Data, miejscowość

Imię i Nazwisko
Adres zamieszkania
Numer PESEL
Seria i numer dowodu osobistego
Numer klienta
Nazwa pożyczkodawcy
Adres pożyczkodawcy

Odstąpienie od umowy pożyczki

Oświadczam, że na podstawie art. 53 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o kredycie

konsumenckim (Dz. U. Nr 126 poz. 715 z późn. zm.) odstępuję od umowy pożyczki o
numerze (nr umowy) zawartej dnia (data zawarcia umowy) z (nazwa pożyczkodawcy).

Oświadczam również, że udzieloną mi pożyczkę na kwotę (wpisać sumę) zwrócę wraz z

należnymi odsetkami do 30 dni od dnia złożenia niniejszego oświadczenia na rachunek
bankowy (nazwa firmy) o numerze (numer konta pożyczkodawcy).

(czytelny podpis)