Ebook Campbell Walsh Wein Handbook of Urology PDF Full Chapter PDF

Campbell Walsh Wein Handbook of
Urology - eBook PDF

Visit to download the full and correct content document:
https://ebooksecure.com/download/campbell-walsh-wein-handbook-of-urology-ebook-
pdf/
Any screen.
Any time.
Anywhere.
Activate the eBook version
of this title at no additional charge.
Elsevier eBooks for Practicing Clinicians gives you the power to

browse and search content, view enhanced images, highlight and
take notes—both online and offline.
Unlock your eBook today.

1. Visit expertconsult.inkling.com/redeem
2. Scratch box below to reveal your code
3. Type code into “Enter Code” box
4. Click “Redeem”
5. Log in or Sign up
6. Go to “My Library”
It’s that easy!

Place Peel Off
Sticker Here
For technical assistance:

email expertconsult.help@elsevier.com
call 1-800-401-9962 (inside the US)
call +1-314-447-8300 (outside the US)
Use of the current edition of the electronic version of this book (eBook) is subject to the terms of the
nontransferable, limited license granted on expertconsult.inkling.com. Access to the eBook is limited
to the first individual who redeems the PIN, located on the inside cover of this book, at expertconsult.
inkling.com and may not be transferred to another party by resale, lending, or other means.
2020_PC
Campbell-Walsh-Wein
HANDBOOK of
urology
Campbell-Walsh-Wein
HANDBOOK of
urology
Alan W. Partin, MD, PhD Craig A. Peters, MD
Professor and Director Chief, Pediatric Urology
Department of Urology Children’s Health Texas;
The Johns Hopkins School of Medicine Professor of Urology
Baltimore, Maryland UT Southwestern
Dallas, Texas
Louis R. Kavoussi, MD,
MBA Roger R. Dmochowski, MD,
Professor and Chair MMHC, FACS
Department of Urology Professor, Urologic Surgery, Surgery
Zucker School of Medicine and Gynecology
at Hofstra/Northwell Vice Chair for Faculty Affairs
Hempstead, New York; and Professionalism
Chairman of Urology Section of Surgical Sciences
The Arthur Smith Institute for Associate Surgeon-in-Chief
Urology Vanderbilt University Medical Center
Lake Success, New York Nashville, Tennessee
Associate Editors
Christopher S. Cooper, MD, FAAP, Alexander Gomelsky, MD
FACS B.E. Trichel Professor and Chairman
Professor and Vice Chairman of Urology Department of Urology
Department of Urology Louisiana State University
University of Iowa; Health Shreveport
Senior Associate Dean of Medical Shreveport, Louisiana
Education Robert M. Sweet, MD, FACS
University of Iowa Carver College Professor, Department of Urology
of Medicine and Surgery (Joint)
Iowa City, Iowa Adjunct Professor, Bioengineering
Kirsten L. Greene, MD, MAS, FACS Chief, Division of Healthcare
Professor and Chair Simulation Science
Department of Urology University of Washington
University of Virginia Seattle, Washington
Charlottesville, Virginia
Elsevier
1600 John F. Kennedy Blvd.
Ste 1600
Philadelphia, PA 19103-2899
CAMPBELL-WALSH-WEIN HANDBOOK ISBN: 978-0-323-82747-8

OF UROLOGY
Copyright © 2022 by Elsevier, Inc. All rights reserved.
No part of this publication may be reproduced or transmitted in any

form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying,
recording, or any information storage and retrieval system, without per-
mission in writing from the publisher. Details on how to seek permission,
further information about the Publisher’s permissions policies and our
arrangements with organizations such as the Copyright Clearance Center
and the Copyright Licensing Agency, can be found at our website: www.
elsevier.com/permissions.
This book and the individual contributions contained in it are protected

under copyright by the Publisher (other than as may be noted herein).
Notice
Practitioners and researchers must always rely on their own experience
and knowledge in evaluating and using any information, methods,
compounds or experiments described herein. Because of rapid
advances in the medical sciences, in particular, independent verification
of diagnoses and drug dosages should be made. To the fullest extent
of the law, no responsibility is assumed by Elsevier, authors, editors or
contributors for any injury and/or damage to persons or property as a
matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use
or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained
in the material herein.
Library of Congress Control Number: 2021948424
Senior Content Strategist: Belinda Kuhn

Content Development Specialist: Denise Roslonski/Laurie Gower
Publishing Services Manager: Deepthi Unni
Project Manager: Beula Christopher
Design Direction: Amy Buxton
Printed in United States of America
Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Preface
“Learning is a treasure that will follow its owner everywhere.”

Chinese proverb
Access to all forms of information has become increasingly

easy and exceedingly rapid, whereas access to knowledge does
not always follow. Our age of information overload has be-
come a blessing and a challenge that we must manage with
care. As we edited the Campbell’s Urology textbook over the
past decade, it became evident that our colleagues’ demand
for practical knowledge had evolved, and with this handbook,
we have attempted to address this evolving need. Using the
wealth of experience and knowledge of the authors of the
Campbell’s textbook distilled into a clinically oriented and
succinct presentation of the key elements of urology, we have
attempted to meet the needs of the clinical urologic student,
resident, fellow, or early career provider in an easy access for-
mat. We also recognize the need for information review in an
efficient format to assist in preparation for exams and other
required routine knowledge assessments. This book attempts
to provide the basic information and cognitive framework
needed by urology providers to both care for patients and
assist in examination preparation. We hope the knowledge
obtained from using this text will translate into improved care
and health for all urologic patients.
From the Editors
v
Contributors
Gregory M. Amend, MD Benjamin N. Breyer, MD, MAS

Fellow Professor of Urology and
Department of Urology Epidemiology and
University of California San Biostatistics
Francisco Department of Urology
San Francisco, California University of California San
Francisco
James Anaissie, MD, BSE San Francisco, California
Resident
Scott Department of Urology Michael C. Chen, MD
Baylor College of Medicine Resident Physician
Houston, Texas Department of Urology
Kaiser Permanente Southern
Angela M. Arlen, MD California
Associate Professor Los Angeles Medical Center
Department of Urology Los Angeles, California
Yale University School of
Medicine Caitlin T. Coco, MD
New Haven, Connecticut Fellow
Children’s Health Texas
Ramasamy Bakthavatsalam, Department of Urology
MS, FRCS (G) University of Texas
Professor Southwestern
Department of Surgery and Dallas, Texas
Urology
University of Washington Christopher S. Cooper, MD,
Seattle, Washington FAAP, FACS
Professor and Vice Chairman
Michael S. Borofsky, MD of Urology
Assistant Professor Department of Urology
Department of Urology University of Iowa;
University of Minnesota Senior Associate Dean of
Minneapolis, Minnesota Medical Education
University of Iowa Carver
Robert E. Brannigan, MD College of Medicine
Professor, Director of Iowa City, Iowa
Andrology Fellowship
Department of Urology
Northwestern University,
Feinberg School of Medicine
Chicago, Illinois
vii
viii CONTRIBUTORS
Nicholas G. Cost, MD Sumit Isharwal, MD

Associate Professor Assistant Professor
Department of Surgery, Department of Urology
Division of Urology University of Virginia
University of Colorado School Charlottesville, Virginia
of Medicine
Aurora, Colorado Emily F. Kelly, MD
Resident
Jessica C. Dai, MD Department of Urology
Assistant Instructor Louisiana State University
UT Southwestern Medical Health Shreveport
Center Shreveport, Louisiana
Dallas, Texas
Mohit Khera, MD, MBA,
Atreya Dash, MD MPH
Associate Professor Professor of Urology
Department of Urology Scott Department of Urology
University of Washington Baylor College of Medicine
Seattle, Washington Houston, Texas
Richard J. Fantus, MD Aaron Krug, MD

Andrology Fellow Resident Physician
Department of Urology Department of Urology
Northwestern University, Kaiser Permanente Southern
Feinberg School of Medicine California
Chicago, Illinois Los Angeles Medical Center
Los Angeles, California
Alexander Gomelsky, MD
B.E. Trichel Professor and David A. Leavitt, MD
Chairman Assistant Professor
Louisiana State University Vattikuti Urology Institute,
Health Shreveport Henry Ford Health System
Shreveport, Louisiana Detroit, Michigan
Kirsten L. Greene, MD, Gina M. Lockwood, MD,

MAS, FACS MS, FAAP
Professor and Chair Assistant Professor
University of Virginia University of Iowa
Charlottesville, Virginia Iowa City, Iowa
CONTRIBUTORS ix
Alan W. Partin, MD, PhD Bogdana Schmidt, MD, MPH

Professor and Director Assistant Professor
Department of Urology Division of Urology
The Johns Hopkins School University of Utah
of Medicine Salt Lake City, Utah
Baltimore, Maryland
Bradley F. Schwartz, DO, FACS
Craig A. Peters, MD Professor and Chairman
Chief, Pediatric Urology Department of Urology
Children’s Health Texas; Southern Illinois University
Professor of Urology School of Medicine
UT Southwestern Springfield, Illinois
Dallas, Texas
Elisabeth Sebesta, MD
Lauren H. Poniatowski, Female Pelvic Medicine and
MD, MS Reconstructive Surgery
Urology Resident Fellow
University of Washington Vanderbilt University Medical
Seattle, Washington Center
Nashville, Tennessee
Polina Reyblat, MD
Chief of Service Douglas W. Storm, MD
Department of Urology Associate Professor
Kaiser Permanente Southern Department of Urology
California University of Iowa Hospitals
Los Angeles Medical Center and Clinics
Los Angeles, California Iowa City, Iowa
W. Stuart Reynolds, MD, Peter Sunaryo, MD

MPH Fellow
Associate Professor Department of Urology
Department of Urology University of Washington
Vanderbilt University Medical Seattle, Washington
Center
Elizabeth Rourke, DO, MPH

Female Pelvic Medicine
and Reconstructive Surgery
Fellow
Department of Urology
Vanderbilt University Medical
Center
x CONTRIBUTORS
Robert M. Sweet, MD, Samuel Washington III,

FACS MD
Professor Assistant Professor
Department of Urology and Department of Urology
Surgery (Joint) University of California, San
Adjunct Professor Francisco
Bioengineering San Francisco, California
Chief
Division of Healthcare Dana A. Weiss, MD
Simulation Science Assistant Professor
University of Washington Department of Urology
Seattle, Washington University of Pennsylvania;
Attending Physician
Matthew D. Timberlake, Department of Urology
MD The Children’s Hospital of
Assistant Professor Philadelphia
Urology and Pediatrics Philadelphia, Pennsylvania
Texas Tech University Health
Sciences Center Jonathan T. Wingate, MD
Lubbock, Texas Assistant Professor
Uniformed Services University
Ernest Tong, MD of the Health Sciences
Resident Madigan Army Medical Center
Department of Urology Tacoma, Washington
Louisiana State University
Health Shreveport
Shreveport, Louisiana
Contents
1 Evaluation of the Urologic Patient: History, Physical

Examination, Laboratory Tests, Imaging, and
Hematuria Workup 1
LAUREN H. PONIATOWSKI, JONATHAN T. WINGATE
AND ROBERT M. SWEET
2 Principles of Urologic Surgery:
Perioperative Management 53
JESSICA C. DAI AND ROBERT M. SWEET
3 Principles of Endourology and Fundamentals
of Laparoscopic and Robotic Urologic Surgery 93
PETER SUNARYO AND ROBERT M. SWEET
4 Urologic Evaluation of the Child 107
CAITLIN T. COCO AND CRAIG A. PETERS
5 Urinary Tract Infections and Vesicoureteral Reflux 135
CHRISTOPHER S. COOPER
6 Lower Urinary Tract Dysfunction and
Anomalies in Children 163
ANGELA M. ARLEN AND CHRISTOPHER S. COOPER
7 Congenital Anomalies of the Upper Urinary Tract:
UPJ Obstruction, Duplication Anomalies, Ectopic
Ureter, Ureterocele, and Ureteral Anomalies 187
MATTHEW D. TIMBERLAKE AND CRAIG A. PETERS
8 Management of Pediatric Kidney Stone Disease 211
DOUGLAS W. STORM AND CHRISTOPHER S. COOPER
9 Conditions of the External Genitalia 228
DANA A. WEISS AND CRAIG A. PETERS
10 Disorders of Sexual Development 254
GINA M. LOCKWOOD AND CHRISTOPHER S. COOPER
11 Pediatric Urologic Oncology 278
NICHOLAS G. COST AND CRAIG A. PETERS
12 Infections and Inflammatory Conditions
of the Genitourinary System 308
MICHAEL C. CHEN, AARON KRUG, AND POLINA REYBLAT
xi
xii CONTENTS
13 Male Infertility 340

RICHARD J. FANTUS AND ROBERT E. BRANNIGAN
14 Evaluation and Management of Sexual
Dysfunction in Men and Women 351
JAMES ANAISSIE AND MOHIT KHERA
15 Integrated Men’s Health: Androgen Deficiency,
Cardiovascular Risk, and Metabolic Syndrome 380
ERNEST TONG AND ALEXANDER GOMELSKY
16 Urinary Incontinence and Pelvic Prolapse:
Pathophysiology, Evaluation, and Medical
Management 391
ELIZABETH ROURKE AND W. STUART REYNOLDS
17 Surgical Management of Urinary Incontinence
and Pelvic Organ Prolapse 405
ELISABETH SEBESTA AND W. STUART REYNOLDS
18 Surgery for Benign Disorders of the Penis,
Urethra, and Scrotal Contents 449
EMILY F. KELLY AND ALEXANDER GOMELSKY
19 Neoplasms of the Male Genitalia 479
BOGDANA SCHMIDT AND KIRSTEN L. GREENE
20 Tumors of the Bladder 514
SUMIT ISHARWAL, KIRSTEN L. GREENE, AND ALAN W. PARTIN
21 Benign Prostatic Hyperplasia 542
JONATHAN T. WINGATE, ALAN W. PARTIN AND KIRSTEN L. GREENE
22 Prostate Cancer 574
SAMUEL WASHINGTON III, ALAN W. PARTIN
AND KIRSTEN L. GREENE
23 Urologic Complications of Renal Transplantation 602
RAMASAMY BAKTHAVATSALAM AND ROBERT M. SWEET
24 Principles and Acute Management of Upper
Urinary Tract Obstruction 616
MICHAEL S. BOROFSKY AND ROBERT M. SWEET
25 Definitive Treatment Options for Ureteral Obstruction 635
MICHAEL S. BOROFSKY AND ROBERT M. SWEET
26 Urological Trauma in Adults and Children 656
GREGORY M. AMEND AND BENJAMIN N. BREYER
27 Pathophysiology, Evaluation, and Management
of Urinary Lithiasis 680
DAVID A. LEAVITT AND ROBERT M. SWEET
CONTENTS xiii
28 Evaluation and Management of Localized

Renal Tumors 709
ATREYA DASH AND ROBERT M. SWEET
29 Evaluation and Management of Advanced Renal Cell
Carcinoma and Upper Tract Urothelial Tumors 748
ATREYA DASH AND ROBERT M. SWEET
30 Pathophysiology, Evaluation, and Management
of Adrenal Disorders 769
BRADLEY F. SCHWARTZ AND ROBERT M. SWEET
31 Complications of Urologic Surgery 809
JESSICA C. DAI, PETER SUNARYO, CRAIG A. PETERS,
AND ROBERT M. SWEET
Index 835
1Evaluation of the Urologic
Patient: History, Physical
Examination, Laboratory Tests,
Imaging, and Hematuria Workup
LAUREN H. PONIATOWSKI, JONATHAN T. WINGATE
AND ROBERT M. SWEET
CONTRIBUTORS OF CAMPBELL-WALSH-WEIN,
12TH EDITION
Sammy E. Elsamra, Erik P. Castle, Christopher E. Wolter, Michael
E. Woods, Jay T. Bishoff, Ardeshir R. Rastinehad, Bruce R. Gilbert,
Pat F. Fulgham, Michael A. Gorin, and Steven P. Rowe
PATIENT HISTORY AND PHYSICAL EXAMINATION

A proper history and physical examination is essential in evaluat-
ing the urologic patient. Completing this assessment reliably
and comprehensibly allows for gathering information essential for
diagnosis, counseling, treatment, and next steps.
CLINIC VISIT SET-UP

The clinic visit should be comforting and nonthreatening to the pa-
tient. The patient room or telehealth visit set-up should include ideal
provider-patient positioning and ability to make proper eye contact.
PATIENT HISTORY
Chief Complaint (CC)
The CC is the reason why a patient is seeking urologic care and is
the focus of the visit.
1
2 CHAPTER 1 Evaluation of the Urologic Patient
History of Present Illness (HPI)

The HPI covers multiple factors related to the CC with the purpose
of developing a differential diagnosis.
Constitutional Symptoms. These symptoms include fever, chills,
night sweats, anorexia, weight loss, fatigue, and/or lethargy.
Pain. Elicit pain location, radiation, palliative factors, provocative
factors, severity (1-10 scale), and timing (including onset and
change over time).
• Renal pain (flank pain) – Renal pain is located at the ipsilateral
costovertebral angle (CVA) lateral to the spine and inferior to
the 12th rib and often radiates toward the abdomen or scrotum/
labia.
• Ureteral pain – This is often due to ureteral obstruction and
may be present in the ipsilateral abdominal lower quadrant.
The pain is often acute in onset and intermittent and may be
referred to the scrotum/penis.
• Bladder pain – This type of pain may be due to inflammation
(cystitis) or bladder distension (urinary retention). Suprapubic
in location with possible improvement after voiding.
• Prostatic pain – This is a deep pelvic pain that may be confused
with rectal pain. There are often associated irritative voiding
symptoms (urinary frequency, urgency, dysuria).
• Penile pain – Penile pain has a variable presentation with wide
differential, including paraphimosis, penile lesions, referred
pain, Peyronie’s disease, or priapism.
• Scrotal pain – This type of pain may be superficial (skin) or
involve the scrotal contents. Testicular torsion is a urologic
emergency.
Hematuria. Hematuria is defined as presence of blood in the urine
and is divided into categories of gross (visible) versus microscopic
(.3 RBC/HPF on microscopic examination) versus pseudohema-
turia (redness in urine of non-urologic origin). Obtain the pres-
ence or absence of associated voiding symptoms, smoking history,
chemical exposure history, trauma, urinary tract infections, or re-
cent urologic procedures. Please refer Hematuria section below for
more details.
Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). LUTS may be obstructive
or irritative in nature. Obstructive symptoms include urinary
frequency, intermittency, incomplete emptying, weak stream,
CHAPTER 1 Evaluation of the Urologic Patient 3
hesitancy, and straining with voiding. Irritative symptoms include

urinary frequency, urgency, dysuria, or nocturia and may be
caused by chronic bladder outlet obstruction, overactive bladder,
cystitis, prostatitis, bladder stones, or bladder cancer. The Interna-
tional Prostate Symptom Score (IPSS) is the AUA symptom score
with the addition of a quality-of-life score and is a useful tool for
assessing LUTS (Table 1.1) (see Chapter 21).
Urinary Incontinence
• Stress incontinence – Involuntary passage of urine with activi-
ties that increases intra-abdominal pressure including Valsalva,
cough, sneeze, laugh, and/or heavy lifting.
• Urge incontinence – Involuntary passage of urine associated
with sudden urge to void. This is often associated with overac-
tive bladder, cystitis, neurogenic bladder, or poorly compliant
bladder.
• Mixed incontinence – When a patient experiences both stress
and urge incontinence.
• Continuous incontinence – Constant leakage of urine indepen-
dent of urination patterns or intraabdominal pressure. This is
often due to congenital cause or urinary fistula.
• Pseudoincontinence – Incontinence-like symptoms due to non-
urologic cause such as vaginal discharge or labial fusions caus-
ing retention of urine.
• Overflow incontinence – Leakage of urine due to volume of
urine exceeding bladder capacity. This is common in bladder
outlet obstruction.
• Functional incontinence – Leakage of urine due to patient immo-
bility or inadequate access to facilities. Patients otherwise have
normal urologic anatomy/physiology. See Chapter 16.
Erectile Dysfunction (ED). ED is defined as the inability to attain/
maintain penile erection sufficient for satisfactory sexual inter-
course. It is important to obtain history related to timing and situ-
ational factors of erections. Validated questionnaires for character-
izing ED includes the International Index of Erectile Function
(IIEF) and the abbreviated IIEF-6 or Sexual Health Index for Men
(SHIM). See Chapter 14.
Other Urologic Conditions. Additional topics often covered in a
urologic-based HPI include loss of libido, abnormal ejaculation,
anorgasmia, hematospermia, pneumaturia, and/or urethral dis-
charge.
Table 1.1 International Prostate Symptom Score
4
LESS THAN ABOUT HALF MORE THAN ALMOST YOUR
CHAPTER 1 Evaluation of the Urologic Patient

SYMPTOM NOT AT ALL ,1 TIME IN 5 HALF THE TIME THE TIME HALF THE TIME ALWAYS SCORE
1. Incomplete Emptying
Over the past month, how 0 1 2 3 4 5
often have you had a
sensation of not emptying
your bladder completely
after you finished urinating?
2. Frequency
often have you had to
urinate again less than
2 hours after you finished
urinating?
3. Intermittency
often have you found you
stopped and started again
several times when you
urinated?
4. Urgency
often have you found it diffi-
cult to postpone urination?
5. Weak Stream

often have you had a weak
urinary stream?
6. Straining
often have you had to push
or strain to begin urination?
NONE 1 TIME 2 TIMES 3 TIMES 4 TIMES 5 TIMES
7. Nocturia
many times did you most
typically get up to urinate
from the time you went to
bed at night until the time
you got up in the morning?
5
Continued
Table 1.1 International Prostate Symptom Score—cont’d
6
LESS THAN ABOUT HALF MORE THAN ALMOST YOUR

SYMPTOM NOT AT ALL ,1 TIME IN 5 HALF THE TIME THE TIME HALF THE TIME ALWAYS SCORE
TOTAL INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE

QUALITY OF LIFE DUE TO DELIGHTED PLEASED MOSTLY MIXED— MOSTLY UNHAPPY TERRIBLE
URINARY SYMPTOMS SATISFIED ABOUT DISSATIS-
EQUALLY FIED
SATISFIED
AND DIS-
SATISFIED
If you were to spend the 0 1 2 3 4 5 6
rest of your life with your
urinary condition just the
way it is now, how would
you feel about that?
From Cockett A, Aso Y, Denis L. Prostate symptom score and quality of life assessment. In: Cockett ATK, Khoury S, Aso Y, et al., eds. Proceedings of the Second International Consulta-
tion on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH); 27-30 June 1993, Paris, Channel Island: Jersey: Scientific Communication International, 1994:553-555.
Past Medical/Surgical History

It is essential to obtain a complete medical and surgical history
(including prior genitourinary or abdominal surgeries). Obtain
operative reports when applicable.
Performance Status
Determine the functional ability of patient as a benchmark for his
or her tolerance for undergoing challenging or invasive treatments.
Assess a patient’s ability to perform activities of daily living (ADLs),
dressing, eating, toileting, hygiene, preparing meals, shopping,
maintaining a house, and interactions with family and community.
Grading performance status can be completed using the Eastern
Cooperative Oncology Group (ECOG) score or Karnofsky perfor-
mance status.
Medications
Obtain full medication history including urologic medications and
anticoagulants. Also consider medications with urologic side ef-
fects (Table 1.2).
Social History
Review where the patient lives, who lives at home with patient, and
if there are family/friends in the area. Also obtain occupational
history to give insight on socioeconomic status and possible in-
dustrial exposures. Review sexual history in a non-accusatory
manner such as “Do you partake in sexual relations with men,
women, or both? A single partner or multiple?” Obtain drug use
history including tobacco, alcohol, illicit drug use. This is impor-
tant for considering withdrawal or difficulty coping during possi-
ble procedures/hospitalizations.
Family History
Ask about urologic conditions/diseases/cancers as well as bleeding
disorders, reactions to anesthesia and significant non-urologic
conditions/disease/cancers.
Review of Systems
Comprehensive system-based checklist related to other symptoms
that may or may not be included in HPI or related to CC.
Table 1.2 Drugs Associated with Urologic Side Effects

UROLOGIC SIDE
EFFECTS CLASS OF DRUGS SPECIFIC EXAMPLES
Decreased libido Antihypertensives Hydrochlorothiazide

Erectile dysfunction Psychotropic drugs Propranolol
Benzodiazepines
Ejaculatory a-Adrenergic Prazosin
dysfunction antagonists Tamsulosin
a-Methyldopa
Psychotropic drugs Phenothiazines
Antidepressants
Priapism Antipsychotics Phenothiazines
Antidepressants Trazodone
Antihypertensives Hydralazine
Prazosin
Decreased Chemotherapeutic Alkylating agents
spermatogenesis agents
Drugs with abuse Marijuana
potential Alcohol
Nicotine
Drugs affecting Antiandrogens
endocrine function Prostaglandins
Incontinence or Direct smooth Histamine
impaired voiding muscle stimulants Vasopressin
Others Furosemide
Valproic acid
Smooth muscle Diazepam
relaxants
Striated muscle Baclofen
relaxants
Urinary retention or Anticholinergic Oxybutynin
obstructive voiding agents or musculo- Diazepam
symptoms tropic relaxants Flavoxate
Calcium channel Nifedipine
blockers
Antiparkinsonian Carbidopa
drugs Levodopa
a-Adrenergic agonists Pseudoephedrine
Phenylephrine
Antihistamines Loratadine
Diphenhydramine
Table 1.2 Drugs Associated With Urologic Side Effects—cont’d

UROLOGIC SIDE
EFFECTS CLASS OF DRUGS SPECIFIC EXAMPLES
Acute renal failure Antimicrobials Aminoglycosides

Penicillins
Cephalosporins
Amphotericin
Chemotherapeutic Cisplatin
drugs
Others Nonsteroidal anti-
inflammatory
drugs
Phenytoin
Gynecomastia Antihypertensives Verapamil
Cardiac drugs Digoxin
Gastrointestinal drugs Cimetidine
Metoclopramide
Psychotropic drugs Phenothiazines
Tricyclic Amitriptyline
antidepressants Imipramine
PHYSICAL EXAMINATION
Vital Signs
Obtain temperature, heart rate, blood pressure, respiratory rate,
and pain rating.
General Appearance
Note level of pain or distress, nutritional status, appearance and
self-care, frailty, mobility. Look for stigmata associated with cer-
tain disease states.
Kidneys
The kidneys are located in the retroperitoneum and surrounded by
the psoas and oblique muscles, peritoneum, and diaphragm. For
adults, place the nonexamining hand posteriorly at the costoverte-
bral angle and palpate the kidney with the examining hand through
the anterior abdominal wall (Fig. 1.1). Kidneys are typically difficult
to palpate and not visible on examination (unless large mass or very
thin patient). Assess pain at kidney via percussion by contacting the
patient with the closed hand of the examiner at the CVA. Be gentle;
a simple tap should elicit a positive sign if present.
FIG. 1.1 Bimanual examination of the kidney.
Bladder
To examine the bladder, palpate and percuss starting at level of pubic
symphysis and ascend toward umbilicus to determine the level of
distension. The bladder is palpable when it distends to level above the
pubis (,150 cc). The bladder may be visualized when distended at
,500 cc in thin patients. Additionally, A bimanual exam may be
performed to assess mobility of the bladder as well as cancer staging.
Penis
Inspect the skin for hair distribution, lesions, presence/absence of
foreskin (in adults, retract foreskin to evaluate glans), and Tanner
stage. Evaluate the urethral meatus (location, stenosis, presence of
urethral discharge). Palpate for any subcutaneous plaques or curva-
ture. Remember to reduce the foreskin at the end of the examination.
Scrotum and Contents

Inspect the scrotal skin for hair distribution, lesions, and infection.
Be sure to evaluate the entire scrotum toward the perineum, espe-
cially in those with limited mobility or poor self care. Palpate the
testicles for size, orientation, pain, or masses. Evaluate for hydro-
cele, varicocele (patient supine, standing, standing with Valsalva).
Palpate the vas deferens. Check for an inguinal hernia by sliding
Internal inguinal ring

Internal canal
External inguinal ring
FIG. 1.2 Examination of the inguinal canal. (From Swartz MH. Textbook of
physical diagnosis. Philadelphia: Saunders, 1989:376.)
the index finger over testis and invaginating the scrotum up to-
ward external ring (Fig. 1.2).
Digital Rectal Examination (DRE)

The DRE is used to assess prostate size and perform screening for
prostate cancer. For positioning, the patient should bend 90 degrees
at the waist while supporting hand or elbows on the table. Lateral
decubitus position with legs flexed at hips is another alternative.
The examiner’s gloved finger with adequate lubrication then is ad-
vanced until the prostate is palpable. A normal prostate is smooth
and somewhat soft, whereas nodular firmness is concerning and
may warrant biopsy. A bimanual examination (DRE with concurrent
lower abdominal exam) is performed in the context of bladder

cancer staging.
Pelvic Examination in the Female

The pelvic examination is used to evaluate for pelvic organ prolapse,
urinary incontinence, dyspareunia, blood per urethra or vagina, and
vaginal masses. Visually inspect external genitalia and introitus
(atrophic changes, erosions, ulcers, discharge, lesions). The labia
minora should be separated and the urethral meatus inspected for
prolapse, caruncle, hyperplasia, or cysts. Use a speculum to visualize
vagina and have the patient perform the Valsalva maneuver to
evaluate for prolapse. Perform Pelvic Organ Prolapse Quantification
(POP-Q) if there is prolapse present. Perform a bimanual examina-
tion by placing two of the examiner’s fingers of the dominant hand
into the vaginal vault and placing the nondominant hand over the
lower abdomen and palpating for pelvic mass or tenderness.
LABORATORY TESTS
Urinalysis
The urinalysis (UA) is a fundamental test performed on patients
presenting with urinary symptoms. For collection, adults should
clean the urethral meatus and surrounding area thoroughly and
collect a midstream voided urine sample. Catheterized specimens
are preferred for infants and neonates.
UA Evaluation
The evaluation of the UA involves gross examination (Table 1.3),
dipstick chemical analysis, and microscopic analysis.
Specific Gravity and Osmolality. Related to patient’s hydration or
amount of material dissolved in the urine or renal concentrating
ability.
• Normal specific gravity 1.001–1.035
• ,1.008 5 dilute, .1.020 5 concentrated
• Normal osmolality 50–1200 mOsm/L
pH. Urinary pH ranges from 4.5–8. Typically reflects serum pH.
• Average urinary pH 5 5.5–6.5
• Acidotic urinary pH 5 4.5–5.5
• Alkalotic urinary pH 5 6.5–8
Table 1.3 Common Causes of Abnormal Urine Color

COLOR CAUSE
Colorless Very dilute urine
Overhydration
Cloudy/milky Phosphaturia
Pyuria
Chyluria
Red Hematuria
Hemoglobinuria/myoglobinuria
Anthocyanin in beets and blackberries
Chronic lead and mercury poisoning
Phenolphthalein (in bowel evacuants)
Phenothiazines (e.g., Compazine)
Rifampin
Orange Dehydration
Phenazopyridine (Pyridium)
Sulfasalazine (Azulfidine)
Yellow Normal
Phenacetin
Riboflavin
Green-blue Biliverdin
Indicanuria (tryptophan indole metabolites)
Amitriptyline (Elavil)
Indigo carmine
Methylene blue
Phenols (e.g., IV cimetidine [Tagamet],
IV promethazine [Phenergan])
Resorcinol
Triamterene (Dyrenium)
Brown Urobilinogen
Porphyria
Aloe, fava beans, and rhubarb
Chloroquine and primaquine
Furazolidone (Furoxone)
Metronidazole (Flagyl)
Nitrofurantoin (Furadantin)
Brown-black Alcaptonuria (homogentisic acid)
Hemorrhage
Melanin
Tyrosinosis (hydroxyphenylpyruvic acid)
Cascara, senna (laxatives)
Methocarbamol (Robaxin)
Methyldopa (Aldomet)
Sorbitol
IV, Intravenous.
From Hanno PM, Wein AJ. A clinical manual of urology. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts, 1987:67.
Blood/Hematuria. Normal urine contains less than 3 erythrocytes

per HPF. A positive dipstick indicates hematuria, hemoglobinuria,
or myoglobinuria. Microscopic examination with greater than 3
RBC/HPF indicates microscopic hematuria. A dipstick result needs
to be confirmed with microscopic examination [https://www.aua-
net.org/guidelines/asymptomatic-microhematuria-(2012-
reviewed-for-currency-2016)]. Hematuria of nephrologic (com-
pared with urologic) source is often associated with casts and
significant proteinuria (Table 1.4). Erythrocytes from glomerular
disease are typically dysmorphic, whereas tubulointerstitial renal
disease and urologic origins have a round shape. Other sources
of hematuria include vascular disease like arteriovenous fistulas
(AV) fistulas and that is induced by a bought of strenuous exer-
cise. Hematuria in patients on anticoagulants still requires
workup. Please refer Hematuria section below for more details.
Leukocyte Esterase (LE) and Nitrite. LE is produced by neutrophils
and indicates presence of white blood cells in the urine (false positive
indicates specimen contamination). Gram negative bacteria convert
nitrates to nitrite and therefore presence of nitrites is strongly sugges-
tive of bacteriuria. If a sample is positive for LE but negative for
nitrites, noninfectious causes of inflammation should be considered.
Table 1.4 G
lomerular Disorders in Patients With Glomerular
Hematuria
DISORDER PATIENTS
IgA nephropathy (Berger disease) 30

Mesangioproliferative GN 14
Focal segmental proliferative GN 13
Familial nephritis (e.g., Alport syndrome) 11
Membranous GN 7
Mesangiocapillary GN 6
Focal segmental sclerosis 4
Unclassifiable 4
Systemic lupus erythematosus 3
Postinfectious GN 2
Subacute bacterial endocarditis 2
Others 4
Total 100
GN, Glomerulonephritis; IgA, immunoglobulin A.
Modified from Fassett RG, Horgan BA, Mathew TH. (1982). Detection of glomerular bleeding by
phase-contrast microscopy. Lancet, 1(8287):1432-1434.
Bacteria. A fresh uncontaminated urine specimen should not con-

tain bacteria. Presence of bacteria is indicative of a UTI.
Yeast. Funguria is more commonly seen in patients with diabetes
mellitus or vaginal candidiasis and typically Candida albicans.
Protein. Proteinuria increases suspicion for underlying medical renal
disease or overflow of abnormal proteins in the urine (multiple my-
eloma). If proteinuria is present, consider nephrology consultation.
Glucose and Ketones. Often used for screening patients for diabetes
mellitus. The renal threshold for glucose detection in urine is serum
glucose .180 mg/dL. Ketones are found in urine when carbohydrate
sources in the body are depleted and body fat utilization occurs.
Bilirubin and Urobilinogen. Normal urine contains no bilirubin
and only small amounts of urobilinogen.
Urine Cytology
Ordered when urologic malignancy is suspected. Do not order as
a screening tool or during initial workup for gross/microscopic
hematuria. This test is highly specific for high-grade urothelial cell
carcinoma (UCC).
SERUM STUDIES
Creatinine and Glomerular Filtration Rate (GFR)
Obtained to evaluate baseline or current renal function and can aid
in investigating renal compromise in the context of urinary tract
obstruction.
Prostate-Specific Antigen (PSA)

Tumor marker for diagnostic evaluation of prostate pathology in-
cluding cancer, benign prostatic hyperplasia (BPH), and inflam-
matory conditions of the prostate.
Alpha-Fetoprotein (AFP), Human Chorionic Gonadotropin

(HCG), and Lactate Dehydrogenase (LDH)
Serum tumor markers for workup of testicular mass/cancer.
Endocrinologic Studies
Total testosterone, free testosterone, luteinizing hormone (LH),
follicle-stimulating hormone (FSH), prolactin (PRL), and thyrox-
ine T4 may be ordered in the workup of the male patient with
suspected hypogonadism.
Parathyroid Hormone
Ordered for patients with hypercalcemia and calcium-based neph-
rolithiasis.
OFFICE DIAGNOSTIC PROCEDURES

Uroflowmetry
Used to assess voiding pattern including workup of suspected
bladder outlet obstruction. Information obtained includes flow
rates, voided volume, and voiding curve/pattern.
Post Void Residual (PVR)

The PVR is the volume of residual urine in the bladder measured
via bladder scan (may be inaccurate in patients with obesity or
ascites) or catheterization following voiding. Acceptable volumes
are patient dependent; however, volumes ,100 cc are generally
considered within acceptable range.
Cystometography and Urodynamic Studies

Components of urodynamic studies include cystometrography,
electromyography, urethral pressure profile, and pressure flow
studies. This study is used for patients requiring a comprehensive
workup of urinary storage and evacuation.
Cystourethroscopy
This procedure allows for direct visualization and evaluation of the
lower urinary tract using a flexible cystoscope.
Imaging of the Urinary Tract

Imaging plays a critical role in the diagnosis and management of
urologic disease.
Plain Abdominal Radiography. Conventional radiography study
intended to display the kidneys, ureters, and bladder (KUB). Indi-
cations for obtaining a plain film include scout film, assessment of
residual contrast from previous imaging procedure, pre- and post-
treatment assessment of renal calculus disease, assessment of the
position of drains and stents (Fig. 1.3), and/or adjunct to the inves-
tigation of blunt or penetrating trauma to the urinary tract.
Retrograde Pyelogram (RPG). The RPG allows for opacification
of the ureters and intrarenal collecting system via retrograde injec-
tion of contrast media (Fig. 1.4). Cystoscopy is performed, and a
FIG. 1.3 KUB demonstrating residual stone fragments (arrows) adjacent to a right
ureteral stent 1 week after right extracorporeal shock wave lithotripsy.
Right #2
Right
A B
FIG. 1.4 (A) Right retrograde pyelogram performed using an 8-Fr cone-tipped
ureteral catheter and dilute contrast material. The ureter and intrarenal collecting
system are normal. (B) Left retrograde pyelogram using an 8-Fr cone-tipped
ureteral catheter. A filling defect in the left distal ureter (arrow) is a low-grade
transitional cell carcinoma. The ureter demonstrates dilation, elongation, and
tortuosity, the hallmarks of chronic obstruction.
ureteral catheter is used to intubate the desired ureteral orifice.

Contrast is injected, and fluoroscopic images are obtained.
Indicated to evaluate congenital or acquired ureteral obstruc-
tion, elucidation of filling defects and deformities of the ureters or
intrarenal collecting systems, opacification or distention of col-
lecting system to facilitate percutaneous access, and evaluation of
hematuria, in conjunction with ureteroscopy or stent placement,
surveillance of transitional cell carcinoma, and/or evaluation of
traumatic or iatrogenic injury to the ureter or collecting system.
Loopography. This is a diagnostic procedure performed in patients
having undergone previous urinary diversion (Fig. 1.5). A loopogram
A B
Postdrain
C
FIG. 1.5 Loopogram in a patient with epispadius/exstrophy and ileal conduit
urinary diversion. (A) Plain film prior to contrast administration. (B) After contrast
administration via a catheter placed in the ileal conduit, free reflux of both ure-
terointestinal anastomoses is demonstrated. (C) A postdrain radiograph demon-
strates persistent dilation of the proximal loop indicating mechanical obstruction
of the conduit (arrows).
performed on an ileal conduit diversion will allow visualization of

the ureters and upper collecting systems due to freely refluxing
ureterointestinal anastomoses. A small-gauge catheter is inserted
via the ostomy and contrast is gently introduced. Plain or fluoro-
scopic images are obtained. Indications include evaluation of in-
fection, hematuria, renal insufficiency or pain following urinary
diversion, surveillance of upper urinary tract for obstruction of
urothelial neoplasia and/or evaluation of the integrity of the intes-
tinal segment or reservoir.
Retrograde Urethrography. This is a study to evaluate the anterior
and posterior urethra (Fig. 1.6). The patient is positioned obliquely
to allow for evaluation of the full length of the urethra. The penis
is placed on slight stretch, and contrast is introduced via a catheter
inserted into the fossa navicularis. Indications include identifying
location and length of urethral stricture, assessment of foreign
bodies, evaluation of penile or urethral penetrating trauma, and/
or evaluation of traumatic gross hematuria.
Voiding Cystourethrogram (VCUG). This is an imaging study used
to the evaluate the anatomy of the bladder and urethra (Fig. 1.7) as
Balloon
Normal RUG using

catheter technique
A B
Bladder
Prostatic
Membranous
Penile Normal “cone”

urethra of bulbar urethra
Bulbar urethra
C Normal retrograde urethrogram
FIG. 1.6 Normal retrograde urethrogram demonstrating (A) the balloon tech-
nique for retrograde urethrography, (B) Brodney clamp (arrowhead) technique;
note the bulbar urethral stricture (arrow), and (C) normal structures of the male
urethra.
A B
FIG. 1.7 A voiding cystourethrogram performed for the evaluation of recurrent
urinary tract infection in this female patient. (A) An oblique film during voiding
demonstrates thickening of the midureteral profile (arrows). (B) After interruption
of voiding, a ureteral diverticulum is clearly visible extending posteriorly and to
the left of the midline (arrows).
well as demonstrating vesicoureteral reflux. The bladder is filled

with contrast via catheter (volume varies for children, 200-400 cc
for adults). The catheter is removed, and films (AP and oblique)
and/or fluoroscopic images are obtained initially, with voiding
and post-void. Indications include evaluation of structural and
functional bladder outlet obstruction, urethra, and vesicoureteral
reflux.
Functional Imaging with Nuclear Scintigraphy

Radionuclide imaging is the procedure of choice to evaluate renal
obstruction and function. Common applications for these agents
include measurement of renal blood flow, determination of
differential renal function, evaluation for the presence and degree
of renal obstruction, and assessment of renal scarring.
Technetium 99m –Diethylenetriamine Pentaacetic Acid (99m Tc-DTPA)
• Primarily a glomerular filtration agent useful for evaluation of
obstruction and renal function. Upon injection into the blood-
stream, 99m Tc-DTPA is extracted by the kidneys entirely
through glomerular filtration and is excreted in the urine with-
out being reabsorbed.
• Because of this agent’s mechanism of renal clearance, it can be

used to calculate GFR.
• This agent is dependent on GFR and less useful in patients with
renal failure.
Technetium 99m –Dimercaptosuccinic Acid (99m Tc-DMSA)
• Cleared by glomerular filtration and localizes mostly to the
renal cortex.
• Most useful for identifying cortical defects and ectopic kidneys
and distinguishing between benign and malignant lesions.
• Because 99m Tc-DMSA is retained by the proximal tubular cells,
this imaging agent is ideally suited for imaging cortical pro-
cesses such as acute pyelonephritis and renal scarring.
• No valuable information on the ureter or collecting system can
be obtained with 99m Tc-DMSA.
Technetium 99m -Mercaptoacetyltriglycine (99m Tc-MAG3)
• Cleared mainly by tubular secretion and excreted in the urine.
• Used in diuretic scintigraphy for diagnosis of upper tract ob-
struction and dynamic renal function (Fig.1.8).
Diuretic Scintigraphy
A renal scan using 99m Tc-MAG3 can provide information regard-
ing differential renal function and obstruction. The patient should
be well hydrated the day of the study.
Phamacokinetics. Peak cortical uptake of the 99m Tc-MAG3 radio-
tracer is typically observed 3 to 5 minutes after intravenous
injection, shortly followed by the renal collecting system. By
10 to 15 minutes, the bladder can be visualized as the radiotracer
is excreted in the urine.
Phases of Dynamic Renal Imaging. Dynamic renal imaging is
performed in the perfusion and functional phases (Fig. 1.9).
• Perfusion phase – Renal plasma blood flow (RPF) to each indi-
vidual renal unit is measured and compared with flow within the
aorta. A curve with a slow rise to peak suggests poor flow to the
kidney and likely underlying poor renal function.
• Functional phase – A comparison of the individual renal curves
allows for the determination of relative RPF or renal function.
A healthy kidney will spontaneously clear the radiotracer within
15 minutes of initial injection. An obstructed renal unit will
show retention of radiotracer in the collecting. Some patients
B
FIG. 1.8 (A) Technetium 99m -mercaptoacetyltriglycine (99m Tc-MAG3) perfusion images
demonstrate normal, prompt, symmetric blood flow to both kidneys. (B) Perfusion
time-activity curves demonstrating essentially symmetric flow to both kidneys. Note
the rising curve typical of 99m Tc-MAG3 flow studies. Dynamic function images dem-
onstrate good uptake of tracer by both kidneys and prompt visualization of the
collecting systems. This renogram demonstrates prompt peaking of activity in both
kidneys. The downslope represents prompt drainage of activity from the kidneys.
Printout of quantitative data shows the differential renal function to be 47% on the
left, 53% on the right. The normal half-life for drainage is less than 20 minutes when
99m
Tc-MAG3 is used. The half-life is 5 minutes on the left and 7 minutes on the right,
consistent with both kidneys being unobstructed.
FIG. 1.9 Normal Technetium 99m -mercaptoacetyltriglycine (99m Tc-MAG3) renogram

of a patient with history of hydronephrosis being evaluated for obstruction. In the
upper portion of the figure, a series of 2-second–per–frame flow images demon-
strate the movement of radiotracer from the site of injection, to the heart, aorta/
renal arteries, and kidneys. A corresponding time-activity curve is shown. The white
curve reflects activity in the aorta, and the purple and teal curves reflect radiotracer
activity in the kidneys. Note the sharp upstroke of all three lines and that activity in
the aorta precedes activity in the kidneys by several seconds. In the lower half of
the figure, a series of 2-minute–per–frame images depicts radiotracer activity within
the kidneys as it transitions bilaterally into the collecting systems and then drains
down the ureters. In the corresponding time-activity curve, activity within the kid-
neys peaks at approximately 3 to 4 minutes and then washes out, reaching half-
peak approximately 6 to 9 minutes later. The split function of the kidneys is within
normal limits, measuring 46% on the left and 54% on the right (red rectangle). No
evidence of obstruction is present, and no furosemide is administered.
may experience delayed clearance of radiotracer from the renal

pelvis, although they do not have a truly obstructed system (e.g.,
previously repaired obstructive process such as a ureteropelvic
junction obstruction).
• To differentiate these patients from those with obstruction,
the diuretic furosemide can be administered when maximum
collecting system activity is visualized. The half-time is the
time it takes for collecting system activity to decrease by
50% from that at the time of diuretic administration. A post-
furosemide half-clearance time of less than 10 minutes is
consistent with a patulous nonobstructed system, whereas

a half-clearance time of more than 20 minutes is generally
consistent with obstruction (Fig. 1.10). A half-clearance time
between 10 to 20 minutes is considered indeterminate, and
further evaluation is warranted.
A
FIG. 1.10 99m Tc-MAG3 renogram of a patient with right-sided renal obstruction.
(A) In the 2-second–per–frame flow images at the top of the panel, the left
kidney appears much better perfused than the right kidney. This is borne out in
the time-activity curve in the upper half of the panel in which the teal curve
representing the left kidney has a significantly sharper upstroke relative to the
purple curve of the right kidney. The white curve of the aorta is irregular and
unreliable because of the abnormal course of the aorta caused by the patient’s
scoliosis. In the bottom half of the panel, the 2-minute–per–frame images dem-
onstrate normal transit of radiotracer through the left kidney parenchyma and
into the collecting system, with drainage to the bladder. This is shown by the teal
curve of the left kidney on the time-activity curve. The right kidney, which ap-
pears smaller and has a central photopenic area corresponding to a dilated renal
pelvis, demonstrates increasing uptake throughout the study with very slow
transit into the collecting system. This is shown by the purple curve of the right
kidney in the time-activity curve. A markedly abnormal split function is present,
measuring 79% on the left and 21% on the right (red rectangle).
FIG. 1.10, cont’d (B) Given the obstructive pattern of the right kidney, 40 mg of
intravenous furosemide was administered. The 1-minute–per–frame images in
the upper portion of the panel demonstrate no significant clearing of radiotracer
from the left renal collecting system after furosemide administration. This is also
seen in the time-activity curve, where the teal curve representing the left kidney
is nearly horizontal. The lack of response to furosemide is diagnostic of an ob-
structed collecting system.
Urologic Ultrasonography
Ultrasonography is a versatile and relatively inexpensive imaging
modality that utilizes sound waves (Fig. 1.11) to provide real-time
evaluation of urologic organs and structures without the need for
ionizing radiation.
Renal Ultrasonography. This study is completed using a curved or
linear transducer. In adults, the cortex is hypoechoic with respect
to the liver (Fig. 1.12). The central band of echoes in the kidney is
a hyperechoic area that contains the renal hilar adipose tissue,
blood vessels, and collecting system. Renal ultrasonography can be
challenging in the context of patient obesity, presence of
intestinal gas, or other anatomic abnormalities. Renal ultrasonog-
raphy has poor sensitivity for renal masses ,2 cm.
Transducer/
receiver
Pulse
generator
Object
Master
clock Monitor
Time-gain Scan
Amplifier
compensation converter
FIG. 1.11 In this simplified schematic diagram of ultrasound imaging, the ultra-
sound wave is produced by a pulse generator controlled by a master clock. The
reflected waves received by the transducer are analyzed for amplitude and transit
time within the body. The scan converter produces the familiar picture seen on
the monitor. The actual image is a series of vertical lines that are continuously
refreshed to produce the familiar real-time, gray-scale image.
RT kidney
long
Liver
C
P
FIG. 1.12 Midsagittal plane of the kidney. Note the relative hypoechogenicity of
the renal pyramids (P) compared with the cortex (C). The central band of echoes
(B) is hyperechoic compared with the cortex. The midsagittal plane will have the
greatest length measurement pole to pole. A perfectly sagittal plane will result in
a horizontal long axis of the kidney.
BL BL
U U
A B
FIG. 1.13 (A) Transverse view of the bladder (BL) in this female patient demon-
strates the uterus (U). (B) Sagittal view of the bladder shows the uterus posterior
to the bladder.
Bladder Ultrasonography. A curved transducer is used, and the

patient should have a full bladder to optimize visualization. The
bladder is scanned in a sagittal and transverse manner (Fig. 1.13).
Evaluation includes the bladder lumen, wall configuration and
thickness, presence of lesions/stones/tumors, and emergence of
urine from ureteral orifices (ureteral jets).
Scrotal Ultrasonography. Because the scrotum and its contents
are superficial, ultrasonography yields excellent and detailed
anatomic information including the entire scrotal contents and
epididymis. Indications for scrotal ultrasonography include as-
sessment of scrotal and testicular masses, scrotal/testicular pain,
scrotal trauma, evaluation of infertility, follow up after scrotal
surgery, and evaluation of an empty or abnormal scrotum. Testicu-
lar blood flow may be demonstrated with color or power Doppler
(Fig. 1.14).
Ultrasonography of the Penis and Male Urethra. Indications in-
clude evaluation of penile vascular dysfunction, documentation of
fibrosis of the corpora cavernosa, localization of foreign body,
evaluation of urethral stricture or diverticulum, or assessment of
penile pain or trauma. The most common application of penile
ultrasound is in the evaluation of erectile dysfunction (ED) and
penile curvature. The proximal portions of the urethra may be
evaluated via perineal ultrasonography. Transverse scanning of the
FIG. 1.14 Demonstration of normal bilateral intratesticular blood flow by color

Doppler.
phallus reveals the two corpora cavernosa dorsally and the urethra
ventrally (Fig. 1.15). The sagittal view of the phallus demonstrates
the corpora cavernosa with a hyperechoic, double linear structure
representing the cavernosal artery. The corpus spongiosum is
isoechoic to slightly hypoechoic and contains the coapted urethra.
Transperineal/Translabial Ultrasound. This study allows for visual-
ization of the female bladder, urethra (urethral diverticula, tumors,
or foreign bodies), and pelvic floor (Fig. 1.16). This technique can
also be used to assess cases of stress urinary incontinence and pelvic
organ prolapse in real time and evaluate complications of urethral
slings and pelvic reconstruction (sling failure, erosion, de novo void-
ing dysfunction).
Transrectal Ultrasonography of the Prostate (TRUS). Indications
for this study include measurement of prostate volume, abnormal
DRE or elevated PSA, ultrasound-guided prostate biopsy, evalua-
tion of cysts, prostatitis, prostate abscess, congenital abnormality,
lower urinary tract symptoms, pelvic pain, hematospermia, or
Ca++
Rt CC Lt CC
CS
Proximal
Ca++
CC Distal
CS
B
FIG. 1.15 (A) In the transverse plane scanning from the dorsal surface of the
midshaft of the penis, the corpora cavernosa (CC) are paired structures seen
dorsally, whereas the corpus spongiosum (CS) is seen ventrally in the midline.
A calcification (Ca11) is seen between the two CC with posterior shadowing.
(B) In the parasagittal plane, the CC is dorsal with the relatively hypoechoic
CS seen ventrally. Within the CC, the cavernosal artery is shown with a Ca11 in
the wall of the artery and posterior shadowing.
infertility (azoospermia). A digital rectal exam is performed prior to

TRUS to evaluate for pain, stricture, mass lesion, or bleeding. The
probe is inserted, and a “survey” scan of the prostate is performed
from base to apex, including the peripheral zone, transition zone,
urethra, seminal vesicles, and rectal wall. Prostate volume is typi-
cally calculated using AP, height, and length measurements.
FIG. 1.16 Normal transperineal ultrasound of the female pelvis in the midsagittal
plane. The anterior compartment comprises the bladder (BL) and urethra, apical
compartment comprises the vagina and uterus (UT), posterior compartment is
the rectum. (Image courtesy Lewis Chan, MD.)
Urologic Computed Tomography (CT)

A CT scan produces 3D images of internal structures based
on computer reconstruction of cross-sectional images of the
body based upon x-ray transmission through thin slices of the
body tissue (Fig. 1.17).
Types of CT. CT can be completed with or without intravenous or
oral (IV/PO) contrast. IV contrast may be required for better de-
lineation of soft tissue. Oral contrast is not commonly used in
urology but may be helpful in certain cases to differentiate bowel
from lymph nodes, scar, or tumor. It is important to consider the
risks and benefits associated with contrast-enhanced imaging
studies.
• Allergic-like reactions (mild, moderate, severe) – Consider
premedication with corticosteroid/antihistamine.
• Post-contrast acute kidney injury – This is defined as deteriora-
tion in renal function that occurs within 48 hours following IV
iodinated contrast. Avoid iodinated contrast in patients with
Another random document with
no related content on Scribd:
Voi, miksi ei kaikki saanut jäädä silleen? Tai miksi en minä
pelastautunut ennen murhenäytelmää? Sillä pitkä, loputon
murhenäytelmä alkoi kolme viikkoa myöhemmin, mitkä kolme viikkoa
olivat täynnä kidutusta, jollaista kukaan tuskin aavistaa tai uskoo
todeksi, jolloin morsiameni jokainen suudelma oli minusta kuin neuvo
ottamaan jalat alleni ja pakenemaan: tämä murhenäytelmä alkoi
häillä.
Nyt olen tullut kertomuksessani siihen hirvittävään tihutyöhön, joka

murskasi viattoman Tincutzan ja oman elämäni. Kelpo Mikaelini, olen
tullut mainitsemaasi luonnottomuuteen, väkivaltaisuuteen,
paheeseen, kaikkeen siihen kiroukseen, jota kaksijalkaiset eläimet
harjoittavat totunnaisuuden, käytännön ja perinnäistapojen varjolla,
myrkyttäen elämän ja kahlehtien viattomat. Sillä yhtähyvin kuin
puhdas morsiameni olin minäkin viaton sairaalloisella tavallani.
Te ette ehkä tiedä, Mikael, mistä on kysymys. Te ette tiedä meillä

olevan häissä tapana, että perheen omat ja vieläpä vieraatkin naiset
hyökkäävät nuoren avioparin makuuhuoneeseen muutama tunti
senjälkeen, kun nämä ovat vetäytyneet yksikseen, karkoittavat
heidät toiseen huoneeseen, penkovat häävuoteen, löytääkseen
sieltä epäämättömän todisteen nuoren vaimon neitseellisyydestä,
todisteen, jonka he joskus kantavat riemusaatossa viereisessä
huoneessa juhlivien kutsuvieraiden nähtäväksi. Olenpa nähnyt
enemmänkin: olen nähnyt tätä lippua kannettavan seipään nenässä
Petroista Cazassuun vievällä tiellä, mielipuolten tavoin elehtivien
naisten saattaessa tätä ilettävää voitonmerkkiä. Heidän jäljessään
tuli viulua vinguttava mustalainen, ja näin kuljetettiin
maanantaiaamun hämärässä »punaista viinaa» onnettoman
neitseen onnelliselle äidille.
Tiedättekö, Mikael, mitään raaempaa ja inhoittavampaa? Onko
olemassa luonnottomuutta, paheellisuutta tai väkivaltaisuutta, joka
olisi epäinhimillisempää, julmempaa tai ennenkuulumattomampaa
kuin tämä ilakointi, tämä näytelmä, tämä siveetön ja häpeällinen
menettelytapa?…
Mutta minä, minä tiesin… Tiesin kaiken tämän, kun hääpäivä tuli.
Luontoni oli aina noussut näitä tympäiseviä tapoja vastaan, mutta
etenkin tänä vaarallisena aikana, jolloin aistini pettivät minut niin
surkuteltavasti, oli minulle tärkeää saada estetyksi tämä synkkä
ilveily.
»Kutsuin puheilleni isän ja tädin. Vaikka tämä inhoittava tapa

miellyttikin isää, ei hän ollut kovinkaan taipumaton, mutta täti piti
itsepintaisesti kiinni siitä, että sitä oli pidettävä kunniassa, sillä olihan
se peräisin menneiltä ajoilta ja vartioi kunniallisuutta.
Tähän asia jäi, ja eräänä kauniina sunnuntai-iltapäivänä

hääsaattue lähti kirkkoa kohti, loisteliaasti niinkuin tapa vaati, kaikki
jalkaisin, lukuunottamatta kahta ratsastajaa, jotka avasivat tietä.
Heidän jäljessään tuli mies kantaen kahta suurta moskovalaista
kynttilää kullalla kirjaillulla hopeatarjottimella, ja sitten seurasi muu
hääväki. Kirkosta tultaessa ratsastajat asettuivat etunenään,
laukaisten pistoolejaan, liehutellen ilmassa pitkiä nauhakkeita, jotka
oli sidottu heidän käsivarsiinsa, ja hypittäen hevosiaan, jotka olivat
koristetut nauhoin ja hopeahelyin. Tarjottimella oli nyt, tavan mukaan,
leipää ja suolaa. Heti näiden perässä tulin minä, pelosta ja
surkeudesta väristen, kynttilä kädessä ja Tincutza käsipuolessani.
Tincutza, onnellisena koristeissaan, jotka peittivät hänet melkein
kokonaan. Takanamme hääväki, ja kaikki tämä hukkuneena soiton
säveliin, josta huolehti kaksitoista soittoniekkaa neljällä eri
soittokoneella. Kotimatkalla naiset noutivat vettä lähteestä ja
siroittelivat sitä hääsaattueen tielle hedelmällisyyden toivotukseksi.
Tuli ilta ja minun kohtaloni hetki löi. Pöydässä oli parisenkymmentä

kutsuvierasta, sukulaiset siihen luettuna. Juhlapuheet herättivät
ylitsevuotavaa riemua, johon minunkin täytyi yhtyä ja vastata
kaskuilla pöytävieraiden tarinoihin. Viinistä lämmenneenä eräs heistä
sai mauttoman päähänpiston ryhtyä kertomaan, kuinka eräs
aviomies huomattuaan, ettei hänen nuori vaimonsa ollutkaan viaton,
oli piessyt häntä itse hääyönä, istuttanut hänet seuraavana aamuna
rattaille, selkä juhtiin päin, kasvot käännettyinä rattaiden takaosaa
kohti, missä riippui seipään päässä puhkaistu savimaljakko, ja
saattoi hänet näin juhlallisesti takaisin kauhistuneiden vanhempien
luo.
Katselin Tincutzaa: hän oli tyyni, varmana viattomuudestaan.

Mutta minä olin kauhuissani ja huusin, että se, mikä tapahtui
aviopuolisoiden kesken, ei kuulunut kenellekään.
»Saammepa pian nähdä, eikö se kuulu kenellekään!» vastasivat

jotkut läheisistä.
»Todellakin, tämä »pian» osoittautui olevan jotakin hyvin

miellyttävää, sillä kellon lyödessä kahtatoista huomasin, että
kasvoihini alkoi sataa joka suunnalta leivän sisuksesta puristettuja
pieniä pallosia, sitten leivänkappaleita ja hetkisen kuluttua
kokonaisia viipaleita.
»Mitä tämä tarkoittaa?» kysyin minä.
»Se tarkoittaa sitä, että teidän on lähdettävä täyttämään

velvollisuuttanne», vastasi kummi-täti.
Vannon, ystäväni, etten ymmärtänyt mitään, ennenkuin kummi-
setä vei minut syrjään ja selitti, mistä velvollisuudesta oli kysymys.
Sillävälin kun hän puhui kanssani, auttoivat kummi-täti ja täti

Tincutzaa riisuutumaan meille järjestetyssä makuuhuoneessa. Sitten
he, samoinkuin isäkin, tulivat syleilemään minua, ja muitta mutkitta
avattiin ovi, minut työnnettiin sisään, ja ovi sulkeutui takanani.
»Tänä hetkenä, joka on elämäni kaikkein surullisimpia, muistan

vielä hämärästi nähneeni Tincutzan jumalaisen kauniin pään
lepäävän valkealla pieluksella, mustat suortuvat valtoimina
ympärillään, ja siinä olikin kaikki siksi iltaa: minä kaaduin
pyörtyneenä keskelle lattiaa!…
Kokonaisen vuorokauden makasin kuumehoureissa. Sairastin

kaksi viikkoa. En tiedä, mitä olin puhunut maatessani tajuttomana,
mutta tiedän, että vain harvat kävivät minua katsomassa.
Parannuttuani huomasin olevani vihollisten ympäröimänä. Appeni ja
täti vaativat minulta selitystä sen häpeän johdosta, jota olin tuottanut
heidän talolleen. Minä pelastauduin toistaiseksi teeskentelemällä
olevani noiduttu. [Rahvaan ennakkoluulo, jonka mukaan noitumalla
voidaan riistää mieheltä hänen miehuutensa.] He eivät säälineet
minua, vaan inhosivat minua entistä enemmän.
Tästä hetkestä lähtien ja kokonaista kymmenen kuukautta viha ja

ynseys ympäröivät minua joka puolelta. Minut pidettiin erossa
kaikesta; minulle ei uskottu mitään tehtäviä, rahat säilytettiin aina
lukkojen takana, ikäänkuin olisin ollut varas. Omilla varoillani en
voinut mihinkään ryhtyä — jollen tahtonut jälleen ruveta salepgdiksi
— sillä olin kuluttanut melkein kaikki rahani häälahjoihin. Ja niin alkoi
tuo hirvittävä elämä, jonka pelkkä ajatteleminen kauhistuttaa minua
vielä nytkin.
*****
En voi kertoa kaikkea yksityiskohtaisesti, se olisi minulle liian

tuskallista…
Teljettynä tähän onnettomuuden taloon uskaltausin kadulle vain

hyvin harvoin ja ainoastaan iltaisin. Vieläpä minulta kiellettiin pääsy
myymäläänkin. Ei ketään vieraita… Ei ketään tuttavia… Ei
minkäänlaista työtä… Kaikki, mitä sanoin tai ehdotin, oli pahasta…
Pöydässä oltiin kuin kuuromykkiä… Ja minä kuljeskelin huoneesta
toiseen tohveleissa ja paitahihasillani kuin mikäkin loinen tai
kummitus tai täyshoitolainen.
Molemmat lankoni tulivat joka sunnuntai. Minä pyysin päästä

heidän kanssaan Galatziin auttaakseni heitä liikeasioissa, joita
jonkunverran ymmärsin. He puhuivat minulle avioerosta. Ja tekin
ehkä arvelette, että se olisi ollut viisainta. — Ei ollenkaan.
Naimisiin mentyämme vaimoni oli kokonaan irtautunut

perheestään. Hänen koko elämänsä oli nyt juurtunut minun
elämääni, kurjaan ja rampaan elämääni. Odottamattoman
urhoollisena hän alistui onnettomuuteensa, ilman kyyneliä ja kaunaa.
Hän uskoi vilpittömästi, että olin noituuden lumoissa ja rukoili
kiihkeästi Jumalaa kukistamaan paholaisen ja parantamaan hänen
puolisonsa, jota hän rakasti tämän heikkoudesta huolimatta.
Ikäänkuin luostariin suljettuina me vietimme päivät päästään

kahdenkesken, tuntien toisiamme kohtaan hellyyttä, jollaista tuskin
tapaa. Minä pyysin häneltä anteeksi… Hän vastasi, ettei hän nähnyt
minussa mitään syytä. Oi, kuinka voisinkaan unohtaa sen ainoan
ihmisen, joka on ymmärtänyt ja säälinyt minua? Ja kuka voi taata,
ettei minusta ilman tuota vihaa, joka myrkytti meidät, olisi voinut tulla
normaali aviopuoliso ja mies, jollaiseksi kaikin voimin pyrin?… En
enää ollut yhtä arka kuin alussa, en enää pelännyt vaimoani, en
enää tuntenut tuota kauhua, joka ensi kertoja lähestyessäni häntä
hyyti vereni. Olipa hetkiä, jolloin tunsin itsessäni hämärää halua,
heikkoa heräämistä, pientä aistillista liikahtelua, mikä sai minut
punastumaan, kun hän syleili ja hyväili minua ja vakuutti minulle
rakkauttaan.
Mutta minkä rakkaus vaivoin luo, sen hävittää viha hetkessä, ja

tätä en koskaan voi antaa anteeksi ihmisille. Aamuisin, tuskin
huoneestamme päästyä, hyökkäsivät molemmat kovan onnen linnut
vaimoparkani kimppuun, tiedustellen, oliko jotain tapahtunut. Kun
hän kieltäytyi puhumasta, alkoivat he neuvoa häntä eroamaan,
saattaen hänet aivan epätoivon partaalle.
Tämä kidutus ja sen vähän johdonmukainen hävittäminen, minkä

luonto koetti parantaa ennalleen, kesti kymmenen kuukautta. Me
olimme menehtyä. Galatzin molemmat pyövelit alkoivat käydä
uhkaileviksi; he loukkasivat minua ja koettivat pakoittaa minua
ehdottamaan vaimolleni eroa. Asemamme kävi sietämättömäksi.
Etsien turvaa toisistamme me kieltäydyimme usein tulemasta
ruokapöytään, söimme monina päivinä vain yhden aterian, kunnes
meissä yhtäkkiä heräsi paon ajatus.
Vaimoni kysyi minulta, saattaisinko ansaita elatuksemme sillä

vähällä, mitä minulla oli jäljellä rahoistani, ja vastatessani
riemastuneena, että voisin tarjota hänelle kaukana tästä
onnettomasta talosta tulevaisuuden täynnä vapautta ja rakkautta,
nousivat onnen kyyneleet hänen silmiinsä. Syleillen toisiamme kuin
kaksi vihollisten saartamaa sisarusta meidän kasvomme ja
vaatteemme kylpivät kyynelissä, ja me elimme korkeimman
autuuden hetkiä, mitä maallinen elämä voi tarjota.
Mutta nämä hetket olivatkin viimeiset, mitkä meidän oli sallittu elää
yhdessä. Ihmisvihan hyökyaalto lähestyi meitä.
Oli helmikuun loppupuoli… Suunnitelmamme oli valmis:

odottaisimme vielä kuukauden ja pakenisimme maaliskuun lopussa
purjehtimalla Stambuliin.
Mutta viime päivinä olimme huomanneet omituisen muutoksen

kiduttajiemme käytöksessä. He olivat yhtäkkiä lakanneet käymästä
aamuisin vaimoni luona, eivät enää kiusanneet häntä, ja minulle
vanhus sanoi eräänä iltana, että saisin tulla ja mennä mieleni
mukaan. Olin hämmästynyt!… Juoksin Tincutzan luo, mutta hän
purskahti itkuun:
»Minusta tuntuu siltä, kuin vaanisi meitä onnettomuus!» sanoi hän

minulle. »Näen pahoja unia: sinun ympärilläsi on itkeviä lapsia, ja
minä olen koristeltu kullalla ja jalokivillä… Se tietää pahaa. Älä lähde
ulos! Kuka tietää, mitä sinulle voi tapahtua?… Olemme kestäneet
tätä vankeutta kymmenen kuukautta, kärsikäämme sitä vielä
muutamia viikkoja!»
Nämä sanat viilsivät sydäntäni kuin tikari ja minua puistatti; mutta,

kunnon ystäväni, ihmisen kohtalo on ennakolta määrätty. Seuraava
päivä vaikeni säteilevänä talvisessa tyyneydessään…. Paksu
lumivaippa peitti maan kuin häikäisevän valkea käärinliina ja
kulkusten kaipausta herättävä ääni täytti ilman. Jäin ikkunaan, ja
minusta tuntui kuin hautaisivat seinät minut alleen. Olin kuin
lumottu… Vastustamaton voima kutsui minua ulos, sinne, missä on
liikuntoa, elämää, vapauden tenhoavaa salaperäisyyttä, josta en ollut
tietänyt mitään kohta kokonaiseen vuoteen. Heittäydyin vaimoni
jalkoihin ja rukoilin, että hän sallisi minun lähteä ulos tunniksi,
puoleksi tunniksi, viideksi minuutiksi, ulkopuolelle näiden seinien,
näiden kattojen, tämän kurjuuden!…
Hän suostui pyyntööni, neuvoen minua ottamaan mukaani tikarin

ja pistoolin ja varoittaen minua antautumasta puheisiin kenenkään
kanssa. Minä suutelin häntä, pukeuduin turkkiin ja astrakaanilakkiin
ja laskeusin alas myymälään.
Voi, siitä koitui minun ja Tincutza-paran turma!… Siitä koitui

turmamme, joskaan ei heti, — sillä minulle ei tapahtunut mitään sinä
aamuna, yhtävähän kuin iltapäivällä tai seuraavanakaan päivänä
ulkona ollessani — mutta vanhus oli varmaankin piileskellyt jonkun
oven takana ja nähnyt minun kulkevan myymälän läpi, ja niin olin
paljastettu.
Viimeisenä sunnuntai-iltana, jonka vietin tuossa talossa — olin

juuri palannut kotiin kävelyretkeltä ja silmieni edessä väikkyi vieläkin
majesteetillinen Tonava, joka kuljetti mukanaan suunnattomia
jäälohkareita — minä suutelin viimeisen kerran häntä, joka oli
kymmenen kuukautta ollut kaikkein hellin puoliso ja puhtain neitsyt.
Olimme rauhallisia… Mutta päivälliselle mennessämme laskeutui

omituinen painostus yllemme eivätkä kyyneleet olleet kaukana
silmistämme. Aterian lopulla kysyi vaimoni:
»Miksi eivät veljeni ole tulleet?»
»He tulevat aivan heti», vastasi isä.

Me sytytimme vesipiiput ja joimme turkkilaista kahvia. Ulkona oli
yö ja hiljaisuus… Alkoi olla myöhä. Huomatessaan vanhuksen ja
tädin luovan toisiinsa merkitseviä silmäyksiä puhkesi Tincutza
yhtäkkiä nyyhkytyksiin.
Samassa ovi narahti saranoillaan ja molemmat veljet astuivat

sisään synkkinä kuin pyövelit, mukanaan mies, jonka nähdessäni
kalpenin.
Se oli eräs kreikkalainen, joka kerran oli ollut ystäväni, mutta tuli
nyt ilmiantajana ja rikoksellisena.
Seisoen kaikki kolme auki jääneen oven edessä, edes hyvää iltaa
toivottamatta, petturi otti ensimäisenä sananvuoron. Minua osoittaen
hän sanoi romaniankielellä:
»Tuoko siis on teidän herra Isvoranunne? Ymmärrän kyllä, että

hän on noiduttu: sehän on Stavro, mehusaksa ja miesrutsaaja…»
Kuullessaan viimeisen sanan, joka paljasti sekä minun että

ilmiantajan paheen, Tincutza parahti ja kaatui maahan, sillävälin kuin
minä…
Julmina ja kostonhimoisina lankoni laahasivat minut myymälään,

minua potkittiin ja piestiin, kunnes kadotin tajuntani. Sitten…
Sitten heräsin ulkona lumikinoksessa teljetyn portin takana.

Olin kylmästä kohmettunut… Jäsenet, rinta ja pää haavoissa…
Paitahihasillani ja paljain päin talvisessa yössä.
Kokosin kaikki voimani ja laahauduin pyytämään hoivaa eräältä

turkkilaiselta, jolta olin ostanut salep-jauhoa puolitoista vuotta sitten.
Hän otti minut vastaan kuin kristitty ja hoiti minua kuin veli.
Neljä päivää myöhemmin tuo kunnon mies, ollenkaan tietämättä
kuka olin, toi sairasvuoteelleni uutisen, josta koko kaupunki puhui
tuona aamuna: Tincutza oli löydetty hukuttautuneena Tonavan
vasemmalta rannalta… — — — Tuosta ajasta on nyt kulunut
kolmekymmentäviisi vuotta, ja joka vuosi minä tuona onnettomana
päivänä vaellan Tonavan rannalle, joka vyöryttelee jäisiä aaltojaan,
ja anon anteeksi Tincutzalta, että olen häntä loukannut».
*****
Nuo kolme matkamiestä ajoivat edelleen hiljaista hölkkää X:ään

vievällä tiellä, joka tässä kohden kulkee viljavainioiden poikki.
Aamuviileässä päristelevän hevosen pään yli tuikahteli paimenen
tähti Itämaiden purppuraisella taivaalla.
Leivonen ponnahti pellosta, kohoten nuolena taivasta kohti. Stavro

seurasi sitä katseellaan, kunnes se putosi maahan kuin piikivi.
Jääden katsomaan siihen paikkaan, mihin se oli kadonnut, hän alkoi
laulaa tuolla yleismaailmallisella kielellä, jota osaavat kaikki ne, joilla
ei ole isänmaata, ja sävelellä, jota ei voi paperille kirjoittaa:
Si j'étais une alouette,

Comme elle je foncerais dans l'azur;
Mais je ne descendrais plus sur la terre,
Où les hommes sément le blé,
Où les hommes fauchent le blé,
Où l'on séme et l'on fauche sans savoir pourquoi…
[Jos olisin leivonen, niin nousisin sinitaivaalle, mutta en

enää laskeutuisikaan maan päälle, missä ihmiset kylvävät ja
niittävät, tietämättä miksi.]
II
KIRA KIRALINA
Metsikössä, mihin nuo kolme markkinamiestä olivat pysähdyttäneet

rattaansa aamiaista syödäkseen, ei Stavro tahtonut ottaa kuuleviin
korviinsa toveriensa pyytelyitä, että hän kertoisi heille lapsuudestaan
ja sisarestaan, kuten oli luvannut yövyttäessä majatalon ylisillä. Eipä
silti, ettei hänellä olisi ollut halua kertoa — hänen sielunsa oli nyt
sopivassa vireessä loihtimaan esiin nuo etäiset ajat — mutta olihan
hyvä antaa hiukan pyydellä itseään, kuten aina, milloin tahdotaan
kajota noihin ruostuneisiin sulkuihin, jotka eroittavat meidät
menneisyyden vesistä.
Olimme päässeet savukkeihin ja loikoilimme pehmeässä

sammalikossa, hevosen kierrellessä ympärillämme ruohoa näykkien.
Stavro nousi, kokoili kuivia oksia ja sytytti tulen, ja nuotion näin
ollessa valmis hän nouti rattailta kahvinkeittotarpeet, keitti veden ja
pani kupariseen astiaan sokeria ja kahvia. Taitavana kuin tarjoilija
ikään hän kaatoi höyryävää ja tuoksuvaa juomaa kolmeen
vadittomaan kuppiin, ojensi ne kullekin, istuutui turkkilaiseen tapaan
jalat ristiin ja aloitti:
»En enää muista vuosilukua enkä edes tarkalleen, minkä ikäinen
olin tuohon aikaan. Mutta tiedän, että Krimin sota syttyi pian näiden
tapausten jälkeen.
Varhaisimmasta lapsuudestani on jäänyt mieleeni ankara isä, joka

pieksi äitiäni joka päivä, minun ymmärtämättä syytä. Äiti oli usein
poissa kotoa, palasi takaisin ja sai lyöntejä ennen lähtöään yhtähyvin
kuin palattuaankin. En tiedä, pideltiinkö häntä pahoin hänen
lähtiessään, jotta olisi saatu hänet joko lähtemään tai jäämään, tai
hänen palatessaan siksi, että hän oli ollut poissa, tai siksi, ettei
hänen olisi pitänyt enää palatakaan.
Muistan vielä hämärästi isän rinnalla vanhimman veljen, joka oli

yhtä kova kuin hänkin, kun taas äidin vierellä vaikeroi minua neljä
vuotta vanhempi sisareni Kira, johon olin syvästi kiintynyt.
Vähitellen sumu hälvenee, kasvan suuremmaksi ja alan

ymmärtää. Ja minulle selvisi ihmeellisiä asioita… Mahdoin olla
kahdeksan- tai yhdeksänvuotias, sisareni kahden- tai kolmentoista,
ja niin kaunis hän oli, että pysyttelin hänen läheisyydessään päivät
päästään vain saadakseni katsella häntä kiireestä kantapäähän. Hän
koristeli itseään aamusta iltaan, ja samoin teki äitinikin, sillä hän oli
yhtä kaunis kuin tyttärensäkin. Kumpikin peilinsä edessä he
maalasivat silmäripsensä öljyyn kastetulla kinorossilla, kulmansa
hiilikynällä, kun taas huulet ja posket värjättiin kirmizillä, samoinkuin
kynnetkin. Ja tämän pitkän toimituksen päätyttyä he suutelivat
toisiaan, kuiskuttivat toisilleen helliä sanoja, ja ryhtyivät sitten
pukemaan minua. Sitten me kaikki kolme otimme toisiamme käsistä,
tanssimme turkkilaiseen tai kreikkalaiseen tapaan, ja syleilimme
toisiamme. Näin me muodostimme oman erillisen perheemme…
Nyt eivät isä ja vanhin poika enää tulleet iltaisin kotiin. He olivat
molemmat ammatiltaan vaununtekijöitä, taitavimpia ja kysytyimpiä
koko seudulla. Heidän työpajansa oli kaupungin toisessa laidassa,
Karakioin kaupunginosassa, kun me taas asuimme Tshetatzuessa.
Meidän välillämme oli koko kaupunki. Karakioissa oleva talo kuului
isälleni. Hänellä oli kaksi oppipoikaa, jotka saivat häneltä asunnon ja
ruoan, sekä vanha palvelija, joka hoiti hänen talouttaan. Heitä oli
viisi. Emme koskaan käyneet siellä, ja minä tuskin tiesin, missä isäni
työpaja oli, sillä minä pelkäsin häntä. Tshetatzuessa, äitini luona, ei
ollut huolta mistään, siellä huviteltiin… Talvisin juotiin teetä, kesällä
virvokkeita ja ympäri vuoden syötiin cadaifeja [turkkilaisia leivoksia],
juotiin kahvia, poltettiin vesipiippua, koristauduttiin ja tanssittiin…
Elämä oli ihanaa…
Niin, elämä oli ihanaa, paitsi niinä päivinä, jolloin isä tai hänen
poikansa tai molemmat yhdessä syöksähtivät sisään keskelle juhlaa,
pieksivät äitiä, iskivät nyrkeillään Kiraa ja taittoivat keppinsä minun
pääkallooni, sillä nyt otin minäkin osaa tanssiin. Kun puhuimme
sujuvasti turkinkieltä, nimittivät he molempia naisia patshura'ksi ja
minua kitshuk pezevengh'iksi [portto; pieni makrilli]. Nuo onnettomat
heittäytyivät kiduttajiensa jalkoihin, syleilivät heidän polviaan,
rukoillen, että he säästäisivät heidän kasvojaan.
»Ei kasvoihin!» huusivat he. »Jumalan ja Pyhän Neitsyen

nimessä, älkää lyökö kasvoihin!… Älkää koskeko silmiin!… Anteeksi,
anteeksi!…
Ah, millaiset silmät ja kasvot näillä molemmilla olikaan! Ei kukaan

voinut vetää heille vertoja!… Kullankeltaiset hiukset ulottuivat polviin
saakka, hipiä oli hohtavan valkoinen, kulmat, silmäripset ja silmät
mustat kuin ebenpuu. Sillä äidin puolella oli romanialaiseen
sukupuuhun liittäytynyt kolme eri rotua: turkkilainen, venäläinen ja
kreikkalainen, senmukaan kuka kulloinkin oli hallinnut maassa.
Kuusitoistavuotiaana äitini synnytti esikoisensa, mutta minun

avatessani silmäni tälle maailmalle ei kukaan olisi voinut uskoa, että
hän oli kolmen lapsen äiti. Ja tätä naista, joka oli luotu hyväiltäväksi
ja hellittäväksi, piestiin veriin saakka. Mutta jolleikaan isäni tuhlannut
hänelle hellyyttään, korvasivat sen loistavasti hänen rakastajansa,
enkä tosiaankaan koskaan ole päässyt selville siitä, äitinikö
alunperin alkoi pettää miestään ja sai lyöntejä, vai isänikö
pahoinpitelyllään aiheutti äitini uskottomuuden. Joka tapauksessa
eivät häät meillä koskaan päättyneet, sillä nautinnon huokaukset
vuorottelivat tuskanhuutojen kanssa, ja tuskin oli selkäsauna
loppunut, kun jo hymy kirkasti kyynelissä kylpevät kasvot.
Minä pidin vartiota leivoksia syöden, sillävälin kun vieraat —

käytökseltään verrattain säädyllisiä — istuivat turkkilaiseen tapaan
matolla, lauloivat ja soittivat naisille itämaista tanssimusiikkia
kitaralla, jota säestettiin kastanjetteja näpäytellen. Silkkiin puettuna,
lemmenjanoisina, äitini ja Kira tanssivat, kiertelivät, kaartelivat ja
huumautuivat. Kasvot lämpimästä hehkuen he sitten heittäysivät
valtaville tyynyille, piilottivat jalkansa pitkien hameittensa alle ja
leyhyttelivät viuhkojaan. Juotiin hienoja liköörejä ja poltettiin
tuoksuvia yrttejä. Miehet olivat nuoria ja kauniita, aina tummia.
Heidän pukunsa oli moitteeton, viikset teräviksi kierretyt, parta hyvin
hoidettu. Ja heidän hiuksistaan, olivatpa ne sileiksi kammatut tai
kiharaiset, levisi voimakas myskillä sekoitetun manteliöljyn tuoksu.
Siinä oli turkkilaisia, kreikkalaisia ja silloin tällöin romanialaisiakin,
sillä kansallisuus ei näytellyt mitään osaa, kunhan ihailijat vain olivat
nuoria ja kauniita, hienotunteisia eivätkä liiaksi kiihkeitä.
Asemani oli hyvin epäkiitollinen… Tätä ennen en ole kenellekään
kertonut, mikä kärsimys tuli osakseni tuohon aikaan.
Minun velvollisuuteni oli ikkunalaudalla istuen valvoa ja pitää

varalta, ettei mitään yllätyksiä sattuisi. Tämä oli minulle hyvin
mieluista, sillä vihasin kuolemaan saakka noita Karakioin miehiä,
jotka pieksivät meitä. Mutta rinnassani kävivät velvollisuus ja
mustasukkaisuus hirvittävää taistelua keskenään.
Olin mustasukkainen, suunnattoman mustasukkainen.
Talo oli kiviaitauksen ympäröimän laajan pihan perällä. Osa

ikkunoista oli pihaan päin, kun taas talon takapuoliset ikkunat
viettivät jyrkänteelle, mistä avautui näköala yli sataman. Taloon pääsi
vain yhden ainoan pihanpuolisen oven kautta, mutta, kautta
kunniani, pelastautuminen oli vähemmän vaikeaa, ja jos ylängön
kallioseinämä olisi voinut puhua, niin kuinkahan monen se olisikaan
nähnyt kierittelevän alas pitkin kuvettaan!…
Ikkunalla kyyröttäen minä tarkkasin lyhtyä, joka paloi kaiken yötä

oven yläpuolella ja heristin korviani kuullakseni ruosteisten saranain
narinan.
Mutta samalla halusin myöskin seurata sisällä vietettävää juhlaa.

Äitini ja Kira olivat hullaannuttavan kauniita tiukasti
ruumiinmukaisissa liiveissään, rinnat kaareutuen kuin kaksi melonia,
hiukset valtoimina selässä ja paljailla olkapäillä, otsalla
purppuranpunainen nauha, jonka alla pitkät silmäripset räpyttelivät
vallattomien perhosten lailla kuin tahtoen yhä lietsoa noiden
lemmenkylläisten katseiden tulta.
Usein vieraat saattoivat itsensä naurettaviksi koettaessaan
miellyttää naisia typerillä loruillaan. Niinpä kävi muuannakin iltana,
kun eräs heistä, tahtoessaan imarrella äitiäni, sanoi, että »vanhoista
kanoista tulee paras soppa». Loukkaantuneena naisparka heitti
häntä päähän viuhkallaan, ja purskahti itkuun. Muuan vieraista
hypähti silloin kiukuissaan pystyyn, sivalsi taitamatonta korvalle ja
sylkäisi häntä päin naamaa. He kävivät toistensa rintapieliin,
painiskelivat ja kaatoivat kumoon vesipiiput. Me nauroimme
katketaksemme. Saadakseen rauhan palaamaan äitini syleili heitä
molempia.
Syleilyillä ja suuteloilla hän palkitsi hyvin moninaisia asioita.

Kauniista äänestä, huvittavasta sanasta, onnistuneesta
leikinlaskusta hän antoi suudelman. Niillä hän myöskin tarvittaessa
saattoi jonkun jöröjukan hilpeämmälle mielelle, sovitti loukkauksen,
tyynnytti liian mustasukkaisen ihailijan, rohkaisi neuvotonta nahjusta.
Kira loisti omalla tavallaan. Vaikka olikin vasta neljätoistavuotias,

oli hän ulkonaisesti niin kehittynyt, että näytti paria vuotta
vanhemmalta. Rohkeana ja kujeilevana Kira, jolla oli pieni
nykerönenä, soma leuka ja poskissa ihastuttavat hymykuopat,
kiusoitteli kepposillaan, ilveilyllään ja leikinlaskullaan ihailijoitaan ja
minua. Edelliset vaativat enemmän, kun hän taas minun mielestäni
antoi heille liikaakin.
Nuoria miehiä, jotka kävivät luonamme, nimitettiin mussafireiksi.

Ja nämä mussafirit suutelivat hänen käsiään ja sandaalejaan aina ja
kaikkialla. Hän veti heitä nenästä tai parrasta, kaatoi mehua
vesipiippuihin, tarjosi heille juomaa omasta lasistaan, rikkoen
samalla lasin vasten heidän hampaitaan vain kiusatakseen heitä,
mutta tuli hetkisen kuluttua takaisin, ja kumartuen asian omaisen
puoleen antoi kiharainsa hyväillen koskettaa huulia, joita äsken oli
haavoittanut…
Kaikki tämä raivostutti minua, sillä rakastin Kiraa paljon enemmän

kuin äitiäni. Minä jumaloin häntä enkä olisi sallinut kenenkään muun
häntä hyväilevän.
Jotta mustasukkaisuuteni mitta olisi ollut täysi, muistan kuinka hän

eräänä iltana, kun hänen sandaalinsa nauha oli auennut tanssissa,
nosti jalkansa erään mussafirin polvelle, pyytäen tätä solmiamaan
sen. Mikä hermojahivelevä tehtävä! Mies tekikin sen, pitkittäen
niinkauan kuin mahdollista nautintoaan, minun teroittaessa
katsettani. Sitten tuo ilkiö alkoi tunnustella hänen nilkkaansa yhä
ylemmäs ja ylemmäs. Ja hän… no niin, hän salli sen tapahtua
sanomatta sanaakaan. Silloin minä huusin kuin poissa suunniltani:
»Isä!… Pelastautukaa!…»
Silmänräpäyksessä molemmat mussafirit hypähtivät ikkunalle ja

katosivat yöhön, kierien alas rinnettä. Toinen heistä, eräs
kreikkalainen, oli kiireessä unohtanut fetsinsä ja kitaransa, jotka äitini
heitti ulos ikkunasta, sillävälin kun Kira piiloitti nopeasti molemmat
vesipiiput.
Tämä näytelmä huvitti minua niin, että vihani lauhtui ja sain

sellaisen naurunpuuskan, että putosin ikkunalaudalta, kierittelin
matolla ja kävin siniseksi kasvoiltani ilman puutteessa. Äitini luuli
minun todella kadottaneen järkeni isän tulosta pelästyneenä.
Molemmat naiset huusivat kauhusta, ja unohtaen isän, tuon
paholaisen, he heittäytyivät epätoivoissaan ylitseni.
»Ei isä tule!» sain viimein sanotuksi, »minua vain suututti se, että
Kira salli hyväiltävän polviaan. Ja minä kostin! Siinä kaikki!»
Nyt he huusivat ilosta vieläkin enemmän. He taputtelivat ja

suutelivat minua, ja nyt alettiin tanssia ympäri huonetta, tyytyväisinä
siitä, että he olivat selvinneet asiasta säikähdyksellä ja minä pienellä
hyväilyjen tehostamalla ojennuksella.
*****
Näin kului vielä kaksi tai kolme vuotta, ainoat lapsuuteni vuodet,
joiden muisto on säilynyt mielessäni selvänä. Olin yksitoistavuotias,
ja Kira, josta en hetkeksikään tahtonut erota, oli viisitoista.
Aistihurma, joksi sen myöhemmin käsitin, sitoi minut häneen.
Seurasin häntä kaikkialle kuin koira, katselin salaa hänen
pukeutumistaan, suutelin hänen vaatteitaan, joissa viipyi hänen
ihonsa tuoksu. Ja tyttö-parka torjui minua luotaan heikosti ja
hellävaroen, pitäen minua viattomana eikä ollenkaan vaarallisena.
Minulla ei toden totta ollutkaan mitään selviä aikeita, en tietänyt, mitä
tahdoin. Minä riuduin kaipuusta ja hänen läheisyytensä huumasi
minua.
Myöskin on mainittava, että äitini talo oli oikea rakkauden helvetti.

Kaikki uhkui siellä rakkautta: nuo molemmat naiset, samoinkuin
heidän ihailijansakin, puvut, liköörit, hajuvedet, laulut ja tanssit.
Vieläpä rakastajien hullunkurisessa ja dramaattisessa paossakin oli
mielestäni jotain hekumallista ja intohimoista. Vain isän tulo ja
siirtymisemme tupakkaan oli minusta vastenmielistä ja
rakkaudetonta. Mutta siihen alistuttiin kuin lunnaisiin, nautinnon
lunnaisiin. Äitini sanoi:
»Onnellakin on nurja puolensa; elämänkin maksamme
kuolemalla… Siksipä meidän on osattava elää. Eläkää siis, lapseni,
mielenne mukaan ja ennenkaikkea niin, ettei teillä ole mitään
kaduttavaa viimeisellä tuomiolla».
Kun ohjeenamme oli tällainen elämänviisaus, on helppo kuvitella,

kuinka innokkaita Kira ja minä olimme seuraamaan äitini esimerkkiä.
Hän oli uskonut yksityisomaisuutensa veljiensä käsiin, jotka
harjoittivat itämaisten tavarain salakuljetusta, ja näin hän saattoi
tyydyttää kaikki oikkunsa, salli itseään ihailtavan, vaihtoi rakastajia,
— tyydytettyään heitä enemmän tai vähemmän, — yhtä usein kuin
pukuja, saattoi itsensä alttiiksi isän lyönneille, suojaten parhaansa
mukaan kasvojaan, ja antautui jälleen uusiin huvituksiin.
Olipa hänellä yksi hyvekin: tietäessään olevansa perin syyllinen ja

peljätessään, että hänen puolisonsa raivo kohtaisi meitäkin, hän piti
oven teljettynä, kunnes me olimme ehtineet pelastautua ikkunasta, ja
avasi sitten urheana oven, ottaen yksin vastaan koko rangaistuksen.
Palatessamme jonkun tunnin kuluttua tapasimme hänet

makaamassa sohvalla, kasvot peitettynä punaviiniin kastetulla
leivänsisuksella, jonka piti poistaa turvottuma ja sinelmät. Hän nousi
ylös nauraen kuin mielipuoli ja peiliin katsoen sanoi meille, osoittaen
haavoittuneita kasvojaan:
»Ei se ole juuri mitään. Parin päivän kuluttua ei siitä näy

jälkeäkään… Ja illoin kutsumme taas mussafirejä!… Niin paljon on
lyönneistä hyötyä!»
Olimme levottomia hänen ruumiistaan, se näytti varmaankin

kauhealta…
Hän huudahti:
»Ah, mitä ruumiista!… Eihän sitä näy!»
Ja haavojen parannuttua alkoi juhliminen entistä ehommin.
Talossa ei valmistettu mitään ruokaa, sillä äitini ei voinut sietää

paistetun sipulin hajua. Hänelle tuotiin läheisestä ravintolasta kaikki
tarvittava ruoka, kuten liemet, lämpimät ruokalajit, leivokset ja
kermahyytelöt tinatuissa kupariastioissa, jotka äitini oli sitä varten
hankkinut. Pesijätär nouti joka maanantaiaamu viikon pesuvaatteet,
tuoden samalla puhtaat takaisin. Vanha turkkilainen ihovoiteiden ja
lääkkeiden kauppias oli näiden ohella ainoa, jonka näin käyvän
talossa, — lukuunottamatta mussafirejä, jotka eivät aina olleet
varmoja siitä, poistuisivatko samasta ovesta, josta olivat tulleet, ja
lukuunottamatta niinikään isääni ja veljeäni, näitä »kutsumattomia
mussafirejä», joiden vierailut olivat meille hyvin epämieluisia. Kun
isäni ei kahteen vuoteen ollut viettänyt öitään äitini talossa ja kävi
vain kolme, neljä kertaa kuussa löylyttämässä meitä, oli talossa
rauhallista.
Paitsi vähäisiä kotiaskareita, ei näillä molemmilla naisilla ollut

muuta tehtävää kuin lepäillä, kylpeä, pukeutua, syödä, juoda, poltella
ja ottaa vastaan ihailijoita. Rukoilemista he eivät myöskään
unohtaneet, mutta eivät koskaan käyneet kirkossa. Ja Jumalalle
uhrattu aika oli hyvin lyhyt. Äitini puolustautui tässä suhteessa
sanoen:
»Hyvä Jumala kyllä näkee, etten nouse häntä vastaan: olen

sellainen, jollaiseksi hän on minut luonut. Noudatan alistuvana
sydämeni ääntä ja käskyjä…»
Kira väitteli vastaan:

Ebook Campbell Walsh Wein Handbook of Urology PDF Full Chapter PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ebook Campbell Walsh Wein Handbook of Urology PDF Full Chapter PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Campbell Walsh Wein Handbook of

Urology - eBook PDF

Elsevier eBooks for Practicing Clinicians gives you the power to

Unlock your eBook today.

It’s that easy!

For technical assistance:

CAMPBELL-WALSH-WEIN HANDBOOK ISBN: 978-0-323-82747-8

No part of this publication may be reproduced or transmitted in any

This book and the individual contributions contained in it are protected

Library of Congress Control Number: 2021948424

Senior Content Strategist: Belinda Kuhn

Printed in United States of America

Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

“Learning is a treasure that will follow its owner everywhere.”

Access to all forms of information has become increasingly

Gregory M. Amend, MD Benjamin N. Breyer, MD, MAS

Nicholas G. Cost, MD Sumit Isharwal, MD

Richard J. Fantus, MD Aaron Krug, MD

Kirsten L. Greene, MD, Gina M. Lockwood, MD,

Alan W. Partin, MD, PhD Bogdana Schmidt, MD, MPH

W. Stuart Reynolds, MD, Peter Sunaryo, MD

Elizabeth Rourke, DO, MPH

Robert M. Sweet, MD, Samuel Washington III,

1 Evaluation of the Urologic Patient: History, Physical

13 Male Infertility 340

28 Evaluation and Management of Localized

PATIENT HISTORY AND PHYSICAL EXAMINATION

CLINIC VISIT SET-UP

History of Present Illness (HPI)

hesitancy, and straining with voiding. Irritative symptoms include

CHAPTER 1 Evaluation of the Urologic Patient

CHAPTER 1 Evaluation of the Urologic Patient

CHAPTER 1 Evaluation of the Urologic Patient

TOTAL INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE

Past Medical/Surgical History

Table 1.2 Drugs Associated with Urologic Side Effects

Decreased libido Antihypertensives Hydrochlorothiazide

Table 1.2 Drugs Associated With Urologic Side Effects—cont’d

Acute renal failure Antimicrobials Aminoglycosides

FIG. 1.1 ​Bimanual examination of the kidney.

Scrotum and Contents

Internal inguinal ring

External inguinal ring

Digital Rectal Examination (DRE)

lower abdominal exam) is performed in the context of bladder

Pelvic Examination in the Female

Table 1.3 Common Causes of Abnormal Urine Color

Blood/Hematuria. Normal urine contains less than 3 erythrocytes

IgA nephropathy (Berger disease) 30

Bacteria. A fresh uncontaminated urine specimen should not con-

Prostate-Specific Antigen (PSA)

Alpha-Fetoprotein (AFP), Human Chorionic Gonadotropin

OFFICE DIAGNOSTIC PROCEDURES

Post Void Residual (PVR)

Cystometography and Urodynamic Studies

Imaging of the Urinary Tract

ureteral catheter is used to intubate the desired ureteral orifice.

performed on an ileal conduit diversion will allow visualization of

Normal RUG using

Penile Normal “cone”

well as demonstrating vesicoureteral reflux. The bladder is filled

Functional Imaging with Nuclear Scintigraphy

• Because of this agent’s mechanism of renal clearance, it can be

13 Male Infertility 340

FIG. 1.1 Bimanual examination of the kidney.