TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

Bộ Môn Điều Dưỡng Người Lớn

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

NĂM HỌC:

Họ và tên sinh viên:

Lớp: Nhóm:
Môn học:
 Ngày……Tháng…….Năm…….
LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
……………………………………………………………………………...
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên người bệnh:……………………………………..……………..………Tuổi……………….....Giới…………………
Khoa:………………………………………………………….Phòng …………………………Giường ……………………….
Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………………………….…….
Khi cần báo tin cho:………………………………………………………..………...…………….Số ĐT………………....…….
Ngày, giờ vào viện: …………………………………………………………………………………………………………..…….
Chẩn đoán điều trị:…………………………………………….…………………………………………………………………...
Chăm sóc người bệnh:…………………………………………..………………………………..……………………...……….
II. NHẬN ĐỊNH
1. Lí do vào viện: ………………………………………………………………………………………...………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Quá trình bệnh lý: …………………………………………………………………………….………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Tiền sử:
+ Bản thân: …………………………………………………………………………………………………………………………
+ Gia đình: …………………………………………………………………………………………………………………………
4. Tình trạng bệnh hiện tại (thời điểm thực hiện quy trình điều dưỡng)
4.1.Hỏi bệnh: ……………………………………………………………………………………………………...……………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.2. Khám bệnh:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.3 Cận lâm sàng: …………………………..……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.4 Nhận định khác: …………..………………………………………………………………………………………..…………
+ Trạng thái sinh hoạt: (thể chất, tinh thần) ……………………………………………………………………………….………
………………………………….…………………………………………………………………………………………...………
+ Tình trạng dinh dưỡng: …………………………………………………………………………………………………………..
+ Tình trạng vệ sinh: ……………………………………………………………………………………………………………….
+ Các vấn đề khác: (kiến thức về bệnh, kinh tế, môi trường sống): ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. CHẨN ĐOÁN CHĂM SÓC
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Chẩn đoán chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá
Chẩn đoán chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá
Chẩn đoán chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá