TRIAGE Natychmiastowy Opóźniony Minimalny Terminalny Nr POSZKODOWANEGO: _________________

TCCC – POLOWA KARTA EWAKUACYJNA

STOPIEŃ: ____________
NAZWISKO I IMIĘ: _____________________________________
NR KARTY ID: __________
DATA (DD-MM-RR): ___________ CZAS: ___________________
JEDNOSTKA WOJSKOWA: ____________________________
UCZULENIA: _____________

M MECHANIZM URAZU:
Rana postrzałowa Wypadek komunikacyjny Granat Inne
Oparzenia IED RPG
Upadek Artyleria Mina przeciwpiechotna

I OBRAŻENIA: (Zaznacz za pomocą X )

STAZA PRAWE RAMIĘ STAZA LEWE RAMIĘ
Rodzaj: _____________ Rodzaj: _____________
Czas: _______________ Czas: ______________

STAZA LEWA NOGA

STAZA PRAWA NOGA
Rodzaj: _____________ Rodzaj: _____________

Czas: _______________ Czas: _______________

S PARAMETRY I OBJAWY:
Czas
Tętno (częstość I lokalizacja)
Ciśnienie krwi
Ilość oddechów
Saturacja
Skala AVPU
Skala bólu (0-10)

Strona 1 z 2
 TRIAGE Natychmiastowy Opóźniony Minimalny Terminalny Nr POSZKODOWANEGO: _________________

T Leczenie: (zaznacz za pomocą X)

Staza na kończynie Staza na pachwinie/pachach
C- circulation:
Opatrunek uciskowy Środek hemostatyczny Rodzaj: _________________

Bez zaopatrzenia Rurka nosowo-gardłowa Intubacja

A-air:
Konikopunkcja Przyrządy nagłośniowe Rodzaj: _________________

Tlen Odbarczanie odmy igłą

B-breathing:
Dren Opatrunek wentylowy Rodzaj: _________________

C-circulation:

Nazwa Dawka Droga podania Czas

Płyny

Preparaty krwi

LEKI Nazwa Dawka Droga podania Czas

Przeciwbólowe

Antybiotyki

Inne

Opatrunek na oczy ( Prawe Lewe) Szyna

Inne
Działania przeciwko hipotermii
IZAS Typ: _________________________________
Dodatkowe informacje: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ratownik:
Stopień, nazwisko i imię: ____________________________Numer ID karty: _________

Strona 2 z 2