TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

KHOA RĂNG HÀM MẶT

CHỈ TIÊU LÂM SÀNG

NHA KHOA PHỤC HỒI TỔNG QUÁT 4
(PHỤC HÌNH THÁO LẮP 4)

Họ và tên sinh viên :………………………………..

Lớp :………………………………..
Nhóm :………………………………..

Huế, 2023
 CHỈ TIÊU 1: PHỤ LẤY DẤU ALGINATE ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN
MẤT RĂNG BÁN PHẦN/ TOÀN BỘ (dấu sơ khởi/ dấu chức năng)
2 chỉ tiêu

STT Nội dung (SV tự điền) Nhận xét và xác nhận của giảng viên
1. - Họ và tên bệnh nhân - Năm sinh: Thao tác Đạt Không đạt
.........................................................
- Chuẩn bị dụng cụ
.........................................................
- Chỉ định phục hình trên BN này: - Đánh chất lấy dấu đạt yêu
......................................................... cầu
......................................................... - Đưa chất lấy dấu vào khay
- Địa điểm lấy dấu - Ngày thực hiện: và đưa khay cho người lấy
......................................................... dấu
......................................................... Giảng viên ký xác nhận:
-- Thiết kế đối với hàm khung
…………………………………
- Nêu quy trình thực hiện đối với hàm
bán phần nền nhựa/ toàn hàm
…………………………………….
 CHỈ TIÊU 1: PHỤ LẤY DẤU ALGINATE ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN
MẤT RĂNG BÁN PHẦN/ TOÀN BỘ (dấu sơ khởi/ dấu chức năng)
2 chỉ tiêu
STT Nội dung (SV tự điền) Nhận xét và xác nhận của giảng viên
2. - Họ và tên bệnh nhân - Năm sinh: Thao tác Đạt Không đạt
.........................................................
- Chuẩn bị dụng cụ
.........................................................
- Chỉ định phục hình trên BN này: - Đánh chất lấy dấu đạt yêu
......................................................... cầu
......................................................... - Đưa chất lấy dấu vào khay
- Địa điểm lấy dấu - Ngày thực hiện: và đưa khay cho người lấy
......................................................... dấu
......................................................... Giảng viên ký xác nhận:
-- Thiết kế đối với hàm khung
…………………………………
- Nêu quy trình thực hiện đối với hàm
bán phần nền nhựa/ toàn hàm
…………………………………….
 CHỈ TIÊU 2: LẤY DẤU PHỤC HÌNH THÁO LẮP BÁN PHẦN/ TOÀN BỘ: 2 chỉ
tiêu (dấu sơ khởi/ dấu chức năng)
Lưu ý: Tối đa 2 sinh viên/ 1 bệnh nhân
STT Nội dung (SV tự điền) Nhận xét và xác nhận của giảng viên
1. - Họ và tên bệnh nhân - Năm sinh: Thao tác Đạt Không
............................................................ đạt
............................................................ - Chọn + Thử khay lấy dấu
- Chỉ định phục hình trên BN này:
- Giao tiếp với bệnh nhân
............................................................
............................................................ - Tư thế bệnh nhân
- Tư thế bác sĩ
- Địa điểm lấy dấu - Ngày thực hiện:
............................................................ - Thao tác lấy dấu : đưa
............................................................ khay lấy dấu vào miệng, ấn
giữ khay, gỡ khay

- Thiết kế đối với hàm khung đối với

bệnh nhân mất răng bán phần (có vẽ
hình)
…………………………………
- Nêu quy trình thực hiện đối với hàm
bán phần/ toàn hàm
…………………………………….

- Đánh giá dấu

Giảng viên ký xác nhận:
 CHỈ TIÊU 2: LẤY DẤU PHỤC HÌNH THÁO LẮP BÁN PHẦN/ TOÀN BỘ: 2 chỉ
tiêu (dấu sơ khởi/ dấu chức năng)
Lưu ý: Tối đa 2 sinh viên/ 1 bệnh nhân
STT Nội dung (SV tự điền) Nhận xét và xác nhận của giảng viên
1. - Họ và tên bệnh nhân - Năm sinh: Thao tác Đạt Không
............................................................ đạt
............................................................ - Chọn + Thử khay lấy dấu
- Chỉ định phục hình trên BN này:
- Giao tiếp với bệnh nhân
............................................................
............................................................ - Tư thế bệnh nhân
- Tư thế bác sĩ
- Địa điểm lấy dấu - Ngày thực hiện:
............................................................ - Thao tác lấy dấu : đưa
............................................................ khay lấy dấu vào miệng, ấn
giữ khay, gỡ khay

- Thiết kế đối với hàm khung đối với

bệnh nhân mất răng bán phần (có vẽ
hình)
…………………………………
- Nêu quy trình thực hiện đối với hàm
bán phần/ toàn hàm
…………………………………….

- Đánh giá dấu

Giảng viên ký xác nhận:
 CHỈ TIÊU 3: KHÁM BỆNH NHÂN PHỤC HÌNH THÁO LẮP BÁN PHẦN/ TOÀN BỘ: 3 chỉ tiêu
Lưu ý: tối đa 2 sinh viên/ 1 bệnh nhân

STT Nội dung (SV tự điền) Nhận xét và xác nhận của
giảng viên
1. - Họ và tên bệnh nhân - Năm sinh (kèm hình chụp trong miệng bệnh nhân Thao tác Đạt Không
để thấy rõ tình trạng mất răng)
............................................................ đạt
............................................................ - Giao tiếp với
- Lý do đến khám: bệnh nhân
- Hỏi bệnh sử
............................................................
- Khám lâm sàng
........................................................... + Mô mềm
- Địa điểm khám - Ngày khám: + Đường cười
............................................................ + Mô nha chu
............................................................ + Khám răng
- Tóm tắt tình trạng mất răng/nhu cầu + Cận lâm sàng
phục hình: (nếu có)
............................................................
............................................................ Giảng viên ký xác
nhận:
...........................................................
- Nêu các yếu tố giải phẫu thuận lợi hay bất lợi
………………………………………………………………………………..
- Trình bày kế hoạch điều trị đối với trường hợp cụ thể này
………………………………………..
.
 CHỈ TIÊU 3: KHÁM BỆNH NHÂN PHỤC HÌNH THÁO LẮP BÁN PHẦN/ TOÀN BỘ: 3 chỉ tiêu
Lưu ý: tối đa 2 sinh viên/ 1 bệnh nhân

STT Nội dung (SV tự điền) Nhận xét và xác nhận của
giảng viên
1. - Họ và tên bệnh nhân - Năm sinh (kèm hình chụp trong miệng bệnh nhân Thao tác Đạt Không
để thấy rõ tình trạng mất răng)
............................................................ đạt
............................................................ - Giao tiếp với
- Lý do đến khám: bệnh nhân
- Hỏi bệnh sử
............................................................
- Khám lâm sàng
........................................................... + Mô mềm
- Địa điểm khám - Ngày khám: + Đường cười
............................................................ + Mô nha chu
............................................................ + Khám răng
- Tóm tắt tình trạng mất răng/nhu cầu + Cận lâm sàng
phục hình: (nếu có)
............................................................
............................................................ Giảng viên ký xác
nhận:
...........................................................
- Nêu các yếu tố giải phẫu thuận lợi hay bất lợi
………………………………………………………………………………..
- Trình bày kế hoạch điều trị đối với trường hợp cụ thể này
………………………………………..
.
 CHỈ TIÊU 3: KHÁM BỆNH NHÂN PHỤC HÌNH THÁO LẮP BÁN PHẦN/ TOÀN BỘ: 3 chỉ tiêu
Lưu ý: tối đa 2 sinh viên/ 1 bệnh nhân

STT Nội dung (SV tự điền) Nhận xét và xác nhận của
giảng viên
1. - Họ và tên bệnh nhân - Năm sinh (kèm hình chụp trong miệng bệnh nhân Thao tác Đạt Không
để thấy rõ tình trạng mất răng)
............................................................ đạt
............................................................ - Giao tiếp với
- Lý do đến khám: bệnh nhân
- Hỏi bệnh sử
............................................................
- Khám lâm sàng
........................................................... + Mô mềm
- Địa điểm khám - Ngày khám: + Đường cười
............................................................ + Mô nha chu
............................................................ + Khám răng
- Tóm tắt tình trạng mất răng/nhu cầu + Cận lâm sàng
phục hình: (nếu có)
............................................................
............................................................ Giảng viên ký xác
nhận:
...........................................................
- Nêu các yếu tố giải phẫu thuận lợi hay bất lợi
………………………………………………………………………………..
- Trình bày kế hoạch điều trị đối với trường hợp cụ thể này
………………………………………..
.
 CHỈ TIÊU 3: KHÁM BỆNH NHÂN PHỤC HÌNH THÁO LẮP BÁN PHẦN/ TOÀN BỘ: 3 chỉ tiêu
Lưu ý: tối đa 2 sinh viên/ 1 bệnh nhân

STT Nội dung (SV tự điền) Nhận xét và xác nhận của
giảng viên
1. - Họ và tên bệnh nhân - Năm sinh (kèm hình chụp trong miệng bệnh nhân Thao tác Đạt Không
để thấy rõ tình trạng mất răng)
............................................................ đạt
............................................................ - Giao tiếp với
- Lý do đến khám: bệnh nhân
- Hỏi bệnh sử
............................................................
- Khám lâm sàng
........................................................... + Mô mềm
- Địa điểm khám - Ngày khám: + Đường cười
............................................................ + Mô nha chu
............................................................ + Khám răng
- Tóm tắt tình trạng mất răng/nhu cầu + Cận lâm sàng
phục hình: (nếu có)
............................................................
............................................................ Giảng viên ký xác
nhận:
...........................................................
- Nêu các yếu tố giải phẫu thuận lợi hay bất lợi
………………………………………………………………………………..
- Trình bày kế hoạch điều trị đối với trường hợp cụ thể này
………………………………………..
.
 CHỈ TIÊU 4: KIẾN TẬP (1 chỉ tiêu) – TÍCH LŨY ĐẾN CUỐI KỲ
Lưu ý: Tối đa 10 sinh viên/ 1 bệnh nhân

STT Nội dung (SV tự điền) Nhận xét và xác nhận của giảng viên
2. - Họ và tên bệnh nhân - Năm sinh: Yêu cầu Đạt Không
............................................................ đạt
............................................................
- Lý do đến khám:
............................................................
............................................................ Quan sát đầy đủ tất cả các
- Địa điểm khám - Ngày khám: giai đoạn thực hiện phục
............................................................ hình trên lâm sàng (từ giai
............................................................ đoạn khám đến giai đoạn lắp
- Tóm tắt tình trạng mất răng/nhu cầu hàm)

-Mô tả các giai đoạn thực hiện phục

hình quan sát được trên lâm sàng Giảng viên ký xác nhận sau khi kiến
............................................................ tập đầy đủ các giai đoạn:
............................................................
............................................................
 CHỈ TIÊU 5: KHÁC
Chỉ tiêu không bắt buộc (làm vành khít, lắp hàm, đệm hàm, thử khay cá nhân, lấy dấu chức năng trong phục hình
toàn hàm, chỉnh đau trong phục hình tháo lắp trong những lần tái khám,..)
STT Nội dung (SV tự điền) Nhận xét và xác nhận của giảng viên
2. - Họ và tên bệnh nhân - Năm sinh – Thao tác Đạt Không
Số diện thoại:
............................................................ đạt
............................................................
- Địa điểm khám - Ngày khám:
............................................................
............................................................ - Thực hiện đúng thao tác
- Tóm tắt tình trạng mất răng
............................................................
............................................................
- Mô tả giai đoạn thực hiện phục
hình trên lâm sàng

...........................................................
............................................................ Giảng viên ký xác nhận
............................................................