BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC TIẾN

NGHI£N CøU T¹O H×NH KHUYÕT HæNG

PHÇN MÒM NGãN TAY B»NG V¹T CUèNG
LiÒn T¹I CHç

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
 NGUYỄN ĐỨC TIẾN

NGHI£N CøU T¹O H×NH KHUYÕT HæNG PHÇN

MÒM
NGãN TAY B»NG V¹T CUèNG LiÒn T¹I CHç

Chuyên ngành: Chấn thương Chỉnh hình và Tạo hình

Mã số: 62720129

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

DỰ KIẾN HƯỚNG DẪN

1. PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng
2. PGS.TS Phạm Văn Duyệt

HÀ NỘI – 2019

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1

Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Sơ lược giải phẫu bàn, ngón tay.............................................................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu phần mềm của bàn,ngón tay............................3
1.1.2. Đặc điểm cấp máu ngón tay............................................................4
1.1.3. Thần kinh chi phối bàn tay,ngón tay...............................................7
 1.2. Các hình thái tổn thương khuyết phần mềm ngón tay...........................8
1.2.1. Theo đơn vị ngón............................................................................8
1.2.2. Theo vị trí khuyết hổng trên ngón...................................................9
1.2.3. Tình trạng nền khuyết phần mềm..................................................10
1.3.Các phương pháp che phủ khuyết hổng phần mềm ngón tay...............10
1.4. Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt tại chỗ:...............11
1.4.1. Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng các vạt tại chỗ
kiểu ngẫu nhiên.............................................................................11
1.4.2. Các vạt tại chỗ kiểu trục................................................................17
1.4.3. Che phủ vết thương khuyết da ngón tay bằng vạt mạch xuyên tại
chỗ.................................................................................................32
1.4. Tình hình nghiên cứu vạt cuống liền tại chỗ........................................35
1.4.1. Tình hình nghiên cứu vạt tại chỗ trên thế giới..............................35
1.4.2. Tình hình nghiên cứu vạt tại chỗ tại Việt Nam.............................35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............36
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu...........................................36
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................36
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................37
2.1.3. Thời gian nghiên cứu.....................................................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................37
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu.....................................................................37
2.2.4. Công cụ thu thập số liệu................................................................37
2.3. Nội dung nghiên cứu............................................................................37
2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................37
2.3.2. Tiêu chí nghiên cứu đặc điểm tổn thương.....................................38
2.3.3. Đánh giá kết quả sớm....................................................................39
2.3.4. Đánh giá kết quả gần.....................................................................40
 2.3.5. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật trên 6 tháng...........................42
2.4. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................44
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................44
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................45
3.1. Đánh giá kết quả tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt
cuống liền tại chỗ................................................................................45
3.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu....................................................45
3.1.2. Kết quả phẫu thuật.........................................................................45
3.1.3. Kết quả sớm sau mổ ….................................................................45
3.1.4. Kết qảu xa sau mổ.........................................................................45
3.2 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tạo hình khuyết hổng phần
mềm bằng vạt cuống liền tại chỗ........................................................45
3.2.1. Ảnh hưởng của đối tượng nghiên cứu đếm kết quả phẫu thuật....45
3.2.2. Ảnh hưởng của đặc điểm tổn thương đến kết quả phẫu thuật.......45
3.3.3. Ảnh hưởng của loại vạt áp dụng đến kết quả phẫu thuật..............45
3.3.4. Ảnh hưởng của đặc điểm tổn thương, kết quả phẫu thuật đến kết quả xa. 45
3.3.4. Ảnh hưởng của phục hồi chức năng sau mổ với kết quả xa sau mổ.....45
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................46
4.1. Bàn luận kết quả tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt
cuống liền tại chỗ................................................................................46
4.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu....................................................46
4.1.2. Kết quả phẫu thuật …....................................................................46
4.1.3. Kết quả sớm sau mổ ….................................................................46
4.1.4. Kết qảu xa sau mổ.........................................................................46
4.2 Bàn luận các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tạo hình khuyết hổng phần
mềm bằng vạt cuống liền tại chỗ........................................................46
4.2.1. Ảnh hưởng của đối tượng nghiên cứu đếm kết quả phẫu thuật....46
4.2.2. Ảnh hưởng của loại vạt áp dụng đến kết quả phẫu thuật..............46
 4.3.3. Ảnh hưởng của đặc điểm tổn thương, kết quả phẫu thuật đến kết quả xa......46
4.3.4. Ảnh hưởng của phục hồi chức năng sau mổ với kết quả xa sau mổ.. .46
4.3.5. Đề xuất chỉ định loại vạt áp dụng cho từng loại tổn thương.........46
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................47
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN: Bệnh nhân

BT: Bàn tay

ĐM: Động mạch

KHPM: Khuyết hổng phần mềm

NT: Ngón tay

 DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu của ngón tay..............................................4

Hình 1.2. Sơ đồ cấp máu cho các động mạch gan ngón.........................5
Hình 1.3. Các ĐM liên cốt mu tay cho các nhánh xuyên nối với các
nhánh xuyên của ĐM gan ngón để cấp máu cho mặt mu đốt
1 các ngón tay............................................................................6
Hình 1.4. Mạch cấp máu của ngón tay....................................................7
Hình 1.5. Phân loại khuyết hổng ngón tay..............................................8
Hình 1.6. Các vị trí đứt rời búp ngón theo phân loại của Allen............9
Hình 1.7. Các kiểu khuyết phần mềm búp ngón tay............................10
Hình 1.8. Các phương pháp đóng khuyết hổng phần mềm búp ngón
tay thường được sử dụng........................................................10
Hình 1.9. Các đám rối mạch cấp máu cho da.......................................12
Hình 1.10. So sánh mạch cấp máu cho kiểu vạt ngẫu nhiên (trên) và
kiểu vạt trục mạch..................................................................13
Hình 1.11. QVạt dồn đẩy V-Y mặt mu bàn ngón tay che phủ khớp liên đốt
xa...............................................................................................13
Hình 1.12. Vạt ô mô cái.............................................................................14
Hình 1.13. Vạt da chéo mu ngón tay........................................................15
Hình 1.14. Vạt trung bì che phủ giường móng.......................................16
Hình 1.15. Vạt Atasoy................................................................................16
Hình 1.16. Vạt Kutler................................................................................17
Hình 1.17. Vạt trục mạch được bóc tách bộc lộ cuống mạch để trở
thành vạt đảo...........................................................................17
Hình 1.18. Các vạt mu kẽ ngón.................................................................18
Hình 1.19. Vạt diều bay.............................................................................21
Hình 1.20. Vạt ô mô cái.............................................................................23
Hình 1.21. Giải phẫu vạt mạch xuyên ngón V........................................24
Hình 1.22. Hình ảnh tổn thương, thiết kế và phẫu tích vạt che phủ.....24
Hình 1.23. Vạt chuyển đổi vị trí búp........................................................25
Hình 1.24. Vạt Boomerang........................................................................26
Hình 2.25. Vạt da hình đảo mu đốt 2 tay cuống nuôi xuôi dòng...........26
Hình 1.26. Vạt 0'Brien...............................................................................27
Hình 1.27. Vạt Joshi-Pho..........................................................................28
Hình 1.28. Vạt chuyển đổi vị trí búp ngón cùng ngón tay.....................29
Hình 1.29. Vạt da phần trên búp ngón....................................................30
Hình 1.30. Vạt cuốn mạch hình đảo bên ngón mặt gan tay của S.H.Lee và
cs...............................................................................................31
Hình 1.31. Vạt cuống mạch hình đảo bên ngón mặt gan tay che phủ
KHPM BNT kiểu chéo mặt bên của S.H.Lee và cs..............31
Hình 1.32. Vạt mạch xuyên được thiết kể theo kiểu xoay (bên trái) và
kiểu đẩy (bên phải) để che phủ khuyết hổng mặt mu ngón
tay.............................................................................................32
Hình 1.33. Vạt mạch xuyên động mạch ngón được thiết kế ở mặt bên
được xoay để che phủ khuyết hổng phần mềm búp ngón...33
Hình 1.34. Giải phẫu mạch máu của vạt mạch xuyên ĐM liên cốt mu
tay.............................................................................................33
Hình 1.35. Khuyết hổng mặt gan bên trụ của ngón II được che phủ
bằng 1 vạt mạch xuyên động mạch liên cốt mu tay.............34
Hình 1.365. Vạt mạch xuyên ĐM liên cốt mu tay mở rộng.........................35
 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bàn tay (BT), đặc biệt là các ngón tay (NT), là bộ phận tinh tế nhất của
hệ vận động, tham gia vào hầu hết các hoạt động trong lao động và trong sinh
hoạt hàng ngày, thực hiện chức năng vận động tinh vi và xúc giác tinh tế.
Trong khi đó các chấn thương, các khuyết hổng phần mềm (KHPM) NT là
tổn thương thường gặp. Tuy vết thương bàn tay đơn thuần ít khi đe dọa tính
mạng bênh nhân nhưng nếu điều trị không đúng sẽ gây ảnh hưởng đến chức
năng của bàn tay, thậm chí dẫn đến tàn phế. Có nhiều phương pháp tạo hình
được sử dụng để che phủ các KHPM NT nhằm bảo tồn chức năng và hình thái
của NT nghĩa là đảm bảo các yêu cầu: Bảo tồn tối đa chiều dài ngón, có lớp
mỡ đệm dưới da che phủ KHPM, phục hồi chức năng vận động tinh vi và xúc
giác tinh tế của ngón tay, ngăn ngừa cứng khớp, cho phép BN quay trở lại
hoạt động bình thường .
Đáp ứng yêu cầu ấy tốt nhất là phương pháp tạo hình KHPM NT bằng
các vạt tổ chức đặc biệt là các vạt tại chỗ. Tranquilli-Leali là người đầu tiên
sử dụng vạt tai chỗ để bảo tồn khuyết phần mềm búp ngón tay năm 1935 . Từ
đó đến nay đã có nhiều tác giả khác áp dụng, tiếp tục hoàn thiện và phát triển
kỹ thuật này. Vạt tại chỗ có thể được sử dụng dưới hai dạng là vạt ngẫu nhiên
như vạt: Atasoy, Kutler, Venkataswami, Hueston… Có thể sử dụng ở dạng vạt
trục mạch: vạt O’Brien, vạt hình đảo bên ngón…
Vạt tại chỗ là một trong những kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên để
che phủ các khuyết phần mềm búp ngón tay do kỹ thuật này có các ưu
điểm: kỹ thuật tương đối đơn giản thời gian phẫu thuật nhanh không làm
tổn thương hêm các ngón lành, màu sắc cấu trúc vạt tương đồng với xung
quanh, bảo tồn được mạch máu có thể bảo tồn cả thần kinh đi kèm. Bệnh
nhân phục hồi nhanh chóng của chức năng và hình thái của bàn ngón tay,
nhanh chóng quay lại được với công việc lao động hàng ngày. không làm
 2

tổn thương thêm ngón lân cận, kỹ thuật tương đối đơn giản, màu sắc cấu
trúc giải phẫu nơi cho và nhận vạt tương đồng, bệnh nhân phục hồi sớm
sau phẫu thuật
Tại Việt Nam đã có một số báo cáo về việc áp dụng vạt cuống liền tại
chỗ để che phủ các KHPM NT. Tuy nhiên cho đến nay chưa có đề tài nào
đánh giá một cách tỉ mỉ các đặc điểm lâm sàng, đánh giá kết quả cũng như
xác định được các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả che phủ KHPM NT. Vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tạo hình các
khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền tại chỗ” nhằm hai
mục tiêu:
1 Đánh giá kết quả tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng
vạt cuống liền tại chỗ.
2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tạo hình khuyết hổng
phần mềm bằng vạt cuống liền tại chỗ.
 3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược giải phẫu bàn, ngón tay

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu phần mềm của bàn,ngón tay
1.1.1.1. Đặc điểm giải phẫu phần mềm của mặt mu bàn,ngón tay
Da mặt mu bàn ngón tay mỏng, mềm, di động, đàn hồi tốt và có lông.
Chính nhờ sự chun giãn tốt của da đã giúp các khớp gập lại dễ dàng .Tổ chức
dưới da chứa ít mỡ hơn hẳn ở phía gan bàn tay. Dưới tổ chức này là các gân
duỗi ngón tay, đặc điểm khác biệt hẳn của các gân duỗi là bao gân duỗi rất
mỏng nhưng có nhiều mạch máu bao quanh nhờ đó ta có thể ghép da trực tiếp
lên trên, rất ít khả năng gây dính gân. Trên bề mặt phía mu bàn tay là dày đặc
một hệ thống tĩnh mạch đan xen liên kết với nhau.
1.1.1.2. Đặc điểm giải phẫu phần mềm của mặt gan bàn,ngón tay
Da che phủ bàn, ngón tay có các tính chất quan trọng và các đặc điểm
riêng biệt khác với da ở các vùng khác trên cơ thể.
Tính chất đàn hồi : cho phép những khớp nhỏ của ngón tay và kẽ ngón
tay hoạt động dễ dàng, tính chất này quan trọng nhất ở da vùng mu tay.
Nhận được các cảm giác tinh tế vì có nhiều thụ thể cảm giác nhất là ở
mặt gan các búp ngón tay.
Che phủ bảo vệ các thành phần quan trọng của ngón tay : gân, xương,
mạch máu và thần kinh. Các vết thương gây khuyết phần mềm thường làm lộ
các thành phần này rất dễ bị tổn thương thứ phát hoặc hoại tử.
Da ở gan tay dày, chắc, không có lông, nó gần như dính liền với cân
nông ở gan bàn tay . Trên mặt da gan ngón có các nếp vân da và các nếp vân
mà không có bàn tay nào giống nhau. Da vùng gan ngón tay dày luôn phải
chịu lực va chạm do có chức năng cầm nắm, vì vậy việc tạo hình che phủ các
khuyết phần mềm vùng gan ngón tay cần phải có lớp mỡ dưới da chịu được
va chạm.
 4

Tổ chức mỡ dưới da của các ngón tay là các cụm mỡ chắc có một mạng
lưới dày đặc các mạch máu và thần kinh đực biệt phần búp ngón giúp cho búp
ngón có khả năng xúc giác tế nhị, nhưng chúng lại được phân lập thành từng
ô nhỏ do các vách xơ sợi đi từ lớp da của đầu búp ngón đến tận màng xương,
do đó khi viêm nhiễm thường biến chứng viêm nhiễm gân xương.
Dưới tổ chức dưới da là các gân gấp ngón tay, các gân này đều nằm trong
các bao có cấu tạo đặc biệt cho phép gân trượt tới trượt lui một cách dễ dàng.
Mặt gan mỗi ngón tay được chia làm ba đơn vị chức năng, riêng ngón
tay cái được chia làm hai đơn vị chức năng tương ứng với các đốt ngón tay.
Mỗi ngón tay có ba nếp gấp, ngón tay cái có hai nếp gấp: nếp gấp bàn ngón,
các nếp gấp kia nằm tương ứng với khớp liên đốt .
Do các đặc điểm trên nên các khuyết hổng phần mềm ở ngón tay đòi hỏi
phải được phẫu thuật che phủ bằng da dày có lớp mô dưới da và một lớp đệm
mỡ mỏng nhằm phục hồi tối ưu chức năng của ngón tay nếu không nó sẽ làm
giảm đáng kể chức năng lao động thậm chí để lại những di chứng tàn phế.

Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu của ngón tay

1.1.2. Đặc điểm cấp máu ngón tay
Mỗi ngón tay được cung cấp máu chủ yếu từ 2 ĐM mặt gan ngón tay.
Các ĐM này tách ra từ các ĐM gan ngón chung cùng với ĐM gan ngón bên
trụ của ngón út là các nhánh của cung gan tay nông. Riêng với 2 động mạch
 5

mặt gan ngón cái tách ra từ động mạch ngón cái chính cùng với động mạch
gan bên quay ngón trỏ là nhánh của cung gan tay sâu. Các ĐM gan ngón
chung cũng nhận 1 phần máu từ cung gan tay sâu qua các ĐM liên cốt gan tay
nhỏ .

Hình 1.2. Sơ đồ cấp máu cho các động mạch gan ngón.
1. Các ĐM gan ngón chung 2. Cung ĐM gan tay nông
3. ĐM gan ngón bên trụ ngón út 4. ĐM ngón cái chính
5. Cung ĐM gan tay sâu 6. Các ĐM liên cốt gan tay
Ngoài ra tuần hoàn vùng ngón tay còn có các điểm quan trọng cần chú ý:
- Tuần hoàn nuôi da mặt gan ngón tay : Do 2 ĐM mặt gan chịu trách
nhiệm, giữa 2 ĐM có các cung nối với nhau quanh các khớp liên đốt. Trong 2
ĐM có một ĐM cung cấp máu chủ yếu, tuy vậy nếu 1 ĐM bị tổn thương thì
chỉ cần ĐM còn lại hoạt động tốt là đủ nuôi sống ngón tay. Động mạch mặt
gan ngón tay bên quay của ngón tay II và động mạch mặt gan ngón tay bên
trụ của ngón tay V có đường kính nhỏ. Hệ thống tĩnh mạch sâu đi theo ĐM
mặt gan, hệ thống tĩnh mạch nông nhỏ dày đặc.
 6

- Tuần hoàn ở mặt mu ngón tay: Da vùng mu ngón tay cũng được
nuôi từ các nhánh bên của ĐM mặt gan mỗi ngón tay, ngoài ra còn được cấp
máu từ các ĐM mu ngón tay xuất phát từ động mạch liên cốt mu tay (thuộc
mạng liên cốt mu), tuy nhiên các ĐM này chỉ cung cấp máu đến mặt mu đốt
1. Động mạch liên cốt mu tay chỉ hằng định ở kẽ ngón I và II, không hằng
định ở kẽ ngón III và IV .

Hình 1.3 Các ĐM liên cốt mu tay cho các nhánh xuyên nối với các nhánh
xuyên của ĐM gan ngón để cấp máu cho mặt mu đốt 1 các ngón tay
Ngón tay cái có hệ thống tuần hoàn riêng tưới máu cho da mu. Mặt mu
ngón tay được nuôi dưỡng bởi các nhánh của ĐM quay ở đỉnh kẽ ngón I hoặc
các nhánh của ĐM liên cốt mu tay thứ nhất. Vì vậy khi tạo hình bằng vạt
Moberg mặc dù đường rạch đã loại bỏ các đường nối giữa động mạch mặt gan
và mạng mạch mặt mu thì vùng mu ngón cái vẫn được cấp máu đầy đủ .
Ở ngón II động mạch liên cốt mu tay thứ nhất đi đến đốt 1 do đó ta có
thể thực hiện được vạt da diều bay ở ngón II.
Ở ngón tay IV,V thì ĐM liên cốt mu tay thứ ba và thứ 4 tay không luôn
luôn đi đến đốt 1 và da của mặt mu các ngón tay này nhận máu nuôi chủ yếu
từ các ĐM mặt gan ngón.
 7

Hình 1.4 Mạch cấp máu của ngón tay

Cặp động mạch mặt gan tách ra hằng định 4 mạch xuyên mu ở mỗi
đốt, và lặp lại đều đặn theo thứ tự: a, mạch xuyên lồi cầu; b, mạch xuyên
hành xương; c, mạch xuyên da mu; d, cung ngang mặt gan.
Cấp máu vùng búp ngón tay : khi lên nền đốt 3 hai ĐM mặt gan sẽ nối với
nhau ở cùng một độ sâu với điểm bám tận của gân gấp sâu thành một cung nối
cuối kích thước của mạch từ 0,2-0,7 mm. Từ cung này cho ra các tiểu ĐM đi lên
phía đầu búp ngón tay và cho rất nhiều nhánh nối với màng xương của búp ngón
tay rồi đi ra sau và nối vào các mạch máu nhỏ của mặt mu.
Hầu như toàn bộ hệ thống tuần hoàn ngón tay đều dựa trên các ĐM mặt
gan có thần kinh ngón tay đi theo và một mạng tĩnh mạch ngoại mạc. Mỗi
ĐM mặt gan ngón tay cho ra các nhánh bên sau: các nhánh mặt gan nông rất
nhỏ và ngắn cung cấp cho mô dưới da mặt gan. Các nhánh mu ngón tay cung
cấp máu cho mặt mu ngón. Các nhánh mặt gan sâu tạo thành các cung ngang
nối giữa 2 ĐM mặt gan.
1.1.3. Thần kinh chi phối bàn tay,ngón tay
Chi phối vận động ,cảm giác ở bàn, ngón tay là do ba dây thần kinh
quay, trụ và thần kinh giữa .
Vận động: dây giữa chi phối vận động gấp, đối chiếu các ngón. Dây
trụ chi phối vận động dạng, khép các ngón, khép ngón cái, duỗi đốt 2,3 các
ngón. Dây quay chi phối động tác duỗi cổ tay, đốt 1 các ngón, dạng duỗi ngón cái.
 8

Cảm giác:
Mặt gan tay: thần kinh giữa cho 3 nhánh gan ngón tay chung, các
nhánh này lại tách ra các nhánh gan ngón tay riêng đi ở 2 bên ngón I, II, III,
bờ ngoài ngón IV, cảm giác cho mặt gan tay của ba ngón rưỡi kể từ ngón I.
Thần kinh trụ cho các nhánh gan ngón tay đi 2 bên ngón V và bờ trong ngón
IV cảm giác cho một ngón rưỡi kể từ ngón V.
Mặt mu tay: Thần kinh gan ngón tay các ngón II, III, bờ ngoài ngón IV
của thần kinh giữa cho các nhánh nhỏ chạy ra phía mu cảm giác cho mu đốt
2,3 của ngón II,III,bờ ngoài ngón IV. Thần kinh trụ cho các nhánh thần kinh
mu ngón tay cảm giác cho mu hai ngón rưỡi kể từ ngón V trừ phần thần kinh
giữa. Thần kinh quay cho các nhánh thần kinh mu ngón tay cảm giác cho hai
ngón rưỡi kể từ ngón I trừ phần thần kinh giữa.
Các dây thần kinh chi phối cảm giác vùng bàn, ngón tay đi cùng động
mạch tạo thành bó mạch thần kinh.
1.2. Các hình thái tổn thương khuyết phần mềm ngón tay
Khuyết phần mềm ở ngón tay thường được phân chia theo một số hình
thái khác nhau dựa vào đơn vị ngón, vị trí của khuyết hổng trên ngón, tình
trạng nền khuyết.

Hình 1.5 Phân loại khuyết hổng ngón tay

1.2.1. Theo đơn vị ngón
Ta có: khuyết phần mềm ngón cái ( I ), khuyết phần mềm các ngón
dài( II,III,IV,V)
 9

1.2.2. Theo vị trí khuyết hổng trên ngón

1.2.2.1 Khuyết hổng vùng búp ngón
Theo phân loại của Allen: Vết thương phần mềm búp ngón tay được
chia làm 4 vùng. Nếu kẻ đường thẳng song song thẳng góc với trục của búp
ngón tay ta sẽ có các vùng

Hình 1.6. Các vị trí đứt rời búp ngón theo phân loại của Allen
- Vùng 1: Đứt rời đầu ngón tay nhưng không là tổn thương xương búp ngón tay
- Vùng 2: Đứt rời đầu ngón tay tổn thương đến thân móng nhưng rễ
móng chưa bị tổn thương
- Vùng 3: Đứt rời đầu ngón taycó tổn thương rễ móng
- Vùng 4: Đứt rời đầu ngón tay đến khớp liên đốt xa của các ngón
Phân loại của Alen có ưu điểm rất dễ nhớ song lại không thực tế vì vết
thương thường theo nhiều hướng chéo vát khác nhau không phải lúc nào cũng
cắt ngang qua búp. Do đó dựa theo hướng của khuyết hổng người ta phân loại
như sau:
Theo hai bờ quay, trụ của ngón tay: Có khuyết chéo bờ quay ngón tay,
khuyết phần mềm chéo bờ trụ ngón tay.
Theo vị trí mặt trước sau của ngón tay: Gồm có các khuyết PM:
ngang ngón tay, chéo gan ngón tay, chéo mu ngón tay.
 10

Hình 1.7. Các kiểu khuyết phần mềm búp ngón tay
A: khuyết ngang búp ngón, B: khuyết chéo mu búp ngón,
C: khuyết chéo gan búp ngón
Cách phân loại này rất thuận tiện dễ nhớ và đặc biệt có ý nghĩa trong
việc lựa chọn vạt.
1.2.2.2. Khuyết hổng vùng gốc ngón đến sát búp ngón
Thường chia làm 3 kiểu: vết thương mặt gan, mặt mu và cắt cụt ngón.
1.2.3. Tình trạng nền khuyết phần mềm
- Nền tổn khuyết sạch, mới (các vết thương đến sớm trong thời gian ngày đầu).
- Nền tổn khuyết có nhiễm khuẩn ( vết thương đến muộn, trên bề mặt tổn
khuyết đã có tổ chức hoại tử, dị vật bẩn).
- Nền tổn khuyết có lộ gân, xương, khớp ...
1.3.Các phương pháp che phủ khuyết hổng phần mềm ngón tay
 11

Hình 1.8. Các phương pháp đóng khuyết hổng phần mềm búp ngón tay
thường được sử dụng:
Phân loại vạt che phủ khuyết hổng phần mềm theo:
- Vị trí:
+ Tại chỗ
+ Lân cận
+ Từ xa
- Theo kiểu cấp máu:
+ Vạt ngẫu nhiên
+ Vạt kiểu mạch trục: có vạt mạch xuyên là thiết kế vạt mới nhất
1.4. Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt tại chỗ:
Một số định nghĩa về vạt:
Vạt tại chỗ : Là vạt được huy động từ mô trong vùng lân cận của khuyết
phần mềm cùng đơn vị giải phẫu.
Vạt kiểu ngẫu nhiên : là vạt có nguồn cấp máu được lấy từ đám rối da và
dưới da. Tỷ lệ chiều dài so với chiều rộng của vạt trên bề mặt xấp xỉ 2: 1.
Vạt kiểu trục mạch : được thiết kế để được cấp máu bởi động mạch cụ
thể. Tỷ lệ chiều dài / chiều rộng xấp xỉ 3: 1 hoặc 4: 1 có thể đạt được với các
vạt này.
Vạt mạch xuyên : Là một vạt dựa trên mạch xuyên cơ da hoặc vách da
có thể nhìn thấy được phẫu tách tự do từ cơ xung quanh để đạt được chiều dài
cuống mong muốn.
Tạo hình vạt V-Y: Rạch da hình chữ V, bóc tách vạt, khâu dồn cho chóp
vạn da nhọn thành hình chữ Y , đẩy vạt da đó lên cao, tăng độ dài của da theo
hướng khâu dồn
1.4.1. Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng các vạt tại chỗ kiểu
ngẫu nhiên
Các vạt này được thiết kế dựa vào nguồn cấp máu là các đám rối mạch
 12

phong phú của da cùng mô mỡ dưới da và không có mạch máu nuôi lớn nào
là mạch nuôi chính rõ rệt.

Hình 1.9 Các đám rối mạch cấp máu cho da.

Các vạt này thường được xoay, trượt, hoặc hoán vị vào khuyết hổng tại
chỗ, sát với vạt.

- Ưu điểm chung của các vạt ngẫu nhiên là kỹ thuật đơn giản dễ là
không đòi hỏi trình độ vi phẫu cao . Huy động được mô dưới da tại chỗ nên
có hầu hết ưu điểm của vạt tại chỗ như tính chất da tương tự, hạn chế được
tổn thương tại vùng chi thể khác, cảm giác vạt tốt.
- Nhược điểm chung của các vạt này là:
 Hạn chế về diện tích che phủ do khả năng cấp máu có hạn của các
đám rối mạch. Vì vậy khi thiết kế vạt phải tuân thủ theo tỉ lệ “chiều dài /
chiều rộng” xấp xỉ 2/1.
 Khoảng cách di chuyển được của các vạt này cũng kém phụ thuộc
vào độ chun dãn của da và cuống mô mỡ dưới da vùng lấy vạt.

Một số đại diện của vạt ngẫu nhiên đã trở thành kinh điển như vạt
Atasoy, Kutler... và vẫn là lựa chọn hàng đầu cho đa số các khuyết hổng búp
ngón tay và ngón tay.
 13

Hình 1.10. So sánh mạch cấp máu cho kiểu vạt ngẫu nhiên (trên) và kiểu
vạt trục mạch (dưới)
1.4.1.1. Vạt ngẫu nhiên cùng mu tay
Vạt ngẫu nhiên vùng mu tay: Da vùng mu tay có khả năng chun giãn tốt
hơn da vùng gan tay, nên với các huyết hổng mặt mu ngón tay có thể dung vạt
dông đẩy theo kiểu V –Y từ mặt mu bàn tay để che phủ.
 14

Hình 1.11. Vạt dồn đẩy V-Y mặt mu bàn ngón tay che phủ
khớp liên đốt xa
1.4.1.2.Vạt ngẫu nhiên vùng gan tay
Vạt ô mô cái: Vạt được mô tả lần đầu tiên bởi Gatewood (1926), sau đó
kỹ thuật được phổ biến bởi Flatt (1957) và một số tác giả khác như Miller
(1974), Barton (1975). Là vạt da ngẫu nhiên có chân nuôi ở ô mô cái : vạt
được cấp máu ngẫu nhiên từ mạng lưới mạch máu thuộc lớp da và dưới da
.Vạt được sử dụng để che phủ tổn thương khuyết phần mềm búp ngón dài (II,
III, IV).

Hình 1.12. Vạt ô mô cái

Vạt ngẫu nhiên vùng ô mô út:
 15

Kỹ thuật thực hiện tương tự vùng ô mô cái, dùng để che phủ khuyết da
mặt gan búp ngón 5 hoặc 4.
1.4.1.3. Vạt ngẫu nhiên khác ngón tay
Vạt da chéo mu ngón tay
Vị trí: mu đốt 2 ngón tay dài có thể bao gồm cả khớp liên đốt 1-2.
Nguồn cấp máu là ĐM liên cốt mu khoang liên cốt I đi đến đốt 1 và thần
kinh chi phối là thần kinh bên ngón cho ra các nhánh chi phối cảm giác mu
đốt 2 các ngón .
Sử dụng: Che phủ các khuyết cùng ngón hay các ngón kế cận.
Kỹ thuật:
+ Vị trí vạt : Lấy ở mặt mu đốt 2 các ngón tay dài, riêng với khuyết
phần mềm búp ngón cái thì lấy ở mặt mu đốt 1 của ngón II .
+ Bóc tách vạt da cùng tổ chức mỡ dưới da phần mu đốt 2 các ngón tay
dài theo hình chữ U.
+ Chuyển vạt che phủ vết thương khuyết phần mềm búp ngón tay.
+ Khâu vạt che phủ khuyết phần mềm bằng các mũi rời bằng chỉ ethilon 4.0
+ Tại vị trí cho vạt che phủ khuyết phần mềm bằng ghép da.

Hình 1.13: Vạt da chéo mu ngón tay

Vạt trung bì khác ngón tay
Vạt trung bì chéo ngón: Không nên dùng da mặt gan ngón tay rất quan
 16

trọng để che phủ mặt mu ngón tay. Trong trường hợp này nên dùng vạt mô
dưới da chéo ngón. Rạch và bóc da mặt lưng ngón tay kế bên, da được mở ra
như cửa sổ, có giới hạn là một đơn vị chức năng nhưng da được cắt thật mỏng
và không lấy mô dưới da. Mô dưới da có chứa mạch máu được cắt như cửa sổ
ngược lại và che phủ lên chỗ thiếu da của ngón tay kế bên rồi ghép da rời.
Còn chỗ lấy mô được lớp da mỏng đã bóc tách đậy lại.

Hình 1.14: Vạt trung bì che phủ giường móng

1.4.1.3. Các vạt ngẫu nhiên vùng ngón tay
Các vạt dựa trên nguyên tắc dồn đẩy kiểu V-Y: Atasoy, kutler, Ventakaswami
 17

Hình 1.15 : Vạt Atasoy

Các vạt trượt vùng mu ngón tay che phủ các khuyết hổng pàn mềm
quanh khớp

Hình 1.16. Vạt Kutler

1.4.2. Các vạt tại chỗ kiểu trục
Là bước phát triển tiếp theo của phẫu thuật chuyển vạt.
Khác với kiểu vạt ngẫu nhiên vạt kiểu trục mạch được nuôi dưỡng nhờ
một hay nhiều mạch trục chính. Các mạch này thường chạy dọc theo vạt và
tách ra các nhánh cấp máu cho các đám rối mạch da và dưới da của vạt.
Nhờ xác định được rõ mạch nuôi nên khả năng sống của vạt cao hơn
không còn phụ thuộc vào các đường nối nhỏ của các đám rối mạch. Kích
 18

thước vạt lớn hơn không phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài / chiều rộng xấp xỉ 2/1
như vạt ngẫu nhiên mà dựa vào kích thước và vùng cấp máu của mạch trục
chính. Tỉ lệ này có thể lên đến 3/1 thậm chí 4/1. Khoảng cách vạt di chuyển
được cũng tăng lên nếu bóc tách bộc lộ được cuống mạch theo kiểu vạt đảo.
Cuống mạch bóc tách được càng dài khả năng di chuyển vạt càng lớn.

Hình 1.17. Vạt trục mạch được bóc tách bộc lộ cuống mạch để trở thành
vạt đảo
1.4.2.1. Vạt trục mạch vùng mu bàn tay
Vạt liên cốt bàn, mu kẽ ngón
Các vạt liên cốt bàn, mu kẽ ngón được Dautel G và Merle M mô tả 1991
Các vạt này được lấy từ mặt mu của vùng xương bàn tay, là các đảo da
có cuống đầu xa .
Vạt liên cốt bàn dựa trên ĐM liên cốt bàn mu, thực tế các ĐM này chỉ
hằng định ở kẽ ngón II, II không hằng định ở kẽ ngón III, IV. Vạt được sử
dụng che phủ các khuyết PM ở đốt 1-2.
Vạt mu kẽ ngón: được lấy giữa các đầu xương bàn ở đỉnh kẽ ngón tay.
Vạt được cung cấp máu từ xa, do các nối tiếp giữa mạch tuần hoàn mu
đốt 1 và ĐM mặt gan ngón tay, cung xoay của vạt cho phép che phủ các
khuyết PM ở đốt 1-2.
 19

Hình 1.18. Các vạt mu kẽ ngón

Các vạt này được lấy từ mặt lưng của vùng xương bàn tay. Đó là các dảo
da có cuống đầu xa. Theo lý thuyết vạt liên cốt bàn dựa trên động mạch liên cốt
bàn lưng. Trên thực tế, các động mạch này chỉ là hằng định ở kẽ ngón I và II,
do đó các vạt này không đáng tin cho kẽ ngón III và IV. Các vạt lưng kẽ ngón
được lấy giữa các đầu xương bàn ở đỉnh kẽ ngón tay. Các mạch nối tiếp giữa hệ
thống mạch máu mặt lòng và mặt lưng được cột và cắt. Vạt được cung máu từ
xa do các nối tiếp giữa mạng tuần hoàn lưng của đốt 1 và động mạch mặt lòng
ngón tay. Các nối tiếp này nằm ở ngay phía trên khớp liên đốt gần.
Một vạt liên cốt bàn được lấy từ khoảng liên cốt bàn II. Vạt được phác
họa ngay phía dưới đáy của xương bàn kế bên. Cân dưới da che phủ cơ liên
cốt được lấy theo cuống. Điểm xoay nằm ở đỉnh kẽ ngón. Cung xoay cho
phép che phủ lưng đốt 1 của các ngón tay kế bên
Tất cả kẽ ngón đều có thể dung để lấy vạt lưng kẽ ngón tay, cuống của
vạt có thể lấy trên phía quay hoặc phía trụ của hai ngón tay kế bên.
Rạch một đường ở mật ngoài của đốt một. Các bờ da được kéo sau khi
bóc tách dưới bì và bóc tách cuống dưới da cho đến điểm xoay ngay phía trên
khớp liên đốt xa. Cung xoay cho phép che phủ mặt lòng của đốt 1 và mặt lưng
cảu đốt 2 kể cả khớp liên đốt xa.
Vạt diều bay
 20

Vạt diều bay được lấy từ mặt lưng đốt gần ngón tay trỏ, bao gồm khớp
bàn đốt. Nó được coi như là một vạt cảm giác
Chỉ định
Chỉ định chính cho vạt là tái lập bề mặt lưng ngón tay cái, nó cũng được
sử dụng để tái tạo kẽ ngón tay thứ nhất, khi chỗ thiếu hổng có giới hạn sau khi
giải phóng một sẹo co kéo
Giải phẫu
Vạt dựa trên bó mạch thần kinh thực sự. Động mạch là động mạch lưng
xương bàn thứ nhất ở kẽ ngón tay thứ nhất, xuất phát từ nhánh sâu của động
mạch quay.
Động mạch này có nhiều biến đổi giải phẫu. Trong hầu hết các trường
hợp động mạch đi theo trục của xương bàn thứ hai. Nó có thể nằm nông hoặc
sâu hơn cân cơ liên đốt thứ nhất. Bất luận vị trí nào, luôn có một vòng tuần
hoàn quan trọng ở cổ của xương bàn thứ hai với động mạch nhánh bên quay
mặt lòng của ngón tay trỏ và động mạch mặt lòng xương bàn
Đôi khi cả hai động mạch đều hiện diện, một nông và một sâu đối với
cân. Như thế từ quan điểm ngoại khoa, điều quan trọng là phải lấy thêm cân
trong cuống. Động mạch được một hoặc hai tĩnh mạch tuỳ hành
Thần kinh là một nhánh cảm giác của thần kinh quay, nó nằm trong mô
dưới da, cung cấp cho mặt lưng của khớp bàn đốt và 2/3 trên của mặt lưng đốt
thứ nhất.
Bóc vạt
Vạt được phác họa trên mặt lưng của khớp bàn đốt và đốt thứ nhất của
ngón tay trỏ.
Đường mổ để bộc lộ cuống là một đường S ngược, bắt đầu từ đỉnh kẽ
ngón tay. Phần dưới của đường mổ hơi cong ở mặt quay của xương bàn thứ 2
và tiến đến phía quay của vạt.
 21

Hai bờ da được kéo nhẹ sau khi bóc tách dưới bì, bộc lộ mô dưới da
chứa đựng nhánh của thần kinh quay và động mạch. Không được bóc tách bó
mạch thần kinh và bó này phải được chứa trong mô dưới da. Vạt được bóc
tách khỏi gân duỗi nằm ngay phía dưới. Lớp mô có tuần hoàn mỏng che phủ
gân cơ phải được để lại. Thắt tĩnh mạch chạy xuyên qua vạt
Điểm mốc của thủ thuật là bao gồm cân cơ liên cốt thứ nhất. Cung xoay
cho phép che phủ mặt lưng của ngón tay cái, kẽ ngón tay I và mặt lòng đốt 1,
vạt không được sử dụng để che phủ búp ngón. Ghép da dày nơi cho, bất động
ngón tay 2 với khớp bàn đốt tư thế gập
Vạt đảo da diều hay có cuống đầu xa: Thiết kế ngay trên kẽ ngón tay I.
Nhánh sâu của động mạch quay ngược được xác định bằng cách kéo gân cơ,
cột động mạch lưng xương bàn ở chỗ xuất phát. Lấy cuống cân dưới da xa
đến điểm xoay ở cổ xương bàn 2 hoặc ngay ở dưới
Cung xoay cho phép vạt che phủ mặt lòng hoặc lưng hai đốt đầu của
ngón tay II. Phẫu thuật này đặc biệt hữu ích để che phủ mặt lòng đốt 1 khi vạt
chéo ngón không thực hiện được.
 22

Hình 1.19. Vạt diều bay

1.4.2.2. Vạt trục mạch vùng gan tay.
Vạt ô mô cái dạng mạch trục.
Vạt này từng được đề xuất bởi một số như một phương án thay thế cho
những vạt cuống,đặc biệt là thay cho vạt từ ngón chân. Nó được chỉ định cho
những khuyết lớn, đặc biệt khi vượt quá đơn vị búp và ảnh hưởng tới đoạn
ngón gần. trong những trường hợp này, nó dùng để thay thế các vạt tự do từ
búp ngón chân.
Cơ sở giải phẫu
Mô tả đầu tiên của vạt mô cái này là của Tsai,93 sự phân bố mạch máu
được cung cấp từ động mạch quay. Sau đó, no được đưa ra là vạt này có thr
được lấy an toàn trn nhánh bề mặt gan tay của động mạch quay (“động mạch
gan tay quay). Nhánh này tách từ động mạch quay trong rãnh mạch xung
quanh 2 cm gần nếp gấp cổ tay. sau đó nó chạy về phía ô mô cái dọc tho hướng
bề mặt ban đầu, song song vớ nếp gấp da mô cái. Trong hần đầu đường đi của
 23

nó, động mạch này dễ dàng sờ thấy được gần lôì củ xa xương thuyền. trong tất
cả các trường hợp, nó có thể tìm thấy bằng Doppler và sau đó theo đên phía xa.
Động mạch trở nên ở sâu, nằm trong cơ mô cái, nơi nó giúp phân bố sau đó nó
dừng lạ ở nhánh cuối da và cơ. Thường có một kết nối giải phẫu ở xa với mạng
lưới gan tay nông, nơi làm nền để lấy vạt cuống đảo ngược. Phân bố thần kinh
cảm gác vùng da vạt mô cá liên quan đến các nhánh của động mạch quay
(nhánh mô cái theo Lejars), thần kinh giữa (nhánh da gan tay) và thần kinh da
cơ. Cuối cùng các tác giả chú ý đến 1 nhánh xuyên không cố định từ thần kinh
các ngón chung của khoảng gian ngón t2 kĩ thuật phẫu thuật động mạch được
đánh dấu trên da, được xác định bằng bắt mạch hoặc Doppler. Hình đảo da
được vẽ ra, trung tâm hướng của động mạch này, hình elip để đóng kín dễ
dàng. Một tĩnh mạch gan tay nông sẽ đảm bảo dẫn lưu của vạt cũng phải được
đánh dấu. đường rạch ở phiá gần thực hiện xa động mạch quay, và nhánh gan
tay nông sẽ được tìm bằng việc cắt điểm gốc của nó. Cắt đầu gần ban đầu gữ
cho sự hục hô t mạch. Tiếp tục cắt tách về phía xa dọc theo động mạch theo
hướng mà nó trở nên sâu hơn, đâm xuyên vào cân mô cái. Thông thường cần
thiết lấy một vài sợi nông của cơ nông mô cái ở phía gần của phần cắt để lấy
vạt một cách an toàn. Hiếm hơn, động mạch ở nông phía trên mặt cân mô cái,
dễ dàng cắt tách. sự kết nối giải phẫu ở gần với mạng lưới gan tay được tìm
trong vùng lân cận ở góc vạt gần và cắt giữa hai ligaclips. Vào giai đoạn vạt có
thể được cô lập trong một đảo trên cuống của nó và tái tưới máu bằng bỏ garo.
Kết nối lại xảy ra trên vùng nhận, thường dùng một trong các động mạch gan
tay của ngón nhận để khâu tận tận. nối lại tĩnh mạch thường đưa ra ngoài trên
tĩnh mạch mu tay.
Ưu điểm và nhược điểm
Một ưu điểm của vạt này là lượng mô có thể dùng được tốt hơn những gì
mà vạt cuống tại chỗ mang lại vạt tự do mô cái này là một sự lựa chọn khác
 24

cùng với vạt tự do từ ngón chân, với ưu điểmlà có thể được lấy dưới gây tê tại
chỗ đơn thuần, có thể trong hoàn cảnh khẩn cấp. nó cung cấp che phủ tốt.sự
khác biệt trong kĩ thuật đến từ hướng thay đổi ở gần của động mạch nuôi
dưỡng. Nó có thể chấp nhận một đường đi của cơ trong những sợi của cơ
dạng ngắn ngón cái. Cuối cùng, khó để làm một vạt cảm giác vì chỉ nhánh da
gan tay của dây thần kinh giữa chắc chắn. các nhánh của thần kinh quay,
nhánh xuyên của thần kinh ngón tay khoãng gian thứ 2 hay nhánh tận của
thần kinh da cơ có thể khó tìm trong suốt quá trình tách cắt ở vùng cho.

Hình 1.20: Vạt ô mô cái

Vạt ô mô út
Vạt mạch xuyên bờ trụ xương bàn ngón út
Trong phẫu thuật bàn tay, một số vạt đảo cuống mạch được lấy từ da mu
của bàn tay và cẳng tay có sẵn để tái tạo bàn tay và ngón tay.
Giải phẫu mạch: Nhánh mu của động mạch trụ phân nhánh từ động
mạch trụ khoảng 3 cm so với mỏm trâm trụ và đi ngang qua gai dưới cơ cơ gấp
cổ tay trụ. Sau khi đưa các nhánh cơ và xương vào cơ gấp cổ tay trụ và xương
đậu, hai nhánh da đi lên và đi xuống theo chiều dọc của lớp cân cơ gấp cổ tay
trụ. Sau khi đưa ra một nhánh góp vào cung động mạch mu , một nhánh đi
 25

xuống của động mạch trụ mu hướng đến các bờ quay và bờ trụ của xương bàn
thứ năm. Các nhánh trụ có nhiều kết nối vi mạch dưới cân của các cơ mô út.
Đường kính đường kính trung bình của nhánh này (tại điểm phân chia tới cung
mu tay) là 0,5 mm. Nhánh đi xuống này đã tách ra hai đến bốn mạch xuyên da
giữa mỏm trâm trụ và xương bàn thứ năm và cung cấp (máu) mặt trụ của cổ
tay, nơi nó được nằm trên khoang thứ sáu của mạc giữ gân duỗi. Sự kết nối từ
nhánh mu của động mạch trụ đến hệ thống động mạch gan tay ở đầu xương bàn
thứ 5 có mặt trong tất cả các mẫu. Sự dẫn lưu máu tĩnh mạch ở phần quay và
trụ phần mu của cổ tay là một phần từ các tĩnh mạch đi kèm của các động mạch
mạch xuyên thần kinh da từ các nhánh mu của động mạch quay và trụ và 1
phần từ hệ thống tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền dưới da.

Hình 1.21: Giải phẫu vạt mạch xuyên ngón V

Hình 1.22: Hình ảnh tổn thương, thiết kế và phẫu tích vạt che phủ
 26

1.4.2.3. Vạt trục mạch khác ngón tay.

Vạt chuyển đổi vị trí búp ngón tay
Đây là đảo da cân múp ngón cùng ngón, chỉ định sử dụng khi phần nửa
múp ngón tay vùng cảm giác chính bị tổn thương (như bên trụ ngón trỏ, bên
quay ngón giữa, nhẫn). TK cảm giác lấy kèm theo cuống mạch, vạt chuyển
đổi vị trí sang vùng cần cảm giác chính của ngón, khuyết da tại vị trí vùng
cho được ghép da rời.
Đảo da được thiết kế là phần diện tích của 1/2 bên đốt xa ngón giữa hoặc
ngón nhẫn, mặt quay được bóc tách cùng cuống mạch TK, sau đó chuyển đến
che phủ khuyết da gan đốt 2 ngón cái qua một đường hầm ở lòng bàn tay. Nơi
cho vạt được ghép da rời.

Hình 1.23: Vạt chuyển đổi vị trí búp

Vạt Boomerang
Năm 1999, Chen S.L. và cộng sự sử dụng vạt da cân dạng hình đảo
vùng mu đốt gần ngón kế cận che phủ khuyết da mu ngón tay, đặc biệt là
vùng mu đốt xa ngón tay, vạt có tên là vạt Boomerang. cấp máu cho vạt bắt
nguồn từ sự tưới máu ngược dòng của ĐM mu ngón tay. Bóc và kéo dài
cuống vạt bằng cách cắt đầu xa của ĐM MĐBT sát chỗ ĐM chia thành 2
nhánh ĐM mu ngón. Tác giả đã sử dụng 7 vạt cho 7 BN, trong đó vạt lớn nhất
có kích thước 3cm X 4cm, vạt nhỏ nhất kích thước lcm X 2cm, kết quả tất cả
các vạt đều sống tốt (Hình 1.15).
 27

Tác giả nhận xét, khi vạt thông dụng không đủ che phủ vùng khuyết da
vết thương ngón dài, vạt Boomerang nên được cân nhắc do tính khả thi và tỷ
lệ thành công cao. Chống chỉ định sử dụng vạt khi vết thương vùng mu phía
xa, quá đường giữa ngoài đốt giữa, do tổn thương này dẫn tới sự toàn vẹn về
nguồn nuôi của vạt không chắc chắn.

Hình 1.24: Vạt Boomerang

Hình 2.25. Vạt da hình đảo mu đốt 2 tay cuống nuôi xuôi dòng
 28

Năm 1992, Yuichi Hirase đã sử dụng vạt mu đốt giữa ngón dài cuống
mạch bên ngón, vạt sử dụng dưới dạng cuống xuôi dòng dùng để che phủ tổn
thương cùng ngón hoặc các ngón kế cận, 8 BN được điều trị bằng phương
pháp này cho thấy vạt sống tốt, khả năng di động lớn. Sau mổ 6 tháng, cảm
giác vạt phục hồi có khả năng nhận biết được 2 điểm phân ly cách nhau 5mm.
Vạt da cân mu ngón dài cuống ngược dòng. Khi bóc vạt, TM lưng ngón được
lấy theo vạt, TM này được ĐM hóa bằng cách nối thông với ĐM bên ngón.
1.4.2.4. Vạt trục mạch cùng ngón tay
Vạt O’ Brien
Vạt hình đảo có hai cuống mạch TK được lấy ở mặt gan đốt hai ngón
tay, ngay đáy vùng khuyết da múp ngón, hai cuống mạch TK được bộc lộ để
có thể đẩy vạt tiến lên che phủ vùng tổn thương, vùng cho vạt được ghép da
rời. Trên thực tế vạt 0'Brien chỉ ứng dụng trong những trường hợp khuyết da
vừa phải, do sự kéo giãn của hai cuống mạch chỉ với một tỷ lệ nhất đinh. Nên
khi di chuyển quá xa sẽ căng cuống vạt, dẫn tới tắc mạch.

Hình 1.26 : Vạt 0'Brien

Vạt Joshi-Pho Vạt hình đảo mặt mu và phía ngoài che phủ búp ngón tay
Vạt da cân hình đảo lấy ở vùng bên - mu ngón cái, vạt được cấp máu
bởi cuống mạch TK gan ngổn. Ưu điểm là vạt có cảm giác nên thường chi
định sử dụng trong trường họp khuyết da lớn vùng gan hay đầu múp ngón cái.
 29

Vạt này được mô tả dùng cho các ngón tay bởi Joshi và sau đó áp dụng cho
ngón cái bởi Pho . Vạt này được lấy vượt qua đường giữa và tới mặt phía mu
tay. Do đó, nó được chuyển từ da cả mặt ngoài và mặt mu tay. Việc nâng nó
nên dựa trên cả cắt tách cuống và hiệu quả xoay để cho phần lớn mặt mu của
vạt kết thúc ở vị trí đầu xa. Với hiệu quả xoay này, việc nâng vạt xa dễ dàng
đạt được và cần hạn chế gấp khớp đốt ngón tay. Ngoài ra việc bổ sung da mặt
mu ở bề mặt vạt sẽ khiến nó có kích thước tối đa và cho phép che phủ những
khuyết lớn ở búp ngón tay. Một số rang buộc nhất định cần phaair được nhấn
mạnh khi sử dụng vạt này :
• Da mặt mu mỏng hơn đoạn xa búp ngón tay và vì vậy ít phù hợp cho
việc khôi phục búp ngón tay.
• Vạt này chỉ hữu ích khi khôi phục đầu ngón tay nếu như có 1 vạt có
cảm giác. Tuy nhiên, với ngón cái thì sự hiện diện của nhánh mu tay được tách
từ thần kinh gan tay còn nhiều tranh cãi. Theo Wallace và Coupland thì sự xuất
hiện phân bố thần kinh gan tay ở vùng xa mu ngón cái là không tồn tại. Pho
cho nó là không thay đổi, đại diện cho cơ sở giải phẫu của vạt.
Khuyết da nơi cho vạt được ghép da rời. Tuy nhiên, vì da vùng bên -
mu ngón tay mỏng do đó khi che phủ múp ngón tay khả năng chịu đựng va
chạm, ti nén của vạt kém.

Hình 1.27: Vạt Joshi-Pho

Vạt chuyển đổi vị trí búp ngón cùng ngón tay
 30

Đây là đảo da cân múp ngón cùng ngón, chỉ định sử dụng khi phần nửa
múp ngón tay vùng cảm giác chính bị tổn thương (như bên trụ ngón trỏ, bên
quay ngón giữa, nhẫn). TK cảm giác lấy kèm theo cuống mạch, vạt chuyển
đổi vị trí sang vùng cần cảm giác chính của ngón, khuyết da tại vị trí vùng
cho được ghép da rời.

Hình 1.28: Vạt chuyển đổi vị trí búp ngón cùng ngón tay.
Che phủ KHPM NT bằng vạt da hình đảo bên ngón đảo da mặt bên ngón tay
* Vạt hình đảo bên ngón đảo da mặt bên ngón tay là vạt có dạng hình
thoi trục dài nằm ở đường giữa - bên ngón tay. Cuống vạt là ĐM gan ngón
tay. Vị trí thuận lợi nhất khi lấy vạt, nằm ở bên đốt giữa. Chi đinh dùng vạt
che phủ khuyết hổng phần mềm đốt gần, đốt xa ngón tay. Điều kiện sử dụng
vạt khi cuống mạch hai bên ngón nguyên vẹn. Có thể thiết kế dạng vạt cuống
ngược dòng, thi khi đó vạt không có cảm giác
Năm 1989, Lai c.s. và cộng sự đã sử dụng vạt bên ngón tay cuống ngược
dòng, tuần hoàn ngược chiều để che phủ tổn thương mất da ở đốt xa ngón dài.
Vạt được thiết kế ở bên ngón tay với bó mạch TK bên ngón ngược dòng dùng
để che phủ tổn thương đốt xa cùng ngón tay. Sự cấp máu của cuống vạt thông
qua các vòng nối giữa ĐM mu ngón tay và gan ngón tay ở vùng chỏm đốt giữa.
Tác giả đã ứng dụng trên 52 BN, tất cả đều đạt kết quả tốt.
Vạt da phần trên búp ngón: đường rạch da theo mặt bên ngón tay và
 31

giữa búp ngón tay để tạo ra một vạt da. Bóc tách vạt da và cuống đi từ đảo da
đến gốc ngón, khi bóc tách cuống để lại một lớp mô bao quanh cuống để giúp
máu tĩnh mạch trở về tốt hơn. Sau khi bóc tách cuống vạt da được đưa lên che
phủ khuyết phần mềm vùng búp ngón tay.
Vạt da lưng – bên cùng ngón: vạt da được lấy từ phần lưng và mặt bên
ngón tay có cuống mạch và dùng để che phủ khuyết phần mềm búp ngón tay.
Phần khuyết da tại vị trí lấy vạt sẽ được che phủ bằng cách ghép da tự do.
Nẹp cố định ngón tay tại tư thế cơ năng. Có thể sử dụng vạt trục mạch 1 bên
búp ngón tay với góc xoay 900.
Phần khuyết da tại nơi cho vạt sẽ được ghép da tự thân.

Hình 1.29. Vạt da phần trên búp ngón

Vạt trục mạch đảo da phần gan ngón tay thiết kế kiểu Atasoy.
Mỗi ngón tay đều được cấp máu bởi hai ĐM gan ngón tay riêng theo
Nguyễn Việt Nam cho dù có sự thay đổi về cấu trúc giải phẫu của cung động
mạch gan tay nông, cung động mạch gan tay sâu và các động mạch gan ngón tay
chung nhưng cấu tạo với rất nhiều nhánh bên, các vòng nối quanh các khớp. Chỉ
cần sự toàn vẹn của một trong hai ĐM đủ để cấp máu cho toàn bộ ngón tay. S.
H. Lee và cộng sự (2014) sử dụng vạt da hình đảo bên ngón đảo da mặt gan
ngón để che phủ KHPM ngón tay. Vạt được thiết kế theo hình tam giác đáy là
KHPM đỉnh tam giác quay về phìa gốc ngón, vạt được bóc tách cùng với cuống
vạt là bó mạch thần kinh bên ngón. Nếu KHPM ngang BNT sẽ phẫu tích vạt
cùng với cuống là bó mạch thần kinh bờ trụ của ngón tay. Nếu KHPM BNT
 32

chéo mặt bên BNT sẽ phẫu tích cuống vạt bên đối diện với bên KHPM. Cuống
vạt được phẫu tích đến vị trí của khớp liên đốt gần. Kết quả cho thấy kích thước
vạt từ 8 × 7 mm đến 14 × 10 mm, chiều dài trung bình vạt di chuyển được
khoảng 9.7 mm (từ 7–13) . Vạt được sử dụng linh hoạt di chuyển theo kiểu
chuyền trượt V-Y hoặc di chuyển xoay nếu cần thiết.

Hình 1.30. Vạt cuốn mạch hình đảo bên ngón mặt gan tay của S.H.Lee
và cs (2014)

Hình 1.31. Vạt cuống mạch hình đảo bên ngón mặt gan tay che phủ
KHPM BNT kiểu chéo mặt bên của S.H.Lee và cs (2014)
Theo Sokratis E. Varitimidis (2005) nếu ép đồng thời cả hai động mạch
chính ngón tay tại vị trí khớp liên đốt xa sau đó bỏ từng bên một kiểm tra nếu
khi ép một bên BNT vẫn hồng thì có thể phẫu tích cuống vạt đến vị trí sát
khớp bàn ngón tay. Khi đó vạt có kích thước trunng bình từ 1,5x1 cm đến
1,5x2 cm, vạt có khả năng di chuyển đến 18 mm.
 33

1.4.3. Che phủ vết thương khuyết da ngón tay bằng vạt mạch xuyên tại chỗ

Là bước phát triển mới nhất của phẫu thuật chuyển vạt. Thay vì phải bóc
tách lấy đi mạch trục, các vạt này được cấp máu dựa trên mạch xuyên cơ da
hoặc vách da tách ra từ mạch trục chính. Nhờ đó bảo tồn được mạch trục
chính đồng thời vẫn đảm bảo đc sức sống vạt và khả năng di chuyển linh hoạt
hơn vạt ngẫu nhiên.

1.4.3.1. Vạt động mạch xuyên động mạch ngón

Được Koshima miêu tả lần đầu năm 2006

Dựa trên các mạch xuyên tách ra từ động mạch gan ngón, các mạch máu này
là nguồn nuôi cho vô số vạt mạch xuyên mặt gan và mu.

Các vạt này hoàn toàn có thể được thiết kế dưới dạng vạt cuống mạch
xuyên, vạt đẩy dạng V-Y, vạt quay để di chuyển linh hoạt vào khuyết hổng.

Vạt thường được thiết kế dưới dạng hình elip và có thể có chiều dài từ
1 đến 2 cm và chiều rộng 1 cm. Chiều rộng tối đa có thể đạt được là 2 cm nếu
được sử dụng như 1 vạt cân mỡ đơn thuần.

Hình 1.32. vạt mạch xuyên được thiết kể theo kiểu xoay (bên trái) và kiểu
đẩy (bên phải) để che phủ khuyết hổng mặt mu ngón tay
 34

Hình 1.33. Vạt mạch xuyên động mạch ngón được thiết kế ở mặt bên được
xoay để che phủ khuyết hổng phần mềm búp ngón
1.4.3.2. Các vạt dựa trên mạch xuyên của động mạch liên cốt mu tay và các
biến thể
Vạt động mạch liên cốt mu tay hoàn toàn có thể thu hoạch mà không
cần lấy động mạch liên cốt mu tay Thay vào đó vạt được cấp máu bới các
mạch xuyên của ĐM liên cốt mu tay với các đường nối phong phú giữa ĐM
này với ĐM gan ngón và giữa các mạch xuyên của chúng với nhau.
Chỉ định: vạt tin cậy khi dùng che phủ các khuyết hổng cả mặt mu và
gan của khớp bàn ngón và ngón từ đoạn từ gốc tới búp sát với vạt.
 35

Hình 1.34 : Giải phẫu mạch máu của vạt mạch xuyên ĐM liên cốt mu tay

Kỹ thuật:

- Thiết kế vạt:
 Các mạch xuyên nằm về phía xa của trẽ nối gian gân khoảng 0,5 đến 1
cm phía trên cổ xương bàn trong khe gian xương bàn.
 Vạt có hình Elip với trục song song với trục dài của xương bàn.
 Giới hạn trên của là nếp cổ tay xa và giới hạn dưới nằm ở đầu khe
gian xương bàn.
 Chiều rộng vạt thường thay đổi từ 1,5 đến 3 cm.
- Nâng vạt:
 Vạt được nâng từ gần đến xa với mặt phẳng phía trên mô quanh gân
và dưới mô dưới da
 Khi chạm trẽ nối gian gân chú ý phẫu tích cẩn thận không làm trơ
cuống mạch
- Xoay vạt vào khuyết hổng và cố định vạt
- Đóng da trực tiếp hoặc ghép da nếu cần thiết tại vùng cho vạt

Nhược điểm: Vạt khó có thể ch phủ được các khuyết hổng ở khớp liên đốt
xa hoặc đốt xa của ngón.

Hình 1.35: Khuyết hổng mặt gan bên trụ của ngón II được che phủ bằng 1
vạt mạch xuyên động mạch liên cốt mu tay

Biến thể:
 36

Vạt ĐM liên cốt mu tay mở rộng: Dựa vào các đường nối giữa mạch
xuyên ĐM liên cốt mu tay và mạch xuyên mu của ĐM gan ngón ngưới ta có
thể tách mạch xuyên ĐM liên cốt mu tay khỏi thân ĐM chính để kéo dài
thêm cuống. Nhờ vậy vạt có thể di chuyển được xa hơn, tới các khuyết hổng
của khớp liên đốt và đốt xa ngón tay.

Hình 1.365: Vạt mạch xuyên ĐM liên cốt mu tay mở rộng.

Vạt ĐM liên cốt mu tay quặt ngược: Dựa trên các nhánh nối giữa động
mạch liên cốt mu tay và các động mạch mặt gan. Khi thắt gốc của động mạch,
máu từ mặt gan sẽ chảy ngược dòng của của động mạch liên cốt mu tay để
cấp máu cho vạt. Vì vậy hoàn toàn có thể phẫu tách và nâng vạt cùng với cả
động mạch liên cốt mu tay để xoay vào khuyết hổng.
1.4. Tình hình nghiên cứu vạt cuống liền tại chỗ
1.4.1. Tình hình nghiên cứu vạt tại chỗ trên thế giới
1.4.2. Tình hình nghiên cứu vạt tại chỗ tại Việt Nam.
 37

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên các BN có vết thương KPHM NT có chỉ
định phẫu thuật che phủ KHPM bằng vạt cuống liền tại chỗ tại khoa phẫu
thuật Tạo Hình bệnh viện đa khoa Xanh – Pôn và bệnh viện Hữu Nghị Việt
Tiệp Hải Phòng từ 10/2016 đến 06/2019.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bao gồm tất cả các bệnh nhân có tổn thương KHPM NT do các nguyên
nhân khác nhau được tạo hình che phủ bằng vạt cuống liền tại chỗ.
- Các BN có KHPM NT sau khi điều trị nhễm trùng đã ổn định.
- Các BN có KHPM NT sau phẫu thuật cắt sẹo giải phóng co kéo do di
chứng bỏng, di chứng chấn thương…
Các bệnh nhân này được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm
sàng, phẫu thuật, điều trị và theo dõi sau mổ. Số liệu được thu thập theo mẫu
bệnh án nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có các tổn thương cấp cứu ngoại khoa đe dọa đến tính mạng
BN cần phải ưu tiên can thiệp trước như: chấn thương sọ não, chấn thương,
vết thương ngực...
- BN có hình thái khuyết toàn bộ ngón tay kiểu lột găng, phần mềm xung
quanh ngón dập nát hoàn toàn.
- Bệnh nhân có KHPM NT đang nhiễm khuẩn.
- Có vết thương khuyết phần mềm ngón tay được điều trị bằng các phương
pháp khác như: khâu đóng trực tiếp, ghép da, vạt ngẫu nhiên, làm mỏm cụt...
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu, các hồ sơ bệnh án
không có đầy dủ thông tin nghiên cứu.
 38

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu

- Khoa phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Hà Nội
- Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 06 năm 2019.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu không đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu.
Lấy mẫu toàn bộ các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời
gian nghiên cứu từ tháng 10/2016 đến tháng 06/2019
2.2.3. Quy trình nghiên cứu.
- Tham gia khám lâm sàng, phân loại đánh giá vị trí tính chất, kích thước
tổn thương, chụp ảnh ghi nhận tổn thương trước mổ.
- Làm các xét nghiệm cơ bản chuẩn bị phẫu thuật: XQ thường quy bàn
tay hai tư thế: thẳng, nghiêng, xét nghiệm công thức máu, chức năng đông
máu cơ bản, sinh hóa máu.
- Lập kế hoạch phẫu thuật
- Tiến hành phẫu thuật cho BN.
- Theo dõi đánh giá kết quả sau mổ.
2.2.4. Công cụ thu thập số liệu
Hồ sơ bệnh án bệnh án mẫu nghiên cứu
Bộ dụng cụ phẫu thuật.
Thước đo và dụng cụ khám vận động, cảm giác sau mổ.
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi: Tính theo năm dương lịch.
 39

- Giới: Phân theo 2 giới nam và nữ.

- Nghề nghiệp: Công việc hiện tại tạo thu nhập chính.
- Nguyên nhân gây tổn thương:
Do tai nạn lao động : máy đột dập, máy cưa, máy cắt...
Do tai nạn sinh hoạt: dao cắt, kẹp cửa...
Do tai nạn giao thông: Tai nạn xe máy, ô tô ...
2.3.2. Tiêu chí nghiên cứu đặc điểm tổn thương
* Lâm sàng
+ Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật được chia làm hai nhóm:
BN đến sớm trước 6h, BN đến muộn sau 6h, có được sử dụng kháng sinh,
tiêm phòng uấn ván trước khi tiến hành phẫu thuật hay không.
+ Xử trí trước khi đến viện: Băng cầm máu, giảm đau, ga rô, chưa xử trí gì.
+ Đặc điểm và tính chất tổn thương:
- Đặc điểm tổn thương: Cấp tính, KHPM do nhiễm khuẩn đã điều trị ổn
định, sau cắt lọc giải phóng co kéo.
- Vị trí tổn thương theo đơn vị: bàn tay, ngón tay, đốt ngón tay, mặt gan
tay hay mu tay.
- Hình thái:
 Tổn thương kiểu chéo mặt gan hay chéo mặt mu búp ngón
 Kích thước khuyết hổng: Đáy x chiều cao theo đơn vị mm
 Diện tích khuyết hổng: đo bằng cách đếm ô mỗi ô 1 mm2.
- Tính chất vết thương: sắc gọn, nham nhở, dập nát.
+ Tình trạng nền tổn khuyết: còn lớp mỡ dưới da, không còn lớp mỡ
dưới da, lộ gân xương.
* Phương pháp điều trị
+ Phương pháp vô cảm
+ Phương pháp phẫu thuật tiến hành theo các bước:
 40

. Sát trùng vết thương bằng dung dịch betadin

. Dồn máu garo ngón tay hoặc bàn, ngón tay bằng garo hơi.
. Rửa sạch vết thương lấy bỏ hết dị vật bằng dung dịch Nacl 0,9%. Nếu
bệnh nhân đến muộn rửa sạch vết thương bằng oxy già và Betadin.
. Cắt lọc tiết kiệm các tổ chức dập nát.
. Thiết kế vạt theo tổn khuyết sao cho đáy vạt chính là mép của vết
thương khuyết phần mềm búp ngón và đảm bảo đáy của vạt phải bằng chiều
rộng của móng tay tại vị trí bị cắt cụt móng, chiều cao vạt bằng chiều rộng
của KHPM đo mép vết thương từ phía mu tay đến phía gan tay.
. Bóc tách phẫu tích vạt theo từng loại vạt đã được lựa chọn dựa trên
đặc điểm hính thái của KHPM để che phủ.
. Đo kích thước vạt tính bằng kích thước đáy x chiều cao, khoảng cách
di chuyển tối đa của vạt, khoảng cách di chuyển được áp dụng trên thực tế
lâm sàng.
. Chuyển vạt da sau khi bóc tách đến che phủ khuyết phần mềm. Khâu
cố định vạt với hai góc của giường móng bằng chỉ nylon 4.0. Khâu vết thương
bằng chỉ nylon 4.0 hoặc 5.0. Nơi cho vạt thường đóng trực tiếp, nếu khuyết
lớn khi đóng lại dễ gây chèn ép mạch máu vùng búp ngón tay có thể ghép da
dầy tự thân.
. 30 phút tháo ga-rô một lần kiểm tra tuần hoàn mao mạch phần búp
ngón tay, màu sắc búp ngón. Lúc đầu có thể hồi lưu mao mạch chậm hơn các
ngón tay khác do bị chèn ép nới garo đến khi vạt hồng trở lại. Cầm máu diện
bóc tách sau đó có thể garo lại. Thời gian Garo kéo dài không quá 4 giờ.
. Vết thương được băng bằng gạc mỡ và gạc ẩm. Có thể đặt nẹp Iselin
ngón tay bị thương nếu cần, thay băng cách ngày.
2.3.3. Đánh giá kết quả sớm: trong thời gian nằm viện
- Vạt bị nhiễm khuẩn: Có dịch mủ chảy ra tại vạt. Không có nhiễm
trùng: 0 điểm, nều có -1 đ
 41

- Vạt chảy máu phải can thiệp bổ sung. Không cần can thiệp bổ xung: 0
điểm, nều có -1 đ

- Mức độ sống của vạt.

+ Vạt sống hoàn: 2 điểm

+ Vạt hoại tử < 1/3 diện tích: 1 điểm

+ Vạt hoại tử từ >1/3 diện tích: 0 điểm

- Hoại tử da mặt mu búp ngón: Không hoại tử (0 điểm), hoại tử (-1 điểm)

- Liền vết thương: kết quả liền vết thương được chia làm ba mức độ.

+ Liền vết thương kỳ đầu: Hai bờ mép vết thương áp sát vào nhau,
không bị viêm nhiễm và không có hoại tử tổ chức (1 điểm).

+ Liền vết thương kỳ hai: khi hai bờ vết thương cách xa nhau, bị nhiễm
khuẩn thì quá trình liền vết thương sẽ diễn biến dài hơn, nếu thể tích thương
tổn lớn thì cơ thể phải huy động các nguồn dự trữ đến để bảo vệ và tái tạo vết
thương (0 điểm).

+ Liền vết thương do can thiệp bổ xung: là tình trạng hoại tử da và tổ chức
dưới da có thể làm lộ gân, xương mà không thể để liền sẹo tự nhiên buộc phải
can thiệp phẫu thuật lại mới liền được vết thương (-1 điểm).

- Thời gian cắt chỉ.

- Thời gian nằm viện.

2.3.4. Đánh giá kết quả gần (sau mổ từ 1 đến 6 tháng)

+ Thời gian BN sử dụng ngón tay trong sinh hoạt và lao động thường ngày.

+ BN có đau khi sử dụng ngón tay hay không

+ Chức năng cảm giác: Đánh giá kết quả phục hồi chức năng cảm
giác theo tiêu chuẩn đánh giá phục hồi cảm giác của Mackinnon-Dellon.
 42

S0 Không có cảm giác trong vùng phân bố TK (0 điểm)

S1 Phục hồi cảm giác đau sâu ở da trong vùng phân bố TK (1 điểm)
S2 Xuất hiện cảm giác va chạm với loạn cảm (2 điểm)
S2+ Phục hồi cảm giác va chạm và đau đớn, có loạn cảm (3 điểm)
Phục hồi cảm giác va chạm và đau đớn, loạn cảm biến mất, chức
S3 năng nhận biết hai điểm phân biệt khi ở trạng thái tĩnh: > 15 mm,
khi ở trạng thái động > 7 mm (4 điểm)
Như S3 và phục hồi không hoàn toàn chức năng nhận biết hai điểm
S3+ phân biệt khi ở trạng thái tĩnh: 7-15 mm, khi ở trạng thái động 4-7
mm (5 điểm)
Phục hồi cảm giác đầy đủ nhận biết hai điểm phân biệt khi ở trạng
S4
thái tĩnh: 2-6 mm, ở trạng thái động 2-3 mm (6 điểm)

+ Vận động: Biên độ vận động của các khớp ngón tay :
- Ngón 1:
Gấp duỗi khớp bàn ngón: 50/0/5.
Gấp duỗi khớp liên đốt: 85/0/15
Dạng – khép khớp thang bàn: 95/0/45
- Ngón 2-5:
Gấp duỗi khớp bàn ngón: 95/0/45
Gấp duỗi khớp liên đốt 1: 100/0/0
Gấp duỗi khớp liên đốt 2: 80/0/0
Theo tiêu chuẩn của hội phẫu thuật bàn tay của Mỹ (ASSH) :
- Tốt: Phục hồi chức năng vận động như bình thường 3 điểm.
- Khá: Phục hồi trên 75 % biên độ vận động của khớp 2 điểm.
- Trung bình: phục hồi từ 50 đến 75 % biên độ vận động của khớp 1 điểm.
- Kém: phục hồi dưới 50% biên độ vận động bình thường của khớp 0 điểm.
- Thất bại: Khớp không vận động : -1 điểm
+ Đánh giá chung về kết quả gần < 6 tháng:
 43

Đánh giá dựa theo thang điểm các chỉ tiêu nghiên cứu trong kết quả
gần chia làm 3 mức độ:
Mức độ tốt: Từ 9 đến 12 điểm
Mức độ trung bình: Từ 5 đến 8 điểm
Mức độ Xấu: dưới 4 điểm
2.3.5. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật trên 6 tháng.
+ Tình trạng sẹo nơi nhận vạt: sẹo phẳng (1 điểm), sẹo quá phát (0
điểm), viêm, loét tại sẹo (-1 điểm), sẹo co kéo (-2 điểm)
+ Tình trạng sẹo nơi nhận vạt: sẹo phẳng (1 điểm), sẹo quá phát (0
điểm), viêm, loét tại sẹo (-1 điểm), sẹo co kéo (-2 điểm)
+ Chức năng ngón tay.
- Chức năng vận động:
Ngón 1:
 Gấp duỗi khớp bàn ngón: 50/0/5.
 Gấp duỗi khớp liên đốt: 85/0/15
 Dạng – khép khớp thang bàn: 95/0/45
Ngón 2-5:
 Gấp duỗi khớp bàn ngón: 95/0/45
 Gấp duỗi khớp liên đốt 1: 100/0/0
 Gấp duỗi khớp liên đốt 2: 80/0/0
+ Theo tiêu chuẩn của hội phẫu thuật bàn tay của Mỹ (ASSH):
 Tốt : Phục hồi chức năng vận động như bình thường 3 điểm.
 Khá: Phục hồi trên 75 % biên độ vận động của khớp 2 điểm.
 Trung bình: phục hồi từ 50 đến 75 % biên độ vận động của khớp 1 điểm.
 Kém: phục hồi dưới 50% biên độ vận động bình thường của khớp 0 điểm.
 Thất bại: Khớp không vận động : -1 điểm.
 44

- Chức năng cảm giác: Kết quả phục hồi chức năng cảm giác theo tiêu
chuẩn đánh giá phục hồi cảm giác của Mackinnon-Dellon.
S0 Không có cảm giác trong vùng phân bố TK (0 điểm)
S1 Phục hồi cảm giác đau sâu ở da trong vùng phân bố TK (1 điểm)
S2 Xuất hiện cảm giác va chạm với loạn cảm (2 điểm)
S2+ Phục hồi cảm giác va chạm và đau đớn, có loạn cảm (3 điểm)
Phục hồi cảm giác va chạm và đau đớn, loạn cảm biến mất, chức
S3 năng nhận biết hai điểm phân biệt khi ở trạng thái tĩnh: > 15 mm,
khi ở trạng thái động > 7 mm (4 điểm)
Như S3 và phục hồi không hoàn toàn chức năng nhận biết hai điểm
S3+ phân biệt khi ở trạng thái tĩnh: 7-15 mm, khi ở trạng thái động 4-7
mm ( 5 điểm)
Phục hồi cảm giác đầy đủ nhận biết hai điểm phân biệt khi ở trạng
S4
thái tĩnh: 2-6 mm, ở trạng thái động 2-3 mm ( 6 điểm)
- Hình thể ngón:
+ Búp ngón tay tròn đều như bình thường (2 điểm)
+ Biến dạng mặt mu búp ngón tay. (1 điểm)
+ Biến dạng mặt bên búp ngón tay. (0 điểm)
+ Biến dạng hoàn toàn búp ngón tay. (-1 điểm)
- Móng quặp: hiện tượng móng không mọc thẳng mà quặp xuống che
búp ngón tay: Không ( 0 điểm), có (-1 điểm)
- Mức độ hài lòng của bệnh nhân với kết quả của phẫu thuật: Rất hài
lòng ( 2 điểm), hài lòng ( 1 điểm), không hài lòng ( 0 điểm)
- Đánh giá chung về kết quả xa: (> 6 tháng) dựa vào:
+ Đánh giá dựa theo thang điểm các chỉ tiêu nghiên cứu trong kết quả
gần chia làm 3 mức độ:
 Mức độ tốt: Từ 10 đến 15 điểm.
 Mức độ trung bình: Từ 5 đến 9 điểm.
 Mức độ Xấu: dưới 5 điểm.
 45

2.4. Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu được ghi lại trong mẫu thu thập số liệu, nhập và xử lý theo
phần mềm SPSS 16.0.
Các biến định lượng được tính toán tần suất, tỉ lệ tổn thương, hồi phục
theo các phương pháp phẫu thuật. So sánh các tỷ lệ và kiểm định mối liên
quan giữa các biến định lượng dùng test χ2. Ngưỡng ý nghĩa thống kê khi
p<0,05.
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
Tất cả các BN tham gia nghiên cứu đều được tiến hành theo một quy
trình chung: Khám đánh giá tổn thương, lập kế hoạch phẫu thuật, tiến hành
phẫu thuật, theo dõi đánh giá kết quả sau mổ.
Nghiên cứu đã được hội đồng đạo đức nghiên cứu, ban giám hiệu,
phòng sau đại học trường đại học Y Hà Nội thông qua.
Nghiên cứu được sự đồng ý của Ban giám đốc bệnh viện Xanh Pôn Hà
Nội, ban giám đốc bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng.
Đề tài được thực hiện theo đúng đề cương nghiên cứu do phòng sau đại
học, hội đồng đạo đức trường đại học y Hà Nội thông qua.
Chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
 46

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đánh giá kết quả tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt
cuống liền tại chỗ.
3.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Tuổi giới, nghề nghiệp, nguyên nhân
tổn thương
3.1.2. Kết quả phẫu thuật: Phương pháp vô cảm, phương pháp phẫu thuật,
thời gian phẫu thuật, kích thước vạt, cách thức di chuyển vạt…
3.1.3. Kết quả sớm sau mổ: Mức độ sống của vạt, chảy máu, nhiễm trùng,
cách liền thương, thời gian cắt chỉ, thời gian bệnh nhân sử dụng ngón tay
trong lao động sinh hoạt, chức năng vận động, cảm giác…
3.1.4. Kết qảu xa sau mổ: Sẹo nơi cho và nhận vạt, chức năng vận động, cảm
giác, sự hài lòng của bệnh nhân
3.2 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tạo hình khuyết hổng
phần mềm bằng vạt cuống liền tại chỗ.
3.2.1. Ảnh hưởng của đối tượng nghiên cứu đếm kết quả phẫu thuật:
Nguyên nhân, tuổi, giới…
3.2.2. Ảnh hưởng của đặc điểm tổn thương đến kết quả phẫu thuật
3.3.3. Ảnh hưởng của loại vạt áp dụng đến kết quả phẫu thuật
3.3.4. Ảnh hưởng của đặc điểm tổn thương, kết quả phẫu
thuật đến kết quả xa.
3.3.4. Ảnh hưởng của phục hồi chức năng sau mổ với kết quả xa sau mổ.
 47

Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN

4.1. Bàn luận kết quả tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt
cuống liền tại chỗ.
4.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Tuổi giới, nghề nghiệp, nguyên nhân
tổn thương
4.1.2. Kết quả phẫu thuật: Phương pháp vô cảm, phương pháp phẫu thuật,
thời gian phẫu thuật, kích thước vạt, cách thức di chuyển vạt…
4.1.3. Kết quả sớm sau mổ: Mức độ sống của vạt, chảy máu, nhiễm trùng,
cách liền thương, thời gian cắt chỉ, thời gian bệnh nhân sử dụng ngón tay
trong lao động sinh hoạt, chức năng vận động, cảm giác…
4.1.4. Kết qảu xa sau mổ: Sẹo nơi cho và nhận vạt, chức năng vận động, cảm
giác, sự hài lòng của bệnh nhân
4.2 Bàn luận các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tạo hình khuyết hổng
phần mềm bằng vạt cuống liền tại chỗ.
4.2.1. Ảnh hưởng của đối tượng nghiên cứu đếm kết quả phẫu thuật:
Nguyên nhân, tuổi, giới
4.2.2. Ảnh hưởng của loại vạt áp dụng đến kết quả phẫu thuật
4.3.3. Ảnh hưởng của đặc điểm tổn thương, kết quả phẫu
thuật đến kết quả xa.
4.3.4. Ảnh hưởng của phục hồi chức năng sau mổ với kết quả xa sau mổ.
4.3.5. Đề xuất chỉ định loại vạt áp dụng cho từng loại tổn thương.
 48

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

(Theo hai mục tiêu nghiên cứu)
1. Đánh giá kết quả tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt
cuống liền tại chỗ.
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Tuổi giới, nghề nghiệp, nguyên nhân
tổn thương
Kết quả phẫu thuật: Phương pháp vô cảm, phương pháp phẫu thuật, thời
gian phẫu thuật, kích thước vạt, cách thức di chuyển vạt…
Kết quả sớm sau mổ: Mức độ sống của vạt, chảy máu, nhiễm trùng, cách
liền thương, thời gian cắt chỉ, thời gian bệnh nhân sử dụng ngón tay trong lao
động sinh hoạt, chức năng vận động, cảm giác…
Kết qảu xa sau mổ: Sẹo nơi cho và nhận vạt, chức năng vận động, cảm
giác, sự hài lòng của bệnh nhân
2 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tạo hình khuyết hổng phần
mềm bằng vạt cuống liền tại chỗ.
Ảnh hưởng của đối tượng nghiên cứu đếm kết quả phẫu thuật: Nguyên
nhân, tuổi, giới
Ảnh hưởng của đặc điểm tổn thương, kết quả phẫu thuật đến kết quả xa.
Ảnh hưởng của phục hồi chức năng sau mổ với kết quả xa sau mổ.
Đề xuất chỉ định loại vạt áp dụng cho từng loại tổn thương.
 49

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO
 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
“Nghiên cứu tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay
bằng vạt cuống liền tại chỗ”
I. Hành chính:
1. Họ tên bệnh nhân: Mã số :
Tuổi : Giới : Nam/ Nữ
2. Địa chỉ:
3.Số ĐT:
4. Nghề nghiệp
5. Ngày vào : 6.Ngày ra
7. Số ngày điều trị: Nội trú ngày. Ngoại trú: Ngày
8. Điều trị tại:
II. Chuyên môn:
1.Nguyên nhân:
□ Tai nạn lao động □ Tai nạn sinh hoạt □ Tai nạn giao thông
□ KHPM sau cắt lọc, sau nhiễm khuẩn
2. Mô tả thương tổn :
- Vị trí:
Ngón □1, □ 2, □ 3, □ 4, □ 5 bàn tay phải
Ngón □1, □ 2, □ 3, □ 4, □ 5 bàn tay trái
Đốt : □1, □ 2, □ 3
Mặt : □Mu tay □ Gan tay
- Kích thước vết thương : Đáy (mm) X Chiều cao (mm) :
- Bờ vết thương:
□ Sắc gọn □ Nham nhở □ Dập nát
- Tình trạng nền khuyết:
□ Còn lớp mỡ dưới da □ Lộ gân, xương □ Gẫy xương hở
- Tính chất tổn thương
□ Cấp tính □ Nhiễm khuẩn điều trị ổn định
□ KHPM thứ phát sau cắt sẹo giải phóng co kéo
- Thời gan từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật: □Trước 6h □Sau 6h
- Nếu đến sau 6h: Đã dùng kháng sinh chưa: □ Có □ Không
3. Chẩn đoán:
4. Phẫu thuật:
4.1. Ngày phẫu thuật:
4.3. Vô cảm:
4.4. Phương pháp phẫu thuật:
Loại vạt áp dụng:
Nguồn nuôi: □ Ngẫu nhiên □ Vạt trục mạch
Kích thước vạt: Đáy vạt (mm) X chiều cao (mm)
Cách sử dụng vạt: □Vạt cuống nuôi xuôi dòng □Vạt cuống nuôi ngược dòng
Độ di động của vạt: - Độ di động tối đa: mm
- Độ di động áp dụng trên thực tế: mm
Xử lý nơi cho vạt: □ Khâu đóng trực tiếp □ Ghép da đầy
□ Không khâu kín để liền thương tự nhiên.
4.5. Thời gian phẫu thuật:
5. Diễn biến sau mổ
5.1. Kết quả phẫu thuật:
* Vạt da:
- Vạt bị nhiễm khuẩn
□ Không ( 0 điểm) □ có ( -1 điểm)
- Vạt chảy máu phải can thiệp bổ xung
□ Không (0 điểm) □ Có ( -1 điểm)
- Mức độ sống của vạt:
□ Vạt sống hoàn toàn ( 2 điểm)
□ Vạt hoại tử từ < 1//3 ( 1 điểm)
□ Vạt hoại tử từ trên 1/3 % ( 0 điểm)
- Hoại tử da mặt mu búp ngón: □ Không ( 0 điểm) □ Có ( -1 điểm)
- Cách xử trí khi vạt hoại tử: □ Liền thương tự nhiên □ Ghép da dầy.
□ Chuyển vạt che phủ □ Làm mỏm cụt
5.2. Kết quả sớm sau mổ ( trong vòng 6 tháng đầu sau mổ).
- Hình thể ngón :
□ Búp ngón tròn đều : 2 đ □ Biến dạng mặt bên búp ngón: 1 đ
□ Biến dạng mặt gan búp ngón: 0đ □ Mất hình dạng búp ngón: -1 đ
- Liền thương: □ Kỳ đầu : 2 điểm □ Kỳ hai : 1 điểm
□ Phẫu thuật lại : 0 điểm
- Thời gian liền thương: ngày
* Chức Năng cảm giác: Kết quả phục hồi chức năng cảm giác theo tiêu
chuẩn đánh giá phục hồi cảm giác của Mackinnon-Dellon.
S0 Không có cảm giác trong vùng phân bố TK ( 0 điểm)
S1 Phục hồi cảm giác đau sâu ở da trong vùng phân bố TK ( 1 điểm)
S2 Xuất hiện cảm giác va chạm với loạn cảm ( 2 điểm)

S2+ Phục hồi cảm giác va chạm và đau đớn, có loạn cảm ( 3 điểm)
 Phục hồi cảm giác va chạm và đau đớn, loạn cảm biến mất, chức
S3 năng nhận biết hai điểm phân biệt khi ở trạng thái tĩnh: > 15 mm,
khi ở trạng thái động > 7 mm ( 4 điểm)
Như S3 và phục hồi không hoàn toàn chức năng nhận biết hai điểm
S3+ phân biệt khi ở trạng thái tĩnh: 7-15 mm, khi ở trạng thái động 4-7
mm ( 5 điểm)
Phục hồi cảm giác đầy đủ nhận biết hai điểm phân biệt khi ở trạng
S4
thái tĩnh: 2-6 mm, ở trạng thái động 2-3 mm ( 6 điểm)

- Thời gian bệnh nhân sử dụng ngón tay trong sinh hoạt: ngày.
- Tình trạng tại vạt (các tính chất vạt da, đảo da che phủ):
Sự liền sẹo nơi nhận vạt
□ Phẳng: 2 đ □ Quá phát: 1 đ □ Loét :0 đ □ Co kéo: -1 đ
□ Phẳng: 2 đ □ Quá phát: 1 đ □ Loét :0 đ □ Co kéo: -1 đ
- Đánh giá kết quả ngay sau mổ và kết quả sớm sau mổ:
□ Tốt: 10-16 điểm □Trung bình: 6 - 10 điểm □ Xấu: dưới 6 điểm
…………………, Ngày ,tháng , năm 201
BỆNH NHÂN NGƯỜI THU THẬP SỐ LIỆU
(Hoặc người giám hộ hợp pháp)
5.2. Kết quả xa (> 6 tháng)
- Tình trạng tại vạt (các tính chất vạt da, đảo da che phủ):
+ Sự liền sẹo nơi nhận vạt
□ Phẳng: 2 đ □ Quá phát: 1 đ □ Loét :0 đ □ Co kéo: -1 đ
+ Sự liền sẹo nơi cho vạt
□ Phẳng: 2 đ □ Quá phát: 1 đ □ Loét :0 đ □ Co kéo: -1 đ
* Chức năng ngón tay:
- Cảm giác: Kết quả phục hồi chức năng cảm giác theo tiêu chuẩn đánh
giá phục hồi cảm giác của Mackinnon-Dellon.
S0 Không có cảm giác trong vùng phân bố TK ( 0 điểm)
S1 Phục hồi cảm giác đau sâu ở da trong vùng phân bố TK ( 1 điểm)
S2 Xuất hiện cảm giác va chạm với loạn cảm ( 2 điểm)

S2+ Phục hồi cảm giác va chạm và đau đớn, có loạn cảm ( 3 điểm)

Phục hồi cảm giác va chạm và đau đớn, loạn cảm biến mất, chức
S3 năng nhận biết hai điểm phân biệt khi ở trạng thái tĩnh: > 15 mm,
khi ở trạng thái động > 7 mm ( 4 điểm)
Như S3 và phục hồi không hoàn toàn chức năng nhận biết hai điểm
S3+ phân biệt khi ở trạng thái tĩnh: 7-15 mm, khi ở trạng thái động 4-7
mm ( 5 điểm)
Phục hồi cảm giác đầy đủ nhận biết hai điểm phân biệt khi ở trạng
S4
thái tĩnh: 2-6 mm, ở trạng thái động 2-3 mm ( 6 điểm)

- Vận động :
+ Ngón 1:
 Gấp duỗi khớp bàn ngón: 50/0/5.
 Gấp duỗi khớp liên đốt: 85/0/15
 Dạng – khép khớp thang bàn: 95/0/45
 + Ngón 2-5:
 Gấp duỗi khớp bàn ngón: 95/0/45
 Gấp duỗi khớp liên đốt 1: 100/0/0
 Gấp duỗi khớp liên đốt 2: 80/0/0
- Theo tiêu chuẩn của hội phẫu thuật bàn tay của Mỹ (ASSH):
□ Tốt : Phục hồi chức năng vận động như bình thường 3 đ
□ Khá: Phục hồi trên 75 % biên độ vận động của khớp 2 đ
□ Trung bình : phục hồi từ 50 đến 75 % biên độ vận động của khớp 1 đ
□ Kém : phục hồi dưới 50% biên độ vận động bình thường của khớp 0 đ
□ Thất bại: Khớp không vận động : -1 đ
- Hài lòng của bệnh nhân: □ Rất hài lòng: 2 đ □ Hài lòng: 1 đ
□ Không hài lòng: 0 đ
- Đánh giá kết quả xa:
□ Tốt: 11-15 điểm □Trung bình: 6-10 điểm □ Xấu: dưới 5 điểm

…………………, Ngày ,tháng , năm 201

BỆNH NHÂN NGƯỜI THU THẬP SỐ LIỆU
(Hoặc người giám hộ hợp pháp)