.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TĂNG HÀ NAM ANH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

RÁCH CHÓP XOAY QUA NỘI SOI

Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình

Mã số: 62.72.07.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

GS. NGUYỄN QUANG LONG

TP. Hồ Chí Minh - 2014

.
 .

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng
đƣợc ai công bố trong bất cứ công trình nào khác.

Tác giả

TĂNG HÀ NAM ANH

.
 .

MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Bảng đối chiếu thuật ngữ
Danh mục các bảng, hình
MỞ ĐẦU ......................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN .............................................................................. 4
1.1. Tổng quan về chóp xoay ........................................................................... 4
1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay ..................................................... 4
1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay .................... 10
1.1.3. Sự nuôi dƣỡng của chóp xoay ....................................................... 11
1.1.4. Cơ sinh học ..................................................................................... 11
1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay ......................................................... 18
1.1.6. Sinh bệnh học ................................................................................. 19
1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay ............................................................. 20
1.1.8. Phân loại ......................................................................................... 29
1.2. Tổng quan các vấn đề cơ bản khâu chóp xoay qua nội soi ..................... 31
1.2.1. So sánh lành gân khi khâu vào xƣơng xốp và vào vỏ xƣơng ......... 31
1.2.2. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng ........................................................ 32
1.2.3. Kỹ thuật khâu một hàng ................................................................. 33
1.2.4. Kỹ thuật khâu hai hàng .................................................................. 33
1.2.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu .................................................................... 34
1.2.6. So sánh giữa các kiểu khâu trong kỹ thuật khâu 1 hàng ................ 35
1.2.7. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai ................................... 35

.
 .

1.2.8. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay ............ 38
1.2.9. Các bảng đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay ......... 39
1.3. Tổng quan về điều trị phẫu thuật rách chóp xoay ................................... 40
1.3.1. Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mổ mở ........................................ 40
1.3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở với đƣờng mổ nhỏ ...................... 41
1.3.3. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi ............................. 41
1.3.4. Các kết quả nghiên cứu trong nƣớc ............................................... 42
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 44
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.............................................................................. 44
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................... 45
2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu ............................................................ 45
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu ............................................ 45
2.2.3. Các công cụ nghiên cứu ................................................................. 46
2.2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng ............................ 48
2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị ................................................................ 61
2.2.6. Đánh giá kết quả lành gân trên phim cộng hƣởng từ ..................... 63
2.2.7. Phƣơng pháp xử lí số liệu ............................................................... 63
Chƣơng 3: KẾT QUẢ .................................................................................. 64
3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu .............................................................. 64
3.2. Phƣơng pháp điều trị rách chóp xoay ..................................................... 68
3.3. Kết quả điều trị ........................................................................................ 69
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 93
4.1. Thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay và kết quả lành gân chóp xoay
qua hình ảnh cộng hƣởng từ sau mổ khâu chóp xoay ................... 93
4.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ phân bố theo tuổi, giới, kiểu rách
chóp xoay, kỹ thuật khâu chóp xoay, thời gian mổ
và các thƣơng tổn kèm theo ........................................................... 99

.
 .

4.2.1. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo giới tính ...................... 99
4.2.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ ở bệnh nhân lớn tuổi .......... 101
4.2.3. Kết quả chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ khâu rách chóp xoay
qua nội soi .................................................................................... 107
4.2.4. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm rách bán phần
bề dày gân chóp xoay và nhóm rách hoàn toàn ........................... 112
4.2.5. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm khâu một hàng
và khâu bắc cầu ............................................................................ 113
4.2.6. Tƣơng quan giữa thời gian mổ và kết quả chức năng khớp vai
sau mổ .......................................................................................... 116
4.2.7. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ và các thƣơng tổn đi cùng .. 117
4.2.8. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo thời gian theo dõi ...... 123
4.3. Các biến chứng của phƣơng pháp khâu chóp xoay hoàn toàn qua
nội soi ........................................................................................... 125
KẾT LUẬN ................................................................................................. 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1: Các bệnh án minh họa
2: Bệnh án nghiên cứu
3: Bảng thang điểm đánh giá khớp vai Constant và UCLA
4: Danh sách thành viên ban đánh giá kết quả chức năng khớp vai bệnh nhân
5: Danh sách bệnh nhân

.
 .

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ

TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP

Ảnh giả Artifact
Bài tập sức cơ đẳng Isometric strengthening
trƣờng
Bảng thang điểm chức University of California,
năng khớp vai của đại Los Angeles’ score,
học California, Los UCLA’s score
Angeles
Cặp đôi lực Force couple
Chóp xoay Rotator cuff
Cộng hƣởng từ Magnetic resonance Imagerie par Résonance
Imaging, MRI Magnétique, IRM
Định tâm xoay động ba Articulation à centrage
chiều dynamique rotatoire
tridimentionnel
Động mạch cùng ngực Acromiothoracic artery L’artère
acromiothoracique
Gân dƣới gai Infraspinatus tendon, IS
Gân dƣới vai Subscapularis tendon
Gân nhị đầu Biceps tendon
Gân trên gai Supraspinatus tendon, SS
Gân tròn bé Teres minor tendon
Giảm máu nuôi Hypovascularisation

.
 .

TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP

Hiện tƣợng thoái hóa Dégénératif d’usure
do mòn
Hội chứng chèn ép Impingement syndrome Syndrome du conflit
dƣới mỏm cùng vai sous acromial
Khoảng gian chóp xoay Rotator cuff interval
Khoảng tin cậy Confidence interval
Kỹ thuật khâu bắc cầu Suture bridge technique
Kỹ thuật khâu hai hàng Double row technique
Kỹ thuật khâu một Single row technique
hàng
Kỹ thuật trƣợt đôi Double sliding technique
Kỹ thuật trƣợt đơn Single sliding technique
Mũi khâu đơn giản simple stitch
Mũi khâu Masson Mũi khâu Masson Allen
Allen cải biên cải biên
Mũi khâu nằm ngang horizontal stitch
Mũi khâu vòng bít lớn massive cuff stitch
Nghiệm pháp bàn tay palm-up test
ngửa
Nghiệm pháp cánh tay drop arm test
rơi
Nghiệm pháp ép bụng belly press test
Nghiệm pháp lon đầy Full can test
Rách bán phần bề dày Partial-thickness rotator

.
 .

TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP

chóp xoay cuff tear
Rách rất lớn Massive tear
Rách toàn phần bề dày Full-thickness rotator
chóp xoay cuff tear
Tạp chí Nội Soi Khớp Journal of Arthroscopy
và các nghiên cứu liên and Related Research
quan
Tạp chí phẫu thuật Journal of Bone and
xƣơng khớp Joint Surgery
Thang điểm nghiệm Simple shoulder test
pháp khớp vai đơn giản score
Thang điểm Phẫu thuật American Shoulder and
Viên Khớp Khuỷu và Elbow Surgeons score,
Khớp Vai Hoa Kỳ ASES
Tổn thƣơng sụn viền Superior Labral
trên từ trƣớc ra sau Anterior-Posterior,
SLAP
Vectơ phân giác định Bissectrices vectorielles
tâm chỏm de recentrage
Vùng nguy kịch Critical zone Zone Critique
Tendineuse
Xoay định tâm Rotation de recentrage

.
 .

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 3.1. Tỉ lệ nam và nữ .............................................................................. 64
Bảng 3.2. Tuổi trung bình của nam và nữ ...................................................... 64
Bảng 3.3. Tuổi trung bình của cả nhóm ......................................................... 65
Bảng 3.4. Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................... 65
Bảng 3.5. Thời gian theo dõi trung bình ........................................................ 66
Bảng 3.6. Số liệu rách toàn phần bề dày và rách hoàn toàn .......................... 66
Bảng 3.7. So sánh kết quả tổn thƣơng SLAP trên cộng hƣởng từ
và nội soi khớp vai ......................................................................... 67
Bảng 3.8. So sánh kết quả tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu
trên cộng hƣởng từ và nội soi khớp vai ......................................... 68
Bảng 3.9. Điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ ............. 69
Bảng 3.10. Điểm Contant trung bình chức năng khớp vai sau mổ ................ 70
Bảng 3.11. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai
trƣớc và sau mổ .............................................................................. 70
Bảng 3.12. Điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ .................. 71
Bảng 3.13. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo điểm UCLA 71
Bảng 3.14. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo phân loại
điểm UCLA ở bệnh nhân trên 65 tuổi ........................................... 72
Bảng 3.15. Điểm Constant của khớp vai sau mổ của hai nhóm rách bán phần
bề dày và rách hoàn toàn chóp xoay .............................................. 73
Bảng 3.16. So sánh kết quả điểm Constant sau mổ của hai nhóm rách bán
phần bề dày và rách hoàn toàn ....................................................... 73

.
 .

Bảng 3.17. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai
sau mổ giữa nhóm nữ và nam ........................................................ 74
Bảng 3.18. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của nhóm rách toàn phần bề dày và rách một phần bề dày
chóp xoay ....................................................................................... 75
Bảng 3.19. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của hai nhóm nam và nữ.................................................... 75
Bảng 3.20. Thời gian mổ trung bình .............................................................. 76
Bảng 3.21. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ
của hai nhóm kỹ thuật khâu một hàng và bắc cầu ......................... 76
Bảng 3.22. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của hai nhóm khâu 1 hàng và bắc cầu ............................... 77
Bảng 3.23. Số liệu thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay .............................. 78
Bảng 3.24. So sánh kết quả điểm Constant trung bình trƣớc mổ giữa nhóm
có thƣơng tổn SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp
xoay đơn thuần ............................................................................... 79
Bảng 3.25. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của nhóm có tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay
và nhóm rách chóp xoay đơn thuần ............................................... 80
Bảng 3.26. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ
của nhóm có thƣơng tổn SLAP kèm theo và nhóm rách chóp xoay
đơn thuần........................................................................................ 81
Bảng 3.27. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ
của nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm
rách chóp xoay đơn thuần .............................................................. 82

.
 .

Bảng 3.28. So sánh điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ của nhóm có
thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách chóp xoay
đơn thuần........................................................................................ 83
Bảng 3.29. So sánh điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của
nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách
chóp xoay đơn thuần ...................................................................... 84
Bảng 3.30. Số bệnh nhân theo tháng theo dõi................................................ 85
Bảng 3.31. Bảng điểm Constant trung bình sau mổ của từng nhóm theo
thời gian theo dõi ........................................................................... 85
Bảng 3.32. Bảng điểm UCLA trung bình sau mổ của từng nhóm theo
thời gian theo dõi ........................................................................... 86
Bảng 3.33. Số bệnh nhân theo nhóm điểm Constant sau mổ......................... 87
Bảng 3.34. Danh sách bệnh nhân và kết quả chụp MRI kiểm tra sau mổ ..... 89

.
 .

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay ..................................................................... 4
Hình 1.2. Diện bám gân dƣới vai .................................................................... 5
Hình 1.3. Gân trên và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau ............................... 6
Hình 1.4. Cáp chóp xoay .................................................................................. 8
Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai ................................ 8
Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay ........................................................... 9
Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống nhƣ cấu trúc dây treo của cầu treo ................ 9
Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai ............................................................... 10
Hình 1.9. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng
vai hình móc .................................................................................. 10
Hình 1.10. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng
vai hình cong .................................................................................. 11
Hình 1.11. Hình minh họa khái niệm vectơ phân giác định tâm chỏm ......... 14
Hình 1.12. Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay ..................... 15
Hình 1.13. Ví dụ về nút chặn mềm dẻo ......................................................... 16
Hình 1.14. Hình minh họa các véc tơ lực tác động lên chỏm cánh tay
khi bắt đầu giạng vai ...................................................................... 17
Hình 1.15. Hình minh họa tổng hợp các lực khi xoay trong hoặc
xoay ngoài ...................................................................................... 18
Hình 1.16. Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xƣơng cánh tay chạy
lên cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái
hóa khớp vai ................................................................................... 19
Hình 1.17. Nghiệm pháp bàn tay ngửa ......................................................... 22

.
 .

Hình 1.18. Nghiệm pháp Jobe ....................................................................... 22

Hình 1.19. Nghiệm pháp Patte ...................................................................... 23
Hình 1.20. Nghiệm pháp Gerber .................................................................... 24
Hình 1.21. Nghiệm pháp ép bụng ................................................................. 25
Hình 1.22. Nghiệm pháp Napoléon ............................................................... 25
Hình 1.23. Nghiệm pháp cánh tay rơi ........................................................... 26
Hình 1.24. X-quang khớp vai thẳng ............................................................... 27
Hình 1.25. X-quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy cho phép đánh giá
hình dạng mỏm cùng vai ................................................................ 28
Hình 1.26. MRI khớp vai có bơm thuốc cản từ cho thấy đầu gân rách tụt vào
trong, thuốc cản từ màu trắng nằm ở bên ngoài ............................ 29
Hình 1.27. Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách ............................ 30
Hình 1.28. Hình nội soi rách bán phần mặt khớp gân chóp xoay
và kỹ thuật đo bề dày từ trong ra ngoài ......................................... 30
Hình 1.29. Kỹ thuật đóng neo chỉ vào xƣơng ................................................ 33
Hình 1.30. Kỹ thuật khâu hai hàng ................................................................ 33
Hình 1.31. Kỹ thuật khâu bắc cầu hay kỹ thuật khâu tƣơng đƣơng
với khâu xuyên xƣơng .................................................................. 34
Hình 1.32. Các mũi khâu cho kiểu một hàng ................................................. 35
Hình 1.33. Sợi quấn và sợi trụ ...................................................................... 36
Hình 1.34. Nút thắt và vòng chỉ ..................................................................... 36
Hình 1.35. Nút thắt đơn .............................................................................................. 36
Hình 1.36. Cách cột nút chỉ Revo ........................................................................... 37
Hình 1.37. Nút Duncan ............................................................................................. 37
Hình 1.38. Nút SMC ...................................................................................... 38

.
 .

Hình 2.1. Các loại chỉ neo .............................................................................. 48

Hình 2.2. Tƣ thế mổ nằm nghiêng, kéo tay.................................................... 49
Hình 2.3. Hệ thống máy nội soi, máy bơm nƣớc, máy đốt và máy mài
dùng trong nội soi khớp vai ........................................................... 49
Hình 2.4. Bộ dụng cụ nội soi khớp vai .......................................................... 50
Hình 2.5. Các đƣờng vào thƣờng dùng .......................................................... 51
Hình 2.6. Rách kiểu hình liềm và kiểu khâu trực tiếp ................................... 53
Hình 2.7. Rách kiểu hình chữ U, khâu bên-bên và sau đó khâu tận-tận........ 53
Hình 2.8. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi .......................... 54
Hình 2.9. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi ................................................. 55
Hình 2.10. Kỹ thuật khâu xuyên gân ............................................................. 55
Hình 2.11. Kỹ thuật khâu gân kiểu một hàng kiểu néo ép cột buồm
với neo đóng mặt ngoài củ lớn xƣơng cánh tay ............................ 56
Hình 2.12. Kỹ thuật đặt mỏ neo ..................................................................... 56
Hình 2.13. Dụng cụ đo lực cơ tay .................................................................. 62
Hình 3.1. Biến chứng thoát dịch khớp vai sau mổ nội soi khớp vai .............. 88
Hình 4.1. Hình cộng hƣởng từ bị nhòe và không thể đánh giá sự lành gân
vào xƣơng do mỏ neo kim loại ...................................................... 98
Hình 4.2. Kết quả cộng hƣởng từ kiểm tra sau mổ ........................................ 99
Hình 4.3. Hình rách rất lớn chóp xoay ......................................................... 103
Hình 4.4. Hình rách lại chóp xoay sau mổ ................................................... 104
Hình 4.5. Gân chóp xoay bị rách qua hình ảnh nội soi ................................ 105
Hình 4.6. Gân chóp xoay đã đƣợc khâu sau khi dùng kỹ thuật khâu hội tụ
bờ rách .......................................................................................... 105
Hình 4.7. Chức năng xoay trong khớp vai ................................................... 106

.
 .

Hình 4.8. Hình bàn tay sƣng nề các ngón tay do viêm đa khớp dạng thấp . 110
Hình 4.9. Hình nhìn từ đƣờng bên nội soi khớp vai .................................... 111
Hình 4.10. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi ...................... 115
Hình 4.11. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi ............................................ 116
Hình 4.12. Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau thấy qua nội soi
khớp vai ........................................................................................ 120
Hình 4.13. Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau đã đƣợc khâu qua
nội soi khớp vai ............................................................................ 120
Hình 4.14. Rách đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp thấy qua
nội soi khớp vai ............................................................................ 122
Hình 4.15. Cắt đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp vai qua nội soi
khớp vai ........................................................................................ 122
Hình 4.16. Biến chứng hạn chế giạng vai .................................................... 128
Hình 4.17. Biến chứng hạn chế xoay trong.................................................. 129

.
 .
1

MỞ ĐẦU

Chóp xoay là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xƣơng cánh tay của
bốn cơ bao gồm cơ dƣới vai, cơ trên gai, cơ dƣới gai và cơ tròn bé. Chóp xoay
có nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dang, khép, xoay trong,
xoay ngoài, đƣa cánh tay ra trƣớc, đƣa ra sau và giữ vững khớp vai.

Rách chóp xoay là loại bệnh lý hay gặp ở khớp vai, rách gân trên gai và
dƣới gai hay gặp chiếm 10% đến 40% trên cộng đồng dân số trên 40 tuổi
[114]. Gân dƣới vai ít gặp hơn với tỉ lệ rách đơn thuần 4,9% [68]. Thƣơng tổn
rách chóp xoay làm cho bệnh nhân đau đớn, hạn chế vận động khớp vai, làm
yếu trƣơng lực cơ của các cơ quanh khớp và gây ảnh hƣởng rất nhiều đến các
hoạt động của ngƣời bệnh. Tổn thƣơng rách chóp xoay không thể lành đƣợc
nếu không đƣợc khâu lại sớm và chỗ gân rách đó sẽ ngày càng toác rộng đến
mức không thể khâu đƣợc nữa. Trong lâm sàng không phải trƣờng hợp nào
bệnh nhân cứ đau và hạn chế vận động khớp vai cũng là có rách chóp xoay và
cũng còn nhiều bệnh nhân bị rách chóp xoay nhƣng chƣa đƣợc chẩn đoán và
xử trí sớm. Khi rách chóp xoay chỏm xƣơng cánh tay sẽ không còn đƣợc giữ
ở vị trí cân bằng giữa các nhóm cơ, chỏm xƣơng cánh tay thƣờng bị kéo lên
trên tỳ vào mỏm cùng vai gây hạn chế vận động và lâu dài gây thoái hóa khớp
vai.

Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu và tiêm corticoide vào
khoang dƣới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạn
sớm (Neer I-II) [85]. Nhƣng tác giả Gartsman [48] đã cho thấy việc điều trị
bảo tồn không đem lại kết quả tốt khi bệnh nhân có rách chóp xoay. Phẫu
thuật khâu lại chổ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại sự
vững chắc của khớp và về lâu dài tránh đƣợc biến chứng thoái hóa khớp. Để

.
 .
2

điều trị khâu rách chóp xoay cho kết quả tốt, theo Neer phải đạt đƣợc 4 yêu
cầu là khâu lại phần gân chóp xoay bị rách, loại bỏ sự chèn ép của mỏm cùng
vai đối với gân chóp xoay và bảo tồn chỗ bám của cơ Delta, ngăn đƣợc sự hạn
chế vận động khớp vai mà không gây đứt tại chỗ gân khâu bằng các bài tập
vận động hợp lý.

Phẫu thuật mổ mở khâu chóp xoay đƣợc Codman áp dụng từ những

năm 1911 cho kết quả phục hồi chức năng tốt chỉ đạt 60-70% và hay gặp biến
chứng teo cơ delta. Những năm gần đây khi phẫu thuật nội soi khớp vai với
các ƣu điểm nổi bật về khả năng đánh giá chính xác thƣơng tổn, chấn thƣơng
phẫu thuật ít hơn và sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm hơn thì nhiều phẫu
thuật viên đã thực hiện khâu chóp xoay qua nội soi với kết quả phục hồi chức
năng tốt đạt đến hơn 90%.

Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị rách chóp xoay mới
chỉ đƣợc quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây. Phƣơng pháp khâu
rách chóp xoay với đƣờng mổ nhỏ có sự trợ giúp của nội soi đƣợc Hoàng
Mạnh Cƣờng báo cáo lần đầu tại Hội nghị Thƣờng niên Hội Chấn Thƣơng
Chỉnh Hình Việt Nam từ năm 2006 và tiếp theo đó là kết quả công bố trong
luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2 (2009) với tỷ lệ kết quả tốt đạt
khoảng 85,8%. Tiếp theo đó phẫu thuật khâu qua nội soi cũng đã đƣợc nghiên
cứu áp dụng và thu đƣợc kết quả rất khả quan. Tuy nhiên cho đến nay chƣa có
một công trình nào thực hiện nghiên cứu có hệ thống về hình ảnh tổn thƣơng
gân chóp xoay trên phim cộng hƣởng từ, hình ảnh nội soi cũng nhƣ phân tích
sự liên quan giữa mức độ tổn thƣơng và kỹ thuật khâu qua nội soi. Do đó việc
nghiên cứu tổng kết điều trị rách chóp xoay qua nội soi là cần thiết, có ý nghĩa
khoa học và thực tiễn đối với chuyên ngành chấn thƣơng chỉnh hình.

.
 .
3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:

1. Mô tả các đặc điểm tổn thƣơng rách chóp xoay và các tổn
thƣơng kết hợp tại khớp vai trên hình ảnh phim chụp cộng
hƣởng từ và hình ảnh nội soi ở các bệnh nhân bị rách chóp xoay
đƣợc điều trị khâu gân qua nội soi.

2. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng khâu qua nội soi
và phân tích các yếu tố liên quan.

.
 .
4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY

1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay
Chóp xoay là tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu trên xƣơng
xƣơng cánh tay đó là gân dƣới vai bám vào củ bé xƣơng cánh tay, gân trên
gai, gân dƣới gai bám vào củ lớn xƣơng cánh tay và gân cơ tròn bé bám vào
phần sau, dƣới củ lớn xƣơng cánh tay. Ngoài ra tác giả Goutallier còn xem
đầu dài gân nhị đầu đoạn nằm trong khớp vai và trong rãnh nhị đầu cũng là
một phần của chóp xoay [114].

Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay

“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [8]
Cơ dƣới vai nguyên ủy ở toàn bộ hố dƣới vai và bờ trong xƣơng bả vai,
bám tận ở củ bé xƣơng cánh tay và dính với bao khớp vai. Tác giả Ide [56] đã
mô tả gân dƣới vai có diện bám nhƣ hình dấu phẩy. Kích thƣớc diện bám gân
đo đƣợc của tác giả Ide lần lƣợt là 26,3mm và 16mm.

.
 .
5

Hình 1.2. Diện bám gân dƣới vai

“Nguồn: Ide J, et al (2008), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery” [56]

Cơ trên gai có nguyên ủy ở hố trên gai và bám tận vào củ lớn xƣơng
cánh tay, cơ dƣới gai có nguyên ủy ở hố dƣới gai và bám tận vào củ lớn
xƣơng cánh tay sau cơ trên gai. Cơ tròn bé có nguyên ủy phần giữa bờ ngoài
xƣơng bả vai và bám tận vào phần sau, dƣới củ lớn xƣơng cánh tay.
Khoảng không gian nằm giữa cơ dƣới vai và trên gai, có các sợi của
dây chằng quạ cánh tay chạy qua đƣợc gọi là khoảng gian chóp xoay theo các
tác giả nói tiếng Anh.
Đối với diện bám của gân trên và dƣới gai, đây là phần đƣợc nhiều tác
giả quan tâm nhất vì tỷ lệ rách của hai gân này khá cao và các kỹ thuật khâu
hai gân này cũng đã đƣợc mô tả nhiều [24], [67], [68]. Rất nhiều tác giả mô tả
nhiều kiểu bám khác nhau của gân trên và dƣới gai vào củ lớn xƣơng cánh
tay. Ngay cả chính tác giả Dugas [42] mặc dù phân định rạch ròi gân trên và
dƣới gai bằng cách bóc tách từ phần cơ đi vào tới tận nơi bám của hai gân này
cũng thừa nhận là sự phân định này không chính xác. Giữa gân trên gai và
dƣới gai có phần chồng lấn lên nhau theo và rất khó phân biệt rạch ròi giữa

.
 .
6

hai gân nhƣ nhận xét của các tác giả Nhật Bản Minagawa [81], Clark và
Harryman [31], Mochizuki [82] và đoạn đan xen này theo tác giả Minagawa
[81] là 9.8mm. Tuy nhiên tác giả Curtis, Dugas [39], [42] lại nhận xét hai gân
trên và dƣới gai tách biệt rõ ràng nhƣ trong các mô tả của các sách giải phẫu
kinh điển. Trong thực tế khi làm nội soi khớp vai, không thể nhận rõ sự tách
biệt của gân trên gai và dƣới gai khi bám vào củ lớn xƣơng cánh tay.

Hình 1.3. Gân trên gai và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau.
SSP: gân trên gai. ISP: gân dưới gai. TM: gân cơ tròn bé. SSC: gân cơ dưới
vai. S: diện khớp trên, M: diện khớp giữa, I: diện khớp dưới
“Nguồn: Minagawa H, et al (1998), Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery” [81]

Bề ngang trung bình từ trong ra ngoài lớn nhất ở giữa gân trên gai là
10,07±1,77mm (từ 7mm đến 15mm), bề ngang này đƣợc tính bao gồm cả
phần bao khớp đến tận điểm bờ ngoài của củ lớn xƣơng cánh tay. Theo tác giả
Mochizuki [82] thì phần bao khớp cũng mất hết từ 1,5 đến 1,9mm. Nhƣ vậy
phần của gân trên gai thì thực tế chỉ còn khoảng 6 đến 8mm. Số liệu này
tƣơng tự nhƣ nhận xét của tác giả Mochizuki và nhỏ hơn các tác giả khác ở
phƣơng Tây nhƣ nghiên cứu trên xác của Tierney và cộng sự cho thấy bề
ngang gân trên gai trung bình là 16.9mm (từ 12 đến 25mm) tính từ mặt sụn ra
tới điểm tận cùng của gân. Phần lớn các kỹ thuật khâu gân của các tác giả
nƣớc ngoài đều dựa trên số liệu này.

.
 .
7

Bề dài từ bờ trƣớc rãnh nhị đầu đến điểm đầu của vùng không sụn theo
kết quả của Minagawa là 26,8mm. Trong lúc nội soi, điểm đầu của vùng
không sụn là điểm mốc quan trọng khi nhìn từ trong khớp, nó cho phép phẫu
thuật viên chẩn đoán rách cả gân trên và dƣới gai khi chóp xoay bị rách đến
tận điểm này.
Bề dài từ điểm đầu của vùng không sụn đến bờ sau của gân dƣới gai là
11,12 ± 3,88 mm (từ 4 mm đến 20mm).
Bề ngang của gân dƣới gai tính luôn cả phần bao khớp ở nghiên cứu
trong nƣớc là 11,93 ± 1,97mm (từ 8mm đến 15mm). Số liệu này của tác giả
Curtis 19mm, Dugas 13,4mm, Michizuki 10,2mm. Bề ngang thực sự của gân
dƣới gai nhỏ hơn nếu trừ phần bao khớp ra. Nhiều tác giả ghi nhận gân dƣới
vai cho những trẽ gân tạo thành nền nhƣ một ròng rọc cho gân nhị đầu chạy
trên, gân trên gai sẽ cho trẽ tạo nên mái của rãnh nhị đầu và bao phủ một phần
lên cả củ bé xƣơng cánh tay [31], [56].
Mặt khác, Roh [93] còn mô tả gân trên gai và dƣới gai bao gồm hai
phần là phần gân to và phần cơ phụ to nhƣng gân nhỏ hơn và tác giả cho rằng
khi khâu phục hồi cần khâu phần gân lớn. Tuy nhiên không thấy tác giả [68],
[24] nào khâu phục hồi chi tiết nhƣ vậy.
Những báo cáo đầu tiên về cấu tạo của chóp xoay của các tác giả
phƣơng Tây cho chúng ta thấy mỗi gân chóp xoay thƣờng tách biệt khi bám
vào củ lớn xƣơng cánh tay hay củ bé xƣơng cánh tay [31], [39], [42]. Nhƣng
những nghiên cứu gần đây của các tác giả Nhật Bản [9], [56], [81], [82] cho
thấy khi đã đến đoạn biến thành gân thì các gân này hòa lẫn vào nhau tạo
thành một phức hợp gân và bám vào củ lớn xƣơng cánh tay. Khi nội soi khớp
vai phát triển, các phẫu thuật viên đều nhận thấy gân trên gai và dƣới gai hòa
lẫn vào nhau, các sợi đan chéo với nhau ở đoạn giao nhau và tạo thành một sợi
cáp gân chóp xoay có điểm bám đầu ở ngay sau rãnh nhị đầu tức là phần đƣợc

.
 .
8

xem là điểm bám của gân trên gai, cáp gân này sẽ chạy ra sau và tận cùng ở bờ
sau của gân dƣới gai [24].

Hình 1.4. Cáp chóp xoay, ngôi sao màu đen cho thấy phần gân gồ lên
chính là cáp chóp xoay. SSP: gân trên gai, ISP: gân dƣới gai, SS: gai vai, GT:
củ lớn xƣơng cánh tay, Bg: rãnh gân nhị đầu, CP: mỏm quạ, PMi: cơ ngực bé,
Med: bên trong, Ant: phía trƣớc.
“Nguồn: Mochizuki T, et al (2009), J Bone Joint Surg Am” [82]

Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai.
C: cáp chóp xoay, H: chỏm xương cánh tay, B: sợi gân trên và dưới gai.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25]

.
 .
9

Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay. BT: đầu dài gân nhị. C: cáp
chóp xoay, B: khoảng cách từ trong cáp chóp xoay ra đến ngoài nơi bám của
chóp xoay vào củ lớn xƣơng cánh tay.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]

Phần cáp gân chóp xoay sẽ phân tán đều lực tác dụng lên gân nhằm bảo
vệ phần gân vô mạch, mỏng của gân trên gai và dƣới gai tƣơng tự nhƣ cầu
treo. Nơi bám tận của cáp chóp xoay giống nhƣ hai trụ cầu để treo phần cáp
treo cầu [24].

Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống nhƣ cấu trúc dây treo của cầu treo.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]
Nhƣ vậy có thể thấy là dù có rách gân trên gai và dƣới gai nhƣng nếu
phần cáp chóp xoay còn nguyên thì hai gân này cũng vẫn còn tác dụng ép
chỏm xƣơng cánh tay vào ổ chảo nhờ vào sự phân bố lực trải đều trên cáp
chóp xoay. Halder [52] và cộng sự nghiên cứu trên thực nghiệm với 10 khớp
vai trên xác cho thấy gân trên gai rách một phần ba hay hai phần ba chỉ có ảnh
hƣởng rất nhỏ lên sự truyền lực. Nếu toàn bộ gân trên gai bị đứt sẽ làm giảm

.
 .
10

hẳn sự truyền lực. Nhƣ vậy khi khâu chóp xoay chúng ta cần khâu phục hồi
lại cáp chóp xoay.
1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay
Mỏm cùng vai về hình dạng đƣợc chia làm 3 dạng: dạng A là loại mỏm
cùng phẳng, dạng B là loại có hình cong và dạng C là có hình móc. Các tổn
thƣơng chóp xoay phần mặt hoạt dịch dƣới khoang mỏm cùng có liên quan
đến mỏm cùng dạng B và C. Dây chằng cùng quạ đóng góp vào trong hội
chứng chèn ép dƣới mỏm cùng vai khi cánh tay đƣa ra trƣớc. Túi hoạt dịch
khi bị viêm dày lên cũng tạo nên hiện tƣợng chèn ép chóp xoay dƣới mỏm
cùng vai

Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai. A: hình phẳng, B: hình cong, C: hình móc
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25]

Hình 1.9. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến,
mỏm cùng vai hình móc.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25]

.
 .
11

Hình 1.10. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến,
mỏm cùng vai hình cong.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins Philadelphia” [25]

1.1.3. Sự nuôi dƣỡng của chóp xoay

Chóp xoay đƣợc cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũ
cánh tay trƣớc, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùng
ngực. Vào năm 1934, Codman đã mô tả 1 vùng nguy cơ thiếu máu nằm
khoảng 1,5cm cách chỗ bám vào củ lớn xƣơng cánh tay của gân trên gai và
dƣới gai. Moseley đặt tên cho vùng vô mạch này là vùng nguy kịch, là nơi
xảy ra bệnh lý của gân, can xi hóa gân và vùng rách của chóp xoay. Rathbun
[91] chỉ ra rằng sự thiểu dƣỡng của vùng này tăng lên theo tuổi và theo sự sử
dụng quá mức khớp vai, cơ trên gai đƣợc nuôi dƣỡng kém hơn cơ dƣới gai và
cơ dƣới gai đƣợc nuôi dƣỡng kém hơn cơ dƣới vai. Ông kết luận tuổi tác và
sự sử dụng quá mức chóp xoay tạo ra hiện tƣợng hoại tử thiếu máu nuôi trong
gân đặc biệt khi tay ở tƣ thế dạng và xoay trong. Nhƣ vậy tổn thƣơng rách
chóp xoay có một phần nguyên nhân do thiếu máu nuôi, hậu quả là khi khâu
lại chóp xoay tỉ lệ lành gân cũng không đạt đƣợc 100%.
1.1.4. Cơ sinh học
1.1.4.1. Khái niệm về cặp đôi lực
Chức năng đầu tiên của các gân chóp xoay là tạo sự cân bằng các cặp
đôi lực trên khớp vai cánh tay. Cặp đôi lực đƣợc định nghĩa là cặp lực tác

.
 .
12

động lên một vật và làm xoay đƣợc vật đó [24]. Bonnel [113] đƣa ra khái
niệm khớp có sự định tâm xoay động ba chiều nghĩa là tâm chỏm xƣơng cánh
tay vẫn luôn cố định vào tâm của ổ chảo khi khớp bả vai cánh tay hay cả vòng
vai vận động trong ba mặt phẳng. Để đạt đƣợc sự cân bằng động này, các cặp
đôi lực phải tạo ra hai moment (moment bằng lực nhân với khoảng cách từ
tâm xoay đến điểm tác dụng lực) bằng nhau về cƣờng độ nhƣng đối nhau về
hƣớng. Trong trƣờng hợp khoảng cách từ tâm xoay đến điểm tác dụng của hai
lực bằng nhau thì hai vectơ lực sẽ bằng nhau về độ lớn nhƣng có hƣớng
ngƣợc chiều nhau.

a b
F1 F2

Theo định nghĩa moment M1 = F1*a, M2 = F2*b, cặp đôi lực sẽ có

moment bằng nhau về cƣờng độ nghĩa là M1 = M2, nếu a = b thì F1 = F2.
Đối với khớp vai có 25 cặp cơ đôi lực tác động liên tiếp trên khớp vai,
khớp cùng đòn, khớp ức đòn và khớp bả vai lồng ngực. Milch [80] xác định
sự tổ chức cơ theo kiểu hình nón vùng khớp vai, có 3 hình nón cơ nhƣ vậy và
các đỉnh hình nón này đều nằm ở chỏm xƣơng cánh tay. Trong đó hình nón
nhỏ nhất đƣợc tạo bởi gân trên gai, dƣới gai, dƣới vai và tròn bé. Hình nón
lớn nhất đƣợc tạo bởi phần đầu dài gân cơ tam đầu, phần đầu dài gân cơ nhị
đầu và các sợi nông của cơ delta. Và hình nón trung gian đƣợc tạo bởi cơ tròn
lớn, ngực lớn, lƣng rộng và các sợi sâu của cơ delta.
1.1.4.2. Vai trò của chóp xoay trong việc giữ vững khớp vai
Chỏm xƣơng cánh tay có hình dạng 1/3 quả cầu tiếp xúc với mặt khớp
ổ chảo xƣơng bả vai rất nông. Ổ chảo xƣơng bả vai tuy đƣợc làm sâu thêm
bởi lớp sụn viền nhƣng bản thân các thành phần này cũng không thể giữ vững

.
 .
13

khớp vai. Tham gia giữ vững khớp vai là các dây chằng bao khớp và đặc biệt là
vai trò giữ vững động của các gân vùng khớp vai trong đó có gân chóp xoay.
Để bảo đảm việc vừa giữ vững đƣợc khớp vai, vừa cho phép khớp vai
có tầm hoạt động rộng, có 25 cặp cơ giúp định tâm chỏm trong các vận động
của khớp vai. Đối với chóp xoay, các cặp đôi lực giúp định tâm chỏm và giữ
vững cho khớp vai trong trong mặt phẳng trán chính là cặp cơ delta-phần
chóp xoay bên dƣới bao gồm gân cơ dƣới gai, tròn bé và dƣới vai. Trong mặt
phẳng nằm ngang là cặp gân dƣới vai- chóp xoay phía sau bao gồm gân cơ
dƣới gai và tròn bé. Trong những trƣờng hợp rách rất lớn chóp xoay, phần gân
rách có thể lan ra đến phía sau và chỉ còn một ít sợi gân còn lại dính vào chỏm
xƣơng cánh tay. Khi đó, phần sau của chóp xoay quá yếu nên không thể cân
bằng với gân cơ dƣới vai ở phía trƣớc. Mặt khác, phần dƣới của chóp xoay
không tạo đủ moment để cân bằng với cơ delta trong mặt phẳng trán. Điều
này dẫn đến khớp bả vai cánh tay bị mất vững và chỏm xƣơng cánh tay sẽ bị
di lệch lên trên và ra trƣớc do moment lực của cơ delta và cơ dƣới vai tác
động. Khi xoay ngoài cánh tay, các cơ dƣới gai và tròn bé sẽ tạo lực xoay
ngoài, khi đó vì lý do không tƣơng hợp giữa cấu trúc ổ chảo xƣơng bả vai
(nông) và chỏm xƣơng cánh tay nên khớp bả vai cánh tay sẽ có nguy cơ bị trật
ra sau hay sẽ bị mất vững ở phía sau. Để tránh điều này, nhóm cơ phía trƣớc
là cơ dƣới vai sẽ tác động định tâm lại chỏm.
Khi chóp xoay bị rách, việc phẫu thuật nhằm mục đích khâu gân chóp
xoay để phục hồi các cặp đôi lực nhằm phục hồi vận động khớp vai, không
cần thiết phải khâu kín lỗ rách [24].
Đối với phần đầu dài gân nhị đầu cánh tay phần chạy trong khớp vai
cũng đƣợc xem nhƣ một phần của chóp xoay. Phần này cũng có tác dụng giữ
vững khớp vai. Tác giả Bonnel [113] đã đƣa ra khái niệm vectơ phân giác
định tâm chỏm.

.
 .
14

Hình 1.11. Hình minh họa khái niệm vectơ phân giác định tâm chỏm.
Hai véc tơ lực có hƣớng đi lên và làm chỏm xƣơng cánh tay chạy lên trên là
của cơ delta ở bên ngoài, phần đầu ngắn cơ nhị đầu ở bên trong. Đầu dài gân
nhị đầu tạo véc tơ phân giác giúp “đè” chỏm xƣơng cánh tay không cho chạy
lên cao và nhƣ vậy giúp định tâm chỏm xƣơng cánh tay vào ổ chảo.
“Nguồn: Bonnel F (1992), Conférences d'enseignement de la Sofcot” [113]

1.1.4.3. Vai trò của gân chóp xoay trong các động tác vận động khớp vai
1.1.4.3.1. Động tác giạng vai và khái niệm nút chặn mềm dẻo
Trong động tác dạng vai từ 0 đến 90 độ, một mình cơ delta không đủ để
làm giạng vai. Nếu phân tích véc tơ lực của cơ delta chúng ta sẽ có hai thành
phần là Dr theo phƣơng dọc trục cánh tay và Dt theo phƣơng vuông góc với
trục cánh tay. Thành phần Dr sẽ là thành phần đối trọng với véc tơ lực Pr là
trọng lƣợng của cánh tay. Lực Dr tác dụng ở tâm chỏm xƣơng cánh tay để
hình thành một véc tơ lực xoay R có thể tiếp tục đƣợc phân tích thành hai
thành phần Rc là lực nén ép chỏm vào ổ chảo và lực Ri là lực xoay làm cho
chỏm chạy lên trên và ra ngoài.
Khi các cơ chóp xoay bao gồm cơ trên gai, dƣới gai, dƣới vai và tròn bé
co sẽ tạo ra một lực Rm đối trọng với véc tơ lực Ri làm cho chỏm không bị
trật lên trên và ra ngoài. Véc tơ lực Rm của chóp xoay tạo với véc tơ lực Dt

.
 .
15

của cơ delta tạo thành một cặp đôi lực và làm cho chỏm xoay để tạo ra động
tác giạng vai [115].

Hình 1.12. Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay.
“Nguồn: Kapandji I.A (1971), Physiologie articulaire” [115]

Theo Bonnel [113], tự bản thân cơ delta không thể làm giạng cánh tay
vì bằng chứng là những ngƣời bị rách lớn chóp xoay khi cơ delta co sẽ làm
chỏm chạy lên trên, điều này có thể thấy trên các phim X quang của những
bệnh nhân bị rách chóp xoay có hình ảnh chỏm di lệch lên trên và những bệnh
nhân rách rất lớn chóp xoay có thể mất động tác giạng vai. Tác giả đã đƣa ra
hình ảnh ví dụ về vai trò của cơ delta và cơ trên gai nhƣ sau. Nếu chúng ta
xem xƣơng cánh tay là một cái thang dựng sát tƣờng, cơ delta là sợi dây buộc
vào thang. Nếu chúng ta kéo dây thang sẽ chạy lên mà không xoay đƣợc. Nếu
chúng ta đặt một nút chặn trên đầu thang khi kéo sợi dây, vì một đầu thang bị
chặn ở trên nên phần dƣới của thang sẽ xoay và thang sẽ giạng ra. Nút chặn ở
đầu thang phải mềm dẻo để không ngăn cản thang xoay và nút chặn này chính
là cơ trên gai.

.
 .
16

Hình 1.13. Ví dụ về nút chặn mềm dẻo. Từ trái sang phải cho thấy
thang sẽ chạy lên cao khi kéo dây, muốn thang giạng và xoay nhƣ hình nằm
giữa cần có một nút chặn mềm dẻo để đổi hƣớng lực kéo thành lực xoay nhƣ
hình cuối cùng.

“Nguồn: Bonnel F (1992), Conférences d'enseignement de la Sofcot” [113]

Khi bắt đầu giạng vai, thành phần véc tơ lực tiếp tuyến của cơ trên gai
Et mạnh hơn thành phần Dt của cơ delta. Nhƣng cánh tay đòn của nó ngắn
hơn của cơ delta. Thành phần xoay Er sẽ ép chỏm vào ổ chảo và ngăn không
cho chỏm chạy lên trên dƣới tác dụng của thành phần Dr. Nhƣ vậy trong động
tác giạng vai, cơ delta và các cơ chóp xoay hoạt động tuân theo luật định tâm
động xoay 3 chiều. Nghĩa là chỏm đƣợc ép vào ổ chảo nhờ vào gân chóp xoay
và xoay nhờ cặp đôi lực là cơ delta bên ngoài và cơ dƣới vai, dƣới gai bên
trong, ngoài ra còn có sự phụ giúp của nhóm cơ ngực lớn và cơ lƣng rộng.

.
 .
17

Hình 1.14. Hình minh họa các véc tơ lực tác động lên chỏm cánh tay
khi bắt đầu giạng vai.
“Nguồn: Kapandji I.A (1971), Physiologie articulaire” [115]

1.1.4.3.2. Động tác khép vai

Động tác khép vai thực sự thấy rõ nhất trong động tác leo trèo. Việc cố
định xƣơng bả vai là bƣớc đầu tiên trong động tác leo trèo. Các cơ thang, cơ
trám, cơ ngực bé, cơ dƣới đòn sẽ co đồng thời để cố định xƣơng bả vai. Khi
xƣơng bả vai đã đƣợc cố định, cánh tay có thể đƣợc khép bởi nhóm cơ dƣới
gai, dƣới vai, cơ tròn lớn và cơ ngực lớn. Để tránh chỏm xƣơng cánh tay bị
trật xuống dƣới, các cơ delta, đầu ngắn cơ nhị đầu, đầu dài cơ tam đầu, cơ quạ
cánh tay cùng hoạt động để tạo cặp đôi lực xoay định tâm. Động tác leo trèo
đòi hỏi có sự tham gia của cơ lƣng rộng với sự giúp đỡ của đầu dài cơ tam
đầu giúp chỏm không bị trật xuống dƣới.

1.1.4.3.3. Động tác xoay trong và xoay ngoài

Động tác xoay ngoài đƣợc thực hiện bởi cơ tròn bé và cơ dƣới gai. Vì
sự mất đối xứng giữa chỏm và ổ chảo nên chỏm có nguy cơ bị trật ra sau hay
ít ra bị mất vững ở phía sau. Khi đó cơ dƣới vai, cơ ngực lớn sẽ có tác dụng

.
 .
18

định tâm chỏm. Ở động tác xoay trong, các cơ dƣới vai, cơ tròn lớn, ngực lớn,
cơ lƣng rộng sẽ thực hiện. Bản thân phần dài gân nhị đầu có tác dụng hạn chế
chỏm xoay ngoài tối đa nên đƣợc xem nhƣ là thành phần xoay trong. Và để
tránh chỏm bị trật ra trƣớc, nhóm cơ xoay ngoài sẽ co để định tâm chỏm vào ổ
chảo.

Hình 1.15. Hình minh họa tổng hợp các lực khi xoay trong hoặc xoay
ngoài. Các nhóm cơ phía trƣớc và phía sau chỏm đều co để tạo lực ép chỏm
vào ổ chảo tránh cho chỏm bị trật và có thể xoay. Tổng các moment lực bằng
0 và nhƣ vậy chỏm không bị bán trật ra trƣớc hay ra sau. I và S: lực ép gân
chóp xoay lên chỏm. R và r: cánh tay đòn tính từ tâm chỏm đến nơi đặt lực.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]

1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay

Chóp xoay khi bị rách do thoái hóa sẽ khó tự lành, nếu không đƣợc
khâu lại phần lớn vết rách sẽ ngày càng lớn. Yamanaka.K, Matsumoto [109]
theo dõi 40 trƣờng hợp rách mặt khớp đƣợc điều trị bảo tồn. Sau thời gian
theo dõi 412 ngày, 32 ca tiến triển xấu với vết rách to hơn hoặc rách hoàn
toàn. Hai ông nhận thấy rằng các bệnh nhân cao tuổi, vết rách lớn và không
có nguyên nhân chấn thƣơng thì vết rách rất khó lành.

Khi chóp xoay rách lớn, khớp vai sẽ bị mất vững. Chỏm xƣơng cánh
tay sẽ dịch chuyển lên cao đụng vào mỏm cùng vai làm thoái hoá khớp vai.

.
 .
19

Gân chóp xoay rách làm mất vận động khớp vai gây tàn phế, đau khi vận
động cũng nhƣ khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân không thể sử dụng tay trong các
sinh hoạt hàng ngày, thậm chí những động tác rất đơn giản nhƣ mặc áo, gãi
lƣng, chải đầu cũng không thể thực hiện đƣợc làm ảnh hƣởng rất lớn đến cuộc
sống của bệnh nhân.

Hình 1.16. Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xƣơng cánh tay
chạy lên cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái hóa
khớp vai.

“Nguồn: Goutallier D, Coudane H (1997), Traité d'Appareil locomoteur” [114]

1.1.6. Sinh bệnh học

Những nghiên cứu của De Palma năm 1950, Dautry 1968 và Neer
1972, 1983 cho thấy các vi chấn thƣơng lặp đi lặp lại khi gân chóp xoay chạy
trong khoang dƣới mỏm cùng đặc biệt là phần 1/3 trƣớc mỏm cùng và dƣới
khớp cùng đòn tạo nên hiện tƣợng thoái hóa do mòn ở mặt trên của gân.
Ngƣời ta thấy mỏm cùng vai típ III gây ra triệu chứng chèn ép sớm hơn.

.
 .
20

Tuy vậy lý thuyết cơ học không giải thích đƣợc hết tất cả bệnh lý rách
gân chóp xoay, lý thuyết giảm máu nuôi có thể giải thích tình trạng rách trong
gân cũng nhƣ rách ở phần mặt khớp của gân chóp xoay. Mansat đã đề nghị
một sơ đồ bệnh lý giải thích nguyên nhân rách của chóp xoay.

Yếu tố cơ học

Yếu tố gân Yếu tố mạch máu

(sử dụng quá nhiều) (vùng giảm tƣới máu,
thiếu máu chức năng)

Bệnh lý thoái hóa chóp xoay

(viêm màng hoạt dịch gân cấp, bệnh lý
gân thoái hóa)

1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay

Rách chóp xoay vùng khớp vai là bệnh lý hay gặp, theo Goutalier [114]
và cộng sự cũng nhƣ các tác giả khác ƣớc chừng có khoảng 40% ngƣời trên
50 tuổi bị rách bán phần bề dày chóp xoay và khoảng 10% bệnh nhân bị rách
hoàn toàn. Những nghiên cứu trên xác của Seze [114] cho thấy trong 60 khớp
vai của những bệnh nhân trên 50 không có bệnh lý khớp vai, hơn một nữa có
lỗ rách nhỏ ở chóp xoay. Tuy nhiên, các nghiên cứu của Codman năm 1934,
De Palma năm 1950 cho thấy tỉ lệ rách chóp xoay dƣới 15%.

.
 .
21

Bệnh sử: bệnh nhân có thể bị chấn thƣơng khớp vai, nhƣng đa số các
trƣờng hợp bệnh nhân tự nhiên xuất hiện cơn đau vùng vai. Cơn đau mặt
ngoài khớp vai lan xuống cánh tay nhƣng không quá khuỷu, đau lan lên cổ và
gây chẩn đoán nhầm với bệnh lý cột sống cổ. Đau nhiều về đêm lúc gần sáng
khiến bệnh nhân mất ngủ, đau khiến bệnh nhân không thể nằm nghiêng bên
vai bị bệnh. Cảm giác yếu, mỏi cánh tay khi nhấc tay và khi làm việc với cánh
tay tƣ thế giạng.

Lâm sàng: Có hay không có teo các cơ chóp xoay nhất là cơ trên gai và
dƣới gai ở hố trên gai và dƣới gai. Vận động chủ động có thể bị hạn chế, vận
động thụ động thƣờng là bình thƣờng nếu không có tình trạng viêm co rút bao
khớp vai kèm theo. Ấn đau vùng củ lớn xƣơng cánh tay, củ bé xƣơng cánh tay
hay đầu dài gân nhị đầu trong rãnh nhị đầu tùy theo thành phần bị tổn thƣơng

Các nghiệm pháp khi khám cho phép chẩn đoán rách chóp xoay:

Nghiệm pháp cho đầu dài gân nhị đầu:

Nghiệm pháp bàn tay ngửa hay nghiệm pháp Speed. Ngƣời khám đối
diện với bệnh nhân, cánh tay duỗi thẳng, đƣa ra trƣớc 90o, bàn tay ngửa
hƣớng lên. Bệnh nhân giữ tay khi ngƣời khám đè xuống. Khi có bệnh lý đầu
dài gân nhị đầu, bệnh nhân sẽ đau. Nếu bệnh nhân yếu không giữ đƣợc tay
chứng tỏ có đứt gân và khi đó có thể thấy khối cơ nhị đầu mặt trƣớc cánh tay
to lên. Bennett (1998) đã phân tích qua nội soi đối chiếu với lâm sàng cho biết
độ nhạy của nghiệm pháp này đạt 90% nhƣng độ đặc hiệu chỉ là 13.8%. Giá
trị tiên đoán dƣơng và âm lần lƣợt là 23% và 83% [101].

.
 .
22

Hình 1.17. Nghiệm pháp bàn tay ngửa

“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [32]
Nghiệm pháp cho gân trên gai:
Nghiệm pháp Jobe: ngƣời khám đứng đối diện hay phía sau ngƣời
bệnh. Hai tay bệnh nhân đƣa trƣớc, giạng 90o trong mặt phẳng xƣơng bả vai,
ngón tay cái trỏ xuống đất, ngƣời khám dùng lực đẩy cánh tay đi xuống trong
khi bệnh nhân kháng lại. Nghiệm pháp dƣơng tính khi bệnh nhân có đau và
yếu tay bên bệnh. Cần cẩn thận bệnh nhân có thể yếu giả vì đau khi bệnh nhân
có hội chứng chèn ép dƣới mỏm cùng. Nghiệm pháp Jobe đƣợc cho là có giá
trị tiên đoán dƣơng 84%, và giá trị tiên đoán âm là 58% [101].

Hình 1.18. Nghiệm pháp Jobe

“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [32]

.
 .
23

Nghiệm pháp lon đầy: đƣợc thực hiện y nhƣ nghiệm pháp Jobe ngoại
trừ việc ngón cái chỉ lên trên, nghiệm pháp này đƣợc cho là ít gây đau khi
bệnh nhân có hội chứng chèn ép dƣới mỏm cùng vai.
Nghiệm pháp cho gân dƣới gai và gân tròn bé hay chóp xoay phía sau:
Nghiệm pháp Patte: bệnh nhân khuỷu gấp 90o, ngƣời khám nâng cánh
tay bệnh nhân lên 90o trong mặt phẳng xƣơng bả vai sau đó yêu cầu bệnh
nhân xoay ngoài cánh tay có đối kháng và so sánh với tay còn lại, nếu bệnh
nhân có yếu so với tay bên lành thì nghiệm pháp dƣơng tính.

Hình 1.19. Nghiệm pháp Patte

“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [32]

Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng: nghiệm pháp đƣợc làm với
khuỷu gấp 90o cánh tay ép sát thân mình, xoay ngoài cánh tay có đối kháng.
Nghiệm pháp dƣơng tính khi bệnh nhân có yếu không đều hai bên tay.
Nghiệm pháp cho gân dƣới vai
Nghiệm pháp Gerber: bệnh nhân đƣợc yêu cầu đặt mặt lƣng bàn tay sau
lƣng khuỷu gấp 90o. Ngƣời khám kéo tay bệnh nhân ra khỏi lƣng khoảng
5-10cm và yêu cầu bệnh nhân giữ yên tay ở tƣ thế này mà không duỗi khuỷu.
Nghiệm pháp dƣơng tính khi bệnh nhân không thể giữ yên tay đƣợc. Cần chú

.
 .
24

ý đôi khi bệnh nhân duỗi khuỷu để giữ tay yên theo yêu cầu và nhƣ vậy sẽ
không chính xác. Nghiệm pháp có nhƣợc điểm là không thể thực hiện khi
bệnh nhân có giới hạn xoay trong cánh tay do đau. Độ nhạy và độ đặc hiệu
đƣợc cho là đạt đến 100% trong trƣờng hợp rách hoàn toàn gân dƣới vai
nhƣng nghiệm pháp này không thể phát hiện các trƣờng hợp rách bán phần bề
dày gân dƣới vai. J.Barth et al (2006) cho rằng nghiệm pháp này đặc hiệu
nhƣng độ nhạy chỉ là 17.6%.

Hình 1.20. Nghiệm pháp Gerber.

“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [32]

Nghiệm pháp ép bụng: nghiệm pháp này đƣợc đề nghị để thay thế cho
nghiệm pháp Gerber khi bệnh nhân có đau hoặc hạn chế xoay trong cánh tay.
Bệnh nhân đƣợc yêu cầu đặt lòng bàn tay lên bụng với cổ tay trung tính,
khuỷu trƣớc thân mình. Ngƣời khám đặt lòng bàn tay mình vào lòng bàn tay
bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân ép tay vào thành bụng và giữ khuỷu ở tƣ thế
trƣớc thân mình. Ngƣời khám sẽ đánh giá sức ép của bệnh nhân, nếu sức ép
yếu đi nghiệm pháp đƣợc xem là dƣơng tính.

.
 .
25

Hình 1.21. Nghiệm pháp ép bụng

“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [32]
Nghiệm pháp Napoléon: đƣợc làm với tƣ thế nhƣ nghiệm pháp ép
bụng, bệnh nhân đƣợc yêu cầu ép bàn tay vào bụng với cổ tay thẳng. Nghiệm
pháp dƣơng tính khi bệnh nhân phải gập cổ tay, khuỷu đƣa ra sau để dùng lực
của phần sau của cơ delta để ép bụng. Mức độ gập cổ tay cho phép tiên lƣợng
mức độ rách của gân dƣới vai [26].

Hình 1.22. Nghiệm pháp Napoléon hình C nghiệm pháp bình thƣờng, A và B
nghiệm pháp dƣơng tính khi bệnh nhân gập cổ tay để ép bàn tay vào bụng,
mức độ rách càng lớn của gân dƣới vai tƣơng ứng với mức độ gập cổ tay.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [25]

.
 .
26

Nghiệm pháp cánh tay rơi: ngƣời khám dùng tay giạng thụ động cánh
tay bệnh nhân lên tầm độ cao nhất có thể đƣợc, sau đó bỏ tay ra và yêu cầu
bệnh nhân tự giữ cánh tay của mình và hạ từ từ xuống. Nếu bệnh nhân hạ
đƣợc xuống vị trí 100o và sau đó không còn giữ tay đƣợc nữa mà để nó rơi tự
do xuống thân mình thì nghiệm pháp đƣợc xem là dƣơng tính. Thƣờng gặp
trong rách hoàn toàn và rách lớn của chóp xoay.

Hình 1.23. Nghiệm pháp cánh tay rơi

“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [32]

Cận lâm sàng:

X quang thƣờng quy:
X quang khớp vai thẳng cánh tay tƣ thế trung tính: Khuỷu gấp 90 o.
Phim đặt sau vai. Tia tập trung vùng 1/3 dƣới khớp vai. Phim này cho thấy củ
lớn xƣơng cánh tay, độ dày vỏ xƣơng khoảng 1mm, bờ đều, khoang dƣới
mỏm cùng cánh tay phải lớn hơn 7mm và sự chênh lệch hai bên không quá
2mm.

.
 .
27

Hình 1.24. X-quang khớp vai thẳng. Phim cho phép đánh giá sự di lệch
lên trên của chỏm xƣơng cánh tay so với ổ chảo, hình dạng củ lớn xƣơng cánh
tay, khoảng cách khoang dƣới mỏm cùng vai. Trên phim này chỏm di chuyển
lên cao, củ lớn xƣơng cánh tay có gai xƣơng và mỏm cùng bị xơ đặc xƣơng.
“Nguồn: Goutallier D, Coudane H (1997), Traité d'Appareil locomoteur” [114]

X quang khớp vai thẳng cánh tay tƣ thế xoay ngoài: Tƣ thế bệnh nhân
nhƣ trên, xoay ngoài cánh tay. Phim này cho phép phân tích phần trƣớc củ lớn
xƣơng cánh tay và bờ của rãnh nhị đầu.
X quang khớp vai thẳng cánh tay tƣ thế xoay trong: Tƣ thế bệnh nhân
nhƣ trên ngoại trừ cánh tay xoay trong tối đa. Phim này cho phép phân tích bờ
sau củ lớn xƣơng cánh tay là nơi bám gân dƣới gai và tròn bé, ở phim này
khoang dƣới mỏm cùng chứa gân dƣới gai và tròn bé, nếu khoang này hẹp có
nhiều khả năng rách hai gân này.
X quang chóp xoay nghiêng hay khớp vai nghiêng kiểu Lamy: đƣợc
Lamy mô tả từ năm 1949. Bệnh nhân chụp tƣ thế đứng, mặt quay vào bàn,
nghiêng ra trƣớc 45 đến 60o, mặt ngoài vai đƣợc chụp tựa vào phim, khuỷu
gấp 90o và đƣa ra sau để tránh chồng xƣơng cánh tay lên xƣơng bả vai, tia
nằm ngang và tập trung ở khớp vai. Trên phim, xƣơng bả vai và các thành

.
 .
28

phần của nó tạo thành hình chữ Y và nằm ngoài lồng ngực. X quang tƣ thế
này cho phép thấy hố trên gai và dƣới gai, cho thấy gián tiếp toàn bộ chóp
xoay bao quanh chỏm xƣơng cánh tay, cho phép định vị đƣợc khối calci hoá
cơ chóp xoay, thấy lỗ rách gân chóp xoay khi có bơm thuốc cản quang, phân
tích đƣợc hình giạng của phần xa của mỏm cùng, mỏm quạ và xƣơng bả vai.
Dựa trên phim này, Bigliani chia mỏm cùng ra làm 3 giạng là giạng phẳng,
cong và móc.

Hình 1.25. X-quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy cho phép đánh giá
hình dạng mỏm cùng vai.
“Nguồn: Goutallier D, Coudane H (1997), Traité d'Appareil locomoteur” [114]

Siêu âm: có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% theo các báo cáo ở
nƣớc ngoài. Chƣa có công trình nghiên cứu trong nƣớc công bố độ nhạy và độ
đặc hiệu.
Chụp cắt lớp điện toán có bơm thuốc cản quang: phƣơng pháp này
đƣợc các tác giả Pháp ƣa thích, có độ nhạy là 99%, độ đặc hiệu là 100% cho
chẩn đoán rách gân trên gai, đối với gân dƣới gai tỉ lệ này lần lƣợt là 97,44%
và 99,52%, đối với gân dƣới vai là 64,71% và 98,17%. Cho những tổn thƣơng
của phần đầu dài gân nhị đầu là 45,76% và 99,57% [28].
Cộng hƣởng từ: có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn 90% đặc biệt khi có
tiêm thuốc tƣơng phản từ cho phép chẩn đoán các rách bán phần bề dày mặt

.
 .
29

hoạt dịch, mặt khớp hay trong gân. Đây là phƣơng pháp đã triển khai tại bệnh
viện Đại Học Y Dƣợc, bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng tại Tp Hồ Chí Minh.

Hình 1.26. MRI khớp vai có bơm thuốc cản từ cho thấy đầu gân rách
tụt vào trong, thuốc cản từ màu trắng nằm ở bên ngoài.
“Nguồn: Zlatkin M.B (2003), Lippincott William & Wilkin. Philadelphia” [111]

Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm gân và túi cùng dƣới mỏm cùng vai.
- Viêm co rút bao khớp vai
- Thoái hóa khớp ổ chảo cánh tay
- Viêm khớp cùng đòn
- Bệnh lý thần kinh trên vai và bệnh lý rễ thần kinh cột sống cổ.
1.1.8. Phân loại
Có nhiều cách phân loại khác nhau về rách chóp xoay. Hiện tại các tác
giả có thể phân loại theo độ dày và vị trí nơi rách, theo kích thƣớc và theo
hình dạng rách.
1.1.8.1. Phân loại theo độ dày và vị trí chỗ rách
- Rách bán phần bề dày ở mặt khớp, rách bán phần bề dày ở mặt hoạt
dịch dƣới mỏm cùng vai (đƣợc gọi tắt là mặt hoạt dịch), rách trong gân và
rách hoàn toàn.

.
 .
30

1.1.8.2. Theo kích thƣớc của De Orio: đối với loại rách hoàn toàn theo
đƣờng kính lớn nhất [41]:
- Rách nhỏ <1cm, rách vừa: 1-3cm, rách lớn: 3-5cm, rách rất lớn:
>5cm. Rách rất lớn (massive tear) là loại rách có kèm theo co rút nhiều, độ
thoái hóa mỡ cao và có thể không thể khâu hồi phục đƣợc (irrepairable).
1.1.8.3. Theo hình dạng
- Hình liềm hay hình chữ C, hình chữ U, hình chữ L và rách rất lớn

Hình 1.27. Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách: từ trái sang phải là
các kiểu rách hình chữ C, hình chữ U, hình chữ L, và kiểu rách rất lớn.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]

1.1.8.4. Phân loại rách một phần theo Ellman [44]:

Độ 1: <3mm, độ 2: 3-6mm và độ 3: >6mm

Hình 1.28. Hình nội soi rách bán phần mặt khớp gân chóp xoay và kỹ
thuật đo bề dày từ trong ra ngoài của kích thƣớc lỗ rách, mỗi vạch đánh dấu
chiều dài 5mm. FP: diện bám gân chóp xoay.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]

.
 .
31

Nhƣ vậy có thể thấy bốn gân của chóp xoay bám vào đầu trên xƣơng
cánh tay có vai trò quan trọng trong vận động khớp vai nhƣng lại có những
khu vực yếu dễ bị rách do thoái hóa. Trên thế giới bệnh lý rách chóp xoay,
phân loại rách, các phƣơng pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng đã đƣợc
nghiên cứu rõ để từ đó hình thành nên các kỹ thuật khâu gân chóp xoay vào
đầu trên xƣơng cánh tay.
1.2. TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN KHÂU CHÓP XOAY QUA
NỘI SOI
1.2.1. So sánh lành gân khi khâu vào xƣơng xốp và vào vỏ xƣơng
Từ lâu, việc khâu gân đính vào trong xƣơng đã đƣợc thực hiện trong
nhiều phẫu thuật khác nhau. Đối với chóp xoay, kỹ thuật khâu gân vào trong
xƣơng xốp của MC Laughlin đƣợc xem nhƣ là kinh điển trong suốt nhiều
năm. St Pierre P [99] và cộng sự lại nghĩ rằng việc khâu gân vào vỏ xƣơng
hay xƣơng xốp là nhƣ nhau. Kết quả nghiên cứu trên dê của nhóm nghiên cứu
đã cho thấy:
Kết quả sau sáu tuần khâu gân, ở nhóm 1 là nhóm khâu gân qua đƣờng
hầm ở xƣơng xốp cho thấy đã có tế bào gân trƣởng thành và sống trong
đƣờng hầm 5mm. Nhóm 2 là nhóm gân đƣợc đính vào vỏ xƣơng (nhƣ kiểu
khâu qua nội soi hiện nay), cũng cho thấy có mô gân trƣởng thành, mô sợi có
mạch máu nuôi xuất phát từ tế bào trung mô tủy xƣơng.
Ở tuần lễ thứ 12, cả hai nhóm, gân đều áp chặt với xƣơng với sự phát
triển mô sợi thẳng hàng một cách thẳng góc bên trong các xƣơng non mới
hình thành.
Ở 6 tuần, lực làm đứt gân ở nhóm 2 là 465N và 503 cho nhóm 1. Các
gân đều bị đứt ở phía trên chỗ bám vào xƣơng, không có sự khác biệt về lực
gây đứt gân ở hai nhóm.

.
 .
32

Ở tuần lễ thứ 12, lực gây đứt cho nhóm 1 và 2 lần lƣợt là 824 và 715.
Tƣơng tự nhƣ vậy cũng không có sự khác biệt về lực gây đứt giữa hai nhóm
và gân cũng đứt ở phần phía trên nơi tiếp xúc với xƣơng. Có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê về lực cần gây đứt của nhóm 6 tuần và 12 tuần. Từ đó tác giả
đƣa ra các kết luận nhƣ sau:

- Sự lành gân khi gân đƣợc khâu vào đƣờng hầm xƣơng xốp hay trên
mặt vỏ xƣơng là tƣơng đƣơng nhau.

- Sự tiến triển lành gân vào xƣơng bằng các sợi collagen giống nhƣ sợi
Sharpey của gân bình thƣờng bám vào xƣơng.

- Có sự tăng chịu lực và độ cứng của gân theo thời gian.

Đây là cơ sở cho việc phát triển kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi
với các loại chỉ neo trong những thập kỷ gần đây.

1.2.2. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng

Bằng nghiên cứu cơ học, Burkhart [25] đã chứng minh trong điều kiện
sinh lý bình thƣờng kỹ thuật khâu chóp xoay bằng chỉ neo có lực cố định vào
xƣơng tốt hơn kỹ thuật khâu với đƣờng hầm xuyên xƣơng. Nhƣ vậy, phẫu
thuật viên có thể thực hiện kỹ thuật khâu qua nội soi với chỉ neo. Tác giả bằng
chứng minh thực nghiệm đã chỉ ra kỹ thuật đóng neo vào xƣơng với góc
nghiêng làm sao làm giảm góc giữa chỉ khâu và neo, góc này thƣờng phải nhỏ
hơn hay bằng 45o giúp tăng lực kéo bật của neo.

.
 .
33

Hình 1.29. Kỹ thuật đóng neo chỉ vào xƣơng (hình bên trái).
Hình bên phải là neo đã đóng vào xƣơng khi khâu gân.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]

1.2.3. Kỹ thuật khâu một hàng

Đƣợc thực hiện bằng cách đặt những mỏ neo theo đƣờng thẳng tuyến
tính (thƣờng sử dụng 1 hoặc 2 mỏ neo đặt bên ngoài).
1.2.4. Kỹ thuật khâu hai hàng
Bao gồm kỹ thuật khâu mà ở hàng trong các mỏ neo đƣợc đặt sát bờ bề
mặt sụn khớp của chỏm xƣơng cánh tay và hàng thứ hai bên ngoài đƣợc đặt
dọc theo bờ ngoài của nơi bám chóp xoay dọc theo củ lớn xƣơng cánh tay.

Hình 1.30. Kỹ thuật khâu hai hàng.

“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]

.
 .
34

1.2.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu

Hình 1.31. Kỹ thuật khâu bắc cầu hay kỹ thuật khâu

tƣơng đƣơng với khâu xuyên xƣơng.
“Nguồn: Stephan P (2010), Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery” [100]
Phần lớn các báo cáo hiện nay đều cho rằng hầu nhƣ không có sự khác
biệt về theo dõi lâm sàng giữa kỹ thuật khâu 1 hàng hay 2 hàng [50], [71],
[87], [88], [92], [98]. Mặc dù một vài nghiên cứu cho rằng kỹ thuật khâu 2
hàng cố định và lấp khoảng trống tốt hơn nên dễ lành hơn so với kỹ thuật
khâu 1 hàng.
Về mặt cơ sinh học đã có những nhận xét sau đây từ các nghiên cứu:
So sánh giữa kỹ thuật khâu 1 hàng và 2 hàng [15], [35], [100]:
- So sánh giữa kỹ thuật khâu hai hàng và 3 kỹ thuật khâu 1 hàng (mũi
khâu đơn giản, mũi khâu vòng bít lớn và mũi khâu Mason Allen cải biên), cho
thấy rằng lực tải tối đa của kỹ thuật khâu 2 hàng là: 287 N, cao hơn hẳn so với
kỹ thuật khâu 1 hàng 250 N.
So sánh giữa kỹ thuật khâu bắc cầu và khâu hai hàng:
- Kỹ thuật khâu bắc cầu có lực tải tối đa là 380 N so với kỹ thuật khâu
hai hàng là 285 N, mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong sự
hình thành khoảng trống.
Tóm lại, kỹ thuật khâu một hàng có lực tải tối đa từ 275N đến 300N,
kỹ thuật này ít thành công trong việc phục hồi lại diện bám ban đầu của chóp
xoay và dễ hình thành khoảng trống nhất. Kỹ thuật khâu 2 hàng có lực tải tối

.
 .
35

đa từ 300N đến 350N, kỹ thuật này thành công hơn trong việc phục hồi diện
bám của chóp xoay, tuy nhiên nó cũng hình thành khoảng trống dù ít hơn kỹ
thuật khâu 1 hàng. Kỹ thuật khâu bắc cầu có lực tải tối đa cao nhất, từ 350
đến 400N, nó chống lại đƣợc lực xoay và lực xé, ngoài ra nó còn phục hồi tốt
nhất diện bám chóp xoay và ít hình thành khoảng trống nhất.
1.2.6. So sánh giữa các kiểu khâu trong kỹ thuật khâu 1 hàng [53]
Có 4 kiểu là mũi khâu đơn giản, mũi khâu nằm ngang, mũi khâu vòng
bít lớn và mũi khâu Masson Allen cải biên.
- Mũi khâu vòng bít lớn là sự kết hợp giữa kiểu khâu đơn giản và kiểu
khâu nằm ngang, nó cho lực tải tối đa tƣơng đƣơng với mũi khâu Masson
Allen cải biên (233±40 N và 246±40 N, tƣơng ứng, với p<0.05), trong khi
kiểu mũi khâu đơn giản đơn thuần chỉ với lực tải ((72± 18 N) hoặc kiểu khâu
nằm ngang (77±15 N).

Hình 1.32. Các mũi khâu cho kiểu một hàng từ trái qua phải: Mũi khâu
đơn giản, Mũi khâu nằm ngang, Mũi khâu vòng bít lớn, Mũi khâu Masson
Allen cải biên.
“Nguồn: Hapa O (2010), Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc” [53]
1.2.7. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai
1.2.7.1. Khái niệm [25]
Trong lúc cột chỉ, cần phân định rõ ràng sợi trụ và sợi quấn. Sợi trụ
đƣợc kéo căng để sợi quấn vòng xung quanh và tạo nên nút chỉ. Do đƣợc hình
thành bên ngoài cơ thể, các nút chỉ thƣờng trƣợt vào trong dọc theo các sợi trụ
đƣợc kéo căng.

.
 .
36

Hình 1.33. Sợi quấn và sợi trụ Hình 1.34. Nút thắt và vòng chỉ
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]

Một nút chỉ gồm 2 thành phần: nút thắt và vòng chỉ. Để một nút chỉ có
hiệu quả, cả nút thắt và vòng chỉ cần phải chắc chắn. Mức độ chắc của nút
thắt phụ thuộc vảo 3 yếu tố: lực ma sát, sự đan xen trong nút chỉ và đoạn
chùng giữa các vòng chỉ.
1.2.7.2. Phân loại nút chỉ
1.2.7.2.1. Nút không trƣợt:
Nút không trƣợt có thể sử dụng bất cứ khi nào trong phẫu thuật nội soi.
Nút thắt đơn: Đây là nút thắt cơ bản cho các phẫu thuật viên. Có 2 loại
nút thắt đơn cơ bản là trên-dƣới và dƣới-trên đƣợc đặt tên dựa vào vị trí của
sợi quấn so với sợi trụ trong lúc cột chỉ.

Dƣới Trên
Trên
Dƣới

Dƣới Trên

Hình 1.35. Nút thắt đơn: dƣới - trên (A), trên - dƣới (B).
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]

.
 .
37

Nút chỉ Revo: Giống nhƣ các nút không trƣợt khác, nút chỉ Revo cũng
gồm một bó các nút đơn. Trình tự cột nút chỉ Revo theo hình sau:

Hình 1.36. Cách cột nút chỉ Revo.

“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]
1.2.7.2.2. Nút trƣợt:
Các nút trƣợt đƣợc chia thành không khóa (Duncan loop, Roender)
và khóa (Nicky’s, Tennessee slider, SMC và Weston). Các nút trƣợt khóa
giúp chỉ trƣợt và khóa lại, ngăn ngừa nút chỉ bung ngƣợc ra, trong khi đó nút
trƣợt không khóa có thể bung ra nếu mô cần cột quá căng. Việc khóa chỉ hình
thành khi kéo sợi quấn làm cho sợi trụ bị xoắn lại và nút chỉ không bung ra
đƣợc nữa.
Nút trƣợt không khóa: Nút trƣợt không khóa sẽ không bị khóa sớm
trƣớc khi có thể siết chặt mô cần cột. Các nút này cần có các nút đơn thay đổi
tiếp theo để khóa lại khi nút chỉ vào đến vị trí.

Hình 1.37. Nút Duncan.

“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]

.
 .
38

Nút trƣợt khóa: Lợi điểm của nút trƣợt khóa là có thể thực hiện hoàn
toàn ngoài khớp, đến khi trƣợt vào vị trí có thể tạo vòng chỉ và nút chỉ chắc
chắn mà không cần thêm bƣớc nào nữa.

Hình 1.38. Nút SMC.

“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]
1.2.8. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay
Nghiên cứu trên xác của Meyer [77] và cộng sự cho thấy các đƣờng
vào của nội soi khớp vai là an toàn và không làm tổn tƣơng bó mạch thần
kinh ngoại trừ tĩnh mạch đầu và ngoại trừ đƣờng vào ở vị trí 5 giờ (thƣờng
dùng cho trật khớp vai). Nhƣ vậy việc nội soi khớp vai không có nguy cơ tổn
thƣơng các cấu trúc quan trọng, giảm thiểu nguy cơ tổn thƣơng thần kinh
nách.
Marmor, Tang Ha và cộng sự [116] tổng kết các biến chứng của phẫu
thuật nội soi chi trên bao gồm 364 ca nội soi tiền cứu đƣợc thực hiện bởi 50
phẫu thuật viên trong đó có 16 ca có biến chứng chiếm tỉ lệ 4.93%. 12 ca có
biến chứng về dụng cụ, 3 trƣờng hợp chảy máu sau mổ và 1 ca bị xẹp phổi. 9
ca đổi phƣơng pháp mổ do khó khăn về kỹ thuật và nội soi chỉ dùng để chẩn
đoán. Sau 1 tháng có 5/133 ca có biến chứng bao gồm 1 ca liên quan đến gây
mê, 1 ca bị chảy máu, 1 dò dịch khớp, hai ca cứng khớp. Không có tổn
thƣơng thần kinh hay nhiễm trùng. Nhƣ vậy nội soi chi trên nói chung hay

.
 .
39

khớp vai nói riêng tuy không hoàn toàn vô hại nhƣng cho thấy tỉ lệ biến
chứng thấp. Hai biến chứng quan trọng là thần kinh và nhiễm trùng gần nhƣ
không thấy. Weber [101] đã ghi nhận các biến chứng nội soi khớp vai gồm
tổn thƣơng một phần đám rối thần kinh cánh tay do kéo dãn, thoát dịch trong
lúc mổ ra các mô xung quanh, cứng khớp vai sau mổ, tổn thƣơng gân do thầy
thuốc tạo ra, tạo hình mỏm cùng chƣa đạt, gãy xƣơng, rách chóp xoay trở lại,
gãy dụng cụ mỏ neo.
1.2.9. Các bảng đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay
Bảng thang điểm Constant-Murley [37] (xem chi tiết phần mục lục): có
100 điểm, đánh giá khách quan và chủ quan chức năng khớp vai. Đau chiếm
15 điểm, hoạt động hàng ngày 20 điểm, tầm vận động vai 40 điểm, sức cơ
vùng vai 25. Đây là thang điểm đƣợc dùng rộng rãi ở Châu Âu tuy nhiên
nhƣợc điểm của thang điểm này nằm ở chỗ đánh giá sức cơ. Tác giả lấy sức
cơ ngƣời 25 tuổi có thể nâng vật nặng 25 pound không khó khăn làm chuẩn
và cho 25 điểm. Tuy nhiên theo tác giả Katolik [60] điều này không đúng vì
có sự khác biệt về sức cơ giữa các nhóm tuổi, giữa nam và nữ, giữa tay thuận
và tay không thuận. Tác giả Katolik đã đƣa ra bảng thang điểm Constant cải
biên dựa trên việc đánh giá sức cơ của 441 ngƣời bình thƣờng. Ông cũng
khuyến cáo nên sử dụng thang điểm cải biên cho từng dân tộc khác nhau.
Bảng thang điểm của Đại học California, Los Angeles (UCLA) bao
gồm đau 10 điểm, chức năng khớp vai 10 điểm, tầm hoạt động tay đƣa ra
trƣớc chủ động 5 điểm, sức cơ tay 5 điểm, và sự hài lòng của bệnh nhân sau
khi phẫu thuật 5 điểm. sự khác biệt của thang điểm UCLA và Constant là ở
phần sức cơ, thang điểm UCLA chỉ đánh giá dựa trên khả năng kháng lại lực
cản và mang tính chủ quan. Điểm khác biệt thứ hai là sự hài lòng của bệnh
nhân sau mổ do đó thang điểm này hay đƣợc dùng đánh giá chức năng khớp
vai sau mổ. Mặt khác thang điểm UCLA có phân loại tốt, xấu giúp phẫu thuật

.
 .
40

viên dễ hình dung kết quả sau cùng của chức năng khớp vai. Thang điểm
Constant hay đƣợc dùng để so sánh chức năng khớp vai trƣớc mổ và sau mổ
khâu chóp xoay. Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng cả hai bảng thang
điểm để bổ sung cho nhau trong việc đánh giá chức năng khớp vai trƣớc và
sau mổ khâu chóp xoay.
Tóm lại các kỹ thuật khâu gân chóp xoay vào xƣơng đã đƣợc nghiên
cứu trên thực nghiệm và đã đƣợc ứng dụng trên ngƣời. Các thang điểm đánh
giá chức năng khớp vai đã đƣợc áp dụng để so sánh các phƣơng phẫu thuật
khâu gân chóp xoay. Đây là cơ sở cho việc thực hiện phẫu thuật khâu gân
chóp xoay.
1.3. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RÁCH CHÓP XOAY
1.3.1. Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mổ mở
Một số tác giả [96] đã so sánh kết quả điều trị bảo tồn với phẫu thuật
khâu chóp xoay cho thấy phƣơng pháp phẫu thuật đem lại kết quả tốt hơn về
mặt hồi phục vận động, sức cơ.
Năm 1911 Codman là ngƣời đầu tiên thực hiện việc mổ mở để khâu lại
gân cơ chóp xoay. Ông thực hiện đƣợc 31 trƣờng hợp trong đó có 20 trƣờng
hợp đạt đƣợc kết quả tốt. Năm 1972 Neer báo cáo 20 trƣờng hợp khâu gân
chóp xoay bằng mổ hở trong đó có 19 ca tốt. Năm 1985 Hawkins báo cáo 100
ca mổ hở với kết quả 80% hết đau hay đau nhẹ và sự cải thiện tầm vận động
của động tác giạng vai là 44o. Từ đó có nhiều báo cáo cho kết quả mổ mở tốt.
Tuy vậy các tác giả đều thống nhất là mổ mở có đƣờng bóc tách qua cơ delta
quá rộng ở phía trƣớc gây sang chấn nhiều làm đau nhiều sau mổ và phải mất
nhiều thời gian để phục hồi cơ delta làm giảm khả năng tập vật lý trị liệu của
bệnh nhân. Tác giả Yukihiko Hata [110] và cộng sự đã so sánh giữa phƣơng
pháp mổ mở kinh điển và mổ khâu chóp xoay qua đƣờng mổ nhỏ hoặc nội soi
cho thấy nhóm mổ mở có kết quả kém hơn.

.
 .
41

1.3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở với đƣờng mổ nhỏ

Năm 1990 Levy và cộng sự đã báo cáo kết quả ban đầu của 25 ca mổ
theo phƣơng pháp sử dụng đƣờng mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi để khâu
gân cơ chóp xoay cho kết quả 20 ca tốt và rất tốt. Năm 1994 Paulos và Kody
báo cáo 18 trƣờng hợp khâu gân cơ qua đƣờng mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội
soi cho kết quả 88% là tốt và rất tốt.

Trong nƣớc, tác giả Hoàng Mạnh Cƣờng báo cáo trong luận văn
chuyên khoa cấp II kết quả khâu rách chóp xoay qua đƣờng mổ nhỏ với kết
quả 86%.

Liem [70] bằng nghiên cứu hồi cứu so sánh giữa hai nhóm điều trị (độ
tin cậy mức độ III) khâu chóp xoay bằng kỹ thuật đƣờng mổ nhỏ và nội soi
cho thấy kết quả khâu qua nội soi tƣơng đƣơng với mổ đƣờng mổ nhỏ. Một số
tác giả khác cũng cho kết quả tƣơng tự [16], [55], [96], [97] tuy nhiên thời
gian hồi phục sau mổ của nhóm mổ nội soi nhanh hơn nhóm mổ mở với
đƣờng mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi. Mặt dù các tác giả dùng đƣờng mổ
nhỏ để khâu chóp xoay nhƣng vẫn dùng nội soi khớp vai để tạo hình mỏm
cùng, đánh giá và xử lí các thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay sau đó mới
mổ đƣờng mổ nhỏ để khâu gân. Điều này cho thấy nội soi khớp vai có tầm
quan trọng trong việc chẩn đoán, xử lí các thƣơng tổn đi kèm đồng thời giúp
phẫu thuật viên chuẩn bị cho bƣớc khâu chóp xoay.
1.3.3. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi
Những nghiên cứu mô tả hàng loạt ca (mức độ tin cậy IV) hồi cứu cho
thấy tỉ lệ tốt đến rất tốt của nội soi khâu chóp xoay với thời gian theo dõi lâu
dài (4-10) [107] lên đến 94%. Burkhart [20] hồi cứu mô tả 59 bệnh nhân của
mình cho thấy kết quả tốt lên đến 95% không phụ thuộc vào kích thƣớc rách,
kết quả rách chữ U khâu bằng kỹ thuật hội tụ bờ rách tƣơng đƣơng với kỹ

.
 .
42

thuật khâu trực tiếp gân vào xƣơng của dạng rách hình liềm. Có sự hồi phục
nhanh chức năng sử dụng tay quá đầu ở những bệnh nhân điều trị bằng nội
soi. Thời gian bệnh trƣớc khi mổ không ảnh hƣởng đến kết quả cuối cùng.
Tác giả Oh [63] đánh giá chất lƣợng cuộc sống sau mổ rách chóp xoay bằng
bảng câu hỏi SF 36 cho thấy kết quả chất lƣợng cuộc sống cải thiện, tác giả
ghi nhận các yếu tố làm ảnh hƣởng xấu đến kết quả cuối cùng bao gồm tuổi
già, giới nữ, bệnh lý tiểu đƣờng kèm theo, bệnh nhân không chơi hoặc ít chơi
thể thao. Thời gian đau trƣớc khi mổ, mức độ rách chóp xoay không liên quan
đến kết quả cuối cùng. Tƣơng tự nhƣ vậy, các tác giả Jost B, Christian Gerber
[58] cho thấy trên những bệnh nhân đƣợc mổ khâu lại chóp xoay sau khi đã bị
tái rách ở lần khâu đầu có cải thiện chức năng khớp vai và giảm đau sau mổ.
Nội soi khớp vai tránh đƣợc các biến chứng của mổ mở là tổn thƣơng cơ
delta, giúp kiểm soát và xử lí tốt toàn bộ thƣơng tổn của khớp vai cũng nhƣ
của chóp xoay [24], thời gian hồi phục sau mổ nhanh hơn [97]. Chính vì các
ƣu điểm này so với mổ mở kinh điển hay mổ mở với đƣờng mổ nhỏ mà ngày
càng nhiều tác giả trên thế giới áp dụng kỹ thuật khâu chóp xoay hoàn toàn
qua nội soi.
1.3.4. Các kết quả nghiên cứu trong nƣớc
Nội soi khớp vai đã đƣợc triển khai trong nƣớc từ năm 2004. Kết quả
khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi của Tăng Hà Nam Anh qua 25 trƣờng
hợp đạt kết quả từ tốt đến rất tốt sau hơn 1 năm theo dõi là 92% [3]. Một
nghiên cứu khác của tác giả trong đề tài cấp sở của Sở Khoa Học Công Nghệ
Thành Phố Hồ Chí Minh đánh giá chung kết quả khâu chóp xoay qua nội soi
khớp vai hoàn toàn cho kết quả đạt từ tốt đến rất tốt là 96%. Năm 2010 tại hội
nghị Chấn Thƣơng Chỉnh Hình Việt Nam, tác giả Hoàng Mạnh Cƣờng trình
bày kết quả tổng hợp 94 trƣờng hợp rách chóp xoay đƣợc khâu qua nội soi
hoặc đƣờng mổ nhỏ với trợ giúp nội soi đạt 89% tốt đến rất tốt theo thang

.
 .
43

điểm UCLA. Cũng theo tác giả Hoàng Mạnh Cƣờng công bố trong luận văn
chuyên khoa cấp 2 có 35 bệnh nhân bị rách chóp xoay với tuổi trung bình
53,7 tuổi, có sự cải thiện chức năng khớp vai sau mổ khâu chóp xoay với
đƣờng mổ nhỏ. Trong luận văn tác giả có đƣa ra kết quả phân loại theo gân bị
rách. Tuy nhiên nhƣ các tác giả Nhật Bản đã nhận xét trên lâm sàng rất khó
phân biệt đâu là gân trên gai hay dƣới gai nên phân loại này sẽ không chính
xác. Tác giả sử dụng thang điểm UCLA để đánh giá kết quả trƣớc mổ và sau
mổ. Thang điểm này có yếu điểm là không đánh giá sức cơ tay là một trong
những yếu tố cần phục hồi sau mổ. Thang điểm này có 5 điểm về sự hài lòng
sau mổ khiến cho việc so sánh chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ không
đƣợc khách quan vì đa số bệnh nhân sẽ trả lời hài lòng khi đi gặp bác sĩ. Tác
giả nhận xét phƣơng pháp khâu gân chóp xoay với đƣờng mổ nhỏ sẽ gặp khó
khăn khi có rách gân dƣới vai. Đồng thời tác giả cũng nhận xét nội soi khớp
vai cho phép đánh giá toàn bộ thƣơng tổn trong khớp vai và khoang dƣới
mỏm cùng, giúp tạo hình mỏm cùng vai tốt hơn. Nhƣ vậy nội soi khớp vai có
nhiều ƣu điểm trong xử trí tổn thƣơng chóp xoay và các thƣơng tổn kèm theo.
Trong luận văn tác giả mặc dù khâu gân qua đƣờng mổ nhỏ nhƣng trên một số
bệnh nhân tác giả vẫn dùng vít chỉ neo để khâu, nhƣ vậy cũng không thể nói
là ít tốn kém hơn việc khâu hoàn toàn qua nội soi với vít chỉ neo. Tuy nhiên
cho đến thời điểm hiện tại ở Việt Nam chƣa có một nghiên cứu lớn ứng dụng
kỹ thuật nội soi khớp vai khâu gân chóp xoay với thời gian theo dõi trung hạn
hay dài hạn để đánh giá kết quả của phƣơng pháp này trên ngƣời Việt Nam.

.
 .
44

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Có 144 bệnh nhân trên 184 bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán là rách chóp
xoay và đƣợc điều trị phẫu thuật khâu gân chóp xoay qua nội soi tại bệnh viện
Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 1 tháng 6 năm 2007 đến 31
tháng 12 năm 2010.

Tiêu chuẩn chọn bệnh: tất cả các bệnh nhân trên 18 tuổi có các điều
kiện sau:

Khám lâm sàng có một trong số các nghiệm pháp sau đây dƣơng tính:
nghiệm pháp Jobe, nghiệm pháp lon đầy, nghiệm pháp Patte, nghiệm pháp ép
bụng, nghiệm pháp Gerber, nghiệm pháp Napoleon, nghiệm pháp cánh tay
rơi.

Hình ảnh: X quang có dấu hiệu xơ đặc xƣơng vùng củ lớn xƣơng cánh
tay và mỏm cùng vai, chỏm xƣơng cánh tay di lệch lên trên và/hoặc hình ảnh
cộng hƣởng từ có rách hoàn toàn hoặc bán phần bề dày gân chóp xoay.

Hình ảnh nội soi có rách chóp xoay và có chỉ định khâu rách chóp xoay
qua nội soi.

Đã đƣợc điều trị bằng thuốc kháng viêm giảm đau nonsteroide hoặc
corticoide, thuốc giảm đau đơn thuần, thuốc giãn cơ, tập vật lí trị liệu trong
vòng ít nhất 12 tuần trƣớc thời điểm đƣợc khám và tƣ vấn phẫu thuật (12 tuần
là thời gian để gân lành vào xƣơng theo nghiên cứu trên thực nghiệm của
St.Pierre [99]).

.
 .
45

Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh nhân nào có chống chỉ định phẫu
thuật vì bệnh lý nội khoa hoặc không thể gây mê nội khí quản. Những bệnh
nhân có rách chóp xoay rất lớn không thể khâu lại đƣợc hoặc bệnh nhân có
rách chóp xoay nhƣng không đƣợc khâu mà chỉ làm các phẫu thuật khác nhƣ
cắt lọc, tạo hình mỏm cùng vai… cũng đƣợc loại trừ ra khỏi nhóm nghiên
cứu. Trong nghiên cứu này các bệnh nhân có rách chóp xoay kèm theo trật
khớp vai tái hồi cũng sẽ bị loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu.
Để thực hiện nghiên cứu trong mục tiêu số 1, có 119 bệnh nhân đƣợc
chụp cộng hƣởng từ trƣớc mổ, 144 bệnh nhân đƣợc ghi nhận các tổn thƣơng
trong khớp vai khi nội soi.
Để trả lời cho mục tiên nghiên cứu số 2, có 144 bệnh nhân đƣợc theo
dõi đánh giá chức năng khớp vai và các yếu tố có liên quan nhƣ tuổi, giới,
kiểu rách, kích thƣớc rách gân chóp xoay…
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, quan sát mô tả loạt ca bệnh thử nghiệm lâm sàng,
theo dõi dọc, không nhóm chứng, có thời gian bắt đầu nghiên cứu, theo dõi
theo thời gian và có kết quả cuối cùng (độ tin cậy mức 2).
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu
Tất cả bệnh nhân có các tiêu chuẩn nhƣ đã nêu đƣợc xếp vào nhóm
nghiên cứu, thời điểm từ ngày 1 tháng 6 năm 2007 đến 31 tháng 12 năm 2010
tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh.
Tính cỡ mẫu: vì tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu chúng tôi chƣa có tỉ lệ
kết quả từ tốt đến rất tốt của kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi trên cộng
đồng ngƣời Việt nên chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu thử nghiệm [3] để
từ đó có tỉ lệ ban đầu dùng để tính cỡ mẫu. Kết quả ban đầu điều trị rách chóp
xoay qua nội soi của nghiên cứu thử nghiệm này là 92% từ tốt đến rất tốt,

.
 .
46

dùng công thức tính cỡ mẫu kiểm định một tỷ lệ của dân số với mong muốn
có một tỷ lệ thành công tƣơng tự nghĩa là 92%, ở mức tin cậy 95% với độ
chính xác 5%.
Cỡ mẫu đƣợc tính theo công thức:

Z12  pq
n0  2
d2
Với độ tin cậy là 95% → Z = 1,96
p là tỉ lệ chức năng khớp vai từ tốt đến rất tốt của nghiên cứu thử
nghiệm (p = 0,92). d là sai số do chọn mẫu, d ƣớc tính khoảng 5%.
Nếu chọn d = 5%, cỡ mẫu tối thiểu là 113. Theo nguyên tắc phải chọn
cỡ mẫu lớn nên chúng tôi sẽ chọn cỡ mẫu từ 113 bệnh nhân trở lên trong
nghiên cứu của luận án.
2.2.3. Các công cụ nghiên cứu
Lập hồ sơ bệnh án theo dõi từ lúc nhập viện đến lúc kết thúc nghiên
cứu: các bệnh nhân sẽ đƣợc thăm khám lâm sàng bằng hỏi bệnh sử, thực hiện
khám bằng các nghiệm pháp nhƣ đã mô tả, chụp x quang khớp vai hai tƣ thế:
khớp vai thẳng, khớp vai nghiêng kiểu Lamy, chụp cộng hƣởng từ khớp vai bị
tổn thƣơng có bơm thuốc cản từ vào trong khớp vai. Trên phim cộng hƣởng
từ ghi nhận các tổn thƣơng rách gân chóp xoay toàn phần hay bán phần, tổn
thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau (SLAP) tổn thƣơng dầu dài gân nhị đầu.
Các thƣơng tổn này sẽ đƣợc đối chiếu trong lúc mổ nội soi và ghi nhận trong
tƣờng trình phẫu thuật. Đánh giá chức năng khớp vai trƣớc mổ bằng thang
điểm Constant. Sau mổ bệnh nhân đƣợc hƣớng dẫn tập vật lí trị liệu tại nhà
hoặc ở phòng tập tùy theo điều kiện bệnh nhân. Thang điểm chức năng khớp
vai Constant và UCLA tại thời điểm 6 tháng, 1 năm và chủ yếu ở lần cuối

.
 .
47

cùng để đánh giá kết quả cuối cùng chức năng khớp vai khi kết thúc nghiên
cứu.
Bảng phân loại rách chóp xoay toàn phần của DeOrio và Cofield [41]
bao gồm: rách nhỏ <1cm, rách vừa: 1-3cm, rách lớn: 3-5cm, rách rất lớn:
>5cm. Rách rất lớn (massive tear) là loại rách có kèm theo co rút nhiều, độ
thoái hóa mỡ cao và có thể không thể khâu hồi phục đƣợc (irrepairable). Phân
loại rách chóp xoay bán phần của Ellman [44] bao gồm: Độ 1: <3mm, độ 2:
3-6mm và độ 3: >6mm. Riêng đối với phân loại rách bán phần của Ellman
những bệnh nhân rách từ độ 3 mới có chỉ định khâu gân chóp xoay và sẽ đƣợc
xếp vào nhóm nghiên cứu. Các độ 1 và 2 không có chỉ định khâu gân mà chỉ
cắt lọc phần gân hƣ sẽ không đƣợc xếp vào nghiên cứu này. Kỹ thuật đo phần
bề dày gân rách nhƣ đƣợc mô tả trong chƣơng tổng quan ở hình 1.28. Hai
phân loại của DeOrio và Cofield, Ellman đƣợc dùng để phân loại rách chóp
xoay trong nghiên cứu. Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng của Burkhart
[24] đƣợc áp dụng trong lúc mổ bao gồm: khâu chóp xoay theo kiểu tận-tận
theo kỹ thuật khâu một hàng hoặc bắc cầu cho kiểu rách hình liềm, khâu bên-
bên và sau đó khâu tận-tận theo kỹ thuật khâu một hàng hoặc bắc cầu cho
kiểu rách lớn chữ U, L hoặc rách rất lớn.
Bộ dụng cụ nội soi khớp vai và các dụng cụ khâu chóp xoay qua nội soi
của hãng Arthrex. Giàn máy nội soi khớp bao gồm màn hình, nguồn sáng,
camera (Stryker). Máy bơm nƣớc (Stryker, Arthrex).
Sử dụng các loại chỉ neo dùng để khâu chóp xoay bao gồm chỉ khâu
chuyên dụng cho khâu gân chóp xoay Biocorscrew hoặc Corkscrew, Paladine,
nếu dùng kỹ thuật khâu bắc cầu chúng tôi dùng thêm mỏ neo chốt chỉ
Biopushlock, Opus. Để xử lí khâu sụn viền trên của ổ chảo cánh tay chúng tôi
dùng chỉ mỏ neo chuyên dụng cho khâu sụn viền Fastak hoặc Biofastak,
Bio-minirevo. Các kỹ thuật khâu đƣợc sử dụng bao gồm khâu xuyên gân cho

.
 .
48

những trƣờng hợp rách bán phần bề dày mặt khớp, khâu một hàng, khâu kiểu
bắc cầu cho các trƣờng hợp rách một phần mà kích thƣớc rách theo bề ngang
từ trong ra ngoài lớn, phần gân còn lại không tốt, hay cho rách toàn phần bề
dày chóp xoay.

Hình 2.1. Các loại chỉ neo. Từ trái qua phải chỉ neo corkscrew,
biocorkscrew và cuối cùng là chốt chỉ pushlock.
2.2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng
2.2.4.1. Chuẩn bị tiền phẫu
Bệnh nhân chuẩn bị trƣớc mổ gồm khám tiền mê để đánh giá nguy cơ
phẫu thuật, đánh giá chức năng khớp vai theo thang điểm Constant và UCLA,
đánh giá các thƣơng tổn trên phim MRI, X quang.
Vô cảm bằng gây mê nội khí quản có hạ huyết áp chỉ huy sao cho huyết áp
tâm thu quanh 90mmHg.
Kê tƣ thế bệnh nhân nằm nghiêng hơi ngả sau 30 o, vai bên bệnh nằm
trên, kéo tay khoảng 3-5kg bằng khung kéo tay tự chế. Gây mê toàn thân.
Giảm đau sau mổ bằng bupivacain trong bình bơm liên tục vào khoang dƣới
mỏm cùng vai trong thời gian 48 giờ. Chúng tôi dùng máy bơm nƣớc và để
máy bơm chạy ở áp lực bơm 50mm Hg và lƣu lƣợng nƣớc 2ml/s (thông số

.
 .
49

này có sẵn trên máy và dụng cụ viên sẽ chỉnh trƣớc khi cho máy bơm chạy).
Khi áp lực trong khớp lớn hơn áp lực trên máy, máy bơm sẽ tự động ngắt bộ
phận bơm. Tất cả bệnh nhân đều đƣợc phẫu thuật bởi một phẫu thuật viên.

Hình 2.2. Tƣ thế mổ nằm nghiêng, kéo tay.

“Nguồn: Tác giả”

Hình 2.3. Hệ thống máy nội soi, máy bơm nƣớc, máy đốt
và máy mài dùng trong nội soi khớp vai.
“Nguồn: Tác giả”

.
 .
50

Hình 2.4. Bộ dụng cụ nội soi khớp vai.

“Nguồn: Tác giả”
2.2.4.2. Nội soi chẩn đoán và điều trị
Bệnh nhân sẽ đƣợc mê nội khí quản, nằm nghiêng kéo tay nhƣ đã mô
tả. Các đƣờng vào trong nội soi khớp vai sẽ đƣợc vẽ trên da với bút vẽ. Ống
soi sẽ đi vào khớp vai bằng các cổng sau, trƣớc và bên để thám sát trong khớp
vai và khoang dƣới mỏm cùng, đánh giá rách gân trên gai, dƣới gai, dƣới vai
và gân tròn bé và các thƣơng tổn khác kèm theo bao gồm tổn thƣơng đầu dài
gân nhị đầu phần nằm trong khớp và trong rãnh nhị đầu, sụn viền ổ chảo cánh
tay trƣớc dƣới, trƣớc trên và toàn bộ phía sau, đánh giá các dây chằng ổ chảo
cánh tay trên, giữa, trƣớc dƣới và sau dƣới qua cổng sau. Dùng cổng sau để đi
vào khoang dƣới mỏm cùng vai. Ở khoang này, các thƣơng tổn gân chóp
xoay, hình dạng mỏm cùng, dây chằng quạ đòn sẽ đƣợc đánh giá. Đối với
thƣơng tổn chóp xoay, việc đánh giá vị trí, kiểu rách, hình dạng rách, kích
thƣớc lỗ rách, sự co rút của gân bị rách, khả năng khâu phục hồi sẽ đƣợc thực
hiện.

.
 .
51

Cách xác định các cổng vào nhƣ sau:

- Cổng sau nằm vị trí 1,5cm phía dƣới và 1cm phía trong so với góc sau
ngoài của mỏm cùng vai hoặc xác định bằng việc ấn tìm điểm ấn mềm lõm
vào sâu nhất vùng sau khớp vai.
- Cổng trƣớc: nằm phía ngoài mỏm quạ, xác định bằng kỹ thuật từ
ngoài vào trong bằng cách đâm một cây kim từ ngoài đi vào khoảng tam giác
đƣợc giới hạn bởi đầu dài gân nhị đầu, gân dƣới vai và bờ trƣớc ổ chảo cánh
tay nếu nhìn ống soi từ đƣờng vào phía sau.
- Cổng bên: từ điểm nối bờ sau xƣơng đòn và gai vai kẻ đƣờng vuông
góc với mỏm cùng vai và ra bờ ngoài mỏm cùng vai 2-3cm và cũng xác định
bằng đâm kim từ ngoài vào trong sao cho kim nằm giữa lỗ rách gân.
- Cổng sau ngoài thƣờng dùng cho rách hoàn toàn chóp xoay, cổng này
thay đổi và thƣờng nằm ngang với bờ sau của lỗ rách gân trên gai, dƣới gai,
sát bờ ngoài mỏm cùng vai, xác định bằng cách chọc kim từ ngoài vào trong.
- Các cổng phụ để đóng neo chỉ đƣợc xác định bằng cách chọc kim từ
ngoài vào sao cho kim nằm đúng vị trí cần đóng neo với góc nghiêng 45 độ.

Hình 2.5. Các đƣờng vào thƣờng dùng bao gồm đƣờng trƣớc, đƣờng sau,
đƣờng bên và đƣờng sau bên.
“Nguồn: Tác giả”

.
 .
52

Cắt lọc các gân rách, dùng lƣỡi bào cắt cho phần gân chảy máu, cắt và
mài vùng chỗ bám của gân cho đến khi chảy máu nhƣng không lấy đi phần vỏ
xƣơng cứng.

Điều trị các tổn thƣơng phối hợp nếu có nhƣ đốt hoạt mạc viêm, cắt lọc
hay cắt đầu dài gân nhị đầu sát chỗ bám ở ổ chảo cánh tay khi bị rách hơn
50%. Khâu sụn viền trên nếu có tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau độ 2
trở lên. Cắt lọc sụn viền nếu có tổn thƣơng độ 1.

Vào khoang dƣới mỏm cùng thực hiện việc tạo hình mỏm cùng qua nội
soi để tạo không gian làm việc.

2.2.4.3. Các phƣơng pháp khâu gân qua nội soi

Nếu rách bán phần bề dày ở phần mặt khớp: dùng lƣỡi bào cắt lọc phần
gân đứt cho đến khi gân chảy máu, đánh giá bề rộng của phần gân bị rách,
nếu lớn hơn 6mm tiến hành khâu gân (hình 1.28 chƣơng tổng quan). Có hai
kỹ thuật có thể dùng. Hoặc làm rách hoàn toàn và khâu lại gân kiểu một hàng
hoặc bắc cầu nếu chất lƣợng gân còn lại quá xấu hoặc quá mỏng. Hoặc dùng
kỹ thuật khâu xuyên gân: đóng hai chỉ neo xuyên qua phần gân chóp xoay,
neo đƣợc đóng vào xƣơng chổ tiếp giáp xƣơng sụn. Cột chỉ của hai neo với
nhau để ép gân xuống mặt xƣơng (kỹ thuật khâu xuyên gân) nếu phần gân còn
lại còn tốt (hình 2.10).

Nếu rách bán phần bề dày mặt hoạt dịch: dùng lƣỡi bào cắt lọc phần
gân rách, làm rách hoàn toàn gân nếu phần gân còn lại quá mỏng hoặc chất
lƣợng gân không tốt sau đó kéo gân ra khâu đính vào xƣơng của củ lớn xƣơng
cánh tay và khâu bằng kỹ thuật một hàng hoặc khâu bắt cầu (hình 2.8 và 2.9).
Nếu phần gân còn lại tốt sẽ giữ lại mà không cắt rách hoàn toàn. Đóng neo sát
bờ ngoài củ lớn xƣơng cánh tay và chỉ khâu phần gân rách bằng kỹ thuật khâu
1 hàng.

.
 .
53

Nếu rách hoàn toàn: đánh giá hình dạng rách để xác định kiểu khâu,
dùng lƣỡi bào cắt lọc phần gân hƣ, cắt lọc vùng chỗ bám của gân mà không
mài đi phần vỏ xƣơng, chủ yếu mài cho đến khi chảy máu từ xƣơng. Tiến
hành khâu gân vào xƣơng theo kỹ thuật một hàng hay bắc cầu.
Rách < 1cm: khâu bằng kỹ thuật khâu một hàng hoặc bắc cầu bằng chỉ
neo vào củ lớn xƣơng cánh tay.
Từ 1-5cm:
Kiểu rách hình liềm khâu trực tiếp đầu gân rách vào củ lớn xƣơng cánh
tay bằng chỉ neo bằng kỹ thuật khâu một hàng hoặc bắc cầu.

Hình 2.6. Rách kiểu hình liềm và kiểu khâu trực tiếp.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]

Kiểu rách hình chữ U hay chữ L khâu gân theo kiểu bên-bên bằng chỉ
không tan fiberwire số 2 để biến thành kiểu rách hình liềm và sau đó khâu
đính vào củ lớn xƣơng cánh tay bằng kỹ thuật khâu một hàng hay bắc cầu.

Hình 2.7. Rách kiểu hình chữ U, khâu bên-bên và sau đó khâu tận-tận.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]

.
 .
54

Đối với những trƣờng hợp rách lớn không thể khâu đƣợc hoàn toàn thì
khâu bên-bên và khâu đính chóp xoay phần có thể khâu đƣợc ở phía trƣớc và
phía sau vào củ lớn xƣơng cánh tay theo kiểu 1 hàng hoặc bắc cầu nhằm phục
hồi cặp đôi lực. Nếu không thể khâu đƣợc thì tiến hành bóc tách gân trên gai
phía trƣớc ra khỏi khoảng gian chóp xoay và kéo ra để khâu (kỹ thuật trƣợt
đơn) hoặc nếu khó hơn có thể tách gân trên gai ra khỏi gân dƣới gai, kéo từng
gân riêng rẽ khâu tận tận vào củ lớn xƣơng cánh tay và khâu bên bên hai gân
này (kỹ thuật trƣợt đôi), nếu vẫn kéo ra không hết có thể phải mài củ lớn
xƣơng cánh tay và một phần mặt sụn khớp để đặt chỗ khâu tận tận cho hai
gân trên và dƣới gai.

Hình 2.8. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi.

“Nguồn: Tác giả”

.
 .
55

Hình 2.9. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi.

“Nguồn: Tác giả”

Hình 2.10. Kỹ thuật khâu xuyên gân.

“Nguồn: Tác giả”
Kỹ thuật khâu một hàng hay khâu bắt cầu sẽ đƣợc dùng để khâu phục
hồi các gân chóp xoay bị rách hoàn toàn. Hai kỹ thuật này sẽ đƣợc giải thích
trƣớc khi mổ cho bệnh nhân và tùy bệnh nhân sẽ chọn lựa kiểu khâu.
Bệnh nhân sau mổ đƣợc giảm đau bằng chƣờm lạnh, thuốc kháng viêm
giảm đau, Bupivacaine 0,2% truyền liên tục vào khoang dƣới mỏm cùng vai
5ml/giờ qua bơm truyền thuốc sử dụng một lần.

.
 .
56

Trong trƣờng hợp xƣơng xốp chúng tôi tiến hành đóng neo mặt ngoài
củ lớn xƣơng cánh tay và khâu gân theo kiểu một hàng theo kiểu néo ép cột
buồm để tránh neo bị nhổ bật. Trong trƣờng hợp này bệnh nhân sẽ đƣợc mang
đai Desault thay vì mang đai chóp xoay.

Hình 2.11. Hình kỹ thuật khâu gân kiểu một hàng kiểu néo ép cột
buồm với neo đóng mặt ngoài củ lớn xƣơng cánh tay (từ trái qua phải).

“Nguồn: Tác giả”

Hình 2.12. Kỹ thuật đặt mỏ neo.

“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia” [24]

Sau mổ bệnh nhân đƣợc mang đai bảo vệ chóp xoay với cánh tay giạng
30 độ, đƣa trƣớc 30 độ và xoay trong 30 độ trong 2-6 tuần tùy theo kích thƣớc
vết rách.

.
 .
57

2.2.4.4. Chƣơng trình phục hồi chức năng sau mổ [34]

Chƣơng trình phục hồi chức năng sau mổ chúng tôi áp dụng chƣơng
trình của tác giả Cohen [34].
Giai đoạn 1: tuần lễ từ thứ 2-6.
I. Bất động
A. Kiểu bất động tùy thuộc mức độ giạng vai để gân đƣợc khâu không
căng hay căng ít.
B. Băng treo tay khi gân khâu không căng hay căng ít.
1. Rách nhỏ: 1-3 tuần.
2. Rách trung bình 3-6 tuần
3. Rách lớn và rất lớn 6-8 tuần
II. Hạn chế:
A. Không tập vận động chủ động
Thời điểm vận động chủ động tùy thuộc vào kích thƣớc rách
a. Rách nhỏ (<1cm) không đƣa tay ra trƣớc chủ động trƣớc 6 tuần.
b. Rách trung bình (1-3cm) không tập vận động chủ động trƣớc 6 tuần.
c. Rách lớn (3-5cm) không tập vận động chủ động trƣớc 8 tuần.
d. Rách rất lớn (>5cm) không tập vận động chủ động trƣớc 12 tuần.
e. Rách co rút nhiều vào bên trong đƣợc hạn chế giống nhƣ rách lớn và
rất lớn
B. Bắt đầu tập các vận động chủ động với thời gian bắt đầu tùy thuộc
kích thƣớc rách nhƣ kể trên.
C. Vận động thụ động thực hiện sau thời gian bất động nhƣ trên:
1. 140o đƣa ra trƣớc
2. 40o xoay ngoài với tay cạnh thân
3. 60o giạng không có xoay tay

.
 .
58

D. Không có bài tập sức cơ hay vận động có kháng lực cho đến khi 12
tuần sau mổ. Đối với những loại rách có khả năng lành cao (rách nhỏ, cấp
tính, bệnh nhân dƣới 50 tuổi, không hút thuốc lá), tập các bài tập sức cơ đẳng
trƣờng, tiến dần tới kéo lò xo, có thể bắt đầu ở tuần thứ 8. Các bài tập sức cơ
ở trƣớc tuần thứ 12 phải đƣợc thực hiện với cánh tay không đƣợc giạng quá
45o.
Giai đoạn 2: tuần lễ từ thứ 6-12.
I. Tiêu chuẩn để vào giai đoạn 2
A. Ít nhất đã có 6 tuần hồi phục.
B. Bài tập vận động thụ động không đau đến:
Đƣa trƣớc cánh tay 140o, xoay ngoài 40o, giạng 60o
II. Hạn chế
A. Không vận động có kháng lực/không tập sức cơ khớp vai cho đến 12
tuần sau mổ.
B. Trong suốt giai đoạn 2, không có bài tập vận động chủ động cho
rách rất lớn chóp xoay.
III. Bất động
A. Treo tay không liên tục hay mang nẹp giạng vai không liên tục.
IV. Vận động khớp vai
A. Mục tiêu
Đƣa ra trƣớc 140o tiến dần đến 160o, xoay ngoài 40o tiến dần đến 60o,
giạng tay 60o tiến dần đến 90o
B. Bài tập
1. Tiếp tục bài tập vận động thụ động để đạt mục đích trên
2. Bắt đầu bài tập vận động chủ động có trợ giúp để đạt mục tiêu trên
3. Tiến dần tới bài tập vận động chủ động theo khả năng sau khi đã đạt
đƣợc tầm vận động hoàn toàn với bài tập vận động chủ động có trợ giúp

.
 .
59

4. Tập căng cơ thụ động ở cuối tầm vận động

V. Tập sức cơ
A. Đối với các loại rách nhỏ không co rút tập sức cơ chóp xoay xoay
ngoài, xoay trong tiến đến kéo dây chun nhẹ và tập các cơ giữ vững xƣơng bả
vai với cánh tay cạnh thân mình.
Giai đoạn 3: tháng 3-6
I. Tiêu chuẩn để tiến qua giai đoạn 3: vận động chủ động không đau,
không có đau khớp vai, khám lâm sàng hài lòng
II. Mục đích: Cải thiện sức chịu đựng của cơ, sức mạnh cơ, sức cơ. Cải
thiện sự kiểm soát cơ thần kinh và thụ thể cảm nhận khớp vai. Chuẩn bị cho
khớp vai trở về hoạt động chức năng bình thƣờng. Duy trì chƣơng trình tập ở
nhà ít nhất là 3 lần trong 1 tuần về sức cơ. Các bài tập căng dãn cơ phải tập
hàng ngày

III. Bài tập tăng cƣờng sức cơ

A. Tập sức cơ chóp xoay

B. Bắt đầu tập sức bền đẳng trƣờng

1. Xoay trong, xoay ngoài, giạng vai, đƣa ra trƣớc, đƣa ra sau

C. Tiến dần qua các bài tập sức cơ bằng dây chun.

1. Các bài tập thực hiện với khuỷu gấp 90o

2. Vị trí bắt đầu là ở vị trí vai trung tính, 0o đƣa ra trƣớc, giạng và xoay
ngoài. Cánh tay phải ở tƣ thế thoải mái ở cạnh thân mình

3. Bài tập thực hiện trong 1 cung 45o trong 5 mặt phẳng cử động.

4. Tập tăng dần với lực kéo tăng từ 0,5kg đến 3kg, mỗi lần tăng 0,5 kg.

5. Mỗi lần tăng thực hiện trong 2-3 tuần. Bệnh nhân đƣợc hƣớng dẫn
không tăng lực kéo nếu cảm thấy không thoải mái.

.
 .
60

a. Bài tập kéo dây chun cho phép tập sức bền hƣớng tâm và lệch tâm và
tập bài tập đẳng trƣơng (tốc độ thay đổi, lực đối kháng cố định) ở các tƣ
thế:xoay trong, xoay ngoài, giạng, đƣa tay ra trƣớc, đƣa tay ra sau

b. Tiến dần đến các bài tập tạ đẳng trƣơng nhẹ: xoay trong, xoay ngoài,
giạng, đƣa tay ra trƣớc, đƣa tay ra sau

6. Tập sức bền cơ delta, đặc biệt phần trƣớc cơ delta

7. Tập sức bền nhóm cơ giữ vững xƣơng bả vai

a. Co rút vai (cơ trám, cơ bậc thang giữa)

b. Kéo xƣơng bả vai ra trƣớc (cơ răng trƣớc)

c. Hạ xƣơng bả vai xuống (cơ lƣng rộng, cơ bậc thang, cơ răng trƣớc)

d. Nhún vai (cơ bậc thang, cơ nâng vai)

8. Tiến dần đến tập sức bền cơ giữ vững vai theo chuỗi mở

IV. Chƣơng trình chơi xen kẽ một cách hệ thống và tăng dần để trở về
các môn thể thao.

A. Vận động viên chơi các môn bóng ném

B. Ngƣời chơi tennis

C. Chơi golf.

Cải thiện tối đa:

Rách nhỏ: 4-6 tháng

Rách trung bình: 6-8 tháng

Rách lớn và rất lớn: 8-12 tháng

Bệnh nhân vẫn còn tiếp tục cải thiện sức cơ và chức năng ít nhất là
trong 1 năm.

.
 .
61

Các dấu chứng báo động:

- Mất vận động, đặc biệt là xoay trong

- Mất sức cơ từ từ đặc biệt là giạng

- Đau liên tục đặc biệt là ban đêm.

Điều trị:

- Những bệnh nhân này cần quay trở lại chế độ tập trƣớc đó.

- Giảm đau

- Can thiệp phẫu thuật lại.

Bệnh nhân sẽ đƣợc hƣớng dẫn chuẩn bị dây chun tại nhà bằng loại dây
chun mềm dùng để cột đồ trên xe, loại dây lò xo trong dụng cụ kéo tay hay
bán trên thị trƣờng trong các của hàng dụng cụ y khoa, việc tập cơ nhị đầu,
động tác đƣa tay ra trƣớc, giạng vai bệnh nhân sẽ đƣợc hƣớng dẫn dùng tạ
hoặc chai nƣớc.

2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị

Bệnh nhân đƣợc theo dõi và đánh giá hàng tháng để kiểm tra và hƣớng
dẫn tập vật lí trị liệu. Tất cả các bệnh nhân đƣợc mời đánh giá lần cuối cùng
bởi ban đánh giá kết quả do Tiến sĩ Bác sĩ Bùi Hồng Thiên Khanh, phân khoa
Cơ Xƣơng Khớp Bệnh Viện Đại Học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh cơ sở
1, Bác sĩ Chuyên khoa cấp 2 Hoàng Mạnh Cƣờng thuộc khoa Chi Trên bệnh
viện Chấn Thƣơng Chỉnh Hình Thành phố Hồ Chí Minh. Thạc sĩ Bác sĩ Cao
Bá Hƣởng (cán bộ giảng Bộ môn Chấn Thƣơng Chỉnh Hình) và Thạc sĩ Bác
sĩ Dƣơng Đình Triết (bác sĩ điều trị tại Bệnh Viện Đại Học Y Dƣợc Thành
phố Hồ Chí Minh cơ sở 1) tại phòng khám Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành
phố Hồ Chí Minh cơ sở 1 và Bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng. Chức năng khớp

.
 .
62

vai đƣợc đánh giá bằng hai thang điểm Constant và UCLA. Trong bảng thang
điểm UCLA có phân loại chức năng khớp vai từ rất tốt đến xấu nhƣ sau:

Từ 34-35 điểm: rất tốt

Từ 28-33 điểm: tốt

Từ 21-27 điểm: trung bình

Từ 0-20 điểm: xấu

Sức cơ tay đƣợc đánh giá bằng máy đo lực cơ có dùng đơn vị pound và
cả kilogram. Tƣ thế tay khi đo sức cơ tay: tay đƣa trƣớc 30 độ, giạng vai 90
độ theo mặt phẳng tiếp tuyến giữa xƣơng bả vai và lồng ngực nhƣ tác giả
Katolik đã mô tả [60], tay bệnh nhân giữ vòng tay ở đầu máy đo, ngƣời khám
dùng tay kéo máy đo xuống dƣới, bệnh nhân giữ yên tay ổn định trong 10
giây đến khi máy đo kêu tiếng bíp (máy chỉ đọc lực cơ khi tay giữ yên trong
10 giây), thông số sẽ đƣợc đọc trên máy, sức cơ tay đƣợc hiển thị bằng đơn vị
pound.

Hình 2.13. Dụng cụ đo lực cơ tay. Sức mạnh của nhóm cơ chóp xoay ở
tƣ thế tay đƣa trƣớc 30 độ và giạng 90 độ, dụng cụ chỉ hiển thị sức cơ khi tay
có thể giữa yên đƣợc lực kéo cố định không thay đổi trong vòng 10 giây.

“Nguồn: Tác giả”

.
 .
63

2.2.6. Đánh giá kết quả lành gân trên phim cộng hƣởng từ

Chọn ngẫu nhiên bằng phần mềm Stata 20% số bệnh nhân trong 144
bệnh nhân (28 bệnh nhân) và mời bệnh nhân chụp lại cộng hƣởng từ khớp vai
để đánh giá kết quả lành gân trên phim. Phim đƣợc chụp tại phòng cộng
hƣởng từ của bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng và bệnh viện Đại Học Y Dƣợc
với máy 1.5 testla.

2.2.7. Phƣơng pháp xử lí số liệu

Hồ sơ bệnh nhân với các dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng đƣợc lƣu trữ
tại Bệnh viện Đại Học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh cơ sở 1 đƣợc ghi
nhận vào hồ sơ nghiên cứu (phụ lục 2).

Tất cả số liệu đƣợc xử lí bằng phần mềm thống kê Stata phiên bản 10.0
do Bộ môn Toán Thống Kê của Đại Học Y Dƣợc cung cấp. Phép kiểm t test
đƣợc dùng để kiểm tra sự khác biệt kết quả chức năng khớp vai giữa các
nhóm so sánh với P<0,05 đƣợc xem là có ý nghĩa thống kê. Các phép kiểm
khác đƣợc sử dụng: kiểm định phi tham số Kruskal-Wallis, phép kiểm
ANOVA.

.
 .
64

Chƣơng 3: KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu

3.1.1. Phân bố nam và nữ
Với 144 trƣờng hợp trên tổng số 184 ca đã đƣợc mổ và theo dõi đƣợc
chúng tôi có các số liệu nhƣ sau Số liệu đƣợc thống kê nhƣ sau:
Bảng 3.1. Tỉ lệ nam và nữ
Giới Số lƣợng Tỉ lệ phần trăm Cộng dồn
Nữ 83 57,64 57,64
Nam 61 42,36 100
Tổng số 144 100

Có 83 nữ chiếm 57.64%, 61 nam chiếm 42.36%.

Nhƣ vậy tỉ lệ giữa bệnh nhân nữ và nam là 1.37, nữ nhiều hơn nam
trong bệnh lý rách chóp xoay.
3.1.2. Tuổi trung bình của bệnh nhân
Tuổi trung bình của cả nhóm là 53,5 trong đó nhỏ nhất là 19 tuổi và lớn
nhất là 84 tuổi. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nữ là 54 trong đó nhỏ
nhất là 19, lớn nhất là 78. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nam là 53
trong đó nhỏ nhất là 34, lớn nhất là 84.
Bảng 3.2. Tuổi trung bình của nam và nữ
Tuổi trung Độ lệch Tuổi nhỏ Tuổi lớn
Số lƣợng
bình chuẩn nhất nhất
Nữ 83 54 8,01 19 78
nam 61 52,97 10,65 32 84

Tuổi trung bình nữ là 54, tuổi trung bình nam là 53.

.
 .
65

Bảng 3.3. Tuổi trung bình của cả nhóm

Tuổi trung Độ lệch Tuổi nhỏ Tuổi lớn

Số lƣợng
bình chuẩn nhất nhất

144 53,56 9,20 19 84

Tuổi trung bình trung chung cả nhóm 53.5

Phân bố theo tầng tuổi: chúng tôi chọn mốc 65 tuổi trở lên vì theo một
tác giả [13] ở độ tuổi này trở lên chức năng khớp vai sẽ rất kém sau khi mổ
khâu chóp xoay. Từ mức 65 tuổi chúng tôi chia theo tầng tuổi với mỗi tầng là
10 tuổi, tầng tuổi nhỏ hơn 35 số lƣợng bệnh nhân rất ít do vậy chúng tôi gộp
vào một tầng tuổi. Theo cách phân chia nhƣ vậy chúng tôi có các tầng tuổi
nhƣ sau từ 19 đến 34, từ 35 đến 44, từ 45 đến 54, từ 55 đến 64 và từ 65 trở đi
nhƣ biểu đồ sau.

Bảng 3.4. Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Số bệnh nhân Phần trăm

<35 3 2,08%

35≤ <45 15 10,4%

45≤ <55 67 46,54%

55≤ <65 45 31,26%

≥65 14 9,7%

Nhƣ vậy có thể thấy tổn thƣơng rách chóp xoay trong nghiên cứu này
tập trung chủ yếu ở lứa tuổi từ 45 đến 65 chiếm 77,8%.

.
 .
66

3.1.3. Thời gian theo dõi trung bình

Bảng 3.5. Thời gian theo dõi trung bình

Thời gian Thời gian Thời gian

Độ lệch
Số bệnh nhân theo dõi trung theo dõi ngắn theo dõi dài
chuẩn
bình nhất nhất

144 31,09 11,55 11 55

Thời gian theo dõi trung bình là 31 tháng với thời gian theo dõi tối
thiểu là 11 tháng, và thời gian theo dõi tối đa 55 tháng.

3.1.4. Số lƣợng bệnh nhân bị rách chóp xoay toàn bộ bề dày và bán phần
bề dày
Bảng 3.6. Số liệu rách toàn phần bề dày và rách hoàn toàn

Phân loại rách Số bệnh nhân Tỉ lệ Tỉ lệ cộng dồn

Rách bán phần bề 77 53,47% 53,47

dày

Rách toàn phần 67 46,53% 100,00

bề dày

Tổng số 144 100,00

Rách bán phần bề dày là 77 (53,47%), rách toàn phần bề dày là 67

(46,53%). Trong nhóm rách toàn phần bề dày có 1 ca rách nhỏ, 49 ca rách
trung bình, 14 ca rách lớn và 3 ca rách rất lớn.

.
 .
67

3.1.5. Kết quả thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay có so sánh giữa hình
ảnh cộng hƣởng từ và nội soi khớp vai
Có 144 trên tổng số 184 trƣờng hợp rách chóp xoay đã đƣợc phẫu thuật
và theo dõi đƣợc. Trong đó 119 trƣờng hợp đƣợc chụp cộng hƣởng từ.
Đối với thƣơng tổn rách sụn viền trên từ trƣớc ra sau
32 trƣờng hợp có tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau đƣợc đọc trên
hình ảnh cộng hƣởng từ, 14 trƣờng hợp có tổn thƣơng thật sự thấy qua nội soi,
18 trƣờng hợp không thấy tổn thƣơng, 7 trƣờng hợp có tổn thƣơng sụn viền
trên từ trƣớc ra sau (SLAP) nhƣng trên phim cộng hƣởng từ không ghi nhận.
Bảng 3.7. So sánh kết quả tổn thƣơng SLAP trên cộng hƣởng từ và nội
soi khớp vai

Có tổn thƣơng Không có tổn

SLAP trên cộng thƣơng SLAP trên Tổng cộng
hƣởng từ cộng hƣởng từ

Có tổn thƣơng SLAP 14 7 21

trên nội soi

Không có tổn thƣơng 18 80 98

SLAP trên nội soi

Tổng cộng 32 87 119

Đối với tổn thƣơng rách bán phần hoặc toàn phần đầu dài gân nhị đầu

Có 3 trƣờng hợp rách gân nhị đầu. Nhƣng kết quả chẩn đoán qua nội
soi so sánh lại với kết quả trên hình ảnh cộng hƣởng từ chúng tôi thấy không
có ca nào bị rách gân nhị đầu, ngƣợc lại có 15 ca khi soi có rách gân nhị đầu
nhƣ đối chiếu cộng hƣởng từ thì không ghi nhận.

.
 .
68

Bảng 3.8. So sánh kết quả tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu trên
cộng hƣởng từ và nội soi khớp vai

Có rách gân nhị Không có rách

đầu trên cộng gân nhị đầu trên Tổng số
hƣởng từ cộng hƣởng từ

Có rách gân nhị đầu 0 15 15

qua nội soi khớp

Không có rách gân nhị 3 101 104

đầu qua nội soi khớp

Tổng số 3 116 119

3.2. Phƣơng pháp điều trị rách chóp xoay:

3.2.1. Phƣơng pháp vô cảm
144 bệnh nhân đã đƣợc vô cảm theo phƣơng pháp mê nội khí quản,
giảm đau sau mổ bằng bơm tiêm liên tục bupivacain vào khoang dƣới mỏm
cùng vai trong 24 đến 48 giờ. Không có bệnh nhân nào có biến chứng gây mê
hay giảm đau bằng bupivacain.
3.2.2. Phƣơng pháp khâu gân
Trong số 144 bệnh nhân có 62 bệnh nhân đƣợc khâu kiểu một hàng,
72 bệnh nhân đƣợc khâu kiểu bắc cầu, 10 bệnh nhân đƣợc khâu kiểu xuyên
gân. Vì số lƣợng bệnh nhân khâu kiểu xuyên gân ít nên chúng tôi so sánh kết
quả giữa hai nhóm khâu một hàng và khâu bắc cầu. Không có biến chứng tuột
chỉ hay nhổ bật neo chỉ sau mổ.
3.2.3. Phƣơng pháp xử trí tổn thƣơng đi kèm
Có 21 trƣờng hợp tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau (SLAP) đã
đƣợc xử trí cắt lọc sụn viền cho tổn thƣơng độ 1, khâu lại sụn viền cho tổn

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
69

thƣơng độ cao hơn. Vì số lƣợng bệnh nhân nhỏ nên chúng tôi gộp chung bệnh
nhân cả hai cách xử trí vào một nhóm là nhóm có tổn thƣơng SLAP và sẽ so
sánh với nhóm không có tổn thƣơng SLAP.
Có 22 bệnh nhân có rách gân nhị đầu và đƣợc xử trí bằng cách cắt đầu
dài gân nhị đầu.
3.3. Kết quả điều trị
3.3.1. Diễn biến gần sau mổ
Sau mổ có 100% bệnh nhân có hiện tƣợng thoát dịch qua khớp vai làm
sừng nề vùng vai đƣợc mổ. Không có trƣờng hợp nào bị chèn ép khoang hay
chèn ép trung thất.
Tất cả bệnh nhân đều giảm bớt phù nề và rỉ dịch sau một tuần điều trị.
Không có trƣờng hợp nào bệnh nhân bị nhiễm trùng sớm hay muộn.
Tất cả bệnh nhân đều lành vết mổ tốt.
Không có bệnh nhân nào bị tổn thƣơng thần kinh mức độ liệt sau theo
dõi gần và xa. Một số bệnh nhân than tê vùng ngón út nhƣng trong tuần đầu
tiên điều trị hiện tƣợng này mất đi và nhất là khi chúng tôi thay nẹp kéo tay có
thanh nhôm cứng bằng nẹp mềm.
3.3.2. Kết quả xa
3.3.2.1. Bảng điểm Constan trƣớc và sau mổ
Bảng 3.9. Điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ

Số bệnh Điểm Constant trung Độ lệch Điểm lớn

Điểm nhỏ nhất
nhân bình trƣớc mổ chuẩn nhất

144 38,5 20,49 4 74

Điểm Constant trung bình trƣớc mổ là 38,5.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
70

Bảng 3.10. Điểm Contant trung bình chức năng khớp vai sau mổ.

Số bệnh Điểm Constant trung Độ lệch Điểm lớn

Điểm nhỏ nhất
nhân bình sau mổ chuẩn nhất

144 87,77 9,46 30 100

Điểm Constant trung bình sau mổ là 87,77.

So sánh hai điểm trung bình Constant trƣớc mổ và Constant sau mổ:

- Trƣớc tiên so sánh 2 phƣơng sai

Vì P = 0.001<0.05 nên phƣơng sai của 2 nhóm khác biệt có ý nghĩa

thống kê.

Bảng 3.11. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp
vai trƣớc và sau mổ

Tổng số bệnh Điểm trung Độ lệch Khoảng tin

Nhóm
nhân bình chuẩn cậy 95%

Constant
144 38,5 20,49 35,12-41,88
trƣớc mổ

Constant sau
144 87,77 9,46 86,22-89,33
mổ

Dùng phép kiểm t test cho hai mẫu có phƣơng sai không giống nhau.
Vì P = 0.001<0.05 nên chúng ta có trung bình của 2 nhóm khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Nhƣ vậy có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê của điểm
Constant sau mổ so với trƣớc mổ với P = 0.001 hay nói cách khác chức năng
sau mổ của khớp vai tốt hơn trƣớc mổ một cách có ý nghĩa thống kê.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
71

3.3.2.2. Bảng điểm UCLA sau mổ

Bảng 3.12. Điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ

Tổng số Trung Độ lệch Điểm nhỏ Điểm lớn

bệnh nhân bình chuẩn nhất nhất

Điểm UCLA
144 32,40 2,62 21 35
sau mổ

Điểm UCLA sau mổ trung bình là 32.4

Bảng 3.13. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo điểm UCLA.

Phân loại Số bệnh nhân Tỉ lệ Tổng cộng dồn

Rất tốt 67 46,53% 46,53%

Tốt 67 46,53% 93,06%

Trung bình 10 6,94% 100%

Tổng cộng 144 100%

Kết quả phân loại chức năng khớp vai sau mổ theo thang điểm UCLA
chúng tôi có: rất tốt 67 (46.53%), tốt 67 (46.53%), tổng cộng có 93,06% bệnh
nhân từ tốt đến rất tốt. Trung bình là 10 (6.94%). Không có trƣờng hợp nào
xấu. Trong nhóm tuổi từ 65 trở lên có 7 trƣờng hợp đạt kết quả rất tốt, 5
trƣờng hợp tốt và 2 trƣờng hợp trung bình theo thang điểm UCLA.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
72

Bảng 3.14. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo phân loại
điểm UCLA ở bệnh nhân trên 65 tuổi.

Số bệnh nhân lớn

Phân loại Tỉ lệ Tổng cộng dồn
hơn tuổi

Rất tốt 7 50% 50%

Tốt 5 35,7% 85,7%

Trung bình 2 14,3% 100

Tổng cộng 14 100

Trong số 144 bệnh nhân theo dõi đƣợc chúng tôi có tiến hành đánh giá
thang điểm Constant cho tay bên lành và chúng tôi nhận thấy thậm chí ngay
cả tay bên lành bệnh nhân cũng rất khó đạt đƣợc 100 điểm theo thang điểm
này mà nguyên nhân là do sức cơ tay ngƣời Việt rất khó đạt đƣợc 25 pound
nhƣ quy định trong thang điểm Constant.

Chúng tôi tiến hành đánh giá thang điểm Constant cho cả tay bên bệnh
sau mổ và tay bên lành, sau đó chúng tôi đánh giá tỉ lệ phần trăm tay bên bệnh
đạt so với bên lành. Kết quả có 96 bệnh nhân đã đƣợc đánh giá chức năng
khớp vai cả hai tay. Nếu lấy mốc 90% chức năng vai bên bệnh đạt đƣợc so
với bên lành thì chúng tôi có tỉ lệ 75% bệnh nhân sau mổ tay bên bệnh đạt
đƣợc 90% so với tay lành. Nếu lấy mốc 80% (chúng tôi chọn con số 80% vì
nếu xếp loại theo UCLA thì nếu bệnh nhân đạt 28 điểm so với tổng số 35
điểm tức là 80% so với tổng điểm tối đa) thì chúng tôi có 86 trên 96 bệnh
nhân đạt đƣợc mức này chiếm 90%. Hay nói cách khác 90% bệnh nhân đạt
đƣợc mức 80% chức năng vai so với bên lành.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
73

3.3.2.3. Số liệu rách toàn phần bề dày và rách bán phần bề dày: so sánh
kết quả chức năng khớp vai sau mổ giữa hai nhóm
Điểm Constant sau mổ giữa rách bán phần bề dày và rách toàn phần bề
dày chóp xoay
Bảng 3.15. Điểm Constant của khớp vai sau mổ của hai nhóm rách bán
phần bề dày và rách hoàn toàn chóp xoay.
Nhóm bệnh Số bệnh Điểm Constant Độ lệch Điểm nhỏ Điểm lớn
nhân nhân trung bình chuẩn nhất nhất
Rách bán 77 87,95 10,08 30 100
phần bề dày
Rách toàn 67 87,57 8,77 62 100
phần bề dày

Trong số 77 bệnh nhân rách bán phần bề dày có điểm Constant sau mổ
trung bình 87,95. 67 bệnh nhân rách toàn phần bề dày có điểm Constant sau
mổ trung bình 87,57.
Vì P = 0.25>0.05 nên phƣơng sai của 2 nhóm khác biệt không có ý
nghĩa thống kê.
Bảng 3.16. So sánh kết quả điểm Constant sau mổ của hai nhóm rách
bán phần bề dày và rách hoàn toàn.

Số bệnh Điểm Constant Độ lệch Khoảng tin

Nhóm
nhân trung bình chuẩn cậy 95%

Rách bán phần

77 87,95 10,08 85,66-90,24
bề dày

Rách toàn phần

67 87,57 9,46 86,21-89,33
bề dày

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
74

Dùng phép kiểm t test với phƣơng sai hai nhóm giống nhau, chúng tôi
có P = 0,81. Vì P = 0,81>0,05 nên điểm Constant sau mổ trung bình của
nhóm rách bán phần bề dày và rách toàn phần bề dày khác biệt không có ý
nghĩa thống kê. Nói cách khác chức năng khớp vai sau mổ giữa nhóm rách
bán phần bề dày hay rách toàn phần bề dày giống nhau.

3.3.2.4. So sánh điểm Constant sau mổ của nhóm nữ và nam

Vì P = 0,178>0,05 nên phƣơng sai 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa

thống kê.

Bảng 3.17. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp
vai sau mổ giữa nhóm nữ và nam

Điểm Constant Độ lệch Khoảng tin

Nhóm Số bệnh nhân
trung bình chuẩn cậy 95%

Nữ 83 87,86 10,12 85,65-90,06

Nam 61 87,66 8,57 85,46-89,85

Dùng phép kiểm t test cho hai nhóm với phƣơng sai giống nhau chúng
tôi có P = 0,9. Vì P = 0,9>0,05 nên điểm Constant sau mổ trung bình của nữ
87,85 (n = 83) và nam 87,65 (n = 61) khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Nhƣ vậy không có sự khác biệt về kết quả giữa hai nhóm nam và nữ hay nói
cách khác kết quả sau mổ không lệ thuộc giới tính.

3.3.2.5. Điểm ULCA giữa nhóm rách 1 phần và rách toàn phần bề dày
Vì P = 0,1913>0,05 nên phƣơng sai UCLA giữa nhóm rách bán phần
bề dày và rách toàn phần bề dày khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
75

Bảng 3.18. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của nhóm rách toàn phần bề dày và rách một phần bề dày chóp xoay.
Số bệnh Điểm UCLA Độ lệch Khoảng tin
Nhóm
nhân trung bình chuẩn cậy 95%
Rách bán
77 32,32 2,81 31,69-32,96
phần bề dày
Rách toàn
67 32,49 2,40 31,97-33,08
phần bề dày

Vì P = 0,70>0,05 nên điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau
mổ giữa nhóm rách bán phần bề dày và rách toàn phần bề dày khác biệt
không có ý nghĩa thống kê.
3.3.2.6. Điểm UCLA giữa nam và nữ
Vì P = 0,1424>0,05 nên phƣơng sai UCLA giữa nam và nữ khác biệt
không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.19. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của hai nhóm nam và nữ
Điểm UCLA Độ lệch Khoảng tin
Nhóm Số bệnh nhân
trung bình chuẩn cậy 95%

Nữ 83 32,46 2,82 31,83-33,06

Nam 61 32,34 2,35 31,74-32,95

Tổng số 144 32,40 2,62 31,97-32,83

Vì P = 0,82>0,05 nên điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau
mổ giữa nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê hay nói cách khác
không có sự khác biệt về chức năng khớp vai sau mổ giữa nữ và nam.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
76

3.3.2.7. Thời gian mổ

Bảng 3.20. Thời gian mổ trung bình
Thời gian Thời gian Thời gian
Số bệnh Độ lệch
mổ trung mổ ngắn mổ dài
nhân chuẩn
bình nhất (phút) nhất (phút)
Thời gian mổ 144 179,55 40,47 90 355

Thời gian mổ trung bình là 179 phút với ca mổ ngắn nhất là 90 phút và
ca mổ lâu nhất là 355 phút.
3.3.2.8. So sánh điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ của 2 kỹ thuật
khâu
Trong số 144 bệnh nhân có 62 bệnh nhân đƣợc khâu kiểu một hàng,
72 bệnh nhân đƣợc khâu kiểu bắc cầu, 10 bệnh nhân đƣợc khâu kiểu xuyên
gân nên không nằm trong hai nhóm này và đƣợc để riêng. So sánh hai phƣơng
sai của hai nhóm. Vì P = 0,30>0,05 nên phƣơng sai 2 nhóm khác nhau không
có ý nghĩa.
Bảng 3.21. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau
mổ của hai nhóm kỹ thuật khâu một hàng và bắc cầu
Số bệnh Điểm Constant Độ lệch Khoảng tin
nhân trung bình sau mổ chuẩn cậy 95%
Nhóm khâu
62 87,39 9,00 85,10-89,67
một hàng
Nhóm khâu
72 87,42 10,24 85,01-89,82
bắc cầu
Tổng số 134 87,40 9,65 85,75-89,05
Dùng phép kiểm t test với hai phƣơng sai hai nhóm tƣơng đƣơng nhau.
Vì P = 0,98>0,05 nên điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ của 2 kỹ
thuật khâu một hàng và bắc cầu khác nhau không có ý nghĩa thống kê.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
77

3.3.2.9. So sánh UCLA của 2 kỹ thuật khâu

Vì P = 0,49>0,05 nên phƣơng sai 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa.
Dùng phép kiểm t test cho hai nhóm có hai phƣơng sai không khác nhau
chúng tôi có kết quả nhƣ trong bảng tiếp theo.
Bảng 3.22. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của hai nhóm khâu 1 hàng và bắc cầu
Số bệnh Điểm UCLA trung Độ lệch Khoảng tin
nhân bình sau mổ chuẩn cậy 95%
Nhóm khâu
62 32,37 2,78 31,66-33,08
một hàng
Nhóm khâu
72 32,21 2,56 31,61-32,81
bắc cầu
Tổng số 134 32,28 2,66 31,83-32,74

Vì P = 0,72>0,05 nên điểm UCLA chức năng khớp vai sau mổ của 2 kỹ
thuật khâu khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
3.3.2.10. Tƣơng quan giữa tuổi và Constant sau mổ
Phƣơng trình hồi quy (điểm Constant sau mổ) = -0.19(tuổi)+98.05. Vậy
tuổi và điểm Constant sau mổ tƣơng quan nghịch nghĩa là tuổi càng lớn thì
điểm Constant càng thấp hay nói cách khác chức năng khớp vai ở ngƣời lớn
tuổi sau mổ khâu chóp xoay kém hơn ở ngƣời tuổi trẻ.
3.3.2.11. Tƣơng quan giữa tuổi và UCLA
Vì P = 0,28>0,05 nên mối liên quan tuyến tính giữa điểm UCLA sau
mổ và tuổi không có ý nghĩa thống kê hay nói cách khác không có mối liên
quan giữa điểm UCLA sau mổ và tuổi nghĩa là ngƣời lớn tuổi vẫn có thể có
chức năng khớp vai sau mổ tốt theo thang điểm UCLA. Trong nhóm tuổi từ
65 trở lên có 7 trƣờng hợp đạt kết quả rất tốt, 5 trƣờng hợp tốt và 2 trƣờng

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
78

hợp trung bình theo thang điểm UCLA nhƣ vậy nếu chỉ tính riêng nhóm trên
65 tuổi thì tỷ lệ từ tốt đến rất tốt là 86% trong đó rất tốt chiếm 50%, tốt chiếm
36%.
3.3.2.12. Tƣơng quan giữa thời gian mổ và điểm Constant chức năng
khớp vai sau mổ
Vì P = 0,074>0,05 nên mối liên quan tuyến tính giữa điểm Constant sau
mổ và thời gian mổ không có ý nghĩa thống kê chứng tỏ kết quả cuối cùng
của bệnh nhân không phụ thuộc vào thời gian mổ.

3.3.2.13. Tƣơng quan giữa thời gian mổ và điểm UCLA chức năng khớp
vai sau mổ
Vì P = 0,337>0,05 nên mối liên quan tuyến tính giữa điểm số UCLA
sau mổ và thời gian mổ không có ý nghĩa thống kê. Hay nói cách khác thời
gian mổ không ảnh hƣởng đến chức năng khớp vai sau cùng theo thang điểm
UCLA.
3.3.2.14. Tổn thƣơng kèm theo
Bảng 3.23. Số liệu thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay
Tổn thƣơng kèm theo Số bệnh nhân Tỉ lệ
Không có tổn thƣơng kèm theo 101 70,2%
Có tổn thƣơng SLAP 21 14,6%
Có tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu 22 15,2%
Tổng số 144 100

Có tổn thƣơng đi kèm là 43 trƣờng hợp chiếm 29,8%, không tổn

thƣơng đi kèm là 101 chiếm 70,2%. Các thƣơng tổn đi kèm bao gồm rách một
phần hay toàn phần đầu dài gân nhị đầu chiếm 22 ca, tổn thƣơng sụn viền trên
từ trƣớc ra sau 21 ca.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
79

3.3.2.15. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ
của nhóm có tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách
chóp xoay đơn thuần

Vì P = 0,6>0,05 nên phƣơng sai của 2 nhóm khác nhau không có ý

nghĩa thống kê.

Bảng 3.24. So sánh kết quả điểm Constant trung bình trƣớc mổ giữa
nhóm có thƣơng tổn SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp xoay
đơn thuần

Số bệnh Điểm Constant trung Độ lệch Khoảng tin

nhân bình trƣớc mổ chuẩn cậy 95%

Không có tổn
101 38,19 19,93 34,25-42,12
thƣơng kèm theo

Có tổn thƣơng
21 41,52 21,50 31,73-51,31
SLAP kèm theo

Tổng số 122 38,76 20,16 35,14-42,37

Dùng phép kiểm t test cho hai nhóm có phƣơng sai bằng nhau. Vì
P = 0,49>0,05 nên chúng ta có điểm Constant trung bình chức năng khớp vai
trƣớc mổ giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Hay nói cách
khác điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ của nhóm có tổn
thƣơng SLAP kèm theo không khác biệt so với nhóm chỉ rách chóp xoay đơn
thuần.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
80

3.3.2.16. So sánh điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của
tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp xoay đơn
thuần

Vì P = 0,4<0,05 nên phƣơng sai của 2 nhóm không khác nhau có ý

nghĩa.

Bảng 3.25. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai
sau mổ của nhóm có tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm
rách chóp xoay đơn thuần.

Số bệnh Điểm UCLA Độ lệch Khoảng tin

nhân trung bình sau mổ chuẩn cậy 95%

Không có tổn
thƣơng kèm 101 32,31 2,70 31,77-32,84
theo

Có tổn
thƣơng SLAP 21 32,95 2,29 31,91-33,99
kèm theo

Tổng số 122 32,42 2,64 31,95-32,89

Dùng phép kiểm t test cho hai nhóm có phƣơng sai không khác nhau
chúng tôi có P = 0,3>0,05 nên điểm UCLA sau mổ giữa 2 nhóm không khác
nhau có ý nghĩa thống kê nghĩa là chức năng khớp vai sau mổ giữa hai nhóm
theo thang điểm UCLA tƣơng đƣơng nhau và nhƣ vậy nhóm có khâu sụn viền
trên không tệ hơn nhóm rách chóp xoay đơn thuần.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
81

3.3.2.17. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ
của nhóm có tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách
chóp xoay đơn thuần

Với P = 0,06>0,05 nên phƣơng sai của hai nhóm khác nhau không có ý
nghĩa thống kê.

Bảng 3.26. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau
mổ của nhóm có thƣơng tổn SLAP kèm theo và nhóm rách chóp xoay đơn
thuần

Số bệnh Điểm Constant Độ lệch Khoảng tin

nhân trung bình sau mổ chuẩn cậy 95%

Không có tổn
101 87,26 10,14 85,26-89,26
thƣơng kèm theo

Có tổn thƣơng
21 90,05 7,03 86,85-93,25
SLAP kèm theo

Tổng số 122 87,74 9,71 85,99-89,48

Dùng phép kiểm t test cho hai nhóm có phƣơng sai không khác nhau,
với P = 0,23>0,05 nên điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ giữa hai
nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
82

3.3.2.18. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ
của nhóm có tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu kèm theo rách chóp
xoay và nhóm rách chóp xoay đơn thuần

Vì P = 0,39>0,05 nên phƣơng sai hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa
thống kê.

Bảng 3.27. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc
mổ của nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách chóp
xoay đơn thuần

Điểm Constant
Số bệnh Độ lệch Khoảng tin
trung bình trƣớc
nhân chuẩn cậy 95%
mổ

Không có tổn
101 38,19 19,93 34,25-42,12
thƣơng kèm theo

Có tổn thƣơng
rách gân nhị đầu 22 37,05 22,71 26,97-47,12
kèm theo

Tổng số 123 37,98 20,36 34,35-41,62

Dùng phép kiểm t test cho hai nhóm có phƣơng sai không khác nhau
chúng tôi có P = 0,81>0,05 nên điểm Constant trung bình chức năng khớp vai
trƣớc mổ giữa hai nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê hay nói cách
khác chức năng khớp vai trƣớc mổ của nhóm có rách đầu dài gân nhị đầu
không xấu hơn nhóm không có rách đầu dài gân nhị đầu.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
83

3.3.2.19. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ
của nhóm có tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu kèm theo rách chóp
xoay và nhóm rách chóp xoay đơn thuần

Với P = 0,25>0,05 nên phƣơng sai hai nhóm không khác nhau.

Bảng 3.28. So sánh điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ của
nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách chóp xoay
đơn thuần

Điểm Constant
Số bệnh Độ lệch Khoảng tin
trung bình sau
nhân chuẩn cậy 95%
mổ

Không có tổn thƣơng

101 87,26 10,14 85,26-89,26
kèm theo

Có tổn thƣơng rách

22 87,95 8,16 84,34-91,57
gân nhị đầu kèm theo

Tổng số 123 87,38 9,79 85,63-89,13

Dùng phép kiểm t test cho hai nhóm có phƣơng sai không khác nhau
chúng tôi có P = 0,76>0,05 nên kết luận điểm Constant trung bình chức năng
khớp vai sau mổ giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
84

3.3.2.20. So sánh điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của
nhóm có tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu kèm theo rách chóp xoay
và nhóm rách chóp xoay đơn thuần

Vì p = 0,86>0,05 nên phƣơng sai 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa

thống kê.

Bảng 3.29. So sánh điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ
của nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách chóp
xoay đơn thuần

Điểm UCLA
Số bệnh Độ lệch Khoảng tin
trung bình sau
nhân chuẩn cậy 95%
mổ

Không có tổn
101 32,31 2,70 31,77-32,84
thƣơng kèm theo

Có tổn thƣơng
rách gân nhị đầu 22 32,32 2,59 31,17-33,47
kèm theo

Tổng số 123 32,31 2,67 31,83-32,79

Vì P = 0,99>0,05 nên chúng ta có điểm UCLA trung bình giữa nhóm

rách đầu dài gân nhị đầu và nhóm không rách khác nhau không có ý nghĩa
thống kê.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
85

3.3.2.21. Số bệnh nhân theo năm theo dõi, kết quả chức năng khớp vai
của từng nhóm bệnh nhân theo năm theo dõi
Bảng 3.30. Số bệnh nhân theo tháng theo dõi

Thời gian theo Nhỏ hơn hoặc Trên 12 tháng đến

Trên 24 tháng
dõi bằng 12 tháng 24 tháng

Số bn 7 40 97

Đa số các bệnh nhân đƣợc theo dõi từ 2-3 năm. Một số ít đƣợc theo dõi
trong một năm.

Bảng 3.31. Bảng điểm Constant trung bình sau mổ của từng nhóm theo
thời gian theo dõi

Thời gian theo Điểm Constant Khoảng tin cậy

Độ lệch chuẩn
dõi trung bình 95%

Nhỏ hơn hoặc

91,43 1,43 87,93-94,93
bằng 12 tháng

Trên 12 tháng
86,9 1,88 83,08-90,71
đến 24 tháng

Trên 24 tháng 87,86 0,87 86,13-89,59

So sánh điểm Constant trung bình giữa ba nhóm để xem chức năng
khớp vai có bị suy giảm theo thời gian hay không. Vì phƣơng sai của các
nhóm khác nhau nên chúng tôi dùng kiểm định phi tham số Kruskal-wallis để

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
86

kiểm định. Với P=0.6632>0.05 nên điểm Constant trung bình sau mổ không
khác biệt có ý nghĩa thống kê, nói cách khác chức năng khớp vai theo thang
điểm Constant không bị thay đổi theo thời gian, chức năng của khớp vai đƣợc
duy trì ít nhất là trên 2 năm sau mổ khâu chóp xoay.

Bảng 3.32. Bảng điểm UCLA trung bình sau mổ của từng nhóm theo
thời gian theo dõi

Thời gian theo Điểm UCLA Khoảng tin cậy

Độ lệch chuẩn
dõi trung bình 95%

Nhỏ hơn hoặc

32,57 0,75 31,09-34,06
bằng 12 tháng

Trên 12 tháng
32,15 0,46 31,24-33,06
đến 24 tháng

Trên 24 tháng 32,5 0,26 31,98-33,00

So sánh điểm UCLA trung bình của các nhóm theo dõi sau mổ để xem
kết quả chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA có thay đổi theo thời
gian. Dùng phép kiểm ANOVA để phân tích phƣơng sai giữa các nhóm: vì
bartlett’s test có P=0.438>0.05 nên phƣơng sai giữa các nhóm khác biệt
không có ý nghĩa thống kê. Với F=0.26 với p=0.77>0.05 nên trung bình giữa
các nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Chức năng khớp vai theo
thang điểm UCLA không thay đổi theo thời gian hay nói cách khác chức năng
khớp vai sau mổ khâu chóp xoay không bị suy giảm theo thời gian theo dõi
trong nhóm nghiên cứu này.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
87

Bảng 3.33. Số bệnh nhân theo nhóm điểm Constant sau mổ

Số điểm Constant sau mổ Số bệnh nhân

30 1

61-70 8

71-80 20

81-90 51

91-100 64

64/144 bệnh nhân có điểm Constant khớp vai từ 91 đến 100. Nếu tính
từ 81 điểm trở lên có 115 bệnh nhân.

3.3.2.22. Các biến chứng

Biến chứng tuột mỏ neo hay di chuyển mỏ neo vào trong khớp hay
trong khoang dƣới mỏm cùng: chúng tôi chƣa gặp biến chứng này trên lô
nghiên cứu.

Biến chứng nhiễm trùng và tổn thƣơng thần kinh chúng tôi cũng chƣa
gặp trên bệnh nhân mổ khâu chóp xoay.

Biến chứng hay gặp sau mổ khâu chóp xoay đó là cứng hay hạn chế
vận động khớp vai sau mổ. Trong những tháng đầu tiên thƣờng khớp vai bị
hạn chế vận động chủ động và thụ động. Tuy nhiên khi bệnh nhân đƣợc chỉ
dẫn tập vật lí trị liệu biến chứng hạn chế vận động vai sẽ cải thiện dần trong
vòng 1 năm kể từ lúc mổ. Biến chứng này đƣợc thể hiện trong thang điểm
UCLA và thang điểm Constant.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
88

Biến chứng thoát dịch ra ngoài khớp vai biểu hiện bằng tình trạng sƣng
nề khớp vai và vùng ngực sau mổ do bơm nƣớc vào trong khớp vai. Chúng tôi
có 100% bệnh nhân có biến chứng này sau khi mổ khớp vai với nhiều mức độ
khác nhau. Tuy nhiên chúng tôi không gặp biến chứng về chèn ép khoang do
thoát dịch khớp vai sau mổ. Tình trạng sƣng nề vùng vai và ngực sẽ giảm và
biến mất trong vòng 2 đến 3 ngày sau mổ.

Hình 3.1. Biến chứng thoát dịch khớp vai sau mổ nội soi khớp vai.
Dịch (nƣớc muối sinh lý đẳng trƣơng) bơm vào khớp vai trong lúc mổ sẽ
thoát ra ngoài làm sƣng nề vùng khớp vai, 2/3 trên cánh tay, vùng ngực đôi
khi lan đến đến tận chân cổ.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
89

3.3.2.23. Kết quả chụp cộng hƣởng từ kiểm tra sau mổ

Có 17 trên tổng số 28 bệnh nhân đã đƣợc chọn ngẫu nhiên đồng ý chụp
lại MRI kiểm tra.
Bảng 3.34. Danh sách bệnh nhân và kết quả chụp MRI kiểm tra sau mổ
Số tt
trong Const
Thƣơn
Số danh Họ và Năm ant UCLA
Giới g tổn Kết luận MRI
tt sách Tên sinh sau sau mổ
đi kèm
bệnh mổ
nhân
1 15 Phạm 1949 Nữ 100 35 Nhòe hình nhiều do dụng cụ cố
Thị X định khâu nối gân chóp xoay sau
phẫu thuật. Rất khó đánh giá các
gân chóp xoay, nhất là vùng đầu
bám, đặc biệt là gân chóp xoay
trên gai, dƣới vai.
2 32 Lê Thị 1939 Nữ 92 31 Nhòe hình nhiều do dụng cụ cố
Đ định khâu nối gân chóp xoay sau
phẫu thuật. Rất khó đánh giá các
gân chóp xoay, nhất là vùng đầu
bám.
3 84 Ngô 1956 Na 85 32 Rách Hạn chế đánh giá do nhòe hình
Tấn H m bán do dụng cụ cố định phẫu thuật
phần gân chóp xoay. Sơ bộ đánh giá: -
gân Gân trên gai, dƣới vai: co rút
nhị mức độ vừa sau khâu nối phần
đầu gân còn lại + viêm nhẹ gân. Đầu
bám chóp xoay vững.
4 36 Hoàng 1955 Na 90 31 Rách Hạn chế đánh giá do nhòe hình
Khắc Ơ m thoái do dụng cụ cố định phẫu thuật
hóa gân chóp xoay. Sơ bộ đánh giá: -
sụn Gân trên gai, dƣới vai: viêm co
viền rút nhẹ gân trên gai. Đầu bám
chóp xoay vững.
5 08 Huỳnh 1953 Nữ 96 33 Rách Hạn chế đánh giá do nhòe hình
Hoa L thoái do dụng cụ cố định phẫu thuật
hóa gân chóp xoay. Sơ bộ đánh giá: -
sụn Gân trên gai, dƣới vai: co rút
viền nhiều sau khâu nối phần gân còn
trên lại + viêm mãn tính. Đầu bám
chóp xoay sau khâu nối: vững.
6 64 Nguyễn 1959 Nữ 100 33 Hạn chế đánh giá do nhòe hình
Thị A do dụng cụ cố định phẫu thuật
gân chóp xoay. Sơ bộ đánh giá:

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
90

Số tt
trong Const
Thƣơn
Số danh Họ và Năm ant UCLA
Giới g tổn Kết luận MRI
tt sách Tên sinh sau sau mổ
đi kèm
bệnh mổ
nhân
- Gân trên gai: co rút mức độ khá
sau khâu nối phần gân còn lại +
viêm mãn tính. Đầu bám chóp
xoay sau khâu nối: vững.
- Viêm mạn đầu bám gân chóp
xoay dƣới gai > tròn nhỏ và gân
nhị đầu cánh tay đoạn khoảng
xoay.
- Gân dƣới vai: rách nhẹ trong
gân do bán trật nhẹ gân nhị đầu.
7 100 Nguyễn 1961 Nữ 94 34 Hạn chế đánh giá một phần do
Thị L nhòe hình vùng khâu nối và vít
cố định gân chóp xoay trên gai
sau phẫu thuật. Đánh giá tƣơng
đối:
- Gân trên gai: viêm gân mạn
tính mức độ vừa. Đầu bám gân
chóp xoay sau khâu nối: còn tốt,
không thấy đứt gân rõ rệt.
- Viêm nhẹ mạn tính gân chóp
xoay dƣới gai, dƣới vai và gân
nhị đầu cánh tay khoảng xoay.
Không thấy đứt gân.
8 04 Mai Thị 1947 Nữ 96 35 Rách Hạn chế đánh giá một phần do
Hinh bán nhòe hình vùng khâu nối và vít
phần cố định gân chóp xoay trên gai
gân sau phẫu thuật. Đánh giá tƣơng
nhị đối:
đầu - Gân trên gai: viêm co rút gân
mạn tính+viêm hoạt mạc túi dƣới
cùng vai-delta (+ổ viêm calci hóa
nhở). Đầu bám chóp xoay khó
đánh giá do nhòe hình vùng phẫu
thuật.
- Viêm mạn đầu bám gân chóp
xoay dƣới gai, dƣới vai. Không
thấy đứt gân rõ rệt.
- Viêm hoạt mạn+viêm co rút
bao khớp mức độ khá.
9 48 Phạm 1960 Nữ 95 35 Rách Vùng khâu nối gân chóp xoay
Thị D bán sau phẫu thuật gây nhòe hình

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
91

Số tt
trong Const
Thƣơn
Số danh Họ và Năm ant UCLA
Giới g tổn Kết luận MRI
tt sách Tên sinh sau sau mổ
đi kèm
bệnh mổ
nhân
phần nhẹ:
gân - Gân trên gai: viêm nhẹ gân.
nhị Đầu bám chóp xoay tốt.
đầu - Gân dƣới gai: viêm mạn đầu
bám. Không thấy đứt gân
10 66 Lê Thị 1960 Nữ 79 32 Hạn chế đánh giá một phần do
Mộng nhòe hình vùng khâu nối và vít
H cố định gân chóp xoay sau phẫu
thuật. Sơ bộ đánh giá:
- Gân trên gai, dƣới gai: khó
đánh giá. Sơ bộ: viêm nhẹ
gân+viêm túi hoạt mạn dƣới
cùng vai-delta. Đầu bám chóp
xoay khó đánh giá do nhòe hình.
11 126 Đỗ Thị 1953 Nữ 80 34 Rách Hạn chế đánh giá một phần do
T bán nhòe hình vùng khâu nối gân
phần chóp xoay sau phẫu thuật.
gân - Viêm mạn gân chóp xoay trên
nhị gai, dƣới vai > dƣới gai.
đầu - Đầu nối gân chóp xoay trên gai:
bị nhòe hình 1 phần sau phẫu
thuật. không thấy đứt gân rõ rệt.
12 56 Đặng 1959 Nữ 90 32 Thoá Nhòe hình nhiều vùng phẫu thuật
Thị i hóa do đó hầu nhƣ không đánh giá
Phƣơng sụn đƣợc các gân chóp xoay trên
H viền MRI

13 125 Đỗ Thị 1953 Nữ 91 34 Hạn chế đánh giá một phần do

Mai P nhòe hình vùng khâu nối và vít
cố định gân chóp xoay sau phẫu
thuật. Sơ bộ đánh giá:
- Gân trên gai: viêm co rút + rách
bán phần gân mặt nông. Mặt
khớp gân còn tốt. Đầu bám chóp
xoay sau phẫu thuật cố định:
vững.
14 73 Lê 1974 Nam 94 34 Hạn chế đánh giá một phần do
Hoàng nhòe hình vùng khâu nối và vít
V cố định gân chóp xoay sau phẫu
thuật. Sơ bộ đánh giá:
- Gân trên, dƣới vai: viêm nhẹ +

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
92

Số tt
trong Const
Thƣơn
Số danh Họ và Năm ant UCLA
Giới g tổn Kết luận MRI
tt sách Tên sinh sau sau mổ
đi kèm
bệnh mổ
nhân
co rút gân + viêm nhẹ túi hoạt
mạc dƣới cùng vai – delta. Đầu
bám chóp xoay sau khâu nối và
cố định: vững
15 96 Nguyễn 1952 Nữ 84 35 Hạn chế đánh giá một phần do
Thị nhòe hình vùng khâu nối và vít
Bích T cố định gân chóp xoay sau phẫu
thuật. Sơ bộ đánh giá:
- Gân trên gai: viêm nhẹ + co rút
sau khâu nối. Đầu bám chóp
xoay: vững
16 121 Bùi Thị 1958 Nữ 70 28 hạn chế đánh giá một phần do
B nhòe hình vùng khâu nối gân
chóp xoay sau phẫu thuật. Sơ bộ
đánh giá: + gân trên gai: rách bán
phần bó sợi sau. Đầu bám bó sợi
trƣớc đƣợc cố định bởi vít. + gân
dƣới gai: viêm dày mạn tính.
Không thấy đứt gân.

17 105 Nguyễn 1945 Nữ 30 21 Hạn chế đánh giá do nhòe hình

Thị N dụng cụ cố định vùng phậu thuật
gân chóp xoay. Gân trên gai:
viêm nhẹ gân. Đầu bám chóp
xoay sau phẫu thuật vững. viêm
nhẹ mạn gân chóp xoay dƣới gai,
dƣới vai. Không thấy đứt gân.

Kết quả có 3 trƣờng hợp bệnh nhân bị nhòe hình khi chụp do ảnh
hƣởng của mỏ neo khâu gân nên không đánh giá đƣợc sự lành gân. 14 trƣờng
hợp còn lại đều bị ảnh hƣởng nhòe hình một phần. 2 trƣờng hợp bị đứt bán
phần gân chóp xoay trên gai. 12 trƣờng hợp lành gân hoàn toàn.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
93

Chƣơng 4: BÀN LUẬN

4.1.1. Thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay có so sánh giữa hình ảnh
cộng hƣởng từ và nội soi khớp vai
Những bệnh nhân có rách chóp xoay đa phần là ở tuổi trung niên và do
thoái hóa. Các cấu trúc khác trong khớp vai cũng có thể bị tổn thƣơng đi kèm
với rách chóp xoay. Hai thƣơng tổn hay gặp là tổn thƣơng sụn viền trên của ổ
chảo bả vai từ trƣớc ra sau và rách bán phần bề dày hoặc rách hoàn toàn đầu
dài gân nhị đầu. Những thƣơng tổn này gây nhiều khó khăn cho các phẫu
thuật viên nhất là khi mổ mở. Nội soi có thể giúp giải quyết thƣơng tổn kèm
theo này nhƣng vấn đề chẩn đoán trƣớc mổ rất quan trọng để có thể dự trù các
biện pháp xử lí thƣơng tổn. Ngoài việc khám lâm sàng, MRI có bơm thuốc
cản quang là phƣơng pháp chẩn đoán tin cậy cho đến thời điểm hiện tại ở Việt
Nam. Hơn nữa, tỷ lệ tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau kèm theo rách
chóp xoay trên cộng đồng ngƣời Việt Nam chƣa thấy đƣợc công bố. Theo
nghiên cứu của tác giả Forsythe [46] trong hai năm từ 2003 đến 2005 tác giả
có 34 bệnh nhân có rách chóp xoay có kèm theo thƣơng tổn sụn viền trên từ
trƣớc ra sau và 28 bệnh nhân chỉ tổn thƣơng rách chóp xoay đơn thuần. Nhƣ
vậy có 34/62 bệnh nhân có thƣơng tổn sụn viền trên từ trƣớc ra sau. Trong
144 bệnh nhân của chúng tôi có 119 bệnh nhân đƣợc chụp cộng hƣởng từ.
Trong đó 32 trƣờng hợp đƣợc đọc có tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau
tuy nhiên sau khi đối chiếu với kết quả hình ảnh khi làm nội soi chúng tôi
thấy chỉ có 14 trƣờng hợp thật sự có tổn thƣơng, 18 trƣờng hợp còn lại không
thấy có tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau. Mặt khác có 7 trƣờng hợp
bệnh nhân không đƣợc chụp cộng hƣởng từ nhƣng có hình ảnh tổn thƣơng
sụn viền trên từ trƣớc ra sau thấy đƣợc trong lúc mổ nội soi. Chúng tôi tiến
hành so sánh kết quả đọc cộng hƣởng từ với kết quả khi mổ nội soi để đánh

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
94

giá sơ bộ độ nhạy và độ tin cậy của cộng hƣởng từ trong chẩn đoán thƣơng
tổn sụn viền trên từ trƣớc ra sau. Kết quả chúng tôi có độ nhạy 14/(14+7) =
0.6666 vào khoảng 67%. Độ đặc hiệu = 80/(80+18) = 0.8163 vào khoảng
82%. Giá trị tiên đoán dƣơng = 14/(14+18) = 0.4375 vào khoảng 44%. Giá trị
tiên đoán âm = 80/(80+7) = 0.9195 vào khoảng 92%. Nhƣ vậy nếu bệnh nhân
có tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau thì khả năng phát hiện của cộng
hƣởng từ là 67%. Ngƣợc lại, nếu bệnh nhân không có tổn thƣơng sụn viền
trên từ trƣớc ra sau thì 82% cộng hƣởng từ sẽ đọc âm tính. Nếu chúng ta nhận
đƣợc kết quả cộng hƣởng từ của bệnh nhân có tổn thƣơng sụn viền trên từ
trƣớc ra sau thì có khoảng 44% là bệnh nhân có khả năng bị thƣơng tổn này,
ngƣợc lại nếu cộng hƣởng từ đọc không có thƣơng tổn sụn viền trên từ trƣớc
ra sau thì 92% khả năng là bệnh nhân thực sự không có thƣơng tổn này. Nhƣ
vậy nếu kết quả cộng hƣởng từ không có thƣơng tổn sụn viền trên từ trƣớc ra
sau thì nhiều khả năng là bệnh nhân không có thƣơng tổn sụn viền thật sự.
Ngƣợc lại nếu kết quả cộng hƣởng từ đọc có thƣơng tổn sụn viền trên từ trƣớc
ra sau thì khả năng bệnh nhân có thƣơng tổn là rất ít.
Với 21 bệnh nhân có thƣơng tổn sụn viền trên từ trƣớc ra sau trên tổng
số 144, chúng tôi có kết quả tỷ lệ tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau đi
kèm với rách chóp xoay là 14,6%. Nếu so với tác giả Forsythe thì tỷ lệ này
thấp hơn. Tuy vậy tỉ lệ gần 15% bệnh nhân có thƣơng tổn sụn viền trên từ
trƣớc ra sau là điều đáng quan tâm vì việc xử lí thƣơng tổn này sẽ làm kéo dài
thêm cuộc mổ nếu không đƣợc chuẩn bị trƣớc. Việc khám lâm sàng với các
nghiệm pháp khác nhau cho nhiều kết quả vởi độ nhạy và độ đặc hiệu khác
nhau [102] trong đó nghiệm pháp O’Brien đƣợc cho là có độ nhạy 100%, độ
đặc hiệu 99%, giá trị tiên đoán dƣơng 95% và giá trị tiên đoán âm là 100%.
Tuy nhiên theo chúng tôi nhận xét, trên bệnh nhân có tổn thƣơng chóp xoay,
cơn đau xảy ra mỗi khi vận động chủ động hay thụ động do vậy khi thực hiện

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
95

nghiệm pháp O’Brien bệnh nhân khó thực hiện và cũng khó phân biệt ở tƣ thế
tay ngửa hay tay sấp sẽ đau hơn. Cộng hƣởng từ đƣợc hy vọng sẽ là phƣơng
pháp hình ảnh cho phép phẫu thuật viên biết đƣợc thƣơng tổn sụn viền. Cộng
hƣởng từ có bơm thuốc cản quang là phƣơng pháp mới đƣợc áp dụng ở Việt
Nam. Theo tác giả Berquist [12] thì với tổn thƣơng SLAP, cộng hƣởng từ có
độ nhạy là 48% tới 61%, độ đặc hiệu 81% đến 94%, độ chính xác là 72%-
74%. Theo nghiên cứu của chúng tôi thì khả năng phát hiện thƣơng tổn sụn
viền trên của cộng hƣởng từ là thấp vì chỉ khoảng 67% bệnh nhân có thƣơng
tổn sụn viền là có khả năng phát hiện trên cộng hƣởng từ và nếu chúng ta
nhận đƣợc kết quả cộng hƣởng từ dƣơng tính với thƣơng tổn sụn viền thì chỉ
có khoảng 44% bệnh nhân thật sự là có thƣơng tổn sụn viền. Đứng về mặt
lâm sàng, điểm chức năng Constant trƣớc mổ khớp vai của nhóm có tổn
thƣơng sụn viền và không có tổn thƣơng sụn viền không có khác biệt nghĩa là
nếu bệnh nhân có rách chóp xoay có kèm theo tổn thƣơng sụn viền thì chức
năng khớp vai cũng không tệ hơn nên cũng khó cho phẫu thuật viên để chẩn
đoán chính xác thƣơng tổn sụn viền. Do vậy chúng tôi nghĩ rằng phẫu thuật
viên nên nghĩ đến thƣơng tổn sụn viền trƣớc khi chuẩn bị phẫu thuật khâu
chóp xoay qua nội soi. Mặt khác chúng tôi nhận thấy rằng nội soi khớp vai có
lợi thế cho phép phẫu thuật viên đánh giá và xử lí thƣơng tổn sụn viền đi kèm
và giúp giải quyết triệt để tổn thƣơng cho bệnh nhân trong một cuộc mổ.
Đối với tổn thương rách bán phần hoặc rách hoàn toàn đầu dài gân nhị đầu.
Tổn thƣơng gân nhị đầu đã đƣợc nhắc đến trong các nghiên cứu về rách
chóp xoay vì nhiều tác giả [13],[83] cho rằng tổn thƣơng đầu dài gân nhị đầu
trong rách chóp xoay cũng góp phần gây đau đớn cho bệnh nhân trong bệnh
cảnh chung rách chóp xoay. Tỉ lệ tổn thƣơng đầu dài gân nhị đầu bao gồm
viêm thoái hóa nhìn thấy trên đại thể khi nội soi, rách bán phần hoặc rách
hoàn toàn đầu dài gân nhị đầu khá cao. Tác giả Murthi [83] trong 200 ca nội

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
96

soi cắt lọc tạo hình mỏm cùng trong hội chứng chèn ép dƣới mỏm cùng vai đã
có 80 ca có hình ảnh thoái hóa đại thể của tổn thƣơng gân nhị đầu chiếm 40%.
Trong số này có 91% là có rách chóp xoay. Tác giả Boileau [13] nhận xét tỉ lệ
rách gân nhị đầu kèm theo rách rất lớn chóp xoay rất cao. Cũng theo nghiên
cứu của tác giả Boileau 68 bệnh nhân rách rất lớn chóp xoay không thể khâu
có kèm theo rách gân nhị đầu đã đƣợc điều trị bằng cách cắt bỏ phần đầu dài
gân nhị đầu đơn thuần hoặc cắt đầu dài gân nhị đầu và cố định gân vào chỏm
xƣơng cánh tay. Kết quả 78% bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật,
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm cắt bỏ đầu dài gân
nhị đầu hay cố định đầu dài gân nhị đầu vào chỏm xƣơng cánh tay. 24 bệnh
nhân cắt bỏ đầu dài gân nhị đầu có dấu “Popeye” (phần cơ nhị đầu cuộn to lên
ở 1/3 giữa cánh tay, dấu này có tên nhƣ vậy vì dựa trên loạt phim hoạt hình có
nhân vật tên Popeye có cơ nhị đầu vùng bắp tay rất to) dƣơng tính nhƣng
không có bệnh nhân nào than phiền về kết quả này. Những bệnh nhân có teo
cơ tròn bé hay có giả liệt khớp vai trƣớc mổ sẽ có kết quả kém hơn khi cắt bỏ
đầu dài gân nhị đầu do đó tác giả cho rằng có chống chỉ định cắt đầu dài gân
nhị đầu ở những bệnh nhân rách rất lớn chóp xoay không thể khâu hồi phục
mà có teo cơ tròn bé hoặc có triệu chứng giả liệt khớp vai. Nghiên cứu này
cho thấy rách đầu dài gân nhị đầu có thể là một nguyên nhân gây đau trong
bệnh cảnh rách chóp xoay. Việc xác định tổn thƣơng đầu dài gân nhị đầu đi
kèm trong bệnh lý rách chóp xoay là quan trọng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 22 ca có rách bán phần hoặc toàn
phần đầu dài gân nhị đầu trong đó chỉ có 1 ca rách hoàn toàn đầu dài gân nhị
đầu. Nhƣ vậy tỉ lệ rách đầu dài gân nhị đầu đi kèm trong bệnh lý rách chóp
xoay là 15,3%. Tỷ lệ này ít hơn của tác giả Murthi. Trong tổng số 119 bệnh
nhân có chụp cộng hƣởng từ có 3 trƣờng hợp cộng hƣởng từ có kết quả rách
bán phần đầu dài gân nhị đầu. Tuy nhiên khi đối chiếu qua hình ảnh nội soi

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
97

chúng tôi không thấy tổn thƣơng đại thể của đầu dài gân nhị đầu. Ngƣợc lại
có 15 bệnh nhân khi nội soi có hình ảnh rách đầu dài gân nhị đầu nhƣng khi
đối chiếu trở lại hình ảnh cộng hƣởng từ thì không thấy đọc rách đầu dài gân
nhị đầu.
Với kết quả đối chiếu giữa hình ảnh nội soi khớp vai và kết quả đọc
cộng hƣởng từ tổn thƣơng đầu dài gân nhị đầu chúng tôi thấy khả năng của
cộng hƣởng từ trong việc tầm soát tổn thƣơng đầu dài gân nhị đầu là 0/(0+15)
= 0%. Độ đặc hiệu = 101/(101+3) = 0.9711vào khoảng 97%. Giá trị tiên đoán
dƣơng = 0/(0+3) = 0 và giá trị tiên đoán âm = 101/(101+15) = 0.8707 vào
khoảng 87%. Nhƣ vậy cộng hƣởng từ có giá trị loại trừ hơn là chẩn đoán. Các
phẫu thuật viên cần phải chú ý đến tổn thƣơng đầu dài gân nhị đầu khi khám
bệnh cũng nhƣ khi làm nội soi vì khả năng phát hiện thƣơng tổn này của cộng
hƣởng từ rất thấp.
4.1.2. Kết quả lành gân chóp xoay qua hình ảnh cộng hƣởng từ sau mổ
khâu chóp xoay:
Để đánh giá sự lành gân chóp xoay vào củ lớn và củ bé đầu trên xƣơng
cánh tay, chúng tôi tiến hành chọn ngẫu nhiên bằng phần mềm stata phiên bản
10.0 28 bệnh nhân chiếm vào khoảng 20% số bệnh nhân và mời chụp lại cộng
hƣởng từ (không tính phí chụp) vào thời điểm theo dõi cuối cùng. Có 17 bệnh
nhân đồng ý đi chụp hình. Kết quả có 3/17 bệnh nhân phim bị nhòe do mỏ
neo khâu vào trong xƣơng bằng kim loại làm nhòe hình. 14/17 bệnh nhân
phim bị nhòe một phần làm ảnh hƣởng đến khả năng đánh giá sự lành gân vào
xƣơng. Có 2/14 bệnh nhân rách bán phần gân trên gai, 12/14 bệnh nhân có
hình ảnh viêm gân chóp xoay nhƣng đầu gân lành vào xƣơng.
Tác giả Boileau [14] dùng hình ảnh cộng hƣởng từ kiểm tra sau mổ
khâu chóp xoay qua nội soi trên 65 bệnh nhân đã cho thấy chỉ có 71% bệnh
nhân lành gân nhƣng có đến 62/65 bệnh nhân hài lòng với kết quả khâu chóp

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
98

xoay qua nội soi, cải thiện hoàn toàn lực nâng tay. Tác giả cũng cho rằng hình
ảnh cộng hƣởng từ chỉ cho phép nhìn thấy lỗ rách gân mà không cho phép
đánh giá chính xác gân lành một phần hay lành hoàn toàn, không thấy tác giả
đề cập đến sự nhòe hình do dụng cụ khâu. Tác giả Zlatkin [111] chỉ ra sự khó
khăn khi chụp cộng hƣởng từ lại sau khi mổ khâu chóp xoay nguyên nhân là
do các mảnh kim loại từ các dụng cụ lƣỡi bào khớp hay lƣỡi mài khớp làm
hình ảnh cộng hƣởng từ bị sai lệch. Tác giả Voigt [103] trong nghiên cứu với
51 bệnh nhân theo dõi sau mổ rách gân trên gai đã cho thấy kết quả chức năng
sau cùng của khớp vai không tƣơng ứng với kết quả lành gân trên MRI. Điểm
Constant chức năng khớp vai giữa hai nhóm rách lại gân trên gai sau khi khâu
và nhóm lành gân hoàn toàn không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tác
giả kết luận chức năng khớp vai sau mổ không liên quan đến kết quả lành gân
trên cộng hƣởng từ.
Trong nhóm bệnh nhân đƣợc chụp lại cộng hƣởng từ sau mổ thì đã có
3/17 bệnh nhân không thể đọc đƣợc kết quả vì hình ảnh bị nhòe do mỏ neo
bằng kim loại.

Hình 4.1. Hình cộng hƣởng từ bị nhòe và không thể đánh giá sự lành
gân vào xƣơng do mỏ neo kim loại.
“Nguồn: Tác giả”

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
99

Ngay cả những bệnh nhân đƣợc dùng mỏ neo bằng vật liệu tự tan thì
phim cũng bị nhòe một phần và ảnh hƣởng đến khả năng đánh giá sự lành gân
vào xƣơng.

Hình 4.2. Kết quả cộng hƣởng từ kiểm tra sau mổ: Hạn chế đánh giá do
nhòe hình dụng cụ cố định phẫu thuật gân chóp xoay. Sơ bộ đánh giá:
- Gân trên gai, dƣới vai: co rút mức độ vừa sau khâu nối phần gân còn lại +
viêm nhẹ gân. Đầu bám chóp xoay vững.
“Nguồn: Tác giả”
Nhƣ vậy, việc dùng cộng hƣởng từ để đánh giá kết quả lành gân sau
mổ là khó khăn do phim bị nhòe vì ảnh hƣởng của mỏ neo kim loại, thậm chí
mỏ neo bằng vật liệu tự tan thì hình ảnh cũng bị nhòe vì các mảnh kim loại do
đầu mài hay lƣỡi bào khớp gây ra.
4.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ phân bố theo tuổi, giới, kiểu
rách chóp xoay, kỹ thuật khâu chóp xoay, thời gian mổ và các thƣơng tổn
kèm theo
4.2.1. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nữ và nam là 1.37. Hồi cứu lại y
văn chúng tôi thấy các tác giả khác ghi nhận phái nam thƣờng có tỉ lệ cao hơn
nhƣ tác giả Hoàng Mạnh Cƣờng [6] ghi nhận tỉ lệ nam và nữ là 1.69. Tác giả
Oh [63] ở Hàn Quốc trong nghiên cứu gần đây cũng cho tỷ lệ nam và nữ là
44/61.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
100

Hồi cứu lại y văn chúng tôi cũng không thấy có yếu tố nào làm cho
chóp xoay dễ bị đứt hơn giữa nhóm nam hay nữ. Nhƣ vậy tỉ lệ nam nhiều hay
nữ nhiều hơn chỉ là tình cờ và không thể kết luận nam hay nữ là yếu tố nguy
cơ gây ra rách chóp xoay.

Trong hai nhóm nam và nữ trong nghiên cứu, chúng tôi tiến hành đánh
giá kết quả sau mổ và so sánh. Kết quả chúng tôi có 83 nữ với kết quả điểm
Constant sau mổ trung bình là 87,85. Nhóm nam có 61 bệnh nhân với điểm
Constant cuối cùng là 87,65. Dùng phép kiểm t test vì phƣơng sai hai nhóm
không khác nhau chúng tôi có p = 0,9 nên sự khác biệt giữa hai nhóm không
có ý nghĩa thống kê.

Tƣơng tự cho bảng điểm UCLA sau mổ, vì P = 0,82>0,05 nên điểm
trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ giữa nam và nữ khác biệt
không có ý nghĩa thống kê.

Nhƣ vậy theo kết quả trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thì nam hay
nữ đều có kết quả chức năng khớp vai sau mổ nhƣ nhau và giới không phải là
yếu tố tiên lƣợng xấu sau mổ. Tuy nhiên, tác giả Chung [30] trong nghiên cứu
đánh giá chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân sau mổ khâu chóp xoay qua nội soi
với 309 bệnh nhân có thời gian theo dõi trung bình 26,3 tháng bằng bảng
đánh giá SF-36 và các thang điểm đánh giá chức năng khớp vai nhƣ Constant,
Bảng Thang Điểm Nghiệm Pháp Khớp Vai Đơn Giản, và thang điểm Phẫu
Thuật Viên Khớp Vai Khớp Khuỷu Mỹ cho thấy nữ là yếu tố ảnh hƣởng xấu
đến kết quả sau mổ. Điều này có nghĩa là bệnh nhân nữ sẽ có chức năng khớp
vai sau mổ kém hơn bệnh nhân nam. Lý giải điều này tác giả Chung cho rằng
có lẽ phụ nữ đòi hỏi chức năng khớp vai nhiều hơn trong các hoạt động hàng
ngày nhƣ trang điểm, mặc quần áo, bản thân phụ nữ hay lo lắng, đi khám
bệnh và đƣợc mổ trễ hơn nam giới. Tác giả Chung khuyến cáo nên xem xét

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
101

yếu tố giới khi có chỉ định mổ. Riêng trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tốt
của chức năng khớp vai giữa nam và nữ sau mổ khâu chóp xoay là nhƣ nhau
nên chúng tôi không lo ngại yếu tố giới khi có chỉ định phẫu thuật.

4.2.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ ở bệnh nhân lớn tuổi

Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân rách chóp xoay chủ yếu
tập trung ở nhóm bệnh nhân từ 45 tuổi đến 65 tuổi và chiếm 77,8%. Tuổi
trung bình của nhóm bệnh nhân chúng tôi là 53.5, tuổi trung bình của nhóm
bệnh nhân nữ là 54 và tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nam là 53. Điều
này phù hợp với nhiều nhận xét của các tác giả khác. Các tác giả cho rằng
nguyên nhân của rách chóp xoay chủ yếu là tình trạng thoái hóa gân, sử dụng
vai nhiều, thiếu máu nuôi và sự cọ sát khoang dƣới mỏm cùng. Điều này
thƣờng xảy ra trên bệnh nhân đã bắt đầu có tuổi. Trong khi khai thác bệnh sử,
bệnh nhân chúng tôi thƣờng không có tiền căn chấn thƣơng hoặc nếu có chỉ là
chấn thƣơng rất nhẹ và gần nhƣ bệnh nhân cũng không nhớ rằng mình đã có
tiền căn chấn thƣơng trƣớc đó. Điều này chúng tỏ cơ chế chấn thƣơng chỉ là
yếu tố phụ trên nền một gân chóp xoay đã bị thoái hóa và rách sẵn hoặc đã có
nguy cơ rách sẵn.

Một số tác giả ghi nhận việc tuổi lớn là yếu tố làm khả năng lành gân
kém đi nhƣ tác giả Pascal Boileau [14] ở Nice đã chứng minh có 71% chóp
xoay lành hoàn toàn khi khâu qua nội soi, 62/65 bệnh nhân hài lòng với kết
quả khâu qua nội soi, cải thiện hoàn toàn lực nâng tay. Tuy vậy các tác giả
này cho rằng việc khâu qua nội soi rách chóp xoay ở bệnh nhân lớn hơn 65
tuổi sẽ không đem lại kết quả khả quan. Tác giả Oh [86] trong nghiên cứu 81
nam và 96 nữ bệnh nhân bị rách chóp xoay đã đƣợc khâu với tuổi trung bình
60 +/- 8,7 năm đã cho kết luận tuổi ảnh hƣởng xấu đến sự lành gân sau mổ
nhƣng có tƣơng quan thuận với sự cải thiện chức năng khớp vai sau mổ trên

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
102

thang điểm Constant. Tác giả kết luận thêm tuổi không phải là yếu tố quyết
định độc lập đến kết quả chức năng và giải phẫu.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi từ 65 trở lên có 7 trƣờng
hợp đạt kết quả rất tốt, 5 trƣờng hợp tốt và 2 trƣờng hợp trung bình theo thang
điểm UCLA nhƣ vậy nếu chỉ tính riêng nhóm trên 65 tuổi thì tỷ lệ từ tốt đến
rất tốt là 86% trong đó rất tốt chiếm 50%, tốt chiếm 36%. Tỉ lệ này cũng
tƣơng đối phù hợp với tỉ lệ tốt và rất tốt sau mổ của toàn nhóm và tƣơng
đƣơng với tỉ lệ tốt đến rất tốt của nhóm mổ mở khâu chóp xoay với đƣờng mổ
nhỏ của nghiên cứu trong nƣớc [6]

Chúng tôi cũng tìm tƣơng quan giữa nhóm tuổi và các điểm số
Constant và UCLA sau mổ. Kết quả chúng tôi có mối tƣơng quan nghịch giữa
số tuổi và điểm Constant sau mổ. Tuổi càng cao thì kết quả Constant sau mổ
càng kém đi. Tuy nhiên khi dùng thang điểm UCLA sau mổ thì chúng tôi
không có mối tƣơng quan giữa tuổi và điểm UCLA. Lý giải điều này chúng
tôi cho rằng nguyên nhân chính của việc điểm Constant kém ở ngƣời lớn tuổi
là do số điểm trong thang điểm Constant dành 25 điểm cho sức cơ tay nếu đạt
đƣợc 25 pound. Ở những ngƣời lớn tuổi sức cơ tay rất khó để đạt đƣợc
25pound. Tác giả Katolik [60] cũng đã chỉ ra sự bất cập trong hệ thống thang
điểm Constant đó là sức cơ tay sẽ thay đổi theo hƣớng yếu đi theo tuổi và
giới. Từ đó tác giả này đã đề nghị một công thức chuẩn hóa thang điểm
Constant bằng cách lấy điểm Constant thô chia cho thang điểm Constant
chuẩn và nhân cho 100. Thang điểm Constant chuẩn của từng dân tộc sẽ đƣợc
khảo sát trên một số lƣợng lớn ngẫu nhiên dân số của dân tộc đó. Và thang
điểm Constant chuẩn hóa của tác giả đƣợc áp dụng trên dân số vùng Bắc Mỹ.
Trong một nghiên cứu của chúng tôi [5] khảo sát trên 100 ngƣời bình thƣờng
cho thấy sức cơ tay trung bình của tay thuận chỉ khoảng 13 pound. Chúng tôi
nghĩ rằng cần phải chuẩn hóa thang điểm Constant dùng cho ngƣời Việt Nam.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
103

Dựa trên kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu của các
tác giả khác gần đây [86] chúng tôi cho rằng dù bệnh nhân lớn tuổi nhƣng nếu
vẫn còn làm đƣợc việc nhà, vẫn tự chăm sóc bản thân đƣợc hoặc bệnh nhân
quá đau với bệnh cảnh rách chóp xoay mà điều trị bảo tồn thất bại thì vẫn nên
có chỉ định phẫu thuật nội soi khâu gân chóp xoay. Việc phẫu thuật khâu gân
chóp xoay dù không thể làm gân lành hoàn toàn nhƣng vẫn có thể lành một
phần, phục hồi lại cặp đôi lực giúp chức năng khớp vai không bị mất đi, chỏm
không di lệch lên trên và gây thoái hóa khớp vai [20].

Hình 4.3. Hình rách rất lớn chóp xoay. Chóp xoay rách lớn khiến cho
bệnh nhân mất động tác giạng vai, chỏm di lệch lên cao đụng vào mỏm cùng
vai gây thoái hóa mặt sụn khớp chỏm xƣơng cánh tay.
“Nguồn: Tác giả”
Các tác giả nhận xét tuy yếu tố tuổi là nguy cơ xấu cho sự lành gân
nhƣng không ảnh hƣởng đến kết quả cuối cùng của chức năng khớp vai [14],
[30], [68] và kết quả chức năng khớp vai cuối cùng là khá tốt. Bệnh nhân có
sự cải thiện chất lƣợng cuộc sống rõ ràng. Thậm chí ngay cả những bệnh nhân
bị tái rách chóp xoay và đƣợc mổ lại vẫn cho kết quả tốt sau mổ lần hai trong
đó có những bệnh nhân lớn tuổi [58].

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
104

Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi có 1 trƣờng hợp bệnh nhân (bệnh án
số 121 trong danh sách bệnh nhân) trên 65 tuổi, bị tái rách chóp xoay sau mổ
4 tháng do chấn thƣơng. Tuy nhiên sau khi mổ khâu lại lần thứ hai kết quả
chức năng khớp vai của bệnh nhân rất tốt. Bệnh nhân hoàn toàn có thể làm
các việc nội trợ trong nhà. Vai bên T của bệnh nhân tuy không bị chấn thƣơng
nhƣng vẫn bị rách và bệnh nhân cũng đã đƣợc mổ khâu gân chóp xoay vai T
trong năm 2011 sau khi tay P đã hoàn toàn bình thƣờng.

Hình 4.4. Hình rách lại chóp xoay sau mổ. Hình ảnh cộng hƣởng từ
cho thấy gân chóp xoay đã bị rách sau khi bệnh nhân bị té ngã, hình ảnh cộng
hƣởng từ bị nhòe một phần do ảnh hƣởng của mỏ neo khâu gân lần đầu. Chóp
xoay bị co rút rất nhiều.
“Nguồn: tác giả”

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
105

Hình 4.5. Gân chóp xoay bị rách qua hình ảnh nội soi. Gân chóp xoay
bị rách và bị co rút rất nhiều và không thể kéo ra khâu kiểu tận-tận nhƣ bình
thƣờng.
“Nguồn: tác giả”

Hình 4.6. Gân chóp xoay đã đƣợc khâu sau khi dùng kỹ thuật khâu hội
tụ bờ rách.
“Nguồn: tác giả”

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
106

Hình 4.7. Chức năng xoay trong khớp vai. Sau một năm theo dõi chức
năng khớp vai bệnh nhân rất tốt, xoay trong bình thƣờng nhƣ hình chụp.

“Nguồn: tác giả”

Dựa trên những kết quả thu đƣợc chúng tôi cho rằng tuổi cao không
phải là chống chỉ định hay là yếu tố hạn chế chỉ định mổ nếu bệnh nhân bị
rách chóp xoay. Việc khâu gân chóp xoay qua nội soi giúp bệnh nhân giảm
đau sau mổ, tập vật lí trị liệu dễ dàng hơn nhƣ tác giả Erik [45] đã nhận xét.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
107

4.2.3. Kết quả chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ khâu rách chóp xoay
qua nội soi

Trong nghiên cứu này chúng tôi đã theo dõi đƣợc 144 bệnh nhân với
thời gian theo dõi trung bình 31 tháng, trong đó ngắn nhất là 11 tháng, dài
nhất là 55 tháng cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu. Đây là lô nghiên cứu
có thời gian theo dõi lâu nhất so với các báo cáo trong nƣớc đã đƣợc công bố
[6],[7] trong đó số bệnh nhân đƣợc theo dõi trên hai năm chiếm 97/144 bệnh
nhân. Kết quả chúng tôi có điểm Constant trung bình trƣớc mổ là 38,5, điểm
Constant trung bình sau mổ là 87,77. So sánh kết quả điểm Constant trung
bình trƣớc và sau mổ bằng phép kiểm t test với hai phƣơng sai khác biệt
chúng tôi có kết quả trƣớc và sau mổ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
P = 0,001.

Mặc dù chƣa có nghiên cứu nào trong nƣớc so sánh kết quả giữa điều
trị bảo tồn và phẫu thuật nhƣng nhóm bệnh nhân chúng tôi thƣờng đã đƣợc
điều trị nội khoa trƣớc đó với thuốc kháng viêm giảm đau, đôi khi corticoide
uống hoặc chích vào khớp vai. Hơn nữa đối với rách chóp xoay cho đến thời
điểm hiện tại không có thuốc đặc hiệu cũng nhƣ không có phƣơng pháp điều
trị đặc hiệu riêng. Do vậy có thể xem nhƣ kết quả chức năng khớp vai so sánh
trƣớc và sau mổ là nhóm chứng tự thân. Và căn cứ vào kết quả trên chúng tôi
nhận thấy việc phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay mang lại kết quả tốt cho
bệnh nhân bị rách chóp xoay.

Các tác giả nƣớc ngoài nhƣ Gartsman, Ruotolo [48], [96] đã tiến hành
so sánh kết quả điều trị bảo tồn và khâu chóp xoay cho thấy kết quả điều trị
bảo tồn thƣờng không tốt bằng việc phẫu thuật khâu chóp xoay dù là qua hình
thức mổ mở, đƣờng mổ nhỏ với sự trợ giúp nội soi hay nội soi khâu chóp
xoay. Chúng tôi sử dụng thêm thang điểm UCLA để đánh giá xếp loại chức

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
108

năng khớp vai sau mổ. Kết quả có điểm UCLA trung bình sau mổ là 32,4
trong đó rất tốt 67 (46.53%), tốt 67 (46.53%), tổng cộng có 93,06% bệnh
nhân từ tốt đến rất tốt. Trung bình là 10 (6.94%). Không có trƣờng hợp nào
xấu. So với nghiên cứu thử nghiệm trƣớc đây trên 25 bệnh nhân trong nƣớc
thì kết quả này cũng không có sự sai biệt quá lớn. Nhƣ vậy phƣơng pháp khâu
chóp xoay qua nội soi đánh giá chung đem lại kết quả tốt đến rất tốt khoảng
93%. Kết quả này cũng tƣơng đối phù hợp với các tác giả nƣớc ngoài khác
[14], [20], [38], [41], [87], [88]. Khi dùng thang điểm Constant chúng tôi có
số bệnh nhân đạt đƣợc mức 91-100 điểm là 64 bệnh nhân chiếm 44,44%, từ
81-90 điểm là 51 bệnh nhân chiếm 35,41%. 71-80 điểm là 20 bệnh nhân, phần
còn lại là dƣới 70 điểm.

Trong khi đánh giá kết quả chức năng khớp vai bằng thang điểm
Constant chúng tôi nhận thấy bệnh nhân rất khó đạt đƣợc 100 điểm vì trong
mục sức cơ chiếm 25 điểm nếu sức cơ tay đạt 25 pound. Và nhƣ chúng tôi đã
trình bày trong phần trên, các tác giả nƣớc ngoài đã cố gắng chuẩn hóa thang
điểm này theo tuổi và giới.

Chúng tôi không đƣa ra công thức chuẩn hóa vì không đủ số liệu để
tiến hành chuẩn hóa nhƣ tác giả Katolik nên chúng tôi đề nghị dùng thang
điểm Constant tƣơng đối bằng cách đo điểm Constant tay bệnh chia cho tay
lành. 96 bệnh nhân khi tái khám đã đƣợc đánh giá sức cơ tay đƣợc mổ và tay
bên lành. Nếu lấy mốc 90% tay bệnh đạt đƣợc kết quả nhƣ tay lành (nghĩa là
điểm Constant tƣơng đối là 90 điểm), chúng tôi có 75% bệnh nhân đạt đƣợc
mức này, con số này cao hơn số 44,44% nếu chỉ dùng thang điểm Constant
theo nguyên mẫu. Nếu lấy kết quả 80% đạt đƣợc so với tay lành (nghĩa là
Constant tƣơng đối đạt 80 điểm), tƣơng đƣơng bên thang điểm UCLA là từ
tốt trở lên (28 điểm trên 35 điểm) thì chúng tôi có 90% bệnh nhân đạt đƣợc
mức này nghĩa là theo thang điểm Constant tƣơng đối có khoảng 90% bệnh

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
109

nhân đạt đƣợc kết quả tốt đến rất tốt theo chức năng vai bên lành. Tƣơng tự
nhƣ vậy con số này cũng cao hơn số 79,85% nếu dùng thang điểm Constant
nguyên mẫu.

Qua nghiên cứu này cũng nhƣ một nghiên cứu khác đã đƣợc trình bày
trong Hội Nghị Chấn Thƣơng Chỉnh Hình Thành Phố Hồ Chí Minh năm
2012, chúng tôi nghĩ rằng thang điểm Constant tuyệt đối dƣờng nhƣ khó có
thể áp dụng đƣợc cho ngƣời Việt Nam. Chúng tôi đề nghị cải tiến thang điểm
Constant ở mục đánh giá sức cơ. Sức cơ tay đƣợc đo ở cả hai tay, số điểm ở
mục sức cơ sẽ giữ nguyên 25 điểm nhƣng sẽ tính bằng cách lấy tỉ lệ phần
trăm sức cơ tay bệnh chia cho tay lành sau đó nhân với 25 điểm sẽ ra điểm
cho mục sức cơ từ đó chúng ta sẽ có thang điểm Constant tƣơng đối không bị
ảnh hƣởng bởi sự khác biệt sức cơ tay giữa các dân tộc cũng nhƣ giữa các
nhóm tuổi khác nhau.

Trong số 10 bệnh nhân có kết quả trung bình, hầu hết đều vẫn còn đau
ít, âm ỉ vùng khớp vai nhƣng vẫn chịu đƣợc so với trƣớc mổ. Một bệnh nhân
Phạm Thị D. số thứ tự 92 trong danh sách bệnh nhân. Số hồ sơ A04-0105022,
mổ vào ngày 25-9-2009, bị viêm đa khớp dạng thấp, sau mổ trong 1 năm đầu
tiên kết quả rất tốt, nhƣng sau thời gian theo dõi 26 tháng bệnh nhân bị đau
nhức và sƣng các khớp bàn ngón tay, cổ tay, hai vai và gối. Kết quả thử máu
yếu tố thấp và anti CCP dƣơng tính.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
110

Hình 4.8. Hình bàn tay sƣng nề các ngón tay do viêm đa khớp dạng thấp

Bệnh nhân hiện đang đƣợc điều trị bằng Methotrexate 10mg mỗi tuần,
thuốc corticoide trong giai đoạn sƣng đau các khớp. Hiện tại bệnh nhân vẫn
đang tiếp tục duy trì chỉ bằng methotrexate 10mg mỗi tuần và bệnh nhân đang
đáp ứng tốt với thuốc nên các cơn đau nhức, sƣng khớp đã đƣợc cải thiện.
Thông thƣờng các bệnh nhân chịu đƣợc cơn đau và chỉ dùng thuốc giảm đau
nhẹ nhƣ paracetamol, có thể kết hợp thêm với nhóm kháng viêm giảm đau
không steroide. Một yếu tố thứ hai khiến cho kết quả đánh giá chức năng
khớp vai thấp đó là việc hạn chế vận động của khớp vai. Thông thƣờng đây là
các bệnh nhân ở tuyến tỉnh và không đƣợc tập vật lí trị liệu tốt. Các bệnh nhân
cũng từ chối cuộc mổ giải phóng khớp vai vì theo đánh giá của họ việc hạn
chế vận động không đến nỗi ảnh hƣởng quá nhiều đến cuộc sống sinh hoạt
hàng ngày.

Chúng tôi có nhận xét là sau khi mổ khâu chóp xoay, cơn đau không
mất hẳn mà vẫn còn kéo dài một hai tháng sau mổ, tính chất cơn đau đã thay
đổi từ việc đau nhức liên tục vào ban đêm khiến bệnh nhân mất ngủ và sụt ký
thì sẽ trở thành cơn đau theo kiểu chói từng cơn vào ban ngày lúc để tay yên.
Tuy nhiên bệnh nhân có thể ngủ đƣợc vào ban đêm. Và nhƣ vậy cần phải giải

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
111

thích cho bệnh nhân trƣớc về diễn biến của cơn đau. Sau khoảng thời gian ba
tháng cơn đau này sẽ giảm dần và mất hẳn.
Trong số các bệnh nhân đã đƣợc phẫu thuật chúng tôi đều tiến hành tạo
hình mỏm cùng vai. Tùy theo hình dáng mỏm cùng vai đƣợc đánh giá trƣớc
mổ qua phim X quang nghiêng kiểu Lamy (kiểu xƣơng bả vai hình chữ Y
theo các tác giả nói tiếng Anh) mà chúng tôi tiến hành cắt lọc hoặc tạo hình
xƣơng mỏm cùng thật sự. Đƣờng nhìn bên qua ngả bên hay đƣờng nhìn 50
yard theo tác giả Burkhart [24] đƣợc dùng để đánh giá xem mỏm cùng đã thật
sự phẳng hay chƣa nhằm tránh việc tạo hình quá mức.

Hình 4.9. Hình nhìn từ đƣờng bên nội soi khớp vai. Ống soi nhìn từ
đƣờng bên (cổng nhìn 50 yard theo tác giả Burkhart), lƣỡi bào đi từ cổng sau
lên giúp xác định mỏm cùng đã đƣợc tạo hình phẳng hay chƣa.
“Nguồn: tác giả”
Đã có những nghiên cứu của các tác giả nƣớc ngoài [72], [49], [79]
nhằm so sánh việc khâu chóp xoay có hay không có tạo hình mỏm cùng. Đây
là những nghiên cứu có mức độ tin cậy cao đã chứng minh cho thấy việc khâu
chóp xoay có hay không có tạo hình mỏm cùng vẫn đem lại kết quả chức

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
112

năng khớp vai nhƣ nhau giữa hai nhóm. Tuy nhiên tác giả MacDonald [72] đã
cho thấy nhóm khâu chóp xoay không có tạo hình mỏm cùng có tỉ lệ mổ lại
cao hơn.

Chúng tôi chọn phƣơng pháp tạo hình mỏm cùng vai nhằm mục đích
tránh việc phải mổ lại cho bệnh nhân nếu vẫn còn hội chứng chèn ép dƣới
mỏm cùng vai do mỏm cùng hình cong hay móc. Hơn nữa việc tạo hình mỏm
cùng giúp cho khoang dƣới mỏm cùng rộng hơn một chút để dễ dàng khâu
chóp xoay hơn. Điều cần lƣu ý là chúng ta sẽ có nguy cơ chảy máu từ xƣơng
khi tạo hình mỏm cùng.

Tuy nhiên, nếu tiến hành cẩn thận vẫn có thể tránh đƣợc việc chảy máu
gây khó khăn trong lúc mổ. Một câu hỏi mà chúng tôi vẫn hay thƣờng gặp là
tạo hình mỏm cùng bao nhiêu là vừa đủ. Để trả lời câu hỏi này chúng tôi tiến
hành ƣớc lƣợng kích thƣớc mỏm cùng vai cần phải mài trên phim nghiêng
kiểu Lamy, trong quá trình mài mỏm cùng chúng tôi luôn dùng đƣờng bên
cho ống soi để đánh giá khối lƣợng xƣơng mỏm cùng vai còn lại ở vùng phía
trƣớc ngoài bằng cách so sánh đỉnh vòm của mỏm cùng ở phía sau. Việc kiểm
tra này cho phép hạn chế việc mài quá mức mỏm cùng vai mà có thể dẫn đến
việc mất vững phía trên của khớp vai đồng thời cũng hạn chế việc mỏm cùng
chƣa đƣợc mài đầy đủ.

4.2.4. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm rách bán phần bề
dày gân chóp xoay và nhóm rách hoàn toàn

Nhiều tác giả và cũng nhƣ chúng tôi nghĩ rằng rách một phần chóp
xoay là giai đoạn sớm của rách toàn phần bề dày và nhƣ vậy kết quả phẫu
thuật của nhóm rách một phần sẽ tốt hơn nhóm rách toàn phần bề dày.

Có rất ít nghiên cứu so sánh kết quả của hai nhóm, theo nghiên cứu của
tác giả Park J.Y [87] cho thấy kết quả của hai nhóm này tƣơng đƣơng nhau.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
113

Kết quả nghiên cứu thử nghiệm của chúng tôi cũng cho thấy không có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của chức năng khớp vai sau mổ giữa hai
nhóm mặc dù hạn chế của nghiên cứu này là số lƣợng bệnh nhân ít thiết kế
nghiên cứu không có phân bố ngẫu nhiên.

Trong nghiên cứu này chúng tôi có hai nhóm rách toàn phần bề dày và
rách một phần với số lƣợng bệnh nhân lần lƣợt là 67 và 77. Trong số 77 bệnh
nhân rách bán phần bề dày có điểm Constant sau mổ trung bình 87,95, 67
bệnh nhân rách toàn phần bề dày có điểm Constant sau mổ trung bình 87,57.
Dùng phép kiểm t test vì phƣơng sai hai nhóm không khác nhau ta có p =
0.81>0.05 nên điểm Constant sau mổ trung bình của nhóm rách bán phần bề
dày và rách toàn phần bề dày khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Tƣơng tự nhƣ vậy chúng tôi cũng không thấy có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa điểm UCLA giữa hai nhóm. Chúng tôi nghĩ rằng rách
một phần hay rách bán phần bề dày chóp xoay không phải là yếu tố tiên lƣợng
kết quả tốt hay xấu cuối cùng của bệnh nhân.

Hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là không có phân bố ngẫu
nhiên và tƣơng xứng của hai nhóm về các yếu tố nhƣ tuổi, giới… Tuy vậy có
thể thấy chức năng cuối cùng của khớp vai phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác
hơn là chỉ đơn thuần về kiểu rách hay kích thƣớc rách nhƣ tác giả Burkhart đã
nhận xét [20].

4.2.5. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm khâu một hàng và
khâu bắc cầu

Trong những năm gần đây kỹ thuật khâu gân chóp xoay đã phát triển
mạnh. Có rất nhiều nghiên cứu về kỹ thuật khâu gân một hàng, hai hàng hay
kỹ thuật khâu bắc cầu. Những nghiên cứu trên xác cho thấy về mặt cơ sinh
học, kỹ thuật khâu gân kiểu bắc cầu cho phép tăng diện tích tiếp xúc giữa mặt

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
114

gân và xƣơng, tăng lực ép gân vào xƣơng và giúp giữ gân vững hơn so với
kiểu khâu một hàng [29], [76].

Ngƣời ta kỳ vọng nhiều về kỹ thuật khâu bắc cầu sẽ tốt hơn kỹ thuật
khâu một hàng. Tuy nhiên, khi làm các so sánh về mặt lâm sàng thì cho đến
nay đa số cho kết quả lâm sàng tƣơng đƣơng nhau [74], [100],[98]. Có nhiều
khả năng để lý giải điều này, thứ nhất có thể vào thời điểm nhƣng năm đầu
thập kỷ 2000 các loại mỏ neo nhằm phục vụ kỹ thuật khâu hai hàng hay bắc
cầu chƣa tốt. Thứ hai có thể là do số lƣợng bệnh nhân giữa các nhóm so sánh
còn ít.

Một nghiên cứu gần đây [40] hồi cứu lại y văn gần nhất so sánh kết quả
khâu một hàng và bắc cầu cho thấy nhóm khâu bắc cầu có xu hƣớng cho kết
quả tốt hơn, tỉ lệ tái rách thấp hơn. Từ đó một số tác giả nêu lên quan điểm
đối với các rách chóp xoay có kích thƣớc lớn nên khâu bằng kỹ thuật khâu
bắc cầu. Các vết rách có kích thƣớc nhỏ và trung bình có thể khâu với kỹ
thuật khâu một hàng [88].

Kết quả nghiên cứu thử nghiệm trong nƣớc chúng tôi nhận thấy kết quả
khâu một hàng hoặc khâu bắc cầu cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về kết quả chức năng khớp vai, tuy nhiên nghiên cứu này có số
lƣợng bệnh nhân ít và thời gian theo dõi ngắn.

Trong nghiên cứu này với 134 trƣờng hợp khâu một hàng và bắc cầu
trong đó 62 ca khâu 1 hàng, 72 ca khâu kiểu bắc cầu. Hai nhóm không có
phân bố ngẫu nhiên. Dùng phép kiểm t test cho hai nhóm có phƣơng sai giống
nhau chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thang điểm
Constant chức năng khớp vai sau mổ cũng nhƣ thang điểm UCLA chức năng
khớp vai sau mổ.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
115

Trong một nghiên cứu trên xác ƣớp của ngƣời Việt Nam, chúng tôi
thấy kích thƣớc bề ngang từ trong ra ngoài của diện bám gân trên gai (là gân
hay bị đứt nhất trong số 4 gân chóp xoay) trung bình 6-8mm [4] là nhỏ hơn so
với các công bố của các tác giả phƣơng Tây. Do vậy nếu bệnh nhân có diện
bám gân với bề ngang từ trong ra ngoài nhỏ thì việc khâu hai hàng hay khâu
kiểu bắc cầu nên cẩn trọng. Và theo nghiên cứu này, chúng tôi cho rằng việc
khâu rách chóp xoay kiểu một hàng vẫn mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân.
Điểm yếu trong nghiên cứu này là sự phân nhóm không có phân bố ngẫu
nhiên, tuy nhiên số bệnh nhân là tƣơng đối lớn và đƣợc theo dõi lâu. Dựa trên
nghiên cứu này chúng tôi cũng đồng quan điểm cho rằng với lỗ rách nhỏ hoặc
trung bình có thể khâu với kỹ thuật một hàng nhƣng nếu lỗ rách to và co rút
nhiều thì ngoài việc dùng các kỹ thuật khâu làm giảm áp lực lên gân chúng ta
nên khâu với kỹ thuật khâu bắc cầu nhằm tăng cƣờng diện tiếp xúc gân-xƣơng
cũng nhƣ tăng lực giữ gân vào xƣơng.

Hình 4.10. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi.

“Nguồn: tác giả”

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
116

Hình 4.11. Kỹ thuật khâu bắc cầu qua nội soi.

“Nguồn: tác giả”

4.2.6. Tƣơng quan giữa thời gian mổ và kết quả chức năng khớp vai
sau mổ

Với giả thuyết cho rằng thời gian mổ càng lâu thì kết quả sau mổ càng
kém chúng tôi đã tìm liên quan giữa thời gian mổ và kết quả cuối cùng chức
năng khớp vai sau mổ. Kết quả chúng tôi có thời gian mổ trung bình là 179,55
với thời gian mổ ngắn nhất là 90, thời gian mổ lâu nhất 355 phút, những ca
đầu tiên có thời gian mổ lâu nhất, những ca càng về sau thời gian mổ càng
ngắn lại. Dùng phƣơng trình hồi quy tuyến tính giữa thời gian mổ và điểm
Constant chức năng khớp vai sau mổ cũng nhƣ điểm UCLA sau mổ chúng tôi
có P lần lƣợt là 0,074 và 0,337 đều lớn hơn 0,05 nên kết luận không có mối
liên quan giữa thời gian mổ và kết quả cuối cùng.

Trong nghiên cứu này chúng tôi có đánh giá riêng kết quả 25 ca đầu
tiên khâu chóp xoay qua nội soi là nhóm những ca có thời gian mổ kéo dài so
với những ca sau này. Kết quả từ tốt đến rất tốt là 92% so với kết quả cuối
cùng của toàn nhóm là khoảng 93%.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
117

Nhƣ vậy có thể thấy không có sự khác biệt nhiều giữa nhóm khâu đầu
tiên và kết quả chung cả nhóm. Nhƣ vậy thời gian mổ không phải là yếu tố
ảnh hƣởng đến kết quả chức năng khớp vai sau cùng.

Mặc dù nhiều tác giả khuyên không nên quá kéo dài cuộc mổ nội soi
hơn 2 giờ vì lí do sẽ có kết quả kém hoặc mô phù nề khó làm và nguy cơ tổn
thƣơng đám rối cánh tay. Kết quả của nghiên cứu này có thời gian mổ trung
bình là 179 phút tức trung bình khoảng 3 giờ cho một ca mổ khâu chóp xoay,
chúng tôi cũng nhận thấy những ca đầu tiên của chúng tôi có thời gian mổ kéo
dài thƣờng là từ 120 phút trở lên nhƣng kết quả cuối cùng vẫn khá tốt, chúng
tôi vẫn thực hiện đƣợc các mũi khâu chóp xoay qua nội soi do vậy chúng tôi
nghĩ rằng vẫn có thể tiến hành làm nội soi khớp vai cho dù cuộc mổ đã kéo
dài hơn 120 phút. Dĩ nhiên việc rút ngắn thời gian mổ bằng việc huấn luyện ê
kíp thành thạo phẫu thuật nội soi khớp vai trƣớc khi tiến hành triển khai phẫu
thuật này là cần thiết.

4.2.7. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ và các thƣơng tổn đi cùng

Các thƣơng tổn đi kèm có thể làm ảnh hƣởng đến chức năng khớp vai.
Các thƣơng tổn này thƣờng là rách đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp,
tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau. Các thƣơng tổn sụn viền trên thƣờng
đƣợc cho là yếu tố nguy cơ cho việc cứng khớp vai sau mổ khi tiến hành khâu
chóp xoay và khâu sụn viền trên cùng lúc[54]. Thƣơng tổn rách đầu dài gân
nhị đầu đƣợc cho là nguyên nhân gây đau khớp vai [13]. Do vậy nếu rách
chóp xoay có kèm theo các thƣơng tổn này có thể làm cho chức năng khớp
vai sau mổ kém đi.

Chúng tôi chẩn đoán các thƣơng tổn đi kèm dựa trên khám lâm sàng,
hình ảnh học cộng hƣởng từ và hình ảnh nội soi lúc mổ. Kết quả chúng tôi có
tổn thƣơng đi kèm là 43 trƣờng hợp chiếm 29,8%, không tổn thƣơng đi kèm

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
118

là 101 chiếm 70,2%. Các thƣơng tổn đi kèm bao gồm rách một phần hay toàn
phần đầu dài gân nhị đầu chiếm 22 ca, tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra
sau 21 ca. Đây là điều đáng lƣu ý vì có gần khoảng 1/3 bệnh nhân bị rách
chóp xoay là có thƣơng tổn trong khớp vai kèm theo. Khả năng phát hiện
thƣơng tổn kèm theo trên cộng hƣởng từ là khá thấp trong điều kiện hiện nay.
Do vậy vai trò của nội soi khớp vai để phát hiện các thƣơng tổn kèm theo này
là hết sức quan trọng.

Chúng tôi tiến hành so sánh kết quả chức năng khớp vai giữa các nhóm
bệnh nhân có tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu đƣợc xử lí bằng cách cắt
đầu dài gân nhị đầu, nhóm bệnh nhân có tổn thƣơng tổn thƣơng sụn viền trên
từ trƣớc ra sau đƣợc xử lí bằng cách cắt lọc cho thƣơng tổn độ 1 hoặc khâu lại
vào bờ ổ chảo cho các độ cao hơn với nhóm bệnh nhân rách chóp xoay đơn
thuần.

So sánh nhóm bệnh nhân có thương tổn sụn viền trên từ trước ra
sau và nhóm bệnh nhân chỉ rách chóp xoay đơn thuần

Trong nghiên cứu này chúng tôi có 21 bệnh nhân có tổn thƣơng sụn
viền trên trên tổng số 144 bệnh nhân chiếm 14,6%. Một số tác giả nhận xét
nếu bệnh nhân có thƣơng tổn sụn viền trên đi kèm sẽ có điểm chức năng khớp
vai trƣớc mổ tệ hơn nhóm rách chóp xoay đơn thuần tác giả Forsythe [46] đã
viết. Trong nghiên cứu của mình ông đã dùng thang điểm Phẫu thuật Viên
Khớp Khuỷu và Khớp Vai Hoa Kỳ để so sánh điểm chức năng khớp vai trƣớc
mổ của hai nhóm. Kết quả là nhóm có tổn thƣơng chức năng vai tệ hơn nhóm
rách chóp xoay đơn thuần. Điều này đƣợc ông lý giải là do tổn thƣơng tổn
thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau đi kèm sẽ làm bệnh nhân bị đau hơn.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã so sánh điểm chức năng khớp vai trƣớc
mổ của hai nhóm có thƣơng tổn sụn viền trên từ trƣớc ra sau và nhóm rách

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
119

chóp xoay đơn thuần. Dùng phép kiểm t test cho hai nhóm có phƣơng sai
bằng nhau. Với P = 0,49>0,05 nên chúng tôi có điểm Constant chức năng
khớp vai trƣớc mổ giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Nhƣ
vậy chức năng khớp vai của nhóm có thƣơng tổn đi kèm không bị nặng hơn
nhóm rách chóp xoay đơn thuần nhƣ tác giả Forsythe đã nhận xét.

Chúng tôi tiếp tục so sánh điểm chức năng khớp vai sau mổ giữa hai
nhóm bằng thang điểm Constant và UCLA. Dùng phép kiểm t test cho hai
nhóm có phƣơng sai không khác nhau chúng tôi có P = 0,3>0,05 nên điểm
UCLA sau mổ giữa 2 nhóm không khác nhau có ý nghĩa thống kê. Tƣơng tự
nhƣ vậy, dùng phép kiểm t test cho hai nhóm có phƣơng sai không khác nhau,
với P = 0,23>0,05 nên điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ giữa hai
nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nhƣ vậy trên cả hai thang điểm,
nhóm có thƣơng tổn sụn viền trên đi kèm không tệ hơn nhóm rách chóp xoay
đơn thuần. Nhƣ vậy việc khâu sụn viền trên khi có tổn thƣơng này đi kèm
rách chóp xoay không làm tăng nguy cơ cứng khớp vai sau mổ hay làm chức
năng chung của khớp vai tệ hơn. Cũng theo tác giả Forsythe [46] thì kết quả
thang điểm Constant chức năng khớp vai chuẩn hóa sau khi mổ của nhóm có
tổn thƣơng kèm theo cao hơn của nhóm rách chóp xoay đơn thuần. Tác giả lí
giải là do chức năng khớp vai trƣớc mổ của nhóm có thƣơng tổn đi kèm tệ
hơn nhóm rách chóp xoay đơn thuần nên sau mổ, sau khi đƣợc xử lí tất cả các
thƣơng tổn bệnh nhân sẽ hài lòng hơn khiến cho điểm chủ quan chức năng
khớp vai sau mổ tăng hơn. Từ kết quả này cho thấy việc xử lí thƣơng tổn sụn
viền trên đi kèm theo rách chóp xoay sẽ làm cho chức năng khớp vai sau mổ
tốt hơn hoặc ngang bằng với nhóm rách chóp xoay đơn thuần. Do vậy chúng
tôi cho rằng nên mạnh dạn xử lí thƣơng tổn sụn viền đi kèm.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
120

Hình 4.12. Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau

thấy qua nội soi khớp vai.
“Nguồn: tác giả”

Hình 4.13. Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau đã đƣợc khâu
qua nội soi khớp vai.
“Nguồn: tác giả”

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
121

So sánh nhóm bệnh nhân có thương tổn rách bán phần hoặc toàn phần
đầu dài gân nhị đầu và nhóm bệnh nhân chỉ rách chóp xoay đơn thuần
Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi có 22 bệnh nhân bị rách bán phần
hoặc toàn phần đầu dài gân nhị đầu chiếm 15,2%. Tổn thƣơng gân nhị đầu đã
đƣợc nhắc đến trong các nghiên cứu về rách chóp xoay vì nhiều tác giả [13],
[83] cho rằng tổn thƣơng đầu dài gân nhị đầu trong rách chóp xoay cũng góp
phần gây đau đớn cho bệnh nhân trong bệnh cảnh chung rách chóp xoay và
biện pháp điều trị cắt đầu dài gân nhị đầu hay cố định gân vào chỏm xƣơng
cánh tay là biện pháp điều trị giảm đau cho bệnh nhân trong những trƣờng
hợp rách chóp xoay rất lớn và không thể khâu lại [13].
Chúng tôi tiến hành so sánh điểm chức năng Constant khớp vai trƣớc
mổ giữa hai nhóm có rách gân nhị đầu và rách chóp xoay đơn thuần. Dùng
phép kiểm t test cho hai nhóm có phƣơng sai không khác nhau chúng tôi có
P = 0,81>0,05 nên điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ
giữa hai nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê hay nói cách khác chức
năng khớp vai trƣớc mổ của nhóm có rách đầu dài gân nhị đầu không xấu hơn
nhóm không có rách đầu dài gân nhị đầu.
Chúng tôi tiếp tục so sánh điểm chức năng khớp vai sau mổ giữa hai
nhóm bằng thang điểm Constant và UCLA. Dùng phép kiểm t test cho hai
nhóm có phƣơng sai không khác nhau chúng tôi có P = 0,76>0,05 nên kết
luận điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ giữa hai nhóm
khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tƣơng tự dùng phép kiểm t test cho hai
nhóm có phƣơng sai không khác nhau chúng tôi có P = 0,99>0,05 nên chúng
tôi có điểm UCLA giữa nhóm rách đầu dài gân nhị đầu và nhóm không rách
khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Nhƣ vậy việc xử lí thƣơng tổn rách đầu
dài gân nhị đầu sẽ giúp bệnh nhân có chức năng khớp vai tốt nhƣ những bệnh
nhân chỉ có rách chóp xoay đơn thuần.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
122

Hình 4.14. Rách đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp
thấy qua nội soi khớp vai.
“Nguồn: tác giả”

Hình 4.15. Cắt đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp vai
qua nội soi khớp vai.
“Nguồn: tác giả”

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
123

Qua hai kết quả so sánh chức năng khớp vai giữa nhóm có thƣơng tổn
đi kèm và nhóm không có thƣơng tổn đi kèm chúng tôi thấy việc xử lí thƣơng
tổn đi kèm sẽ không làm nặng hơn tình trạng chức năng khớp vai sau mổ mà
giúp cho bệnh nhân có đƣợc kết quả chức năng khớp vai nhƣ những bệnh
nhân chỉ rách chóp xoay đơn thuần. Theo chúng tôi đánh giá đây là thế mạnh
của phƣơng pháp nội soi khớp vai vì qua ống kính nội soi chúng tôi có thể
đánh giá toàn bộ thƣơng tổn của khớp vai mà đôi khi cộng hƣởng từ rất khó
đánh giá ví dụ nhƣ tổn thƣơng rách gân nhị đầu trong rãnh nhị đầu, tổn
thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau. Việc xử lí các thƣơng tổn kèm theo nhƣ
khâu sụn viền trên qua nội soi, cắt đầu dài gân nhị đầu qua nội soi dễ dàng
hơn rất nhiều so với mổ mở, giúp cải thiện chức năng sau mổ của khớp vai.
Điểm yếu trong nghiên cứu này là chúng tôi không đủ số lƣợng bệnh nhân để
so sánh giữa nhóm có khâu sụn viền, nhóm cắt lọc sụn viền với nhóm có rách
chóp xoay đơn thuần.

4.2.8. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo thời gian theo dõi

Tổn thƣơng rách chóp xoay phần lớn là do sự thoái hóa của gân chóp
xoay do yếu tố cơ học và sinh học [114]. Sau khi khâu gân vào xƣơng, có
nhiều khả năng gân sẽ bị rách trở lại theo thời gian làm suy giảm chức năng
khớp vai. Những nghiên cứu có thời gian theo dõi trung hạn và dài hạn của
các tác giả nƣớc ngoài cho thấy tỷ lệ [107] tốt đến rất tốt là 94% với thời gian
theo dõi từ 4-10 năm. Tuy nhiên các tác giả này không phân biệt bao nhiêu
bệnh nhân theo dõi theo thời gian. Tác giả Oh [86] cho thấy tuổi là yếu tố có
ảnh hƣởng đến chức năng khớp vai sau khi mổ khâu chóp xoay, tuổi lớn sẽ
làm chức năng khớp vai suy giảm. Tác giả Boileau [14] dùng hình ảnh cộng
hƣởng từ kiểm tra sau mổ khâu chóp xoay qua nội soi trên 65 bệnh nhân đã
cho thấy chỉ có 71% bệnh nhân lành gân nhƣng có đến 62/65 tức là 95% bệnh

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
124

nhân hài lòng với kết quả khâu chóp xoay qua nội soi, cải thiện hoàn toàn lực
nâng tay. Tác giả Kluger [65] theo dõi 107 ca phẫu thuật khâu chóp xoay với
đƣờng mổ nhỏ với sự trợ giúp nội soi cho kết quả phần lớn các trƣờng hợp tái
rách chóp xoay hay xảy ra trong thời điểm 3 tháng đầu tiên, các trƣờng hợp
tái rách xảy ra trong 6 tháng đầu là dấu hiệu tiên lƣợng xấu cho chức năng
khớp vai. Những trƣờng hợp tái rách sau sáu tháng (14%) thƣờng là do chấn
thƣơng. Và tác giả kết luận việc cố gắng làm cho gân lành tốt sau 3 tháng là
yếu tố quan trọng trong kết quả về lâu dài sau này.

Trong khi đó theo tác Galatz [47] khâu chóp xoay trên bệnh nhân bị
rách lớn và rất lớn chóp xoay kết quả theo dõi trong 1 năm đầu tiên cho kết
quả rất tốt cho dù tỉ lệ tái rách cao. Tuy nhiên kết quả theo dõi sau hai năm tỉ
lệ tốt và rất tốt bị tụt xuống cho thấy chức năng khớp vai trên bệnh nhân bị tái
rách ngày càng kém đi.

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi với thời gian theo dõi trung bình
31.09 tháng là khá dài và đủ để đánh giá sự suy giảm chức năng vai nếu nhƣ
bệnh nhân có bị tái rách. Kết quả cuối cùng 93.06% từ tốt đến rất tốt tƣơng
đƣơng với nhóm nghiên cứu thử nghiệm trƣớc đây là 92% từ tốt đến rất tốt và
nhƣ vậy khả năng suy giảm chức năng khớp vai theo thời gian là không đáng
kể. Chúng tôi cũng tiến hành phân chia nhóm bệnh nhân theo thời gian theo
dõi từ dƣới hoặc bằng 12 tháng, trên 12 tháng đến 24 tháng và trên 24 tháng.
Mỗi nhóm bệnh nhân sẽ đƣợc tính chức năng khớp vai theo thang điểm
Constant và UCLA và so sánh giữa các nhóm để xem có sự suy giảm chức
năng khớp vai theo thời gian hay không. Kết quả cho thấy không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê về điểm Constant cũng nhƣ điểm UCLA giữa các
nhóm. Điều này có nghĩa là chức năng khớp vai ở các bệnh nhân theo dõi trên
24 tháng trở lên không bị suy giảm so với chức năng khớp vai của nhóm theo
dõi 1 năm đến 2 năm. Trong nhóm theo dõi đến 12 tháng, chúng tôi có 7 bệnh

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
125

nhân trong đó có 3 trƣờng hợp tốt và 4 trƣờng hợp rất tốt theo phân loại của
thang điểm UCLA. Trong nhóm theo dõi trên 12 tháng đến 24 tháng có 40
bệnh nhân trong đó có 16 trƣờng hợp rất tốt chiếm 40%, 21 trƣờng hợp tốt
chiếm 52,5%, tổng cộng có 92,5% các bệnh nhân có chức năng khớp vai từ
tốt đến rất tốt. Nhóm bệnh nhân có thời gian theo dõi trên 24 tháng trở lên
chiếm đa số trong nhóm nghiên cứu với 97 bệnh nhân. Trong nhóm này có 48
trƣờng hợp rất tốt chiếm 49,48%, 42 trƣờng hợp tốt chiếm 43,3%. Tổng cộng
chúng tôi có 90/97 bệnh nhân có kết quả chức năng khớp vai từ tốt đến rất tốt
theo phân loại của thang điểm UCLA là 92,78%. Khi so sánh kết quả chức
năng khớp vai của các nhóm bệnh nhân này chúng tôi không tìm thấy sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê về điểm chức năng khớp vai. Đây là nghiên cứu có
thời gian theo dõi trung hạn lâu nhất cho đến hiện nay trong y văn việt nam.
Với kết quả này chúng tôi cho rằng chức năng khớp vai vẫn đƣợc duy trì tốt
theo thời gian. Đây là vấn đề mà các phẫu thuật viên thƣờng hay phải trả lời
cho bệnh nhân câu hỏi liệu sau một thời gian phẫu thuật khớp vai có bị đau
trở lại hay không.

4.3. Các biến chứng của phƣơng pháp khâu chóp xoay hoàn toàn qua
nội soi

Nội soi khớp vai tuy ít xâm lấn nhƣng vẫn là một cuộc phẫu thuật. Hơn
nữa, đây lại là loại phẫu thuật đòi hỏi ngƣời mổ phải thành thục về mặt kỹ
năng. Trong một phẫu trƣờng nhỏ, nhiều chỉ và nhiều dụng cụ đƣợc sử dụng
cùng lúc nên vẫn có những biến chứng có thể xảy ra.

Biến chứng tổn thương thần kinh và mạch máu

Tác giả Meyer và cộng sự nghiên cứu các đƣờng vào nội soi khớp vai
[77] cho thấy ngoại trừ đƣờng vào vị trí 5h còn lại tất cả các đƣờng khác đều
không làm ảnh hƣởng đến cấu trúc thần kinh và mạch máu quan trọng nếu

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
126

tuân thủ đúng các mốc giải phẫu. Hơn nữa việc chỉ rạch da và sau đó dùng
kiềm kẹp mô banh rộng đƣờng vào hoặc dùng nòng của trô ca nhựa nong từ
từ các đƣờng vào sẽ tránh đƣợc các biến chứng tổn thƣơng thần kinh hay
mạch máu.

Tuy vậy, tác giả Weber [101] vẫn ghi nhận các tổn thƣơng thần kinh
sau mổ chóp xoay mặc dù ít. Một nghiên cứu khác của Marmor, Tang [116]
và ISAKOS thu nhập số liệu của các phẫu thuật viên từ các nơi gởi về không
ghi nhận biến chứng về thần kinh hay mạch máu. Nhƣ vậy có thể thấy 2 biến
chứng nặng là mạch máu và thần kinh rất ít xảy ra.

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có biến chứng về thần
kinh hay mạch máu xảy ra. Tuy nhiên chúng tôi ghi nhận một số trƣờng hợp
bệnh nhân sau khi mổ thƣờng hay than tê vùng chi phối thần kinh trụ sau mổ.
Các triệu chứng này sẽ mất đi khoảng 3 tuần sau mổ. Chúng tôi nghĩ rằng có
thể do nẹp kéo tay tự chế cấn vào vùng rãnh thần kinh trụ. Chúng tôi cải tiến
bằng cách bỏ thanh nẹp nhôm khỏi nẹp kéo tay và chèn gạc vào vùng thần
kinh trụ trƣớc khi quấn băng thun. Số bệnh nhân than tê ngón tay giảm đi hẳn.
Chúng tôi không có ca nào bị biến chứng liệt tùng thần kinh do kéo dãn quá
mức.

Biến chứng cứng khớp vai hay hạn chế vận động khớp vai sau mổ
khâu chóp xoay

Một trong số biến chứng thƣờng hay xảy ra là cứng khớp vai hay hạn
chế vận động khớp vai sau mổ [101]. Mặc dù tỉ lệ bệnh này không cao và vào
khoảng 4,9% bệnh nhân bị cứng khớp vai sau mổ theo tác giả Burkhart [54],
tác giả ghi nhận biến chứng này hay xảy ra trên các bệnh nhân hƣởng trợ cấp
công việc, trẻ dƣới 50 tuổi, viêm vôi hóa gân chóp xoay, có kèm theo viêm có
rút bao khớp vai, rách bán phần bề dày mặt khớp chóp xoay, có kèm theo rách

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
127

sụn viền trên. Tất cả các bệnh nhân bị cứng khớp vai đƣợc mổ lại đều có kết
quả lành gân tốt.

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp nào bị
cứng khớp vai sau mổ nhƣng có sự hạn chế vận động khớp vai đặc biệt là
động tác xoay trong. Việc hạn chế vận động của khớp vai đƣợc thể hiện trong
chỉ số Constant sau mổ và UCLA sau mổ. Ngoại trừ những trƣờng hợp rất tốt
chiếm khoảng 46,53% là bệnh nhân hầu nhƣ không có biến chứng cứng khớp
vai hay hạn chế vận động. Còn lại nhóm trung bình khoảng 6,94% và tốt
chiếm 46,53%, cả hai nhóm này đều có bệnh nhân bị hạn chế một phần vận
động khớp vai nhất là động tác xoay trong. Tuy nhiên tất cả các bệnh nhân
đều không đồng ý phẫu thuật giải phóng khớp vai dù là bệnh nhân ở nhóm
trung bình. Chúng tôi ghi nhận hạn chế vận động khớp vai hay xảy ra trong 6
tháng đầu tiên và vẫn còn tiếp tục cải thiện trong vòng 1 năm kể từ lúc mổ
theo nhƣ công trình nghiên cứu đã công bố [3]. Do đó chúng tôi luôn khuyến
khích bệnh nhân tiếp tục tập vật lý trị liệu để cải thiện tầm vận động khớp vai
trong 1 năm kể từ lúc mổ. Những lần tập vật lí trị liệu trong khoảng thời gian
6 tháng cuối cùng thƣờng là bệnh nhân tự tập theo hƣớng dẫn trƣớc. Mặc dù
có sự hạn chế vận động khớp vai nhƣng bệnh nhân hài lòng với kết quả
hiện tại.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
128

Hình 4.16. Biến chứng hạn chế giạng vai. Vai bên trái là vai đã đƣợc
phẫu thuật so với vai bên phải là vai không bị bệnh.

“Nguồn: tác giả”

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
129

Hình 4.17. Biến chứng hạn chế xoay trong. Tay bệnh nhân chỉ đƣa ra
ngang vùng thắt lƣng 4-5 trong động tác xoay trong.
“Nguồn: tác giả”

Biến chứng thoát dịch ra ngoài khớp vai

Một biến chứng khác cũng rất hay xảy ra và gần nhƣ bệnh nhân nào
cũng có đó là tình trạng thoát dịch ra ngoài khớp vai gây sƣng to vùng vai,
một phần ngực và vùng cổ bệnh nhân. Nguyên nhân chính là do việc dùng
máy bơm nƣớc. Tuy nhiên đa phần hiện tƣợng này sẽ tự lui trong vòng hai
ngày đầu tiên. Điều nguy hiểm là việc thoát dịch này có thể gây ra tình trạng
tràn dịch màng phổi, trung thất.
Tác giả Lee H.C [69] đã báo cáo một số trƣờng hợp bị tràn khí dƣới da,
phổi, trung thất và tăng áp lực trong phổi gây nguy hiểm tính mạng trong một
số trƣờng hợp nội soi giải áp mỏm cùng vai. Tác giả Weber ghi nhận sự thoát

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
130

dịch khớp vai trong khi làm nội soi nhƣng không để lại biến chứng gì nghiêm
trọng.

Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi, 100% bệnh nhân đều có tình trạng
sƣng nề khớp vai, vùng cổ và vùng ngực ngay sau khi mổ. Tuy nhiên hiện
tƣợng này sẽ giảm và mất đi trong vòng 2-3 ngày sau mổ. Chúng tôi hạn chế
hiện tƣợng này bằng cách sử dụng máy bơm ở áp lực 50mm Hg hoặc thấp
hơn, chúng tôi không bịt kín các lỗ vào khớp vai để nƣớc có thể thoát ra theo
các lỗ vào này. Việc rút ngắn thời gian mổ cũng là yếu tố quan trọng để tránh
hiện tƣợng phù nề khớp vai và các vùng lân cận sau mổ. Chúng tôi chƣa ghi
nhận ca nào bị chèn ép khoang vùng cánh tay sau mổ trong nghiên cứu này
cũng nhƣ trong y văn.

Các cuộc mổ khớp vai đều phải dùng đến dụng cụ cắt đốt cầm máu.
Mặc dù các nhà sản xuất đầu đốt cho rằng nhiệt độ đầu đốt không làm ảnh
hƣởng đến mô sống nhƣng đã có những báo cáo cho thấy nhiệt độ trong khớp
tăng cao hơn mức sinh lý bình thƣờng và đã có trƣờng hợp bệnh nhân bị bỏng
vùng da ngực khi nƣớc từ dây đốt chảy ra [66].

Chúng tôi không thực hiện đƣợc việc đo nhiệt độ khi dùng đầu đốt
nhƣng cũng nhận thấy nƣớc khi chảy ra từ dây dẫn nƣớc ở đầu đốt khá nóng.
Chúng tôi không ghi nhận biến chứng bỏng da do nƣớc dẫn ra từ dây đốt. Tuy
nhiên để an toàn chúng tôi cũng hạn chế việc dùng đốt quá nhiều. Dụng cụ
đốt chủ yếu là để cầm máu, khi cần dọn dẹp phẫu trƣờng hay cắt mô chúng tôi
ƣu tiên dùng lƣỡi bào và sau đó cầm máu bằng đầu đốt.

Biến chứng nhiễm trùng

Nhiễm trùng sau mổ là biến chứng mà tất cả các phẫu thuật viên đều
sợ. Tuy nội soi khớp vai dùng khá nhiều nƣớc, ít xâm lấn, nhƣng cũng không
thể không bị nhiễm trùng.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
131

Marmor, Tang Ha và cộng sự [116] tổng kết các biến chứng của phẫu
thuật nội soi chi trên bao gồm 364 ca nội soi tiền cứu đƣợc thực hiện bởi 50
phẫu thuật viên trong đó có 16 ca có biến chứng chiếm tỉ lệ 4.93%. Sau 1
tháng có 5/133 ca chiếm tỷ lệ 3,7% có biến chứng bao gồm 1 ca liên quan đến
gây mê, 1 ca bị chảy máu, 1 dò dịch khớp, hai ca cứng khớp. Việc dò dịch
khớp vai tuy đƣợc lí giải không phải do nhiễm trùng vì cấy không mọc vi
trùng nhƣng có thể xem nhƣ là một trƣờng hợp nhiễm trùng.

Trong một báo cáo khác [90] tác giả Raffy phân tích 13 trƣờng hợp
nhiễm trùng sau mổ mở khâu chóp xoay và đƣa ra các nhận xét nhƣ sau: đa số
vi trùng định danh ra Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, và
Propionibacterium species, thời gian trung bình từ lúc mổ đến lúc gởi đến
bệnh viện của tác giả là 9,7 tháng. Hầu hết bệnh nhân không có sốt, bạch cầu
không cao, tốc độ máu lắng bình thƣờng, bệnh nhân chỉ có đau và hạn chế
vận động khớp vai. Tất cả bệnh nhân đều có bệnh lý nội khoa nhƣ lymphoma,
cắt tuyến vú do K vú, tiểu đƣờng, suy tuyến giáp, suy giảm miễn dịch IgA.
Tất cả bệnh nhân đều đƣợc điều trị khỏi nhiễm trùng cho dù một số vẫn còn
hạn chế cử động đƣa tay quá đầu.

Trong nghiên cứu này chúng tôi không ghi nhận trƣờng hợp nào bị
nhiễm trùng, có lẽ vì số lƣợng bệnh nhân còn ít. Tuy nhiên theo các thông tin
trao đổi từ các đồng nghiệp (chƣa trình bày trên báo hay hội nghị) thì có một
vài trƣờng hợp nhiễm trùng sau mổ khớp trật khớp vai tái hồi và khâu chóp
xoay. Nhƣ vậy nguy cơ nhiễm trùng là luôn luôn tồn tại và phẫu thuật nội soi
khớp vai vẫn phải tuân thủ chế độ tuyệt đối vô trùng nhƣ các phẫu thuật có
đặt mảnh ghép hoặc dụng cụ nhƣ phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng, thay
khớp.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
 .
132

Biến chứng nhổ bật mỏ neo trong khi mổ

Một biến chứng khác là gãy dụng cụ hay di lệch mỏ neo sau khi đặt vào
trong xƣơng. Rất nhiều báo cáo từng trƣờng hợp về việc gãy dụng cụ, di
chuyển của dụng cụ sau khi mổ [101], [73], [59], [11], [116].

Tác giả Benson ghi nhận 6 bệnh nhân với 9 mỏ neo bị nhổ bật sớm sau
mổ. Trong đó tác giả ghi nhận những trƣờng hợp bệnh nhân rách chóp xoay
kích thƣớc trung bình trở xuống (<3cm) có tỉ lệ mỏ neo bị nhỏ bật thấp) 0,5%
trong khi đó nhóm bệnh nhân có lỗ rách >3cm tỉ lệ nhổ bật mỏ neo lên đến
11% và sự khác biệt hai nhóm có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể là do
chóp xoay rách lớn hay kèm co rút gân cơ nên dễ làm neo bị nhổ bật.

Chúng tôi không có trƣờng hợp nào neo bị nhổ bật sau mổ đƣợc ghi
nhận, tuy nhiên chúng tôi vẫn bị trƣờng hợp mỏ neo bị nhổ bật trong lúc mổ.
Các trƣờng hợp này chúng tôi đều dùng lại đƣợc mỏ neo vì chúng tôi luôn thử
sức kéo bật của mỏ neo trƣớc. Khi vặn xong mỏ neo vào vị trí cần thiết,
chúng tôi sẽ tháo chỉ gài trên cán tay cầm mỏ neo. Dùng tay kéo bật mỏ neo
để thử sức nhổ bật của mỏ neo. Nếu neo bị nhổ bật dễ dàng chúng tôi chuyển
sang vị trí khác bằng cách đóng dấu lỗ mới, mỏ neo sẽ đƣợc neo lại vào trong
cán tay cầm bằng cách gài chỉ trở lại trên cán tay cầm.

Chúng tôi cho rằng việc tuân thủ góc đóng nghiêng nhƣ tác giả
Burkhart [17] đã hƣớng dẫn sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ bị nhổ bật mỏ neo.
Việc kéo thử mỏ neo trƣớc khi quyết định khâu tuy có mất thêm một chút thời
gian nhƣng sẽ tránh đƣợc hiện tƣợng nhổ bật mỏ neo. Đối với các lỗ rách lớn
và rất lớn chúng tôi luôn dùng kỹ thuật khâu bên bên sau đó mới khâu tận bên
để làm giảm áp lực trên gân cũng nhƣ dùng kỹ thuật khâu bắc cầu để giúp
tăng lực chống lại lực nhổ bật neo.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.
133

KẾT LUẬN

Từ ngày 1/6/2007 đến 31/12/2010 chúng tôi đã có 144 bệnh nhân bị

rách chóp xoay vai đã đƣợc phẫu thuật và dƣợc theo dõi tại phân khoa cơ
xƣơng khớp bệnh viện Đại Học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh. Trong số này có
83 nữ và 61 nam với tuổi trung bình 53,5, trong đó nhỏ nhất là 19 tuổi và lớn
nhất là 84 tuổi. Chúng tôi rút ra đƣợc một số kết luận nhƣ sau:
Kết luận 1:
Rách chóp xoay đa số nằm trong độ tuổi từ 45 đến 65 tuổi chiếm
77,8%.
Các thƣơng tổn đi kèm:
- Tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra sau có 21 trƣờng hợp chiếm
14,6%.
- Rách bán phần bề dày hoặc toàn phần đầu dài gân nhị đầu có 22 ca
chiếm 15,2%.
- Tổng cộng thƣơng tổn đi kèm trong bệnh lý rách chóp xoay vai là
29,8%.
119 ca chụp cộng hƣởng từ, 14 có tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc ra
sau so với 32 ca đƣợc đọc là có tổn thƣơng này trên cộng hƣởng từ. Có 3
trƣờng hợp cộng hƣởng từ kết luận rách đầu dài gân nhị đầu nhƣng trên hình
ảnh nội soi không thấy. Ngƣợc lại có 15 trƣờng hợp có rách đầu dài gân nhị
đầu nhƣng không đƣợc phát hiện trên phim cộng hƣởng từ.
17 trƣờng hợp đƣợc chọn ngẫu nhiên để chụp cộng hƣởng từ sau mổ
vào thời điểm tái khám cuối cùng. 3/17 bệnh nhân hình bị nhòe do ảnh hƣởng
kim loại mỏ neo khâu gân không đánh giá đƣợc sự lành gân. 14/17 bệnh nhân

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.
134

hình bị nhòe một phần do ảnh hƣởng của mỏ neo và bụi kim loại, sơ bộ có
2/14 bệnh nhân bị rách bán phần bề dày gân trên gai và 12/14 bệnh nhân gân
lành hoàn toàn.
Kết luận 2:
Có sự cải thiện chức năng khớp vai sau mổ theo thang điểm Constant.
Theo phân loại chức năng khớp vai sau mổ của thang điểm UCLA đã có
46,53% khớp vai rất tốt, 46,53% tốt, tổng cộng kết quả từ tốt đến rất tốt chiếm
93,06%, kết quả trung bình có 6,94%, không có trƣờng hợp nào xấu đi sau
mổ.
Có 83 nữ và 61 nam với tỉ lệ nữ/nam là 1,37 kết quả sau mổ không bị
ảnh hƣởng bởi giới tính.
Điểm Constant chức năng sau mổ ở tuổi càng cao thì thì chức năng
khớp vai càng kém. Không có mối tƣơng quan giữa điểm chức năng khớp vai
UCLA sau mổ và tuổi. Trong nhóm bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi có 14 trƣờng
hợp, trong đó kết quả chức năng khớp vai từ tốt đến rất tốt là 86%, trung bình
14%, không có trƣờng hợp nào xấu.
Có 77 bệnh nhân rách bán phần bề dày chóp xoay, 67 bệnh nhân rách
hoàn toàn chóp xoay trong đó 1 trƣờng hợp rách nhỏ, 49 ca rách trung bình và
14 ca rách rất lớn chóp xoay. Chức năng khớp vai sau mổ của bệnh nhân rách
toàn phần bề dày hay rách bán phần bề dày chóp xoay là nhƣ nhau.
Thời gian mổ trung bình là 179 phút với thời gian ngắn nhất là 90 phút
và dài nhất là 355 phút. Thời gian mổ không ảnh hƣởng đến kết quả sau cùng
chức năng khớp vai.
Có 134 trƣờng hợp đƣợc khâu gân chóp xoay kiểu 1 hàng hoặc kiểu
bắc cầu trong đó 62 ca khâu kiểu 1 hàng, 72 ca khâu kiểu bắc cầu. Chức năng
khớp vai hai nhóm không khác biệt.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.
135

Không có sự khác biệt về chức năng khớp vai trƣớc mổ và sau mổ giữa
nhóm có tổn thƣơng đi kèm và nhóm bệnh nhân rách chóp xoay đơn thuần.
Không có sự suy giảm chức năng khớp vai theo thang điểm Constant và
UCLA theo thời gian theo dõi khi so sánh giữa nhóm bệnh nhân đƣợc theo
dõi đến 12 tháng, trên 12 tháng đến 24 tháng và từ 24 tháng trở đi.
Chƣa gặp hai biến chứng quan trọng là nhiễm trùng sau mổ và biến
chứng tổn thƣơng thần kinh nhƣ tổn thƣơng thần kinh mũ cánh tay, liệt tùng
thần kinh…
Có 100% bệnh nhân có biến chứng thoát dịch ra ngoài khớp vai bao
gồm thoát dịch ra vùng 1/3 trên cánh tay, vùng ngực và cổ nhƣng không có
chèn ép khoang, tràn dịch khoang màng phổi hay trung thất.
Có 53,47% bệnh nhân có bị hạn chế vận động khớp vai nằm trong
nhóm bệnh nhân từ trung bình đến tốt với nhiều mức độ khác nhau. Không có
bệnh nhân nào bị cứng hoàn toàn khớp vai.
Có 10 bệnh nhân còn đau âm ỉ khớp vai sau mổ hoặc khi làm việc hàng
ngày.
Không có biến chứng phỏng da khi sử dụng đầu đốt nội soi, không có
biến chứng nhổ bật mỏ neo khâu chóp xoay sau mổ.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

1. Tăng Hà Nam Anh (2009), “Điều trị rách một phần và toàn phần chóp
xoay qua nội soi. So sánh hai nhóm theo dõi tối thiểu 1 năm”,
Y Dược Học Quân sự, tập 34, tr. 150-154.

2. Tăng Hà Nam Anh (2012), “Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ
thuật khâu gân qua nội soi”, Đề tài nghiên cứu cấp sở thuộc chương
trình Vườn Ươm Sáng Tạo Khoa Học- Công Nghệ Trẻ của Sở Khoa
Học Công Nghệ Thành Phố Hồ Chí Minh, cơ quan chủ trì Trung
Tâm Phát Triển Khoa Học Và Công Nghệ Trẻ, nghiệm thu ngày
17/01/2012.

3. Tăng Hà Nam Anh (2012), “Điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật khâu
gân qua nội soi khớp vai”, Tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt
Nam, số đặc biệt, tr. 91-95.

4. Tăng Hà Nam Anh (2012), “So sánh kết quả khâu chóp xoay qua nội soi
khớp vai bằng kỹ thuật khâu một hàng và hai hàng”, Y học Thành
phố Hồ Chí Minh, tập 16, số 3, tr. 158-162.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt
1. Tăng Hà Nam Anh (2008). “Khâu gân dƣới vai qua nội soi khớp vai.
Nhân một trƣờng hợp". Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (phụ bản của
số 1), pp. 310-312.
2. Tăng Hà Nam Anh (2009). “Điều trị rách một phần và toàn phần chóp
xoay qua nội soi: so sánh giữa hai nhóm”. Y học Thành phố Hồ Chí
Minh, tập 13(phụ bản của số 1) tr.233-238.
3. Tăng Hà Nam Anh (2009). “Điều trị rách một phần và toàn phần chóp
xoay qua nội soi: so sánh giữa hai nhóm theo dõi tối thiểu 1 năm”.
Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 13, số 3, trang 139-144.
4. Tăng Hà Nam Anh, Dƣơng Đình Triết (2010). “Diện bám chóp xoay của
ngƣời Việt Nam: giải phẫu học và ứng dụng lâm sàng”. Tạp chí Y
học Việt Nam, Tổng Hội Y Dƣợc Học Việt Nam, tập 374 (2),
tr 445-452.
5. Tăng Hà Nam Anh, và cộng sự (2012). “Sức cơ tay ngƣời Việt trong
bảng điểm Constant”. Tạp chí Y Dược Học Quân Sự, vol 37, No 7,
tr 54-57.
6. Hoàng Mạnh Cƣờng (2009). Đánh giá kết quả sử dụng nôi soi và đường
mổ nhỏ điều trị rách chóp xoay. Luận án chuyên khoa cấp II
CTCH-Đại Học Y Dƣợc TP.HCM.
7. Hoàng Mạnh Cƣờng (2010). “Ứng dụng nội soi trong chẩn đoán và điều
trị các thƣơng tổn ở vai tại Bệnh Viện Chấn Thƣơng Chỉnh Hình
TP.HCM”. Tạp Chí Y Học Việt Nam tập 374, tr 49-53.
8. Netter F.H [Nguyễn Quang Quyền dịch] (1997). “Chi trên”. In: Netter
F.H. Atlas giải phẫu người, 2nd ed, pp. 401. Nhà Xuất Bản Y Học,
TP Hồ Chí Minh.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Tiếng Anh
9. Arai R, Sugaya H, Mochizuki T, Nimura A, Moriishi J, Akita K (2008).
“Subscapularis tendon tear: an anatomic and clinical investigation”.
Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery, vol
24(9), pp. 997-1004.
10. Austin L, Zmistowski B, Tucker B, Hetrick R, Curry P, Williams Jr G.
(2010). “Commercial Liquid Bags as a Potential Source of Venous
Air Embolism in Shoulder Arthroscopy”. J Bone Joint Surg Am,
vol 92, pp. 2110-4.
11. Benson E.C., MacDermid Joy C., Drosdowech D.S., Athwal G.S.
(2010). “The Incidence of Early Metallic Suture Anchor Pullout
After Arthroscopic Rotator Cuff Repair”. Arthroscopy: The Journal
of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 26, No 3 (March), pp.
310-31.
12. Berquist T.H (2006). MRI of the Musculoskeletal System. Lippincott
William & Wilkin. Philadelphia. 5th edition. Pp: 627.
13. Boileau P, Baqué F, Valerio L, Ahrens P, Chuinard C, and Trojani C
(2007). “Isolated Arthroscopic Biceps Tenotomy or Tenodesis
Improves Symptoms in Patients with Massive Irreparable Rotator
Cuff Tears”. J Bone Joint Surg Am, vol 89, pp. 747-57.
14. Boileau P. Brassart N (2005). “Arthroscopic repair of full thickness tear
of the supraspitus: does the tendon really heal?”. J Bone Joint Surg
Am, vol 87, pp. 1229-1240.
15. Brent A.P (2011), “Biomechanical Evaluation of 3 Arthroscopic Self-
Cinching Stitches for Shoulder Arthroscopy”, Am J Sports Med
January,Vol. 39 (1), 188-194

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

16. Buess E, Steuber K-U, Waibl B (2005). “Open versus arthroscopic

rotator cuff repair: a comparative view of 96 cases”. Arthroscopy,
vol 21, No 5 (May), pp. 597-604.
17. Burkhart S.S (1995). “The deadman theory of suture anchors:
observation along a South Texas fence line”. Arthrocopy, vol 11,
119-123.
18. Burkhart S.S (2003). Arthroscopic management of rotator cuff tears. In:
Mc Ginty J.B. Operative Arthroscopy, 3rd ed, pp. 508-546.
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia.
19. Burkhart S.S, Athanasiou KA, Wirth MA (1996). “Margin convergence:
a method of reducing strain in massive rotator cuff tears”.
Arthroscopy, vol 12, pp. 335-338.
20. Burkhart S.S, Danaceau S.M, Pearce C.E (2001). “Arthroscopic rotator
cuff repair: analysis of results by tear size and by repair technique-
margin convergence versus direct tendon to bone repair”.
Arthroscopy, vol 17, No 9 (November-december), pp. 905-912.
21. Burkhart S.S, Diaz Pagan JL, Wirth MA, et al (1997). “Cyclic loading of
anchor based rotator cuff repairs: confirmation of the tension
overload phenomenon and comparisonof suture anchor fixation
with transosseous fixation”. Arthroscopy, vol 13, 720-724.
22. Burkhart S.S, Fisher SP, Nottage WM, et al (1996). “Tissue fixation
security in transosseous rotator cuff repairs: a mechanical
comparison of a simple versus mattress sutures”. Arthroscopy, vol
12, pp. 704-708.
23. Burkhart S.S, Johnson TC, Wirth MA, et al (1997). “Cyclic loading of
transosseous rotator cuff repairs: tension overload as a possible
cause of failure”. Arthroscopy, vol 13, pp. 172-176.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

24. Burkhart S.S, Lo I.K.Y, Brady P.C (2006). A cowboy’s guide to

advanced shoulder arthroscopy. Lippincott Williams &Wilkins
Philadelphia, pp. 53-109
25. Burkhart S.S, Lo I.K.Y, Brady P.C (2006). A cowboy’s guide to
advanced shoulder arthroscopy. Lippincotte Williams & Wilkins.
Philadelphia, pp. 33-52
26. Burkhart S.S, Tehrany A.M (2002). “Arthroscopic subscapularis tendon
repair: technique and preliminary results”. Arthroscopy, vol 18, No
5(may-june), pp. 454-463.
27. Burkhart S.S, Wirth MA, Simonich M et al (2000). “Knot security in
simple sliding knot and its relationship in rotator cuff repair: how
secure must a knot be?”. Arthroscopy, vol 16, pp. 202-207.
28. Charousset C, Bellaїche L, Duranthon L.D, Grimberg J (2005).
“Accuracy of CT arthrography in the assessment of tears of the
rotator cuff”. The Journal of Bone & Joint Surgery, vol 87-B, pp.
824-828.
29. Christopher D. S, Susan A, Adam M.H, Pol E.H, Anthony M.J.B,
Andrew A. A, De Beer J.F. and Wallace A.L. (2006). “A
Biomechanical Comparison of Single and Double-Row Fixation in
Arthroscopic Rotator Cuff Repair”. J Bone Joint Surg Am, vol 88,
pp. 2425-2431.
30. Chung S.W, Park J.S, Kim S.H, Shin S.H, and Oh J.H (2011). “Quality
of Life After Arthroscopic Rotator Cuff Repair”. Am J Sports Med
December 21, 201.
31. Clark J.M, Harryman D.T (1992). “Tendons, ligaments, and capsule of
the rotator cuff. Gross and microscopic anatomy”. J Bone Joint
Surg Am, Vol 74-A (5), pp. 713-725.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

32. Cleland J, Koppenhaver S (2011). Netter’s orthopaedic clinical

examination. Lippincott William & Wilkin. Philadelphia. 2nd
edition
33. Clive D.W (2006), “The Strength of Suture Configurations in
Arthroscopic Rotator Cuff Repair”, Arthroscopy: The Journal of
Arthroscopic and Related Surgery, Vol 22 (8), pp. 837-841
34. Cohen B.S, Romeo A.A, Bach B (2002). “Rehabilitation of the shoulder
after rotator-cuff repair”. Operative Technique in Orthopaedics, vol
12, No 3, pp: 218-224.
35. Cole B.J, ElAttrache N.S, Anbari A (2007). “Arthroscopic rotator cuff
repairs: an anatomic and biomechanical rationale for different
suture-anchor repair configurations”. Arthroscopy, vol 23, No 6
(june), pp. 662-669.
36. Conboy V.B, Morris Ri.W., Kiss J, Carr A.J. (1996). J Bone Joint Surg
[Br] vol 78-B:229-32.
37. Constant R.C, Murley A.H.G (1987). “A Clinical Method of Functional
Assessment of the Shoulder”. Clinical Orthopaedics and Related
Research, No 214, January, pp. 160-164.
38. Cordasco FA, Backer M, Craig EV, Klein D, Warren RF (2002). “The
partial-thickness rotator cuff tear: Is acromioplasty without repair
sufficient?”. Am J Sports Med, vol 30, pp. 257-260.
39. Curtis A.S, Burbank K.M, Tierney J.J, Scheller A.D, Curran A.R (2006).
“The insertional footprint of the rotator cuff: an anatomic study”.
Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery, vol 22
(6), pp. 603-609.
40. DeHaan A.M., Axelrad T.W., Kaye E, Silvestri L, Puskus B, Foster T.E.
(2012). “Does Double-Row Rotator Cuff Repair Improve

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Functional Outcome of Patients Compared With Single-Row

Technique? A Systematic Review”. Am J Sports Med vol. 40 no. 5,
pp. 1176-1185
41. DeOrio J, Cofield R (1984). “Results of a second attempt at surgical
repair of a failed initial rotator-cuff repair”. J Bone Joint Surg Am,
vol 66, pp. 563-567.
42. Dugas J.R, Campbell D.A, Warren R.F, Robie B.H, Millett P.J (2002).
“Anatomy and dimensions of rotator cuff insertions”. J Shoulder
Elbow Surg, Vol 11(5), pp. 498-503.
43. Ellman H (1987). “Arthroscopic subacromial decompression: Analysis
of one- to three-year results”. Arthroscopy, vol3, pp. 173-181.
44. Ellman H (1990). “Diagnosis and Treatment of Incomplete Rotator Cuff
Tears”. Clinical Orthopaedics and Related Research. Vol 254, pp.
64-74.
45. Erik L.S, Ruotolo C, Abbott D.D., Nottage W.M.,(2003). “All-
Arthroscopic Versus Mini-open Rotator Cuff Repair:A Long-Term
Retrospective Outcome Comparison”. Arthroscopy: The Journal of
Arthroscopic and Related Surgery, Vol 19, No 3 (March), pp. 234-
238.
46. Forsythe B, Guss D, Anthony S.G, Martin S.D (2010). “Concomitant
Arthroscopic SLAP and Rotator Cuff Repair”. J Bone Joint Surg
Am, vol 92, pp. 1362-9.
47. Galatz L.M, Ball C.B, Teefey S.T, Iddleton W, Yamaguchi K (2004).
“The outcome and repair integrity of completely arthroscopically
repaired large and massive rotator cuff tears”. J Bone Joint Surg
Am. 2004, vol 86, pp. 219-224.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

48. Garstman GM (1990). “Arthroscopic acromioplasty for lesions of the

rotator cuff”. J Bone Joint Surg Am, vol 72, pp. 169-180.
49. Gartsman GM, O’Connor DP (2004). “Arthroscopic rotator cuff repair
with and without arthroscopic subacromial decompression: a
prospective, randomized study of one year outcomes”. J Shoulder
Elbow Surg, vol 13pp 424-6.
50. Grasso A (2009), “Single-Row Versus Double-Row Arthroscopic
Rotator Cuff Repair: A Prospective Randomized Clinical Study”,
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,
Vol 25 (1), pp. 4-12
51. Habermeyer P, Magosch P, Lichtenberg S (2006). Classification and
Scores of the Shoulder. Springer, Germany, pp. 199-278.
52. Halder A.M (2002). “Biomechanical comparison of effects of
supraspinatus tendon detachment, tendon defects and muscle
retractions”. J Bone Joint Surg Am, 84, pp. 780-785.
53. Hapa O (2010), “Tendon-grasping strength of various suture
configurations for rotator cuff repair”, Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc, Vol 18, pp. 55-60
54. Huberty D.P., Schoolfield J.D., Brady P.C., Vadala A.P., Arrigoni P,
Burkhart S.S. (2009).”Incidence and Treatment of Postoperative
Stiffness Following Arthroscopic Rotator Cuff Repair”.
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol
25, No 8 (August), pp. 880-890.
55. Ide J, Maeda S, Takagi K (2005). “A comparison of arthroscopic and
open rotator cuff repair”. Arthroscopy, vol 21, No 9 (September),
pp. 1090-1098.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

56. Ide J, Tokiyoshi A, Hirose J, Mizuta H (2008). “An antomic study of the
subscapularis insertion to the humerus: the subscapularis footprint”.
Arthroscopy: the journal of arthroscopy and related surgery, vol
24(7), pp. 749-753.
57. Jensen K.L, Williams G.R, Russell I. J, Rockwood C.A (1999). “Rotator
cuff tear arthropathy”. The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol.
81-A, No. 9, September, pp. 1312-1324.
58. Jost B, Christian W. A. P, Gerber C. “Clinical outcome after structural
failure of rotator cuff repairs”. The journal of bone and joint
surgery, Vol. 82-A, No. 3, March 2000.
59. Kaar T. K, Schenck R.C. Jr., Wirth M.A., Rockwood C.A. Jr. (2001).
“Complications of Metallic Suture Anchors in Shoulder Surgery:A
Report of 8 Cases”. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and
Related Surgery, Vol 17, No 1 (January), pp. 31–37.
60. Katolik LI, Romeo AA, Cole BJ, Verma NN, Hayden JK, Bach BR
(2005). “Normalization of the Constant score”. J Shoulder Elbow
Surg, vol 14, pp. 279-85.
61. Kesmezacar H, Akgun I, Ogut T, Gokay S, Uzun I (2008). “The
coracoacromial ligament: the morphology and relation to rotator
cuff pathology”. J Shoulder Elbow Surg, Vol 17 (1), pp182-188.
62. Kim K.C, Shin H.D, Lee W.Y, and Han S.C (2012). “Repair Integrity
and Functional Outcome After Arthroscopic Rotator Cuff Repair
Double-Row Versus Suture-Bridge Technique”. Am J Sports Med,
vol. 40, no. 2, pp. 294-299.
63. Kim Y.S, Chung S.W, Kim J.Y, Ok J.H, Park I, Oh J.H (2012). “Is Early
Passive Motion Exercise Necessary After Arthroscopic Rotator
Cuff Repair?”. Am J Sports Med vol. 40, no. 3, pp. 631-639

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

64. Kirkley A, Griffin S, and Dainty K. (2003). “Scoring systems for the
functional assessment of the shoulder”. Arthroscopy: The Journal
of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 19, No 10 (December),
pp. 1109-1120.
65. Kluger R, Bock P, Mittlbo M, Krampla W, and Engel A (2011). “Long-
term survivorship of rotator cuff repairs using ultrasound and
magnetic resonance imaging analysis”. Am J Sport Med, vol 39 pp.
2071-2081.
66. Kouk S.N, Zoric B, Stetson W.B. (2011). “Complication of the Use of a
Radiofrequency Device in Arthroscopic Shoulder Surgery: Second-
Degree Burn of the Shoulder Girdle”. Arthroscopy: The Journal of
Arthroscopic and Related Surgery, Vol 27, No 1 (January), pp. 136-
14.
67. Lafosse L, Brozska R, Toussaint B and Gobezie R (2007). “The outcome
and structural integrity of arthroscopic rotator cuff repair with use
of the double-row suture anchor technique”. J Bone Joint Surg Am,
vol 89, pp. 1533-1541.
68. Lafosse L, Jost B, Reiland Y, Audebert S, Toussaint B and Gobezie R
(2007).“Structural integrity and clinical outcomes after arthroscopic
repair of isolated subscapularis tears”. The Journal of Bone & Joint
Surgery,vol 89-A, No 6, June, pp. 1184-1193.
69. Lee H.C, Dewan N, Crosby L (1992). “Subcutaneous emphysema,
pneumomediastinum, and potentially life-threatening tension
pneumothorax. Pulmonary complications from arthroscopic
shoulder decompression”. Chest, vol 101, pp. 1265-1267.
70. Liem D et al(2007). “Clinical outcome and tendon integrity of
arthroscopic versus mini-opened supraspinatus tendon repair: a

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

magnetic resonance imaging-controlled matched-pair analysis”.

Arthroscopy, vol 23, (5), pp. 514-521.
71. Lindley B (2009), “Clinical outcomes of double-row versus single-row
rotator cuff repairs”, Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and
Related Surgery, Vol 25 (11), pp. 1312-1318
72. MacDonald P, McRae S, Leiter J, Mascarenhas R, Lapner P (2011).
“Arthroscopic rotator cuff repair with and without acromioplasty in
the treatment of full-thickness rotator cuff tears”. J Bone Joint Surg
Am,vol 93, pp1953-60.
73. Magee T, Shapiro M, Hewell G, Williams D (2003). “Complications of
Rotator Cuff Surgery in Which Bioabsorbable Anchors Are Used”.
AJR,vol 181, pp. 1227–1231.
74. Mahar A, Tamborlane J, Oka R, Esch J, Pedowitz R.A (2007). “Single-
Row Suture Anchor Repair of the Rotator Cuff Is Biomechanically
Equivalent to Double-Row Repair in a Bovine Model”.
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,
Vol 23, pp. 1265-1270.
75. McLaughlin H.L (1994). “Lesion of the musculotendinous cuff of the
Shoulder: I. the exposure and treatment of tears with retraction”.
The Journal of Bone & Joint Surgery, vol 26-A, pp. 31-51.
76. Meier S.W, Meier J.D. (2006). “Rotator cuff repair: The effect of
double-row fixation on three-dimensional repair site”. J Shoulder
Elbow Surg, vol 15, pp. 691-696.
77. Meyer M, Graveleau N, Hardy P, Landreau P (2007). “Anatomic risks of
shoulder arthroscopy portals: anatomic cadaveric study of 12
portals”. Arthroscopy, vol 23, No 5 (May), pp. 529-536.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

78. Michael J. Sileo (2007), “A biomechanical comparison of the Modified

Mason-Allen stitch and massive cuff stitch in vitro”, Arthroscopy:
The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 23 (3),pp
235-240
79. Milano G, Grasso A, Salvatore M, Zarelli D, Deriu L, Fabbriciani C
(2007). “Arthroscopic rotator cuff repair with and without
subacromial decompression: a prospective randomized study”.
Arthroscopy, vol 23, pp. 81-8.
80. Milch H. (1950). “Partial scapulectomy for snapping of the scapula”. J
Bone Joint Surg Am, 32, pp. 561-566.
81. Minagawa H, Itoi E, Konno N, Kido T, Sano A, Urayama M, Sato K
(1998). “Humeral attachmentof the supraspinatus and infraspinatus
tendon: an anatomic study”. Arthroscopy: the journal of
arthroscopy and related surgery, vol 14 (3), pp. 302-306.
82. Mochizuki T, Sugaya H, Uomizu M, Maeda K, Matsuki K, Sekiya I,
Muneta T, Akita K (2009). “Humeral insertion of the supraspinatus
and infraspinatus. New anatomical findings regarding the footprint
of the rotator cuff”. J Bone Joint Surg Am, Vol 91-A Supplement 2,
Part 1: pp1-7.
83. Murthi AM, Vosburgh CL, Neviaser TJ (2000). The incidence of
pathologic changes of the long head of the biceps tendon. J
Shoulder Elbow Surg, vol 9, pp382-385.
84. Neer CS (1972). “Anterior acromioplasty for the chronic impingement
syndrome in the shoulder”. J Bone Joint Surg Am, vol 54, pp 41-50.
85. Neer II C.S (1972). “Anterior acromioplasty for the chronic
impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report”. The
Journal of Bone & Joint Surgery, vol 54-A, pp. 41-54.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

86. Oh J.H, Kim S.H, Kang J.Y, Oh C.H, Gong H.S, (2010). “Effect of age
on functional and structural outcome after rotator cuff repair”. The
American Journal of Sports Medicine, vol. 38, pp. 672-678.
87. Park J.Y, Chung K.T, Yoo M.J (2004). “A serial comparison of
arthroscopic repairs for partial- and full-thickness rotator cuff
tears”. Arthroscopy, vol 20 (7),pp 705-711.
88. Park J.Y, Lhee S.H, Choi J.H, Park H.K, Yu J.W, Seo J.B (2008).
“Comparison of the clinical outcomes of single- and double-row
repairs in rotator cuff tears”. The American Journal of Sports
Medicine, vol. 36 (7), pp. 1310-1316.
89. Raffy M, Itamura J.M., Vangsness C.T Jr., Holtom P.D., Sherman R,
Patzakis M.J. (2000).” Management of chronic deep infection
following rotator cuff repair”. J Bone Joint Surg Am, vol 82, pp.
1115
90. Raffy M, John M.I, Vangsness T, Jr., Holtom P.D., Randy S and
Patzakis M.J. (2000). “Management of Chronic Deep Infection
Following Rotator Cuff Repair”. J Bone Joint Surg Am, vol 82, pp.
1115.
91. Rathbun JB, Macnab I (1970). “The microvascular pattern of the rotator
cuff”. J Bone Joint Surg, 52B, pp: 540-553
92. Reardon D.J, Maffulli N (2007). “Clinical evidence shows no difference
between single-and double-row repair for rotator cuff tears”.
Arthroscopy, vol 23, No 6 (june), pp. 670-673.
93. Roh M.S, Wang V.M, April E.W, Pollock R.G, Bigliani L.U, Flatow E.L
(2000). “Anterior and posterior musculotendinous anatomy of the
supraspinatus”. J Shoulder Elbow Surg, Vol 9 (5), pp463-460.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

94. Rokito A.S, Cuomo F, Gallagher M.A and Zuckerman J.D. (1999).
Long-Term Functional Outcome of Repair of Large and Massive
Chronic Tears of the Rotator Cuff. J Bone Joint Surg Am. Vol 81,
pp: 991-997.
95. Ruotolo C, Fow J.E, Nottage W.M (2004). “The supraspinatus footprint:
an anatomic study of the supraspinatus insertion”. Arthroscopy: the
journal of arthroscopy and related surgery, vol 20 (3), pp246-249.
96. Ruotolo C, Nottage W.M (2002). “Surgical and nonsurgical management
of rotator cuff tears”. Arthroscopy, vol 18, No 5 (May-June), pp.
527-531.
97. Severud E.L, Ruotolo C, Abbott D.D, Nottage W.M (2003). “All-
arthroscopic versus mini-opened rotator cuff repair: a long-term
retrospective outcome comparison”. Arthroscopy, vol 19, No 3
(March), pp. 234-238.
98. Shane J. Nho (2009), “Does the Literature Support Double-Row Suture
Anchor Fixation for Arthroscopic Rotator Cuff Repair? A
Systematic Review Comparing Double-Row and Single-Row
Suture Anchor configuration”, Arthroscopy: The Journal of
Arthroscopic and Related Surgery, Vol 25 (11), pp. 1319-1320.
99. St.Pierre P, Olsen EJ, Elliott JJ, et al (1995). “Tendon healing to cortical
bone compared with healing to a cancellous trough: a
biomechanical and histological evaluation in goats”. J Bone Joint
Surg Am, Vol 77, pp. 1858-1866.
100. Stephan P (2010), “Biomechanical Comparison of 4 Double-Row
Suture-Bridging Rotator Cuff Repair Techniques Using Different
Medial-Row Configurations”, Arthroscopy: The Journal of
Arthroscopic and Related Surgery, Vol 26 (10), pp. 1281-1288

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

101. Tennent T.D, Beach W.R and Meyers J.F (2003). “Clinical sports
medicine update. a review of the special tests associated with
shoulder examination: part I: the rotator cuff tests”. Am J Sports
Med, vol 31, pp. 154-160.
102. Tennent T.D, Beach W.R and Meyers J.F (2003). “Clinical sports
medicine update. a review of the special tests associated with
shoulder examination: part II: laxity, instability and superior labral
anterior and posterior (SLAP) lesion”. Am J Sports Med, vol 31, pp.
301-307.
103. Voigt C, Bosse C, Vosshenrich R, Schulz A.P, Lill H, (2010).
“Arthroscopic supraspinatus tendon repair with suture-bridging
technique”. Am J Sports Med, vol 38, pp. 983-991.
104. Weber S.C., Abrams J.S., Nottage W.M., (2002). “Complications
Associated With Arthroscopic Shoulder Surgery”. Arthroscopy:
The Journal of Arthroscopic and Related Surger3,. Vol 18. No 2
(Februar)'. Suppl 1) pp. 88-95.
105. Wilson F, Hinov V, Adams G (2002). “Arthroscopic Repair of Full-
Thickness Tears of the Rotator Cuff: 2- to 14-Year Follow-up”. The
Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 18, No 2
(February), pp. 136–144.
106. Winslow J.A, Nicholson G, Romeo A.A. (2006). Rotator Cuff Disorders.
In: Johnson D.L and Mair S.D. Clinical Sports Medicine, 1 st ed, pp.
243-253. Mosby Elsevier, Philadelphia.
107. Wolf E, Pennington W.T, Agrawal V (2004). Arthroscopic rotator cuff
repair: 4- to 10-year results. Arthroscopy, vol 20, No 1 (January),
pp. 5-12.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

108. Yamakado K (2011), “Biomechanical analysis of a modified mattress

configuration: the cross-mattress suture”, Shoulder and Elbow, Vol
3, Issue 2, pp. 88-93
109. Yamanaka.K, Matsumoto T (1994). “The Joint Side Tear of the Rotator
Cuff: A Followup Study by Arthroscopy”. Clinical Orthopaedics
and Related Research number 304, pp. 68-73.
110. Yukihiko H, Satoru S, Narumichi M (2004). “Atrophy of the deltoid
Muscle Following Rotator Cuff Surgery”. J Bone Joint Surg Am,
vol 86, pp. 1414-1419.
111. Zlatkin M.B (2003). MRI of the shoulder. Lippincott William & Wilkin.
Philadelphia. 2nd edition. pp. 251
112. Zoric B.B, Horn N, Braun S, Millett P.J (2009). “Factors Influencing
Intra-Articular Fluid Temperature Profiles with Radiofrequency
Ablation”. J Bone Joint Surg Am, vol 91, pp. 2448-54.
Tiếng Pháp
113. Bonnel F (1992). “Le concept biomechanique de l’épaule”. Conférences
d'enseignement de la Sofcot, vol 42, pp:1-16.
114. Goutallier D, Coudane H (1997). “Pathologie de la Coiffe des
Rotateurs”. Traité d'Appareil locomoteur, 14-350-A-10.
115. Kapandji I.A (1971). Physiologie articulaire. Librairie Maloine S.A.
Paris. 4ème edition, pp. 9-80
116. Marmor S, Tang Ha N.A, Gaudin P, Hardy P, Paillard and ISAKO
(2004). “Complication of upper limb arthroscopy”. Revue de
Chirurgie Orthopédique et réparatrice de l’appareil moteur, vol 90,
(suppl 8), 3S90.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

PHỤ LỤC
Phụ lục 1: CÁC BỆNH ÁN MINH HỌA
Bệnh án 1:
Bệnh nhân Bùi thị B. sinh năm 1947. Số nhập viện 10 - 0011757, số
thứ tự trong danh sách 121. Đau khớp vai phải hơn một năm, điều trị nội khoa
với thuốc, tập vật lí trị liệu, nhƣng không bớt. Hạn chế giạng vai và đƣa trƣớc
chủ động. Bệnh nhân mất khả năng tự đƣa tay ra trƣớc và giạng vai chủ động.
Dấu hiệu cánh tay rơi thỏng dƣơng tính. Điểm Constant trƣớc mổ và sau mổ
lần lƣợt 34 và 70, điểm UCLA 18 và 28, điểm Constant tay bên lành 85. Bệnh
nhân đƣợc mổ ngày 2 tháng 1 năm 2010. Khi nội soi vào bên trong khớp vai
thấy gân dƣới vai rách dọc thớ gân nhƣng nơi bám tận vẫn còn nên chỉ tiến
hành cắt lọc. Riêng gân trên và dƣới gai rách rất lớn. Gân co rút rất nhiều độ
IV ngang với ổ chảo xƣơng cánh tay. Khả năng kéo ra khâu kiểu tận tận
không đƣợc do đó chúng tôi đã tiến hành khâu 3 mũi kiểu bên bên. Sau đó
đóng 3 neo Corscrew sát mặt sụn để khâu tổng cộng 6 mũi khâu cho hàng thứ
nhất. Chúng tôi tiếp tục đóng hai neo corkscrew cho hàng thứ hai và khâu
kiểu bắc cầu (suture bridge) để ép gân xuống mặt xƣơng.

Hình phụ lục 1A. X quang vai P thẳng và nghiêng kiểu Lamy trước mổ
cho thấy xơ đặc xương vùng củ lớn xương cánh tay, di lệch chỏm lên cao hơn
so với ổ chảo và mỏm cùng hình cong. (Nguồn: tác giả)

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Hình phụ lục 1B. MRI bệnh nhân trước mổ cho thấy rách lớn và co rút
gân trên và dưới gai trên phim cắt mặt phẳng trán.

(Nguồn: tác giả)

Hình phụ lục 1C. MRI trên mặt phẳng cắt dọc cho thấy gân rách lớn từ
trước ra sau, mỏm cùng vai típ 2.

(Nguồn: tác giả)

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Hình phụ lục 1D. Hình ảnh chóp xoay bị rách thấy qua nội soi khớp vai.
(Nguồn: tác giả)

Hình phụ lục 1E. Hình ảnh chóp xoay đã được khâu. (Nguồn: tác giả)
Bệnh nhân đƣợc mang đai chóp xoay trong 8 tuần và sau đó bắt đầu tập
vật lí trị liệu theo chƣơng trình. 4 tháng sau mổ, bệnh nhân đƣợc chở bằng xe
gắn máy để đi tập vật lí trị liệu thì bị xe khác tông từ phía sau đến. Bệnh nhân
té đập vai xuống đƣờng. Sau té bệnh nhân đau dữ dội, đƣợc đƣa vào cấp cứu
tại bệnh viện Đại Học Y Dƣợc. Kết quả chụp MRI khớp vai cho thấy chóp
xoay bị rách trở lại. Ngày 8-5 2010 bệnh nhân đƣợc mổ lại theo phƣơng pháp
nội soi. Kết quả cho thấy gân rách đợt 1 lành vào xƣơng tốt. Vết rách nằm
ngay giữa chỗ nối giữa vùng gân lành vào xƣơng và phần gân sát mặt khớp.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Hình phụ lục 1F. Hình nội soi khớp vai cho thấy phần gân rách phía
bên tay trái và phần gân lành vào xương bên tay phải. (Nguồn: tác giả)
Lần này gân co rút nhiều hơn nên không thể khâu kiểu bên- bên và cuối
cùng là tận tận nên chúng tôi phải tiến hành kỹ thuật trƣợt gân. Kỹ thuật trƣợt
hai lần (double sliding) đƣợc tiến hành bằng cách tách gân trên gai ra khỏi
khoảng gian chóp xoay (trƣợt lần 1). Sau đó xác định bụng cơ giữa gân trên
gai và dƣới gai, dùng kéo nội soi cắt và tách gân trên gai và dƣới gai ra khỏi
nhau. Kéo lần lƣợt từng gân ra khâu tận tận vào củ lớn xƣơng cánh tay. gân
trên gai khâu bằng một neo corkscrew với hai mũi khâu và dùng 1 pushlock
để tiến hành khâu kiểu bắc cầu. Gân dƣới vai đƣợc khâu bằng 2 neo
corkscrew và hai pushlock và cũng khâu theo kiểu bắc cầu.

Hình phụ lục 1G. Hình minh họa kỹ thuật trượt hai lần trong trường
hợp rách rất lớn và co rút chóp xoay nhiều. IS: gân dưới gai, SS gân trên gai,
Sub: gân dưới vai, CHL: dây chằng quạ cánh tay. Trích từ [24]

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Hình phụ lục 1H Gân rách rất lớn và co rút nhiều. (Nguồn: tác giả)

Hình phụ lục 1I. Kết quả khâu gân cuối cùng. (Nguồn: tác giả)

Hình phụ lục 1J. Kết quả sau mổ lần thứ hai sau 1 năm. Tay bên T bệnh nhân
cũng bị rách chóp xoay và cũng được mổ được 1 tháng

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Bàn luận:

Đây là trƣờng hợp bệnh nhân lớn tuổi, chóp xoay rách rất lớn và bị tái
rách sau khi khâu 4 tháng do chấn thƣơng. Nhƣng trƣờng hợp gân co rút
nhiều cần phải dùng đến kỹ thuật trƣợt gân để có thể tiến hành khâu bên-bên
và khâu tận-tận. kết quả chức năng khớp vai sau cùng tốt cho thấy lớn tuổi và
rách gân chóp xoay lớn không phải là một chống chỉ định khâu gân nhƣ nhiều
ngƣời nghĩ trƣớc đây. Bản than bệnh nhân rất hài long sau cuộc mổ và bệnh
nhân tiếp tục mổ khớp vai bên trái khi bị rách chóp xoay cả bên trái. Tuy
nhiên vì thời gian mổ bên trái xảy ra sau khi chúng tôi tổng kết số liệu nên tay
bên trái không đƣợc đƣa vào trong nghiên cứu này.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Bệnh án 2:

Bệnh nhân Đặng Thị S. Sinh năm 1956. Số nhập viện 10 – 0007125, số
thứ tự trong dánh sách 116. Té xe gắn máy đập vai xuống đƣờng. Đây là một
trong số ít bệnh nhân có tiền căn chấn thƣơng. Mặc dù bệnh nhân khai cơ chế
té nhẹ. Cơn đau âm ỉ và tăng dần. Đã đƣợc điều trị thuốc tại Bệnh viện Đại
Học Y Dƣợc không bớt. Bệnh nhân đƣợc mổ ngày 19 tháng 3 năm 2010.
Điểm Constant trƣớc và sau mổ 44 và 81, điểm UCLA trƣớc và sau mổ 20 và
33. Điểm Constant tay bên lành 85. Đây là trƣờng hợp rách rất lớn chóp xoay,
co rút độ III ngang với đỉnh chỏm xƣơng cánh tay

Hình phụ lục 2A. MRI trên mặt phẳng trán

cho thấy rách gân co rút độ II-III.

Hình phụ lục 2B. MRI trên mặt phẳng cắt dọc cho
thấy rách gân lớn từ trước ra sau

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Hình phụ lục 2C. Rách rất lớn chóp Hình phụ lục 2D. Chóp xoay đã được
xoay thấy qua nội soi khớp vai khâu

Hình phụ lục 2E Kết quả sau mổ.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Bàn luận:
Đây là trƣờng hợp ít bệnh nhân có tiền căn chấn thƣơng. Bệnh nhân té
xe gắn máy và đập vai xuống đƣờng, bệnh nhân không cảm thấy đau đớn lúc
té nên không vào bệnh viện. Cơn đau bắt đầu âm ỉ một ngày sau té và kéo dài
liên tục. Bệnh nhân đã đƣợc điều trị nhiều tháng tại bệnh viện Đại Học Y
Dƣợc cơ sở 1 nhƣng không bớt. Bản than bệnh nhân cũng không nhớ mình đã
té xe vì thời gian xảy ra khá lâu. Trƣờng hợp này gân rách khá lớn và co rút
nhiều nên chúng tôi phải dùng kỹ thuật khâu bên bên trƣớc và sau đó khâu tận
tận bằng kỹ thuật khâu bắc cầu. Kỹ thuật khâu bên bên giúp giảm lực căng lên
gân đƣợc khâu khi so sánh với kỹ thuật khâu tận –tận đơn thuần. kỹ thuật
khâu bắc cầu là tăng khả năng chịu lực của gân, làm tăng diện tích tiếp xúc
gân xƣơng giúp khả năng lành gân cao hơn. Nhiều tác giả ủng hộ quan điểm
nếu gân rách lớn, co rút nhiều thì nên khâu bằng kỹ thuật khâu bắc cầu.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Bệnh án 3:

Bệnh nhân C.B Wolff, sinh năm 1947, quốc tịch Hoa Kỳ, cƣ ngụ tại
Nha Trang Khánh Hòa. Nghề nghiệp buôn bán. Số nhập viện 08 – 0031013,
số thứ tự trong danh sách 59. Đau vai trên 1 năm đã điều trị tại bệnh viện bạn
không bớt. Phẫu thuật ngày 6-12 2008 với chẩn đoán rách hoàn toàn gân trên
và dƣới gai kích thƣớc khoảng 2,5cm, rách một phần sụn viền trên và bao
khớp. Bệnh nhân đã đƣợc mổ cắt lọc sụn viền trên và bao khớp bằng đốt
radiofrequency, khâu chóp xoay qua nội soi với kỹ thuật khâu bắc cầu. Điểm
Constant trƣớc và sau mổ 24 và 96. Điểm UCLA 35. Đây là một trong số
bệnh nhân có tổn thƣơng kèm theo đó là tổn thƣơng sụn viền trên. Tổn thƣơng
sụn viền trên từ trƣớc ra sau thƣờng hay ở dạng độ I hay độ II nghĩa là tổn
thƣơng thoái hóa sụn viền hoặc bong tróc điểm bám sụn viền vào ổ chảo. Tổn
thƣơng này thƣờng đƣợc xử trí cắt lọc bằng đầu đốt radiofrequency. Nếu có
tổn thƣơng nặng hơn hoặc rách đầu dài gân nhị đầu thì thƣờng sẽ xử lí bằng
cách cắt đầu dài gân nhị đầu đơn thuần.

Hình phụ lục 3A. Hình MRI cho thấy rách hoàn toàn gân chóp xoay.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Hình phụ lục 3B. Bệnh nhân được mổ tư thế nằm nghiêng kéo tay

Hình phụ lục 3C. Hình nội soi khâu chóp xoay kiểu bắc cầu

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Hình phụ lục 3E. Hình kết quả sau mổ.

Bàn luận:
Đây là bệnh nhân ngƣời nƣớc ngoài mà chúng tôi tiếp nhận và điều trị.
Bệnh nhân có rách chóp xoay kèm theo có tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc
ra sau. Bệnh nhân đã đƣợc xử lí thƣơng tổn sụn viền trên bằng cách cắt lọc
qua nội soi bằng đầu đốt radiofrequency sau đó tiến hành khâu chóp xoay.
Việc xử lí thƣơng tổn này có thể dễ dàng tiến hành quan nội soi, tuy nhiên sẽ
rất khó nếu tiến hành trong điều kiện mổ mở vì khi đó phải mở khớp để đi vào
trong khớp vai và nhƣ vậy sẽ làm tổn thƣơng thêm phần chóp xoay đã bị rách.
Đây là ƣu điểm của nội soi khớp vai so với phƣơng pháp mổ mở hay mổ mở

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

với đƣờng mổ nhỏ. Thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay có thể là tổn thƣơng
sụn viền trên hay rách gân nhị đầu. các thƣơng tổn này có thể đi kèm trong
gần 30% các trƣờng hợp rách chóp xoay. Khả năng chẩn đoán trƣớc mổ đối
với thƣơng tổn đi kèm này của MRI khá hạn chế. Bệnh nhân cũng không có
chức năng khớp vai nặng hơn nhóm rách chóp xoay đơn thuần trƣớc mổ. Do
đó nội soi khớp vai sẽ giúp phẫu thuật viên rất nhiều trong việc xử lí thƣơng
tổn đi kèm khi nó hiện diện cùng với rách chóp xoay.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Bệnh án 4:
Bệnh nhân Lê Hoàng V. sinh năm 1974. Số nhập viện 09 – 0011913, số
thứ tự trong danh sách 73. Nhân viên giao hàng thuốc cho bệnh viện. Bệnh
nhân thƣờng khiêng vác nặng tay ở tƣ thế giạng. Bệnh nhân té xe 1 tháng
trƣớc đó nhƣng không đập vai xuống đƣờng mà chỉ là chụp tay đột ngột vào
tay lái xe để giữ thăng bằng. Đau âm ỉ vùng vai, vai hạn chế giạng và đƣa
trƣớc khoảng 45 độ. Mất xoay trong và hạn chế xoay ngoài 60 độ. Bệnh nhân
đã dùng thuốc kháng viêm giảm đau trong một tháng kể từ ngày bị chấn
thƣơng nhƣng cơn đau ngày càng tăng, tay yếu khiến cản trở công việc lái xe
và giao hàng thuốc. Phẫu thuật khâu chóp xoay qua nội soi đƣợc tiến hành
vào ngày 14 tháng 5 năm 2009. Điểm Constant trƣớc và sau mổ là 18 và 94.
Điểm UCLA sau mổ 34.

Hình phụ lục 4A. Hình X quang trước mổ. Hình cho thấy xơ đặc xương
vùng củ lớn xương cánh tay và mỏm cùng vai, chỏm di lệch lên trên so với ổ
chảo. Tổn thương này khó có thể là do chấn thương và khó có thể diễn ra
trong vòng 1 tháng sau chấn thương vì các biến đổi xơ đặc xương cần có sự

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

tác động lực trong thời gian dài. Điều này cho thấy chấn thương chỉ là một
yếu tố thúc đẩy trên nên một chóp xoay đã bị yếu sẵn khiến cho chỏm xương
cánh tay nhất là vùng củ lớn xương cánh tay va chạm vào mỏm cùng vai gây
ra tình trạng xơ đặc xương.

Hình phụ lục 4B. Hình MRI tư thế cắt dọc cho thấy mỏm cùng vai típ 2-
3 (mũi tên với ruột màu đen)

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Hình phụ lục 4C. Hình nội soi thấy mỏm cùng vai xuống thấp mặc dù
bệnh nhân được mổ ở tư thế nằm nghiêng kéo tay. Đầu mài kích thước 5.5mm
đưa vào khá khó khăn.

Hình phụ lục 4D. Chóp xoay bị rách Hình phụ lục 4E Chóp xoay được
khâu kiểu một hàng

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Hình phụ lục 4F. Hình MRI sau mổ vào ngày 8 tháng 12 năm 2009.
Bảy tháng sau mổ gân chóp xoay lành tốt vào củ lớn xương cánh tay và mỏ
neo vẫn chưa tan.
Bàn luận:
Đây là trƣờng hợp bệnh nhân trẻ, có rách chóp xoay sau một chấn
thƣơng nhẹ. Công việc của bệnh nhân khiêng vác nặng và thuo7gn2 xuyên
làm việc với vai tƣ thế giạng. rách hoàn toàn gân chóp xoay với kích thƣớc
trung bình. Bệnh nhân đã đƣợc khâu gân theo kiểu một hang. Kết quả cuối
cùng rất tốt. kỹ thuật khâu gân một hang mặc dù đƣợc cho là không làm tăng
diện tích tiếp xúc gân xƣơng, lực giữ gân yếu hơn kỹ thuật khâu bắc cầu
nhƣng trên thực tế lâm sàng khi áp dụng khâu cho bệnh nhân vẫn đạt kết quả
tốt. Các nghiên cứu trên lâm sàng cho đến nay vẫn chƣa thể kết luận chắc
chắn là kỹ thuật khâu bắc cầu tốt hơn khâu một hang. Do vậy chúng tôi vẫn
áp dụng kỹ thuật này cho các trƣờng hợp rách chóp xoay từ nhỏ đến trung
bình với mức độ co rút từ độ 1 đến độ 2, tƣơng đƣơng với hình thái rách kiểu
chữ C của Burkhart.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Bệnh án 5:

Bệnh nhân Bành văn H. 57 tuổi, số nhập viện 10 – 0000405, số thứ tự

trong danh sách 107. Bệnh nhân bị đau vùng khớp vai phải lan lên cổ và
xuống mặt ngoài cánh tay nhiều tháng. Bệnh nhân đã đƣợc điều trị ở bác sĩ
nội thần kinh với chẩn đoán thoái hóa cột sống cổ nhƣng không bớt. Vai bị
hạn chế vận động bao gồm đƣa tay ra trƣớc và giạng vai chỉ đạt 90 độ, xoay
ngoài 20 độ, xoay trong tay chỉ đƣa đƣợc trên mông. Bệnh nhân đƣợc chẩn
đoán rách chóp xoay và đƣợc phẫu thuật khâu chóp xoay vào ngày 28-12 năm
2009. Chóp xoay đƣợc khâu bằng kỹ thuật khâu bắc cầu.

Hình phụ lục 5A. Hình x quang trước mổ cho thấy “gai xương” vùng
củ lớn xương cánh tay, mỏm cùng vai típ 2. Hình ảnh này gợi ý rách chóp
xoay.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Hình phụ lục 5B Hình MRI trước mổ cho thấy rách chóp xoay.

Hình phụ lục 5C. Hình kết quả sau mổ chức năng khớp vai tay bên mổ
và bên lành như nhau.

Bàn luận:
Rách chóp xoay hay xảy ra trên bệnh nhân ở tuổi trung niên. ở độ tuổi
này có thể xảy ra tình trạng thoái hóa cột sống cổ hay thoát vị đĩa đệm vùng
cổ. cơn đau của khớp vai bắt đầu từ khớp vai và lên lên đến chân cổ, lan ra
mặt ngoài cánh tay nên dễ chẩn đoán lầm với tình trạng thoái hóa cột sống cổ.
việc điều trị nội khoa hai bệnh này cũng hơi giống nhau. Tuy nhiên có nhiều

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

điểm đáng chú ý đó là bệnh nhân rách chóp xoay có cơn đau bắt đầu từ khớp
vai và lan lên chân cổ mà không lên đến đầu, lan ra mặt ngoài cánh tay nhƣng
không xuống quá khuỷu. Đôi khi bệnh nhân hay dùng từ đau tê nhƣng trên
thực tế là đau. Khi để lâu sẽ bắt đầu có sự hạn chế vận động chủ động hoặc
thụ động khớp vai. Trong khi đó thoái hóa cột sống cổ không làm hạn chế vận
động vai, nếu có thoát vị đĩa đệm thì cũng sẽ rất nặng mới có thể làm hạn chế
vận động chủ động vùng vai. Chúng tôi có nhiều bệnh nhân đƣợc gởi sang từ
các đồng nghiệp cột sống hoặc nội, ngoại thần kinh với chẩn đoán ban đầu là
thoái hóa cột sống cổ, thoát vị đĩa đệm cổ nhƣng kháng trị với thuốc. Khi
chụp MRI cột sống cổ cho thấy thƣơng tổn cột sống không tƣơng ứng với
biểu hiện lâm sàng. Đây là điểm đáng chú ý trong vấn đề chẩn đoán phân biệt
hai thƣơng tổn cột sống cổ và rách chóp xoay.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Bệnh án 6:

Bệnh nhân Vƣơng Lê Ngọc T. sinh năm 1957, số nhập viện

10-0009733, số thứ tự trong danh sách 119. Bệnh nhân đau khớp vai trên 6
tháng đã điều trị nhiều nơi nhƣng không giảm đau. Kết quả MRI bệnh nhân
có rách gân chóp xoay bao gồm gân trên gai, dƣới gai và viêm gân dƣới vai.
Tuy nhiên khi phẫu thuật chúng tôi thấy hình ảnh rách bán phần bề dày gân
dƣới vai. Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật ngày 20 tháng 4 năm 2010. Phẫu thuật
khâu gân trên và dƣới gai bẵng kỹ thuật khâu bắc cầu, khâu gân dƣới vai qua
nội soi khớp vai bằng kỹ thuật khâu một hàng.

Hình phụ lục 6A Hình MRI trên mặt cắt mặt phẳng trán cho thấy rách
gân trên gai và dưới gai.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Hình phụ lục 6B. Hình MRI trên mặt phẳng ngang
không thấy hình ảnh rách gân dưới vai

Hình phụ lục 6C. Hình ảnh nội soi cho thấy rách bán phần bề dày gân dưới
vai.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Hình phụ lục 6D. Hình gân dưới vai, trên gai và dưới gai
đã được khâu qua nội soi.

Hình phụ lục 6E. Hình kết quả sau mổ

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Bàn luận:
Đây là trƣờng hợp bệnh nhân rách chóp xoay bao gồm gân trên gai, gân
dƣới vai và cả gân dƣới vai. Rách gân dƣới vai mặc dù cũng đƣợc xem là rách
chóp xoay nhƣng vì tỷ lệ chung ít nên thƣờng đƣợc đề cập riêng. Đối với
những trƣờng hợp mổ khâu chóp xoay qua đƣờng mổ nhỏ thì các trƣờng hợp
rách gân dƣới vai rất khó khăn để khâu qua đƣờng mổ nhỏ. Đây là ƣu điểm
của nội noi khớp vai khi giúp phẫu thuật viên khâu gân dƣới vai qua nội soi
khớp vai. Kỹ thuật khâu gân từ trong khớp giúp hồi phục điểm bám gân và
hồi phục chức năng khớp vai sau mổ tốt.

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Phụ lục 2. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

BỆNH ÁN KHỚP VAI

I- Hành chánh
- Họ tên:
- Tuổi:
- Giới:
- Địa chỉ:
- Số điện thoại:
- Ngày nhập viện:
- Ngày xuất viện:
II- Nguyên nhân nhập viện
- Vai bị đau: P T
- Đau , hạn chế vận động , kêu lục cục , yếu vai 
- Các nguyên nhân khác
III- Bệnh sử:

IV- Tiền căn

- Nội khoa:
- Ngoại khoa:

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

V- Khám
1. Các dấu hiệu:
Gân trên gai +/-
Đau Khớp cùng đòn +/-
Củ lớn xƣơng cánh tay +/-
Gân nhị đầu +/-
Teo cơ
Biến dạng

Dấu hiệu chèn ép dƣới mỏm cùng vai

Neer test +/- Nhẹ, trung bình, nặng
Hawkins test +/- Nhẹ, trung bình, nặng
Yochum test +/- Nhẹ, trung bình, nặng

Các test khám cho chóp xoay

Nghiệm pháp bàn tay ngữa hay Speed Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V
Nghiệm pháp Jobe Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V
Nghiệm pháp Patte Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V
Nghiệm pháp xoay ngoài cánh tay có đối Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V
kháng
Nghiệm pháp Gerber Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V
Nghiệm pháp ép bụng Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V
Nghiệm pháp Napoleon Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

2. Khám vận động:

Vai P Chủ Thụ Vai T Chủ động Thụ động

động động
Đƣa trƣớc
Xoay ngoài
Xoay ngoài tƣ
thế giạng vai
Xoay trong
Xoay trong tƣ thế
giạng vai
Cánh tay bắt
chéo thân mình
Giạng vai

Khám vận động dƣới gây mê

Động tác Vai P Vai T

Đƣa trƣớc
Xoay ngoài
Xoay ngoài tƣ thế giạng
Xoay trong tƣ thế giạng
Cánh tay bắt chéo thân
mình

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

3. Sức cơ trƣớc mổ

Động tác Vai P Vai T

Đƣa trƣớc
Xoay ngoài
Xoay trong
Giạng

4. Chỉ số Constant và UCLA trƣớc mổ

Constant: điểm
UCLA: điểm

VI- Hình ảnh

1. X Quang thƣờng qui:
- Khoảng cách mỏm cùng đến chỏm xƣơng cánh tay:
- Mỏm cùng vai type: phẳng, cong, móc
- Có gai xƣơng không? Vùng:
- Xơ đặc xƣơng củ lớn xƣơng cánh tay: +/-, củ lớn xƣơng cánh tay không
đều đặn: +/-
2. Kết quả siêu âm:

3. Kết quả MRI hay CT

VII- Chẩn đoán trƣớc mổ

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

VII- Chẩn đoán trong mổ

1- Khoang dƣới mỏm cùng: mặt dƣới mỏm cùng vai
- Xơ hóa +/-
- Nhô vào khoang dƣới mỏm cùng: +/-
- Gai xƣơng: +/-
2- Chóp xoay:
- Các gân bị rách:
- Vị trí rách:
- Độ dày rách:
- Kích thƣớc rách:
- Hình dạng rách:
- Co rút gân:
- Bờ rách:
mềm mại, trơn láng: +/-, nham nhở: +/-, tròn và giống đầu gậy: +/-
- Rách không hoàn toàn:
mặt khớp: +/-, mặt bao hoạt dịch: +/-, kết hợp cả hai: +/-
% bị rách ___________, _________cm.
3- Gân nhị đầu:

4- Viêm bao hoạt dịch khớp vai:

VIII- Xử trí lúc mổ

- Tạo hình mỏm cùng vai: +/-
- Kiểu khâu: một hàng: +/-, hai hàng: +/-
- Cắt gân nhị đầu: +/-
- Đốt hoạt mạc viêm: +/-

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

- Thời gian mổ:

- Biến chứng trong mổ:
IX- Chƣơng trình tập vật lý trị liệu sau mổ
- Tuần 1-3:
- Tuần 3-6:
- Tuần 6-12:
- Tháng 3-6:
X- Đánh giá sau mổ:
1- Thời gian đánh giá sau mổ
- Tuần thứ 3
- Tuần thứ 6
- Tháng thứ 3
- Tháng thứ 6
- Tháng thứ 9
- Tháng thứ 12
- Lần tổng kết cuối cùng
2- Nội dung đánh giá:
- Bảng đánh giá bằng các chỉ số Constant và UCLA
- Biến chứng

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Phụ lục 3. BẢNG THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ KHỚP VAI

CONSTANT VÀ UCLA

Họ tên bệnh nhân:

Thời điểm đánh giá
Bảng 1: Chỉ số Constant Score
Bên Bên
bệnh lành

1. Đau tối đa đạt 15 không đau 15 đ, đau ít 10 điểm,

điểm trung bình 5 điểm, nhiều 0 điểm

2. Hoạt động hàng ngày Làm đƣợc công việc (4 điểm), giải
đạt tối đa 20 điểm trí bình thƣờng không bị ảnh hƣởng
(4 điểm); ngủ không bị ảnh hƣởng
bởi đau(2 điểm)

Tƣ thế bàn tay so với thân mình:

ngang hoặc dƣới hông 2 đ, mũi ức
4 đ, cổ 6 đ, đầu 8 đ, quá đầu 10 đ

3. Vận động chủ động Đƣa trƣớc

không đau tổng cộng đạt Giạng
tối đa 40 điểm. trong đó
Xoay ngoài: bao gồm các động tác
10 đƣợc tính cho mỗi
sau
động tác đƣa trƣớc,
động tác giạng theo mức Tay sau đầu khuỷu phía trƣớc 2 đ
độ sau (bệnh nhân tƣ thế Tay sau đầu khuỷu phía sau 2 đ
ngồi) (0o -30o:0 điểm,
Tay trên đầu khuỷu phía trƣớc 2 đ

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Bên Bên
bệnh lành
31o -60o: 2 điểm, 61o 90o: Tay trên đầu khuỷu phía sau 2 đ
4 điểm, 91o -120o: 6
Tay nâng hoàn toàn khỏi đầu 2 đ
điểm, 121o – 150o: 8
Tổng cộng 10 đ nếu bn làm đƣợc
điểm, > 150o: 10 điểm.
tất cả các động tác trên

Xoay trong: bao gồm các động tác

sau

Lƣng bàn tay trên mông 2 đ

Lƣng bàn tay trên xƣơng cùng 4 đ

Lƣng bàn tay trên L3 6 đ

Lƣng bàn tay trên T12 8 đ

Lƣng bàn tay trên T 7-8 10 đ

4. Lực cơ đạt tối đa 25 Giữ vật nặng tƣ thế giạng tay số

điểm. điểm bằng số pound mà tay có thể
giữ, tối đa là 25 pound = 25 đ

Tổng cộng số điểm chức năng

* Hoạt động hàng ngày tổng cộng 20 đ bao gồm bệnh nhân có làm
đƣợc công việc của mình (4), có giải trí (4) không bị đau khi ngủ(2) và tƣ thế
bàn tay so với thân mình khi thực hiện các động tác trên (tối đa 10).

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Bảng 2: Thang điểm UCLA

Các chỉ số Điểm
ĐAU
Luôn luôn đau và không chịu đƣợc phải thƣờng xuyên dùng thuốc 1
giảm đau mạnh
Luôn luôn đau nhƣng chịu đƣợc, thỉnh thoảng dùng thuốc giảm đau 2
mạnh
Không đau hay đau rất ít khi nghỉ ngơi, đau khi hoạt động nhẹ, 4
thƣờng phải dùng thuốc giảm đau salycylate (NSAID)
Đau khi hoạt động nặng, thỉnh thoảng dùng giảm đau Salicylate 6
(NSAID)
Thỉnh thoảng đau và không đáng kể 8
Không đau 10
CHỨC NĂNG
Không thể sử dụng đƣợc tay 1
Chỉ có thể làm những công việc nhẹ 2
Chỉ có thể làm những công việc nhẹ 2
Có thể làm đƣợc việc nhẹ hay hầu hết các động tác sinh hoạt hàng 4
ngày
Có thể làm đƣợc việc nhà, đi chợ, lái xe, cột tóc, thay quần áo 6
Chỉ bị giới hạn nhẹ có thể làm việc ơ tƣ thế tay cao quá đầu 8
Hoạt động bình thƣờng 10
TẦM HOẠT ĐỘNG CỦA TAY ĐƢA RA TRƢỚC CHỦ ĐỘNG
> 150o 5
Từ 120o đến 150o 4
Từ 90o đến 120o 3

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Các chỉ số Điểm

Từ 45o đến 90o 2
Từ 30o đến 45o 1
< 30o 0
SỨC CƠ GẤP RA TRƢỚC
Gấp ra trƣớc chủ động hoàn toàn, kháng lại đƣợc hoàn toàn với sức 5
đề kháng
Gấp ra trƣớc chủ động hoàn toàn, kháng lại đƣợc một phần với sức 4
đề kháng
Gấp ra trƣớc chủ động hoàn toàn, kháng đƣợc trọng lực 3
Gấp ra trƣớc chủ động hoàn toàn, kháng đƣợc một phần trọng lực 2
Có dấu hiệu co rút cơ nhẹ, không nhấc tay chủ động đƣợc 1
Không nhúc nhích 0
SỰ HÀI LÒNG CỦA BỆNH NHÂN
Hài lòng cảm thấy tốt hơn 5
Không hài lòng cảm thấy xấu hơn 0

Từ 34-35 điểm: rất tốt

Từ 28-33 điểm: tốt
Từ 21-27 điểm: trung bình
Từ 0-20 điểm: xấu

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Phụ lục 4:
DANH SÁCH THÀNH VIÊN BAN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
CHỨC NĂNG KHỚP VAI BỆNH NHÂN

1. Tiến sĩ, Bác sĩ Bùi Hồng Thiên Khanh

Bệnh viện Đại Học Y Dƣợc Cơ Sở 1
2. Bác sĩ Chuyên khoa cấp 2 Hoàng Mạnh Cƣờng
Khoa Chi Trên Bệnh Viện Chấn Thƣơng Chỉnh Hình
3. Thạc sĩ, Bác sĩ Dƣơng Đình Triết
Phân khoa Cơ Xƣơng Khớp Bệnh viện Đại Học Y Dƣợc Cơ Sở 1
4. Thạc sĩ, Bác sĩ Cao Bá Hƣởng
Bộ môn Chấn Thƣơng Chỉnh Hình Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí
Minh, Bệnh Viện Nguyễn Tri Phƣơng

XÁC NHẬN CỦA CÁC THÀNH VIÊN BAN ĐÁNH GIÁ

Đã ký

TS.BS. BÙI HỒNG THIÊN KHANH BS.CKII. HOÀNG MẠNH CƢỜNG

ThS.BS. DƢƠNG ĐÌNH TRIẾT ThS.BS. CAO BÁ HƢỞNG

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Phụ lục 5:
DANH SÁCH BỆNH NHÂN RÁCH CHÓP XOAY

Constant
Phân Constant postop/ Phân
Số nhập Tay Tay TG Phân loại Kỹ thuật Constant Constant
Stt Họ và tên Tuổi Giới loại postop constant UCLA loại Tổn thƣơng kèm theo
viện mổ thuận mổ rách khâu preop postop
size vai lành postop UCLA
vai lành (%)
1 NGUYỄN VĂN X 84 Nam 08-0025115 P P 200 1-3cm bán phần 1 hàng 16 88 95 92.63 35 1

2 DƢƠNG THÀNH L 42 Nam 07-0005715 P T 200 1-3cm hoàn toàn 1 hàng 60 96 34 1

3 TRƢƠNG VĨNH T 51 Nam 07-0009437 P P 180 1-3cm hoàn toàn 1 hàng 60 90 95 94.74 29 2 rách bán phần gân nhị đầu

4 MAI THỊ H 60 Nữ 07-0009729 T T 165 1-3cm hoàn toàn 1 hàng 68 96 35 1 rách bán phần gân nhị đầu

5 TRẦN THỊ H 58 Nữ 07-0015524 P P 195 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 64 70 95 73.68 26 3 rách bán phần gân nhị đầu

6 HÀ THỊ V 46 Nữ 07-0016561 P P 150 1-3cm bán phần 2 hàng 70 94 30 2

7 TRẦN HUY L 64 Nam 07-0016631 P P 180 1-3cm bán phần 1 hàng 48 88 30 2 SLAP II

8 HUỲNH HOA L 54 Nữ 07-0016976 P P 310 1-3cm bán phần 2 hàng 74 96 33 2 rách thoái hóa sụn viền

9 THÁI VĂN T 61 Nam 07-0018153 T P 200 3-5cm hoàn toàn 1 hàng 70 100 35 1

10 NGUYỄN HỒNG N 46 Nữ 07-0018490 T P 195 >5cm bán phần xuyên gân 70 100 35 1

11 ĐỖ VĂN T 45 Nam 07-0019114 T T 355 <1cm bán phần 1 hàng 68 100 35 1

12 LÊ C 39 Nam 07-0019972 P T 300 1-3cm bán phần 2 hàng 40 95 31 2

13 LƢ THỊ H 54 Nữ 07-0020082 P P 265 3-5cm hoàn toàn 2 hàng 68 100 34 1 SLAP IV

14 BÙI NGỌC TH 53 Nữ 07-0020979 T T 220 <1cm bán phần 1 hàng 70 96 35 1 SLAP II

15 PHẠM THỊ X 60 Nữ 08-0000023 P P 210 >5cm hoàn toàn 2 hàng 64 100 35 1

16 ĐẬU THỊ C 59 Nữ 08-0000537 T P 195 <1cm bán phần 1 hàng 62 80 100 80 30 2

17 NG. T.THANH H 50 Nữ 08-0000660 P T 170 1-3cm hoàn toàn 1 hàng 64 93 95 97.89 33 2

18 VŨ THỊ NG 49 Nữ 08-0002420 P T 205 <1cm hoàn toàn 2 hàng 68 97 34 1

19 HIEN M 47 Nữ 08-0002594 T P 180 <1cm bán phần 1 hàng 34 88 32 2

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Constant
Phân Constant postop/ Phân
Số nhập Tay Tay TG Phân loại Kỹ thuật Constant Constant
Stt Họ và tên Tuổi Giới loại postop constant UCLA loại Tổn thƣơng kèm theo
viện mổ thuận mổ rách khâu preop postop
size vai lành postop UCLA
vai lành (%)
20 LÊ VĂN T 55 Nam 08-0004390 P P 250 >5cm hoàn toàn 2 hàng 62 98 35 1

21 CAO THỊ H 44 Nữ 08-0005276 P T 180 1-3cm bán phần xuyên gân 70 98 35 1 SLAP II

22 TRẦN THỊ H 54 Nữ 08-0005329 T T 130 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 64 96 100 96 34 1 SLAP I

23 TRƢƠNG THỊ V 52 Nữ 08-0006242 P P 205 1-3cm bán phần 1 hàng 68 96 88 109.09 33 2 SLAP II

24 BÙI THỊ N 48 Nữ 08-0007370 P P 230 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 64 90 95 94.74 30 2

25 NGUYỄN VĂN K 67 Nam 08-0007823 P P 160 1-3cm bán phần 2 hàng 68 86 95 90.53 27 3 SLAP II

26 LÊ THỊ C 66 Nữ 08-0007849 T T 175 >5cm hoàn toàn 1 hàng 72 94 90 104.44 32 2 đứt nhị đầu

27 TRẦN THỊ CẨM H 55 Nữ 08-0009702 T T 165 1-3cm bán phần xuyên gân 70 93 100 93 33 2

28 LÊ ĐỖ V 32 Nam 08-0010445 P T 190 1-3cm bán phần 2 hàng 44 90 33 2

29 NGUYỄN THỊ CH 52 Nữ 08-0010817 P P 150 1-3cm bán phần 2 hàng 34 88 95 92.63 31 2

30 LÊ THỊ H 54 Nữ 08-0010903 P T 170 1-3cm bán phần 2 hàng 12 95 35 1

31 TRỊNH PHẨM H 59 Nam 08-0010969 P P 180 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 8 93 100 93 35 1 đứt nhị đầu

32 LÊ THỊ Đ 69 Nữ 08-0011105 P P 150 3-5cm hoàn toàn 2 hàng 44 92 31 2

33 HOÀNG VĂN H 47 Nam 08-0011131 P P 235 1-3cm bán phần 2 hàng 23 93 95 97.89 34 1

34 VŨ TRỌNG KH 63 Nam 08-0012078 T T 220 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 22 91 33 2

35 PHAN THANH N 47 Nữ 08-0012139 P T 190 1-3cm bán phần 1 hàng 11 94 31 2 SLAPII, viêm gân canxi hóa

36 HOÀNG KHẮC Ơ 53 Nam 08-0012464 P P 220 1-3cm bán phần 1 hàng 52 90 31 2 rách thoái hóa sụn viền

37 QUÁCH THỊ K 58 Nữ 08-0012857 P T 220 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 17 91 33 2

38 LÂM THỊ KIM Y 64 Nữ 08-0015524 P P 270 1-3cm bán phần 2 hàng 34 90 30 2

39 LÊ THÀNH T 45 Nam 08-0015618 P T 220 1-3cm bán phần 2 hàng 33 78 30 2 SLAP IV

40 NGUYỄN DOÃN L 60 Nam 08-0015623 T P 300 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 51 96 35 1

41 NGUYỄN THỊ D 54 Nữ 08-0017540 P P 180 1-3cm bán phần 1 hàng 10 95 95 100 35 1

42 HUỲNH VĂN L 62 Nam 08-0018257 P P 200 1-3cm bán phần 2 hàng 12 93 100 93 34 1
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Constant
Phân Constant postop/ Phân
Số nhập Tay Tay TG Phân loại Kỹ thuật Constant Constant
Stt Họ và tên Tuổi Giới loại postop constant UCLA loại Tổn thƣơng kèm theo
viện mổ thuận mổ rách khâu preop postop
size vai lành postop UCLA
vai lành (%)
43 NGUYỄN ĐỨC S 51 Nam 08-0018330 T P 240 1-3cm bán phần 2 hàng 45 93 100 93 34 1

44 TẠ THỊ NH 55 Nữ 08-0019953 T P 160 1-3cm bán phần 1 hàng 10 85 85 100 34 1 rách bán phần gân nhị đầu

45 NGUYỄN THỊ T 71 Nữ 08-0020542 P p 200 3-5cm hoàn toàn 2 hàng 27 88 93 94.62 34 1 rách bán phần gân nhị đầu

46 ĐỖ THỊ KIM H 48 Nữ 08-0021003 P P 140 1-3cm bán phần 1 hàng 8 95 95 100 35 1

47 NGUYỄN THỊ CH 49 Nữ 08-0021515 P P 180 1-3cm bán phần 1 hàng 12 95 95 100 34 1

48 PHẠM THỊ D 55 Nữ 08-0021758 T P 130 1-3cm bán phần 1 hàng 16 95 100 95 35 1 rách bán phần gân nhị đầu

49 TRẦN PHI P 37 Nam 08-0022830 T T 200 1-3cm bán phần 1 hàng 68 95 95 100 35 1

50 THỚI T. NGỌC V 53 Nữ 08-0022860 P P 190 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 32 77 90 85.56 32 2

51 ĐỖ THỊ M 57 Nữ 08-0023127 P P 200 1-3cm bán phần 1 hàng 32 75 95 78.95 30 2

52 LÊ THỊ H 64 Nữ 08-0024989 P P 225 1-3cm bán phần 1 hàng 8 85 90 94.44 35 1 rách bán phần gân nhị đầu

53 ĐÀO KIM K 79 Nam 08-0025222 P P 160 1-3cm bán phần 1 hàng 25 75 95 78.95 30 2 Thoái hóa sụn viền

54 BÙI VĂN TH 58 Nam 08-0029150 P T 200 1-3cm bán phần 1 hàng 10 90 90 100 34 1

55 VŨ THỊ KIM N 40 Nữ 08-0029448 T T 170 1-3cm bán phần 1 hàng 60 95 95 100 35 1

56 ĐẶNGT.PHƢƠNG H 49 Nữ 08-0029572 P P 220 1-3cm bán phần 2 hàng 26 90 32 2 Thoái hóa sụn viền

57 LÊ CHÁNH T 45 Nam 08-0030349 P P 180 3-5cm hoàn toàn 2 hàng 25 95 95 100 35 1

58 MÔNG LÊ L 44 Nam 08-0030682 P T 150 1-3cm bán phần 1 hàng 16 88 30 2

59 COHAN BARRY W 61 Nam 08-0031013 T P 190 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 24 96 35 1 SLAP I

60 NGUYỄN NGỌC L 52 Nữ 08-0031948 T T 210 1-3cm bán phần xuyên gân 36 90 35 1

61 ĐỖ THỊ S 53 Nữ 08 -0014799 T T 200 1-3cm bán phần 2 hàng 68 74 90 82.22 27 3

62 NGUYỄN THỊ N 51 Nữ 09-0000339 P T 180 1-3cm bán phần 1 hàng 33 91 34 1

63 NGUYỄN VĂN H 54 Nam 09-0000730 T P 190 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 22 90 31 2

64 NGUYỄN THỊ A 50 Nữ 09-0001311 T T 170 3-5cm hoàn toàn 2 hàng 22 100 100 100 33 2

65 NGUYỄN T. MỸ N 54 Nữ 09-0003185 P P 150 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 12 95 95 100 35 1

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Constant
Phân Constant postop/ Phân
Số nhập Tay Tay TG Phân loại Kỹ thuật Constant Constant
Stt Họ và tên Tuổi Giới loại postop constant UCLA loại Tổn thƣơng kèm theo
viện mổ thuận mổ rách khâu preop postop
size vai lành postop UCLA
vai lành (%)
66 LÊ THỊ MỘNG H 49 Nữ 09-0003500 P P 180 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 13 79 95 83.16 32 2

67 NGUYỄN THỊ D 50 Nữ 09-0005170 P P 140 1-3cm bán phần 1 hàng 6 85 85 100 33 2 viêm gân canxi hóa

68 LÊ THỊ HỒNG H 66 Nữ 09-0005732 P P 90 1-3cm bán phần xuyên gân 48 90 91 98.9 34 1

69 PHƢƠNG TÚ K 50 Nữ 09-0009871 P P 150 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 25 95 95 100 33 2

70 PHẠM T. KIM H 55 Nữ 09-0010732 P P 130 1-3cm hoàn toàn 1 hàng 8 80 85 94.12 27 3 rách bán phần gân nhị đầu

71 NGUYỄN THỊ T 78 Nữ 09-0011156 P P 180 3-5cm hoàn toàn 1 hàng 14 82 90 91.11 34 1 rách bán phần gân nhị đầu

72 LÊ THỊ H 57 Nữ 09-0011626 P P 170 1-3cm bán phần 1 hàng 16 80 85 94.12 34 1

73 LÊ HOÀNG V 35 Nam 09-0011913 T P 180 1-3cm hoàn toàn 1 hàng 18 94 34 1

74 PHẠM THỊ H 54 Nữ 09-0012947 T P 130 1-3cm hoàn toàn 1 hàng 10 85 85 100 27 3

75 TRẦN B 55 Nam 09-0013523 P P 140 1-3cm hoàn toàn 1 hàng 18 93 95 97.89 31 2 SLAP thoái hóa

76 ĐOÀN NGỌC M 42 Nam 09-0014895 P T 160 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 17 88 32 2

77 NGUYỄN THỊ N 62 Nữ 09-0014909 T T 180 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 72 96 35 1 rách bán phần gân nhị đầu

78 KIỀU THỊ L 56 Nữ 09-0015019 P P 190 1-3cm bán phần 2 hàng 10 83 95 87.37 32 2

79 PHÚ TOÀN T 49 Nam 09-0015803 P P 170 3-5cm bán phần 2 hàng 15 78 30 2 SLAP I

80 LÊ TÙNG T 51 Nam 09-0016191 P P 130 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 22 90 33 2 thoái hóa sụn viền trên

81 PHẠM TẤN H 43 Nam 09-0016534 P P 180 1-3cm bán phần 2 hàng 21 90 95 94.74 34 1

82 ĐOÀN T. DIỆP V 49 Nữ 09-0018813 P P 200 <1cm bán phần 1 hàng 44 95 35 1 rách bán phần gân nhị đầu

83 ĐINH K 64 Nam 09-0019293 P P 150 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 12 79 100 79 30 2

84 NGÔ TẤN H 53 Nam 09-0020357 P T 240 1-3cm hoàn toàn 1 hàng 32 85 32 2 rách bán phần gân nhị đầu

85 LÊ THỊ K 52 Nữ 09-0020448 P P 120 1-3cm bán phần 2 hàng 34 88 95 92.63 31 2

86 NGUYỄN MẬU T 47 Nam 09-0022396 T P 180 1-3cm hoàn toàn 1 hàng 8 93 100 93 34 1 SLAP I

87 HUỲNH VĂN H 52 Nam 09-0022409 T P 210 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 33 82 29 2

88 NGUYỄN TRỌNG C 38 Nam 09-0023248 P P 180 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 25 93 95 97.89 32 2
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Constant
Phân Constant postop/ Phân
Số nhập Tay Tay TG Phân loại Kỹ thuật Constant Constant
Stt Họ và tên Tuổi Giới loại postop constant UCLA loại Tổn thƣơng kèm theo
viện mổ thuận mổ rách khâu preop postop
size vai lành postop UCLA
vai lành (%)
89 LY SAM A 64 Nam 09-0023279 T P 180 1-3cm hoàn toàn 1 hàng 44 87 31 2 rách bán phần gân nhị đầu

90 PHẠM THỊ C 46 Nữ 09-0024703 P P 120 1-3cm bán phần 1 hàng 70 95 95 100 35 1

91 HOÀNG THỊ KIM Y 43 Nữ 09-0025561 T T 165 1-3cm bán phần xuyên gân 67 95 100 95 35 1

92 PHẠM THỊ D 49 Nữ 09-0026009 T P 200 1-3cm bán phần 1 hàng 28 66 85 77.65 25 3

93 LÊ THỊ L 57 Nữ 09-0026518 P P 130 1-3cm bán phần xuyên gân 19 95 100 95 35 1 rách bán phần gân nhị đầu

94 TRƢƠNG THỊ T 53 Nữ 09-0027052 P P 160 1-3cm bán phần 2 hàng 10 90 32 2

95 NGUYỄN THỊ CH 60 Nữ 09-0027611 P P 130 1-3cm bán phần xuyên gân 22 90 31 2 SLAP IV

96 NG. T.BÍCH TH 57 Nữ 09-0028157 P T 210 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 53 84 90 93.33 35 1

97 NGUYỄN HỒ H 42 Nam 09-0029450 P P 180 1-3cm bán phần 2 hàng 4 100 100 100 33 2

98 NGUYỄN THỊ L 52 Nữ 09-0030179 T P 180 1-3cm bán phần 2 hàng 33 91 30 2

99 NGUYỄN T.NGỌC P 51 Nữ 09-0030654 T T 190 1-3cm bán phần xuyên gân 23 88 95 92.63 34 1

100 NGUYỄN THỊ L 48 Nữ 09-003187 T P 180 1-3cm bán phần 2 hàng 51 94 34 1

101 PHAN THỊ M 54 Nữ 09 -0032079 P P 110 1-3cm bán phần 2 hàng 16 88 100 88 34 1

102 TRẦN XUÂN D 61 Nam 09-0032214 P P 180 1-3cm bán phần 2 hàng 24 98 100 98 33 2

103 NGUYỄN T. DIỆU T 51 Nữ 09-0032324 P P 140 1-3cm bán phần 2 hàng 32 90 31 2

104 SOK B 65 Nam 09-0032909 P P 180 1-3cm bán phần 1 hàng 61 88 30 2

105 NGUYỄN THỊ N 66 Nữ 09- 0033135 T P 210 1-3cm bán phần 2 hàng 8 30 39 76.92 21 3

106 PHẠM THỊ T 57 Nữ 10-0000182 P P 140 1-3cm bán phần xuyên gân 10 88 95 92.63 33 2 rách bán phần gân nhị đầu

107 BÀNH VĂN H 57 Nam 10-0000405 P P 100 3-5cm hoàn toàn 2 hàng 38 79 100 79 28 2

108 LÊ MINH TR 61 Nam 10-0001557 P P 150 1-3cm hoàn toàn 1 hàng 46 76 87 87.36 34 1

109 LÊ NGỌC TH 60 Nam 10-0001566 P T 180 1-3cm hoàn toàn 1 hàng 36 70 85 82.35 34 1

110 NG. ÁI NGỌC V 19 Nữ 10-0002764 P T 180 1-3cm hoàn toàn 1 hàng 62 89 89 100 29 2

111 LÊ SINH N 59 Nam 10-0003681 P T 130 1-3cm bán phần 1 hàng 30 70 87 80.46 33 2
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Constant
Phân Constant postop/ Phân
Số nhập Tay Tay TG Phân loại Kỹ thuật Constant Constant
Stt Họ và tên Tuổi Giới loại postop constant UCLA loại Tổn thƣơng kèm theo
viện mổ thuận mổ rách khâu preop postop
size vai lành postop UCLA
vai lành (%)
112 HOÀNG ĐĂNG N 45 Nam 10-0005169 T P 200 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 60 89 89 100 34 1

113 VÕ TẤN TH 64 Nam 10-0006277 T P 140 1-3cm hoàn toàn 1 hàng 58 91 91 100 32 2

114 NGUYỄN THỊ H 58 Nữ 10-0006326 T P 110 1-3cm hoàn toàn 1 hàng 46 76 93 81.72 34 1

115 KIỀU VĂN K 53 Nam 10-0007070 T P 140 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 60 80 90 88.89 32 2

116 ĐẶNG THỊ S 54 Nữ 10-0007125 P P 200 3-5cm hoàn toàn 2 hàng 44 81 85 95.29 33 2

117 MAI THỊ L 55 Nữ 10-0007728 T T 130 1-3cm hoàn toàn 1 hàng 34 65 85 76.47 34 1

118 SENG VANN 52 Nữ 10-0008986 P T 150 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 52 85 87 97.7 30 2

119 VƢƠNG L.NGỌC T 53 Nữ 10-0009733 P T 200 3-5cm hoàn toàn 2 hàng 11 93 31 2

120 LÊ VĂN M 52 Nam 10-0011433 P P 120 1-3cm bán phần 2 hàng 48 93 100 93 33 2

121 BÙI THỊ B 63 Nữ 10-0011757 P T 180 3-5cm hoàn toàn 2 hàng 34 70 85 82.35 28 2

122 NGUYỄN TẤN H 67 Nam 10-0011849 P P 180 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 52 83 83 100 34 1

123 TRẦN XUÂN H 34 Nam 10-0012503 P P 170 1-3cm hoàn toàn 1 hàng 40 95 95 100 27 3 SLAP II

124 HOÀNG NGỌC M 53 Nam 10-0013017 P T 170 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 43 62 85 72.94 30 2

125 ĐỖ THỊ MAI PH 57 Nữ 10-0014294 T P 150 1-3cm bán phần 1 hàng 50 91 91 100 34 1

126 ĐỖ THỊ TH 57 Nữ 10-0015545 P T 210 1-3cm bán phần 1 hàng 40 80 85 94.12 34 1 rách bán phần gân nhị đầu

127 NG. T. BẠCH C 48 Nữ 10-0016507 P T 200 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 54 85 85 100 35 1

128 TRẦN DUY P 55 Nam 10-0017108 T T 150 1-3cm bán phần 1 hàng 38 85 85 100 30 2

129 NG. QUANG H 37 Nam 10-0017817 P P 150 1-3cm bán phần 1 hàng 32 64 89 71.91 25 3 SLAP I

130 LÊ VĂN L 50 Nam 10-0018557 P P 150 1-3cm bán phần 2 hàng 68 91 91 100 34 1 SLAP II

131 LƢƠNG VĂN L 66 Nam 10-0019356 P P 100 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 50 87 89 97.75 34 1 SLAP II

132 NGUYỄN THỊ E 57 Nữ 10-0020528 P P 130 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 44 91 91 100 32 2 rách bán phần gân nhị đầu

133 HUỲNH NGỌC A 49 Nữ 10-0023677 P P 160 1-3cm bán phần 1 hàng 34 85 85 100 26 3 rách bán phần gân nhị đầu

134 LÊ QUANG P 53 Nam 10-0024293 P P 180 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 40 82 89 92.13 34 1
Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM.

Constant
Phân Constant postop/ Phân
Số nhập Tay Tay TG Phân loại Kỹ thuật Constant Constant
Stt Họ và tên Tuổi Giới loại postop constant UCLA loại Tổn thƣơng kèm theo
viện mổ thuận mổ rách khâu preop postop
size vai lành postop UCLA
vai lành (%)
135 NGUYỄN THỊ V 73 Nữ 10-0025379 P P 200 3-5cm hoàn toàn 2 hàng 50 80 86 93.02 35 1 SLAP IV

136 NGUYỄN VĂN T 60 Nam 10-0025712 T T 180 3-5cm hoàn toàn 1 hàng 50 95 95 100 32 2 rách bán phần gân nhị đầu

137 NG. THI TUYẾT T 46 Nữ 10-0027061 T P 160 1-3cm bán phần 1 hàng 42 89 89 100 34 1 SLAP I

138 TRẦN QUỐC T 45 Nam 10-0028499 T T 160 1-3cm bán phần 2 hàng 44 76 90 84.44 34 1

139 NGUYỄN NGỌC S 44 Nữ 10-0029770 P P 180 1-3cm bán phần 1 hàng 48 78 85 91.76 29 2

140 TRẦN NGỌC T 50 Nam 10-0029938 P P 160 1-3cm bán phần 2 hàng 44 91 91 100 34 1

141 LÊ THỊ S 69 Nữ 10-0030714 P P 160 1-3cm bán phần 1 hàng 52 89 89 100 33 2 rách bán phần gân nhị đầu

142 LÊ THỊ NGỌC Á 52 Nữ 10-0031542 P P 180 1-3cm hoàn toàn 2 hàng 58 91 91 100 35 1

143 LÊ VĂN T 38 Nam 10-0031557 T P 160 1-3cm hoàn toàn 1 hàng 38 76 91 83.52 35 1

144 PHẠM HỮU C 53 Nam 10-0031830 P P 240 3-5cm hoàn toàn 2 hàng 58 87 87 100 32 2 SLAP II

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 03 tháng 05 năm 2012

XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN ĐHYD

Trƣởng phòng nghiệp vụ

Đã ký

PGS.TS. Đỗ Trọng Hải

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.