BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN DUY DƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU HẠT XƠ DÂY

THANH QUA NỘI SOI, THANG GRBAS VÀ
PHÂN TÍCH CHẤT THANH

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng

Mã số : CK 62 72 53 05

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS. Nguyễn Đình Phúc

Hà Nội - 2016
 LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo
Sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng, trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc,
các Khoa, Phòng Bệnh viện Tai Mũi Họng TW đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi
trong học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS. Nguyễn Đình Phúc,
người Thầy hướng dẫn của tôi. Thầy luôn tâm huyết với sự nghiệp đào tạo,
luôn sẵn sàng dạy dỗ, chỉ bảo, cung cấp cho tôi những phương pháp, kiến
thức quý báu giúp tôi thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm
giúp đỡ của các thầy, cô đã cho tôi những ý kiến đóng góp quý giá trong quá
trình hoàn thành luận văn: PGS.TS. Lương Thị Minh Hương, PGS.TS. Phạm
Tuấn Cảnh, PGS.TS. Tống Xuân Thắng, PGS.TS. Lê Công Định, PGS.TS.
Quách Thị Cần.
Tôi xin cảm ơn toàn thể cán bộ khoa Thính học - TDCN, Bệnh viện
Tai Mũi Họng TW, khoa Thanh học B8, khoa Nội soi, Phòng Kế hoạch tổng
hợp đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập, thu
thập số liệu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bố, mẹ, vợ, con, đã luôn chia
sẻ, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn
các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ tôi trong học tập và trong công việc.

Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2016

Nguyễn Duy Dương

 LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Duy Dương, học viên lớp Chuyên khoa II - K28 (2014-
2016) chuyên ngành Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
khoa học của GS.TS. Nguyễn Đình Phúc.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu (BV Tai Mũi Họng TW).
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2016

Người viết cam đoan

Nguyễn Duy Dương

 CÁC CHỮ VIẾT TẮT

A Asthenia = chất giọng nhược, yếu

B Breathiness = chất giọng thở
dB decibel
EAI Equal Appearing Interval
F0 Fundamental frequency
G Grade = mức độ rối loạn giọng
HNR Harmonics-to-noise ratio
HXDT Hạt xơ dây thanh
Hz Hertz
ICC Intraclass correlation coefficient
mm millimet
µs micro giây
R Roughness = chất giọng thô ráp
RLG Rối loạn giọng
RLGCC Rối loạn giọng căng cơ
S Strain = chất giọng căng
VAS Visual Analogue Scale
VPTQ Vi phẫu thanh quản
 MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu ................................................................................3
1.1.1. Nghiên cứu về HXDT.................................................................. 3
1.1.2. Nghiên cứu về đánh giá cảm thụ.................................................. 4
1.1.3. Nghiên cứu đối chiếu thông số cảm thụ và chất thanh .................6
1.2. Sinh lý phát âm ......................................................................................8
1.2.1. Thuyết đàn hồi cơ - khí động học ................................................8
1.2.2. Thuyết thân - vỏ (body - cover) về điều khiển phát âm..............11
1.3. Đánh giá cảm thụ giọng nói ................................................................12
1.3.1. Tổng quan các thang đánh giá cảm thụ ......................................12
1.3.2. Thang GRBAS ...........................................................................17
1.4. Độ tin cậy trong đánh giá cảm thụ ......................................................21
1.4.1. Độ tin cậy trong cùng 1 người đánh giá ....................................21
1.4.2. Độ tin cậy giữa nhiều người đánh giá ........................................22
1.5. Phân tích chất thanh của giọng nói ......................................................24
1.5.1. Nguyên lý ...................................................................................24
1.5.2. Thu thập số liệu ngữ âm .............................................................25
1.5.3. Các thông số chất thanh cơ bản của giọng nói........................... 25
1.6. Hạt xơ dây thanh .................................................................................26
1.6.1. Nguyên nhân ..............................................................................26
1.6.2. Cơ chế bệnh sinh ........................................................................27
1.6.3. Triệu chứng ................................................................................27
1.6.4. Điều trị .......................................................................................29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................31
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................31
2.1.1. Nhóm nghiên cứu....................................................................... 31
2.1.2. Nhóm đánh giá cảm thụ .............................................................32
 2.2. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................32
2.2.2. Các bước nghiên cứu.................................................................. 32
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .............................................................33
2.2.4. Công cụ nghiên cứu ...................................................................33
2.2.5. Thông số nghiên cứu ..................................................................34
2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu.................................. 36
2.2.7. Phương pháp thống kê ................................................................39
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................40
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................41
3.1. Thông tin chung ..................................................................................41
3.1.1. Tuổi............................................................................................ 41
3.1.2. Giới .............................................................................................42
3.1.3. Nghề nghiệp ...............................................................................42
3.1.4. Triệu chứng cơ năng ...................................................................42
3.1.5. Kết quả nội soi Tai Mũi Họng và thanh quản trước mổ .............43
3.1.6. Độ tin cậy trong đánh giá bằng thang GRBAS ..........................45
3.1.7. Điểm số của thang GRBAS trước mổ ........................................48
3.1.8. Kết quả phân tích chất thanh trước mổ ......................................51
3.2. Đánh giá kết quả vi phẫu hạt xơ dây thanh qua nội soi, thang GRBAS
và phân tích chất thanh .........................................................................52
3.2.1. Đánh giá kết quả vi phẫu HXDT qua nội soi thanh quản ..........52
3.2.2. Đánh giá kết quả vi phẫu HXDT qua thang GRBAS .................55
3.2.3. Đánh giá kết quả vi phẫu HXDT qua phân tích chất thanh .......58
3.3. Đối chiếu kết quả nội soi, phương pháp đánh giá bằng thang GRBAS
và phân tích chất thanh. ........................................................................60
3.3.1. Đối chiếu kết quả nội soi và phương pháp đánh giá bằng thang GRBAS
.....................................................................................................60
3.3.2. Đối chiếu kết quả nội soi và phương pháp đánh giá bằng phân
tích chất thanh ............................................................................60
 3.3.3. Đối chiếu thang GRBAS với phân tích chất thanh.................... 61
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................65
4.1. Thông tin chung ..................................................................................65
4.1.1. Tuổi ............................................................................................65
4.1.2. Giới............................................................................................. 65
4.1.3. Nghề nghiệp ...............................................................................66
4.1.4. Triệu chứng cơ năng ...................................................................66
4.2. Độ tin cậy trong đánh giá bằng thang GRBAS ...................................68
4.2.1. Độ tin cậy trong cùng 1 người đánh giá .....................................68
4.2.2. Độ tin cậy giữa các cá nhân trong nhóm đánh giá .....................69
4.3. Tình trạng thanh quản, điểm số GRBAS và chất thanh trước phẫu thuật....71
4.3.1. Thanh quản .................................................................................71
4.3.2. Điểm số cảm thụ của các thông số GRBAS trước phẫu thuật . . .74
4.3.3. Chất thanh trước phẫu thuật .......................................................75
4.4. Đánh giá kết quả vi phẫu hạt xơ dây thanh qua nội soi, thang GRBAS
và phân tích chất thanh .........................................................................77
4.4.1. Đánh giá kết quả vi phẫu HXDT qua nội soi thanh quản ..........77
4.4.2. Đánh giá kết quả vi phẫu HXDT bằng thang GRBAS ...............79
4.4.3. Đánh giá kết quả vi phẫu HXDT qua phân tích chất thanh....... 81
4.5. Đối chiếu kết quả nội soi, phương pháp đánh giá bằng thang GRBAS
và phân tích chất thanh .........................................................................83
4.5.1. Đối chiếu kết quả nội soi và thang GRBAS ...............................83
4.5.2. Đối chiếu kết quả nội soi và phân tích chất thanh ......................84
4.5.3. Đối chiếu thang GRBAS với phân tích chất thanh ....................86
KẾT LUẬN ...................................................................................................88
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................90
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Các bước nghiên cứu......................................................................32

Bảng 2.2. Cơ sở cách cho điểm các thông số thanh quản...............................35
Bảng 3.1. Tình trạng thanh quản trước phẫu thuật..........................................43
Bảng 3.2. Các dấu hiệu cường năng thanh quản trước phẫu thuật..................45
Bảng 3.3. Tỷ lệ điểm số lần 2 trùng khít hoặc chênh ± 1 điểm so với điểm số
lần 1 cho cả 5 thông số..............................................................45
Bảng 3.4. Tần suất điểm số lần 2 trùng khít hoặc chênh ± 1 điểm so với điểm
số lần 1 cho từng thông số .......................................................46
Bảng 3.5. So sánh điểm GRBAS trung bình lần 1 và 2 của 5 người đánh giá ....46
Bảng 3.6. Hệ số tương quan (r) giữa điểm số đánh giá lần 1 và lần 2 của 5
người đánh giá...........................................................................47
Bảng 3.7. Hệ số tương quan đồng hạng ICC*.................................................47
Bảng 3.8. Ma trận tương quan giữa 5 người đánh giá.....................................48
Bảng 3.9. Điểm số trung bình GRBAS trước phẫu thuật................................49
Bảng 3.10. Tương quan giữa các thông số trong thang GRBAS ...................50
Bảng 3.11. Kết quả phân tích chất thanh trước mổ.........................................51
Bảng 3.12. So sánh các thông số thanh quản trước và sau mổ 1 tháng...........52
Bảng 3.13. So sánh điểm số thực thể thanh quản trước và sau mổ.................54
Bảng 3.14. Các dấu hiệu cường năng phát âm trước và sau mổ.....................54
Bảng 3.15. Điểm số trung bình GRBAS sau mổ.............................................55
Bảng 3.16. So sánh điểm số GRBAS của /a/ trước và sau mổ........................56
Bảng 3.17. So sánh điểm số GRBAS của /i/ trước và sau mổ........................57
Bảng 3.18. Kết quả chất thanh sau mổ............................................................58
Bảng 3.19. So sánh chất thanh trước và sau mổ..............................................59
Bảng 3.20. Đối chiếu kết quả nội soi với thang GRBAS ...............................60
Bảng 3.21. Đối chiếu nội soi thanh quản và chất thanh..................................61
Bảng 3.22. Mối tương quan giữa G và các thông số chất thanh.....................62
Bảng 3.23. Mối tương quan giữa R và các thông số chất thanh......................62
Bảng 3.24. Mối tương quan giữa B và các thông số chất thanh......................63
Bảng 3.25. Mối tương quan giữa A và các thông số chất thanh.....................63
Bảng 3.26. Mối tương quan giữa S và các thông số chất thanh......................64
Bảng 4.1. So sánh chất thanh giữa HXDT trước phẫu thuật và kết quả của
Nguyễn Duy Dương và Livesey...............................................76
Bảng 4.2. So sánh chất thanh giữa HXDT sau phẫu thuật và kết quả của
Nguyễn Duy Dương và Livesey ..............................................82
 DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi........................................................................41

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................42
Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng cơ năng về giọng..............................................42
Biểu đồ 3.4. Điểm số trung bình GRBAS trước mổ.......................................49
Biểu đồ 3.5. Điểm số nội soi thanh quản trước mổ và sau mổ của 30 bệnh nhân ....53
Biểu đồ 3.6. Điểm số trung bình GRBAS sau mổ...........................................55
Biểu đồ 3.7. So sánh điểm số trung bình GRBAS của /a/ trước và sau mổ ...56
Biểu đồ 3.8. So sánh điểm số trung bình GRBAS của /i/ trước và sau mổ ....57
 DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Chu kỳ rung động của dây thanh.....................................................10

Hình 1.2. Các lớp của dây thanh.....................................................................12
Hình 1.3. Thang điểm cách đều có 7 điểm......................................................19
Hình 1.4. Thang điểm VAS.............................................................................19

DANH MỤC ẢNH

Ảnh 2.1. Thiết bị ghi âm.................................................................................33

Ảnh 3.1. Hạt xơ dây thanh..............................................................................44
Ảnh 3.2. Thanh môn hình đồng hồ cát............................................................44
 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hạt xơ dây thanh (HXDT) là tổn thương niêm mạc lành tính tại điểm nối
1/3 trước - 2/3 sau của bờ tự do dây thanh, có tính chất đối xứng hai bên. Đây
là bệnh lý điển hình của những người sử dụng giọng chuyên nghiệp hoặc nghề
phải nói nhiều như giáo viên, người bán hàng, ca sĩ [1]. Các nguyên nhân
chính gây ra HXDT gồm lạm dụng giọng nói, sử dụng giọng nói sai cách [1],
có thể có vai trò đóng góp của các yếu tố như trào ngược dạ dày - thực quản
[2] và dị ứng [3]. Đây là một trong những bệnh lý thanh quản phổ biến nhất
gặp tại các cơ sở Tai Mũi Họng. Trong HXDT thường có tình trạng rối loạn
chức năng phát âm do cường năng thanh quản kéo dài. Do đó, việc điều trị
HXDT tiềm ẩn nhiều phức tạp và dễ tái phát [4]. Hiện tại, các phương pháp
điều trị HXDT bao gồm trị liệu giọng nói - ngôn ngữ, phẫu thuật, hoặc phối
hợp cả hai phương pháp này [5].
Trong điều trị HXDT dù bằng trị liệu giọng nói hay vi phẫu thanh quản
(VPTQ), việc đánh giá cảm thụ giọng nói trước và sau điều trị có tầm quan
trọng đặc biệt. Thứ nhất, đánh giá cảm thụ giúp thầy thuốc chẩn đoán được
tình trạng rối loạn chức năng phát âm, từ đó đề ra phương thức điều trị phù
hợp. Thứ hai, cảm thụ giọng nói là cách đơn giản và trực quan nhất để đánh
giá kết quả điều trị. Do đó việc nghiên cứu ứng dụng các thang cảm thụ trong
đánh giá giọng nói trước và sau điều trị đóng vai trò rất quan trọng.
Đánh giá cảm thụ giọng nói là một phương pháp thăm khám trong Tai
Mũi Họng trong đó thầy thuốc dùng tai lắng nghe để đánh giá chất giọng của
bệnh nhân [6]. Cho đến nay, mặc dù công nghệ về thăm khám và đánh giá
khách quan phát triển, đánh giá cảm thụ giọng nói vẫn được coi là một biện
pháp không thể bỏ qua [7]. Vì tai người rất nhạy trong việc xác định và phân
biệt nhiều loại âm thanh khác nhau, nghe để đánh giá giọng nói là một công
cụ hữu ích [8] giúp thầy thuốc định hướng chẩn đoán, từ đó kết hợp với khám
thực thể để đưa ra chẩn đoán về tình trạng bệnh giọng - thanh quản của bệnh
nhân. Khi không có sẵn trang thiết bị khám thực thể (nội soi), thì đánh giá
cảm thụ là phương pháp duy nhất giúp định hướng chẩn đoán. Đánh giá cảm
thụ cũng giúp thầy thuốc theo dõi, tiên lượng các rối loạn giọng (RLG) trong
suốt quá trình điều trị.
Do tầm quan trọng của đánh giá cảm thụ, hiện tại có nhiều thang đánh
giá được xây dựng để làm công cụ khám giọng nói. Một trong những thang
đánh giá cảm thụ được sử dụng rộng rãi trên thế giới là GRBAS, được giới
thiệu và khuyến cáo sử dụng bởi Ủy ban Thăm dò Chức năng phát âm của
Hội Thanh học Nhật Bản [8]. Đây được coi là một thang đánh giá giọng có
các thông số được định nghĩa rõ ràng, rất phù hợp với các bệnh lý thường gặp
ở thanh quản [9, 10]. Các thông số của thang này gồm G (grade = mức độ
RLG), R (roughness = giọng khàn thô), B (breathiness = giọng thở), A
(asthenia = giọng nhược), và S (strain = giọng căng).
Hiện tại, ở Việt Nam, chưa có đề tài nào ứng dụng thang GRBAS trong
đánh giá giọng nói trước và sau VPTQ điều trị các tổn thương lành tính thanh
quản nói chung và HXDT nói riêng. Do đó, chúng tôi áp dụng thang này
trong đánh giá kết quả vi phẫu HXDT để nghiên cứu khả năng ứng dụng của
nó. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này là:
1. Đánh giá kết quả vi phẫu hạt xơ dây thanh qua nội soi, thang
GRBAS và phân tích chất thanh.
2. Đối chiếu kết quả nội soi, phương pháp đánh giá bằng thang
GRBAS và phân tích chất thanh.
 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1. Nghiên cứu về HXDT
1.1.1.1. Trên thế giới
Năm 1991, Gray [11] nghiên cứu mô bệnh học của các bệnh nhân bị
HXDT kéo dài trên 6 tháng, không đáp ứng với điều trị bảo tồn. Gray thấy
rằng chấn thương mạn tính trên niêm mạc dây thanh do lạm dụng giọng gây
nên tổn thương không chỉ tại lớp nông của khoang đệm (lamina propria) mà
còn tại khu vực màng đáy. Màng đáy dày rõ rệt, sắp xếp lộn xộn, không quan
sát thấy các sợi collagen type 1 và các sợi đàn hồi.
Năm 2010, Martins và cộng sự [12] nghiên cứu mô bệnh học và hóa mô
miễn dịch của HXDT. Về mặt mô bệnh học, các tổn thương gồm quá sản biểu
mô, dày màng đáy, phù nề, và xơ hóa. Về hóa mô miễn dịch sử dụng các
kháng thể antifibronectin, antilaminin, và anticollagen IV thấy có tăng trình
diện miễn dịch của fibronectin trên màng đáy, lớp đệm và quanh các mạch
máu. Nghiên cứu này cho thấy HXDT có bản chất phức tạp hơn những gì Y
văn đã nêu.
Năm 2009, Ragab [13] giới thiệu phương pháp phẫu thuật dùng sóng
radio trong vi phẫu HXDT đạt độ chính xác cao và không làm tổn thương mô
kế cận, giúp phục hồi giọng nói nhanh hơn và không có biến chứng.
Năm 2009, Tateya [14] giới thiệu phương pháp tiêm steroid vào dây
thanh để điều trị HXDT. Kết quả ban đầu cho thấy phương pháp ít xâm nhập,
ít tai biến và biến chứng, có kết quả khả quan, không yêu cầu bệnh nhân phải
nghỉ giọng hoặc luyện giọng.
Năm 2009, Hsiung và Lee [15] giới thiệu phương pháp bơm mỡ dây
thanh sau khi vi phẫu cắt HXDT. Các tác giả này lý luận rằng HXDT xuất
hiện trên các bệnh nhân có khe hở thanh môn sau. Do đó việc đóng khe hở
này bằng bơm mỡ có thể ngăn ngừa HXDT tái phát sau mổ do loại bỏ cơ chế
"điểm tiếp xúc" trong bệnh lý này.
Năm 2011, Radish Kumar, Bhat, và Mukhi [16] nhận thấy rằng HXDT
có thể ảnh hưởng đến biên độ của các hài thanh trong phổ âm của giọng nói.
Từ đó có thể ảnh hưởng đến cảm thụ của nguyên âm bị ảnh hưởng.
1.1.1.2. Tại Việt Nam
Năm 2000, Nguyễn Giang Long [17] thấy rằng tổn thương mô bệnh học
của HXDT là quá sản biểu mô vảy và tăng sinh xơ tại khu vực màng đáy.
Nguyễn Giang Long cũng phát hiện ra rằng HXDT làm ảnh hưởng đến chất
thanh và thanh điệu, từ đó ảnh hưởng đến truyền đạt thông tin ngữ nghĩa trong
tiếng Việt.
Năm 2003, Nguyễn Duy Dương [18] nghiên cứu ảnh hưởng của một số
bệnh thanh quản trong đó có HXDT và thấy rằng bệnh lý này làm thay đổi tần
số cơ bản (fundamental frequency, F0) của một số thanh điệu tiếng Việt.
Năm 2004, Nguyễn Tuyết Xương [19] nghiên cứu mô bệnh học và đánh
giá kết quả điều trị u lành tính dây thanh trong đó có HXDT qua phân tích
ngữ âm. Các chỉ số nhiễu loạn tần số và biên độ cải thiện có ý nghĩa thống kê
sau phẫu thuật HXDT.
1.1.2. Nghiên cứu về đánh giá cảm thụ
Đánh giá cảm thụ giọng nói đã được thực hiện trên thế giới từ rất lâu.
Năm 1980, Hammarberg và cộng sự [20] giới thiệu 28 thông số cảm thụ dùng
để mô tả các RLG. Các tác giả này cũng đối chiếu các thông số cảm thụ với
các thông số phân tích chất thanh và nhận thấy có sự tương quan có ý nghĩa
giữa các thông số cảm thụ với các thông số phân tích chất thanh. Năm 1986,
Hammarberg và cộng sự tiếp tục ứng dụng phương pháp phân tích cảm thụ
phối hợp với phân tích chất thanh để đánh giá RLG [21].
 Năm 1981, Ủy ban Thăm dò chức năng phát âm của Hội Thanh học Nhật
Bản [8] giới thiệu thang đánh giá cảm thụ GRBAS có 5 thông số: G = grade =
mức độ RLG; R = roughness = giọng khàn thô; B = breathiness = giọng thở;
A = asthenia = giọng nhược, S = strain = giọng căng. Thang này được thiết kế
để đánh giá hầu hết các RLG hay gặp trên lâm sàng.
Năm 1993, Dejonckere và cộng sự [9] thấy rằng thang GRBAS giúp
phân loại các bệnh giọng - thanh quản với độ tin cậy tốt. Điểm số của thang
này khác nhau có ý nghĩa giữa các nhóm bệnh thanh quản khác nhau.
Năm 1997, De Bodt và cộng sự [22] đánh giá mức độ ảnh hưởng của
kinh nghiệm và kiến thức nghề nghiệp tới độ tin cậy khi đánh giá bằng thang
GRBAS. Các tác giả này thấy kinh nghiệm ít ảnh hưởng đến độ tin cậy. Tuy
nhiên kiến thức nghề nghiệp có ảnh hưởng rõ rệt đến độ tin cậy khi đánh giá
bằng thang GRBAS.
Năm 1999, Wuyts và cộng sự [23] so sánh độ tin cậy của thang GRBAS
khi sử dụng với thang điểm cách đều (equal appearing interval, EAI) và thang
liên tục (visual analogue scale, VAS). Các tác giả này nhận thấy thang EAI có
độ tin cậy khi test lại (test-retest reliability) cao hơn so với thang VAS. Do đó
các tác giả khuyến cáo sử dụng thang đánh giá EAI với thang GRBAS để
đánh giá giọng nói.
Năm 2000, Carding và cộng sự [24] so sánh 3 thang đánh giá cảm thụ là
Phân tích Đặc trưng Giọng nói (Vocal Profile Analysis, VPA), GRBAS và
Đặc trưng Giọng nói Buffalo III (Buffalo III Voice Profile). Các tác giả này
kết luận GRBAS là thang đánh giá cảm thụ có độ tin cậy cao nhất, dễ sử dụng
nhất và khuyến cáo các chuyên gia về giọng nói sử dụng thang này như một
yêu cầu tối thiểu để đánh giá giọng nói.
Năm 2003, DeJonckere và cộng sự [25] ứng dụng các thông số trong
thang GRBAS để đánh giá kết quả điều trị của các RLG cơ năng và tổn
thương niêm mạc dây thanh. Các thông số của thang này được xem là rất phù
hợp để đánh giá kết quả điều trị RLG.
Năm 2004, Webb và cộng sự [26] đánh giá độ tin cậy của 3 thang cảm
thụ là thang Đặc trưng Giọng nói Buffalo (Buffalo Voice Profile), thang Phân
tích Đặc trưng Giọng nói (Vocal Profile Analysis Scheme, VPA) và GRBAS.
Các tác giả này cũng kết luận thang GRBAS có độ tin cậy cao nhất và phù
hợp nhất để sử dụng đánh giá giọng trên lâm sàng.
Năm 2007, Dursun và cộng sự [27] dùng thang GRBAS kết hợp với
phân tích các thông số chất thanh gồm F0, jitter, shimmer, và harmonics-to-
noise ratio (HNR) để đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị phù Reinke. Nhóm
nghiên cứu này thấy rằng thang GRBAS có độ tin cậy cao và các thông số của
thang này phản ánh trung thực kết quả điều trị.
Năm 2009, Van Dinther và cộng sự [28] đánh giá kết quả vi phẫu thanh
quản điều trị các tổn thương lành tính của dây thanh bằng thang GRBAS kết
hợp phân tích chất thanh và soi hoạt nghiệm thanh quản. Các thông số cảm
thụ của thang GRBAS có cải thiện rõ rệt cùng với các thông số phân tích chất
thanh và thông số soi hoạt nghiệm.
Năm 2011, Cho và cộng sự [29] đánh giá các yếu tố ảnh hưởng kết quả
điều trị của polyp dây thanh bằng sử dụng thang GRBAS và phân tích chất
thanh. Các tác giả thấy có mối tương quan giữa thông số G của thang GRBAS
với các thông số jitter và shimmer.
1.1.3. Nghiên cứu đối chiếu thông số cảm thụ và chất thanh
Năm 1967, Yanagihara [30] phân tích chất thanh đối chiếu với chất
giọng khàn trên bệnh nhân bị RLG. Tác giả thấy có sự xuất hiện của tiếng ồn
(noise) trong khoảng giữa các hài thanh (harmonics).
Năm 1995, Titze [31] đưa ra khuyến cáo về việc lựa chọn phương pháp
đánh giá giọng nói dựa vào cảm thụ và phân tích chất thanh. Theo khuyến cáo
này, các thông số cảm thụ có tương quan với chất thanh chỉ khi tín hiệu giọng
nói có thể đo được tần số cơ bản (F0), tương đương các mức độ khàn không
quá nặng. Với các mức độ RLG nặng có nhiễu loạn sóng âm không đo được
F0 thì phải sử dụng phân tích cảm thụ thay thế.
Năm 1995, Rabinov, Kreiman và cộng sự [32] đối chiếu giọng khàn thô
(rough) với jitter. Kết quả cho thấy có mối tương quan giữa 2 thông số này.
Tuy nhiên, đánh giá cảm thụ có độ tin cậy cao hơn jitter khi giọng khàn ở
mức độ nặng. Trong khi đó, khi giọng khàn nặng, việc đo jitter có độ tin cậy
không cao do sự nhiễu loạn chu kỳ rung động.
Năm 2004, Bhuta, Patrick, và Garnett [33] khảo sát mối tương quan giữa
các thông số của thang GRBAS và các thông số chất thanh trong chương trình
đánh giá giọng nói nhiều thông số (multi-dimensional voice program,
MDVP). Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa thang GRBAS với các
thông số chất thanh do sự xuất hiện bất thường của tiếng ồn trong tín hiệu
giọng nói. Thông số G tương quan với chỉ số nhiễu loạn giọng (voice
turbulence index, VTI), chỉ số tiếng ồn (noise harmonic ratio, NHR), và chỉ số
phát âm nhẹ (soft phonation index, SPI). Thông số R tương quan với NHR. B
và A tương quan với SPI. Các tác giả này nhận thấy trong toàn bộ 19 thông số
chất thanh trong MDVP thì chỉ có 3 thông số liên quan đến tiếng ồn là có
tương quan với thang GRBAS. Từ đó các tác giả này cho rằng tiếng ồn là
nguồn gốc của các thông số cảm thụ trong RLG.
Năm 2014, Stranik, Cmejla, và Vokral [34] đánh giá mối tương quan
giữa mức độ của chất giọng thở (breathiness) với các thông số chất thanh gồm
tỷ suất tiếng ồn thanh môn (glottal-to-noise excitation ratio), đỉnh phổ âm đảo
ngược (cepstral peak prominence), và tỷ lệ năng lượng âm giữa vùng tần số
cao và vùng tần số thấp. Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa chất
giọng thở và các thông số này.
 Năm 2014, Gramuglia, Tavares và cộng sự [35] đánh giá jitter, shimmer,
HNR và các thông số cảm thụ mức độ RLG, giọng khàn thô, giọng thở, giọng
nghẹt trên các bệnh nhân HXDT. Các thông số chất thanh cao hơn có ý nghĩa
thống kê ở nhóm HXDT. Các thông số cảm thụ cũng cao hơn ở nhóm HXDT
so với nhóm đối chứng.
Năm 2015, Vaz Freitas, Melo Pestana và cộng sự [36] nghiên cứu mối
tương quan giữa thang GRBAS và các thông số chất thanh. Thông số cảm thụ
có độ tương quan lớn nhất với chất thanh là B (breathiness). Các thông số A
(asthenia) và S (strain) có mối tương quan yếu. Các thông số chất thanh có
tương quan với thông số cảm thụ là PPQ5 jitter, shimmer cục bộ, HNR.
1.2. SINH LÝ PHÁT ÂM
Mặc dù có nhiều giả thuyết về cơ chế phát âm nhưng cho đến nay chỉ còn
2 giả thuyết được công nhận là thuyết đàn hồi cơ - khí động học về cơ chế tạo
thanh của Van den Berg [37] và thuyết thân - vỏ về cơ chế điều khiển phát âm
[38]. Các giả thuyết khác như thuyết thần kinh - thời trị đã bị bác bỏ [39],[40].
1.2.1. Thuyết đàn hồi cơ - khí động học
Năm 1958, Van den Berg [37] là người đầu tiên đề xuất mô hình phát âm
dựa trên các nghiên cứu về 2 cơ chế then chốt trong quá trình tạo thanh:
1.2.1.1. Cơ chế đàn hồi cơ (myo-elastic)
Theo cơ chế này, trong quá trình phát âm có sự điều khiển cơ - thần kinh đối
với độ căng và độ đàn hồi của dây thanh. Hoạt động đàn hồi cơ gồm các quá trình
quan trọng như khép thanh môn, co cơ thanh, và tạo độ căng của dây thanh theo
nhiều cao độ khác nhau của giọng nói. Hoạt động đàn hồi cơ xảy ra trong mối
tương tác chặt chẽ giữa hoạt động của hệ thống cơ thanh quản và sự thay đổi áp
suất hạ thanh môn. Hoạt động phức tạp của hệ thống cơ thanh quản khi phát âm
tạo ra một "cấu hình" thanh quản nhất định với một đặc điểm thanh môn nhất
định để chi phối sự thoát ra ngoài của luồng khí từ hạ thanh môn.
 Về sau, các nghiên cứu thực nghiệm đã giúp Titze [41] làm sáng tỏ nhiều
điều cho cơ chế đàn hồi cơ mà Van den Berg đưa ra năm 1958 nhưng chưa đủ
bằng chứng khoa học để chứng minh. Titze [41] thấy rằng trong cơ chế này,
có ít nhất 2 hiện tượng chịu trách nhiệm chi phối chất giọng của bệnh nhân:
- Thứ nhất là hiện tượng thay đổi độ căng của dây thanh, từ đó thay đổi
độ chắc (stiffness) của dây thanh trong phát âm. Sự thay đổi này diễn ra phức
tạp và theo nhiều chiều: trước - sau, trên - dưới, và trong - ngoài. Các thay đổi
này đều tạo nên các đặc tính dây thanh nhất định, từ đó tạo ra các thay đổi về
kiểu tạo thanh, thay đổi cao độ do sự thay đổi về tần số cơ bản (F0), và thay
đổi sức cản của thanh quản (laryngeal resistance) trong phát âm. Việc thay đổi
sức cản thanh quản đóng vai trò then chốt trong các bệnh lý có cường năng
phát âm, tạo nên hiệu ứng van trong thanh quản và là nguyên nhân của nhiều
rối loạn thứ phát như giọng nghẹt, hội chứng mỏi giọng... [41].
- Thứ hai là cơ chế đàn hồi cơ cũng chịu trách nhiệm cho sự thay đổi tư
thế dây thanh khi phát âm, tạo ra các dạng khe hở thanh môn, từ đó cũng làm
thay đổi giọng nói (ví dụ khi khe hở thanh môn lớn sẽ tạo ra luồng khí khi
phát âm nhiều hơn, gây ra chất giọng thở) [42].
1.2.1.2. Cơ chế khí động học (aerodynamic)
Cơ chế này đề cập đến động năng của phát âm chính là luồng khí qua
thanh môn, đóng vai trò là nguồn lực để gây ra rung động dây thanh. Khi 2
dây thanh khép lại, thanh môn sẽ khép kín (tương đối) đủ để luồng khí bị chặn
ở hạ thanh môn và tạo ra một áp suất (áp suất hạ thanh môn). Khi áp suất này
đủ lớn sẽ tác động vào mép dưới 2 dây thanh và làm chúng dịch chuyển ra
ngoài theo pha từ dưới lên trên để luồng khí thoát ra. Khi luồng khí đi lên
trên, tiếp tục tác động vào mép trên dây thanh và làm chúng dịch chuyển ra
ngoài. Như vậy mép trên và mép dưới dây thanh dịch chuyển theo thứ tự từ
dưới lên trên theo pha. Sự dịch chuyển theo pha này là một trong những yếu
tố tạo ra năng lượng âm của giọng nói [41]. Khi luồng khí đi qua thanh môn,
theo nguyên lý của Bernoulli và do khả năng đàn hồi của dây thanh, mép dưới
rồi sau đó đến mép trên dây thanh bị hút vào đường giữa, tạo nên 1 vị trí khép
mới, làm luồng khí bị chặn lại, và 1 chu kỳ mới lại bắt đầu. Quá trình này
diễn ra liên tục trong quá trình phát âm, tạo nên sự rung sóng niêm mạc dây
thanh, từ đó tạo ra âm thanh của giọng nói (Hình 1.1).

Hình 1.1. Chu kỳ rung động của dây thanh

(http://voicefoundation.org/)
Các nghiên cứu trước đây thấy rằng có sự tỷ lệ thuận giữa áp suất hạ
thanh môn, biên độ rung dây thanh, và cường độ của giọng nói [41]. Có nghĩa
rằng, để cường độ giọng nói tăng lên, cần áp suất hạ thanh môn lớn và biên độ
rung động lớn và ngược lại.
Cơ chế đàn hồi cơ - khí động học luôn song hành và không thể tách rời,
vì động năng của phát âm (luồng khí) chỉ có thể chuyển thành năng lượng âm
khi có sự phối hợp của cơ chế điều khiển thần kinh - cơ của thanh quản để tạo
ra sự khép thanh môn và thay đổi độ căng của dây thanh [43].
1.2.2. Thuyết thân - vỏ (body - cover) về điều khiển phát âm [44]
Năm 1974, Hirano [44] dựa trên các nghiên cứu thực nghiệm về vi cấu
trúc của dây thanh, là người đầu tiên đề xuất thuyết "thân - vỏ" trong điều
khiển tần số cơ bản (F0) của giọng nói. Giả thuyết này củng cố cho cơ chế
đàn hồi cơ - khí động học của Van den Berg nêu trên.
Theo giả thuyết "thân - vỏ" của Hirano, về mặt hình thái, dây thanh gồm
2 phần đều cùng tham gia vào cơ chế rung động khi phát âm nhưng lại có đặc
tính cơ học hoàn toàn khác nhau (Hình 1.2):
- Lớp vỏ (cover): Gồm biểu mô phủ của dây thanh, lớp nông và lớp giữa
của khoang đệm (lamina propria). Đặc tính của lớp này là không tự co - giãn
được nhưng rất mềm mại, linh hoạt, có lớp đệm lỏng lẻo, do đó nó là nơi tạo
ra sóng rung động (sóng niêm mạc) do sự kích hoạt của luồng hơi từ phổi đưa
lên. Độ căng của lớp này bị ảnh hưởng bởi độ dài của dây thanh. Đây chính là
nơi điều biến năng lượng của luồng khí thành sóng rung động, tạo thành năng
lượng âm của giọng nói. Sự rung động diễn ra theo chu kỳ gần đều
(quasiperiodic). Thông số vật lý đặc trưng cho chu kỳ rung động này là tần số
cơ bản F0 mặc dù hiện tượng rung sóng dây thanh không đơn thuần là một
sóng hình sin đơn giản mà là sự tổng hợp của nhiều sóng phức tạp [45],[46].
- Lớp thân (body): Gồm lớp sâu của khoang đệm và cơ thanh. Trái với
lớp vỏ, lớp này không có đặc tính mềm mại, lỏng lẻo, dễ biến đổi hình dạng.
Tuy nhiên, lớp này có thể co - giãn chủ động do hoạt động của cơ thanh. Độ
căng của lớp này được điều chỉnh một cách chủ động do cơ thanh hoạt động
làm thay đổi độ dài và trương lực tùy theo hoạt động phát âm.
Trong phát âm, sự căng dây thanh được quyết định bởi độ căng tổng hợp
của 2 lớp thân - vỏ và chịu trách nhiệm trong việc thay đổi F0. Sự phối hợp
hoạt động của 2 lớp này trong điều khiển F0 rất phức tạp. Titze [38] thấy
rằng, nếu tổng thể cả lớp vỏ và thân của dây thanh cùng thay đổi độ dài và độ
căng như nhau, thì khi độ dài và độ căng tăng lên sẽ làm tăng F0. Nếu rung
động chỉ khu trú ở lớp vỏ trong trường hợp lớp vỏ dày (gặp khi dây thanh co
ngắn lại), thì hoạt động co cơ thanh sẽ làm giảm F0. Nếu lớp vỏ dây thanh trở
nên mỏng (dây thanh bị kéo dài) và rung động dây thanh lan đến cả lớp sâu
của lamina propria và cơ thanh (lớp thân), thì lúc đó cơ thanh co sẽ làm tăng
F0. Trường hợp này điển hình là trong âm vực cao (falsetto).

Hình 1.2. Các lớp của dây thanh

(britishvoiceassociation.org.uk)

1.3. ĐÁNH GIÁ CẢM THỤ GIỌNG NÓI

1.3.1. Tổng quan các thang đánh giá cảm thụ
Đã có nhiều nghiên cứu để tìm ra các thang cảm thụ để chẩn đoán và
đánh giá kết quả điều trị RLG. Hầu hết các thang đánh giá sử dụng một hoặc
một số thông số quan trọng phù hợp với các RLG thường gặp trên lâm sàng.
Dù sử dụng thang đánh giá nào, các nghiên cứu trước đây cho thấy các thông
số cảm thụ đều đánh giá thuộc tính cảm thụ của các chất giọng liên quan đến
một hoặc nhiều rối loạn trong bộ máy phát âm. Các thông số thường đánh giá:
- Tình trạng rung không đều của niêm mạc dây thanh trong bệnh lý thanh
quản: "khàn thô" (roughness) [47],[48] , "khàn" (hoarseness) [49],[50],[49].
- Mức độ hỏng giọng [51],[52],[53].
- Sự xuất hiện tiếng ồn do không khí thoát ra do khe hở thanh môn khi
phát âm, ví dụ "chất giọng thở" (breathiness) [48],[34].
- Tình trạng cường năng hay nhược năng giọng nói, ví dụ: "giọng căng"
(strain) [54], [55], và "cường năng" (hyperfunction) [56],[57].
Mặc dù có nhiều thông số cảm thụ khác nhau để đánh giá giọng, chỉ có
một số thông số chính thường xuyên được sử dụng để đánh giá RLG. Lý do là
đây chính là các thông số đại diện cho các chất giọng phổ biến nhất trên lâm
sàng. Ví dụ, thông số "giọng thô" (vocal roughness) phản ánh rung động dây
thanh không đều và là chất giọng thường xuất hiện trong các bệnh lý phổ biến
có thay đổi khối rung dây thanh như HXDT, polyp, nang dây thanh. Thông số
"giọng thở" có thể gặp trong các bệnh thanh quản có khe hở thanh môn khi
phát âm, như HXDT, liệt dây thanh tư thế mở v.v. Các thông số "cường năng"
để mô tả tình trạng tăng trương lực cơ lan tỏa của các cơ thanh quản gặp trong
RLG căng cơ (RLGCC), còn "nhược năng" (hypofunction) phản ánh tính
trạng giọng yếu, nhược trong các bệnh thanh quản có thiểu năng thanh môn
như nhược cơ dây thanh, liệt dây thanh.
Do các RLG không chỉ biểu hiện bởi một triệu chứng giọng duy nhất mà
thường là tập hợp của nhiều triệu chứng, việc đánh giá cảm thụ chỉ dựa vào
một thông số sẽ không thể đánh giá toàn diện được. Do đó, hầu hết các thang
đánh giá cảm thụ được xây dựng cho đến nay đều sử dụng nhiều thông số,
mặc dù chúng rất phức tạp, cần nhiều thời gian để làm quen, và cần có kinh
nghiệm để áp dụng thành thạo [58]. Ngoài ra, các thông số trong một thang
đánh giá cần được định nghĩa cẩn thận [58].
1.3.1.1. Thang đánh giá của Hammarberg và cộng sự [21]
Hammarberg và cộng sự [21] đã xây dựng hệ thống thang đánh giá cảm
thụ gồm 26 mục đánh giá về chất giọng bệnh lý. Các mục này bao gồm 22
mục để đánh giá chất lượng giọng (như giọng khàn thô, giọng thở, giọng đôi),
2 mục đánh giá âm vực, và 2 mục đánh giá cao độ. Hệ thống thang đánh giá
này bao phủ hầu hết các thuộc tính cảm thụ quan trọng nhất của chất giọng
bệnh lý. Khi đối chiếu các thông số cảm thụ với phân tích chất thanh (acoustic
analysis), các tác giả này tìm thấy các mối tương quan có ý nghĩa giữa nhiều
thông số cảm thụ với các thông số âm học. Ví dụ mối tương quan giữa các
cặp chất giọng "thở - nghẹt" (breathy-overtight) và "cường năng - nhược
năng" (hyper-hypofunctional) với độ dốc của đường cong phổ âm trung bình
theo thời gian (long-term average spectrum, LTAS) và F0 trung bình của lời
nói; mối tương quan giữa các cặp chất giọng "thô - nhẹ" (coarse-light) và "âm
vực cao - âm vực chuẩn" (head-chest register) với F0 trung bình của lời nói.
Đây là các mối tương quan rất cơ bản trong đối chiếu cảm thụ - phân tích chất
thanh trong Y văn về Thanh học. Tuy nhiên, do có quá nhiều thông số cảm
thụ, việc phân biệt giữa các thông số là không rõ ràng, ví dụ phân biệt giữa
“grating” (giọng rít) và “roughness” (giọng thô) có thể gây nhầm lẫn khi sử
dụng. Ngoài ra, 1 số thông số không phù hợp với đánh giá giọng nói, ví dụ
“throaty” (khùng khục). Việc có quá nhiều thông số trong một thang đánh giá
cũng làm việc sử dụng rất khó khăn, mất thời gian, không khả thi khi áp dụng
trong thực hành lâm sàng hàng ngày.
1.3.1.2. Thang Đặc trưng Giọng Buffalo III (Buffalo III Voice Profile) [59]
Đây cũng là một hệ thống đánh giá cảm thụ tương đối phức tạp gồm 10
mục. Không giống như thang đánh giá của Hammarberg nêu trên chỉ tập trung
đánh giá các thông số có nguồn gốc từ thanh quản, thang Buffalo III cho phép
đánh giá giọng nói (trong phần "Đặc trưng Giọng nói" - Voice Profile) và cả
các triệu chứng liên quan đến lời nói và cộng hưởng của đường phát âm
(trong phần "Đặc trưng Cộng hưởng" - Resonance Profile). Thang này có các
mục để đánh giá giúp chẩn đoán RLG cũng như đánh giá kết quả điều trị.
Thang này cũng có phần riêng để đánh giá giọng nói của một cá nhân khi xét
trong 1 quần thể (trong phần "Đặc điểm Hành vi Nhóm" - Group Behaviour
Profile) và đánh giá các hành vi lạm dụng giọng (trong phần "Đặc điểm Lạm
dụng giọng" - Voice Abuse Profile).
Ưu điểm của thang Buffalo III là cung cấp một lượng thông số rất phong
phú để đánh giá toàn diện giọng nói và các vấn đề liên quan của đường phát
âm. Tuy nhiên, phần "Đặc trưng Giọng nói" (Voice Profile) thiếu nhiều thông
số thiết yếu để đánh giá giọng bệnh lý mà chỉ có 3 thông số là giọng thở
“breathy”, giọng thô ráp “harsh”, giọng khàn “hoarse” trong mục “chất âm
thanh quản” (laryngeal tone). Mặt khác, thang này có các thông số khó đánh
giá về mặt cảm thụ như "sợ nói" (speech anxiety) và "nguồn hơi" (breath
supply). Hay thông số "nhịp độ" (rate) có thể chỉ phù hợp để đánh giá lời nói
hơn là đánh giá giọng. Tương tự, phần "Đặc trưng Cộng hưởng" (Resonance
Profile) có các thông số không phù hợp để đánh giá giọng, như “language
level” (trình độ ngôn ngữ) và “articulation” (cấu âm). Ngoài ra, thông số
“resonance” (cộng hưởng) khó đánh giá một cách nhất quán và đáng tin cậy
[9]. Thông số “nasal emission” (thoát âm ở mũi) cũng rất khó đánh giá. Vì
những hạn chế này, thang Buffalo III ít được ứng dụng rộng rãi trong thực tế.
1.3.1.3. Thang Phân tích Đặc trưng Giọng nói (Vocal Profile Analysis
Scheme, VPAS) [60]
Thang này giống thang Hammaberg ở chỗ nó cung cấp khá nhiều thông
số cảm thụ. Điểm khác biệt và cũng là ưu điểm của thang này so với thang
Hammaberg là nó đánh giá giọng nói trên nhiều khía cạnh và coi giọng nói
không chỉ là sản phẩm của thanh quản mà còn là của đường phát âm. Đánh
giá kỹ lưỡng đường phát âm là một ưu thế của thang này. Có các thông số để
đánh giá tình trạng họng, vị trí thanh quản, lưỡi, hàm dưới, môi trong khi phát
âm. Thang này cũng cho phép thăm dò các đặc điểm về ngôn điệu (prosodic)
và giúp đưa ra phương pháp luyện giọng phù hợp.
Bên cạnh các ưu điểm, thang VPAS cũng thiếu các thông số mô tả chất
giọng bệnh lý. Chỉ 1 vài thông số được đưa ra trong thang này, ví dụ khàn thô
(harshness), thều thào (whisper), giọng gãy (creak), giọng căng (tense), và
giọng chùng (lax). Thang này cũng khó áp dụng trên lâm sàng vì có chứa
nhiều mục đánh giá, do đó mất thời gian để sử dụng. Ngoài ra để sử dụng
thang này một cách hiệu quả, cần đào tạo đều đặn về kỹ năng đánh giá cảm
thụ cho người đánh giá [61].
1.3.1.4. Biểu mẫu Đánh giá Giọng (Voice Rating Format) [62]
Giống như thang Phân tích Đặc trưng Giọng nói (VPAS) nêu trên, thang
đánh giá này cũng được xây dựng bởi các chuyên gia trị liệu giọng nói - ngôn
ngữ. Thang này có các mục để đánh giá chất giọng (10 thông số), cao độ (3
thông số) và cường độ (2 thông số). Ưu điểm nổi trội của thang này so với thang
VPAS là nó chú trọng nhiều hơn đến việc đánh giá các chất giọng bệnh lý. Dưới
mục “Voice quality” (chất giọng) có các thông số đề cập đến hầu hết các giọng
bệnh lý phổ biến và quan trọng nhất như khàn thô, giọng thở, giọng căng, giọng
đôi. Các chất giọng khàn thô và giọng thở thường được đánh giá với độ tin cậy
tương đối cao [21]. Tuy nhiên thang này không có phần đánh giá về nhược
giọng. Ngoài ra, thông số "Mức độ tổn thương " (Degree of Impairment) rất khó
đánh giá và sử dụng nếu người dụng không có đủ kinh nghiệm.
1.3.1.5. Đánh giá Cảm thụ Giọng nói Hợp nhất (Consensus Auditory-
Perceptual Evaluation of Voice) [63]
Viết tắt là CAPE-V, thang này được giới thiệu năm 2009 như một công
cụ về lâm sàng và nghiên cứu nhằm chuẩn hóa việc đánh giá cảm thụ. Được
xem là thang tiên tiến nhất trong hệ thống thang cảm thụ, việc sử dụng thang
CAPE-V tương đối phức tạp. Thang này yêu cầu bệnh nhân phải thực hiện 3
nhiệm vụ ngữ âm: đọc kéo dài 3 lần 2 nguyên âm /a/ và /i/, đọc 6 câu cụ thể
với các ngữ cảnh ngữ âm khác nhau, và nói chuyện 1 cách tự nhiên khi trả lời
câu hỏi đánh giá. Thang này có 6 thông số giọng nói gồm: Mức độ nặng nhẹ
(overall severity), giọng thô ráp (roughness), giọng thở (breathiness), giọng
căng (strain), cao độ (pitch), cường độ (loudness). Ngoài ra, người đánh giá
có thể thêm các thông số giọng nói khác nếu cần. Mặc dù được đánh giá là có
độ tin cậy cao hơn thang GRBAS một chút [55], việc phải sử dụng nhiều chất
liệu ngữ âm làm cho khả năng ứng dụng trên bệnh nhân RLG bị hạn chế.
Tóm lại, các thang đánh giá cảm thụ nêu trên đã cố gắng đưa ra nhiều thông
số để bao hàm hầu hết các khía cạnh của giọng nói. Khi đưa ra nhiều thông số,
các thang này đều có chung nhược điểm là có các thông số không cần thiết, khó
định nghĩa, và khó cảm thụ. Bassich và Ludlow [58] cho rằng nhược điểm của
các thang cảm thụ có nhiều thông số là cần rất nhiều thời gian để đào tạo sử
dụng, thậm chí như vậy, độ tin cậy trong đánh giá cũng không cao.
Các tiêu chí cho một thang cảm thụ chấp nhận được bao gồm:
1) Thang đánh giá phải có các thông số phản ánh được các cơ chế bệnh
sinh trong thanh quản; 2) Các thông số phải được định nghĩa rõ ràng; 3) Phải
phù hợp để sử dụng trên lâm sàng, có nghĩa là các thông số phải có giá trị
giúp chẩn đoán bệnh, theo dõi điều trị, và phải được cho điểm với độ tin cậy
nhất quán. Ngoài ra, thang cảm thụ phù hợp trên lâm sàng không nên chứa
quá nhiều thông số.
1.3.2. Thang GRBAS
1.3.2.1. Mô tả
Thang đánh giá này gồm 5 thông số. Thông số G (grade = mức độ) dùng
để đánh giá mức độ nặng nhẹ của RLG. Thông số R (rough = giọng thô ráp)
để đánh giá thuộc tính cảm thụ về rung động dây thanh bất thường, tạo ra chất
giọng khàn thô. Thông số B (breathy = giọng thở) dùng để đánh giá mức độ
xuất hiện của hơi thở trong giọng nói do sự khép không kín của thanh môn
khi phát âm. Thông số A (asthenic = nhược, yếu) để đánh giá mức độ nhược
giọng. Thông số S (strain = căng, nghẹt) dùng để đánh giá mức độ căng, nghẹt
của giọng nói. Thang GRBAS không đánh giá cao độ và cường độ, nhưng
những thông số đó có thể đánh giá bằng các biện pháp khác như phân tích
chất âm hoặc soi họat nghiệm thanh quản. Thang GRBAS cũng không đánh
giá sự cộng hưởng mũi trong giọng nói, vì các thông số này thường ít giá trị
trong RLG và thường được đánh giá với độ tin cậy rất thấp [9].
1.3.2.2.Thang điểm sử dụng cùng thang GRBAS
Thang GRBAS được xây dựng để sử dụng với thang điểm cách đều
(EAI). Thang điểm EAI gồm n điểm được đánh số từ 0 đến n hoặc 1 đến n
(Hình 1.3). Người nghe đánh giá bằng cách khoanh hoặc đánh dấu vào một
điểm số nào đó nằm trên thang điểm. Điểm số đó được hiểu là có độ lớn tỷ lệ
thuận với mức độ biểu hiện của thông số đang đánh giá. Ví dụ, nếu thang
điểm EAI có 4 điểm từ 0-3 được dùng để đánh giá "giọng khàn", thì 0 tương
ứng với "không khàn" và 3 tương ứng với "khàn rất nặng". Có một số vấn đề
cố hữu gắn liền với thang này. Thứ nhất, để đánh giá một thuộc tính giọng nói
có nhiều mức độ và tương đối trừu tượng, thì thang EAI tương đối "thô" vì nó
chỉ có một số lựa chọn từ 0 - n. Thứ hai, thang EAI giả định rằng mức độ
RLG sẽ tỷ lệ thuận với điểm số trên thang. Nhưng để chứng minh bằng bằng
chứng cho giả định này thì rất khó. Thứ ba, thang này không phải là luôn luôn
đáng tin cậy. Kreiman và cộng sự [6] thấy rằng theo bất kỳ thứ tự trình bày
nào của mẫu giọng, điểm đánh giá của thang EAI hay có xu hướng dịch
chuyển theo chiều hướng tăng lên ở các lần đánh giá sau, có nghĩa là chất
giọng thường bị đánh giá là rối loạn nặng hơn khi đánh giá từ lần thứ 2 trở đi.
Tuy nhiên, về mặt lý thuyết, điều này có thể liên quan đến khả năng cảm thụ
của người đánh giá (tiêu chuẩn nội tại) và do thực tế là thang EAI chỉ có 1 vài
điểm để lựa chọn từ 0 hoặc 1 đến n.

Hình 1.3. Thang điểm cách đều có 7 điểm

Một thang điểm khác được dùng với thang GRBAS là thang điểm liên
tục Visual Analogue Scale (VAS) [64] (Hình 1.4). Thang này có nguồn gốc từ
phương pháp đánh giá các triệu chứng cơ năng của các chuyên khoa khác và
được áp dụng vào Tai Mũi Họng [65]. Thang VAS là một đường thẳng có độ
dài 100mm không có hoặc có chia vạch mm. Cực trái của đường thẳng tương
ứng với "không có biểu hiện của thông số đánh giá", còn cực phải tương ứng
với "biểu hiện nặng nhất của thông số đánh giá". Thầy thuốc sau khi nghe
giọng của bệnh nhân sẽ đánh dấu tại 1 điểm trên đường thẳng, vị trí đánh dấu
tỷ lệ thuận với mức độ biểu hiện của chất giọng. Ví dụ, đánh dấu ở 0mm có
nghĩa là "không có chất giọng bệnh lý" và đánh dấu ở 100mm có nghĩa là
"mức độ nặng nhất của chất giọng bệnh lý".

Hình 1.4. Thang điểm VAS

1.3.2.3. So sánh 2 thang EAI và VAS
Nhiều nhà lâm sàng không lựa chọn thang VAS vì người đánh giá
thường có xu hướng đánh dấu vào giữa đường thẳng và thang này có độ nhất
quán thấp giữa nhiều người đánh giá (inter-rater agreement) so với thang EAI
[23]. Vì VAS là 1 đường thẳng liên tục, người đánh giá cũng sẽ khó quyết
định nên đánh dấu vào vị trí nào. Ngoài ra, kể cả người đánh giá có kinh
nghiệm cũng nhận thấy thang này khó sử dụng do nó dễ đưa đến sai số đánh
giá lại (re-test) [6]. Điều này liên quan đến sự khác biệt về khả năng cảm thụ
giữa nhiều người đánh giá và dễ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố không liên quan
đến chất lượng giọng [6]. Do đó, khi đánh giá 1 chất giọng bệnh lý, xác suất
để 2 người đánh giá bất kỳ cho cùng điểm số trên thang VAS là rất thấp, dẫn
đến có sai số giữa nhiều người đánh giá và hạ thấp độ tin cậy của thang VAS.
Ngược lại, xác suất để 2 người đánh giá bất kỳ cho cùng điểm số cho cùng
chất giọng trên thang EAI là cao hơn nhiều, đơn giản là vì thang EAI chỉ có 1
số n điểm để lựa chọn. Thang EAI luôn có lợi thế hơn thang VAS vì có độ
đồng thuận cao hơn trong cùng một người đánh giá và giữa nhiều người đánh
giá. Do đó, thang EAI thường xuyên được lựa chọn để sử dụng. Đây cũng là
thang điểm được khuyến cáo sử dụng với thang GRBAS.
1.3.2.4. Độ tin cậy của thang GRBAS
Thang GRBAS đã được thử nghiệm và sử dụng một cách rộng rãi.
Dejonckere và cộng sự [9] đánh giá độ tin cậy và mức độ phù hợp của
thang GRBAS đối với đánh giá giọng nói. Các thông số của thang này được
ghép vào một hệ thang cảm thụ có 15 thông số. Các tác giả này thấy tất cả 5
thông số của thang GRBAS đều có độ tin cậy cao khi xét cùng một người
đánh giá và giữa nhiều người đánh giá. Trong khi đó, các thông số khác như
cao độ và cường độ thu được độ tin cậy thấp hơn nhiều. Ngoài ra, các thông
số của thang GRBAS cũng giúp phân biệt RLG do tổn thương thực thể và
RLG chức năng. Trên cơ sở kết quả nghiên cứu, các tác giả này kết luận các
thông số GRBAS rất phù hợp để sử dụng đánh giá giọng nói.
Sau đó, Dejonckere và cộng sự [10] tiếp tục đánh giá thang GRBAS
trong 1 nghiên cứu lớn hơn có 943 bệnh nhân bị RLG. Mục đích của nghiên
cứu này nhằm đánh giá mối tương quan giữa các thông số của thang này với
các thông số phân tích chất thanh, và khẳng định lại các kết quả nghiên cứu
trước về độ tin cậy và độ phù hợp của thang GRBAS trên thực tế. Kết quả cho
thấy, tất cả các thông số trong thang này đều có mối tương quan rất chặt chẽ
giữa điểm số cảm thụ giữa nhiều người đánh giá: hệ số tương quan r = 0,87
cho G; 0,7 cho R; 0.69 cho B; và 0,65 cho A và S. Số liệu cảm thụ được đối
chiếu với số liệu chất thanh cho 80 bệnh nhân. Các tác giả thấy có mối tương
quan chặt chẽ nhất là giữa G và các thông số liên quan đến rung động dây
thanh như shimmer và HNR, giữa R và jitter, và giữa B và shimmer. Không
có mối tương quan giữa thang GRBAS với các thông số liên quan đến phổ âm
như dốc phổ âm và mức năng lượng âm ở vùng tần số cao.
Như vậy, thang GRBAS đã được sử dụng và đánh giá rộng rãi trên Y
văn thế giới vì một số lý do. Thứ nhất, độ tin cậy giữa các lần đánh giá luôn ở
mức trung bình trở lên [22]. Dejonckere và cộng sự [10] cũng nhận thấy thang
này ít có sự biến động về điểm đánh giá khi xét cùng 1 người đánh giá hay
giữa nhiều người đánh giá. Đây là tiêu chí rất quan trọng để lựa chọn 1 thang
đánh giá cảm thụ. Thứ hai, thang này tỏ ra đáng tin cậy khi phân biệt nhóm
giọng nói do tổn thương thực thể với nhóm giọng nói do rối loạn cơ năng đơn
thuần [9]. Thứ ba, thang GRBAS chỉ có 5 thông số nên rất gọn và dễ sử dụng
trên thực tế [22].
1.4. ĐỘ TIN CẬY TRONG ĐÁNH GIÁ CẢM THỤ
1.4.1. Độ tin cậy trong cùng 1 người đánh giá (intra-rater reliability)
Một số phương pháp thống kê đã được sử dụng để đánh giá độ tin cậy của
cùng 1 người đánh giá cảm thụ (tức là so sánh điểm số đánh giá lần thứ nhất với
điểm số đánh giá lần 2, 3... của cùng người đó cho 1 chất giọng nào đó):
- Hệ số tương quan r của Pearson giữa lần đánh giá thứ nhất và thứ 2 [6],
[32]. Hệ số tương quan r cho trung bình hoặc trung vị (median) của điểm số
đánh giá lần 1 và lần 2 [6].
- Tỷ lệ % điểm số đánh giá lần 2 trùng khít hoặc chênh ± 1 điểm so với
điểm số đánh giá lần 1 [6].
 - T-test so sánh điểm số trung bình giữa 2 lần đánh giá [6].
- Phân tích phương sai (analysis of variances, ANOVA) so sánh điểm số
trung bình giữa 3 lần đánh giá trở lên [66].
Nhìn chung, hệ số tương quan r của Pearson vẫn là phương pháp phổ
biến nhất để tính độ tin cậy trong cùng 1 người đánh giá, thường được dùng
khi sử dụng thang điểm VAS do thang này có số đo là biến liên tục
(continuous variable). Các nghiên cứu trước khuyến cáo không nên dùng
trung vị để tính hệ số tương quan vì khi tính trung bình, các phương sai lẻ sẽ
bị xóa, do đó hệ số tương quan sẽ bị đẩy lên cao do sai số [6].
1.4.2. Độ tin cậy giữa nhiều người đánh giá (inter-rater reliability)
Có 1 vài thuật toán thống kê để tính độ tin cậy trong điểm số giữa nhiều
người đánh giá. Có 2 thuật toán chính được sử dụng tùy theo mục đích và
trọng tâm đánh giá.
1.4.2.1. Nếu trọng tâm đánh giá là độ tin cậy của một người đánh giá nào đó
so với những người còn lại:
Thuật toán thường dùng là hệ số tương quan r của Pearson được tính từ
tất cả các cặp (pair) người đánh giá [6]. Phương pháp này giúp phát hiện được
người đánh giá nào thống nhất hay không thống nhất với những người khác
[6]. Vấn đề khi sử dụng phương pháp này là nếu hệ số tương quan từ tất cả
các cặp đánh giá được tính trung bình để tìm ra 1 giá trị r duy nhất, thì dễ bỏ
qua khả năng 2 người đánh giá nào đó có độ thống nhất cao với nhau, cũng
như bỏ qua khả năng ít có sự thống nhất giữa những người đánh giá [6].
1.4.2.2. Nếu trọng tâm đánh giá là độ tin cậy của tất cả những người đánh
giá được coi như 1 nhóm thuần nhất:
Trong trường hợp này, hệ số tương quan đồng hạng (intraclass
correlation coefficients, ICC) là thuật toán phù hợp nhất. Có 1 vài mô hình để
tính ICC và việc lựa chọn mô hình phụ thuộc vào thiết kế nghiên cứu [67].
Shrout và Fleiss [67] đã trình bày 1 hệ thống phân loại các mô hình ICC rất
phức tạp và các mô hình này có thể được tóm tắt thành 2 mô hình chính:
- Trong mô hình thứ nhất, mỗi thông số giọng nói được đánh giá bởi một
nhóm khác nhau gồm k người đánh giá được lựa chọn ngẫu nhiên từ một quần
thể người đánh giá lớn hơn. Khi đó dùng phân tích phương sai 1 chiều (one-
way analysis of variance, ANOVA).
- Trong mô hình thứ hai, mỗi thông số giọng nói được đánh giá bởi từng
người trong cùng 1 nhóm có k người đánh giá. Tùy theo cách xử lý biến số
"người đánh giá" trong thống kê để chọn mô hình ANOVA 2 chiều thích hợp:
+ Nếu biến số "người đánh giá" được xử lý theo hiệu ứng ngẫu nhiên
(random effects) thì dùng mô hình ANOVA 2 chiều hiệu ứng ngẫu nhiên
(two-way random effect);
+ Nếu biến số "người đánh giá" được xử lý theo hiệu ứng cố định (fixed
effects) thì dùng mô hình ANOVA 2 chiều hiệu ứng hỗn hợp (two-way mixed
effects)" trong đó người đánh giá được coi là cố định và thông số giọng nói
được coi là ngẫu nhiên.
Trong tất cả các mô hình ICC, đơn vị của độ tin cậy có thể là điểm số
của một người đánh giá nào đó hoặc số trung bình của k điểm số thu được từ
k người đánh giá [67]. Trong trường hợp thứ nhất, mô hình ICC sử dụng two-
way ANOVA có dạng là ICC (2; 1) trong đó điểm số của một người đánh giá
đơn lẻ nào đó được đánh giá trong sự so sánh với một người đánh giá khác.
Do mô hình ICC này phân tích độ tin cậy của một người đánh giá đơn lẻ nào
đó, nó là mô hình được ưa chuộng trong tính toán độ tin cậy của đánh giá cảm
thụ [6]. Trong trường hợp thứ 2, mô hình two-way ANOVA có dạng là ICC
(2; k) trong đó đơn vị của độ tin cậy là điểm cảm thụ trung bình của k người
đánh giá. Nếu số lượng người đánh giá quá đông, sẽ khó nhận ra sự giao động
tiềm tàng về điểm số giữa nhiều người đánh giá, nên mô hình ICC (2; k) ít
được sử dụng [6]. Trên thực tế, hầu hết các nghiên cứu về độ tin cậy giữa
nhiều người đánh giá thường sử dụng mô hình ICC (2; 1) [6].
- Ngoài 2 phương pháp chính này, còn có 1 số phương pháp khác để tính
độ tin cậy giữa nhiều người đánh giá. Việc lựa chọn phương pháp căn cứ vào
bản chất của thang điểm đánh giá là loại biến số gì. Các phương pháp có thể
sử dụng là: Tỷ lệ % điểm số đánh giá lần 2 trùng khít hoặc chênh lệch ± 1
điểm so với điểm số đánh giá lần 1 [6]; Hệ số Cronbach's alpha [6]; Hệ số
Kendall [6]; Friedman’s two-way ANOVA [68]; và Spearman’s rho [69].
1.5. PHÂN TÍCH CHẤT THANH CỦA GIỌNG NÓI (ACOUSTIC
VOICE ANALYSIS)
1.5.1. Nguyên lý
Lời nói là sản phẩm của bộ máy phát âm, được tạo bởi 3 nguồn:
- Hệ hô hấp: Đóng vai trò là động năng của phát âm, vì luồng khí từ phổi
đưa lên chính là yếu tố đầu tiên để tạo ra nguồn giọng.
- Sự rung động của dây thanh: Khi phát âm, thanh môn khép lại, luồng
khí từ hạ thanh môn đi lên làm rung sóng niêm mạc dây thanh theo chu kỳ
tương đối đều. Sự rung sóng này tạo ra âm thanh của lời nói. Đặc trưng quan
trọng nhất của rung sóng dây thanh là tần số thanh cơ bản F0.
- Sự cộng hưởng của đường phát âm: Đường phát âm (vocal tract) gồm
họng, miệng, hốc mũi, và các xoang cạnh mũi. Khi sóng âm từ thanh quản đi
qua đường phát âm sẽ trải qua quá trình cộng hưởng. Kích thước và hình dạng
của đường phát âm sẽ làm cho một số vùng tần số âm nhất định được nhiều
mức năng lượng âm hơn các vùng tần số khác, khiến cho âm thanh có tính
chất đặc trưng, gọi là âm sắc. Các vùng tần số được ưu tiên hơn khi đi qua
đường phát âm gọi là các formant. Tùy theo sự thay đổi tư thế và vị trí của bộ
máy cộng hưởng (cụ thể là khoang miệng và các cơ quan cấu âm trong miệng
như lưỡi, màn hầu) mà tính chất formant thay đổi, tạo nên chất âm của các
nguyên âm khác nhau. Ví dụ: nguyên âm /i/ có vị trí lưỡi cao, /u/ có vị trí lưỡi
trung bình, và /a/ có vị trí lưỡi cao [70].
Bằng cách ghi âm lại tín hiệu của giọng nói, người nghiên cứu có thể sử
dụng các công cụ phân tích (phần mềm ngữ âm) để đánh giá được các thuộc
tính của âm thanh của lời nói như: Đặc tính âm của các đơn vị đoạn tính (phụ
âm, nguyên âm), siêu đoạn tính (F0, thanh điệu, ngữ điệu), phổ âm…
1.5.2. Thu thập số liệu ngữ âm
- Ghi âm công nghệ tương tự: dùng một chất liệu lưu trữ dạng tương tự
(analogue) như băng ghi âm để ghi lại tín hiệu về giọng nói.
- Ghi âm bằng kỹ thuật số: dùng chất liệu số hóa để lưu trữ tín hiệu
giọng nói (băng ghi âm DAT, đĩa CD, ổ đĩa máy tính).
1.5.3. Các thông số chất thanh cơ bản của giọng nói
1.5.3.1. Tần số thanh cơ bản (F0)
Là số chu kỳ rung động của dây thanh trong 1 giây, tính bằng đơn vị chu
kỳ/giây (cycles per second) hay đơn vị Hertz (Hz) [71].
1.5.3.2. Jitter
Là thông số chỉ sự nhiễu loạn về tần số, biểu thị sự khác nhau về độ dài
giữa các chu kỳ rung động kế tiếp nhau [71]. Jitter là thông số để đánh giá độ
ổn định trong rung dây thanh. Jitter tỷ lệ nghịch với độ ổn định rung động dây
thanh: jitter giảm khi độ ổn định tăng và ngược lại [71]. Đơn vị thường dùng
là micro giây (µs).
1.5.3.3. Shimmer
Là thông số chỉ sự nhiễu loạn về biên độ, biểu thị sự khác nhau về biên
độ giữa các chu kỳ rung động kế tiếp nhau. Nó cũng đánh giá độ ổn định rung
động dây thanh [71]. Đơn vị thường dùng có thể là % hoặc decibel (dB).
1.5.3.4. Chỉ số hài thanh (harmonics-to-nose ratio, HNR) [71]
Là thông số để định lượng sự có mặt của tiếng ồn trong giọng nói. Tiếng
ồn này xuất phát từ các khu vực tần số cao và xen giữa các hài thanh [30].
Đơn vị thường dùng của HNR là dB. Chỉ số HNR tỷ lệ nghịch với mức độ
RLG. Nói cách khác, giọng càng khàn thì HNR càng giảm và ngược lại.
Một điểm quan trọng khi phân tích chất thanh là tín hiệu giọng nói phải
thuộc type I thì các kết quả phân tích jitter, shimmer, và HNR mới có hiệu lực
[31]. Nếu tín hiệu thuộc type II, chỉ sử dụng phân tích phổ âm. Nếu tín hiệu
thuộc type III, chỉ sử dụng đánh giá cảm thụ [31].
1.6. HẠT XƠ DÂY THANH
1.6.1. Nguyên nhân
- Những người bị HXDT thường lạm dụng giọng và sử dụng giọng sai
như nói quá nhiều, nói to, nói gắng sức. Các hành vi này gây nên chấn thương
niêm mạc dây thanh do phát âm (phonatory trauma) [3].
- Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản là một yếu tố góp phần gây HXDT
[2]. Bệnh lý này gây viêm niêm mạc dây thanh, làm niêm mạc dễ bị tổn
thương [72]. Bệnh trào ngược cũng kích thích vào các receptor thần kinh ở hạ
họng - thanh quản, làm người bệnh khó chịu và hay phải hắng giọng, gián tiếp
làm căng cơ thanh quản [1].
- Ngoài ra có các yếu tố liên quan đến tính cách, lối sống, dị ứng cũng
góp phần thúc đẩy hình thành HXDT [3].
1.6.2. Cơ chế bệnh sinh
Các hành vi lạm dụng giọng, sử dụng giọng sai tạo nên cơ chế chấn
thương niêm mạc dây thanh do yếu tố cơ học [3]. Theo Titze [41], để xuất
hiện HXDT, cần có 1 số điều kiện:
- Tần số cơ bản F0 đủ cao. HXDT chỉ gặp trên người có chất giọng với
cao độ cao. Như vậy 2 đối tượng dễ mắc phải bệnh này là phụ nữ và trẻ em.
 - Có điểm tiếp xúc ở bờ tự do dây thanh (contact point).
- Thời gian đủ dài: HXDT chỉ xuất hiện khi 2 điều kiện trên xảy ra trong
thời gian đủ dài.
Theo Titze [41], cường độ giọng nói không phải là yếu tố chính trong
bệnh sinh của HXDT. Có nghĩa là nói to không phải là nguyên nhân chính
gây nên HXDT. Tuy nhiên, nói to và nói gắng sức gây nên tình trạng căng cơ
dây thanh quá mức và làm tăng áp lực cơ học lên bộ máy phát âm [1]. Theo
Mathieson [1], đây cũng là một cơ chế quan trọng để gây tổn thương HXDT.
Sau khi có tổn thương tại niêm mạc dây thanh, cơ chế phát âm cường năng
bù trừ cũng làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn chức năng thanh quản,
làm cho HXDT không có xu hướng tự hàn gắn và phát triển về kích thước
ngày càng tăng dần.
1.6.3. Triệu chứng
1.6.3.1. Cơ năng [1]
- Khàn tiếng là dấu hiệu thường gặp trên hầu hết các bệnh nhân bị
HXDT. Dấu hiệu này xuất hiện từ từ, tồn tại liên tục, ngày càng tăng và
không có xu hướng tự khỏi. Nếu có kết hợp viêm nhiễm đường hô hấp trên,
khàn tiếng có thể tăng lên.
- Chất giọng thở: Nghe giọng nói có nhiều tiếng ồn như hơi thở thô,
giọng nói trở nên thều thào không rõ.
- Nói gắng sức: Các bệnh nhân HXDT thường cố gắng nói và làm cho
giọng nói bị căng, nghẹt. Sự gắng sức này xuất phát từ ba nguyên nhân: 1) Do
bệnh nhân có giọng nói khàn, bệnh nhân cố tạo một giọng nói sao cho “bình
thường”; 2) Do sự có mặt của hạt xơ trên dây thanh làm thanh môn bị hở,
không khí thoát ra ngoài nhiều trong khi nói, làm bệnh nhân mất hơi nhanh,
do đó bệnh nhân cố gắng bù trừ bằng cách nói gắng sức; 3) Do cơ thanh quản
căng quá mức bình thường, làm việc phát âm trở nên khó khăn, làm bệnh
nhân phải gắng sức khi nói.
- Nói mau mệt: Hơi thoát ra nhiều hơn bình thường khi phát âm làm
bệnh nhân không có đủ hơi ở phổi để nói. Thường chỉ nói được những câu
ngắn và hay phải hít thở để lấy hơi. Điều này làm bệnh nhân cảm thấy mệt
mỏi khi phải sử dụng lời nói.
1.6.3.2. Thực thể [1]
a. Soi thanh quản
Có tổn thương dạng khối nhỏ ở ranh giới 1/3 trước và 2/3 sau bờ tự do
dây thanh, thường đối xứng cả hai bên. Đặc điểm:
+ Màu sắc: Cùng màu với niêm mạc dây thanh.
+ Kích thước: Ít khi quá 1,5 mm.
+ Hình dạng: Hình nón hoặc hình chỏm sừng.
+ Bề mặt: Thường nhẵn.
+ Mất sóng niêm mạc tại vị trí tổn thương.
b. Phân độ HXDT
Năm 2012 Nuss, Ward, Recko và cộng sự [73] đề xuất hệ thống phân độ
tổn thương HXDT dựa vào kích thước hạt xơ và tình trạng thanh môn khi
phát âm, gồm có 4 độ như sau:
- Độ 0: Không có HXDT, thanh môn khép kín, bờ tự do mềm mại.
- Độ 1: Hạt xơ hơi nhú lên khỏi bờ tự do không quá 0,5mm. Thanh môn
khép kín.

- Độ 2: Hạt xơ nhú lên khỏi bờ tự do từ 0,5 - 1mm. Có thể có khe hở

thanh môn trước. Chưa rõ khe hở thanh môn hình đồng hồ cát khi phát âm.

- Độ 3: Hạt xơ nhú lên khỏi bờ tự do > 1mm. Thanh môn hình đồng hồ
cát rõ khi phát âm.
 Việc phân độ tổn thương trong HXDT có ý nghĩa trong việc lựa chọn
phương pháp điều trị là nội khoa, trị liệu giọng nói - ngôn ngữ hay phẫu thuật.
Ngoài ra phân độ tổn thương cũng giúp đánh giá kết quả điều trị.

1.6.4. Điều trị

1.6.4.1. Trị liệu giọng nói - ngôn ngữ

Là phương pháp điều trị quan trọng nhằm bổ trợ cho chức năng phát âm
và loại bỏ cơ chế sang chấn cơ học tại thanh quản. Vì HXDT xuất hiện do
cường năng thanh quản, nên trị liệu giọng nói là lựa chọn đầu tiên khi điều trị
HXDT dù có hay không có phẫu thuật [5].

Trị liệu giọng nói nhằm các mục đích :

- Giảm cường năng thanh quản, từ đó làm giảm cường độ va đập của dây
thanh khi phát âm.

- Điều hòa việc phối hợp giữa hơi thở và phát âm.

- Sử dụng kiểu tạo thanh, cao độ, cường độ hợp lý khi phát âm.

Các kỹ thuật thường được sử dụng là yawn-sigh, humming [1].

1.6.4.2. Vi phẫu thanh quản

Sử dụng phẫu thuật để cắt bỏ HXDT được chỉ định trong một số trường
hợp nhất định:

- Điều trị bảo tồn bằng trị liệu giọng nói - ngôn ngữ không đỡ.

- HXDT kích thước lớn ảnh hưởng trầm trọng đến chức năng phát âm [1].

Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần tiếp tục trải qua chương trình trị liệu
giọng nói - ngôn ngữ để khôi phục giọng nói và tránh tái phát. Bequignon,
Bach, Fugain và cộng sự [4] đã đánh giá tỷ lệ tái phát của HXDT trên các
bệnh nhân chỉ điều trị phẫu thuật đơn thuần so với các bệnh nhân có trị liệu
giọng nói - ngôn ngữ sau phẫu thuật. Kết quả cho thấy 30% tái phát HXDT
sau mổ 5,2 năm. Nhóm không trị liệu giọng nói - ngôn ngữ sau mổ có tỷ lệ tái
phát cao hơn có ý nghĩa thống kê (56% tái phát khi không có trị liệu giọng nói
- ngôn ngữ sau mổ so với 22% tái phát khi có trị liệu giọng nói - ngôn ngữ sau
mổ). Kết quả này cho thấy trị liệu giọng nói - ngôn ngữ sau mổ làm giảm
nguy cơ tái phát.
 CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Nhóm nghiên cứu
30 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là HXDT và có chỉ định điều trị
bằng vi phẫu thanh quản tại khoa Thanh học B8 và khoa Nội soi, Bệnh viện
Tai Mũi Họng TW trong thời gian từ 10/2015 đến 8/2016.
a. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Được chẩn đoán xác định là HXDT với các triệu chứng:
+ Khàn giọng liên tục.
+ Soi thanh quản: HXDT ở điểm nối 1/3 trước - 2/3 sau bờ tự do dây
thanh 2 bên.
- Được làm các xét nghiệm và chỉ định VPTQ tại khoa Thanh học B8 và
khoa Nội soi, BV Tai Mũi Họng Trung ương.
- Được ghi âm giọng nói để đánh giá cảm thụ bằng thang GRBAS và
phân tích chất thanh trước VPTQ và sau VPTQ 1 tháng.
- Kết quả xét nghiệm mô bệnh học xác định là HXDT.
- Đồng ý tham gia trong nghiên cứu.
b. Tiêu chuẩn loại trừ:
- HXDT chưa có chỉ định VPTQ (cần điều trị nội khoa trước VPTQ).
- Các bệnh nhân không được đánh giá cảm thụ và phân tích chất thanh
đầy đủ trước và sau VPTQ.
- Tổn thương trên mô bệnh học không phải HXDT.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Nhóm đánh giá cảm thụ
5 bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng, 4 nam và 1 nữ, công tác tại khoa
Thính học - Thăm dò chức năng (TDCN), Bệnh viện Tai Mũi Họng TW tham
gia đánh giá cảm thụ. Độ tuổi của 5 bác sĩ lần lượt là 35, 36, 40, 43, 58. Các
bác sĩ trong nhóm đánh giá nghe mẫu giọng ghi âm của bệnh nhân trước và
sau phẫu thuật để cho điểm từng thông số theo thang GRBAS. Nhóm đánh giá
có sức nghe bình thường, thị lực bình thường. Các bác sĩ đánh giá cảm thụ có
kinh nghiệm công tác trong ngành Tai Mũi Họng. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng;
- Sức nghe bình thường tại thời điểm nghiên cứu;
- Tự nguyện tham gia trong nghiên cứu;
- Tham gia đầy đủ buổi tập huấn về đánh giá cảm thụ.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả có can thiệp.
2.2.2. Các bước nghiên cứu
Bảng 2.1. Các bước nghiên cứu
Bước 1 - Làm bệnh án nghiên cứu, chuẩn bị thang đánh giá GRBAS.
Bước 2 - Nội soi Tai Mũi Họng; Soi thanh quản bằng ống optic 70 độ.
- Thu thập số liệu giọng nói trước VPTQ.
Bước 3 - Tiến hành VPTQ + điều trị nội khoa sau VPTQ.
Bước 4 - Thu thập số liệu sau VPTQ 1 tháng:
+ Nội soi Tai Mũi Họng, thanh quản
+ Thu thập số liệu giọng nói
+ Đánh giá bằng thang GRBAS + phân tích chất thanh.
Bước 5 - Xử lý số liệu, viết luận văn, bảo vệ luận văn.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bộ nội soi Karl-Storz (Đức), ống optic 70 độ.
 -Thiết bị ghi âm (Ảnh 2.1): Gồm micro Shure có đáp ứng bằng nhau trên
toàn dải tần; Preamplifier Behringer (Đức) để cấp nguồn cho micro và điều
chỉnh mức âm thu vào (gain); máy tính Dell Vostro 3560 có cài phần mềm
phân tích ngữ âm PRAAT.
- Phòng cách âm có âm nền < 40 dBA tại khoa Thính học - TDCN, BV
Tai Mũi Họng TW.

Ảnh 2.1. Thiết bị ghi âm

2.2.4. Công cụ nghiên cứu

- Bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1).
- Thang GRBAS gồm 5 thông số: G = mức độ RLG, R = giọng thô, B =
giọng thở, A = giọng nhược, S = giọng căng.
- Thang điểm cách đều (EAI) để cho điểm từng thông số của thang
GRBAS. Thang này có 11 điểm từ 0 - 10, trong đó 0 biểu thị "Bình thường"
và 10 biểu thị "Rất nặng" của thông số cảm thụ (Phụ lục 2).
2.2.5. Thông số nghiên cứu

2.2.5.1. Thông tin trước phẫu thuật

a. Thông tin chung: Tuổi, giới, nghề nghiệp, triệu chứng cơ năng.

b. Thông tin về khám thanh quản

- Vị trí HXDT, tình trạng niêm mạc thanh quản.

- Bờ tự do dây thanh, tình trạng thanh môn khi phát âm.

- Các thông số thanh quản được cho điểm để đánh giá mức độ tổn
thương thực thể và để đối chiếu với các thông số cảm thụ và phân tích chất
thanh. Điểm số thanh quản được chấm cho 6 thông số trong đó hai thông số
chính là HXDT và khe hở thanh môn được cho điểm theo tiêu chí mức độ.
Với HXDT, điểm số căn cứ vào kích thước và tính chất của hạt xơ qua nội
soi. Kích thước hạt xơ được tính từ bờ tự do đến chỗ nhô lên cao nhất. Với
thanh môn, điểm số căn cứ vào mức độ khe hở và hình dạng của thanh môn
khi phát âm. Đây là hai thông số được sử dụng để phân độ HXDT mà Nuss,
Ward, Recko và cộng sự đưa ra và đã được kiểm chứng [73]. Các thông số
khác được cho điểm theo tiêu chí có bất thường hay không (Bảng 2.2). Theo
cách cho điểm này, nếu thanh quản hoàn toàn bình thường thì được 6 điểm,
có đầy đủ các dấu hiệu bệnh lý được tối đa 16 điểm (Bảng 2.2).
 Bảng 2.2. Cơ sở cách cho điểm các thông số thanh quản
STT Thông số và cơ sở để cho điểm Điểm
Không có hạt xơ 1
Khi phát âm có điểm tiếp xúc hai dây thanh ở
điểm nối 1/3 trước - 2/3 sau bờ tự do, chưa rõ 2
hạt xơ.
Hạt xơ nhỏ, kích thước < 0,5mm, thanh môn
1 HXDT 3
khép kín.
Hạt xơ có kích thước 0,5 - 1mm, thanh môn
4
khép không kín, chưa rõ hình đồng hồ cát.
Hạt xơ có kích thước > 1mm, thanh môn có
5
hình đồng hồ cát điển hình.
Thanh Khép kín 1
2 Khe hở nhỏ, không có hình đồng hồ cát 2
môn Khe hở hình đồng hồ cát 3
Bờ tự Mềm mại 1
3 Thô
do 2
Nhày Không 1
4 Có
đặc 2
Không 1
5 Nề
Có 2
Xung Không 1
6 Có
huyết 2

- Tình trạng cường năng thanh quản: Đánh giá bằng khám trương lực cơ
trên móng, vị trí thanh quản khi phát âm, co kéo trước - sau.
c. Thông tin về đánh giá cảm thụ
- Điểm số cảm thụ 5 thông số G, R, B, A, S của từng bệnh nhân được
chấm theo thang điểm cách đều có 11 điểm từ 0 - 10.
- Có 20 mẫu giọng được đánh giá cảm thụ 2 lần để tính độ tin cậy.
d. Các thông số phân tích chất thanh
 - F0 theo đơn vị Hertz (Hz), chỉ số nhiễu loạn tần số (jitter) tính bằng
micro giây (µm), chỉ số nhiễu loạn biên độ (shimmer) tính theo %, và HNR
tính theo decibel (dB).
2.2.5.2. Thông tin sau phẫu thuật
Được thu thập tại thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật.
a. Thông tin về khám thanh quản
- Tình trạng niêm mạc thanh quản.
- Bờ tự do dây thanh, tình trạng thanh môn khi phát âm.
- Cho điểm các thông số thanh quản: Cách cho điểm như trước phẫu thuật.
- Tình trạng cường năng thanh quản: Đánh giá như trên.
b. Thông tin về đánh giá cảm thụ
- Điểm số cảm thụ 5 thông số G, R, B, A, S sau phẫu thuật cho từng
bệnh nhân, tính theo thang điểm cách đều có 11 điểm từ 0 - 10.
c. Các thông số phân tích chất thanh
- Phân tích các thông số F0, jitter, shimmer, HNR sau phẫu thuật.
2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu
2.2.6.1. Thu thập số liệu về thanh quản
- Thu thập số liệu thanh quản qua soi thanh quản bằng ống optic, ghi nhận
thông tin trên bệnh án nghiên cứu tại 2 thời điểm: trước mổ, sau mổ 1 tháng.
2.2.6.2. Thu thập số liệu về giọng
- Ghi âm giọng: Được tiến hành trong phòng cách âm tại khoa Thính học
- TDCN, Bệnh viện Tai Mũi Họng TW. Bệnh nhân được yêu cầu đọc kéo dài
ít nhất 5 giây nguyên âm /a/ và /i/ bằng giọng thoải mái nhất về cao độ, cường
độ. Yêu cầu bệnh nhân đọc đều giọng, liên tục trong 1 hơi thở, không ngắt
giọng, không gắng sức, không dùng trọng âm. Micro được đặt cố định cách
miệng 20 cm và lệch 45 độ để tránh tiếng ồn hơi thở khi đọc.
 - Xử lý và phân tích mẫu giọng: Tín hiệu chất thanh của giọng nói được
chuyển đổi kỹ thuật số với tần số lấy mẫu 44,1 kHz, 16-bit và được lưu dưới
dạng file [*.wav] và phân tích bằng phần mềm ngữ âm PRAAT.
2.2.6.3. Thu thập số liệu cảm thụ bằng thang GRBAS:
- Cách tiến hành:
+ Địa điểm tiến hành: Phòng cách âm có âm nền < 40dB tại khoa Thính
học - TDCN của Bệnh viện Tai Mũi Họng TW.
+ Tiến hành: 5 bác sĩ trong nhóm đánh giá cảm thụ nghe mẫu giọng
nguyên âm /a/ và /i/ của các đối tượng nghiên cứu. Lý do sử dụng 2 nguyên
âm này là vì các phân tích chất thanh được thực hiện trên 2 nguyên âm này.
Do đó việc dùng 2 nguyên âm này để đánh giá cảm thụ sẽ làm việc đối chiếu
cảm thụ - chất thanh hợp lý hơn. Ngoài ra, Hội nghị về phân tích âm của
giọng nói năm 1995 ở Iowa (Hoa Kỳ) đã đưa ra khuyến cáo sử dụng các
nguyên âm này trong phân tích cảm thụ và chất thanh [31]. Các mẫu giọng
được phát từ máy tính Dell Inspiron 5448, thông qua bộ chuyển đổi digital-to-
analogue converter (DAC) C5D của JDS Labs (Mỹ) tại 44,1kHz, 16-bit và
phát qua loa Bose Soundlink. Hệ thống này bảo đảm chất lượng nguyên vẹn
các mẫu giọng gốc. Cường độ âm phát ra được giữ ổn định và điều chỉnh sao
cho thoải mái nhất đối với người đánh giá.
+ Trước khi tiến hành đánh giá cảm thụ thực sự, có một buổi tập huấn để
5 người đánh giá lắng nghe các chất giọng mẫu. Bộ giọng mẫu trải đều các
mức độ từ nhẹ đến nặng cho từng thông số G, R, B, A, S. Tác giả giải thích
cách tiến hành, giải đáp các vấn đề chưa rõ cho nhóm đánh giá.
+ Trong buổi tập huấn, toàn bộ nhóm đánh giá tiến hành đánh giá thử 10
mẫu giọng để làm quen với cách tiến hành.
+ Có 3 buổi đánh giá cảm thụ chính thức: 1 buổi cho các mẫu giọng
trước mổ (tổng thời gian kể cả nghỉ giải lao khoảng 90 phút), 1 buổi cho các
mẫu giọng sau mổ (tổng thời gian kể cả nghỉ giải lao khoảng 90 phút), và 1
buổi đánh giá lại 20 mẫu giọng /a/ trước mổ để tính độ tin cậy (khoảng 30
phút kể cả thời gian nghỉ giải lao). Để tránh mệt mỏi cho người đánh giá, cứ
sau 20 mẫu đánh giá lại có 10 phút tạm dừng để người đánh giá nghỉ giải lao.
+ Người đánh giá cho điểm từng thông số G, R, B, A, S bằng cách
khoanh vào 1 điểm số phù hợp (0, 1, 2... đến 10) trên thang điểm cách đều
(EAI) tương đương với mức độ biểu hiện của thông số (Phụ lục 2).
+ Số lượng mẫu giọng trước mổ: 30 mẫu của nguyên âm /a/ + 30 mẫu của
nguyên âm /i/= 60 mẫu. Số lượng mẫu giọng sau mổ: 30 mẫu /a/ + 30 mẫu /i/ =
60 mẫu. Độ dài mỗi mẫu giọng là 3 giây, được phát 3 lần cách nhau khoảng 2
giây để người nghe cảm thụ được các thông số giọng bệnh lý và cho điểm xong
từng thông số. Mẫu giọng có thể được phát lại nếu cần. Nhóm đánh giá 5 người
cho điểm độc lập và không được thảo luận khi cho điểm các thông số.
+ Đánh giá độ tin cậy: 20 mẫu giọng trước mổ của nguyên âm /a/ được
đánh giá lần 2 sau buổi đánh giá lần thứ nhất 1 tuần. Kết quả điểm số của 2
lần đánh giá này được sử dụng để tính toán độ tin cậy (mô tả trong phần
Phương pháp thống kê). Các nghiên cứu cảm thụ trên thế giới khuyến cáo lặp
lại ít nhất 50% mẫu giọng để tính độ tin cậy [6]. Do đó chúng tôi sử dụng 20
mẫu trong tổng số 30 mẫu giọng là phù hợp.
2.2.6.4. Thu thập số liệu chất thanh
- Các thông số chất thanh (F0, jitter, shimmer, HNR) được phân tích trên
mẫu giọng dài 3 giây của 2 nguyên âm /a/, /i/. Chúng tôi phân tích 100 chu kỳ
ở phần giữa của mẫu giọng [31] (là phần ổn định nhất về chất âm). Dùng lệnh
"Voice Report" của PRAAT.
2.2.7. Phương pháp thống kê
Số liệu được quản lý bằng Microsoft Excel 10 và được xử lý bằng phần mềm
thống kê SPSS 16.0 cho Windows. Chúng tôi sử dụng thống kê mô tả, các test
tham số (parametric test). Các test tham số được kiểm định về phân phối chuẩn
(normal distribution) trước khi tính toán. Các thuật toán thống kê bao gồm:
2.2.7.1. Thống kê mô tả

Tỷ lệ %, các tham số trung bình ( X ), độ lệch chuẩn (SD = standard

deviation), số tối đa (max), tối thiểu (min) của mẫu nghiên cứu.
2.2.7.2. Test t
- So sánh điểm số GRBAS và các thông số phân tích chất thanh trước và
sau VPTQ và so sánh điểm số đánh giá lần 1 và lần 2 của thang GRBAS.
2.2.7.3. Hệ số tương quan r của Pearson
- Đánh giá mức độ tương quan giữa lần đánh giá 1 và 2 của thang GRBAS.
- Đánh giá đối chiếu độ tương quan giữa điểm số thanh quản và điểm số
của thang GRBAS, giữa điểm số thanh quản và thông số chất thanh (jitter,
shimmer, HNR).
- Đánh giá đối chiếu độ tương quan giữa các thông số của thang GRBAS
với các thông số phân tích chất thanh (jitter, shimmer, HNR).
2.2.7.4. Đánh giá độ tin cậy (reliability analysis)
a. Hệ số tương quan đồng hạng (Intraclass correlation coefficient, ICC)
Hệ số ICC được tính bằng ANOVA 2 chiều hiệu ứng ngẫu nhiên (2-way
random effects): Coi các biến số "người đánh giá" và "điểm số đánh giá" là
ngẫu nhiên. Có 2 loại hệ số:
- ICC (2,1): Số 2 có nghĩa là mô hình ANOVA 2 chiều. Số 1 là đơn vị
của độ tin cậy. Đây là độ tin cậy của 1 cá nhân bất kỳ trong nhóm.
- ICC (2,5): Số 2 có nghĩa là mô hình ANOVA 2 chiều. Số 5 là đơn vị
của độ tin cậy. Đây là độ tin cậy chung của điểm số trung bình tính từ 5 người
đánh giá.
b. Cronbach's alpha
Để kiểm tra độ tin cậy chung của điểm số cảm thụ của nhóm đánh giá.
2.2.7.5. Hồi quy nhiều biến số (multiple regression)
Mô hình hồi quy nhiều biến số với G là biến phụ thuộc và R, B, A, S là
các biến độc lập. Mục đích là để đánh giá vai trò của các thông số R, B, A, S
trong mức độ RLG (G).
Trong các test thống kê, sử dụng mức ý nghĩa là p < 0,05.
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu
- Đề tài chỉ được tiến hành khi được thông qua đề cương tại Hội đồng
thông qua đề cương của Bộ môn Tai Mũi Họng, trường Đại học Y Hà Nội và
được sự đồng ý cho phép tiến hành của cơ quan chủ quan nơi thực hiện đề tài
(Bệnh viện Tai Mũi Họng TW).
- Các đối tượng nghiên cứu tham gia trong đề tài trên cơ sở tự nguyện.
Trong quá trình nghiên cứu, nếu đối tượng không muốn tham gia có thể tự do
rút khỏi đề tài.
 CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. THÔNG TIN CHUNG

3.1.1. Tuổi
Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 36,5 (SD = 5,8; trẻ nhất: 27,
lớn tuổi nhất: 48). Phân bố các nhóm tuổi của các đối tượng nghiên cứu được
trình bày trong Biểu đồ 3.1.

27% 13%

≤ 30
31-
40

60%

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi

Nhận xét: Hầu hết các đối tượng nghiên cứu nằm trong nhóm tuổi trẻ từ
31 đến 40 (60%). Đây là độ tuổi sung sức nhất trong phát triển chuyên môn
nghề nghiệp dù là ngạch công chức hay ngành nghề tư nhân. Nhóm tuổi gặp
với tỷ lệ cao thứ hai là nhóm trung niên từ 41-50, là giai đoạn nghề nghiệp
phát triển ổn định và đạt độ chín. Chính vì vậy HXDT ảnh hưởng chủ yếu đến
các nhóm tuổi trong độ tuổi lao động có yêu cầu cao nhất về giọng nói.

3.1.2. Giới
Toàn bộ 30 đối tượng nghiên cứu là nữ giới.
3.1.3. Nghề nghiệp
Nhóm nghề nghiệp của các đối tượng nghiên cứu được trình bày trong
Biểu đồ 3.2.
18 16
16
14
12
10 8
8 6
6
4
2
0
Kinh doanh Giáo viên Công nhân
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp
Nhận xét: Phần lớn các đối tượng nghiên cứu làm nghề phải sử dụng
giọng nói nhiều như kinh doanh, giáo viên. Công nhân nằm trong nhóm bị
bệnh phần lớn lao động trong môi trường có nhiều tiếng ồn như may mặc.
3.1.4. Triệu chứng cơ năng
40

30

20
30
10 20
15
8
0
Khàn Gắng sức khi Nói mau mệt Giọng yếu
nói
Biểu đồ 3.3. Các triệu chứng cơ năng về giọng
Nhận xét: Khàn giọng là triệu chứng chính, chiếm 30/30 tổng số bệnh
nhân. Các triệu chứng khác gặp với tần suất thấp hơn là gắng sức khi nói,
giọng yếu. Đặc biệt là triệu chứng "nói mau mệt": bệnh nhân không nói được
lâu, giọng nhanh chóng bị khàn khi nói được 1 lúc. Ở các đối tượng này,
giọng nói thường suy giảm chất lượng về cuối ngày và cuối tuần làm việc.
3.1.5. Kết quả nội soi Tai Mũi Họng và thanh quản trước mổ
3.1.5.1. Tai Mũi Họng
- 100% các đối tượng nghiên cứu không có bệnh lý Tai Mũi Họng phối
hợp trước phẫu thuật. Điều này có thể do các bệnh nhân đã được điều trị nội
khoa trước phẫu thuật (dùng thuốc chống trào ngược, chống viêm...)
3.1.5.2. Thanh quản - cổ
Các tổn thương thực thể tại thanh quản trước phẫu thuật được trình bày
trong Bảng 3.1.
Bảng 3.1. Tình trạng thanh quản trước phẫu thuật
Thông số n %
Có HXDT Có 30 100
Không 0 0
Thanh môn Khe hở "đồng hồ cát" 30 100
Khép kín 0 0
Bờ tự do Thô 30 100
Mềm mại 0 0
Dịch nhày đặc 18 60
Nề dây thanh 10 33,3
Xung huyết 1 3,3
Nhận xét:
- 100% các đối tượng nghiên cứu có HXDT ở vị trí điển hình là điểm nối
1/3 trước - 2/3 sau bờ tự do dây thanh (Ảnh 3.1).
- 100% có hai dây thanh khép không kín khi phát âm. Khe hở thanh môn
khi phát âm có dạng hình đồng hồ cát (Ảnh 3.2).
- 100% bệnh nhân có bờ tự do "thô", tức là bờ tự do mất tính thẳng nhẵn,
mềm mại mà trở nên không đều do sự xuất hiện của HXDT.
- 18 (60%) có dịch nhày đặc ở dây thanh: Biểu hiện là dịch màu trắng, ở
bờ tự do, xuất hiện 1 vài giây sau khi bệnh nhân phát âm lúc soi thanh quản.
Khi hắng giọng thì mất đi, khi phát âm thì lại xuất hiện trở lại.
 - Dấu hiệu nề và xung huyết dây thanh chỉ gặp ở mức độ nhẹ.
Sử dụng hệ thống cho điểm nội soi thanh quản trước mổ, điểm số nội soi
trước mổ trung bình là 13,9 ± 0,9 (min = 13; max = 16, n = 30).

Ảnh 3.1. Hạt xơ dây thanh (Ng.T.Ngh. Số bệnh án 16003019)

Ảnh 3.2. Thanh môn hình đồng hồ cát (Ng.T.Ngh. Số bệnh án 16003019)

Bảng 3.2. Các dấu hiệu cường năng thanh quản trước phẫu thuật
Triệu chứng n %
Tăng 27 90,0
Trương lực cơ trên móng
Bình thường 3 10
Bị kéo lên
24 80,0
Vị trí thanh quản khi phát âm
Bình thường 6 20,0
Co kéo trước - sau Có 21 70,0
 Không 9 30,0

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có dấu hiệu cường năng thanh quản, biểu
hiện qua 3 dấu hiệu: Tăng trương lực cơ trên móng khi phát âm (90%), thanh
quản bị kéo lên trên khi phát âm (80%), co kéo trước - sau (70%).
3.1.6. Độ tin cậy trong đánh giá bằng thang GRBAS
3.1.6.1. Độ tin cậy trong cùng 1 người đánh giá
Được tính bằng 3 chỉ số: Tỷ lệ điểm số trùng khít hoặc chênh ± 1 điểm,
test t, và hệ số tương quan r của Pearson.
a. Tỷ lệ điểm số lần 2 trùng khít hoặc chênh ± 1 điểm so với điểm số lần 1
Bảng 3.3. Tỷ lệ điểm số lần 2 trùng khít hoặc chênh ± 1 điểm so với
điểm số lần 1 cho cả 5 thông số
Người đánh giá % n
1 96 100
2 92 100
3 98 100
4 91 100
5 89 100

Nhận xét: 5 người đánh giá có tỷ lệ điểm số lần 2 trùng khít hoặc chênh
± 1 điểm so với điểm số lần 1 từ 89% - 98%, là mức có độ tin cậy rất tốt.
Bảng 3.4. Tần suất điểm số lần 2 trùng khít hoặc chênh ± 1 điểm so
với điểm số lần 1 cho từng thông số (n=20 cho mỗi thông số)
Người đánh giá G R B A S
1 18 20 20 19 19
2 20 20 19 19 14
3 20 20 19 20 19
4 20 20 20 11 20
5 19 14 19 20 17
Nhận xét:
 - Tính riêng cho từng thông số, G và R được đánh giá với tần suất có
điểm số trùng khít hoặc chênh ± 1 điểm cao nhất, sau đó là B, A, S.
b. Test t
Điểm số GRBAS trung bình lần 1 và lần 2 của 5 người đánh giá được so
sánh bằng test t. Kết quả được trình bày trong Bảng 3.5.
Bảng 3.5. So sánh điểm GRBAS trung bình lần 1 và 2 của 5 người
đánh giá (n = 20 x 5 thông số = 100)
Lần 1 Lần 2
Người đánh giá t p n
X X
±SD ±SD
1 6,4 ± 2,8 6,1 ± 2,9 0,654 > 0,05 100
2 5,8 ± 2,7 6,1 ± 2,9 0,501 > 0,05 100
3 5,8 ± 2,6 6,0 ± 2,9 0,536 > 0,05 100
4 6,4 ± 2,5 6,4 ± 3,1 0,153 > 0,05 100
5 6,4 ± 3,0 6,2 ± 2,7 0,687 > 0,05 100

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa điểm số

GRBAS trung bình của lần 1 và lần 2 (p > 0,05). Điều này chứng tỏ điểm
đánh giá lần 2 tương tự điểm đánh giá lần 1, có nghĩa là toàn bộ 5 người đánh
giá có sự tương đồng cao giữa 2 lần cho điểm GRBAS với các mẫu giọng.
c. Hệ số tương quan r của Pearson
Bảng 3.6. Hệ số tương quan (r) giữa điểm số đánh giá lần 1 và lần 2
của 5 người đánh giá
Người đánh giá r n p
1 0,968 100 <0,01
2 0,952 100 <0,01
3 0,963 100 <0,01
4 0,960 100 <0,01
5 0,951 100 <0,01

Nhận xét: Tất cả 5 người đánh giá đều có điểm số đánh giá lần 2 tương
quan có ý nghĩa thống kê với điểm đánh giá lần 1 (p < 0,01).
3.1.6.2. Độ tin cậy giữa các cá nhân trong nhóm đánh giá
a. Hệ số tương quan đồng hạng (intraclass correlation coefficient, ICC)
Sử dụng mô hình ICC bằng ANOVA 2 chiều (2-way random effects)
trong SPSS 16.0: Coi cả người đánh giá và điểm số đánh giá là ngẫu nhiên.
Hệ số ICC được tính từ lần đánh giá 1 của 20 mẫu giọng dùng để đánh
giá độ tin cậy. Như vậy 20 mẫu giọng x 5 thông số = 100 điểm số đánh giá.
Bảng 3.7. Hệ số tương quan đồng hạng ICC*
Thông số ICC p
Độ tin cậy cá nhân ICC(2,1) 0,93 <0,001
Độ tin cậy chung ICC(2,5) 0,985 <0,001

Nhận xét: Hệ số ICC (2,1) cho thấy bất kỳ một người đánh giá nào trong
nhóm (5 người) đều có độ tin cậy rất cao. Hệ số ICC (2,5) cho thấy điểm đánh
giá trung bình tính từ 5 người đánh giá cũng có độ tin cậy rất cao (p < 0.001).
b. Hệ số tương quan r tính từ tất cả các cặp người đánh giá:
Bảng 3.8. Ma trận tương quan giữa 5 người đánh giá
Người đánh giá 1 2 3 4 5
1 1 0,944 0,959 0,940 0,931
2 1 0,937 0,914 0,935
3 1 0,939 0,944
4 1 0,909
5 1

Nhận xét: Bảng ma trận tương quan ở trên cho thấy có sự tương quan
chặt chẽ giữa từng cặp người đánh giá. Tất cả hệ số tương quan từ các cặp đều
> 0,9. Điều này cho thấy nhóm đánh giá có sự đồng thuận rất cao trong việc
cho điểm các thông số cảm thụ theo thang GRBAS.
 c. Cronbach's alpha
Hệ số này có kết quả là 0,985 (n = 5 người đánh giá). Như vậy, 5 người
đánh giá đạt độ nhất trí rất cao trong việc cho điểm thang GRBAS.
3.1.7. Điểm số của thang GRBAS trước mổ
3.1.7.1. Điểm số cảm thụ của các thông số GRBAS trước mổ

Bảng 3.9 trình bày điểm số trung bình ( X ), độ lệch chuẩn (SD), số tối
thiểu và tối đa của các thông số trong thang GRBAS trước phẫu thuật. Số liệu
được biểu diễn trong Biểu đồ 3.4. Điểm của các thông số G, R, B, A, S của
từng bệnh nhân được tính trung bình cộng từ 5 người đánh giá. Sau đó lấy trị
số trung bình cộng đó để tính các tham số của quần thể nghiên cứu. Vì 5
người đánh giá đạt độ đồng thuận cao trong việc cho điểm các thông số, việc
lấy điểm số trung bình cộng của 5 người đánh giá sẽ cho giá trị điểm số mang
tính đại diện cho cả nhóm đánh giá.
Bảng 3.9. Điểm số trung bình GRBAS trước phẫu thuật

X Min - Max
± SD
Thông số n
/a/ /i/ /a/ /i/
G 30 7,8 ± 0,6 7,6 ± 0,5 6,6 - 8,8 6,8 - 8,8
R 30 7,9± 0,6 7,6 ± 0,6 6,6 - 9,0 6,6 - 9,0
B 30 7,5 ± 0,6 7,3 ± 0,5 6,2 - 8,6 6,2 - 8,2
A 30 0,9 ± 0,3 0,8 ± 0,2 0,4 - 1,4 0,4 - 1,6
S 30 6,9 ± 0,6 6,7 ± 0,5 5,8 - 8,0 5,8 - 8,0
 10
7.8 7.6 7.9 7.6
8 7.5 7.3
6.9 6.7

6
a
4 i
2 0.9 0.8

0
G R B A S
Biểu đồ 3.4. Điểm số trung bình GRBAS trước mổ (thang điểm 0-10)
Nhận xét:
- Các thông số cảm thụ có điểm số cao là giọng khàn thô (R), giọng thở (B) và
giọng căng (S), trong đó điểm số của R và B đều cao trên 7 trong thang 10 điểm.
- Chất giọng nhược (A) không phải là kiểu giọng đặc trưng của HXDT,
phản ánh qua điểm của thông số này rất thấp < 1.
- Nguyên âm /a/ được đánh giá cảm thụ cho mức độ rối loạn cao hơn so
với nguyên âm /i/, tức là cảm nhận độ khàn thì /a/ sẽ luôn bị đánh giá là khàn
hơn so với /i/.
- Điểm số của thông số mức độ RLG (thông số G) tương đồng với điểm
số của thông số R và thông số B.
3.1.7.2. Tương quan giữa các thông số trong thang GRBAS
Bảng 3.10 trình bày mối tương quan giữa các thông số trong thang
GRBAS. Kết quả được tính từ điểm số cảm thụ của nguyên âm /a/.
Bảng 3.10. Tương quan giữa các thông số trong thang GRBAS (n = 30)
G R B A S
G r 1 0,946 0,865 -0,233 0,868
p < 0,01 < 0,01 > 0,05 < 0,01
R r 0,946 1 0,788 -0,295 0,910
p < 0,01 < 0,01 > 0,05 < 0,01
B r 0,865 0,788 1 -0,092 0,763
 p < 0,01 < 0,01 > 0,05 < 0,01
A r -0,233 -0,295 -0,092 1 -0,358
p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05
S r 0,868 0,910 0,763 -0,358 1
p < 0,01 < 0,01 < 0,01 > 0,05

Nhận xét:
- Mức độ RLG (G) có tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) với các
thông số R (r = 0,946), B (r = 0,865) và S (r = 0,868). Không có mối tương
quan nào giữa R và A (p > 0,05).
- R tương quan có ý nghĩa thống kê với B (r = 0,788) và S (r = 0,910).
- B có tương quan có ý nghĩa thống kê với S (r = 0,763).

3.1.7.3. Các thông số dự báo mức độ RLG

Mô hình thống kê hồi quy nhiều biến số (multiple regression) trong
SPSS 16.0 được sử dụng để ước tính dự báo mức độ RLG (G) từ 4 thông số
R, B, A, S (sử dụng điểm số cảm thụ GRBAS của /a/, n = 30). Kết quả cho
thấy mô hình 4 thông số này dự báo có ý nghĩa thống kê mức độ RLG:
F(4;25) = 86,048, p < 0,01, R2 = 0,932. Tuy nhiên, trong 4 thông số R, B, A,
S, chỉ có R và B là biến số dự báo G có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Còn A và
S là biến số dự báo G không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.1.8. Kết quả phân tích chất thanh trước mổ
Bảng 3.11. Kết quả phân tích chất thanh trước mổ
Nguyên
Thông số X Min Max n p
± SD
âm
/a/ 218,4 ± 26,5 164,1 282,1
F0 (Hz) 30 >0,05
/i/ 223,6 ± 33,6 130,5 292,6
Jitter (µs) /a/ 38,8 ± 18,6 12,0 89,1 30 >0,05
 /i/ 35,9 ± 19,4 4,3 76,7
Shimmer /a/ 6,1 ± 4,0 1,2 15,4
30 >0,05
(%) /i/ 5,0 ± 2,9 0,6 11,1
/a/ 16,4 ± 4,9 4,5 24,5
HNR (dB) 30 <0,05
/i/ 22,4 ± 3,9 16,4 29,6

Nhận xét: Các chỉ số nhiễu loạn tần số (jitter) và nhiễu loạn biên độ
(shimmer) không có sự khác biệt giữa 2 nguyên âm nghiên cứu là /a/ và /i/.
Duy nhất có chỉ số hài thanh HNR có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2
nguyên âm này: nguyên âm /a/ có chỉ số hài thanh thấp hơn /i/, tức là độ khàn
cao hơn (p < 0,05).
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU HẠT XƠ DÂY THANH QUA NỘI
SOI, THANG GRBAS VÀ PHÂN TÍCH CHẤT THANH
3.2.1. Đánh giá kết quả vi phẫu HXDT qua nội soi thanh quản
3.2.1.1. Kết quả nội soi thanh quản
Bảng 3.12. So sánh các thông số thanh quản trước và sau mổ 1 tháng
Trước mổ Sau mổ
Triệu chứng p
n % n %
HXDT 30 100 0 0 <0,05
Khe hở thanh môn 30 100 0 0 <0,05
Bờ tự do thô 30 100 6 20,0 <0,05
Nhày đặc 18 60,0 9 30,0 <0,05
Nề dây thanh 10 33,3 3 10,0 <0,05
Xung huyết 1 3,3 0 0,0 <0,05
Nhận xét:
- Sau phẫu thuật, có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê các tổn thương tại
thanh quản.
- Tình trạng HXDT: 100% bệnh nhân sau mổ đã hết HXDT.
- Khe hở thanh môn: Tỷ lệ có khe hở thanh môn đã giảm từ 100% trước
mổ xuống 0% sau mổ.
 - Bờ tự do dây thanh được cải thiện sau mổ: Tỷ lệ có bờ tự do thô sau mổ
chỉ còn 20%, giảm có ý nghĩa thống kê so với 100% trước mổ.
- Các dấu hiệu đọng dịch nhày đặc, nề dây thanh giảm có ý nghĩa thống
kê sau phẫu thuật (p < 0,05).
3.2.1.2. Điểm nội soi thanh quản trước và sau mổ
Kết quả nội soi thanh quản trước mổ và sau mổ của toàn bộ 30 bệnh nhân
được tính điểm. Theo hệ thống cho điểm của chúng tôi thì tổn thương nặng nhất
với tất cả các dấu hiệu thực thể đều có mặt (6 dấu hiệu như trên, Bảng 3.12) thì
được 16 điểm. Thanh quản không có tổn thương thực thể nào được 6 điểm. Điểm
số nội soi thanh quản trước mổ và sau mổ được trình bày trong Biểu đồ 3.5.
 Bn30 7 13
Bn29 6 14
Bn28 6 14
Bn27 7 13
Bn26 6 13
Bn25 6 14
Bn24 6 13
Bn23 6 14
Bn22 10 13
Bn21 6 14
Bn20 6 15
Bn19 7 16
Bn18 7 15
Bn17 6 15
Bn16 9 15
Bn15 7 14 Sau mổ
Bn14 7 13
Bn13 6 13
Bn12 6 14
Bn11 6 15
Bn10 6 13
Bn9 6 15
Bn8 8 15
Bn7 6 13
Bn6 7 15
Bn5 6 13
Bn4 6 14
Bn3 8 13
Bn2 6 13
Bn1 7 15

0 2 4 6 8 10 12 14 16
Biểu đồ 3.5. Điểm số nội soi thanh quản trước mổ và sau mổ của
30 bệnh nhân (Bn = Bệnh nhân)
Nhận xét: Sau mổ điểm nội soi thanh quản của các bệnh nhân giảm
đáng kể so với trước mổ. Có 18 bệnh nhân có điểm nội soi thanh quản sau mổ
là 6, thể hiện mức thấp nhất của điểm số thanh quản.
 Điểm số thanh quản trung bình trước và sau phẫu thuật được trình bày
trong Bảng 3.13.
Bảng 3.13. So sánh điểm số thực thể thanh quản trước và sau mổ
Trước mổ Sau mổ
Thông số p n
X X
±SD ±SD
Điểm số thanh quản 13,9 ± 0,9 6,6 ± 0,9 < 0,01 30
Nhận xét: Điểm số thanh quản trung bình trước mổ đã giảm từ 13,9
xuống còn 6,6 sau mổ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
3.2.1.3. Các dấu hiệu cường năng phát âm
Bảng 3.14. Các dấu hiệu cường năng phát âm trước và sau mổ
Trước mổ Sau mổ
Triệu chứng p
n % n %
Trương lực cơ Tăng 27 90,0 12 40,0
< 0,05
trên móng Bình thường 3 10,0 18 60,0
Bị kéo lên trên 24 80,0 10 33,3
Vị trí thanh quản < 0,05
Bình thường 6 20,0 20 66,7
Có 21 70,0 11 36,7
Co kéo trước - sau < 0,05
Không 9 30,0 19 63,3

Nhận xét:
- Số bệnh nhân bị cường năng thanh quản có giảm sau phẫu thuật, mức
giảm có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ nhất định có các dấu
hiệu cường năng sau phẫu thuật.
- Sau mổ, 12 bệnh nhân vẫn có tăng trương lực cơ trên móng.
- 10 bệnh nhân vẫn có tình trạng thanh quản bị kéo lên trên khi phát âm.
- 11 bệnh nhân vẫn có tình trạng co kéo trước - sau.
3.2.2. Đánh giá kết quả vi phẫu HXDT qua thang GRBAS
3.2.2.1. Điểm số GRBAS sau mổ
Bảng 3.15. Điểm số trung bình GRBAS sau mổ
 X Min - Max
± SD
Thông số n
/a/ /i/ /a/ /i/
G 30 3,2 ± 0,4 2,8 ± 0,4 2,2 - 4,0 1,8 - 3,6
R 30 3,1 ± 0,4 2,8 ± 0,5 2,4 - 3,8 1,8 - 3,8
B 30 3,1 ± 0,5 2,6 ± 0,5 2,0 - 4,4 1,40 - 3,6
A 30 0,4 ± 0,2 0,5 ± 0,2 0,20 - 0,8 0,20 - 1,0
S 30 2,5 ± 0,4 2,3 ± 0,4 1,60 - 3,6 1,40 - 2,8

10

6
a
4 3.2 3.1 2.8 3.1 i
2.8 2.6 2.5 2.3
2
0.4 0.5
0
G R B A S
Biểu đồ 3.6. Điểm số trung bình GRBAS sau mổ (thang điểm 0-10)
Nhận xét:
- Điểm số GRBAS trung bình sau mổ đều giảm xuống dưới 4 điểm cho
tất cả các thông số.
- Ngoại trừ thông số A, so với nguyên âm /a/, điểm các thông số của /i/
thấp hơn 1 chút nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.2.2.2. So sánh điểm số GRBAS trước và sau mổ
a. Nguyên âm /a/
 10
7.8 7.9
8 7.5
6.9

6
Trước mổ
4 3.2 3.1 3.1 Sau mổ
2.5
2 0.9
0.4
0
G R B A S
Biểu đồ 3.7. So sánh điểm số trung bình GRBAS của /a/ trước và
sau mổ (thang điểm 0-10)
Bảng 3.16. So sánh điểm số GRBAS của /a/ trước và sau mổ
X
Thông số ± SD n p
Trước mổ Sau mổ
G 7,8 ± 0,6 3,2 ± 0,4 30 <0,01
R 7,9 ± 0,6 3,1 ± 0,4 30 <0,01
B 7,5 ± 0,6 3,1 ± 0,5 30 <0,01
A 0,9 ± 0,3 0,4 ± 0,2 30 <0,05
S 6,9 ± 0,6 2,5 ± 0,4 30 <0,05

Nhận xét:
- Sau phẫu thuật, có sự giảm có ý nghĩa thống kê về điểm số của toàn bộ
các thông số của thang GRBAS.
- Tuy nhiên, không thông số nào được đánh giá về mức hoàn toàn bình
thường. Cụ thể, 3 thông số G, R, B đều có điểm trung bình = 3,1 - 3,2 sau mổ,
thể hiện RLG ở mức độ nhẹ.
b. Nguyên âm /i/
 10
9
8 7.6 7.6 7.3
6.7
7
6
5 Trước mổ
4 Sau mổ
2.8 2.8
3 2.6 2.3
2
0.8 0.5
1
0
G R B A S
Biểu đồ 3.8. So sánh điểm số trung bình GRBAS của /i/ trước và
sau mổ (thang điểm 0-10)
Bảng 3.17. So sánh điểm số GRBAS của /i/ trước và sau mổ
Thông X
± SD n p
số Trước mổ Sau mổ
G 7,6 ± 0,5 2,8 ± 0,4 30 <0,01
R 7,6 ± 0,6 2,8 ± 0,5 30 <0,01
B 7,3 ± 0,5 2,6 ± 0,5 30 <0,01
A 0,8 ± 0,2 0,5 ± 0,2 30 <0,05
S 6,7 ± 0,5 2,3 ± 0,4 30 <0,01
Nhận xét:

- Tương tự như với nguyên âm /a/, sau phẫu thuật, có sự giảm có ý nghĩa

thống kê về điểm số của toàn bộ các thông số của thang GRBAS đối với /i/.

- Điểm số sau phẫu thuật của các thông số không hoàn toàn bình thường.
Tuy nhiên so với /a/, điểm số sau phẫu thuật của /i/ thấp hơn một chút.

3.2.3. Đánh giá kết quả vi phẫu HXDT qua phân tích chất thanh
3.2.3.1. Kết quả phân tích chất thanh sau mổ
Bảng 3.18. Kết quả chất thanh sau mổ
 Nguyên
Thông số X Min Max n p
± SD
âm

/a/ 211,7 ± 22,3 152,1 252,9

F0 (Hz) 30 <0,05
/i/ 215,9 ± 21,7 158,7 251,0
/a/ 17,1 ± 7,5 5,5 35,1
Jitter (µs) 30 >0,05
/i/ 15,5 ± 5,9 5,7 28,6
Shimmer /a/ 2,6 ± 2,4 0,6 12,6
30 <0,05
(%) /i/ 1,9 ± 1,7 0,6 9,9
/a/ 23,4 ± 5,1 12,9 34,5
HNR (dB) 30 <0,05
/i/ 28,7 ± 3,7 20,0 36,2

Nhận xét:

- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 đối với F0 của /a/ so
với F0 của /i/.

- Không có sự khác biệt chỉ số jitter giữa /a/ và /i/ với p > 0,05.

- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê chỉ số shimmer giữa /a/ và /i/ với p
< 0,05: Shimmer của /a/ cao hơn của /i/.

- Chỉ số HNR của /a/ thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với
HNR của /i/.

3.2.3.2. So sánh chất thanh trước và sau mổ

Bảng 3.19. So sánh chất thanh trước và sau mổ
Nguyên X
Thông số ± SD n p
âm Trước mổ Sau mổ
 /a/ 218,4 ± 26,5 211,7 ± 22,3 30 >0,05
F0 (Hz)
/i/ 223,6 ± 33,6 215,9 ± 21,7 30 >0,05
/a/ 38,8 ± 18,6 17,1 ± 7,5 30 <0,01
Jitter (µs)
/i/ 35,9 ± 19,4 15,5 ± 5,9 30 <0,01
Shimmer /a/ 6,1 ± 4,0 2,6 ± 2,4 30 <0,01
(%) /i/ 5,0 ± 2,9 1,9 ± 1,7 30 <0,01
/a/ 16,4 ± 4,9 23,4 ± 5,1 30 <0,01
HNR (dB)
/i/ 22,4 ± 3,9 28,7 ± 3,7 30 <0,01
Nhận xét:
- Jitter (µs): Cho cả hai nguyên âm khảo sát là /a/ và /i/, đều có sự giảm
có ý nghĩa thống kê chỉ số này sau phẫu thuật với p < 0,01. Jitter trung bình
của /a/ giảm từ 38,8 µs xuống còn 17,1 µs, jitter trung bình của /i/ giảm từ
35,9 µs xuống còn 15,5 µs.
- Shimmer (%): Cả /a/ và /i/ cũng đều giảm chỉ số này sau phẫu thuật có
ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Mức shimmer trung bình cho /a/ và /i/ trước mổ
lần lượt là 6,1 và 5,0 giảm xuống còn 2,6 và 1,9.
- HNR (dB): Đối với cả 2 nguyên âm, sau phẫu thuật có sự cải thiện có ý
nghĩa thống kê chỉ số HNR (p < 0,01). HNR của /a/ và /i/ đều tăng sau phẫu thuật.
- F0 (Hz): Sau phẫu thuật F0 của cả hai nguyên âm có giảm nhẹ. Tuy
nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3. ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ NỘI SOI, PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ
BẰNG THANG GRBAS VÀ PHÂN TÍCH CHẤT THANH.
3.3.1. Đối chiếu kết quả nội soi và phương pháp đánh giá
bằng thang GRBAS
Điểm số thanh quản được đối chiếu với điểm số GRBAS của nguyên
âm /a/. Số liệu được tính từ kết quả trước mổ và sau mổ (N = 30 trước mổ +
30 sau mổ = 60). Kết quả được trình bày trong bảng sau đây.
 Bảng 3.20. Đối chiếu kết quả nội soi với thang GRBAS (đánh giá đối với
nguyên âm /a/)
Hệ số G R B A S
Điểm số r 0,952 0,948 0,949 0,682 0,951
thanh quản p < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01
n 60 60 60 60 60

Nhận xét:
- Có mối tương quan rất chặt chẽ giữa điểm số thanh quản và các thông
số của G, R, B và S (p < 0,01). Nói cách khác, tổn thương thanh quản càng
nặng thì mức độ của các chất giọng khàn thô (R), giọng thở (B), giọng căng
(S) càng cao, đồng nghĩa với việc mức độ RLG càng nặng.
- Có mối tương quan ở mức độ vừa giữa điểm số thanh quản và thông số
A (p < 0,01), tức là tổn thương thanh quản càng nặng thì chất giọng yếu,
nhược càng biểu hiện rõ.
3.3.2. Đối chiếu kết quả nội soi và phương pháp đánh giá bằng phân tích
chất thanh
Điểm số thực thể thanh quản được đối chiếu với kết quả phân tích chất
thanh của nguyên âm /a/. Số liệu được tính từ kết quả trước mổ và sau mổ (N
= 30 trước mổ + 30 sau mổ = 60). Kết quả được trình bày trong bảng sau đây.

Bảng 3.21. Đối chiếu nội soi thanh quản và chất thanh
 Nguyên
Hệ số F0 Jitter Shimmer HNR
âm
Điểm số r 0,191 0,587 0,492 -0,611
/a/
thanh quản p > 0,05 < 0,01 < 0,01 < 0,01
r 0,161 0,586 0,560 -0,679
Điểm số
/i/ p > 0,05 < 0,01 < 0,01 < 0,01
thanh quản
n 60 60 60 60

Nhận xét: Cho cả 2 nguyên âm khảo sát là /a/ và /i/ chúng tôi thấy:

- Có mối tương quan vừa giữa điểm số thanh quản và jitter, shimmer (p
< 0,01). Điều này có nghĩa là tổn thương thanh quản càng nặng, các chỉ số
jitter và shimmer càng cao (giọng càng khàn).

- Có mối tương quan nghịch giữa điểm số thanh quản và chỉ số hài thanh
HNR (p < 0,01). Điều này có nghĩa là tổn thương thanh quản càng nặng, chỉ
số hài thanh HNR càng giảm (giọng càng khàn) và ngược lại.

- Không có mối tương quan giữa điểm số thanh quản và F0 (p > 0,05).

3.3.3. Đối chiếu thang GRBAS với phân tích chất thanh

Bảng 3.22 đến Bảng 3.26 trình bày hệ số r biểu thị mối tương quan giữa
các thông số G, R, B, A, S và các thông số chất thanh. Mối tương quan được
tính trên cùng nguyên âm. N = 30 mẫu trước mổ + 30 mẫu sau mổ = 60.
3.3.3.1. G và F0, jitter, shimmer, HNR
Bảng 3.22. Mối tương quan giữa G và các thông số chất thanh
Thông số F0 Jitter Shimmer HNR
và nguyên
r p r p r p r p
âm
/a/ 0,152 > 0,05 0,671 < 0,01 0,481 < 0,01 -0,634 < 0,01
G
/i/ 0,118 > 0,05 0,587 < 0,01 0,558 < 0,01 -0,664 < 0,01
n 60 60 60 60
Nhận xét:
- Không có mối tương quan giữa G và F0 cho cả hai nguyên âm /a/ và /i/.
- Có mối tương quan giữa G và jitter và shimmer cho cả /a/ và /i/.
- Có mối tương quan nghịch giữa G và HNR (p < 0,01): Điểm số G càng
cao, HNR càng giảm và ngược lại (mức độ RLG càng nặng, HNR càng giảm).
3.3.3.2. R và F0, jitter, shimmer, HNR
Bảng 3.23. Mối tương quan giữa R và các thông số chất thanh
Thông số F0 Jitter Shimmer HNR
và nguyên
r p r p r p r p
âm
/a/ 0,145 > 0,05 0,651 < 0,01 0,462 < 0,01 -0,604 < 0,01
R
/i/ 0,109 > 0,05 0,596 < 0,01 0,555 < 0,01 -0,666 < 0,01
n 60 60 60 60
Nhận xét:
- Không có sự tương quan giữa R với F0 (p > 0,05) cho cả 2 nguyên âm.
- Có tương quan giữa R với jitter và shimmer cho cả /a/ và /i/ (p < 0,01).
- Có tương quan nghịch giữa R và HNR, thể hiện sự biến thiên theo 2
chiều ngược nhau của hai biến số này: R càng cao, độ hài thanh HNR càng
thấp. Điều này có nghĩa giọng càng thô ráp thì độ hài thanh càng giảm đi.
3.3.3.3. B và F0, jitter, shimmer, HNR
Bảng 3.24. Mối tương quan giữa B và các thông số chất thanh
Thông số
F0 Jitter Shimmer HNR
và nguyên
âm r p r p r p r p

/a/ 0,129 > 0,05 0,686 < 0,01 0,493 < 0,01 -0,640 < 0,01
B
/i/ 0,119 > 0,05 0,574 < 0,01 0,563 < 0,01 -0,667 < 0,01
n 60 60 60 60

Nhận xét: Mối tương quan của B với các thông số chất thanh giống như
của R: Có mối tương quan thuận giữa B và jitter, shimmer (p < 0,01), tương
quan nghịch giữa B và HNR. Không có mối tương quan giữa B và F0.
3.3.3.4. A và F0, jitter, shimmer, HNR
Bảng 3.25. Mối tương quan giữa A và các thông số chất thanh
Thông số
F0 Jitter Shimmer HNR
và nguyên
r p r p r p r p
âm
/a/ 0,008 > 0,05 0,518 < 0,01 0,443 < 0,01 -0,467 < 0,01
A
/i/ 0,173 > 0,05 0,330 < 0,05 0,352 < 0,05 -0,446 < 0,01
n 60 60 60 60

Nhận xét: Thông số A có mối tương quan với jitter, shimmer, HNR (p <
0,05). Không có mối tương quan giữa A với F0 của cả hai nguyên âm.
3.3.3.5. S và F0, jitter, shimmer, HNR
Bảng 3.26. Mối tương quan giữa S và các thông số chất thanh
Thông số
F0 Jitter Shimmer HNR
và nguyên
âm r p r p r p r p

/a/ 0,155 > 0,05 0,662 < 0,01 0,499 < 0,01 -0,634 < 0,01
S
/i/ 0,144 > 0,05 0,579 < 0,01 0,565 < 0,01 -0,654 < 0,01
n 60 60 60 60

Nhận xét:
- Không có tương quan giữa S và F0.
- Có mối tương quan giữa S và jitter, shimmer (p < 0,01), có mối tương
quan nghịch giữa S và HNR.
 CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN

4.1. THÔNG TIN CHUNG

4.1.1. Tuổi
Độ tuổi trung bình của các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là
36,5 tuổi, là độ tuổi trung bình thường gặp của HXDT. Độ tuổi này phù hợp
với các báo cáo trước đây. Trong nghiên cứu của Nguyễn Tuyết Xương về tổn
thương lành tính trong đó có HXDT, độ tuổi trung bình là 37,04 tuổi [19].
Phạm vi tuổi của các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là từ 27 đến 48
tuổi. Kết quả này cũng gần tương đồng với kết quả nghiên cứu của Nguyễn
Tuyết Xương với phạm vi tuổi từ 24 đến 54 [19]. Nhóm tuổi gặp với tần suất
cao nhất của chúng tôi là từ 31 đến 40 tuổi (60%), còn của Nguyễn Tuyết
Xương là từ 30 đến 49 tuổi (70%). Đây là nhóm tuổi có sức lao động tốt nhất,
do đó các bệnh lý thanh quản nói chung và HXDT sẽ ảnh hưởng không nhỏ
đến giao tiếp, chất lượng công việc, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
4.1.2. Giới
Toàn bộ các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là nữ giới. Điều này phù
hợp với thực tế lâm sàng là HXDT thường gặp nhất trên 2 loại đối tượng: nữ
giới và trẻ nhỏ [1]. Sự khác biệt về sinh lý và yếu tố tâm lý - hành vi giữa
thanh quản nam và nữ có thể là lý do HXDT là bệnh lý gần như "độc quyền"
của nữ giới. Sự khác biệt rõ nhất về sinh lý là về tần số thanh cơ bản F0 giữa
hai giới, từ đó tạo ra chất giọng của hai giới cũng khác nhau. Dây thanh nữ
luôn rung với F0 cao hơn dây thanh nam [71] từ đó tạo ra số lần va đập dây
thanh vượt trội so với dây thanh của nam giới. Theo Titze, tần số va đập là
một trong những yếu tố then chốt để hình thành HXDT [41]. Về mặt tâm lý -
hành vi, nữ giới thường có xu hướng nói nhiều hơn nam giới [1], cũng có thể
là 1 yếu tố nguy cơ gây HXDT.
4.1.3. Nghề nghiệp
Ba nhóm nghề nghiệp của các đối tượng trong đề tài này là kinh doanh
(16 bệnh nhân), giáo viên (8 bệnh nhân) và công nhân (6 bệnh nhân). Điều
này góp phần khẳng định thêm tính chất nghề nghiệp của HXDT liên quan
đến việc sử dụng giọng nói nhiều hơn mức trung bình. Ngoài tính chất nghề
nghiệp, các yếu tố liên quan đến môi trường làm việc cũng góp phần thúc đẩy
hình thành HXDT. Ví dụ: khả năng kiểm soát lời nói kém, dẫn đến sử dụng
cường độ phát âm và lực phát âm mạnh hơn bình thường. Điều này hay gặp
trong các tình huống giao tiếp trong môi trường kinh doanh, lớp học, phân
xưởng... Các công nhân mắc HXDT trong nghiên cứu này phần lớn làm việc
trong các xưởng may công nghiệp có độ ồn cao, dẫn đến việc phải nói to hơn
và gắng sức hơn bình thường.
4.1.4. Triệu chứng cơ năng
Khàn giọng là triệu chứng phổ biến nhất với 100% đối tượng nghiên cứu
có triệu chứng này. Đặc điểm của khàn giọng trong HXDT là khàn ở mức
trung bình đến hơi nặng, ít thấy có khàn quá nặng hoặc mất tiếng hoàn toàn.
Đặc điểm của khàn giọng trong HXDT theo đánh giá chủ quan của chúng tôi
là khàn - trầm: Giọng vừa khàn nhưng cao độ giảm nhẹ, tạo ra chất giọng khá
đặc trưng cho bệnh lý này.
Gắng sức khi nói cũng là dấu hiệu gặp ở phần lớn các bệnh nhân HXDT.
Gắng sức khi nói có thể là biểu hiện của cường năng thanh quản tiên phát hoặc
thứ phát. Trong cường năng thanh quản tiên phát, bệnh nhân có hành vi phát âm
sử dụng nhiều lực hơn cần thiết, không chú trọng hơi thở khi phát âm. Từ đó tạo
ra áp lực lên hệ thống cơ và niêm mạc dây thanh dẫn đến tổn thương hạt xơ.
Cường năng thanh quản thứ phát xuất hiện như một biện pháp thích nghi sai
(maladaptive) sau khi đã có RLG do HXDT: Bệnh nhân có xu hướng nói cố, nói
dùng sức nhiều hơn mức cần thiết để tạo thanh, để cố bù lại phần thanh bị mất
trong giọng nói với hy vọng giọng nói sẽ trong và khỏe hơn. Đây là lỗi phát âm
rất thường gặp trong các bệnh nhân RLG nói chung và HXDT nói riêng. Chính
hành vi gắng sức khi nói (kể cả tiên phát và thứ phát) tạo ra vòng luẩn quẩn: Từ
gắng sức đưa đến HXDT gây khàn, khi khàn rồi lại phải gắng sức bù trừ, từ đó
lại làm trầm trọng thêm cơ chế tạo thanh vốn đã bị biến loạn liên quan đến nghề
nghiệp và hành vi nói sai cách như lạm dụng giọng.
Nói mau mệt (15 bệnh nhân) thể hiện sự mất độ bền giọng. Giọng nói bị
giảm chất lượng sau một thời gian nói hoặc hát. Thời gian xuất hiện giảm chất
lượng giọng xảy ra nhanh hay chậm tùy mức độ RLG. Ở những bệnh nhân
khàn nặng, việc mất độ bền giọng xảy ra mau chóng: bệnh nhân bị giảm độ
thanh sau 10-15 phút nói chuyện. Ở nhứng bệnh nhân khác, việc giảm sút chất
giọng khi nói diễn ra muộn hơn: Sau 1 ngày làm việc hoặc sau 1 tuần làm
việc. Thường gặp là giọng tốt vào buổi sáng và ngày đầu tuần nhưng chất
giọng kém hẳn đi khi đến cuối ngày và cuối tuần.
Việc mất độ bền giọng xảy ra do 3 nguyên nhân chính. Thứ nhất là do
tình trạng mệt mỏi cơ thanh quản xảy ra do cường năng thanh quản kéo dài
[1]. Thứ hai là do tình trạng mất hơi nhiều hơn bình thường do khe hở thanh
môn trong khi bệnh nhân ít chú trọng lấy hơi trước khi nói, từ đó làm giảm
thời gian duy trì phát âm của dây thanh. Trong HXDT, Kurtz và Cielo [74]
thấy thời gian phát âm tối đa (maximal phonation time) ngắn hơn so với bình
thường. Thứ ba là do bệnh nhân phải liên tục gắng sức phát âm bù trừ. Trong
các tổn thương khối của niêm mạc dây thanh như HXDT, Zhuang, Sprecher
và nhóm nghiên cứu [75] nhận thấy có tăng ngưỡng sử dụng luồng khí khi
phát âm (phonation threshold flow) do sự có mặt của tổn thương niêm mạc và
khe hở thanh môn. Đây chính là nguyên nhân khiến bệnh nhân bị HXDT luôn
phải gắng sức khi phát âm.
 Giọng yếu (8 bệnh nhân) được biểu hiện trên 2 khía cạnh: Giảm giải
cường độ, tức là bệnh nhân không nói to được, nhưng cũng rất khó phát âm
nhỏ theo ý muốn. Giảm phạm vi cao độ, tức là bệnh nhân gặp khó khăn khi
thay đổi cao độ giọng nói, đặc biệt các cao độ cao (nói hoặc hát ở âm vực
cao). Bệnh nhân có cảm giác giảm họặc mất khả năng kiểm soát giọng nói,
cảm giác khó phát âm, khó bật ra âm theo ý muốn. Điều này ảnh hưởng rất
lớn đến việc thể hiện bản thân trong môi trường giao tiếp. Điều này dễ đưa
đến trình trạng gắng sức bù trừ.
4.2. ĐỘ TIN CẬY TRONG ĐÁNH GIÁ BẰNG THANG GRBAS
4.2.1. Độ tin cậy trong cùng 1 người đánh giá
Độ tin cậy trong cùng 1 người đánh giá có thể khái quát một cách đơn giản
là tính nhất quán và tính lặp lại. Tính nhất quán là với một mẫu giọng bệnh lý bất
kỳ, điểm số đánh giá phải nhất quán trong cùng 1 người đánh giá, giữa nhiều
người đánh giá. Tính lặp lại là khi đánh giá lại cùng mẫu giọng đó lần 2, lần 3...
thì điểm số không thay đổi so với lần 1. Để đánh giá độ tin cậy của 1 người đánh
giá, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng 3 thước đo độ nhất quán giữa lần
đánh giá 1 và 2 cho cùng 1 mẫu giọng: tỷ lệ điểm số lần 2 trùng khít hoặc chênh
± 1 điểm so với lần 1, test t, và hệ số tương quan r của Pearson. Bản chất của 3
thước đo này là đánh giá mức độ chính xác lặp lại của đánh giá, từ đó thể hiện
độ chính xác trong phân tích cảm thụ của người đánh giá [6].

Tần suất trùng khít hoặc chênh ± 1 điểm của lần đánh giá 2 so với lần 1
là một chỉ số đơn giản nhưng phản ánh trung thực mức độ di lệch về điểm số
giữa 2 lần đánh giá. Trên thang điểm có 11 điểm số (0 - 10), xác suất để điểm
số di lệch giữa 2 lần đánh giá là khá cao. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của
chúng tôi thu được tần suất trùng khít về điểm số rất tốt: từ 89% đến 98% cho
tất cả các thông số GRBAS. Xét riêng từng thông số, tần suất trùng khít hoặc
chênh ± 1 điểm cũng rất tốt, thậm chí với những thông số khó đánh giá như
chất giọng nhược (A) và giọng căng (S). Kết quả này phù hợp với đánh giá độ
tin cậy của Nguyễn Duy Dương và Kenny khi phân tích cảm thụ mức độ hỏng
giọng trong RLGCC [76].

Test t so sánh điểm số trung bình giữa 2 lần đánh giá là một thước đo
khác để đánh giá độ thống nhất về điểm số giữa lần 1 và lần 2. So với thước
đo tính % điểm số trùng khít hoặc chênh ± 1 điểm, test t đưa ra cái nhìn chi
tiết hơn về mặt thống kê đối với điểm số trung bình của 2 lần đánh giá. Nếu
điểm số trung bình giữa 2 lần có khác biệt có ý nghĩa thống kê, sự thống nhất
về điểm số giữa 2 lần là không có và ngược lại. Kết quả của chúng tôi cho
thấy cho cả 5 người đánh giá, điểm số trung bình của lần 2 không khác biệt so
với điểm số trung bình của lần 1 (p > 0,05).

Hệ số tương quan r là thước đo bổ sung cho 2 thước đo nói trên để đánh

giá độ thống nhất về điểm số cảm thụ giữa 2 lần đánh giá. Cả 5 người đánh
giá đều thể hiện độ thống nhất rất cao giữa 2 lần đánh giá với hệ số r > 0,9.

Như vậy kết quả của 3 thước đo nói trên đều khẳng định về mặt cá nhân cả
5 người đánh giá trong nghiên cứu của chúng tôi đều tỏ ra rất nhất quán và có
tính lặp lại cao trong đánh giá cảm thụ. Nhóm 5 người đánh giá khác nhau về tuổi
đời, tuổi nghề, kinh nghiệm làm việc, tuy nhiên sự ổn định và nhất quán trong
đánh giá cảm thụ cho thấy thang GRBAS hoàn toàn thích hợp sử dụng cho thầy
thuốc Tai Mũi Họng để đánh giá về mặt chủ quan chất giọng của bệnh nhân.

4.2.2. Độ tin cậy giữa các cá nhân trong nhóm đánh giá

Khi xét độ tin cậy giữa các cá nhân trong nhóm đánh giá, bản chất vẫn là
xét tính nhất quán và tính lặp lại của điểm số đánh giá. Tính nhất quán ở đây
chính là sự thống nhất, độ đồng thuận, độ nhất trí về mặt điểm số giữa các cá
nhân trong nhóm đánh giá cho 1 mẫu giọng bệnh lý bất kỳ. Tính lặp lại là sự duy
trì cùng số điểm đó giữa các cá nhân khi đánh giá lại mẫu giọng đó lần 2, lần 3...
 Chỉ số quan trọng nhất trong tính toán độ tin cậy giữa các cá nhân trong
nhóm đánh giá là chỉ số tương quan đồng hạng ICC. Chỉ số này được xem là
đáng tin cậy và mạnh nhất để đánh giá liệu 1 hay các cá nhân trong nhóm có
đưa ra điểm số đánh giá có đủ độ nhất quán, đồng thuận so với các cá nhân
khác hay không [6]. Chúng tôi sử dụng mô hình ANOVA 2 chiều coi cả
người đánh giá và điểm số đánh giá là ngẫu nhiên để bảo đảm tính khách
quan và chính xác. Kết quả được quy ra 2 chỉ số: Độ tin cậy cá nhân ICC
(2,1): thể hiện độ tin cậy của một cá nhân bất kỳ trong nhóm đánh giá. Kết
quả của chúng tôi cho chỉ số này là 0,93 (p < 0,01), đạt mức rất cao. Kết quả
ICC(2,1) của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Duy Dương và
Kenny [76] trong đó ICC(2,1) = 0,795. Độ tin cậy chung ICC(2,5) thể hiện độ
thống nhất của cả nhóm đánh giá dựa trên điểm số trung bình của từng thành
viên trong nhóm. Kết quả thu được cho chỉ số này là 0,985 (p < 0,01). Kết
quả này của chúng tôi phù hợp với kết quả của Nemr, Simoes-Zenari và cộng
sự [51] trong đó chỉ số ICC từ 0,923 đến 0,985 và phù hợp với kết quả của
Nguyễn Duy Dương và Kenny [76] trong đó độ tin cậy chung là 0,951.
Ma trận tương quan giữa tất cả các cặp người đánh giá trong nhóm 5
người cũng được tính toán. Kết quả cho thấy có sự tương quan chặt chẽ giữa
tất cả các cặp người đánh giá, với r = 0,909 - 0,959. Chỉ số Cronbach's alpha
= 0,985, thể hiện độ thống nhất cao giữa các thành viên của nhóm đánh giá.
Các chỉ số này có giá trị bổ sung cho độ đồng thuận giữa các cá nhân trong
nhóm đánh giá. Các kết quả thống kê của độ tin cậy giữa các cá nhân trong
nhóm đánh giá cho thấy 5 người đánh giá trong nghiên cứu của chúng tôi có
độ tin cậy cao. Điều này bảo đảm độ chính xác và đáng tin cậy trong điểm số
cảm thụ của thang GRBAS.

Chúng tôi cho rằng lý do cơ bản để đạt được độ đồng thuận cao và tính
lặp lại đáng tin cậy của điểm số đánh giá cảm thụ giữa lần 1 và 2 của thang
GRBAS, cũng như sự thống nhất cao giữa các cá nhân trong nhóm đánh giá là
việc sử dụng các mẫu giọng nhắc (reference voice samples) trong buổi tập
huấn trước khi đánh giá. Các mẫu giọng nhắc trải đều các khoảng điểm số
khác nhau từ 1 đến 10 và nhóm đánh giá có thời gian nghe, hiểu, cảm thụ các
mẫu giọng đó trước buổi đánh giá thực sự. Đây là phương pháp đã được
khuyến cáo khi đánh giá cảm thụ giọng nói [6] nhằm giảm thiểu độ sai lệch
trong đánh giá do sự khác biệt về kinh nghiệm, trình độ thẩm âm, quan điểm
về giọng nói... của người đánh giá. Năm 2009, Nguyễn Duy Dương và Kenny
[76] cũng đã sử dụng các mẫu giọng nhắc trong đánh giá mức độ RLG và thu
được độ tin cậy tốt. Brinca, Batista và cộng sự [77] cũng sử dụng phương
pháp tập huấn kỹ cho người đánh giá và sử dụng mẫu giọng nhắc, thu được
kết quả tốt về độ tin cậy khi đánh giá cảm thụ các thông số của thang
GRBAS. Như vậy, tiêu chí quan trọng để đánh giá cảm thụ đạt độ tin cậy cao
là: 1) Sử dụng mẫu giọng nhắc phù hợp với chất giọng cần đánh giá; và 2)
Người đánh giá được tập huấn đầy đủ để làm quen với chất giọng cần đánh
giá và kỹ thuật đánh giá.

4.3. TÌNH TRẠNG THANH QUẢN, ĐIỂM SỐ GRBAS VÀ CHẤT

THANH TRƯỚC PHẪU THUẬT

4.3.1. Thanh quản

4.3.1.1. Hạt xơ dây thanh

Toàn bộ 30 bệnh nhân trong đề tài này có vị trí hạt xơ điển hình ở điểm
nối 1/3 trước - 2/3 sau bờ tự do dây thanh. Kết quả này phù hợp với nghiên
cứu của Nguyễn Tuyết Xương trên 29 bệnh nhân HXDT [19] và nghiên cứu
của Nguyễn Giang Long [17]. Tính chất hạt xơ không giống nhau về kích
thước, hình dạng, độ dài chân bám nhưng đều ảnh hưởng đến bờ tự do dây
thanh, từ đó ảnh hưởng đến chất lượng giọng.
 Vị trí xuất hiện hạt xơ như trên là vị trí kinh điển đã đề cập trên Y văn.
Theo Titze [41], vị trí điểm nối 1/3 trước - 2/3 sau dây thanh chính là điểm giữa
của phần dây thanh niêm mạc (membranous vocal fold), nơi biên độ rung động
đạt mức tối đa. Trong pha đóng, sự dịch chuyển của bờ tự do từ ngoài vào
trong là lớn nhất ở điểm này. Do đó mức độ va đập cơ học là lớn nhất tại đây.
Thông thường khi bệnh nhân sử dụng giọng nói hợp lý, lực va đập và thời gian
va đập sẽ nằm trong giới hạn chịu đựng của niêm mạc dây thanh. Nhưng khi
lạm dụng giọng (nói to, nói nhiều, nói gắng sức) trong thời gian đủ dài, lực va
đập và thời gian va đập đều tăng lên đáng kể, tác động mạnh vào vị trí này, dẫn
đến các tổn thương và hoạt động hàn gắn (tạo xơ) tại chỗ. Tổn thương dễ xảy
ra hơn nhiều khi tần số rung động (F0) ở mức cao (dây thanh phụ nữ và trẻ
em), vì khi đó số lần va đập trong 1 đơn vị thời gian sẽ tăng lên.
4.3.1.2. Thanh môn
Khe hở thanh môn hình đồng hồ cát điển hình gặp trên tất cả các bệnh
nhân trước điều trị. Sở dĩ có hình dạng này là do 2 nguyên nhân. Thứ nhất là
do vị trí của HXDT làm cản trở dây thanh khép kín. Thứ hai là do tình trạng
cường năng thanh quản dẫn đến bờ tự do dây thanh khép không đều trên toàn
bộ chiều dài của nó mà chỉ khép tại vị trí xuất hiện hạt xơ. Các nghiên cứu đã
đánh giá khách quan tình trạng khe hở thanh môn trong HXDT. Hussein
Gaber, Liang và cộng sự [78] tiến hành so sánh diện tích thanh môn tối thiểu
(minimum glottal area, MGA, là thông số đánh giá độ khép thanh môn khi
phát âm) giữa 30 bệnh nhân HXDT và nhóm chứng không có bệnh thanh
quản. Kết quả cho thấy trung vị của MGA của nhóm HXDT là 355,5 còn của
nhóm chứng là 121 (p < 0,01). Điều này có nghĩa là HXDT có khe hở thanh
môn rộng hơn so với người không có bệnh thanh quản.
Khe hở thanh môn là nguyên nhân gây ra một loạt các dấu hiệu giọng
nói của bệnh nhân như khàn, và nói mau mệt do tình trạng mất hơi qua khe
hở. Uloza, Vegiene và Saferis [79] xác định được các mối tương quan có ý
nghĩa thống kê giữa khe hở thanh môn với các chất giọng bệnh lý như khàn
thô (R) và giọng thở (B). Từ đó bệnh nhân có các hành vi cố sức phát âm bù
trừ, làm trầm trọng thêm tình trạng căng cơ vốn có của thanh quản.
4.3.1.3. Bờ tự do
Tất cả các bệnh nhân trong nhóm trước điều trị đều có bờ tự do thô, không
thẳng, mất tính mềm mại bình thường. Chúng tôi nhận thấy các dấu hiệu này
gặp chủ yếu ở đoạn 1/3 giữa dây thanh. Vì đây là khu vực đòi hỏi cao về độ
mềm mại, tính thông thuận của niêm mạc dây thanh, nên những tổn thương
như vậy tác động nhiều đến hoạt động rung sóng niêm mạc, gây ra RLG.
4.3.1.4. Các đặc điểm khác
Có 18 bệnh nhân (60%) xuất hiện dịch nhày đặc trên dây thanh. Kết quả
này phù hợp với nghiên cứu của Hsiung trong đó tỷ lệ bệnh nhân HXDT có
nhày đặc là 55% [80]. Theo quan sát của chúng tôi, nhày đặc không xuất hiện
khi mới soi thanh quản. Sau khi bệnh nhân phát âm được vài giây, trên bề mặt
niêm mạc bờ tự do mới xuất hiện dịch nhày trắng, đặc, hắng giọng thì mất đi
nhưng lại xuất hiện trở lại sau khi phát âm. Vị trí xuất hiện nhày đặc thường ở
1/3 giữa bờ tự do dây thanh và ở ngay vị trí HXDT. Đặc điểm này cho thấy
dịch nhày đặc xuất hiện không phải do tăng tiết liên quan đến viêm nhiễm tại
chỗ mà chính là do hậu quả của cường năng thanh quản: Tăng lực va đập và
ma sát giữa hai dây thanh làm tăng nhiệt độ tại thanh quản, dẫn đến thay đổi
tính chất dịch nhày [80]. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy sự xuất hiện
của dịch nhày có độ quánh cao sẽ góp phần làm giảm F0 và tăng thời gian của
pha đóng (closed phase) trong chu kỳ rung động dây thanh [81],[82], từ đó có
thể ảnh hưởng không tốt đến giọng nói.
Có 10 bệnh nhân bị nề dây thanh, chiếm 33,3%. Chúng tôi chỉ thấy dây
thanh có nề nhẹ, nhất là ở mặt trên. Tình trạng nề dây thanh là tổn thương
phối hợp có thể gặp trên dây thanh có các tổn thương lành tính như HXDT, u
nang. Đây là triệu chứng đã được đề cập trong nghiên cứu trước đây. Nguyễn
Khắc Hòa [83] khi nghiên cứu bệnh lý u nang dây thanh thấy rằng 89,4% có
nề và xung huyết trên dây thanh có u nang, và 62,8% có nề và xung huyết trên
dây thanh không có u nang.
Chỉ có 1 bệnh nhân có dấu hiệu xung huyết nhẹ bờ tự do dây thanh. Dấu
hiệu này không phải do viêm nhiễm mà có thể liên quan đến tình trạng sang
chấn cơ học trên niêm mạc dây thanh do cường năng thanh quản kéo dài.
4.3.1.5. Các dấu hiệu liên quan đến cường năng thanh quản
Các dấu hiệu cường năng thanh quản gặp với tần suất cao trên các đối
tượng nghiên cứu của chúng tôi.
Dấu hiệu tăng trương lực cơ trên móng gặp ở 27 bệnh nhân (90%). Biểu
hiện của tình trạng này là khi nghỉ ngơi, ấn tay vào vùng cổ giữa trên xương
móng thấy mềm mại, nhưng khi bệnh nhân phát âm, trương lực cơ tăng đẩy
vào ngón tay người khám, làm ngón tai như bị đẩy ra. Vùng cổ trên xương
móng ấn chắc như mo cau. Khi bệnh nhân ngừng phát âm thì tình trạng trên
lại hết. Không chỉ gặp ở nhóm cơ trên móng, tình trạng tăng trương lực khi
phát âm cũng gặp ở các nhóm cơ ngoài thanh quản, thậm chí có thể nhìn thấy
cơ cổ nổi rõ khi bệnh nhân phát âm.
Thanh quản bị kéo lên trên khi phát âm gặp ở 24 bệnh nhân (80%). Dấu hiệu
này xảy ra rõ rệt nhất khi bệnh nhân nói các âm cao hoặc cho bệnh nhân phát
âm /i/ từ trầm lên cao. Cùng với tăng trương lực cơ trên móng, dấu hiệu thanh
quản bị kéo lên trên khi phát âm tạo ra vị trí thanh quản không tối ưu cho phát âm.
4.3.2. Điểm số cảm thụ của các thông số GRBAS trước phẫu thuật
Có 5 thông số trong thang GRBAS, nhưng G dùng để chỉ mức độ hỏng
giọng nói chung của bệnh nhân, do dó chỉ có 4 thông số thực sự đánh giá chất
giọng. Điểm số trung bình cho mức độ RLG (thông số G) của HXDT là 7,8
cho /a/ và 7,6 cho /i/.
 Trong các thông số chất lượng giọng của thang GRBAS, A chỉ chất
giọng thiểu nhược, yếu, là chất giọng đối lập với chất giọng S căng, mạnh,
dùng nhiều sức lực. Do đó A không phải là thông số thích hợp để đánh giá
HXDT, vốn là một bệnh thiên về cường năng thanh quản. Thực tế trong
nghiên cứu này của chúng tôi, điểm số trước phẫu thuật của A cho HXDT rất
thấp, trung bình là 0,9 cho /a/ và 0,8 cho /i/.
Chúng tôi thấy có mối tương quan chặt chẽ, có ý nghĩa thống kê giữa
mức độ RLG (thông số G) với 3 thông số: R (giọng khàn thô), B (giọng thở)
và S (giọng căng). Tuy vậy, khi phân tích hồi quy nhiều chiều sử dụng 4 biến
số R, B, A, S để đánh giá thông số nào quy định mức độ RLG (thông số G),
chỉ có 2 thông số R và B là biến số dự báo G có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
Hai thông số còn lại là S và A không tác động cảm thụ đủ mạnh để thầy thuốc
quyết định được mức độ hỏng giọng. Như vậy, mức độ RLG được quyết định
chủ yếu bởi cảm giác về chất giọng khàn thô (R), chất giọng thở (B), hoặc cả
hai. Chỉ cần trong giọng nói có 1 trong 2 thông số R và/hoặc B là đủ để xếp
loại mức độ RLG. Kết quả này phù hợp với phát hiện của Hussein Gaber,
Liang và cộng sự [78] về mối tương quan giữa các thông số cảm thụ trên các
bệnh nhân nữ bị HXDT trong đó chỉ số mức độ RLG (dysphonia severity
index, DSI) có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với R (r = -0,686, p <
0,01) và B (r = -0,609, p < 0,01).
4.3.3. Chất thanh trước phẫu thuật
Biểu hiện rõ nhất của các thông số chất thanh trước phẫu thuật là sự tăng
cao của các chỉ số nhiễu loạn tần số (jitter), nhiễu loạn biên độ (shimmer), và
sự giảm của chỉ số hài thanh (HNR). Mặc dù các chỉ số jitter và shimmer tăng
cao nhưng kết quả đo bằng chương trình PRAAT cho thấy tín hiệu giọng nói
của các bệnh nhân đều cho phép đo được F0 (jitter và shimmer là phép đo dựa
trên F0) vì đều thuộc tín hiệu loại I theo phân loại của Titze [31].
 So sánh với kết quả phân tích chất thanh trên nữ giới không có bệnh
thanh quản của Nguyễn Duy Dương và Livesey [84], có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa tất cả các thông số chất thanh. F0 trung bình của các bệnh
nhân HXDT thấp hơn trị số của người bình thường. Các chỉ số biểu thị nhiễu
loạn rung động dây thanh (Jitter và shimmer) đều cao hơn trị số bình thường.
Chỉ số hài thanh HNR của HXDT thấp hơn trị số bình thường (Bảng 4.1).
Bảng 4.1. So sánh chất thanh giữa HXDT trước phẫu thuật và kết quả của
Nguyễn Duy Dương và Livesey (2006) [84]
X
± SD
Thông số Nguyên Chất thanh trước Nguyễn Duy
p
âm phẫu thuật Dương (2006)
/a/ 218,4 ± 26,5 264,1 ± 21,3 < 0,05
F0 (Hz)
/i/ 223,6 ± 33,6 267,8 ± 25,7 < 0,05
/a/ 38,8 ± 18,6 8,7 ± 2,3 < 0,05
Jitter (µs)
/i/ 35,9 ± 19,4 8,9 ± 6,6 < 0,05
/a/ 6,1 ± 4,0 1,7 ± 0,7 < 0,05
Shimmer (%)
/i/ 5,0 ± 2,9 0,9 ± 0,5 < 0,05
/a/ 16,4 ± 4,9 26,9 ± 2,9 < 0,05
HNR (dB)
/i/ 22,4 ± 3,9 29,8 ± 4,4 < 0,05

Sự giảm F0 trong HXDT không hoàn toàn do sự tăng khối lượng dây
thanh do sự xuất hiện của hạt xơ (vocal fold mass). Theo Titze [85], không
tồn tại mối tương quan giữa khối lượng dây thanh và F0. Thực tế, sự thay đổi
về F0 có liên quan đến sự thay đổi độ dài và đặc tính cơ học của dây thanh
liên quan đến thay đổi tính chất đàn hồi (elastic) và độ chắc (stiff) của dây
thanh. Như vậy, chất giọng khàn - trầm trong HXDT không hoàn toàn do
HXDT gây ra mà là do thay đổi tính chất cơ học của dây thanh do hậu quả
của cường năng thanh quản kéo dài (điều này có thể lý giải sự không khác
biệt có ý nghĩa thống kê về F0 sau điều trị so với F0 trước điều trị trong
nghiên cứu này, chúng tôi sẽ đề cập ở phần sau của chương này).
Có 1 số yếu tố làm các thông số chất thanh trở nên bất thường trong
HXDT. Thứ nhất, HXDT là yếu tố không nằm trong cấu trúc rung động sinh
lý của niêm mạc dây thanh, từ đó tổn thương này gây mất ổn định về tần số và
biên độ của rung động dây thanh. Thứ hai, HXDT ảnh hưởng đến tính thuần
nhất của sóng niêm mạc, ảnh hưởng đến cơ cấu rung - đàn hồi. Thứ ba, khe
hở thanh môn là nguồn gốc gây ra tiếng ồn trong tín hiệu giọng, làm tăng
phần tiếng ồn so với phần thanh, từ đó HNR giảm đi.
4.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU HẠT XƠ DÂY THANH QUA NỘI
SOI, THANG GRBAS VÀ PHÂN TÍCH CHẤT THANH
4.4.1. Đánh giá kết quả vi phẫu HXDT qua nội soi thanh quản
4.4.1.1. Đánh giá tổn thương tại thanh quản
Sau phẫu thuật, 100% bệnh nhân không còn tổn thương HXDT trên nội
soi thanh quản. Tất cả các bệnh nhân có thanh môn khép kín khi phát âm. Các
triệu chứng thực thể khác cũng có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê sau điều trị
(p < 0,05) như bờ tự do thô, phù nề, nhày đặc. Mặc dù sau phẫu thuật còn một
tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân có các tổn thương nhẹ, tình trạng thanh quản như vậy
là hợp lý ở thời gian sau phẫu thuật 1 tháng. Theo Remacle và Eckel [86],
thời gian để dây thanh hồi phục hoàn toàn sau phẫu thuật có thể từ 4-8 tuần
tùy theo mức độ can thiệp vào bờ tự do dây thanh. Trong nghiên cứu này
chúng tôi chỉ thu thập số liệu tại thời điểm 1 tháng sau mổ, nên một số bệnh
nhân có dấu hiệu như bờ tự do thô, dịch nhày đặc, nề dây thanh tại thời điểm
này là chấp nhận được.
4.4.1.2. Đánh giá qua điểm số nội soi thanh quản
Sau phẫu thuật, điểm số nội soi thanh quản của các đối tượng nghiên cứu
đã có sự cải thiện rõ rệt (Biểu đồ 3.5). Có 18 bệnh nhân có điểm nội soi thanh
quản sau mổ ở mức 6 điểm, là mức điểm thể hiện "thanh quản bình thường"
theo cách cho điểm của chúng tôi. Điểm số thanh quản trung bình cũng giảm
từ 13,9 ± 0,9 điểm trước phẫu thuật xuống còn 6,6 ± 0,9 điểm sau phẫu thuật,
tức là giảm khoảng 50% so với trước phẫu thuật.
Trong cách cho điểm nội soi thanh quản của chúng tôi, phần đánh giá
HXDT và khe hở thanh môn dựa theo nguyên lý kích thước (mức độ), có
nghĩa là HXDT càng lớn và khe hở thanh môn càng rộng thì điểm càng cao.
Cách cho điểm này dựa vào phương pháp phân độ HXDT của Nuss, Ward,
Recko và cộng sự [73]. Toàn bộ các bệnh nhân HXDT trong nghiên cứu này
đều có chỉ định phẫu thuật do tổn thương đã hình thành rõ, kích thước lớn và
gây ra khe hở thanh môn hình đồng hồ cát đặc trưng. Do đó điểm số thanh
quản trước mổ là 5 điểm đối với HXDT và 3 điểm đối với thanh môn cho cả
30 bệnh nhân. Phần cho điểm các thông số khác như bờ tự do, dịch nhày, nề,
xung huyết dựa theo nguyên lý "có - không" vì rất khó định lượng chính xác
mức độ ảnh hưởng của các tổn thương này đối với giọng nói. Chúng tôi cho
rằng hệ thống chấm điểm nội soi thanh quản này phản ánh tương đối trung
thực tổn thương thực thể tại thanh quản trong HXDT. Tuy nhiên, phạm vi của
nghiên cứu hiện tại không cho phép kiểm định và xác thực thang điểm nội soi
này. Vấn đề kiểm định thang điểm này cần được thực hiện trong các đề tài
tiếp theo trên HXDT.
4.4.1.3. Đánh giá qua các dấu hiệu cường năng thanh quản

Sau phẫu thuật, cũng có sự giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) đối với
các dấu hiệu cường năng thanh quản. Tuy nhiên, sau phẫu thuật tình trạng
cường năng không mất đi mà vẫn tồn tại trên 1 tỷ lệ bệnh nhân nhất định. Ví
dụ, tình trạng tăng trương lực cơ trên móng giảm từ 90% trước mổ xuống còn
40% sau mổ. Thanh quản bị kéo lên trên khi phát âm cũng giảm từ 80% trước
mổ xuống 33,3% sau mổ. Tình trạng co kéo trước - sau giảm từ 70% xuống
36.7% sau mổ. Dấu hiệu cường năng còn tồn tại có thể tiếp tục ảnh hưởng
không tốt đến chất giọng của bệnh nhân sau phẫu thuật mặc dù niêm mạc dây
thanh đã trở về bình thường.

Tóm lại, sau khi lấy bỏ HXDT và điều trị nội khoa, kết hợp nghỉ giọng
sau phẫu thuật, tình trạng dây thanh đã được cải thiện đáng kể. Các yếu tố ảnh
hưởng đến rung động dây thanh đã được giải quyết, tạo điều kiện cho niêm
mạc dây thanh phục hồi. Dù HXDT đã được giải quyết tốt sau phẫu thuật, tuy
nhiên vẫn còn "tồn dư" các dấu hiệu tại thanh quản. Ngoài ra, việc còn tồn tại
các dấu hiệu cường năng thanh quản cho thấy việc đánh giá giọng nói bằng
cảm thụ là cần thiết.

4.4.2. Đánh giá kết quả vi phẫu HXDT bằng thang GRBAS

Điểm số của tất cả các thông số trong thang GRBAS đều giảm có ý
nghĩa thống kê sau phẫu thuật (p < 0,05). Sự cải thiện điểm số R sau mổ là do
dây thanh được loại bỏ HXDT, làm niêm mạc rung động dễ hơn và mềm mại,
hiệu quả hơn. Ngoài ra, sau khi cắt bỏ HXDT, sẽ không còn hiện tượng nhiễu
loạn rung động do rung dây thanh không đều. Từ đó chất giọng sẽ bớt tính thô
ráp mà nghe mềm mại hơn.

Chất giọng thở (thông số B) là do không khí không được điều biến thoát
tự do qua khe hở thanh môn khi phát âm. Sau phẫu thuật, 100% bệnh nhân có
thanh môn khép kín. Đây là yếu tố tiên quyết giúp điểm số của thông số B
giảm về mức thấp hơn so với trước phẫu thuật. Mặc dù vậy, tại thời điểm sau
mổ 1 tháng thì tình trạng nhiễu loạn biên độ chưa hẳn đã chấm dứt, nên đó có
thể cũng là 1 nguyên nhân làm cho chất giọng thở vẫn tồn tại ở một mức độ
thấp mà không về mức bình thường hẳn. Ngoài ra, yếu tố kỹ năng phát âm
của bệnh nhân tại thời điểm 1 tháng sau mổ có thể chưa hoàn toàn tự nhiên.
Có thể 1 số bệnh nhân vẫn có xu hướng nói nhỏ, thiên về kiểu tạo thanh thở
(breathy voice), cũng là một nguyên nhân của chất giọng thở sau mổ.

Sự cải thiện điểm số của giọng căng (thông số S) có liên quan đến nỗ lực
phát âm giảm đi đáng kể sau phẫu thuật. Cơ chế phát âm bù trừ thứ phát do
HXDT gây nên có thể đã tự mất đi hoặc giảm đi phần lớn. Do đó tình trạng
cường năng phát âm sau mổ cũng ở mức độ thấp hơn mặc dù vẫn còn 1 tỷ lệ
không nhỏ các bệnh nhân còn biểu hiện cường năng.

Như chúng tôi đã đề cập ở phần 3.1.7.3 (Các thông số dự báo mức độ
RLG), các thông số R và B có giá trị dự báo mức độ RLG. Nói cách khác, khi
2 thông số này giảm sau phẫu thuật, thông số G cũng được xếp loại giảm
theo. Thông số G luôn luôn đồng biến cùng R và B.

Sau phẫu thuật, trị số trung bình của các thông số GRBAS không đạt
điểm số tuyệt đối bình thường (0 điểm). Điều này có thể có nguyên nhân liên
quan đến bệnh nhân, đến người đánh giá, và liên quan đến thang điểm. Về
phía bệnh nhân, có một tỷ lệ các bệnh nhân vẫn còn các tổn thương tồn dư tại
thanh quản (20% còn bờ tự do thô, 30% còn nhày đặc ở dây thanh, 10% còn
nề dây thanh) cũng như còn các dấu hiệu cường năng phát âm sau mổ (40%
còn tăng trương lực cơ trên móng, 33,3% còn thanh quản bị kéo lên trên khi
phát âm, 36,7% còn co kéo trước - sau). Các dấu hiệu này có thể là tác nhân
làm ảnh hưởng chất giọng sau mổ. Về phía người đánh giá, việc đánh giá cảm
thụ RLG đặt người đánh giá vào vị trí rất khó quyết định là một mẫu giọng đã
cho có bình thường hay bất thường. Việc đánh giá về mặt cảm thụ tình trạng
có bất thường có vẻ đơn giản hơn, nhưng việc nhận định 1 mẫu giọng là bình
thường rất khó vì tiêu chí thế nào là giọng bình thường trên thực tế lâm sàng
rất khó xác định và rất khó đạt được sự đồng thuận. Về phía thang đánh giá,
vì thang điểm của chúng tôi là thang cách đều (EAI) có 11 điểm từ 0 đến 10.
Nên khả năng cho điểm vào 2 cực của thang (0 và 10) là rất nhỏ mặc dù có
thể trên thực tế mẫu giọng có biểu hiện thái cực (bình thường hoặc khàn mức
độ cao nhất). Đây cũng là hạn chế của hệ thống thang điểm đánh giá cảm thụ
nói chung và thang EAI nói riêng.

4.4.3. Đánh giá kết quả vi phẫu HXDT qua phân tích chất thanh

Sau phẫu thuật, có sự giảm có ý nghĩa thống kê đối với các chỉ số nhiễu
loạn rung động (perturbation) về tần số (jitter) và biên độ (shimmer). Cụ thể
đối với jitter (µs) của /a/ và /i/ đã giảm từ 38,8 ± 18,6 và 35,9 ± 19,4 xuống

17,1 ± 7,5 và 15,5 ± 5,9 với (p < 0,01). Shimmer (%) của /a/ và /i/ cũng giảm

từ 6,1 ± 4,0 và 5,0 ± 2,9 trước phẫu thuật xuống còn 2,6 ± 2,4 và 1,9 ± 1,7 sau
phẫu thuật (p < 0,01). Sau phẫu thuật, độ hài thanh HNR (dB) được cải thiện
có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) từ 16,4 ± 4,9 lên 23,4 ± 5,1 đối với /a/ và từ

22,4 ± 3,9 lên 28,7 ± 3,7 đối với /i/.

Chúng tôi đã tiến hành so sánh các số liệu chất thanh sau phẫu thuật với
kết quả chất thanh trên người không có bệnh thanh quản của Nguyễn Duy
Dương và Livesey (2006) (Bảng 4.2). Chỉ có shimmer của /a/ và HNR của /i/
không có sự khác biệt (p > 0,05), còn các chỉ số khác vẫn chưa đạt đến giới
hạn bình thường. Như vậy mặc dù sau phẫu thuật 1 tháng, có sự cải thiện có ý
nghĩa thống kê các chỉ số nhiễu loạn và chỉ số hài thanh, hầu hết các chỉ số
này đều chưa đạt được mức chất thanh như bình thường. Điều này là chấp
nhận được sau vi phẫu thanh quản 1 tháng.

Bảng 4.2. So sánh chất thanh giữa HXDT sau phẫu thuật và kết quả
của Nguyễn Duy Dương và Livesey (2006) [84]
 X ± SD
Thông số Nguyên Chất thanh sau Nguyễn Duy p
âm phẫu thuật Dương (2006)
/a/ 211,7 ± 22,3 264,1 ± 21,3 < 0,05
F0 (Hz)
/i/ 215,9 ± 21,7 267,8 ± 25,7 < 0,05
/a/ 17,1 ± 7,5 8,7 ± 2,3 < 0,05
Jitter (µs)
/i/ 15,5 ± 5,9 8,9 ± 6,6 < 0,05
/a/ 2,6 ± 2,4 1,7 ± 0,7 > 0,05
Shimmer (%)
/i/ 1,9 ± 1,7 0,9 ± 0,5 < 0,05
/a/ 23,4 ± 5,1 26,9 ± 2,9 < 0,05
HNR (dB)
/i/ 28,7 ± 3,7 29,8 ± 4,4 > 0,05

Sự giảm các chỉ số nhiễu động jitter, shimmer và cải thiện chỉ số hài
thanh HNR sau phẫu thuật là do một số lý do sau đây. Thứ nhất, việc cắt bỏ
HXDT đã loại bỏ 1 yếu tố gây mất ổn định về tần số và biên độ của rung động
dây thanh, từ đó tăng tính ổn định của rung động dây thanh. Thứ hai, loại bỏ
HXDT trả lại rung động tuyến tính (linear) cho cơ cấu rung - đàn hồi của lớp
vỏ của dây thanh, góp phần trả lại hoạt động theo pha đồng đều có chu kỳ.
Thứ ba, sau phẫu thuật có sự cải thiện về khép thanh môn. Thanh môn đóng
kín hơn khi phát âm sẽ làm thời gian đóng (closed phase) lâu hơn, lượng
không khí thoát tự do qua thanh môn sẽ ít hơn. Từ đó làm giảm phần tiếng ồn
và cải thiện chất thanh trong phổ âm của giọng nói.
Sau phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy không có sự thay đổi có ý nghĩa
thống kê đối với tần số thanh cơ bản F0. Cụ thể, cho cả 2 nguyên âm /a/ và /i/,
chỉ số trước mổ và sau mổ lần lượt là 218,4 ± 26,5 và 211,7 ± 22,3 (của /a/)

và 223,6 ± 33,6 và 215,9 ± 21,7 (của /i/). Như vậy, việc giảm khối rung của
dây thanh sau khi cắt bỏ HXDT không ảnh hưởng đến F0. Điều này góp phần
minh chứng một quan điểm là F0 thấp hơn bình thường trong HXDT không
liên quan đến khối (mass) của dây thanh mà chính là do thay đổi về tính chất
đàn hồi và độ chắc của bản thân dây thanh [85] do hậu quả của cường năng
thanh quản kéo dài.
4.5. ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ NỘI SOI, PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ
BẰNG THANG GRBAS VÀ PHÂN TÍCH CHẤT THANH
4.5.1. Đối chiếu kết quả nội soi và thang GRBAS
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điểm số nội soi thanh quản có mối
tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) với tất cả các thông số của thang
cảm thụ GRBAS.
Cụ thể, có mối tương quan rất chặt chẽ giữa điểm số nội soi với G (r =
0,952), R (r = 0,948), B (r = 0,949) và S (r = 0,951). Có mối tương quan vừa
giữa điểm số nội soi với A (r = 0,682).

Sở dĩ có sự tương quan giữa điểm số nội soi thanh quản và thang GRBAS
là vì trên thanh quản có HXDT, có ít nhất 2 yếu tố sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến
giọng nói. Thứ nhất là bản thân HXDT. Thứ hai là khe hở thanh môn do HXDT
gây nên. Ngoại trừ những trường hợp khe hở thanh môn sinh lý (ví dụ khe hở
thanh môn sau ở nữ giới trẻ tuổi), các trường hợp khe hở thanh môn bất thường
do tổn thương thực thể của niêm mạc dây thanh đều gây nên RLG. Hussein
Gaber, Liang và cộng sự [78] nhận thấy có sự khác biệt về độ khép thanh môn
giữa HXDT và nhóm bình thường (trong nhóm HXDT, sự khép thanh môn kém
hơn, diện tích khe hở lớn hơn). Từ đó các tác giả này thấy có mối tương quan
giữa độ khép thanh môn với chỉ số mức độ RLG (dysphonia severity index,
DSI), các thông số R, B, và H (hoarseness = giọng khàn). Cụ thể, độ khép thanh
môn càng kém (khe hở càng rộng) thì điểm số của R, B và H càng cao.

Mối tương quan rất chặt chẽ giữa điểm số nội soi với các thông số cảm
thụ R, B, và S có 2 ý nghĩa. Thứ nhất, kết quả này cho thấy đây là các chất
giọng đặc trưng của HXDT. Thứ hai, có thể dựa vào các thông số R, B, và S
để suy luận về hình thái tổn thương thanh quản trong bệnh lý này, ít nhất là sự
có hay không của 2 triệu chứng nội soi quan trọng nhất: HXDT và khe hở
thanh môn. Mặc dù có nhiều tổn thương lành tính khác của dây thanh cũng có
chất giọng R, B, S, nhưng xét riêng trong phạm vi HXDT, sự tương quan giữa
hình ảnh nội soi và các chất giọng này có thể giúp thầy thuốc đánh giá kết quả
vi phẫu bằng cách đánh giá sự có mặt và điểm số của 3 chất giọng R, B, S.

Mối tương quan giữa điểm nội soi và G có nghĩa là mức độ RLG trong
HXDT có liên quan mật thiết đến hình thái thanh quản, cụ thể là liên quan đến
2 yếu tố chủ đạo trong triệu chứng thực thể của HXDT là sự có mặt của hạt
xơ và sự tồn tại của khe hở thanh môn. Thông số G kết hợp với 3 thông số R,
B, S có thể tạo thành bộ công cụ đánh giá tương đối chính xác và thuận tiện
các bệnh nhân sau vi phẫu HXDT.

4.5.2. Đối chiếu kết quả nội soi và phân tích chất thanh

Đối chiếu điểm số nội soi và phân tích chất thanh, cho cả 2 nguyên âm
/a/ và /i/ chúng tôi đều thấy có mối tương quan ở mức độ vừa giữa điểm số
thanh quản với jitter và shimmer (p < 0,01) và mối tương quan nghịch giữa
điểm số thanh quản với HNR (p < 0,01). Không có mối tương quan nào giữa
điểm số thanh quản và F0 của cả 2 nguyên âm này.

Mối tương quan giữa các chỉ số nhiễu loạn tần số (jitter) và nhiễu loạn
biên độ (shimmer) với điểm số nội soi thanh quản là sự thể hiện khách quan
các biến loạn về rung động dây thanh do tổn thương HXDT và các tổn thương
thực thể khác của niêm mạc dây thanh gây ra. HXDT chắc chắn là yếu tố
quan trọng nhất làm thay đổi đặc tính cơ học của lớp niêm mạc dây thanh,
thay đổi tính chất ghép cặp (coupling) giữa lớp vỏ (niêm mạc) và lõi (cơ) dây
thanh, từ đó làm giảm khả năng điều biến (modulation) năng lượng từ luồng
khí hạ thanh môn thành năng lượng âm (acoustic). Jiang và Stern [87] đã tiến
hành đo hiệu quả phát âm (vocal efficiency) trên bệnh nhân bị HXDT và so
sánh với người không có bệnh thanh quản. Hiệu quả phát âm được coi là một
chỉ số khách quan về khả năng chuyển áp lực hạ thanh môn (subglottal
pressure) thành năng lượng âm trong giọng nói, trực tiếp đánh giá năng lực
của niêm mạc dây thanh trong phát âm. Chỉ số này được tính bằng tỷ số giữa
mức áp suất hạ thanh môn và mức năng lượng âm. Kết quả cho thấy hiệu quả
phát âm của người bình thường có giá trị trung bình là 1,15 x 10(-5) tại 70
dB; 3,17 x 10(-5) tại 75 dB; 7,52 x 10(-5) tại 80 dB; và 1,41 x 10(-4) tại 85
dB. Giá trị trung bình của chỉ số này trên bệnh nhân HXDT là 4,32 x 10(-6)
tại 70 dB; 1,57 x 10(-5) tại 75 dB; 4,26 x 10(-5) tại 80 dB; và 8,34 x 10(-5) tại
85 dB. Như vậy so với người không có bệnh thanh quản, chỉ số hiệu quả phát
âm của HXDT thấp hơn đáng kể. Kết quả này cho thấy sự có mặt của tổn
thương HXDT trên niêm mạc dây thanh làm giảm chức năng phát âm của
thanh quản, ảnh hưởng trực tiếp đến chỉ số nhiễu loạn.

Có thể nhận thấy một điều là mối tương quan giữa điểm số nội soi thanh
quản với thang GRBAS là chặt chẽ hơn tương quan với các thông số chất
thanh. Mối tương quan có độ lớn nhất giữa điểm số thanh quản với chất thanh
là đối với HNR (r = -0,611 với /a/ và r = -0,679 với /i/). Trong khi đó, hệ số
tương quan giữa điểm số thanh quản và G, R, B và S đều cao trên 0,9. Từ kết
quả này, kết hợp với nhìn nhận thực tế là phân tích chất thanh mất nhiều thời
gian và đòi hỏi cao về độ chính xác, trang thiết bị, chúng tôi nhận định rằng
việc sử dụng thang GRBAS để đánh giá giọng nói trên thực tế sẽ hợp lý hơn
phân tích chất thanh. Trong hầu hết các trường hợp, chỉ cần nội soi thanh
quản kết hợp với sử dụng thang GRBAS để đánh giá kết quả vi phẫu thanh
quản là hợp lý. Phân tích chất thanh có thể coi là biện pháp đo khách quan để
theo dõi những trường hợp đặc biệt có RLG kéo dài sau phẫu thuật.
4.5.3. Đối chiếu thang GRBAS với phân tích chất thanh

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các thông số của thang GRBAS
có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với các thông số chất thanh. Tuy nhiên,
các mối tương quan chỉ ở mức độ vừa. Mức độ tương quan cao nhất là giữa G với
jitter (r = 0,671 cho /a/) và HNR (r = -0,634 cho /a/ và r = -0,664 cho /i/), giữa R
với jitter (r = 0,651 cho /a/) và HNR (r = -0,666 cho /i/), giữa B với jitter (r =
0,686 cho /a/) và HNR (r = -0,640 cho /a/ và r = -0,667 cho /i/), giữa S với jitter
(r = 0,662 cho /a/) và HNR (r = -0,634 cho /a/ và r = -0,654 cho /i/).

Kết quả này của chúng tôi phù hợp với các kết quả nghiên cứu trước đây
về mối tương quan giữa các chất giọng bệnh lý với chất thanh, như nghiên cứu
của Bhuta, Patrick, và Garnett [33], Stranik, Cmejla, và Vokral [34], Gramuglia,
Tavares và cộng sự [35], và Vaz Freitas, Melo Pestana và cộng sự [36].

Các thông số jitter và shimmer biểu thị độ nhiễu loạn, mất ổn định trong
rung động dây thanh. Độ nhiễu loạn càng lớn thì jitter và shimmer càng cao
[71]. Còn HNR biểu thị sự pha trộn tiếng ồn vào giữa các hài thanh
(harmonics) của chất âm, giọng càng rối loạn nặng thì tiếng ồn sẽ càng nhiều
và HNR sẽ càng thấp [88]. Như vậy, 3 thông số chất thanh này chính là các
thước đo khách quan chức năng phát âm của thanh quản. Sự tương quan giữa
các thông số GRBAS với chất thanh có ý nghĩa quan trọng, đó là thang này có
các thông số có thể định lượng về mặt chất thanh và nó phản ánh đúng thực
trạng rối loạn chức năng của thanh quản trong bệnh lý thanh quản nói chung
và HXDT nói riêng.

Tuy nhiên có một vấn đề là mối liên hệ giữa chất thanh và các thông số
cảm thụ là không tuyến tính trên toàn bộ phạm vi của RLG từ nhẹ đến nặng
[31]. Chất thanh chỉ tương quan với các thông số cảm thụ khi RLG chưa quá
nặng đến mức làm gián đoạn F0. Nếu RLG nặng, việc đo F0 sẽ không thực
hiện được và hậu quả là sẽ không thể tính được jitter, shimmer, HNR vì cả 3
thông số này đều dựa vào F0 [71]. Theo khuyến cáo của Hội nghị về phân
tích âm của giọng nói năm 1995 ở Iowa (Hoa Kỳ) [31], ở các mức RLG nặng,
phân tích chất thanh sẽ không còn đáng tin cậy, khi đó phân tích cảm thụ sẽ là
lựa chọn số 1.
 KẾT LUẬN

1. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU HXDT QUA NỘI SOI, THANG
GRBAS VÀ PHÂN TÍCH CHẤT THANH

1.1. Nội soi thanh quản là phương pháp đánh giá kết quả vi phẫu HXDT
căn bản và trực quan. Sau phẫu thuật, có sự cải thiện đáng kể các triệu chứng
thực thể tại thanh quản. Điểm số nội soi thanh quản sau mổ giảm có ý nghĩa
thống kê so với trước mổ.

1.2. Kết quả về chất lượng giọng của vi phẫu HXDT được phản ánh
trung thực qua thang cảm thụ GRBAS. Điểm số của các thông số trong thang
này giảm có ý nghĩa thống kê sau phẫu thuật. Mức giảm nhiều nhất là R, B, S.

1.3. Kết quả phân tích chất thanh cho thấy sau vi phẫu HXDT có sự cải
thiện có ý nghĩa thống kê các thông số jitter, shimmer, HNR. Chỉ số jitter và
shimmer đều giảm sau phẫu thuật, chỉ số HNR tăng sau phẫu thuật có ý nghĩa
thống kê. Điều này thể hiện chức năng phát âm của thanh quản được phục hồi
một cách đáng kể sau phẫu thuật.

2. Đối chiếu kết quả nội soi, phương pháp đánh giá bằng thang GRBAS
và phân tích chất thanh.

2.1. Có tương quan có ý nghĩa thống kê rất chặt chẽ giữa điểm số nội soi
thanh quản với các thông số GRBAS.

2.2. Có tương quan có ý nghĩa thống kê mức độ vừa giữa điểm số nội soi
thanh quản với các thông số phân tích chất thanh jitter, shimmer, HNR.

2.3. Có tương quan có ý nghĩa thống kê mức độ vừa giữa các thông số
GRBAS và phân tích chất thanh.
 2.4. Mối tương quan giữa nội soi thanh quản và thang GRBAS là lớn
hơn nhiều so với mối tương quan giữa nội soi thanh quản và phân tích chất
thanh. Điều này cho thấy có thể sử dụng thang GRBAS như một công cụ hợp
lý, đáng tin cậy để đánh giá giọng nói trước và sau vi phẫu thanh quản thay vì
sử dụng bộ công cụ phân tích chất thanh đòi hỏi trang thiết bị, phòng cách âm,
tốn nhiều thời gian hơn.
 KHUYẾN NGHỊ

1. Thang GRBAS có độ tin cậy rất cao trong đánh giá cảm thụ giọng nói.
Để đạt được độ tin cậy cao trong đánh giá cảm thụ bằng thang này, cần thầy
thuốc có kinh nghiệm công tác trong lĩnh vực Tai Mũi Họng, được tập huấn
các mẫu giọng đại diện cho các thông số, và được thực hành đánh giá. Cần
mở rộng ứng dụng thang này trong thực tiễn bằng cách tập huấn và đưa vào
sử dụng trên lâm sàng.

2. Các nghiên cứu tiếp theo nên ứng dụng thang GRBAS trong đánh giá
giọng nói của các tổn thương lành tính khác của thanh quản hoặc đánh giá kết
quả điều trị các bệnh lý khác của thanh quản như u ác tính thanh quản, các
bệnh lý thanh quản do căn nguyên thần kinh (ví dụ liệt dây thanh...).

3. Hệ thống cho điểm nội soi của HXDT được chúng tôi đề xuất dựa
theo một số tiêu chí liên quan đến bệnh lý này như kích thước hạt xơ và độ
lớn khe hở thanh môn đã được áp dụng trên Y văn thế giới [73]. Các nghiên
cứu tiếp theo cần đánh giá độ tin cậy (reliability) và độ xác thực (validity) của
hệ thống cho điểm này trên quần thể bệnh nhân lớn hơn bị HXDT. Ngoài ra,
cũng cần nghiên cứu áp dụng hệ thống cho điểm này trong việc chỉ định
phương pháp điều trị (ví dụ: điểm số như thế nào thì có thể phẫu thuật hay
điều trị bảo tồn...).
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mathieson L (2001). The voice and its disorders, 6th edition, Whurr
Publishers Ltd., London.
2. Kuhn J, Toohill RJ, Ulualp SO et al (1998). Pharyngeal acid reflux events
in patients with vocal cord nodules. Laryngoscope, 108(8 Pt 1), 1146-9.
3. Karkos PD and McCormick M (2009). The etiology of vocal fold nodules
in adults. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 17(6), 420-3.
4. Bequignon E, Bach C, Fugain C et al (2013). Long-term results of
surgical treatment of vocal fold nodules. Laryngoscope, 123(8), 1926-30.
5. Pannbacker M (1999). Treatment of vocal nodules: Options and outcomes.
American Journal of Speech-Language Pathology, 8(3), 209-217.
6. Kreiman J, Gerratt BR, Kempster GB et al (1993). Perceptual
evaluation of voice quality: review, tutorial, and a framework for future
research. Journal of Speech and Hearing Research, 36(1), 21-40.
7. Barsties B and De Bodt M (2015). Assessment of voice quality: Current
state-of-the-art. Auris Nasus Larynx, 42(3), 183-8.
8. Hirano M (1981). Clinical Examination of Voice, Springer-Verlag,
New York.
9. Dejonckere PH, Obbens C, de Moor GM et al (1993). Perceptual
evaluation of dysphonia: reliability and relevance. Folia Phoniatrica,
45(2), 76-83.
10. Dejonckere PH, Remacle M, Fresnel-Elbaz E et al (1996).
Differentiated perceptual evaluation of pathological voice quality:
reliability and correlations with acoustic measurements. Revue de
Laryngologie Otologie Rhinologie, 117(3), 219-224.
11. Gray SD (1991). Basement membrane zone injury in vocal nodules.
Vocal fold physiology: acoustic, perceptual, and physiological aspects
of voice mechanisms, Singular Publishing Group, San Diego,
California, 21-27.
12. Martins RH, Defaveri J, Custodio Domingues MA et al (2010). Vocal
fold nodules: morphological and immunohistochemical investigations.
J Voice, 24(5), 531-9.
13. Ragab SM (2009). Radiophonosurgery of vocal fold nodules. Curr
Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 17(6), 445-8.
14. Tateya I (2009). Laryngeal steroid injection. Curr Opin Otolaryngol
Head Neck Surg, 17(6), 424-6.
15. Hsiung MW and Lee JC (2009). Augmentation after microsurgical
removal of vocal fold nodules. Curr Opin Otolaryngol Head Neck
Surg, 17(6), 436-9.
16. Radish Kumar B, Bhat JS, and Mukhi P (2011). Vowel harmonic
amplitude differences in persons with vocal nodules. J Voice, 25(5), 559-
61.
17. Nguyễn Giang Long (2000). Hạt xơ dây thanh: Đặc điểm lâm sàng, mô
bệnh học và ảnh hưởng phát âm thanh điệu, Luận văn Thạc sĩ Y học,
trường Đại học Y Hà Nội.
18. Nguyen DD (2003). Dysphonia in Northern Vietnamese Female
Teachers: an Acoustic, Tonetic and Perceptual Study, Master thesis,
The University of Sydney.
19. Nguyễn Tuyết Xương (2004). Nghiên cứu tình hình u lành tính dây
thanh và đánh giá kết quả vi phẫu qua phân tích ngữ âm, Luận văn
Thạc sĩ Y học, trường Đại học Y Hà Nội.
20. Hammarberg B, Fritzell B, Gauffin J et al (1980). Perceptual and
acoustic correlates of abnormal voice qualities. Acta Oto-
Laryngologica, 90(5-6), 441-451.
21. Hammarberg B, Fritzell B, Gauffin J et al (1986). Acoustic and perceptual
analysis of vocal dysfunction. Journal of Phonetics, 14, 533-547.
22. De Bodt MS, Wuyts FL, Van de Heyning PH et al (1997). Test-retest study
of the GRBAS scale: influence of experience and professional background
on perceptual rating of voice quality. Journal of Voice, 11(1), 74-80.
23. Wuyts FL, De Bodt MS, and Van de Heyning PH (1999). Is the
reliability of a visual analog scale higher than an ordinal scale? An
experiment with the GRBAS scale for the perceptual evaluation of
dysphonia. Journal of Voice, 13(4), 508-517.
24. Carding P, Carlson E, Epstein R et al (2000). Formal perceptual
evaluation of voice quality in the United Kingdom. Logoped Phoniatr
Vocol, 25(3), 133-8.
25. DeJonckere PH, Crevier-Buchman L, Marie JP et al (2003).
Implementation of the European Laryngological Society (ELS) basic
protocol for assessing voice treatment effect. Rev Laryngol Otol Rhinol
(Bord), 124(5), 279-83.
26. Webb AL, Carding PN, Deary IJ et al (2004). The reliability of three
perceptual evaluation scales for dysphonia. Eur Arch Otorhinolaryngol,
261(8), 429-34.
27. Dursun G, Ozgursoy OB, Kemal O et al (2007). One-year follow-up
results of combined use of CO2 laser and cold instrumentation for
Reinke's edema surgery in professional voice users. Eur Arch
Otorhinolaryngol, 264(9), 1027-32.
28. van Dinther JJ, De Bodt M, Wuyts FL et al (2009). Vocal fold surgery
of benign inflammatory lesions of Reinke's space: an outcome study in
47 subjects. Eur Arch Otorhinolaryngol, 266(11), 1753-7.
29. Cho KJ, Nam IC, Hwang YS et al (2011). Analysis of factors
influencing voice quality and therapeutic approaches in vocal polyp
patients. Eur Arch Otorhinolaryngol, 268(9), 1321-7.
30. Yanagihara N (1967). Significance of harmonic changes and noise
components in hoarseness. Journal of Speech and Hearing Research,
10(3), 531-541.
31. Titze IR (1995). Workshop on acoustic voice analysis: Summary
statement, National Center for Voice and Speech, Iowa City.
32. Rabinov CR, Kreiman J, Gerratt BR et al (1995). Comparing reliability
of perceptual ratings of roughness and acoustic measure of jitter.
Journal of Speech and Hearing Research, 38(1), 26-32.
33. Bhuta T, Patrick L, and Garnett JD (2004). Perceptual evaluation of
voice quality and its correlation with acoustic measurements. J Voice,
18(3), 299-304.
34. Stranik A, Cmejla R, and Vokral J (2014). Acoustic parameters for
classification of breathiness in continuous speech according to the
GRBAS scale. J Voice, 28(5), 653 e9-653 e17.
35. Gramuglia AC, Tavares EL, Rodrigues SA et al (2014). Perceptual and
acoustic parameters of vocal nodules in children. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol, 78(2), 312-6.
36. Vaz Freitas S, Melo Pestana P, Almeida V et al (2015). Integrating
voice evaluation: correlation between acoustic and audio-perceptual
measures. J Voice, 29(3), 390 e1-7.
37. Van den Berg JW (1958). Myoelastic-aerodynamic theory of voice
production. Journal of Speech and Hearing Research, 1, 227-244.
38. Titze I, Jiang J, and Druker D (1988). Preliminaries to the body-cover
model of pitch control. Journal of Voice, 1(4), 314-319.
39. Rubin HJ (1960). Further observations on the neurochronaxic theory of
voice production. Arch Otolaryngol, 72, 207-11.
40. Rubin HJ (1960). The neurochronaxic theory of voice production--a
refutation. AMA Arch Otolaryngol, 71, 913-20.
41. Titze IR (1994). Principles of voice production, Prentice-Hall, Inc.,
Englewood Cliffs, NJ.
42. Klatt D and Klatt L (1990). Analysis, synthesis, and perception of voice
quality variations among female and male talkers. Journal of the
Acoustical Society of America, 87(2), 820-857.
43. Fujimura O, ed. Vocal physiology: Voice production, mechanisms and
functions. Vol. 2. New York: Raven Press; 1988.
44. Hirano M (1974). Morphological structure of the vocal cord as a
vibrator and its variations. Folia Phoniatrica, 26, 89-94.
45. Titze IR (1976). On the mechanics of vocal-fold vibration. Journal of
the Acoustical Society of America, 60(6), 1366-80.
46. Berke GS and Gerratt BR (1993). Laryngeal biomechanics: an
overview of mucosal wave mechanics. Journal of Voice, 7(2), 123-128.
47. Toner MA and Emanuel F (1989). Direct magnitude estimation and
equal appearing interval scaling of vowel roughness. Journal of Speech
and Hearing Research, 32, 78-82.
48. Schoentgen J, Fraj S, and Lucero JC (2015). Testing the reliability of
Grade, Roughness and Breathiness scores by means of synthetic speech
stimuli. Logoped Phoniatr Vocol, 40(1), 5-13.
49. Godino-Llorente JI, Gomez-Vilda P, Cruz-Roldan F et al (2010).
Pathological likelihood index as a measurement of the degree of voice
normality and perceived hoarseness. J Voice, 24(6), 667-77.
50. Petrovic-Lazic M, Jovanovic N, Kulic M et al (2015). Acoustic and
perceptual characteristics of the voice in patients with vocal polyps
after surgery and voice therapy. J Voice, 29(2), 241-6.
51. Nemr K, Simoes-Zenari M, Cordeiro GF et al (2012). GRBAS and
Cape-V scales: high reliability and consensus when applied at different
times. J Voice, 26(6), 812 e17-22.
52. Schaeffer N and Sidavi A (2011). Toward a more quantitative measure
to assess severity of dysphonia posttherapy: preliminary observations. J
Voice, 25(4), e159-65.
53. Teixeira LC and Behlau M (2015). Comparison Between Vocal
Function Exercises and Voice Amplification. J Voice, 29(6), 718-26.
54. Salturk Z, Kumral TL, Aydogdu I et al (2015). Psychological effects of
dysphonia in voice professionals. Laryngoscope, 125(8), 1908-10.
55. Zraick RI, Kempster GB, Connor NP et al (2011). Establishing validity
of the Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice (CAPE-V).
Am J Speech Lang Pathol, 20(1), 14-22.
56. Stepp CE, Hillman RE, and Heaton JT (2010). The impact of vocal
hyperfunction on relative fundamental frequency during voicing offset
and onset. J Speech Lang Hear Res, 53(5), 1220-6.
57. Stepp CE, Sawin DE, and Eadie TL (2012). The relationship between
perception of vocal effort and relative fundamental frequency during
voicing offset and onset. J Speech Lang Hear Res, 55(6), 1887-96.
58. Bassich C and Ludlow CL (1986). The use of perceptual methods by
new clinicians for assessing voice quality. Journal of Speech and
Hearing Disorders, 51, 125-133.
59. Wilson DK (1987). Voice Problems in Children, Third edition,
Williams and Wilkins Publishers, Baltimore.
60. Wirz S (1995). Perceptual approaches to communication disorders,
Whurr Publishers, London.
61. Carding P, Carlson E, Epstein R et al (2000). Formal perceptual
evaluation of voice quality in the United Kingdom. Logopedics,
Phoniatrics, Vocology, 25(3), 133-138.
62. Oates J and Russell A (1998). Learning voice analysis using an
interactive multi-media package: development and preliminary
evaluation. Journal of Voice, 12(4), 500-512.
63. Kempster GB, Gerratt BR, Verdolini Abbott K et al (2009). Consensus
auditory-perceptual evaluation of voice: development of a standardized
clinical protocol. Am J Speech Lang Pathol, 18(2), 124-32.
64. Dejonckere PH (2000). Clinical implementation of a multidimensional basic
protocol for assessing functional results of voice therapy. A preliminary
study. Revue de Laryngologie Otologie Rhinologie, 121(5), 311-313.
65. Wewers ME and Lowe NK (1990). A critical review of Visual
Analogue Scales in the measurement of clinical phenomena. Research
in Nursing and Health, 13, 227-236.
66. Klich RJ (1982). Relationships of vowel characteristics to listener ratings of
breathiness. Journal of Speech and Hearing Research, 25(4), 574-580.
67. Shrout PE and Fleiss JL (1979). Intraclass correlations: uses in
assessing rater reliability. Psychological Bulletin, 86(2), 420-428.
68. Kreul EJ and Hecker MH (1971). Descriptions of the speech of patients
with cancer of the vocal folds. II. Judgments of age and voice quality.
Journal of the Acoustical Society of America, 49(4), Suppl 2,1283-1287.
69. Yumoto E, Sasaki Y, and Okamura H (1984). Harmonics-to-noise ratio
and psychophysical measurement of the degree of hoarseness. Journal
of Speech and Hearing Research, 27(1), 2-6.
70. Ladefoged P (1993). A course in phonetics, Third edition, Harcourt
Brace Jovanovich, Inc., Fort Worth.
71. Baken RJ and Orlikoff RF (2000). Clinical measurement of speech and
voice, Second edition, Singular Publishing Group, San Diego, CA.
72. Powell J and Cocks HC (2013). Mucosal changes in laryngopharyngeal
reflux--prevalence, sensitivity, specificity and assessment.
Laryngoscope, 123(4), 985-91.
73. Nuss RC, Ward J, Recko T et al (2012). Validation of a pediatric vocal
fold nodule rating scale based on digital video images. Ann Otol Rhinol
Laryngol, 121(1), 1-6.
74. Kurtz LO and Cielo CA (2010). Maximum phonation time of vowels in
adult women with vocal nodules. Pro Fono, 22(4), 451-4.
75. Zhuang P, Sprecher AJ, Hoffman MR et al (2009). Phonation threshold
flow measurements in normal and pathological phonation.
Laryngoscope, 119(4), 811-5.
76. Nguyen DD and Kenny DT (2009). Randomized controlled trial of
vocal function exercises on muscle tension dysphonia in Vietnamese
female teachers. Journal of Otolaryngology-Head & Neck Surgery,
38(2), 261-278.
77. Brinca L, Batista AP, Tavares AI et al (2015). The Effect of Anchors
and Training on the Reliability of Voice Quality Ratings for Different
Types of Speech Stimuli. J Voice, 29(6), 776 e7-14.
78. Hussein Gaber AG, Liang FY, Yang JS et al (2014). Correlation among
the dysphonia severity index (DSI), the RBH voice perceptual
evaluation, and minimum glottal area in female patients with vocal fold
nodules. J Voice, 28(1), 20-3.
79. Uloza V, Vegiene A, and Saferis V (2013). Correlation between the
basic video laryngostroboscopic parameters and multidimensional
voice measurements. J Voice, 27(6), 744-52.
80. Hsiung MW (2004). Videolaryngostroboscopic observation of mucus
layer during vocal cord vibration in patients with vocal nodules before
and after surgery. Acta Otolaryngol, 124(2), 186-91.
81. Ayache S, Ouaknine M, Dejonkere P et al (2004). Experimental study
of the effects of surface mucus viscosity on the glottic cycle. Journal of
Voice, 18(1), 107-15.
82. Dollinger M, Grohn F, Berry DA et al (2014). Preliminary results on
the influence of engineered artificial mucus layer on phonation. J
Speech Lang Hear Res, 57(2), S637-47.
83. Nguyễn Khắc Hòa (2014). Nghiên cứu nội soi hoạt nghiệm, phân tích
chất thanh và đánh giá kết quả điều trị u nang dây thanh, Luận văn bác
sĩ chuyên khoa cấp II, trường Đại học Y Hà Nội.
84. Nguyễn Duy Dương, Livesey JR (2006). Bước đầu nghiên cứu các
thông số rung động dây thanh trên người không có bệnh thanh quản.
Tạp Chí Tai Mũi Họng, 2, 64-70.
85. Titze IR (2011). Vocal fold mass is not a useful quantity for describing
F0 in vocalization. J Speech Lang Hear Res, 54(2), 520-2.
86. Remacle M and Eckel HE (2010). Surgery of larynx and trachea,
Springer-Verlag, Berlin.
87. Jiang J, Stern J, Chen HJ et al (2004). Vocal efficiency measurements
in subjects with vocal polyps and nodules: a preliminary report. Annals
of Otology, Rhinology and Laryngology, 113(4), 277-282.
88. Yumoto E, Gould WJ, and Baer T (1982). Harmonics-to-noise ratio as
an index of the degree of hoarseness. Journal of the Acoustical Society
of America, 71(6), 1544-1550.
 Phụ lục 1
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. Hành chính:
Họ và tên: Năm sinh: Nam/Nữ
Địa chỉ: Nghề nghiệp:

Mã số khám: Số bệnh án:

Vào viện ngày: Khoa:

Thời gian bị bệnh:

Chẩn đoán:

Phẫu thuật ngày:

II. Lý do vào viện

.................................................................................................................

III. Nội soi Tai Mũi Họng

1. Mũi:
- Mũi phải: ..............................................................................................
- Mũi trái: ...............................................................................................
2. Họng: .................................................................................................
3. Tai:
- Tai phải: ...............................................................................................
- Tai trái: .................................................................................................
 4. Nội soi thanh quản TRƯỚC MỔ (khoanh vào ô phù hợp)
Biến số Dây thanh phải Dây thanh trái
Bình Bình
Mở-khép dây thanh Giảm Mất Giảm Mất
thường thường
Hạt xơ Không Có Không Có
Bờ tự do Thẳng Thô Thẳng Thô
Nề Không Có Không Có
Xung huyết Không Có Không Có
Dịch nhày đặc Không Có Không Có
Hở Hở Hở Hở không Hở Khép
Thanh môn Đồng hồ cát
oval trước sau đều dọc kín
Co thắt trước sau 0 I II III IV

5. Nội soi thanh quản SAU MỔ (khoanh vào ô phù hợp)

Biến số Dây thanh phải Dây thanh trái
Mở-khép dây thanh Bình Giảm Mất Bình Giảm Mất
thường thường

Hạt xơ Không Có Không Có

Bờ tự do Thẳng Thô Thẳng Thô

Nề Không Có Không Có

Xung huyết Không Có Không Có

Dịch nhày đặc Không Có Không Có

Thanh môn Đồng hồ Hở Hở Hở Hở không Hở Khép

cát oval trước sau đều dọc kín

Co thắt trước sau 0 I II III IV

 6. Đánh giá trương lực cơ trên móng và vị trí thanh quản
Thông số Trước mổ Sau mổ
Trương lực cơ
Bình thường Giảm Tăng Bình thường Giảm Tăng
trên móng
Vị trí thanh quản
Giữ nguyên Bị kéo lên trên Giữ nguyên Bị kéo lên trên
khi phát âm

IV. Bảng phân tích chất thanh

Trước mổ Sau mổ
Thông số
/a/ /i/ /a/ /i/
F0 (Hz)
Jitter (µs)
Shimmer (%)
HNR (dB)

Ngày......tháng.......năm 20........
Người khám
 Phụ lục 2
PHIẾU ĐÁNH GIÁ CẢM THỤ GRBAS

Họ tên bệnh nhân: ………………..........................Tuổi:...............

Chẩn đoán:.......................................................................................
Thời điểm đánh giá:
Trước mổ Sau mổ 1 tháng

Đánh giá mức độ RLG chung và cho điểm các chất giọng bằng cách
khoanh vào điểm phù hợp nhất.

Bình thường Rất nặng

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mức độ
Giọng thô
Giọng thở
Giọng
nhược
Giọng căng

Ngày.....tháng..... năm 20.....

Người đánh giá
 Phụ lục 3
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
(THEO TRÌNH TỰ NGÀY PHẪU THUẬT)
Năm Mã số Ngày phẫu
STT Họ và tên Địa chỉ Số bệnh án
sinh khám thuật
1 Trần Thị B. 1983 Bắc Giang 15102369 15013028 1-12-2015
2 Phạm Thị Th. 1982 Hà Nội 15181140 15013126 3-12-2015
3 Nguyễn Thị Ng. 1977 Hà Nội 15197465 15014005 30-12-2015
4 Trần Thị S. 1969 Hải Dương 16000603 16000690 25-1-2016
5 Phan Thị T. 1974 Bắc Giang 16018162 16001284 2-3-2016
6 Nguyễn Thị B. 1982 Vĩnh Phúc 16020743 16001555 9-3-2016
7 Nguyễn Thị L. 1974 Hà Nội 16027510 K. Nội soi 15-3-2016
8 Nguyễn Thị H. 1983 Phú Thọ 16031228 16001910 18-3-2016
9 Hoàng Thị Y. 1980 Lào Cai 16040221 16002569 5-4-2016
10 Trịnh Thị Th. 1985 Thanh Hóa 16105987 16007053 11-4-2016
11 Nguyễn Thị Ngh. 1983 Hà Nội 16051265 16003019 19-4-2016
12 Dương Thị Th. 1981 Thanh Hóa 16020690 16003522 29-4-2016
13 Nguyễn Thị V. 1977 Thái Bình 16069462 16003911 11-5-2016
14 Lê Thị Ph. 1979 Vĩnh Phúc 16066507 16004007 13-5-2016
15 Trần Thị Tuyết Ph. 1983 Phú Thọ 16041094 16004514 25-5-2016
16 Trần Thị Bích Th. 1977 Hà Nội 16080350 16004660 27-5-2016
17 Nguyễn T. Th. T. 1986 Hà Nội 16080843 16004688 30-5-2016
18 Điêu Thị V. 1981 Sơn La 16077999 16004817 31-5-2016
19 Đỗ Thị Bích Th. 1985 Điện Biên 16087486 16005275 8-6-2016
20 Đào Thị H. 1983 Hưng Yên 16084496 K. Nội soi 9-6-2016
21 Đặng Thị D. 1982 Hà Nội 16086529 16005382 10-6-2016
22 Hoàng Thị L. 1973 Vĩnh Phúc 16083328 16005469 13-6-2016
23 Đỗ Thị L. 1970 Thanh Hóa 16093054 16005831 20-6-2016
24 Lê Thị H. 1981 Thanh Hóa 16099561 16006084 22-6-2016
25 Nguyễn Thị Q. 1988 Hải Phòng 16100186 16006086 22-6-2016
26 Phạm Thị H. 1974 Ninh Bình 16091544 16005836 24-6-2016
27 Vũ Thị L. 1970 Quảng Ninh 16094830 16006334 28-6-2016
28 Nguyễn Thị H. 1989 Hà Nội 16098629 16006753 5-7-2016
29 Hoàng Thị V. 1986 Hà Nội 16100829 16006806 6-7-2016
30 Nguyễn Thị L. 1968 Hà Nội 16111092 16007901 26-7-2016

Xác nhận Xác nhận

Giáo viên hướng dẫn Phòng Kế hoạch - Tổng hợp
 BV Tai Mũi Họng TW
Trưởng phòng

GS.TS. Nguyễn Đình Phúc Th.s. Lê Anh Tuấn

Phụ lục 4.1

ĐIỂM SỐ GRBAS ĐÁNH GIÁ ĐỘ TIN CẬY
NGƯỜI ĐÁNH GIÁ 1
ST Năm Lần 1 Lần 2
Họ và tên
T sinh G R B A S G R B A S
1 Đặng Thị D. 1982 8 8 7 1 6 7 7 8 0 6
2 Đào Thị H. 1983 9 8 8 1 7 8 9 9 0 7
3 Điêu Thị V. 1981 7 7 6 1 7 6 7 7 0 5
4 Đỗ Thị Bích Th. 1985 7 7 6 0 6 7 6 7 0 6
5 Đỗ Thị L. 1970 9 8 8 0 8 9 9 9 0 7
6 Dương Thị Th. 1981 8 8 9 1 7 8 8 9 0 7
7 Hoàng Thị L. 1973 9 8 9 1 7 7 7 8 1 6
8 Hoàng Thị Y. 1980 8 7 8 1 7 8 7 9 1 7
9 Lê Thị H. 1981 8 8 9 1 7 8 9 8 0 7
10 Lê Thị Ph. 1979 9 9 8 0 8 8 9 8 0 7
11 Nguyễn Thị V. 1977 9 9 8 0 9 9 9 9 0 8
12 Nguyễn Thị H. 1983 7 7 8 1 7 7 7 8 0 6
13 Nguyễn Thị H. 1989 9 8 9 1 8 7 7 8 1 6
14 Nguyễn Thị B. 1982 7 7 8 1 7 7 8 7 1 6
15 Nguyễn Thị L. 1974 7 7 7 2 6 7 7 7 0 6
16 Nguyễn Thị Ngh. 1983 8 8 7 1 7 7 8 7 1 6
17 Nguyễn Thị Ng. 1977 8 8 9 2 7 8 8 8 1 7
18 Nguyễn Thị Thanh T. 1986 8 7 8 1 6 8 8 7 1 7
19 Phan Thị T. 1974 8 7 8 2 7 8 7 7 1 6
20 Trần Thị B. 1983 7 8 8 2 8 8 7 8 1 7
Phụ lục 4.2
ĐIỂM SỐ GRBAS ĐÁNH GIÁ ĐỘ TIN CẬY
NGƯỜI ĐÁNH GIÁ 2
Năm Lần 1 Lần 2
STT Họ và tên
sinh G R B A S G R B A S
1 Đặng Thị D. 1982 8 8 7 1 6 8 8 7 1 8
2 Đào Thị H. 1983 9 9 8 1 6 9 9 8 0 7
3 Điêu Thị V. 1981 7 7 5 0 5 7 7 6 1 5
4 Đỗ Thị Bích Th. 1985 6 6 5 1 5 7 7 6 0 5
5 Đỗ Thị L. 1970 8 8 7 1 6 8 8 7 0 6
6 Dương Thị Th. 1981 8 8 8 1 7 8 8 7 0 8
7 Hoàng Thị L. 1973 8 8 8 1 6 8 8 7 1 5
8 Hoàng Thị Y. 1980 8 8 7 0 6 8 8 7 0 8
9 Lê Thị H. 1981 8 8 7 0 6 8 8 6 1 5
10 Lê Thị Ph. 1979 7 7 7 1 7 8 8 7 1 6
11 Nguyễn Thị V. 1977 8 8 7 1 6 9 9 8 0 8
12 Nguyễn Thị H. 1983 8 8 7 0 5 8 7 7 1 8
13 Nguyễn Thị H. 1989 8 8 8 1 6 8 8 6 1 5
14 Nguyễn Thị B. 1982 7 7 6 1 5 8 8 7 0 7
15 Nguyễn Thị L. 1974 8 7 7 1 7 8 8 7 0 7
16 Nguyễn Thị Ngh. 1983 8 8 7 0 6 8 8 6 0 7
17 Nguyễn Thị Ng. 1977 8 8 7 2 7 8 8 6 0 7
Nguyễn Thị Thanh
18 1986 8 8 6 1 6 8 8 7 1 7
T.
19 Phan Thị T. 1974 7 7 6 0 6 8 8 7 1 7
20 Trần Thị B. 1983 8 8 6 0 6 8 7 7 1 7
 Phụ lục 4.3
ĐIỂM SỐ GRBAS ĐÁNH GIÁ ĐỘ TIN CẬY
NGƯỜI ĐÁNH GIÁ 3
Lần 1 Lần 2
STT Họ và tên Năm sinh
G R B A S G R B A S
1 Đặng Thị D. 1982 7 7 7 0 8 7 7 7 0 6
2 Đào Thị H. 1983 8 8 7 1 7 8 8 8 0 7
3 Điêu Thị V. 1981 7 6 6 1 5 7 7 7 0 6
4 Đỗ Thị Bích Th. 1985 7 6 6 1 7 7 7 7 1 7
5 Đỗ Thị L. 1970 8 8 7 1 7 8 8 8 0 7
6 Dương Thị Th. 1981 8 7 7 1 6 7 7 7 0 7
7 Hoàng Thị L. 1973 8 8 8 1 7 7 7 7 0 6
8 Hoàng Thị Y. 1980 7 7 7 1 6 7 8 7 0 7
9 Lê Thị H. 1981 8 8 8 1 7 8 8 9 1 7
10 Lê Thị Ph. 1979 8 8 8 1 6 8 8 7 0 7
11 Nguyễn Thị V. 1977 8 9 8 0 7 9 9 9 0 8
12 Nguyễn Thị H. 1983 7 7 7 1 6 7 7 7 1 6
13 Nguyễn Thị H. 1989 8 8 8 1 7 9 9 9 0 8
14 Nguyễn Thị B. 1982 7 7 7 0 6 8 8 8 1 7
15 Nguyễn Thị L. 1974 6 6 6 1 5 7 7 6 0 6
16 Nguyễn Thị Ngh. 1983 7 7 7 1 6 8 8 7 1 7
17 Nguyễn Thị Ng. 1977 7 7 8 1 6 8 8 8 1 7
18 Nguyễn Thị Thanh T. 1986 7 7 9 0 6 7 7 7 1 6
19 Phan Thị T. 1974 7 7 8 1 6 8 8 8 1 5
20 Trần Thị B. 1983 7 7 7 1 6 8 8 8 1 8

Phụ lục 4.4

ĐIỂM SỐ GRBAS ĐÁNH GIÁ ĐỘ TIN CẬY
 NGƯỜI ĐÁNH GIÁ 4
ST Năm Lần 1 Lần 2
Họ và tên
T sinh G R B A S G R B A S
1 Đặng Thị D. 1982 7 7 7 2 7 8 7 8 0 7
2 Đào Thị H. 1983 8 7 7 2 7 8 8 8 0 8
3 Điêu Thị V. 1981 7 8 7 2 8 8 7 7 1 8
4 Đỗ Thị Bích Th. 1985 7 8 7 1 8 7 7 7 0 7
5 Đỗ Thị L. 1970 8 8 7 2 8 9 9 9 1 8
6 Dương Thị Th. 1981 8 8 8 3 8 8 8 8 0 8
7 Hoàng Thị L. 1973 8 8 7 2 8 8 7 8 0 8
8 Hoàng Thị Y. 1980 7 7 7 2 7 8 7 8 0 7
9 Lê Thị H. 1981 8 8 8 2 8 8 8 8 0 7
10 Lê Thị Ph. 1979 8 8 7 2 8 8 9 8 1 8
11 Nguyễn Thị V. 1977 9 8 9 2 9 9 9 9 0 9
12 Nguyễn Thị H. 1983 7 7 7 2 7 8 8 7 1 7
13 Nguyễn Thị H. 1989 9 8 9 3 9 9 9 9 1 9
14 Nguyễn Thị B. 1982 8 8 7 2 8 8 8 8 0 8
15 Nguyễn Thị L. 1974 7 7 7 1 7 8 8 7 1 8
16 Nguyễn Thị Ngh. 1983 8 8 7 0 8 8 8 8 1 8
17 Nguyễn Thị Ng. 1977 8 8 7 1 8 8 8 8 0 8
18 Nguyễn Thị Thanh T. 1986 8 8 8 0 8 7 7 7 1 7
19 Phan Thị T. 1974 8 8 7 2 8 8 8 8 1 7
20 Trần Thị B. 1983 7 7 7 1 7 8 7 8 0 8

Phụ lục 4.5

ĐIỂM SỐ GRBAS ĐÁNH GIÁ ĐỘ TIN CẬY
NGƯỜI ĐÁNH GIÁ 5
ST Lần 1 Lần 2
Họ và tên Năm sinh
T G R B A S G R B A S
1 Đặng Thị D. 1982 8 9 7 1 5 8 7 9 1 7
2 Đào Thị H. 1983 8 8 9 1 5 8 8 9 1 6
3 Điêu Thị V. 1981 6 6 7 1 4 6 6 7 1 6
4 Đỗ Thị Bích Th. 1985 7 7 8 1 5 6 6 7 1 6
5 Đỗ Thị L. 1970 9 9 8 1 7 8 9 8 1 6
6 Dương Thị Th. 1981 9 9 9 1 8 8 7 8 1 6
7 Hoàng Thị L. 1973 8 8 8 1 7 7 7 8 1 6
8 Hoàng Thị Y. 1980 8 8 8 1 7 8 8 9 1 7
1
9
Lê Thị H. 1981 9 0 8 1 7 8 8 9 1 7
10 Lê Thị Ph. 1979 8 9 8 1 7 8 8 7 1 8
1
11
Nguyễn Thị V. 1977 9 0 9 1 8 9 9 9 1 9
12 Nguyễn Thị H. 1983 7 8 7 1 6 6 7 6 1 6
1
13
Nguyễn Thị H. 1989 9 0 9 0 7 8 7 9 1 6
14 Nguyễn Thị B. 1982 9 9 9 1 7 7 6 8 1 7
15 Nguyễn Thị L. 1974 7 7 8 2 5 7 7 7 1 6
1
16
Nguyễn Thị Ngh. 1983 9 0 9 1 7 8 8 8 1 7
17 Nguyễn Thị Ng. 1977 9 9 9 1 7 8 8 9 1 7
18 Nguyễn Thị Thanh T. 1986 9 8 9 1 7 9 8 8 1 8
19 Phan Thị T. 1974 7 7 8 0 6 7 7 7 1 7
20 Trần Thị B. 1983 8 8 7 0 9 8 8 8 1 8

Phụ lục 5.1

ĐIỂM SỐ GRBAS TRƯỚC PHẪU THUẬT
NGƯỜI ĐÁNH GIÁ 1
Năm /a/ /i/
STT Họ và tên
sinh G R B A S G R B A S
1 Đặng Thị D. 1982 8 8 7 1 6 8 8 7 1 6
2 Đào Thị H. 1983 9 8 8 1 7 8 7 8 0 7
3 Điêu Thị V. 1981 7 7 6 1 7 7 7 6 1 7
4 Đỗ Thị Bích Th. 1985 7 7 6 0 6 7 7 8 0 7
5 Đỗ Thị L. 1970 9 8 8 0 8 8 7 8 1 7
6 Dương Thị Th. 1981 8 8 9 1 7 8 7 6 0 6
7 Hoàng Thị L. 1973 9 8 9 1 7 8 8 8 1 7
8 Hoàng Thị Y. 1980 8 7 8 1 7 7 7 8 0 7
9 Lê Thị H. 1981 8 8 9 1 7 8 8 9 0 7
10 Lê Thị Ph. 1979 9 9 8 0 8 8 8 8 1 7
11 Nguyễn Thị V. 1977 9 9 8 0 9 9 9 8 0 9
12 Nguyễn Thị H. 1983 7 7 8 1 7 8 8 7 1 7
13 Nguyễn Thị H. 1989 9 8 9 1 8 8 8 7 1 8
14 Nguyễn Thị B. 1982 7 7 8 1 7 7 8 7 1 7
15 Nguyễn Thị L. 1974 7 7 7 2 6 7 7 8 2 6
16 Nguyễn Thị Ngh. 1983 8 8 7 1 7 8 8 7 2 7
17 Nguyễn Thị Ng. 1977 8 8 9 2 7 8 7 8 1 7
Nguyễn Thị Thanh
18
T. 1986 8 7 8 1 6 8 8 8 1 7
19 Phạm Thị H. 1974 9 9 9 1 8 9 9 9 1 8
20 Phạm Thị Th. 1982 7 7 8 1 6 7 7 7 1 6
21 Phan Thị T. 1974 8 7 8 2 7 7 7 8 1 6
22 Trần Thị B. 1983 7 8 8 2 8 7 6 7 1 7
23 Trần Thị Bích Th. 1977 8 9 8 1 8 8 9 8 1 8
24 Nguyễn Thị Q. 1988 8 9 8 1 8 8 8 9 1 8
25 Trần Thị S. 1969 9 8 9 1 8 8 9 8 1 8
26 Trần Thị Tuyết Ph. 1983 8 8 7 1 8 7 8 7 1 7
27 Trịnh Thị Th. 1985 9 9 9 1 8 8 8 9 1 8
28 Hoàng Thị V. 1986 8 9 9 1 8 8 9 8 1 8
29 Vũ Thị L. 1970 8 8 7 1 7 7 8 7 1 7
30 Nguyễn Thị L. 1968 9 9 9 1 8 8 9 8 1 8

Phụ lục 5.2

ĐIỂM SỐ GRBAS TRƯỚC PHẪU THUẬT
NGƯỜI ĐÁNH GIÁ 2
Năm /a/ /i/
STT Họ và tên
sinh G R B A S G R B A S
1 Đặng Thị D. 1982 8 8 7 1 6 7 7 6 1 5
2 Đào Thị H. 1983 9 9 8 1 6 8 8 6 1 6
3 Điêu Thị V. 1981 7 7 5 0 5 6 6 5 1 5
4 Đỗ Thị Bích Th. 1985 6 6 5 1 5 6 6 7 1 7
5 Đỗ Thị L. 1970 8 8 7 1 6 7 7 6 1 6
6 Dương Thị Th. 1981 8 8 8 1 7 7 7 5 1 5
7 Hoàng Thị L. 1973 8 8 8 1 6 8 8 7 0 6
8 Hoàng Thị Y. 1980 8 8 7 0 6 8 8 8 1 6
9 Lê Thị H. 1981 8 8 7 0 6 8 8 7 1 6
10 Lê Thị Ph. 1979 7 7 7 1 7 7 7 8 0 5
11 Nguyễn Thị V. 1977 8 8 7 1 6 8 8 7 0 6
12 Nguyễn Thị H. 1983 8 8 7 0 5 8 8 6 0 7
13 Nguyễn Thị H. 1989 8 8 8 1 6 8 8 6 0 6
14 Nguyễn Thị B. 1982 7 7 6 1 5 7 7 6 0 1
15 Nguyễn Thị L. 1974 8 7 7 1 7 8 7 7 2 7
16 Nguyễn Thị Ngh. 1983 8 8 7 0 6 8 8 7 1 6
17 Nguyễn Thị Ng. 1977 8 8 7 2 7 8 8 7 1 7
Nguyễn Thị Thanh
18
T. 1986 8 8 6 1 6 8 8 6 1 6
19 Phạm Thị H. 1974 9 9 7 0 8 9 9 7 0 8
20 Phạm Thị Th. 1982 6 6 7 1 5 6 6 6 1 5
21 Phan Thị T. 1974 7 7 6 0 6 7 7 6 0 6
22 Trần Thị B. 1983 8 8 6 0 6 8 8 6 1 6
23 Trần Thị Bích Th. 1977 8 8 6 0 6 8 8 6 0 6
24 Nguyễn Thị Q. 1988 8 8 6 1 6 8 8 7 0 6
25 Trần Thị S. 1969 8 7 8 1 8 8 7 7 1 8
26 Trần Thị Tuyết Ph. 1983 7 7 6 1 5 7 7 6 0 5
27 Trịnh Thị Th. 1985 9 9 8 0 7 9 9 8 1 7
28 Hoàng Thị V. 1986 8 8 7 1 7 8 8 7 0 7
29 Vũ Thị L. 1970 7 7 6 1 5 7 7 6 0 5
30 Nguyễn Thị L. 1968 8 8 7 0 7 8 8 7 1 7

Phụ lục 5.3

ĐIỂM SỐ GRBAS TRƯỚC PHẪU THUẬT
NGƯỜI ĐÁNH GIÁ 3
Năm /a/ /i/
STT Họ và tên
sinh G R B A S G R B A S
1 Đặng Thị D. 1982 7 7 7 0 8 7 7 6 1 6
2 Đào Thị H. 1983 8 8 7 1 7 7 7 6 1 6
3 Điêu Thị V. 1981 7 6 6 1 5 7 7 6 0 6
4 Đỗ Thị Bích Th. 1985 7 6 6 1 7 7 7 7 0 6
5 Đỗ Thị L. 1970 8 8 7 1 7 7 7 7 1 5
6 Dương Thị Th. 1981 8 7 7 1 6 8 7 6 0 6
7 Hoàng Thị L. 1973 8 8 8 1 7 8 8 8 0 8
8 Hoàng Thị Y. 1980 7 7 7 1 6 7 7 6 1 6
9 Lê Thị H. 1981 8 8 8 1 7 8 8 8 1 6
10 Lê Thị Ph. 1979 8 8 8 1 6 7 7 7 0 7
11 Nguyễn Thị V. 1977 8 9 8 0 7 8 9 8 1 7
12 Nguyễn Thị H. 1983 7 7 7 1 6 7 7 7 1 6
13 Nguyễn Thị H. 1989 8 8 8 1 7 8 8 8 1 7
14 Nguyễn Thị B. 1982 7 7 7 0 6 7 7 7 1 6
15 Nguyễn Thị L. 1974 6 6 6 1 5 7 7 7 0 6
16 Nguyễn Thị Ngh. 1983 7 7 7 1 6 7 7 7 1 6
17 Nguyễn Thị Ng. 1977 7 7 8 1 6 7 7 7 1 6
Nguyễn Thị Thanh
18
T. 1986 7 7 8 0 6 7 7 7 1 6
19 Phạm Thị H. 1974 8 8 8 1 7 8 8 8 1 7
20 Phạm Thị Th. 1982 7 7 7 1 5 7 7 7 1 6
21 Phan Thị T. 1974 7 7 8 1 6 7 7 8 1 6
22 Trần Thị B. 1983 7 7 7 1 6 6 6 6 1 5
23 Trần Thị Bích Th. 1977 7 7 8 1 7 8 8 8 1 7
24 Nguyễn Thị Q. 1988 7 7 7 1 6 8 8 7 1 6
25 Trần Thị S. 1969 8 8 7 0 6 7 7 7 1 6
26 Trần Thị Tuyết Ph. 1983 7 7 7 1 6 7 7 7 1 6
27 Trịnh Thị Th. 1985 8 8 7 1 7 7 7 7 1 6
28 Hoàng Thị V. 1986 8 8 8 1 7 7 7 7 1 6
29 Vũ Thị L. 1970 7 7 8 1 6 7 7 7 1 7
30 Nguyễn Thị L. 1968 8 8 8 1 7 8 8 8 1 7

Phụ lục 5.4

ĐIỂM SỐ GRBAS TRƯỚC PHẪU THUẬT
NGƯỜI ĐÁNH GIÁ 4
Năm /a/ /i/
STT Họ và tên
sinh G R B A S G R B A S
1 Đặng Thị D. 1982 7 7 7 2 7 8 8 7 2 8
2 Đào Thị H. 1983 8 7 7 2 7 7 7 6 2 7
3 Điêu Thị V. 1981 7 8 7 2 8 8 8 7 1 8
4 Đỗ Thị Bích Th. 1985 7 8 7 1 8 7 7 7 0 7
5 Đỗ Thị L. 1970 8 8 7 2 8 7 6 7 2 7
6 Dương Thị Th. 1981 8 8 8 3 8 7 7 7 2 7
7 Hoàng Thị L. 1973 8 8 7 2 8 8 8 7 2 8
8 Hoàng Thị Y. 1980 7 7 7 2 7 6 6 6 2 7
9 Lê Thị H. 1981 8 8 8 2 8 8 8 7 1 8
10 Lê Thị Ph. 1979 8 8 7 2 8 7 7 7 1 7
11 Nguyễn Thị V. 1977 9 8 9 2 9 9 8 8 2 9
12 Nguyễn Thị H. 1983 7 7 7 2 7 6 6 6 2 7
13 Nguyễn Thị H. 1989 9 8 9 3 9 8 8 8 2 8
14 Nguyễn Thị B. 1982 8 8 7 2 8 8 7 8 2 8
15 Nguyễn Thị L. 1974 7 7 7 1 7 7 7 7 2 7
16 Nguyễn Thị Ngh. 1983 8 8 7 0 8 8 8 8 0 7
17 Nguyễn Thị Ng. 1977 8 8 7 1 8 8 8 7 0 8
Nguyễn Thị Thanh
18
T. 1986 8 8 8 0 8 8 8 8 0 8
19 Phạm Thị H. 1974 9 9 8 0 9 9 9 8 1 9
20 Phạm Thị Th. 1982 7 7 7 1 7 7 7 7 0 6
21 Phan Thị T. 1974 8 8 7 2 8 7 8 7 2 7
22 Trần Thị B. 1983 7 7 6 1 7 7 7 6 1 7
23 Trần Thị Bích Th. 1977 8 8 8 2 8 8 8 8 2 8
24 Nguyễn Thị Q. 1988 8 8 7 2 8 7 7 6 0 7
25 Trần Thị S. 1969 8 8 7 0 8 8 8 7 0 8
26 Trần Thị Tuyết Ph. 1983 8 8 7 1 8 8 8 7 1 8
27 Trịnh Thị Th. 1985 9 9 8 0 9 8 8 7 0 8
28 Hoàng Thị V. 1986 9 9 8 0 9 8 8 7 0 8
29 Vũ Thị L. 1970 8 8 7 1 8 7 7 7 0 7
30 Nguyễn Thị L. 1968 9 9 8 1 9 8 8 8 0 8
 Phụ lục 5.5
ĐIỂM SỐ GRBAS TRƯỚC PHẪU THUẬT
NGƯỜI ĐÁNH GIÁ 5
ST /a/ /i/
Họ và tên Năm sinh
T G R B A S G R B A S
1 Đặng Thị D. 1982 8 9 7 1 5 7 8 7 1 6
2 Đào Thị H. 1983 8 8 9 1 5 8 7 8 1 5
3 Điêu Thị V. 1981 6 6 7 1 4 6 6 7 1 5
4 Đỗ Thị Bích Th. 1985 7 7 8 1 5 7 6 8 1 6
5 Đỗ Thị L. 1970 9 9 8 1 7 8 9 8 1 7
6 Dương Thị Th. 1981 9 9 9 1 8 9 8 9 1 7
7 Hoàng Thị L. 1973 8 8 8 1 7 9 9 9 1 7
8 Hoàng Thị Y. 1980 8 8 8 1 7 8 8 7 1 8
1 1
9
Lê Thị H. 1981 9 0 8 1 7 9 0 8 1 6
10 Lê Thị Ph. 1979 8 9 8 1 7 8 9 8 1 7
1 1
11
Nguyễn Thị V. 1977 9 0 9 1 8 9 0 9 1 7
12 Nguyễn Thị H. 1983 7 8 7 1 6 7 8 6 1 6
1 1
13
Nguyễn Thị H. 1989 9 0 9 0 7 9 0 9 0 8
14 Nguyễn Thị B. 1982 9 9 9 1 7 9 9 9 0 7
15 Nguyễn Thị L. 1974 7 7 8 2 5 8 7 8 2 5
1 1
16
Nguyễn Thị Ngh. 1983 9 0 9 1 7 9 0 9 1 7
17 Nguyễn Thị Ng. 1977 9 9 9 1 7 9 9 9 1 7
Nguyễn Thị Thanh
18
T. 1986 9 8 9 1 7 8 9 8 1 7
1 1
19
Phạm Thị H. 1974 9 0 9 0 8 9 0 9 0 8
20 Phạm Thị Th. 1982 6 6 7 0 6 7 7 6 1 6
21 Phan Thị T. 1974 7 7 8 0 6 7 7 8 1 6
22 Trần Thị B. 1983 8 8 7 0 9 7 6 7 0 9
23 Trần Thị Bích Th. 1977 8 8 9 1 7 8 8 8 1 7
24 Nguyễn Thị Q. 1988 8 9 8 1 7 8 8 9 1 7
25 Trần Thị S. 1969 8 9 8 0 7 7 8 7 0 6
26 Trần Thị Tuyết Ph. 1983 7 8 8 1 6 7 6 7 1 7
1
27
Trịnh Thị Th. 1985 9 0 9 0 8 8 9 8 0 8
1
28
Hoàng Thị V. 1986 9 9 10 1 8 9 0 9 1 8
29 Vũ Thị L. 1970 7 7 7 1 7 6 6 6 0 8
30 Nguyễn Thị L. 1968 9 9 9 1 8 9 9 9 1 9
 Phụ lục 6.1
ĐIỂM SỐ GRBAS SAU PHẪU THUẬT
NGƯỜI ĐÁNH GIÁ 1
Năm /a/ /i/
STT Họ và tên
sinh G R B A S G R B A S
1 Đặng Thị D. 1982 2 2 3 0 1 3 2 3 1 3
2 Đào Thị H. 1983 4 4 3 0 4 3 2 3 0 3
3 Điêu Thị V. 1981 5 4 4 1 4 5 4 4 1 4
4 Đỗ Thị Bích Th. 1985 2 2 2 0 2 2 2 1 0 2
5 Đỗ Thị L. 1970 5 5 6 1 6 5 6 5 0 5
6 Dương Thị Th. 1981 4 4 4 0 3 3 2 3 0 2
7 Hoàng Thị L. 1973 5 4 5 0 4 4 4 5 0 3
8 Hoàng Thị Y. 1980 3 2 3 1 3 4 4 3 1 4
9 Lê Thị H. 1981 2 2 3 1 3 2 3 3 0 3
10 Lê Thị Ph. 1979 3 4 3 0 3 3 3 2 1 3
11 Nguyễn Thị V. 1977 3 3 4 1 3 3 3 2 1 3
12 Nguyễn Thị H. 1983 3 2 3 1 3 3 3 2 1 3
13 Nguyễn Thị H. 1989 3 2 3 0 2 2 2 3 0 2
14 Nguyễn Thị B. 1982 4 4 4 0 3 3 4 4 1 3
15 Nguyễn Thị L. 1974 2 2 2 0 2 2 2 3 0 2
16 Nguyễn Thị Ngh. 1983 3 3 3 0 3 3 2 3 1 3
17 Nguyễn Thị Ng. 1977 2 2 3 0 3 1 1 1 0 2
Nguyễn Thị Thanh
18
T. 1986 3 3 4 0 3 4 3 4 1 4
19 Phạm Thị H. 1974 5 4 5 0 4 4 3 4 1 3
20 Phạm Thị Th. 1982 2 3 2 0 2 2 2 2 0 2
21 Phan Thị T. 1974 5 4 5 1 4 4 4 3 0 3
22 Trần Thị B. 1983 4 3 4 0 4 4 4 5 1 4
23 Trần Thị Bích Th. 1977 4 4 5 1 3 4 3 4 0 3
24 Nguyễn Thị Q. 1988 4 4 5 1 4 4 3 4 0 3
25 Trần Thị S. 1969 3 3 4 1 3 3 2 3 0 2
26 Trần Thị Tuyết Ph. 1983 2 2 2 0 2 2 2 1 0 2
27 Trịnh Thị Th. 1985 3 2 3 1 3 2 2 3 1 3
28 Hoàng Thị V. 1986 2 2 1 0 3 2 2 3 0 2
29 Vũ Thị L. 1970 4 5 4 1 4 4 5 4 0 4
30 Nguyễn Thị L. 1968 4 3 4 0 3 3 3 4 1 3
 Phụ lục 6.2
ĐIỂM SỐ GRBAS SAU PHẪU THUẬT
NGƯỜI ĐÁNH GIÁ 2
Năm /a/ /i/
STT Họ và tên
sinh G R B A S G R B A S
1 Đặng Thị D. 1982 3 3 2 0 2 3 3 2 1 2
2 Đào Thị H. 1983 2 2 2 0 1 2 2 2 1 1
3 Điêu Thị V. 1981 2 2 1 0 1 2 2 1 0 1
4 Đỗ Thị Bích Th. 1985 2 2 1 0 1 2 2 1 0 1
5 Đỗ Thị L. 1970 3 3 3 0 2 3 3 3 0 1
6 Dương Thị Th. 1981 4 4 3 0 1 4 4 3 0 1
7 Hoàng Thị L. 1973 3 3 2 0 1 3 3 2 0 1
8 Hoàng Thị Y. 1980 3 3 2 0 3 3 3 2 0 3
9 Lê Thị H. 1981 3 3 2 0 1 3 3 2 0 1
10 Lê Thị Ph. 1979 4 4 3 1 2 4 4 3 1 2
11 Nguyễn Thị V. 1977 3 3 2 0 1 3 3 2 0 1
12 Nguyễn Thị H. 1983 4 4 2 0 2 4 4 2 1 2
13 Nguyễn Thị H. 1989 3 3 2 0 1 3 3 2 0 1
14 Nguyễn Thị B. 1982 4 4 3 0 2 4 4 3 0 2
15 Nguyễn Thị L. 1974 3 3 2 0 2 3 3 2 0 2
16 Nguyễn Thị Ngh. 1983 3 3 2 0 1 3 3 2 0 1
17 Nguyễn Thị Ng. 1977 4 4 2 0 1 4 4 2 0 1
Nguyễn Thị Thanh
18
T. 1986 4 4 3 0 2 4 4 3 0 2
19 Phạm Thị H. 1974 3 3 2 0 1 3 3 2 0 1
20 Phạm Thị Th. 1982 3 3 2 0 1 3 3 2 0 1
21 Phan Thị T. 1974 5 5 4 1 5 5 5 4 1 5
22 Trần Thị B. 1983 4 4 3 1 2 4 4 3 1 2
23 Trần Thị Bích Th. 1977 4 4 2 0 2 4 4 2 0 2
24 Nguyễn Thị Q. 1988 2 2 2 0 2 2 2 2 0 2
25 Trần Thị S. 1969 2 2 1 0 1 2 2 1 0 1
26 Trần Thị Tuyết Ph. 1983 3 3 2 0 1 3 3 2 0 1
27 Trịnh Thị Th. 1985 4 4 2 0 2 4 4 2 0 2
28 Hoàng Thị V. 1986 2 2 1 0 1 2 2 1 0 1
29 Vũ Thị L. 1970 3 3 2 0 2 3 3 2 0 2
30 Nguyễn Thị L. 1968 2 2 2 0 2 2 2 2 0 2
 Phụ lục 6.3
ĐIỂM SỐ GRBAS SAU PHẪU THUẬT
NGƯỜI ĐÁNH GIÁ 3
/a/ /i/
TT Họ và tên Năm sinh
G R B A S G R B A S
1 Đặng Thị D. 1982 4 4 4 1 3 4 4 4 1 4
2 Đào Thị H. 1983 4 4 4 0 3 4 4 3 0 3
3 Điêu Thị V. 1981 3 3 4 0 3 4 4 4 1 3
4 Đỗ Thị Bích Th. 1985 4 4 3 0 4 3 3 3 0 3
5 Đỗ Thị L. 1970 4 4 5 0 4 4 4 4 1 3
6 Dương Thị Th. 1981 4 4 4 0 3 4 4 4 0 3
7 Hoàng Thị L. 1973 4 4 4 0 3 3 3 3 0 3
8 Hoàng Thị Y. 1980 3 3 3 0 4 4 4 3 0 3
9 Lê Thị H. 1981 4 4 4 1 3 4 4 4 0 3
10 Lê Thị Ph. 1979 4 4 5 0 3 2 2 2 0 2
11 Nguyễn Thị V. 1977 3 3 3 0 2 4 4 3 0 3
12 Nguyễn Thị H. 1983 3 3 3 1 2 3 3 3 1 2
13 Nguyễn Thị H. 1989 3 3 3 0 2 4 4 4 0 3
14 Nguyễn Thị B. 1982 4 4 4 0 3 4 4 4 0 3
15 Nguyễn Thị L. 1974 4 4 4 0 3 3 3 3 0 2
16 Nguyễn Thị Ngh. 1983 3 3 3 0 2 3 3 3 0 2
17 Nguyễn Thị Ng. 1977 3 3 3 0 2 3 3 3 0 2
Nguyễn Thị Thanh
18
T. 1986 4 4 4 0 3 3 3 3 0 3
19 Phạm Thị H. 1974 4 4 4 0 3 3 3 3 1 3
20 Phạm Thị Th. 1982 2 2 3 0 2 3 3 3 0 2
21 Phan Thị T. 1974 3 3 3 0 2 3 2 3 0 2
22 Trần Thị B. 1983 4 4 4 0 3 2 2 2 0 2
23 Trần Thị Bích Th. 1977 3 3 3 0 2 3 3 3 0 2
24 Nguyễn Thị Q. 1988 2 2 2 0 2 2 2 2 0 1
25 Trần Thị S. 1969 3 3 3 0 2 2 2 2 0 2
26 Trần Thị Tuyết Ph. 1983 2 2 2 0 2 1 1 1 0 1
27 Trịnh Thị Th. 1985 4 4 4 0 3 4 4 4 0 3
28 Hoàng Thị V. 1986 3 3 3 0 2 2 2 2 0 1
29 Vũ Thị L. 1970 3 3 3 0 2 3 3 3 0 3
30 Nguyễn Thị L. 1968 3 3 3 0 2 2 2 2 0 2
 Phụ lục 6.4
ĐIỂM SỐ GRBAS SAU PHẪU THUẬT
NGƯỜI ĐÁNH GIÁ 4
Năm /a/ /i/
STT Họ và tên
sinh G R B A S G R B A S
1 Đặng Thị D. 1982 4 3 4 2 4 2 2 2 1 2
2 Đào Thị H. 1983 2 2 3 1 2 2 2 2 1 2
3 Điêu Thị V. 1981 3 3 3 0 3 2 2 2 0 2
4 Đỗ Thị Bích Th. 1985 3 3 3 1 3 2 2 2 1 1
5 Đỗ Thị L. 1970 4 3 4 0 3 2 2 2 0 2
6 Dương Thị Th. 1981 3 3 3 1 3 2 2 2 1 2
7 Hoàng Thị L. 1973 3 3 3 1 3 3 3 3 1 2
8 Hoàng Thị Y. 1980 4 4 3 0 4 3 3 2 1 2
9 Lê Thị H. 1981 4 4 3 1 3 2 2 1 1 2
10 Lê Thị Ph. 1979 3 3 3 1 2 3 3 3 1 2
11 Nguyễn Thị V. 1977 4 4 4 1 3 3 3 2 1 3
12 Nguyễn Thị H. 1983 3 2 3 1 3 3 2 3 1 2
13 Nguyễn Thị H. 1989 3 3 3 1 2 2 2 2 1 2
14 Nguyễn Thị B. 1982 3 3 3 1 3 4 4 4 0 3
15 Nguyễn Thị L. 1974 3 3 4 0 2 4 4 3 1 3
16 Nguyễn Thị Ngh. 1983 4 4 3 1 3 2 2 2 1 2
17 Nguyễn Thị Ng. 1977 4 4 4 0 3 3 3 2 1 2
Nguyễn Thị Thanh
18
T. 1986 4 4 4 1 3 3 3 2 1 3
19 Phạm Thị H. 1974 4 4 4 0 3 3 3 3 1 3
20 Phạm Thị Th. 1982 4 4 4 1 3 2 2 2 1 2
21 Phan Thị T. 1974 3 3 4 0 2 2 2 2 0 2
22 Trần Thị B. 1983 4 4 4 0 3 2 3 2 0 2
23 Trần Thị Bích Th. 1977 3 3 3 0 2 2 2 2 0 2
24 Nguyễn Thị Q. 1988 3 3 3 1 2 2 2 3 1 2
25 Trần Thị S. 1969 3 3 3 1 2 2 2 2 1 2
26 Trần Thị Tuyết Ph. 1983 3 3 3 1 2 2 2 2 1 2
27 Trịnh Thị Th. 1985 5 5 4 0 4 3 3 3 1 2
28 Hoàng Thị V. 1986 4 4 4 0 3 3 3 2 0 3
29 Vũ Thị L. 1970 3 3 3 1 2 4 4 4 0 3
30 Nguyễn Thị L. 1968 3 3 3 0 3 2 2 2 1 2
 Phụ lục 6.5
ĐIỂM SỐ GRBAS SAU PHẪU THUẬT
NGƯỜI ĐÁNH GIÁ 5
Năm /a/ /i/
STT Họ và tên
sinh G R B A S G R B A S
1 Đặng Thị D. 1982 4 5 4 1 3 4 5 4 1 3
2 Đào Thị H. 1983 4 4 5 1 3 4 4 4 1 3
3 Điêu Thị V. 1981 3 3 4 1 2 3 3 4 1 3
4 Đỗ Thị Bích Th. 1985 3 2 3 1 2 2 2 2 1 2
5 Đỗ Thị L. 1970 4 4 4 1 3 4 4 4 1 3
6 Dương Thị Th. 1981 3 3 4 1 3 2 2 3 1 2
7 Hoàng Thị L. 1973 3 3 4 1 3 2 2 3 1 2
8 Hoàng Thị Y. 1980 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2
9 Lê Thị H. 1981 3 3 4 1 3 3 2 3 1 3
10 Lê Thị Ph. 1979 3 3 3 1 3 2 2 2 1 2
11 Nguyễn Thị V. 1977 3 3 3 1 3 3 4 3 1 3
12 Nguyễn Thị H. 1983 2 2 3 1 2 2 2 2 1 2
13 Nguyễn Thị H. 1989 2 2 3 1 2 2 3 2 1 2
14 Nguyễn Thị B. 1982 2 1 3 1 2 2 1 3 1 2
15 Nguyễn Thị L. 1974 3 3 3 1 2 3 3 3 1 2
16 Nguyễn Thị Ngh. 1983 3 3 3 1 3 2 2 2 1 2
17 Nguyễn Thị Ng. 1977 3 3 3 1 2 3 3 2 1 2
Nguyễn Thị Thanh
18
T. 1986 2 2 3 1 2 2 3 2 1 2
19 Phạm Thị H. 1974 3 3 4 1 2 4 4 3 1 2
20 Phạm Thị Th. 1982 4 4 4 1 3 3 2 3 1 2
21 Phan Thị T. 1974 2 2 3 1 2 1 1 2 1 2
22 Trần Thị B. 1983 3 2 4 1 3 2 1 3 1 2
23 Trần Thị Bích Th. 1977 4 4 4 1 3 3 3 4 1 3
24 Nguyễn Thị Q. 1988 2 2 3 1 2 1 1 2 1 1
25 Trần Thị S. 1969 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1
26 Trần Thị Tuyết Ph. 1983 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
27 Trịnh Thị Th. 1985 4 3 4 1 3 3 3 4 1 2
28 Hoàng Thị V. 1986 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2
29 Vũ Thị L. 1970 1 1 2 1 1 2 3 2 1 2
30 Nguyễn Thị L. 1968 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1
 Phụ lục 7.1
KẾT QUẢ CHẤT THANH TRƯỚC PHẪU THUẬT
Nguyên âm /a/
ST Năm
Họ và tên F0 Jitter Shimme HNR
T sinh
(Hz) (µs) r (%) (dB)
253.
1 1982 29.4 2.3 16.5
Đặng Thị D. 5
216.
2 1983 77.9 8.2 10.2
Đào Thị H. 8
198.
3 1981 14.6 1.2 24.5
Điêu Thị V. 6
218.
4 1985 12.0 1.2 24.3
Đỗ Thị Bích Th. 7
229.
5 1970 102.0* 6.2 12.3
Đỗ Thị L. 9
216.
6 1981 57.9 10.5 10.4
Dương Thị Th. 9
231.
7 1973 18.0 2.2 21.6
Hoàng Thị L. 1
226.
8 1980 28.6 12.0 10.1
Hoàng Thị Y. 8
185.
9 1981 34.3 3.6 19.2
Lê Thị H. 8
200.
10 1979 31.5 5.8 20.4
Lê Thị Ph. 1
233.
11 1977 294.4* 15.4 4.5
Nguyễn Thị V. 8
245.
12 1983 22.3 5.6 17.7
Nguyễn Thị H. 7
164.
13 1989 34.2 2.3 21.9
Nguyễn Thị H. 1
238.
14 1982 32.6 3.4 19.5
Nguyễn Thị B. 1
192.
15 1974 47.5 10.9 11.8
Nguyễn Thị L. 0
237.
16 1983 18.3 5.3 16.7
Nguyễn Thị Ngh. 3
195.
17 1977 44.3 3.3 17.2
Nguyễn Thị Ng. 2
282.
18 1986 39.7 5.8 12.7
Nguyễn Thị Thanh T. 1
238.
19 1974 32.7 5.2 16.7
Phạm Thị H. 5
20 Phạm Thị Th. 1982 183. 36.0 3.8 18.0
 9
190.
21 1974 54.2 13.1 11.3
Phan Thị T. 7
244.
22 1983 29.9 3.5 14.5
Trần Thị B. 3
207.
23 1977 21.9 3.2 22.8
Trần Thị Bích Th. 8
210.
24 1988 34.4 6.4 15.4
Nguyễn Thị Q. 9
235.
25 1969 37.4 4.0 16.6
Trần Thị S. 9
212.
26 1983 40.0 2.6 23.0
Trần Thị Tuyết Ph. 2
190.
27 1985 38.2 2.8 17.1
Trịnh Thị Th. 5
194.
28 1986 71.2 6.4 14.9
Hoàng Thị V. 4
213.
29 1970 59.1 13.6 20.0
Vũ Thị L. 5
264.
30 1968 89.1 12.1 11.2
Nguyễn Thị L. 5

* Trị số nhiễu loạn tần số cao bất thường làm ảnh hưởng đến phân phối
chuẩn nên chúng tôi loại khỏi số liệu tính toán.

Phụ lục 7.2

KẾT QUẢ CHẤT THANH TRƯỚC PHẪU THUẬT
Nguyên âm /i/
ST Năm
Họ và tên F0 Jitter Shimme HNR
T sinh
(Hz) (µs) r (%) (dB)
1 Đặng Thị D. 1982 256.4 76.7 3.2 20.7
2 Đào Thị H. 1983 224.7 61.6 7.4 17.3
3 Điêu Thị V. 1981 197.9 23.7 3.4 25.3
4 Đỗ Thị Bích Th. 1985 238.7 6.8 0.6 28.9
5 Đỗ Thị L. 1970 242.4 27.4 2.8 24.5
6 Dương Thị Th. 1981 219.5 37.6 5.6 21.3
7 Hoàng Thị L. 1973 234.2 14.5 1.4 22.5
8 Hoàng Thị Y. 1980 234.8 27.0 4.5 21.6
9 Lê Thị H. 1981 183.7 30.0 2.0 21.1
10 Lê Thị Ph. 1979 206.0 49.4 7.1 25.0
11 Nguyễn Thị V. 1977 130.5 18.6 9.4 17.3
12 Nguyễn Thị H. 1983 247.6 35.3 4.1 23.7
13 Nguyễn Thị H. 1989 172.9 34.9 3.8 26.4
14 Nguyễn Thị B. 1982 241.4 22.6 2.8 26.8
15 Nguyễn Thị L. 1974 198.2 31.9 11.1 17.0
16 Nguyễn Thị Ngh. 1983 241.5 21.1 4.8 21.8
17 Nguyễn Thị Ng. 1977 201.5 32.1 3.4 28.7
18 Nguyễn Thị Thanh T. 1986 292.6 47.8 3.2 20.8
19 Phạm Thị H. 1974 269.5 41.5 7.6 19.1
20 Phạm Thị Th. 1982 196.3 63.7 8.8 16.4
21 Phan Thị T. 1974 201.9 23.2 3.7 19.6
22 Trần Thị B. 1983 276.8 4.3 0.8 29.6
23 Trần Thị Bích Th. 1977 216.7 24.5 3.6 25.6
24 Nguyễn Thị Q. 1988 221.0 36.6 4.7 23.5
25 Trần Thị S. 1969 241.7 32.1 7.5 22.1
26 Trần Thị Tuyết Ph. 1983 222.3 9.5 0.9 29.2
27 Trịnh Thị Th. 1985 207.6 75.1 9.0 18.8
28 Hoàng Thị V. 1986 196.6 59.7 8.5 19.5
29 Vũ Thị L. 1970 221.8 67.1 8.1 19.3
30 Nguyễn Thị L. 1968 273.1 42.9 7.5 18.6
 Phụ lục 7.3
KẾT QUẢ CHẤT THANH SAU PHẪU THUẬT
Nguyên âm /a/
ST Năm
Họ và tên F0 Jitter Shimme HNR
T sinh
(Hz) (µs) r (%) (dB)
1 Đặng Thị D. 1982 252.9 14.9 2.0 26.9
2 Đào Thị H. 1983 244.3 11.7 1.7 24.6
3 Điêu Thị V. 1981 227.3 5.8 1.0 31.1
4 Đỗ Thị Bích Th. 1985 224.2 7.8 1.0 24.9
5 Đỗ Thị L. 1970 209.0 35.1 3.8 19.2
6 Dương Thị Th. 1981 222.9 13.5 2.0 22.3
7 Hoàng Thị L. 1973 199.2 24.3 1.5 23.1
8 Hoàng Thị Y. 1980 200.4 17.0 6.3 16.9
9 Lê Thị H. 1981 193.8 16.0 1.3 22.1
10 Lê Thị Ph. 1979 206.1 10.7 0.8 29.2
11 Nguyễn Thị V. 1977 199.0 16.2 1.3 24.8
12 Nguyễn Thị H. 1983 245.2 26.9 6.0 13.1
13 Nguyễn Thị H. 1989 198.2 15.7 1.9 25.3
14 Nguyễn Thị B. 1982 229.2 18.5 2.4 21.5
15 Nguyễn Thị L. 1974 219.1 11.4 2.7 24.0
16 Nguyễn Thị Ngh. 1983 237.3 10.5 1.3 27.7
17 Nguyễn Thị Ng. 1977 152.1 19.5 1.0 24.4
18 Nguyễn Thị Thanh T. 1986 225.8 24.0 1.7 21.2
19 Phạm Thị H. 1974 210.6 22.8 3.1 20.7
20 Phạm Thị Th. 1982 166.1 15.6 1.2 25.9
21 Phan Thị T. 1974 217.0 29.1 4.1 17.3
22 Trần Thị B. 1983 231.5 29.6 4.3 12.9
23 Trần Thị Bích Th. 1977 208.5 25.7 2.2 22.8
24 Nguyễn Thị Q. 1988 213.8 22.6 12.6 15.2
25 Trần Thị S. 1969 197.7 13.1 1.7 26.0
26 Trần Thị Tuyết Ph. 1983 231.7 5.5 0.6 34.5
27 Trịnh Thị Th. 1985 184.7 8.8 3.3 21.5
28 Hoàng Thị V. 1986 210.3 11.6 0.8 30.0
29 Vũ Thị L. 1970 199.8 9.9 0.8 28.6
30 Nguyễn Thị L. 1968 195.1 19.4 2.3 24.0
 Phụ lục 7.4
KẾT QUẢ CHẤT THANH SAU PHẪU THUẬT
Nguyên âm /i/
ST Năm
Họ và tên F0 Jitter Shimme HNR
T sinh
(Hz) (µs) r (%) (dB)
246.
1 1982 10.1 1.3 33.4
Đặng Thị D. 6
251.
2 1983 8.9 1.2 31.2
Đào Thị H. 0
234.
3 1981 14.7 1.9 29.8
Điêu Thị V. 4
242.
4 1985 6.8 0.6 28.9
Đỗ Thị Bích Th. 8
211.
5 1970 22.4 1.7 28.9
Đỗ Thị L. 8
236.
6 1981 9.6 0.7 32.2
Dương Thị Th. 0
214.
7 1973 13.1 1.7 31.0
Hoàng Thị L. 5
199.
8 1980 10.1 4.8 23.9
Hoàng Thị Y. 2
198.
9 1981 15.0 1.2 22.6
Lê Thị H. 0
214.
10 1979 18.0 0.9 31.6
Lê Thị Ph. 1
226.
11 1977 15.8 1.5 32.3
Nguyễn Thị V. 1
243.
12 1983 23.2 3.5 26.7
Nguyễn Thị H. 6
197.
13 1989 13.5 1.5 30.5
Nguyễn Thị H. 7
226.
14 1982 14.7 1.7 26.0
Nguyễn Thị B. 4
225.
15 1974 7.6 2.3 29.0
Nguyễn Thị L. 3
242.
16 1983 14.9 1.6 28.0
Nguyễn Thị Ngh. 4
158.
17 1977 14.3 0.9 30.1
Nguyễn Thị Ng. 7
223.
18 1986 24.9 2.6 23.6
Nguyễn Thị Thanh T. 2
188.
19 1974 27.6 2.4 28.5
Phạm Thị H. 2
20 Phạm Thị Th. 1982 182. 20.8 1.2 30.8
 7
219.
21 1974 12.3 1.7 32.3
Phan Thị T. 0
237.
22 1983 17.0 2.2 26.9
Trần Thị B. 4
202.
23 1977 22.4 1.9 29.3
Trần Thị Bích Th. 4
217.
24 1988 28.6 9.9 20.0
Nguyễn Thị Q. 7
202.
25 1969 14.8 1.7 28.6
Trần Thị S. 1
227.
26 1983 5.7 0.7 36.2
Trần Thị Tuyết Ph. 6
196.
27 1985 14.9 1.4 21.5
Trịnh Thị Th. 7
218.
28 1986 10.7 1.5 32.0
Hoàng Thị V. 6
195.
29 1970 13.6 1.0 26.4
Vũ Thị L. 9
198.
30 1968 17.9 1.7 28.5
Nguyễn Thị L. 1