TRƯỜNG ĐẠI HỌC LẠC HỒNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

KHOA DƯỢC Độc lập - Tự do – Hạnh phúc

BỘ MÔN HÓA PHÂN TÍCH - KIỂM NGHIỆM

PHIẾU PHÂN TÍCH

(dành cho sinh viên thực tập)

Mẫu kiểm nghiệm: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nơi sản xuất: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Số lô: . . . . . . . . . . . . . Hạn dùng . . . . . . . . . . .
Người giao mẫu: . . . . . . . . . . .
Người nhận mẫu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ngày giao nhận mẫu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yêu cầu kiểm nghiệm: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tiêu chuẩn hoặc tài liệu áp dụng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Số lượng mẫu: . . .
Tình trạng mẫu khi nhận: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Chỉ tiêu Mức chất lượng Kết quả

KẾT LUẬN:

Đồng Nai, ngày tháng năm

Kiểm nghiệm viên
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...