Data Fasyankes Online

No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian

7 1 1.1 1.1.1 1.1.1.g

13 1 1.2 1.2.1 1.2.1.b

20 1 1.2 1.2.3 1.2.3.c

21 1 1.2 1.2.3 1.2.3.d

23 1 1.2 1.2.4 1.2.4.b

36 1 1.3 1.3.2 1.3.2.e

39 1 1.3 1.3.3 1.3.3.c

41 1 1.3 1.3.4 1.3.4.b

43 1 1.3 1.3.5 1.3.5.b

46 1 1.3 1.3.6 1.3.6.c

51 1 1.4 1.4.1 1.4.1.d

 63 1 1.4 1.4.4 1.4.4.c

66 1 1.4 1.4.5 1.4.5.b

69 1 1.4 1.4.6 1.4.6.a

81 1 1.6 1.6.1 1.6.1.b

83 1 1.6 1.6.1 1.6.1.d

85 1 1.6 1.6.1 1.6.1.f

88 1 1.6 1.6.2 1.6.2.c

94 1 1.6 1.6.3 1.6.3.f

97 1 1.7 1.7.1 1.7.1.c

100 1 1.7 1.7.1 1.7.1.f

101 1 1.7 1.7.1 1.7.1.g

102 1 1.7 1.7.1 1.7.1.h

104 2 2.1 2.1.1 2.1.1.b

105 2 2.1 2.1.1 2.1.1.c

112 2 2.1 2.1.3 2.1.3.c

114 2 2.2 2.2.1 2.2.1.a

117 2 2.2 2.2.2 2.2.2.a

118 2 2.2 2.2.2 2.2.2.b

122 2 2.4 2.4.1 2.4.1.a

124 2 2.4 2.4.1 2.4.1.c

125 2 2.4 2.4.1 2.4.1.d

127 2 2.5 2.5.1 2.5.1.b

129 2 2.5 2.5.1 2.5.1.d

130 2 2.5 2.5.1 2.5.1.e

131 2 2.5 2.5.1 2.5.1.f

132 2 2.5 2.5.2 2.5.2.a

133 2 2.5 2.5.2 2.5.2.b

134 2 2.5 2.5.2 2.5.2.c

135 2 2.5 2.5.2 2.5.2.d

136 2 2.5 2.5.2 2.5.2.e

137 2 2.5 2.5.2 2.5.2.f

142 2 2.5 2.5.3 2.5.3.e

148 2 2.6 2.6.2 2.6.2.a

149 2 2.6 2.6.2 2.6.2.b

150 2 2.6 2.6.2 2.6.2.c

151 2 2.6 2.6.2 2.6.2.d

152 2 2.6 2.6.2 2.6.2.e

160 2 2.6 2.6.4 2.6.4.c

161 2 2.6 2.6.4 2.6.4.d

169 2 2.7 2.7.1 2.7.1.b

170 2 2.7 2.7.1 2.7.1.c

171 2 2.7 2.7.1 2.7.1.d

172 2 2.7 2.7.1 2.7.1.e

176 2 2.8 2.8.1 2.8.1.c

180 2 2.8 2.8.2 2.8.2.a

188 2 2.8 2.8.3 2.8.3.d

191 2 2.8 2.8.3 2.8.3.g

196 2 2.8 2.8.4 2.8.4.e

205 3 3.2 3.2.1 3.2.1.e

214 3 3.5 3.5.1 3.5.1.d

218 3 3.6 3.6.1 3.6.1.b

224 3 3.7 3.7.2 3.7.2.c

229 3 3.9 3.9.1 3.9.1.c

241 4 4.1 4.1.1 4.1.1.c

242 4 4.1 4.1.1 4.1.1.d

255 4 4.3 4.3.1 4.3.1.e

261 4 4.4 4.4.1 4.4.1.d

263 4 4.4 4.4.1 4.4.1.f

264 4 4.4 4.4.1 4.4.1.g

268 4 4.5 4.5.1 4.5.1.c

271 4 4.5 4.5.1 4.5.1.f

274 5 5.1 5.1.1 5.1.1.b

278 5 5.1 5.1.2 5.1.2.b

280 5 5.1 5.1.3 5.1.3.a

284 5 5.1 5.1.3 5.1.3.e

288 5 5.1 5.1.4 5.1.4.d

292 5 5.2 5.2.1 5.2.1.d

293 5 5.2 5.2.2 5.2.2.a

295 5 5.2 5.2.2 5.2.2.c

297 5 5.3 5.3.1 5.3.1.a

308 5 5.3 5.3.5 5.3.5.b

310 5 5.3 5.3.6 5.3.6.b

313 5 5.4 5.4.2 5.4.2.a

316 5 5.5 5.5.1 5.5.1.a

318 5 5.5 5.5.2 5.5.2.a

319 5 5.5 5.5.2 5.5.2.b

320 5 5.5 5.5.3 5.5.3.a

322 5 5.5 5.5.4 5.5.4.a

324 5 5.5 5.5.4 5.5.4.c

326 5 5.5 5.5.5 5.5.5.b

 Data Fasyankes Online
Uraian

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau

pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh

pegawai yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D,
W).

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka
mencapai indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas (R, D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas (D)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan

sistem informasi Puskesmas secara periodik (D, W).

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan

dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai kerangka
acuan (R, D, W).

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap
kelengkapan dan pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

orientasi pegawai (D, W).

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai

dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh
lingkup program MFK (D).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W).

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat

deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api (D, O).

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D).

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap

kinerja Puskesmas secara periodik sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan
kepada lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian,

dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan
kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat
dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini

bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan (D, W).

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota

melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai
ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan

lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
yang menjadi kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan
di tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan
balik hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas secara berkala (D, W).

Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil

pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W).

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis

bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D,
W).

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis

bersama lintas program dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (R, D, W).

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari

masing-masing pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun
(R).

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang

disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana

tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan.
(D,W)

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,
W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c dan melakukan
tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W).
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan
intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses
persiapan dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah

kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, W)

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan

intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W).

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM

melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan

dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang
disusun (D, W).

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan

penanggung jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap

tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya
mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D, W).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,
W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada

kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,
W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan

disertai dengan analisisnya (R,D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R,
D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan

terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,
O, W).

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan

yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan

terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM
(D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D).

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang
dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).

Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan (D).

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan dan

penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan
sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur,
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D,
W).

Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
prosedur yang telah ditetapkan bersama secara lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan

kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D,
O, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan

tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun bersama
secara lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya

perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D, W).

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan

dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular (D,
W).

Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D,
W).

Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).

Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas

dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D, W).

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D,
W).

Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar

evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada
pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih lanjut
(D,W)

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam

perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait (D, W).

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko

terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W).
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi
yang terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasar transmisi, (2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas maupun
pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan, (4)
pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi, (5)
surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan, (6)
penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko
infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum
dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka
(1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan
APD, penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D, W).
91 rekomendasi dari 326 ep

27.9141104294479
nkes Online
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei

perubahan kebijakan pemerintah pusat dan atau

pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan perubahan kebijakan pemerintah pusat dan atau
sesuai kebijakan yang ditetapkan namun belum pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan
bnyk keseuaian dengan perencanan yang di buat sesuai kebijakan yang ditetapkan

kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh

pegawai yang bekerja di Puskesmas cirinten
sudah di SK kan, serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak
lanjutnya belum periodik dan menyeluruh
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan lebih optimal dalam
pelaksanaan dengan jadwal dan penanggung
jawab yang jelas
kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh
pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya secara periodik
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas

evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pencapaian indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas lebih optimal dalam pemilihan
indikator dan dilakukan secara periodik
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
secara periodik perlu di tingkatkan terutama
dalam evaluasi program UKM
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian
indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas secara periodik dan
berkelanjutan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
secara periodik

engumpulan data, analisis dan upaya perbaikan Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya
dalam rangka meningkatkan kepuasan perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
pegawai,namun belum seluruh pegawai pegawai sesuai kerangka acuan secara
melakukakn survei menyeluruh ke semua pegawai

evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang di dapat petugas sudah kompetensi yang di dapat petugas sudah
dilaksanakan namun belum secara periodik dilaksanakan nsecara periodik
evaluasi dan tindak lanjut belum secara periodik evaluasi dan tindak lanjut secara periodik
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
dokumen kepegawaian dokumen kepegawaian
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi pegawai sudah di lakukan perlu
orientasi pegawai sudah di lakukan namun perlu peningktan pemahaman dalam orientasi secara
peningktan pemahaman
Dalam RUK dan dalam orientasi
RPK tercantum kegiatan periodik
imunisasi bagi pegawai. belum terdapat
dokumen analisis tingkat risiko pelayanan. Belum Perlu melengkapi bukti analisis tingkat risiko
terdapat bukti pelaksanaan imunisasi bagi pelayanan terkait kebutuhan imunisasi bagi
pegawai, sudah ada pendataan dari dinas pegawai. Perlu follow up lebih lanjut pelaksanaan
kesehatan. imunisasi bagi pegawai
Terdapat daftar risiko terkait program MFK, Perlu melengkapi daftar risiko yang mencakup
namun mencakup seluruh lingkup program MFK seluruh lingkup program MFK
Belum menampilkan bukti pelaksanaan simulasi
bencana dengan melampirkan undangan,
notulensi, daftar hadir dan foto kegiatan simulasi
dan laporan Terdapat bukti hasil evaluasi
tahunan Belum menampilkan bukti pelaksanaan
debriefing setiap selesai simulasi melampirkan
daftar hadir, foto kegiatan dan laporan
Belum terdapat bukti pelaksanaan dan hasil
inspeksi/pengujian. Terdapat bukti
pemeliharaan apar Dalam observasi, terdapat
jalur evakuasi dan titik kumpul, terdapat alarm
dan dalam kondisi berfungsi, dan terdapat Apar
yang tersebar di beberapa titik
Terdapat invetarisasi dalam ASPAK Belum
terdapat inventarisasi dan bukti kesesuian
dengan ASPAK
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas secara periodik
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan
kepada lintas program dan lintas sektor
nalisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam
perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas
perlu di tingkatkan secara periodik dan
berkesinambungan
penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten secara periodik dan
berkesinambunagn
tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya
mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan belum optimal
dilaksnakan terutama ukm pengembangan
Terdapat rekomedasi RTM, namun belum
terdapat bukti pelaksanaan tindak lanjut
rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen
bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten
lebak melaksanakan pembinaan secara terpadu
melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada
Puskesmas secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan
pedoman
TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan
lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi
kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan belum
maksimal dan berkesinambungan
Perlu menampilkan bukti pelaksanaan simulasi
bencana dengan melampirkan undangan,
notulensi, daftar hadir dan foto kegiatan simulasi
dan laporan Perlu menampilkan bukti pelaksanaan
debriefing setiap selesai simulasi melampirkan
daftar hadir, foto kegiatan dan laporan
Perlu menampilkan bukti pelaksanaan dan hasil
inspeksi/pengujian.
perlu menampilkan daftar inventaris dan di
sesuaikan dengan ASPAK
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan,
dan hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas
program dan lintas sektor perlu di optimalkan
nalisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam
perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas
erlu di tingkatkan secara periodik dan
berkesinambungan
penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten Lebak secara
periodik dan berkesinambungan
tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya
mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
secara periodik
Perlu menampilkan bukti pelaksanaan tindak
lanjut rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen
bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/
kota melaksanakan pembinaan secara terpadu
melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas
secara periodik, termasuk jika terdapat
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman lebih di
tingkatkan
TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan lokakarya
mini dan pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas yang menjadi kewenangannya dalam
rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehata
TPCB melakukan verifikasi dan memberikan TPCB melakukan verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas belum penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara
dilakukan secara berkala dan periodik berkala

Puskesmas menerima namun belum maksimal Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan
dalam menindaklanjuti umpan balik hasil balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB TPCB

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat dianalisis bersama dengan lintas identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
program dan lintas sektor dalam kegiatan PTP dianalisis bersama dengan lintas program dan
dan Lokmin tri,perlu di tingkatkan pemahaman lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan
tentang survei kepuasan dan kesdepakatan linsek dalam menyusun rencana kegiatan UKM
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
dianalisis bersama lintas program dan lintas sebagai bahan untuk pembahasan dalam
sektor dengan memaksimalkan memperhatikan menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah
hasil pelaksanaan PIS PK di wilayah Cirinten kerja di puskesmas cirinten

erangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan

dari masing-masing pelayanan UKM sesuai erangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan
dengan RPK yang disusun namun RPK UKM dari masing-masing pelayanan UKM sesuai dengan
pengembangan perlu di optimalkan RPK yang disusun
jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM
yang disusunberdasarkan hasil kesepakatan berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program
masyarakat, lintas program dan lintas sektor dan lintas sektor terkait,didududn jadwal serta
terkait perlu di tingkatkan infornasi pelaksanaan secara periodik
Identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh
Identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
dari masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran dilakukan secara periodik dan
sasaran.sudah dilakukan dan perlu di tingkatkan berkesinambungan
identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun
perbaikan pelayanan secara periodik dan rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
berkesinambungan perbaikan pelayanan

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM belum dilakuksn secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati
enanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
dilaksanakan secara periodik dan
berkesinambungan
evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan dan terus
dilaksanakan tindak lanjut dari hasil pelaksanan
kepada pelaksan program di tingkatkan dan
secara periodik
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati
enanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak
lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM
evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan
dilakukakan secara periodik dan
berkesinambungan
im pembina keluarga melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan dan
mendokumentasikan kegiatan tersebut di
tingkatkan dan optimalkan kegiaatan belum
secara periodik
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan,
dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-
sama melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga dan mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu belum dilakukan secara
periodik dan berkesinambungan dengan Lintas
Program
Tim pembina keluarga bersama penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM beklum maksimal dan
optimal dalam menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan
pihak terkait lebih di tingkatan,secara periodik
dan berkesinambungan
Tim pembina keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS
awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas
program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait belum dilaksankan secara periodik dan
berkesinambungan
belum maksimal dalam Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulanan
Puskesmas
Intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang
disusun belum dilaksanakn secara maksimal dan
optimal
Penanggung jawab UKM Puskesmas
berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP,
laboratorium, dan kefarmasian, penanggung
jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan
intervensi lanjutan yang dilakukan belum
dilaksanakn secara maksimal dan periodik
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap
tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja memaksinmlkan
pelaksanan dan kegiatan intervensi di puskesmas
cirinten
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan dan
mendokumentasikan kegiatan tersebut
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan,
dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab
mutu
Tim pembina keluarga bersama penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi
lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga secara periodik
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan
pihak terkait
Tim pembina keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS
awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas sektor terkait
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas dilakukan secara
periodik
intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang
disusun secara berkesinambungan dan peridok
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium,
dan kefarmasian, penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap
tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja dilaksanakan secara
berkesinambungan dan periodik
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan
hasil yang telah dilaksanakan kepada tim
pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentas di
maksimalkan pelaksanan evaluasinya
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat
sudah dilakukan
Indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan lingkungan disertai dengan
analisisnya sudah dilaksnakan dan
terdokumentasi namun perlu peningkatan dan
pemahaman petugas
upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan lingkungan ,belum semua
dilaksanakan dan tertuang dalam RPK tahunan
dan bulanan secara periodik dan
pemantauan
berkesinambungan terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah dilakukan sudah
dilaksanakn dan bukti dokumen sesuai dan
berdasrkan wawancara petugas namun perlu di
tingkatkan
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan
hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentas
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
sudah dilaksanan dan perlu di tingkatkan
pelaksaananya
indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya dilaksanakan
secara periodik dan berkesinambungan
paya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan
Pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah dilakukan

Rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi
ke dalam dokumen perencanaan sudah tersusun
dan terdokumentasi di dalam RPK perlu di
tingkatkan dan berkesinambungan
pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
lebak sudah di laksanakan namun perlu
peningkatan bukti dan pemahaman dan
kesesuain
pemantauanpada saat periodik
secara wawancaradanpetugas
berkesinambungan terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah dilakukan sudah
dilaksanakn dan bukti dokumen sesuai dan
berdasrkan wawancara petugas namun perlu di
tingkatkan
Rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi
ke dalam dokumen perencanaan sudah tersusun
dan terdokumentasi di dalam RPK
pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
lebak sudah di laksanakan dan ad bukti dokumen
dan kesesuain pada saat wawancara petugas
Pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah dilakukan secara periodik
dan berkesinambungan

Rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi Rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut
ke dalam dokumen perencanaan sudah tersusun berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi
dan terdokumentasi di dalam RPK perlu di ke dalam dokumen perencanaan sudah tersusun
tingkatkan dan berkesinambungan dan terdokumentasi di dalam RPK

Indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan Indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan
dan disertai dengan analisisnya belum semua disertai dengan analisisnya secara
dilaksnakan dan terdokumentasi berkesinambnungan
 paya-upaya promotif dan preventif untuk
Upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
,sudah dilaksanakan tetapi belum semua upaya sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
tertuang
Pemantauandalam RPK periodik
secara tahunan dan
dan bulanan acuan kegiatan yang telah ditetapkan
berkesinambungan terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah dilakukan sudah
dilaksanakn dan buktgi dokumen sesuai dan pemantauan secara periodik dan
berdasrkan wawancara petugas namun perlu di berkesinambungan terhadap capaian indikator
tingkatkan dan upaya yang telah dilakukan

Rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi
ke dalam dokumen perencanaan sudah tersusun Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
dan terdokumentasi di dalam RPK namun belum pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
semua UKM Pengembangan perencanaan

melaksanakan analisis mandiri terhadap proses
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan namun perlu di tingkatkan
pelaksanaanya
pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM perlu di tingkatkan
rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja
pelayanan dilaksanakn secara periodik dan
berkelanjutan
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri
terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan
pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM dilakukan secara periodik dan
berkesinambungan
rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja
pelayanan

Tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas dilakukan Tindak lanjut terhadap umpan balik dari
kesehatan daerah kabupaten lebak sudah dinas kesehatan daerah kabupaten lebak secara
dilakukan perlu di tingkatkan periodik dan berkesinambungan

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas

kesehatan lebak ditindaklanjuti.dan perlu Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
dilakukan secara berkesinambungan daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti.
Terdapat bukti dilakukan pemberian penyuluhan/
pendidikan kesehatan kepada asien/keluarga
Namun belum ada bukti Evaluasi pemahaman
pasien dan keluarga dan tindaklanjut sesuai hasil Perlu bukti Evaluasi pemahaman pasien dan
evaluasi keluarga dan tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Terdapat dokumen bukti dalam rekam medis
bahwa pasien dan/atau keluarga pasien diberi
edukasi tentang gizi, namun belum terkait
pembatasan diet pasien dan keamanan/ Perlu edukasi gizi terkait pembatasan diet pasien
kebersihan makanan bila keluarga ikut dan keamanan/ kebersihan makanan bila keluarga
menyediakan makanan bagi pasien ikut menyediakan makanan bagi pasien
Terdapat dokumen bukti berupa resume medis
namun belum ada bukti resume medis diberikan
kepada pasien dan pihak yang berkepentingan
saat pemulangan atau rujukan. Dalam
wawancara, resume medis diberikan kepada perlu bukti resume medis diberikan kepada pasien
pasien saat pemulangan atau rujukan
Terdapat bukti pemantauan dalam proses
rujukan balik dicatat dalam rekam medis CPPT,
belum dicatat dalam bentuk formulir Perlu di terapkan dokumentasi dalam formulir
pemantauan pemantauan
Terdapat : 1. SOP jika terjadi tumpahan reagen
dan pajanan petugas, 2. SOP pelayanan
laboratorium sesuai pokok pikiran Belum
terdapat bukti pelaksanaan pelayanan Perlu menampilkan bukti pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok
pikiran pikiran

ilaksanakan kegiatan pencegahan dan penurunan

stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan ilaksanakan kegiatan pencegahan dan penurunan
sensitif sesuai dengan rencana yang disusun stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan
bersama lintas program dan lintas sektor,namun sensitif sesuai dengan rencana yang disusun
koordinasi dengan PLKB mesti di tingkatkan bersama lintas program dan lintas sektor
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan dan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
penurunan stunting perlu di tingkatkan dan pelaksanaan program pencegahan dan penurunan
koordinasi dengan PLKB stunting
peningkatan cakupan dan mutu imunisasi peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan rencana dan prosedur yang telah ditetapkan
bersama secara lintas programperlu di tingkatkan bersama secara lintas program dan lintas sektor
dan lintas sektor terdokuemntasi di dalam terdokuemntasi di dalam pertemuan lokmin TRi
pertemuan lokmin TRi dan lokmin dan lokmin
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT,
sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT,
sesuai dengan prosedur,dan membuat sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola
perhitungan kebutuhan OAT sesuai dengan prosedur

dilaksanakan program penanggulangan Dikoordinasikan dan dilaksanakan program

tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun
bersama secara lintas program dan lintas sekto
namun untuk koordinasi perlu di tingkatkan
pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program penanggulangan
tuberculosis lebih ditingkatan
engendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas
program dan Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan perlu di tingkatkan
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan
rencana yang disusun bersama secara lintas
program dan lintas sektor
pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program penanggulangan
tuberculosis secara berkesinambungan dan
periodik
engendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas
program dan Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan

pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pengendalian penyakit pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak
tidak menular secara berkesinamnu menular

Terdapat : 1. Bukti pelaksanaan program

peningkatan mutu menyesuaikan dengan jenis
kegiatan yang dilakukan. 2. Bukti evaluasi
pelaksanaan program peningkatan mutu Dalam
wawancara, petugas belum bisa memaparkan Perlu pemahaman petugas tentang pelaksanaan
pelaksanaan dan evaluasi program dengan baik program dan evaluasi nya
Terdapat bukti pengukuran indikator mutu sesuai
profil indikator mutu dan periode pelaporan
Dalam wawancara, petugas belum bisa
menjelaskan proses pengukuran indikator
Terdapat bukti dilakukan validasi data hasil
pengukuran indikator mutu, namun dalam
observasi dan wawancara belum bisa
memaparkan proses validasi hasil pengumpulan
data indikator mutu Puskesmas
Belum terdapat bukti pelaporan indikator mutu
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
Terdapat bukti pelaporan indikator mutu melalui
aplikasi mutu fasyankes
Perlu pemahaman petugas dalam menjelaskan
proses pengukuran indikator
Perlu nya menampilkan proses dilakukan nya
validasi hasil pengumpulan data indikator mutu
puskesmas
Perlu menampilkan bukti pelaporan indikator
mutu kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan

Terdapat bukti pelaporan program peningkatan

mutu ke Dinkes Kab lebak yang terintegrasi
dalam laporan kinerja Puskesmas, namun tidak
menampilkan dokumen laporan nya
Terdapat profil risiko namun belum menampilkan
proses penentuan prioritas berdasarkan evaluasi
terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang
ada pada daftar risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut
Perlu nya menampilkan bukti pelaporan disertai
dokumen laporan
Perlu menampilkan proses penentuan prioritas
berdasarkan evaluasi terhadap hasil identifikasi
dan analisis risiko yang ada pada daftar risiko yang
memerlukan penanganan lebih lanjut

Terdapat bukti rencana penanganan risiko, yang

diimplementasikan dalam RUK Puskesmas, Perlu menampilkan RPK terkait rencana
namun belum menampilkan RPK puskesmas penanganan risiko
Terdapat bukti penyampaian pelaksanaan
manajemen resiko Puskesmas kepada kepala
puskesmas dan lintas program dan lintas sektor,
namun belum menampilkan bukti pelaporan Perlu menampilkan bukti pelaporan kepada dinas
kepada dinas kesehatan kesehatan beserta hambatan nya

Terdapat SK tentang pelaksanaan SKP Terdapat

SOP pelaksanaan identifikasi pasien Terdapat
bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien
Dalam observasi dan wawancara, petugas
memahami proses identifikasi , namun butuh Perlu soisalisasi kembali dan monitoring
sosialisasi kembali tentang prosedur identifikasi kepatuhan identifikasi pasien dalam pelayanan
Terdapat bukti observasi kepatuhankebersihan
tangan Dalam observasi, terdapat budaya
kebersihan tangan, namun belum dilakukan Perlunya pemahaman petugas tentang indikasi
sesuai peluang Dalam wawancara, petugas dan peluang dan perlunya sosialisasi dan
memahami 6 langkah dan 5 moment, namun monitoring kepatuhan cuci tangan secara
belum memahami indikasi dan peluang berkesinambungan
Belum terdapat dokumen bukti evaluasi dan
tindak lanjut mengurangi risiko terhadap situasi
dan lokasi yang diidentifikasi berisiko jatuh
Dalam observasi dan wawancara, terdapat upaya
mengidentifikasi dan mengurangi risiko jatuh
pada lokasi dengan potensi risiko jatuh dengan
meberikan penanda beda ketinggian dan
penyediaan hand rail pada tangga dan toilet Perlu menampilkan bukti dokumentasi evalusi dan
pasien. tindak lanjut dalam mengurangi risiko jatuh
Terdapat bukti observasi kepatuhan terhadap
kode etik dan peraturan internal Puskesmas,
yang terdiri dari unsur untuk meningkatkan mutu Perlu pengukuran budaya keselamatan pasien
dan keselamatan pasien, namun belum kepada seluruh petugas yang melakukan
menampilkan observasi terhadap semua petugas pelayanan

Terdapat dokumen : 1. SK Pelaksanaan PPI 2.

SOP Perencanaan PPI 3. SOP PPI secara umum
namun butuh perbaikan SOP terkait prosedur
perencanaan dan pelaksanaan PPI Terdapat RUK
program PPI Terdapat bukti pelaksanaan PPI di Perlu perbaikan SOP perencanaan dan
puskesmas (terdapat pada EP 5.5.1.b) pelaksanaan PPI
Terdapat dokumen bukti data supervisi/hasil
audit Program PPI, namun belum menampilkan
proses identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait Perlu menampilkan bukti identifikasi dan kajian
dengan penyelenggaraan pelayanan di risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
Puskesmas pelayanan di Puskesmas
Belum terdapat dokumen ICRA Program PPI dan
Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA Terdapat
dokumen bukti evaluasi hasil kegiatan program Perlu menampilkan dokumen ICRA Program PPI
PPI dan Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA

Terdapat penetapan SOP terkait kewaspadaan

standar yang terdiri dari SOP APD, pengelolaan
Linen, penempatan pasien, pengelolahan limbah,
dekontaminasi peralatan perawatan pasien
dengan benar dll perlu perbaikan sebagian SOP
terkait prosedur yang ditetapkan Belum terdapat
dokumen bukti penerapan kewaspadaan standar Perlu perbaikan SOP kewaspadaan standar Perlu
Dalam observasi dan wawancara, terdapat upaya menampilkan dokumen bukti penerapan
peneydiaan fasilitas dan pelaksanaan kewaspadaan standar Perlu sosialisasi
kewaspadaan standar, namun belum terlasana pemahaman program PPI dan monitoring
secara optimal pelaksanaan program PPI agar berjalan optimal

Terdapat dokumen bukti edukasi kebersihan

tangan kepada pasien, dan keluarga pasien
Terdapat media edukasi berupa leaflet cuci
tangan Belum terdapat bukti sosialisasi cuci
tangan kepada pegawai puskesmas seperti
penyediaan media edukasi leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir dan undangan saat Perlu menampilkan bukti sosialisasi cuci tangan
melakukan edukasi jika ada" kepada petugas
Terdapat dokumen audit kebersihan tangan dan
evaluasi penyediaan perlengkapan dan peralatan
kebersihan tangan, namun terdapat
ketidakkesesuaian penilaian audit 5 moment Perlu nya pemahaman dalam melakukan audit
dengan unit terkait disesuaikan 5 moment sesuai unit pelayanan

Terdapat dokumen bukti evaluasi penerapan

kewaspadaan berdasarkan transmisi Namun
belum terdapat dokumen hasil tindak lanjut Perlu menampilkan dokumen hasil tindak lanjut
penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi
 Elemen
No Bab Standar Kriteria Uraian FAKTA DAN ANALISIS
Penilaian

Apabila ada perubahan perubahan kebijakan pemerintah

kebijakan pemerintah pusat dan atau pemerintah daerah,
dan/atau pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai
7 1 1.1 1.1.1 1.1.1.g
dilakukan revisi perencanaan kebijakan yang ditetapkan namun
sesuai kebijakan yang belum bnyk keseuaian dengan
ditetapkan (R, D, W). perencanan yang di buat

Ditetapkan kode etik perilaku kode etik perilaku yang berlaku

yang berlaku untuk seluruh untuk seluruh pegawai yang bekerja
pegawai yang bekerja di di Puskesmas cirinten sudah di SK
13 1 1.2 1.2.1 1.2.1.b Puskesmas serta dilakukan kan, serta dilakukan evaluasi
evaluasi terhadap terhadap pelaksanaannya dan
pelaksanaannya dan dilakukan dilakukan tindak lanjutnya belum
tindak lanjutnya (R, D, W). periodik dan menyeluruh

Disusun dan dilaksanakan

Disusun dan dilaksanakan program
program pembinaan terhadap
pembinaan terhadap jaringan
jaringan pelayanan dan jejaring
pelayanan dan jejaring Puskesmas
Puskesmas dalam rangka
20 1 1.2 1.2.3 1.2.3.c dalam rangka mencapai indikator
mencapai indikator kinerja
kinerja pembinaan lebih optimal
pembinaan dengan jadwal dan
dalam pelaksanaan dengan jadwal
penanggung jawab yang jelas
dan penanggung jawab yang jelas
(R, D, W).

evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan
Dilakukan evaluasi dan tindak
jejaring Puskesmas evaluasi dan
lanjut terhadap pencapaian
tindak lanjut terhadap pencapaian
21 1 1.2 1.2.3 1.2.3.d indikator kinerja pembinaan
indikator kinerja pembinaan jaringan
jaringan pelayanan dan jejaring
pelayanan dan jejaring Puskesmas
Puskesmas (D)
lebih optimal dalam pemilihan
indikator dan dilakukan secara
periodik

Dilakukan evaluasi dan tindak evaluasi dan tindak lanjut terhadap

lanjut terhadap penyelenggaraan sistem informasi
23 1 1.2 1.2.4 1.2.4.b penyelenggaraan sistem Puskesmas secara periodik perlu di
informasi Puskesmas secara tingkatkan terutama dalam evaluasi
periodik (D, W). program UKM
 Dilakukan pengumpulan data, engumpulan data, analisis dan upaya
analisis dan upaya perbaikan perbaikan dalam rangka
36 1 1.3 1.3.2 1.3.2.e dalam rangka meningkatkan meningkatkan kepuasan
kepuasan pegawai sesuai pegawai,namun belum seluruh
kerangka acuan (R, D, W). pegawai melakukakn survei

Jika ada tenaga yang mengikuti

peningkatan kompetensi, evaluasi penerapan terhadap hasil
dilakukan evaluasi penerapan peningkatan kompetensi yang di
39 1 1.3 1.3.3 1.3.3.c
terhadap hasil peningkatan dapat petugas sudah dilaksanakan
kompetensi tersebut di tempat namun belum secara periodik
kerja (R, D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak

evaluasi dan tindak lanjut belum
lanjut secara periodik terhadap
secara periodik terhadap
41 1 1.3 1.3.4 1.3.4.b kelengkapan dan
kelengkapan dan pemutakhiran
pemutakhiran dokumen
dokumen kepegawaian
kepegawaian (D, W).

evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilakukan evaluasi dan tindak
pelaksanaan orientasi pegawai sudah
43 1 1.3 1.3.5 1.3.5.b lanjut terhadap pelaksanaan
di lakukan namun perlu peningktan
orientasi pegawai (D, W).
pemahaman dalam orientasi

Dalam RUK dan RPK tercantum

kegiatan imunisasi bagi pegawai.
Ada program dan pelaksanaan
belum terdapat dokumen analisis
imunisasi bagi pegawai sesuai
46 1 1.3 1.3.6 1.3.6.c tingkat risiko pelayanan. Belum
dengan tingkat risiko dalam
terdapat bukti pelaksanaan imunisasi
pelayanan (R, D, W).
bagi pegawai, sudah ada pendataan
dari dinas kesehatan.

Disusun daftar risiko (risk

Terdapat daftar risiko terkait
register) yang mencakup
51 1 1.4 1.4.1 1.4.1.d program MFK, namun mencakup
seluruh lingkup program MFK
seluruh lingkup program MFK
(D).

Belum menampilkan bukti

pelaksanaan simulasi bencana
Dilakukan simulasi dan evaluasi dengan melampirkan undangan,
tahunan terhadap manajemen notulensi, daftar hadir dan foto
kedaruratan dan bencana yang kegiatan simulasi dan laporan
63 1 1.4 1.4.4 1.4.4.c
telah disusun, dan dilanjutkan Terdapat bukti hasil evaluasi tahunan
dengan debriefing setiap Belum menampilkan bukti
selesai simulasi. (D, W). pelaksanaan debriefing setiap selesai
simulasi melampirkan daftar hadir,
foto kegiatan dan laporan
 Belum terdapat bukti pelaksanaan
dan hasil inspeksi/pengujian.
Dilakukan inspeksi, pengujian
Terdapat bukti pemeliharaan apar
dan pemeliharaan terhadap
Dalam observasi, terdapat jalur
66 1 1.4 1.4.5 1.4.5.b alat deteksi dini, alarm, jalur
evakuasi dan titik kumpul, terdapat
evakuasi, serta keberfungsian
alarm dan dalam kondisi berfungsi,
alat pemadam api (D, O).
dan terdapat Apar yang tersebar di
beberapa titik

Dilakukan inventarisasi alat Terdapat invetarisasi dalam ASPAK

69 1 1.4 1.4.6 1.4.6.a kesehatan sesuai dengan Belum terdapat inventarisasi dan
ASPAK (D). bukti kesesuian dengan ASPAK

Dilakukan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian pengawasan, pengendalian, dan
terhadap kinerja Puskesmas penilaian terhadap kinerja
secara periodik sesuai dengan Puskesmas secara periodik sesuai
81 1 1.6 1.6.1 1.6.1.b kebijakan dan prosedur yang dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan kepada lintas diumpanbalikkan kepada lintas
program dan lintas sektor (R, program dan lintas sektor
D, W).

Dilakukan analisis terhadap

nalisis terhadap hasil pengawasan,
hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
pengendalian, dan penilaian
untuk digunakan dalam perencanaan
kinerja untuk digunakan dalam
83 1 1.6 1.6.1 1.6.1.d kegiatan masing-masing upaya
perencanaan kegiatan masing-
Puskesmas, dan untuk perencanaan
masing upaya Puskesmas, dan
Puskesmas perlu di tingkatkan secara
untuk perencanaan Puskesmas
periodik dan berkesinambungan
(D, W).

Hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
penilaian kinerja Puskesmas (PKP),
kinerja dibuat dalam bentuk
serta upaya perbaikan kinerja
laporan penilaian kinerja
85 1 1.6 1.6.1 1.6.1.f dilaporkan kepada dinas kesehatan
Puskesmas (PKP), serta upaya
daerah kabupaten secara periodik
perbaikan kinerja dilaporkan
dan berkesinambunagn
kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).

Dilakukan tindak lanjut tindak lanjut terhadap rekomendasi

terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan
88 1 1.6 1.6.2 1.6.2.c
triwulanan dalam bentuk pelaksanaan kegiatan belum optimal
perbaikan pelaksanaan dilaksnakan terutama ukm
kegiatan (D, W). pengembangan

Rekomendasi hasil pertemuan Terdapat rekomedasi RTM, namun

tinjauan manajemen belum terdapat bukti pelaksanaan
94 1 1.6 1.6.3 1.6.3.f
ditindaklanjuti dan dievaluasi tindak lanjut rekomendasi hasil
(D, W). pertemuan tinjauan manajemen
 Ada bukti bahwa dinas
kesehatan daerah kabupaten/ bukti bahwa dinas kesehatan daerah
kota melaksanakan pembinaan kabupaten lebak melaksanakan
secara terpadu melalui TPCB pembinaan secara terpadu melalui
97 1 1.7 1.7.1 1.7.1.c sesuai ketentuan, kepada TPCB sesuai ketentuan, kepada
Puskesmas secara periodik, Puskesmas secara periodik, termasuk
termasuk jika terdapat jika terdapat pembinaan teknis
pembinaan teknis sesuai sesuai dengan pedoman
dengan pedoman (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB

menindaklanjuti hasil
TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini
pelaksanaan lokakarya mini dan
dan pertemuan tinjauan
pertemuan tinjauan manajemen
manajemen Puskesmas yang
Puskesmas yang menjadi
100 1 1.7 1.7.1 1.7.1.f menjadi kewenangannya
kewenangannya dalam rangka
dalam rangka membantu
membantu menyelesaikan masalah
menyelesaikan masalah
kesehatan belum maksimal dan
kesehatan yang tidak bisa
berkesinambungan
diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).

Ada bukti TPCB melakukan TPCB melakukan verifikasi dan

verifikasi dan memberikan memberikan umpan balik hasil
umpan balik hasil pemantauan pemantauan dan evaluasi
101 1 1.7 1.7.1 1.7.1.g
dan evaluasi penyelenggaraan penyelenggaraan pelayanan di
pelayanan di Puskesmas secara Puskesmas belum dilakukan secara
berkala (D, W). berkala dan periodik

Puskesmas menerima dan Puskesmas menerima namun belum

menindaklanjuti umpan balik maksimal dalam menindaklanjuti
102 1 1.7 1.7.1 1.7.1.h
hasil pembinaan dan evaluasi umpan balik hasil pembinaan dan
kinerja oleh TPCB (D, W). evaluasi kinerja oleh TPCB

23 REKOMENDASI
23
36
5
8
19
91
 Indikator
REKOMENDASI Hasil Survei Metode Perbaikan PIC Dateline
Pencapaian

perubahan kebijakan pemerintah

pusat dan atau pemerintah daerah, 6 Februari
TIM
dilakukan revisi perencanaan sesuai 2024
kebijakan yang ditetapkan

kode etik perilaku yang berlaku

untuk seluruh pegawai yang bekerja
di Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaannya
dan dilakukan tindak lanjutnya
secara periodik

Disusun dan dilaksanakan program

pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan jadwal
dan penanggung jawab yang jelas

evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas secara periodik
dan berkelanjutan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan sistem informasi
Puskesmas secara periodik
 Dilakukan pengumpulan data,
analisis dan upaya perbaikan dalam
rangka meningkatkan kepuasan
pegawai sesuai kerangka acuan
secara menyeluruh ke semua
pegawai

evaluasi penerapan terhadap hasil

peningkatan kompetensi yang di
dapat petugas sudah dilaksanakan
nsecara periodik

evaluasi dan tindak lanjut secara

periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran dokumen
kepegawaian

evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan orientasi pegawai sudah
di lakukan perlu peningktan
pemahaman dalam orientasi secara
periodik

Perlu melengkapi bukti analisis

tingkat risiko pelayanan terkait
kebutuhan imunisasi bagi pegawai.
Perlu follow up lebih lanjut
pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

Perlu melengkapi daftar risiko yang

mencakup seluruh lingkup program
MFK

Perlu menampilkan bukti

pelaksanaan simulasi bencana
dengan melampirkan undangan,
notulensi, daftar hadir dan foto
kegiatan simulasi dan laporan Perlu
menampilkan bukti pelaksanaan
debriefing setiap selesai simulasi
melampirkan daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan
 Perlu menampilkan bukti
pelaksanaan dan hasil
inspeksi/pengujian.

perlu menampilkan daftar inventaris

dan di sesuaikan dengan ASPAK

pengawasan, pengendalian, dan

penilaian terhadap kinerja
Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan kepada lintas
program dan lintas sektor perlu di
optimalkan

nalisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja
untuk digunakan dalam perencanaan
kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas erlu di tingkatkan secara
periodik dan berkesinambungan

penilaian kinerja Puskesmas (PKP),

serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten Lebak secara
periodik dan berkesinambungan

tindak lanjut terhadap rekomendasi

lokakarya mini bulanan dan
triwulanan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
secara periodik

Perlu menampilkan bukti

pelaksanaan tindak lanjut
rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen
bukti bahwa dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada
Puskesmas secara periodik, termasuk
jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman lebih di
tingkatkan

TPCB menindaklanjuti hasil

pelaksanaan lokakarya mini dan
pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas yang menjadi
kewenangannya dalam rangka
membantu menyelesaikan masalah
kesehata

TPCB melakukan verifikasi dan

memberikan umpan balik hasil
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala

Puskesmas menerima dan

menindaklanjuti umpan balik hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh
TPCB

326
27.9 %
 Elemen
No Bab Standar Kriteria Uraian
Penilaian

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat dianalisis bersama dengan
104 2 2.1 2.1.1 2.1.1.b lintas program dan lintas sektor sebagai
bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).

Data capaian kinerja pelayanan UKM

Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana kegiatan yang
105 2 2.1 2.1.1 2.1.1.c berbasis wilayah kerja (R, D, W).

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK)

untuk tiap kegiatan dari masing-masing
pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang
112 2 2.1 2.1.3 2.1.3.c disusun (R).

Tersedia jadwal serta informasi

pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas
114 2 2.2 2.2.1 2.2.1.a sektor terkait (D, W).

Dilakukan identifikasi terhadap umpan

balik yang diperoleh dari masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran.
117 2 2.2 2.2.2 2.2.2.a (D,W)

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis

dan disusun rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan perbaikan
118 2 2.2 2.2.2 2.2.2.b pelayanan. (D,W)
 Penanggung jawab UKM melakukan
pembinaan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal
122 2 2.4 2.4.1 2.4.1.a yang disepakati (D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
124 2 2.4 2.4.1 2.4.1.c pelaksanaan kegiatan UKM (D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan evaluasi berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas
125 2 2.4 2.4.1 2.4.1.d hasil evaluasi (D,W).

Tim pembina keluarga melakukan

kunjungan keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan melalui proses
persiapan dan mendokumentasikan
127 2 2.5 2.5.1 2.5.1.b kegiatan tersebut (D, W).

Tim pembina keluarga menyampaikan

informasi masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas, penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-
sama melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga dan mengomunikasikan dengan
129 2 2.5 2.5.1 2.5.1.d penanggung jawab mutu (D, W)
 Tim pembina keluarga bersama
penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan
130 2 2.5 2.5.1 2.5.1.e kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).

Penanggung jawab UKM

mengkoordinasikan pelaksanaan
intervensi lanjut bersama dengan pihak
131 2 2.5 2.5.1 2.5.1.f terkait (D, W).

Tim pembina keluarga bersama dengan

penanggung jawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan pemetaan masalah
di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar
dalam menyusun rencana intervensi
lanjut secara terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas sektor
132 2 2.5 2.5.2 2.5.2.a terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut

dikomunikasikan dan dikoordinasikan
dalam lokakarya mini bulanan dan
133 2 2.5 2.5.2 2.5.2.b lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai

134 2 2.5 2.5.2 2.5.2.c dengan rencana yang disusun (D, W).

Penanggung jawab UKM Puskesmas

berkoordinasi dengan penanggung jawab
UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dalam
melakukan perbaikan pelaksanaan
intervensi lanjutan yang dilakukan (D,
135 2 2.5 2.5.2 2.5.2.d W).
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan-
136 2 2.5 2.5.2 2.5.2.e pertemuan penilaian kinerja (D, W).

Koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi (D,
137 2 2.5 2.5.2 2.5.2.f W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan pembinaan
142 2 2.5 2.5.3 2.5.3.e gerakan masyarakat hidup sehat (D,W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan

UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
sesuai dengan pokok pikiran disertai
148 2 2.6 2.6.2 2.6.2.a dengan analisisnya (R, D, W).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
149 2 2.6 2.6.2 2.6.2.b ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik

dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
150 2 2.6 2.6.2 2.6.2.c dilakukan (D, W).
 Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
151 2 2.6 2.6.2 2.6.2.d dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan

pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
152 2 2.6 2.6.2 2.6.2.e ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik

dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
160 2 2.6 2.6.4 2.6.4.c dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan

dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
161 2 2.6 2.6.4 2.6.4.d dokumen perencanaan (D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan

UKM Pengembangan disertai dengan
169 2 2.7 2.7.1 2.7.1.b analisisnya (R,D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Pengembangan yang
telah ditetapkan dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah
170 2 2.7 2.7.1 2.7.1.c ditetapkan (R, D, W).
 Dilakukan pemantauan secara periodik
dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah
171 2 2.7 2.7.1 2.7.1.d dilakukan (D, O, W).

Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen
172 2 2.7 2.7.1 2.7.1.e perencanaan (D, W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap proses
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
176 2 2.8 2.8.1 2.8.1.c sebelum supervisi dilakukan (D, W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan pelayanan
180 2 2.8 2.8.2 2.8.2.a UKM (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan

dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja pelayanan
188 2 2.8 2.8.3 2.8.3.d UKM. (D,W)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik dari dinas kesehatan daerah
191 2 2.8 2.8.3 2.8.3.g kabupaten/kota. (D)

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota
196 2 2.8 2.8.4 2.8.4.e ditindaklanjuti. (D).
 Metode
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei
Perbaikan

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat dianalisis bersama dengan
masyarakat dianalisis bersama dengan
lintas program dan lintas sektor dalam
lintas program dan lintas sektor sebagai
kegiatan PTP dan Lokmin tri,perlu di
bahan untuk pembahasan dalam
tingkatkan pemahaman tentang survei
menyusun rencana kegiatan UKM
kepuasan dan kesdepakatan linsek

Data capaian kinerja pelayanan UKM

Data capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan
memaksimalkan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK di wilayah Cirinten
Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja di puskesmas
cirinten

erangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan
UKM sesuai dengan RPK yang disusun erangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap
namun RPK UKM pengembangan perlu kegiatan dari masing-masing pelayanan
di optimalkan UKM sesuai dengan RPK yang disusun

jadwal serta informasi pelaksanaan

kegiatan UKM yang disusunberdasarkan berdasarkan hasil kesepakatan dengan
hasil kesepakatan dengan sasaran, sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas masyarakat, lintas program dan lintas
program dan lintas sektor terkait perlu di sektor terkait,didududn jadwal serta
tingkatkan infornasi pelaksanaan secara periodik

Identifikasi terhadap umpan balik yang Identifikasi terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat, kelompok diperoleh dari masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran.sudah dilakukan masyarakat dan sasaran dilakukan secara
dan perlu di tingkatkan periodik dan berkesinambungan

identifikasi umpan balik dianalisis dan

disusun rencana tindaklanjut untuk identifikasi umpan balik dianalisis dan
pengembangan dan perbaikan disusun rencana tindaklanjut untuk
pelayanan secara periodik dan pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan pelayanan
Penanggung jawab UKM melakukan
pembinaan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
belum dilakuksn secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati
enanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM dilaksanakan
secara periodik dan berkesinambungan
evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan
dan terus dilaksanakan tindak lanjut dari
hasil pelaksanan kepada pelaksan
program di tingkatkan dan secara
periodik
im pembina keluarga melakukan
kunjungan keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan melalui proses
persiapan dan mendokumentasikan
kegiatan tersebut di tingkatkan dan
optimalkan kegiaatan belum secara
periodik
Tim pembina keluarga menyampaikan
informasi masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas, penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-
sama melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga dan mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu belum
dilakukan secara periodik dan
berkesinambungan dengan Lintas
Program
Penanggung jawab UKM melakukan
pembinaan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati
enanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan
dilakukakan secara periodik dan
berkesinambungan
Tim pembina keluarga melakukan
kunjungan keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan melalui proses
persiapan dan mendokumentasikan
kegiatan tersebut
Tim pembina keluarga menyampaikan
informasi masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas, penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-
sama melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga dan mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu
Tim pembina keluarga bersama
penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
beklum maksimal dan optimal dalam
menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga
Tim pembina keluarga bersama
penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga secara periodik

Penanggung jawab UKM

mengkoordinasikan pelaksanaan Penanggung jawab UKM
intervensi lanjut bersama dengan pihak mengkoordinasikan pelaksanaan
terkait lebih di tingkatan,secara periodik intervensi lanjut bersama dengan pihak
dan berkesinambungan terkait

Tim pembina keluarga bersama dengan

penanggung jawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan pemetaan masalah
di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar
dalam menyusun rencana intervensi
lanjut secara terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait belum dilaksankan secara
periodik dan berkesinambungan
Tim pembina keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan pemetaan masalah
di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar
dalam menyusun rencana intervensi
lanjut secara terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait

belum maksimal dalam Rencana Rencana intervensi lanjut

intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikomunikasikan dan dikoordinasikan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini dalam lokakarya mini bulanan dan
bulanan dan lokakarya triwulanan lokakarya triwulanan Puskesmas
Puskesmas dilakukan secara periodik

Intervensi lanjutan sesuai dengan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun belum dilaksanakn rencana yang disusun secara
secara maksimal dan optimal berkesinambungan dan peridok

Penanggung jawab UKM Puskesmas

berkoordinasi dengan penanggung jawab
UKP, laboratorium, dan kefarmasian, Penanggung jawab UKM Puskesmas
penanggung jawab jaringan pelayanan berkoordinasi dengan penanggung jawab
dan jejaring Puskesmas dalam UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
melakukan perbaikan pelaksanaan penanggung jawab jaringan pelayanan
intervensi lanjutan yang dilakukan belum dan jejaring Puskesmas dalam
dilaksanakn secara maksimal dan melakukan perbaikan pelaksanaan
periodik intervensi lanjutan yang dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK antara lain pada setiap tahapan PIS PK antara lain
melalui supervisi, laporan, lokakarya mini melalui supervisi, laporan, lokakarya mini
dan pertemuan-pertemuan penilaian dan pertemuan-pertemuan penilaian
kinerja memaksinmlkan pelaksanan dan kinerja dilaksanakan secara
kegiatan intervensi di puskesmas cirinten berkesinambungan dan periodik

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentas di
maksimalkan pelaksanan evaluasinya
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentas

evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap masyarakat hidup sehat sudah
pelaksanaan pembinaan gerakan dilaksanan dan perlu di tingkatkan
masyarakat hidup sehat sudah dilakukan pelaksaananya

Indikator kinerja pelayanan UKM indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Esensial Kesehatan lingkungan disertai Penyehatan Lingkungan sesuai dengan
dengan analisisnya sudah dilaksnakan pokok pikiran disertai dengan analisisnya
dan terdokumentasi namun perlu dilaksanakan secara periodik dan
peningkatan dan pemahaman petugas berkesinambungan

paya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
upaya-upaya promotif dan preventif Esensial Penyehatan Lingkungan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM sebagaimana pokok pikiran, dan
Esensial Kesehatan lingkungan ,belum tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
semua dilaksanakan dan tertuang dalam kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
RPK tahunan dan bulanan kegiatan yang telah ditetapkan

pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan
sudah dilaksanakn dan bukti dokumen Pemantauan secara periodik dan
sesuai dan berdasrkan wawancara berkesinambungan terhadap capaian
petugas namun perlu di tingkatkan indikator dan upaya yang telah dilakukan
Rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan sudah tersusun
dan terdokumentasi di dalam RPK perlu
di tingkatkan dan berkesinambungan
Rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan sudah tersusun
dan terdokumentasi di dalam RPK

pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah lebak sudah di
laksanakan namun perlu peningkatan
bukti dan pemahaman dan kesesuain
pada saat wawancara petugas
pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah lebak sudah di
laksanakan dan ad bukti dokumen dan
kesesuain pada saat wawancara petugas

pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan
sudah dilaksanakn dan bukti dokumen
sesuai dan berdasrkan wawancara
petugas namun perlu di tingkatkan
Pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan
secara periodik dan berkesinambungan

Rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan sudah tersusun
dan terdokumentasi di dalam RPK perlu
di tingkatkan dan berkesinambungan
Rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan sudah tersusun
dan terdokumentasi di dalam RPK

Indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan dan disertai dengan Indikator kinerja pelayanan UKM
analisisnya belum semua dilaksnakan Pengembangan disertai dengan
dan terdokumentasi analisisnya secara berkesinambnungan

paya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Upaya-upaya promotif dan preventif Pengembangan yang telah ditetapkan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM dan tertuang di dalam RPK, sesuai
Pengembangan ,sudah dilaksanakan dengan kebijakan, prosedur dan
tetapi belum semua upaya tertuang kerangka acuan kegiatan yang telah
dalam RPK tahunan dan bulanan ditetapkan
Pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan
sudah dilaksanakn dan buktgi dokumen pemantauan secara periodik dan
sesuai dan berdasrkan wawancara berkesinambungan terhadap capaian
petugas namun perlu di tingkatkan indikator dan upaya yang telah dilakukan

Rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan sudah tersusun
dan terdokumentasi di dalam RPK
namun belum semua UKM
Pengembangan
Disusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan

melaksanakan analisis mandiri terhadap Koordinator pelayanan dan pelaksana

proses pelaksanaan kegiatan UKM kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan analisis mandiri terhadap proses
namun perlu di tingkatkan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
pelaksanaanya sebelum supervisi dilakukan

pemantauan kesesuaian pelaksanaan

pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan dan
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM
jadwal kegiatan pelayanan UKM perlu di dilakukan secara periodik dan
tingkatkan berkesinambungan

rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja pelayanan rencana tindak lanjut dan dilakukan
dilaksanakn secara periodik dan tindaklanjut berdasarkan hasil
berkelanjutan pembahasan capaian kinerja pelayanan

dilakukan Tindak lanjut terhadap umpan

Tindak lanjut terhadap umpan balik dari balik dari dinas kesehatan daerah
dinas kesehatan daerah kabupaten lebak kabupaten lebak secara periodik dan
sudah dilakukan perlu di tingkatkan berkesinambungan

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas

kesehatan lebak ditindaklanjuti.dan Hasil umpan balik (feedback) dari dinas
perlu dilakukan secara kesehatan daerah kabupaten/kota
berkesinambungan ditindaklanjuti.

36 Rekomendasi
 Indikator
PIC Dateline
Pencapaian
 Elemen
No Bab Standar Kriteria Uraian FAKTA DAN ANALISIS
Penilaian

Terdapat bukti dilakukan

Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
205 3 3.2 3.2.1 3.2.1.e tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga (D, O).
pemberian penyuluhan/
pendidikan kesehatan
kepada asien/keluarga
Namun belum ada bukti
Evaluasi pemahaman pasien
dan keluarga dan
tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi

Terdapat dokumen bukti

Pasien dan/atau keluarga
pasien diberi edukasi
tentang pembatasan diet
pasien dan
214 3 3.5 3.5.1 3.5.1.d
keamanan/kebersihan
makanan bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien (D).
dalam rekam medis bahwa
pasien dan/atau keluarga
pasien diberi edukasi
tentang gizi, namun belum
terkait pembatasan diet
pasien dan keamanan/
kebersihan makanan bila
keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

Terdapat dokumen bukti

berupa resume medis
namun belum ada bukti
Resume medis diberikan
resume medis diberikan
kepada pasien dan pihak
kepada pasien dan pihak
218 3 3.6 3.6.1 3.6.1.b yang berkepentingan saat
yang berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan (D,
pemulangan atau rujukan.
O, W).
Dalam wawancara, resume
medis diberikan kepada
pasien
 Terdapat bukti pemantauan
Pemantauan dalam proses
dalam proses rujukan balik
rujukan balik harus dicatat
224 3 3.7 3.7.2 3.7.2.c dicatat dalam rekam medis
dalam formulir pemantauan
CPPT, belum dicatat dalam
(D).
bentuk formulir pemantauan

Terdapat : 1. SOP jika terjadi

tumpahan reagen dan
Penyelenggaraan pelayanan
pajanan petugas, 2. SOP
laboratorium, yang meliputi
pelayanan laboratorium
(1) sampai dengan (9),
229 3 3.9 3.9.1 3.9.1.c sesuai pokok pikiran Belum
dilaksanakan sesuai dengan
terdapat bukti pelaksanaan
kebijakan dan prosedur yang
pelayanan laboratorium
ditetapkan (R, D, O, W).
meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai
pokok pikiran

5 rekomendasi
 REKOMENDASI Hasil Survei
Metode Perbaikan
Indikator Pencapaian
PIC Dateline

Perlu bukti Evaluasi

pemahaman pasien dan
keluarga dan tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi

Perlu edukasi gizi terkait

pembatasan diet pasien dan
keamanan/ kebersihan
makanan bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien

perlu bukti resume medis

diberikan kepada pasien saat
pemulangan atau rujukan
Perlu di terapkan
dokumentasi dalam formulir
pemantauan

Perlu menampilkan bukti

pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka
1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
 Elemen
No Bab Standar Kriteria Uraian
Penilaian

Dikoordinasikan dan
dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan
sensitif sesuai dengan rencana
241 4 4.1 4.1.1 4.1.1.c
yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan,
prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan
(R, D, W).

Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan
242 4 4.1 4.1.1 4.1.1.d penurunan stunting (D, W).

Kegiatan peningkatan cakupan

dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang
telah ditetapkan bersama
255 4 4.3 4.3.1 4.3.1.e
secara lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D,
W).
 Tersedia logistik, baik OAT
maupun non-OAT, sesuai
261 4 4.4 4.4.1 4.4.1.d dengan kebutuhan program
serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).

Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis
263 4 4.4 4.4.1 4.4.1.f sesuai dengan rencana yang
disusun bersama secara lintas
program dan lintas sektor (R,
D, W).

Dilakukan pemantauan dan

evaluasi serta tindak lanjut
264 4 4.4 4.4.1 4.4.1.g upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis
(D, W).

Kegiatan pengendalian
penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
268 4 4.5 4.5.1 4.5.1.c bersama Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D,
W).

Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
271 4 4.5 4.5.1 4.5.1.f terhadap pelaksanaan
program pengendalian
penyakit tidak menular (D, W).
 Metode Indikator
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei PIC
Perbaikan Pencapaian

ilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan
ilaksanakan kegiatan
stunting dalam bentuk
pencegahan dan penurunan
intervensi gizi spesifik dan
stunting dalam bentuk
sensitif sesuai dengan rencana
intervensi gizi spesifik dan
yang disusun bersama lintas
sensitif sesuai dengan rencana
program dan lintas
yang disusun bersama lintas
sektor,namun koordinasi
program dan lintas sektor
dengan PLKB mesti di
tingkatkan

pemantauan, evaluasi, dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan
stunting perlu di tingkatkan
dan koordinasi dengan PLKB
pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan
stunting

peningkatan cakupan dan

peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi
mutu imunisasi
dikoordinasikan dan
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang
rencana dan prosedur yang
telah ditetapkan bersama
telah ditetapkan bersama
secara lintas programperlu di
secara lintas program dan
tingkatkan dan lintas sektor
lintas sektor terdokuemntasi
terdokuemntasi di dalam
di dalam pertemuan lokmin
pertemuan lokmin TRi dan
TRi dan lokmin
lokmin
Tersedia logistik, baik OAT
Tersedia logistik, baik OAT
maupun non-OAT, sesuai
maupun non-OAT, sesuai
dengan kebutuhan program
dengan kebutuhan program
serta dikelola sesuai dengan
serta dikelola sesuai dengan
prosedur,dan membuat
prosedur
perhitungan kebutuhan OAT

dilaksanakan program
Dikoordinasikan dan
penanggulangan tuberkulosis
dilaksanakan program
sesuai dengan rencana yang
penanggulangan tuberkulosis
disusun bersama secara lintas
sesuai dengan rencana yang
program dan lintas sekto
disusun bersama secara lintas
namun untuk koordinasi perlu
program dan lintas sektor
di tingkatkan

pemantauan dan evaluasi

pemantauan dan evaluasi
serta tindak lanjut upaya
serta tindak lanjut upaya
perbaikan program
perbaikan program
penanggulangan tuberculosis
penanggulangan tuberculosis
secara berkesinambungan dan
lebih ditingkatan
periodik

engendalian penyakit tidak

engendalian penyakit tidak
menular dikoordinasikan dan
menular dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan
bersama Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai dengan
Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
prosedur dan kerangka acuan
perlu di tingkatkan

pemantauan, evaluasi, dan pemantauan, evaluasi, dan

tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak pengendalian penyakit tidak
menular secara berkesinamnu menular

8 rekomendasi
Dateline

3
4

8
No Bab Standar Kriteria Elemen Pen Uraian

Puskesmas bersama tim mutu

mengimplementasikan dan
274 5 5.1 5.1.1 5.1.1.b
mengevaluasi program peningkatan
mutu (D, W).

Dilakukan pengukuran indikator

278 5 5.1 5.1.2 5.1.2.b mutu sesuai profil indikator (D, W).

Dilakukan validasi data terhadap

hasil pengumpulan data indikator
sebagaimana diminta pada pokok
280 5 5.1 5.1.3 5.1.3.a pikiran (D, O, W).

Dilakukan pelaporan indikator mutu

kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
284 5 5.1 5.1.3 5.1.3.e ditetapkan (D, W).

Dilakukan pelaporan program

peningkatan mutu kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
288 5 5.1 5.1.4 5.1.4.d minimal setahun sekali (D, W).
 Disusun profil risiko yang merupakan
risiko prioritas berdasar evaluasi
terhadap hasil identifikasi dan
analisis risiko yang ada pada daftar
risiko yang memerlukan penanganan
292 5 5.2 5.2.1 5.2.1.d lebih lanjut (D,W)

Disusun rencana penanganan risiko

yang diintegrasikan dalam
perencanaan tingkat Puskesmas
sebagai upaya untuk meminimalkan
293 5 5.2 5.2.2 5.2.2.a dan/atau memitigasi risiko (D).

Dilakukan pelaporan kepada Kepala

Puskesmas dan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
serta lintas program dan lintas sektor
295 5 5.2 5.2.2 5.2.2.c terkait (D, W).

Dilakukan identifikasi pasien sebelum

dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan pemberian
diet sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
297 5 5.3 5.3.1 5.3.1.a W).

Dilakukan kebersihan tangan sesuai

dengan regulasi yang ditetapkan (D,
308 5 5.3 5.3.5 5.3.5.b O, W).
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
untuk mengurangi risiko terhadap
310 5 5.3 5.3.6 5.3.6.b
situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh (D, W).

Dilakukan pengukuran budaya

keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya
313 5 5.4 5.4.2 5.4.2.a
keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya
keselamatan (D,W).
 Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI yang
terdiri atas (R, D): (1) implementasi
kewaspadaan isolasi yang terdiri atas
kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi, (2)
pendidikan dan pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan atau lokakarya)
baik bagi petugas maupun pasien
dan keluarga, serta masyarakat, (3)
316 5 5.5 5.5.1 5.5.1.a
penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan isolasi, (5)
surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan, (6)
penggunaan anti mikroba secara
bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas

Dilakukan identifikasi dan kajian

risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di
318 5 5.5 5.5.2 5.5.2.a Puskesmas (D, W).

Disusun dan dilaksanakan strategi

untuk meminimalkan risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai
(c) yang tercantum dalam bagian
319 5 5.5 5.5.2 5.5.2.b Pokok Pikiran (D, W).
 Terdapat bukti penerapan dan
pemantauan prinsip kewaspadaan
standar sesuai dengan Pokok Pikiran
pada angka (1) sampai dengan
angka (9) sesuai dengan prosedur
320 5 5.5 5.5.3 5.5.3.a yang ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan edukasi kebersihan tangan

pada seluruh karyawan Puskesmas,
322 5 5.5 5.5.4 5.5.4.a pasien, dan keluarga pasien (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebersihan
324 5 5.5 5.5.4 5.5.4.c tangan secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan
(D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan ruang
326 5 5.5 5.5.5 5.5.5.b periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D, W).
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Hasil Survei Metode Perbaikan Indikator Penc

Terdapat : 1. Bukti pelaksanaan

program peningkatan mutu
menyesuaikan dengan jenis kegiatan
yang dilakukan. 2. Bukti evaluasi Perlu pemahaman petugas tentang
pelaksanaan program peningkatan pelaksanaan program dan evaluasi
mutu Dalam wawancara, petugas nya
belum bisa memaparkan
pelaksanaan dan evaluasi program
dengan baik

Terdapat bukti pengukuran indikator

mutu sesuai profil indikator mutu
dan periode pelaporan Dalam
wawancara, petugas belum bisa
menjelaskan proses pengukuran
indikator
Perlu pemahaman petugas dalam
menjelaskan proses pengukuran
indikator

Terdapat bukti dilakukan validasi

data hasil pengukuran indikator
mutu, namun dalam observasi dan
wawancara belum bisa memaparkan
proses validasi hasil pengumpulan
data indikator mutu Puskesmas
Perlu nya menampilkan proses
dilakukan nya validasi hasil
pengumpulan data indikator mutu
puskesmas

Belum terdapat bukti pelaporan

indikator mutu kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
Terdapat bukti pelaporan indikator
mutu melalui aplikasi mutu
fasyankes
Perlu menampilkan bukti pelaporan
indikator mutu kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan

Terdapat bukti pelaporan program

peningkatan mutu ke Dinkes Kab
lebak yang terintegrasi dalam
laporan kinerja Puskesmas, namun
tidak menampilkan dokumen Perlu nya menampilkan bukti
laporan nya pelaporan disertai dokumen laporan
Terdapat profil risiko namun belum
menampilkan proses penentuan
prioritas berdasarkan evaluasi
terhadap hasil identifikasi dan
analisis risiko yang ada pada daftar
risiko yang memerlukan penanganan
lebih lanjut
Perlu menampilkan proses
penentuan prioritas berdasarkan
evaluasi terhadap hasil identifikasi
dan analisis risiko yang ada pada
daftar risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut

Terdapat bukti rencana penanganan

risiko, yang diimplementasikan
dalam RUK Puskesmas, namun Perlu menampilkan RPK terkait
belum menampilkan RPK puskesmas rencana penanganan risiko

Terdapat bukti penyampaian

pelaksanaan manajemen resiko
Puskesmas kepada kepala
puskesmas dan lintas program dan
lintas sektor, namun belum Perlu menampilkan bukti pelaporan
menampilkan bukti pelaporan kepada dinas kesehatan beserta
kepada dinas kesehatan hambatan nya

Terdapat SK tentang pelaksanaan

SKP Terdapat SOP pelaksanaan
identifikasi pasien Terdapat bukti
observasi kepatuhan identifikasi
pasien Dalam observasi dan
wawancara, petugas memahami
proses identifikasi , namun butuh Perlu soisalisasi kembali dan
sosialisasi kembali tentang prosedur monitoring kepatuhan identifikasi
identifikasi pasien dalam pelayanan

Terdapat bukti observasi

kepatuhankebersihan tangan Dalam
observasi, terdapat budaya
kebersihan tangan, namun belum
dilakukan sesuai peluang Dalam
wawancara, petugas memahami 6
langkah dan 5 moment, namun
belum memahami indikasi dan
peluang
Perlunya pemahaman petugas
tentang indikasi dan peluang dan
perlunya sosialisasi dan monitoring
kepatuhan cuci tangan secara
berkesinambungan
Belum terdapat dokumen bukti
evaluasi dan tindak lanjut
mengurangi risiko terhadap situasi
dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
jatuh Dalam observasi dan
Perlu menampilkan bukti
wawancara, terdapat upaya
dokumentasi evalusi dan tindak
mengidentifikasi dan mengurangi
lanjut dalam mengurangi risiko jatuh
risiko jatuh pada lokasi dengan
potensi risiko jatuh dengan
meberikan penanda beda ketinggian
dan penyediaan hand rail pada
tangga dan toilet pasien.

Terdapat bukti observasi kepatuhan

terhadap kode etik dan peraturan
internal Puskesmas, yang terdiri dari Perlu pengukuran budaya
unsur untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien kepada seluruh
keselamatan pasien, namun belum petugas yang melakukan pelayanan
menampilkan observasi terhadap
semua petugas
Terdapat dokumen : 1. SK
Pelaksanaan PPI 2. SOP Perencanaan
PPI 3. SOP PPI secara umum namun
butuh perbaikan SOP terkait
Perlu perbaikan SOP perencanaan
prosedur perencanaan dan
dan pelaksanaan PPI
pelaksanaan PPI Terdapat RUK
program PPI Terdapat bukti
pelaksanaan PPI di puskesmas
(terdapat pada EP 5.5.1.b)

Terdapat dokumen bukti data

supervisi/hasil audit Program PPI,
namun belum menampilkan proses
identifikasi dan kajian risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
Perlu menampilkan bukti identifikasi
dan kajian risiko infeksi terkait
dengan penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas

Belum terdapat dokumen ICRA

Program PPI dan Plan of Action
(POA) sesuai hasil ICRA Terdapat Perlu menampilkan dokumen ICRA
dokumen bukti evaluasi hasil Program PPI dan Plan of Action
kegiatan program PPI (POA) sesuai hasil ICRA
Terdapat penetapan SOP terkait
kewaspadaan standar yang terdiri
dari SOP APD, pengelolaan Linen,
penempatan pasien, pengelolahan
limbah, dekontaminasi peralatan
perawatan pasien dengan benar dll
perlu perbaikan sebagian SOP terkait
prosedur yang ditetapkan Belum
terdapat dokumen bukti penerapan Perlu perbaikan SOP kewaspadaan
kewaspadaan standar Dalam standar Perlu menampilkan
observasi dan wawancara, terdapat dokumen bukti penerapan
upaya peneydiaan fasilitas dan kewaspadaan standar Perlu
pelaksanaan kewaspadaan standar, sosialisasi pemahaman program PPI
namun belum terlasana secara dan monitoring pelaksanaan
optimal program PPI agar berjalan optimal

Terdapat dokumen bukti edukasi

kebersihan tangan kepada pasien,
dan keluarga pasien Terdapat media
edukasi berupa leaflet cuci tangan
Belum terdapat bukti sosialisasi cuci
tangan kepada pegawai puskesmas
seperti penyediaan media edukasi
leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar
hadir dan undangan saat melakukan Perlu menampilkan bukti sosialisasi
edukasi jika ada" cuci tangan kepada petugas

Terdapat dokumen audit kebersihan

tangan dan evaluasi penyediaan
Perlu nya pemahaman dalam
perlengkapan dan peralatan
melakukan audit disesuaikan 5
kebersihan tangan, namun terdapat
moment sesuai unit pelayanan
ketidakkesesuaian penilaian audit 5
moment dengan unit terkait

Terdapat dokumen bukti evaluasi

penerapan kewaspadaan
Perlu menampilkan dokumen hasil
berdasarkan transmisi Namun
tindak lanjut penerapan
belum terdapat dokumen hasil
kewaspadaan berdasarkan transmisi
tindak lanjut penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
19 Rekomendasi
PIC Dateline