TÊN CƠ QUAN(1) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

_________ Độc lập- Tự do- Hạnh Phúc

___________________

Số:.../20.(2)../TTLT-...(3).......
..........(4)........ ,ngày ..... tháng..... năm 20.
(2)...

CHỈ THỊ
.......................(5)....................
___________________

............................................(6).................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
................................................................................................................
..........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
.....................................................................................................................
................................................................../.

Nơi nhận: QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (7)

-..............; (Chữ ký, dấu)
- ..............; Nguyễn Văn A
-Lưu: VT,.. (8).A.XX (9)