CAO ĐẲNG Y TẾ BÌNH DƯƠNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

KHOA DƯỢC Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

……………………….. ----***----
BỘ MÔN PT – KN

PHIẾU KIỂM NGHIỆM

Mẫu kiểm nghiệm:........................................................................................................................
Đơn vị sản xuất:............................................................................................................................
Số lô:...............................................................................................................................................
Hạn dùng:......................................................................................................................................
Số đăng ký phân tích:...................................................................................................................
Số ĐKSX:......................................................................................................................................
Nơi lấy mẫu:..................................................................................................................................
Người giao mẫu:............................................................................................................................
Số lượng mẫu:...............................................................................................................................
Người nhận mẫu:..........................................................................................................................
Ngày giao nhận mẫu:....................................................................................................................
Yêu cầu kiểm nghiệm:..................................................................................................................
Tiêu chuẩn hoặc tài liệu áp dụng:...............................................................................................
Tình trạng mẫu khi nhận:...........................................................................................................
Chỉ tiêu Mức chất lượng Kết quả

Kết luận:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Ngày … Tháng … Năm 20…
CHỦ NHIỆM BỘ MÔN