CAO ĐẲNG Y TẾ BÌNH DƯƠNG Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

KHOA DƯỢC - BỘ MÔN PT-KN Độc lập-Tự do-Hạnh phúc

PHIẾU KIỂM NGHIỆM

Mẫu kiểm nghiệm: ...................................................................................................................
Đơn vị sản xuất:........................................................................................................................
Số lô: ........................................................................................................................................
Hạn dùng: ................................................................................................................................
Số đăng ký phân tích:...............................................................................................................
Số ĐKSX: ................................................................................................................................
Nơi lấy mẫu: ............................................................................................................................
Người giao mẫu: ......................................................................................................................
Số lượng mẫu: .........................................................................................................................
Người nhận mẫu: .....................................................................................................................
Ngày giao nhận mẫu: ...............................................................................................................
Yêu cầu kiểm nghiệm:..............................................................................................................
Tiêu chuẩn hoặc tài liệu áp dụng: ............................................................................................
Tình trạng mẫu khi nhận:.........................................................................................................
Chỉ tiêu Mức chất lượng Kết quả
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Kết luận:
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 Ngày…tháng…năm 20…
CHỦ NHIỆM BỘ MÔN

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