COMTE D’ENCADREMENT DE L’EGLISE EVANGELIQUE DES ASSEMBLEES DE DIEU DE COTE D’IVOIRE

REGION DE SAN PEDRO

FICHE DE RENSEIGNEMENT POUR LES NOUVELLES AMES

Lieu de l’Evangélisation :…………………………………………….Date :……………………………………………………………………………………

Nom et prénoms :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Quartier :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Contacts :………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................

Sexe :F/M Situation matrimoniale :Célibataire : fiancée : marié : concubinage : veuf(e) :

Région frequentée :…………………………………………………….Profession :…………………………………………………………………………………………

Tranche d’âge :Adulte : jeune : adolescent : enfant :

Personne à contacter :Nom et Prénom :………………………………………………………………………….Contacts :………………………………………

OBSERVATIONS

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