CENTRE DE SANTE CENTRE DE SANTE

FICHE DE TRAITEMENT N° FICHE DE TRAITEMENT N°

Sexe Date de nais Sexe Date de nais

Nom : Nom :

Post nom : Post nom :

Adresse : Date : Adresse : Date :

Localité : VAR : Localité : VAR :

Plaintes principales : Plaintes principales :

…………………………………………….. ……………………………………………..
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…….. ……..

Ex. clinique : pds ……………… T.A……… T°°..………….. Ex. clinique : pds ……………… T.A……… T°°..…………..
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
…… ……
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…… ……
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Dates Examens Résultats Dates Examens Résultats

Diagn. Dates Diagn. Dates
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Traitement et Dose Traitement et signes Dose

signes à observer à observer

TRANSFERT EVENTUEL TRANSFERT EVENTUEL

 Hôpital ……………………………………………..  Hôpital ……………………………………………..

Raisons : .. Raisons : ..
…………………………………………………. ………………………………………………….
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…………. ……….
…………………………………………………… ………………………………………………………
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