Dossier de soins

Outils d’application de soins

Hôpital :…………………………………………….. Service :……………………………

Date d’admission :………………………………

Nom et prénom du patient :……………………………….. Age …………………………..

Matricule : ………………………………………….. dossier médical N’ :……………………………

Chambre :…………………………………………… lit :……………………………….

Equipe soignante :

Etudiant : ………………………………………………………..

Infirmier :…………………………………………………………..

Médecin :……………………………………………………….

Autres :…………………………………………………………..
Identification du patient :

Nom et prénom :……………………………………. …Sexe :…………………………………….. GS…………………………….

Date et lieu de naissance :……………………………………………………………………………………………………………….

Niveau d’instruction :………………………………………………………………………………………………………………………

Profession :……………………………………………………………. Couverture sociale :……………………………………..

Etat civil :………………………………………………………………….. Nombre d’enfants :…………………………………..

Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Code postal :………………………………………………………. TEL :………………………………………………………………

Personne à prévenir :…………………………………………………. Adresse ……………………………………………….

Code postal …………………………………………………………… TEL……………………………………………………………

Habitude de vie : Alcoolique : oui non

Tabagique : oui non

Situation de sante :

Motif d’admission :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Diagnostic médical :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Antécédents :

Allergiques :……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Médicaux :……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Chirurgicaux :……………………………………………………………………………………………………………………………………

Familiaux :………………………………………………………………………………………………………………………………………

Maladies chroniques et traitements en cour : …………………………………… ………………………………………..

….…………………… …………………………………………………..
Besoins touchés Indices de difficultés
 Diagnostics infirmiers Objectifs Interventions à prévenir
…………………………………………………………………... ……………………………………. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... …………………………………….. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... …………………………………… …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... …………………………………… …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ………………………………………. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ………………………………………. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... …………………………………….. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ………………………………………… …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... …………………………………………. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... …………………………………….. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ………………………………………. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ……………………………………….. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ………………………………………. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... …………………………………………. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... …………………………………………. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ………………………………………… …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ……………………………………… …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ………………………………………… …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... …………………………………………… …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ………………………………………….. …………………………………………………………………...
……………………………………………………………….. ………………………………………….. ……………………………………………………………………..
Critères d’évaluation
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………
 Diagnostics infirmiers Objectifs Interventions à prévenir
…………………………………………………………………... ……………………………………. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... …………………………………….. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... …………………………………… …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... …………………………………… …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ………………………………………. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ………………………………………. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... …………………………………….. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ………………………………………… …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... …………………………………………. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... …………………………………….. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ………………………………………. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ……………………………………….. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ………………………………………. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... …………………………………………. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... …………………………………………. …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ………………………………………… …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ……………………………………… …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ………………………………………… …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... …………………………………………… …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………... ………………………………………….. …………………………………………………………………...
……………………………………………………………….. ………………………………………….. ……………………………………………………………………..
Critères d’évaluation
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………
 Examens complémentaires :

Date Heure Examens demandés exécution Observations

……………. ……………. …………………………………… ……………. ………………………
……………… ……………… …………………………………. ……………… ………………………..
………….. ………….. …………………………………. ………….. ………………………..
……………… ……………… ………………………………… ……………… ………………………….
………………. ………………. ………………………………… ………………. ……………………………
……………. ……………. ………………………………… ……………. …………………………
…………….. …………….. …………………………………. …………….. …………………………

Fiche thérapeutique :

date soluté Quantité débit Heures d’administration médecin observations

8h 12 h 16 20 24 4h

date médicaments Voie dose Heures d’administration médecin observations

8h 12 h 16 20 24 4h
Synthèse des données recueillies :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….....................................
Feuille de route :

Date Heure Soins infirmiers exécution

Education de patient :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….

Passation des consignes :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………