Imię (imiona) i nazwisko: TIRTH SUHASCHANDRA DESAI

.........................................................
PESEL/nr dokumentu tożsamości: ..........................................
93050515796

Oświadczenie dotyczące źródła pochodzenia środków i majątku

Źródło pochodzenia środków określa skąd pochodzą pieniądze, które znajdują się na koncie w ING Banku
Śląski S.A. (jest to np. bieżące wynagrodzenie za pracę, aktualny dochód z działalności gospodarczej albo
zdarzenia jednorazowe np. spadek).

Źródło pochodzenia majątku to posiadane aktywa, które nie muszą znajdować się na koncie w ING Banku
Śląskim S.A. (np. pieniądze w innych bankach, posiadane nieruchomości).

Prosimy o wskazanie przedziału wartości majątku:

□ do 1 mln zł □ 5 mln - 10 mln zł

□ 1 mln - 5 mln zł □ powyżej 10 mln zł

Źródło i/lub źródła środków i majątku:

☐ Wynagrodzenie za pracę - Źródło środków ☐ Źródło majątku ☐

Wymagane informacje:
RESTAURANT
Branża: .........................................................................................................................................................................................
CHEF
Zawód: .........................................................................................................................................................................................

Wymagane dokumenty potwierdzające np.: PIT lub umowa: o pracę/ zlecenia/o dzieło.

☐ Prowadzenie działalności gospodarczej - Źródło środków ☐ Źródło majątku ☐

Wymagane informacje:
Nazwa firmy: ..............................................................................................................................................................................
NIP/REGON: .................................................................................................................................................................................
Branża, w której działa firma: .................................................................................................................................................
Opis - czym zajmuje się firma: ................................................................................................................................................

Wymagane dokumenty potwierdzające np.: PIT/KPiR/sprawozdanie finansowe/ przykładowe faktury.

☐ Emerytura/Renta - Źródło środków ☐ Źródło majątku ☐

Wymagane informacje: wysokość emerytury/renty oraz sposób rozliczeń (gotówka/przelew) ...........................

Wymagane dokumenty potwierdzające np.: dokument potwierdzający prawo do świadczenia emerytalnego

(decyzja/waloryzacja) lub dokument potwierdzający prawo
do wypłaty świadczenia (ostatni odcinek renty/emerytury), lub wyciąg z innego banku, lub zaświadczenie
ZUS/KRUS.

ING BANK ŚLĄSKI S.A. KRS 0000005459 NIP 634-013-54-75

ul. Sokolska 34 Sąd Rejonowy Katowice-Wschód Kapitał zakładowy – 130 100 000,00 zł
40-086 Katowice w Katowicach Kapitał wpłacony – 130 100 000,00 zł
Wydział VIII Gospodarczy
 ☐ Dochód małżonka/partnera lub na utrzymaniu rodziny - Źródło środków ☐ Źródło majątku ☐

Wymagane informacje:

SUHASCHANDRA VINUBHAI DESAI, 31/08/1959

Imię (imiona) i nazwisko oraz data urodzenia osoby utrzymującej: ..............................................................................

Zobowiązuję się do przekazania klauzuli RODO - szczegóły w sekcji “Dodatkowe informacje”.

☐ Alimenty - Źródło środków ☐ Źródło majątku ☐

Wymagane informacje:

Imię (imiona) i nazwisko oraz data urodzenia osoby wypłacającej alimenty: ............................................................

Wymagane dokumenty potwierdzające np.: postanowienie sądu dotyczące alimentów.

Zobowiązuję się do przekazania klauzuli RODO - szczegóły w sekcji “Dodatkowe informacje”.

☐ Gospodarstwo rolne - Źródło środków ☐ Źródło majątku ☐

Wymagane informacje: REGON ....................

Opis czym zajmuje się gospodarstwo (np. uprawy zbóż, hodowla zwierząt), czy istnieje sezonowość

........................................................................................................................................................................................................

Wymagane dokumenty potwierdzające np.: zaświadczenie z Urzędu Gminy o uzyskiwanych dochodach lub
zaświadczenie z Urzędu Gminy o liczbie hektarów, lub nakaz płatniczy
za rok bieżący, lub decyzja w sprawie wymiaru podatku rolnego za rok bieżący, lub zaświadczenie z KRUS,
faktury, jeśli występują, lub dokumenty sprzedaży potwierdzające przykładowe rozliczenia.

☐ Najem/dzierżawa - Źródło środków ☐ Źródło majątku ☐

Wymagane informacje: numer KW nieruchomości .........................................................................................................

Wymagane dokumenty potwierdzające np.: dokument prawa własności wynajmowanej nieruchomości lub
aktualne umowy najmu/dzierżawy, lub deklaracja podatkowa
PIT za ostatni rok podatkowy.

Czy uzyskuje Pan więcej niż 50% przychodów z tytułu wynajmu, leasingu lub sprzedaży nieruchomości?
☐TAK ☐NIE
Czy posiada Pan 5 lub więcej nieruchomości, które wykorzystuje w sposób komercyjny?
☐TAK ☐NIE

☐ Spadek - Źródło środków ☐ Źródło majątku ☐

Wymagane dokumenty potwierdzające np.: poświadczenia dziedziczenia lub sądowe potwierdzenie prawa
do spadku, lub deklaracja podatkowa.

ING BANK ŚLĄSKI S.A. KRS 0000005459 NIP 634-013-54-75

ul. Sokolska 34 Sąd Rejonowy Katowice-Wschód Kapitał zakładowy – 130 100 000,00 zł
40-086 Katowice w Katowicach Kapitał wpłacony – 130 100 000,00 zł
Wydział VIII Gospodarczy
 ☐ Darowizna - Źródło środków ☐ Źródło majątku ☐

Wymagane dokumenty potwierdzające np.: dokument z Urzędu Skarbowego o zgłoszeniu darowizny lub
oświadczenie, że jest się zwolnionym z takiego obowiązku.

Wymagane informacje: (w przypadku, gdy jest się zwolnionym z obowiązku zgłoszenia darowizny)

Imię (imiona) i nazwisko oraz data urodzenia darczyńcy: ..............................................................................................

Zobowiązuję się do przekazania klauzuli RODO - szczegóły w sekcji “Dodatkowe informacje”.

☐ Inwestycje - Źródło środków ☐ Źródło majątku ☐

Wymagane informacje: rodzaj inwestycji oraz krótki opis skąd pochodziły środki na inwestycje

Opis: ..............................................................................................................................................................................................

Wymagane dokumenty potwierdzające np.: dokument potwierdzający pierwotnie zainwestowane środki

(np. PIT, potwierdzenie wypłaty dywidendy, wyciąg z konta maklerskiego).

☐ Sprzedaż nieruchomości/mieszkania - Źródło środków ☐ Źródło majątku ☐

Wymagane dokumenty potwierdzające np.: akt notarialny sprzedaży nieruchomości

☐ Stypendium - Źródło środków ☐ Źródło majątku ☐

Wymagane informacje: rodzaj i wysokość stypendium .................................................................................................

Wymagane dokumenty potwierdzające np.: dokument potwierdzający prawo do świadczenia lub wyciąg z
innego banku, jeśli organ wypłacający przekazuje środki do innego banku.

☐ Zasiłki społeczne i socjalne - Źródło środków ☐ Źródło majątku ☐

Wymagane informacje: rodzaj i wysokość zasiłku ...........................................................................................................

Wymagane dokumenty potwierdzające np.: dokument wydany przez organ wypłacający, potwierdzający
przyznanie i wysokość świadczenia.

☐ Wygrana na loterii - Źródło środków ☐ Źródło majątku ☐

Wymagane dokumenty potwierdzające np.: potwierdzenie z Urzędu Skarbowego o zapłaceniu podatku lub
zaświadczenie od organizatora o wygranej i zapłaconym podatku, lub potwierdzenie wpływu na konto z
licencjonowanych podmiotów - w przypadku podmiotów posiadających licencję na organizowanie
loterii/zakładów w Polsce.

☐ Diety poselskie/parlamentarne - Źródło środków ☐ Źródło majątku ☐

Wymagane informacje: (funkcja i okres sprawowania funkcji) .....................................................................................

ING BANK ŚLĄSKI S.A. KRS 0000005459 NIP 634-013-54-75

ul. Sokolska 34 Sąd Rejonowy Katowice-Wschód Kapitał zakładowy – 130 100 000,00 zł
40-086 Katowice w Katowicach Kapitał wpłacony – 130 100 000,00 zł
Wydział VIII Gospodarczy
 ☐ Kredyt/pożyczka

Wymagane informacje: prosimy o podanie danych kredytodawcy (np. nazwa banku, nazwa firmy, imię,
nazwisko kredytodawcy) .........................................................................................................................................................

Wymagane dokumenty potwierdzające np.: umowa kredytowa lub potwierdzenie transkacji, lub zgłoszenie
do US.

Zobowiązuję się do przekazania klauzuli RODO - szczegóły w sekcji “Dodatkowe informacje”.

Dodatkowe informacje

 Jeśli Pana zdaniem są jeszcze inne istotne dokumenty, które potwierdzają źródło pochodzenia
środków i majątku, prosimy o ich dostarczenie.
 Może Pan dołączyć dodatkowe informacje napisane odręcznie.
 Prosimy o dostarczenie dokumentów w języku polskim lub przetłumaczone przez tłumacza
przysiegłego.

 Informacja dotycząca zobowiązania do przekazania klauzuli RODO (osób trzecich nie będących
klientami Banku).
Zobowiązuję się do przekazania klauzuli RODO “Informacja o przetwarzaniu przez ING Bank Śląski S.A.
(Bank) danych osobowych osób trzecich nie będących klientami Banku”.
Klauzula RODO jest dostępna w placówce bankowej albo na naszej stronie internetowej. Na stronie
www.ing.pl, w prawym górnym rogu, w oknie wyszukiwania, prosimy wpisać „Ochrona danych
osobowych” -> “Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych osób trzecich”.

TIRTH SUHASCHANDRA DESAI

WARSAW, 10/10/2023
.......................................................... .........................................................................................
Miejscowość, data Czytelny podpis

ING BANK ŚLĄSKI S.A. KRS 0000005459 NIP 634-013-54-75

ul. Sokolska 34 Sąd Rejonowy Katowice-Wschód Kapitał zakładowy – 130 100 000,00 zł
40-086 Katowice w Katowicach Kapitał wpłacony – 130 100 000,00 zł
Wydział VIII Gospodarczy