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  • MCLOUGHIN Mecanica Sistematizada Del Tratamiento Ortodoncico 1 - 206-306

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    CAPITULO 8 Revision del tratamiento de la clase Ill Introduccién 219 Toma de registros con precision desplazamientos 219 {Prognatismo mandibular o retrognatismo. maxilar? 220 Momento adecuado para el tratamiento de la clase II] 221 a decisién sobre si operar o no en el tratamiento de la clase MI 222 Efecto de «expulsién posterior» del apiaamiento molar 224 Mecanica de clase II] 225 Las cuatro etapas en la elaboracién de un plan de tratamiento para los casos de clase III 226 Determinacion de la PPI de los incisivos superiores 226 Los incisivos inferiores 226 El resto de dientes supetiores 227 El resto de dientes inferiores 227 Componentes de la PPI en el trata dela clase II 228 jento Movimiento del incisive superior en el tratami dela clase Ill 229 Movimiento mesial de los incisivos superiotes dentro del hueso 230 Limites al movimiento mesial de los incisivos superiores 230 Movimiento mesial del hueso maxilar por crecimiento 231 Movimiento mesial del hueso maxilar a causa del tratamiento ortodéncico 231 Movimiento de los incisivos inferiores en casos de clase I 232 Movimiento distal y retraccin de los incisivos inferiores en el hueso mandibular 232 Movimiento distal del hueso mandibular: reposicion distal 233 Movimiento distal del hueso mandibular jrestriccién del crecimiento? 233 Movimiento mesial del hueso mandibular: crecimiento de clase til 234 Caso MS Caso de clase III con apinamiento tratado sin extracciones 236 Caso KB Caso de clase III tratado con extraccién de segundos molares 242 INTRODUCCION Para el tratamiento de la clase II] es importante la introduccion del capitulo 7 (v. pag. 162) sobre la ortodoncia de «alineat dientes» frente a la omodoncia de «ubicar la denticiSn», La mayoria de los casos ortodéncicos de clase IIT requiieren que se utilicen procedimientos para ubicar la denticiGn para conseguit, ¥ mantener, una relacion incisiva correcta en el complejo facial Sobrepasa los abjetivos de este libro el exponer los detalles de! proceso de elaboracién del plan de atamiento en la clase 1 ‘Sin embargo, los siguientes comentarios y revision apuntaran aquellos detalles que pueden ser relevantes para la mecanica de tratamiento. El exito en el tratamiento de casos de la clase 111 depende de la identificacién de la verdadera naturaleza de la maloclusién y de Jaevaluacion de los posibles cambios debidos al tratamiento. Los siguientes puntos son relevantes para el manejo de estos casos Toma de registros con precision: desplazamientos. ¢- :Pmgnatismo mandibular o retrognatismo maxilar? ‘@ Momento adecuado para el tratamiento de la clase II ‘@ Toma de la decision correcta sobre la ciragta/no cirugia. @fecto de «expulsion posterior» del apinamiento molar ‘¢ Mecanica de clase Il Fig. 8.4. fr las malodusiones de clase Illes frecuente encontrar desplezamientos mandibulares. Se deben identficar y registrar ‘cuidadosamente. Toma de registros con precision desplazamientos Ein la visita de toma de registros se ha de identifcaryy registrar culdadosamente la posible mandibular entre relaciGn céntrica (RC) y oclusidn céntrica (OC) Los desplazamientos (fig. 8.1) pueden ser un factor determinant al decidir si realizar ua tratamiento s6lo ortodéncico 0 combinado con cirugia, Resulta esencial tomar los registros con los eéndilos centrados en la fosa de modo que el tratamiento se pueda basar en Ia posicién de la mandibula en relaci6n céntrica. Esto implica interponer una cera oclusal (ig, 8.2) durante el proceso de toma de registios incluyendo la toma de modelos, las fotos faciales, la telerradiografia y, en algunos casos, la ortopantomogeat Después hay que ajustar estos registros a la ligera apertura producida por la cera durante el analisis fotogratico y cefalometuico. Como base para la elaboracion del plan de tratamiento se debe establecer con precisién la verdadera posicién anteroposterior de la mandibula, con los «Sndilos centrados. istencia de un desplazamiento Fig. 82 Para registrar la nosicion anteroposterior de la maniiibula «con los céndilos centrados se debe utlizar una cera de registio ‘oclusal As! se puede realizar un plan de watamiento adecuado, basade en los reaistros tomados con la mandibula en relacién cantica @Prognatismo mandibular 0 retrognatismo maxilar? En has primeras fases de la elaboracion del plan de tratamiento de tuna clase II se debe decidir si el caso prosonta un mandala prognitica, un revrognatisine maailar 9 una combinacion de ambos. En la mayoria de los casos la inspeccion visual y de las fotos faciales del paciente nos proporcionacin esta informocisn, Existen varios metodos cefalomesricas convencionales para valorar la discrepancia anteroposterior. Por ejemplo, se pueden, comparar los valores de los dngalos SNA, SNBy ANT cou los de la muestra de otichigan’ de ua individuo de la misma eclad y sero. Fste método tlene limitaciones pero, durante muchos ates, hha sido un indicador principal de desproporcidn esquelética ‘MeNamara* ha sugerido twavar una vertical desde el nasion perpendicular al plano de Frankfurt pars evaluar la posicign de los puntos Ay B como indicador duil paca valorar fa disciepancia esquelética (fig 8.3) 1) anilisis de Amett(v. pig, 163) utiliza una lines vertical verdadera (LYV) como referencia facial, Se recomienida este sistema como métodlo mas sofisticada y preciso para determinar las necesidades del eas0 (Hg. 8.5) 4] st0-8 Fig. 8.3 McNamara propuso un andlsis basado en una perpendicular al nasion, wy Fig. 8.4 El anilicis do Arnett utiliza una linea vertical verdadera, Momento adecuado para el tratamiento de la clase Ill Correccion precoz de Jos desplazamientos mandibulares os desplazamientos mandibles se debven identiticara los 80 9 altos de edad den‘al, poco después de la erapcisn de lox incisivos permanentes. La relaci6n incisiva tiene el potencial de limvitar el eweimiento maxilary estimular el crecimiento wibulat y empeorar, por tanto, el problema de clase I. 1 efecto es similar al de un aparato funcional en el tratamiento dela clase I Normalmenie, estos desplazamientos se pueden comegir con movimientos deniaries sencillos yes importante que se reaicen cen edades tompranas, De este modo, el crecimiento maxilar puede reanudase sin limitaciones y, si fos condilos estan entradas en las fosas, se eliminar’ ol efecto de waparato funcional» del desplazamiente mandibular inical, Retrognatismo maxilar Los pacientes en crecimiento que presentan un retrognatismo son candidates a una expansion preco? del maxilar ya una posible estimulacidn del wecimienta del mismo. Esto puede implicar una expansidn répida del maxilar y un aparato exttaora de traccidin inversa, Despuss se puede utilizar una bata palatina para estabilizar el cambio esyueletico y, mis adelante, aproximadamente a los 12 alias, se puede iniciar el tratamiento con aparates fijos completes, Casos en e! limite cirugia/ortodoncia En algunos casos con exceso mandibular el diagnsstico sugiese ‘que puede ser necesarie a cirugia mandibular. En estos casos, ses posible. resulta itl posponer el tratamiento ortodéncica hasta, mas adelanie, Tsto permite un seguimiento de los pavones ée crecimiento con radiogratias periddicas de modo que se pula tomar una decisién sobre la cinagéa con més informacién, Casos de clase ill quirurgica Algunos casos se identifican claramente como de clase IL quirargica desde el inicio y no se deben tratar hasta que cese el crecimiento. FL momento adscuado para el tratamiento se debe decidir de acuerdo con ef cirujano y puede curt pasidos los 20 afios en los varones ¥ un poco antes en las mules “7 2% 9 5 Negro = dentro de1 05 Ml Verde = dentro de 2 DS Asul’ = dentro de 3.05 oe Rojo = mayorde305 Fig. 8.5 El andliss de Arnett se public6 en septiembre de 1899, Proporciana a ortodoncistas y cirujanos nueves niveles de sofistiacion como ayuca al diagndstico y elaboracion del plan de tratamiento. Esté centrado en el andlisis de (0s tejdos blandos. Los valores numericos estan ‘codificados por colores E! analisis toma como referencia una lines vertical verdadera (LVV) y tiene normas diferentes para hombres y mujeres. Al paciente que se muestra en la figura (con autorizacién del Dr. Arnett), se le realiz6 cirugia bimaxilar para adelantar el maxilary retrasar la mandibula. Tambien se colocaron injertos de hidroxianatita en los rebordee orsitarice La decisién sobre si operar o no en el tratamiento de la clase Ill Al igual que en el uatamiento de la dase I, es importante recomorer que casos de clase II presentan una gran desproporcisn exquelética en of momento del diagndstico 0 en los cuales eniste la posibilidad de que se produzca un crecimiento estavorable, En esios individuos es necesario considerar un tratamiento combinado de ortodoncia y cinagia. I tratamiente exclusivamente ortodéncico se debe retrasar 0 descariar como Tn el capinalo 7 se expone el ACT de Arnett y cols (¥. pig, 163). En as siguientes consideraciones tesricas sobre el Uuatamiento de I clase 111 se consideran las mismas siete ‘medidas. En estos casos se considera que el tecio facial superior -y medio de la cara tienen valores ideales 0 cercanos a los ideales y que los incisivos superiores estin bien colocados, las situaciones teéricas de tratamiento A, By C resumen ls pesibilidad, aifculiades potenciales Situacion A: correccién mediante ortodoncia y cirugia a un resultado ideal Si se determina que la ciugia mandibular ¢ necesaria ol cirujano nomalmente esperar hasta que el cecimiento haya finalizadlo, lo cual, en los varones, puede ser incluso pasados los 22 aitos. Hl cinsjano solicitard entonces al ortodencista que descompense los incisivos. La correccién se puede onseguir por reposicionamiento anjeropostetior de la mandibula yfo el maxilar con corteccidn transversal de! maxila, si es necesario. Esto debe conducir a un resultado facial y dental épiimo (fig. 8.6) ww gd cole etatometico de tejidos Sardar ot Srnec neuro Vere Fig. 8.6 En este caso c: posible obtener un resultado cercang al perfil ideal si ze ubliza ciugla combinada con ortodoncia. Con una retraccién de a mandibula de § mm se obtienen valores respecto a la vertical verdadera que se encuentran dentry de la primera deeviacion extandor. Situacién B: enmascaramiento ortodéncico de un caso con una ligera clase II] esquelética. Sila discrepancia dsea es ligera, como una alternativa ala sitwacion A, se puede decidir realizar un tratamiento basado exclusivamente en ortextoncia, Esto permite iniciar la coneccion mucho antes. Se debe informar al paciente de la posibilidad de que se produzca un crecimiento tardio de la mandibula. El ortodoncista soluciong el problema venmascarandos la discrepancia basal de clase III con una compensacién dental sto se consigue con inclinacién anterior de los incisivos superiores y/o reUroindlinacisn de los incisivos inferiores, En este tipo de ‘ratamiento es necesaria una buena cooperaciéa del paciente con las gomas de clase III y/o la mascara facial. Este tratamiento debe conducir a un resultado dental y facial aceptable sin recurrir ala citugfa ortognstica, cue los pacientes desean evita’ (Lig, 8.7) iw lw dentro de 1 Ds dentro de 2 DS SSenere fe 3 BS mayor de 3 DS Fig. 8.7 En esta clase Il ligera se puede realizar un tratamiento exclusivamente ortodéncico para enmascarar la pequefia ciscrepancia esquelétca. Eso puede proporcionar un buen resultado dental y una cierta mejora del perfil facial. En esta representation teorica se proinclinaron los incsivos superiores 2° y os inferiores se retroinclineron 8" Situacién C: crecimiento mandibular tardio. ‘Tias la corveci6n ortodéncica de una clase HII ligera se puede producir un crecimiento mandibular tardio, especialmente en los vaiones, Esta ¢s una situacién dificil de manejar. En algunos casos el paciente acepta los cambios tardios en 1os dientes y en el perfil y no desea mas tratamiento, Sin embargo, si se cree necesario realizar cinugia mandibular hay pocas posibilidades de mejorar el perfil, a causa de la compensacion dencal (fig. 88). Para obtener un resultado facial optimo, hay que descompensar ortedéncicamente los incisivos antes de la cirugia, Fig. 8.8 En algunos casos, ras realizar un tratamiento como el de la figura anterios, se produce un crecimiento mandibular tardio. Esto fs clficl de resolver. Sise decide realizar cirugia mandibular, et necerario realizar un nuevo tratamiento ortodencieo para cescompensar los incisivos antes de la cirugia. Efecto de «expulsion posterior» del apifiamiento molar Se ha discutido si el apisiamiento posterior e¢ un facior en el desarrollo de Las rnaloclusiones de case HI, La woria sugiere que, a causa del apiiamiento posterior, se puede producir un efecto de expulsin que puede contribs a la formacion de una ‘moxdida abieria en una mandibuia con poco crecimiento vertical fen la rama (ig. 8.9). Alternativamente, an buen ciecirniento ‘vertical de la rama puede produit una clase IL Este concepto na se entiende ficilmente y no seha investigado a fondo, Sin embargo, algunos casos muy seleccionados de clase II (Caso KB, v. pag. 242) y algunas mordidas abiertas responden bien a tratamientos con extracciones de segundos molares. Esto suglere una Gena validez de Ia teoria de la expulsion posterior. En algunos casos puede set tun factor efiolégico importante. Fig. 8.9 Se ha propuesta el apinamiento anterior como factor causal en el desarrllo de clertas maloclusiones de clase ily algunas moidides aplertas elect de eusonpstror se puede evar con le extacreos seguro olare permanent Eto aya metania fe tratamiento. Mecanica de clase III Ls elisticas intermavilates ce clase II (fig, 8.10) son muy tities para la comeccion ortodeéncica (no quinirgica) de las malodusiones de clase M1 ‘Tienden a producis una, retroinclinaciGn de los incisivos inferiores, protrusién de los incisivos superiores v correccién anteroposterior de la relacion molar (fig, 8.11). En los casos normales 0 hipodivergentes, todos los componentes de la fuerza prodcida por los elasticos de clase III pueden ser utiles para conseguir las objetivos det Uvatamiento, En casos mas hiperdivergentes con elasticos de clase II (fig, 8.12), los componentes vertiales de la fuerza se pueden considerar desfavorables. nana a4 an 22 Fig. 8.11 Vectores de fuerza presentes con Ia aplicacion de lsticos de clase Ill En casos hipodivergentes todos los vectores ce fuerza son favorables. Sin embargo. en los casos de cae Il hiperdivergentes con tendencia a la mordida abierta esta contrzindicada la extrusién de los molares, Esto se puede contratrestar con una barta palatina (fig. 5.29, v. pag. 107). Fig. 8.10 Elisticos intermaxilares de clase il an 22 Fig. 8.12 Vectores de fuerza presentas con la aplicaci6n de elasticos de clase ll En los casos hipocivergentes todos los vectores son ttiles, (| componente vertical en la regién de los inckivos superiares esta ecuilibrado con la curva de Spee en el arco superior Y por tanto no contribuye al aumento de la sobremordida) En los casos hiperdivergentes de clase Ilse debe evitar la extrusion de los molares superiores. En ettos casos se pueden utilizar elseticor de clase! cortos. LAS CUATRO ETAPAS EN LA ELABORACION DE UN PLAN DE TRATAMIENTO PARA LOS CASOS DE CLASE III Lasecuencia de elaboracién del plan de tratamiento es similar al ‘metodo para la clase I, y el lector puede que desee revisar las paginas 166 y 167. Las cuatro etapas en la elaboracion del plan de tratamiento se describen mis abja Etapa 1: determinacion de la PPI de los incisivos superiores en esta fase se decide cul es la posicion ideal para los incisivos superiores. Fs alcanzable? $i no, jse puede conseguir oriodéncicamenie una posici6n no ideal pero aceptable! 0 jseri necesario realizar cigia maxilar para conseguir una posicisn acepuble para los incisivus superiors? De esta forma se establece una posicidn planificada pata los incisivos superiores (PPI) (fig. 8.13) Etapa 2: los incisivos inferiores APs posible posicionar los incisivos inferiores en unna bu relacion con ls PPI de los supesiores? ;Podemos conseguir esa Posicion nevesaria de los incisivos inferiores solo con ortodoncia? Jin los casos dle dase III con exceso mandibular ésta suele ser la regunia clave especialmente en individuos en creci (fig. 8.14). Normalmente la respuesta seré «probablernente siempre y cuando el crecimiento no sea desfavorable», En otras «casos la respuesta sexi eposiblemente, pero preacupa et crecimiento fiaturo y es preferible esperar a que éste se expresen (pig. 234) Fig. 8.13 La primera etapa de la planificacion del tratamiento dell clase Ilse centra en la Geterminacién de la pasicién del inciswo superior. Esnecesavio determinar la posicin ideal y decidir se: pasible conseguir ects poscion. Sino et posible, se puede evaluar luna peticién eiferente, que no sea Ia ideal pera que ves aceptable Do esta forma se determina la ertadoncive, > Bennet: J, McLaughlin RP 1997 Orthodontic management ofthe denttian with the preacjusted appliance. iss Medical Mecha, Oxford [ISAN 1 89905691) pp. 338-343. Republshed in 2002 by Mésby Edinburgh (SBN 07234 32651) McLaughlin 8 P, Bennete 11999 An analyte af orthodontic tooth movement ~the dental VIO. Revista Espancla de Grtodonsia 22:2 10-28 Pangrazio-Kulbesh v, Berger J, Kersten 6 1998 Effects of protraction mechanicson the miatace. American Journal ot Orihodonnic: and Dentofacial Ortnopedics 114:484 43} 8 bhikawa H et al 1998 ncivdval growth in Class i malocclusion and itsrelatonship to the chi cap effects, American Journal of Orthodontics and Dentotacal Orthopedics 114337346 CASO MS Fste paciente masculino de 13,11 aiies preserita un patton esqutelético de ligera clase Ill (ANB -1*) y un angulo MM. Promedio (25°). Los incisives inferiores estaban. Fetroinclinados a 84° con el plano mandibular. El perfil facial cera de ligera clase IL La relacion molar ere de ligera clase ILI en ambos lados. Los incisivas inferiores estaban retroinclinades y apifiades. Iabia un ligero apinamiento a nivel de incisives superiores el primer premolar iequierdo estaba en oclusion eruzada, Se estabaan Usarrollando Jos terceios molares con un tamatio corresto yen bbuena pesicion. Se considers la posihilidad ce extraer las segundos molares pero, tas expenérselo a la familia, se decidis realizar el tratamiento sin extracciones, Para obtener un control éptimo ae utilizaron brackets metalicas se ancho estindar. En ta avcaua superior se colecaron brackets ex todos les dientes y un alambre de 0,016" NTI. La colocacion de [as brackets de los incisivos inferiores se pospuiso para permite ‘que se separaran y poder realizar una reduccién del eamalte, De ‘este modo, se podia limita la proiniinacion de los incisives Inferiores durante ta alineacion. En la arcada inferior se colocaron arcos seccionales de 0,015" tenzades. Fig. 8.28 Fig. 8.36 Fig. 838 Fig. 8.30 EL caso a Jos 10 meses de tratamiento, Fstan colocades arcos rectangulares de NTT en ambasarcaias. Ademds lleva un arco, superpuesto (s, pag. 82) de 0.036" para ayudar a la expansion dela arcada supetios. Al montay el caso abrfa resultado wt invertir las brackets de los canines inferiores para mejorar el control del tongue. En ese momenta los seguundas molares inferiores han ‘crupciondo lo suciente como para poder colocaties bandas Tl arco de 0,019" x 0,025° de NTT es efectivo para producir una comecci6n ripich y ¢¢ un alambre que no se distorsiona por efecto de la masticacion, como puede pasar con los alambres de acero en la region molar. ‘Alos 13 meses de tratamiento se cambiaron las bandas de los primeros molares inferioves y de alpunos otros dientes y se contiaud con alambees rcctangulates de NTT en ambas arcadas. Se utilizaron en ambas arcadas arcos de acero de 0,019" » 0,025", Para mantener una conrecta relacion vestibulo-lingual se expansions ligeramente ol arco superior Fig. 8.44 Fig. 8.45 Fig. 8.48, Fig. 0.51 Vistas frontales y vestibulares tas la retirada de Los aparatos 1a dusacion del watamiento activo fue de 26 meses Se consiguié un buen resultado dental pero la radiogralia Panorainica muestra la impactacion de los terceros molares. Se refirio el paciente @ un cinujano para la extraccidn de los tercetos molares. Con prevision se podtian haber extraide log terceros molares Con anterloridad. Esto habria ayudado a ka ‘mecanica de tratamiento de clase Illy evitado las impactaciones, Se consigui6 un perfil agrable de ligeta clase I, Duronte el Uiatamiento se produjo poco crecimiento, Existe un cierto riesgo dle recidiva por crecimiento tandio. La extraccién de los segundos rmolares podia haber producido un resultado en el que i se produjera un cieno crecimiento tardio, se podita manejar con mayor facilidad, y en el que se podrian habe evitado las extracciones quinirgicas Plano y curvatura palatinas t ee ee Fig. 8.53, 7 f Fig. 854 E Fig. 8.56 ~~) Fig. 8.59, ) M.S. comienzo M.S. final Fig. 857 Noaanoe 4 to Max Plane 115" 1 toMand Plane "69 Sinfisis y plano mandibulares MS. comionzo M.S. final CASO KB Esta paciente femenina de 13,4 afios presentaba un patrén ligeramente hiperdivergente (MM 31") y unas bases ceoqueléticas de ligera clase HI] (ANB 1°). £1 perfil facial era arménico y equilibrado, La telacién molar era de clase 1 pero los incisivos tenian una relacién de ligera clase II, con una sobremordida reducida, Los incisivos infetiotes estaban apinades y retroinclinads y existia lun ligero apinamiento de la arcada superior. Frm este caso las siguientes caracteristicas contsibuyeron a la decision de realizar extracciones: © Un perfil bueno, ¢ ligeramente plano © Un patrén ligeramente hiperdivergente © Tendencia a la mordida abierta © Apinamienio anterior entre ligern y moderado No existia ¢! suficiente apiamienta como para justificar la jextraccidn de premolares sin autiesgar un cambio indeseable del perfil. Por otro lado, un tratamiento sin extracciones podia producir una apertura de la mordida. La radiogiafia panorémica conlitmo que vxlos los dientes estaban en desarrollo, incluyendo unos terceros moiares ce buen tamafio ¥ en posicidn comecta, Se consider6 que los incisivos infeviores se debfan parar de una posicién de 107° respecto al plano palatine a ‘una de unos 115°, peio que la posidon vertical y anteroposterior «ra correcta. Por tanto, le PPI de los incsivos superiores ¢ inferiores estaba cercana a la posici6n inicial, pero con algunos cambios en el tonjue. Se decidié aliviar el apinamiento de la arcada inferior con jxtracciones de segundos tiolares y utilizar elasticos de dase II para alinear y retraet los primeros molares y premotares inleriores, Para compensar las extracciones se decidid extiner también los seggindos molares supetiotes (habia side dificil manejar este case de clase Il con extacciones de premolares superiors) Se inion 4 los padres a la paciente de la posible necesicladl de enderezar los lerceros molares inferiores una vez hubieran enupcionado, Se colocaron brackets y bandas en todos los dentes con brackets MBT™ estandar y alambres tenzades de 0,015", Se reftio a la paciente ala extraccidin de los cuatro segundos molates, Fig. 8.68 Fig. 8.69 Fig. 8.75 AAI mes de (ratamniento se ealocaton arcos saperiores ¢ infeviones de 0,019" x 0,025” NIT con ganchos de Kobayashi en les caninos inferiores. Se solicité a la paciente que Llevara elisticos de clase IN) (75 g) daramte todo el dia. A los 4 meses de tratamiento se coloeé un arco inferior de 0,016" NIT junto con elisticos sriangulates anteriores para cerrar Ia ‘mordida abicrta Alos 7 meses de tatamiemo se volvio a colocar un arco inferior de 0,019" x 0,025" NIT y se solicit6 a la paciente que llevara elisticos en «7» en los molares del lado izquierdo, Después se utilizaron arcos rectangulares para cortegir el (orque de los dientes anteriores y se sobrecomigio la reiacion incisiva. Se utilizaron procedimientos estindar de asentamiento |v. pag. 294), Se colocé un retenedor superior con un 2tco externo completo, En la arcada inferior ve cements un retenedor fj. La duracién del tratamiento activo fue de 18 meses, Fotos del caso tras retiar los aparaios Fig. 8.85 Fig. 8.77 Fig. 8.78, Fig. 8.80 Fig. 8.81 Al final del tratamiento se habia conseguido tin pest ‘quilibrada, No se cambié la posicién de los incisivos respecto a APo y las medidas de torque estaban proxinias a la normnalidlad, Las superposiciones sugjerest que se produjo un certo movimiento distal de los molares y que, como respuesta a los «ldsticos de clase I, se produic la tipica mtacion antihoratia del plano oclusal tomadas al final del Fotos octusales y tadiografia panors otogyalias octusales tomadas 1 aio despues de acabare) tratamiento y radiogafia panoramica tomada 2 los 7 meses de acabar el tratamiento, Ms adelante erupeionaran todos los tercoros molares en buena posicién, Esta no siempre pasa y en algunos casos hay que endevezar les terceros molares (C280 DO, v. pig 215), Fig. 897 — Fig. 8.09 rigs Plano y curvatura palatinas Sinfisis y plano mandibulares K.B. comienzo K.B, comienzo Fig. 893 Fig. 8.95 ean rr Jo Fig. 6.98 Fig. 8.99 CAPITULO 9 Cierre de espacios y mecanica de deslizamiento Introducci6n: necesidad de un cierre de espacios eficiemte 250 Métodos para cerrar los espacios 252 Arcos con resortes de cierre 252 Mecénica de deslizamiento con fuerzas intensas (ecarco de canto) 252 Cadeneta elastica 254 Mecanica de deslizamiento con fuerzas ligeras 254 Mecénica alternativa para el cierre de espacios rebeldes 258 Obsticulos para el cierre de espacios 259 Equilibrio del anclaje durante el cierre de espacios 260 Cierre de espacios reciproco 260 Cierre de espacios en casos de maximo anclaje: apitamiento 260 Cierre de espacios en casos de maximo anclaje: protrusion 261 Cierre de espacios en casos de minimo anclaje: «quemando anclajen 262 Caso NH Caso de adulto con problema esquelético de ligera clase II tratado con extracciones de primeros premolares 264 Caso MO'T Caso de extrac premolares 272 nde primeros vasa 30 2UU3ID son 9DINYDaW INTRODUCCION: NECESIDAD DE UN CIERRE DE ESPACIOS EFICIENTE AA peser de que en algunos casos tatados sin extracciones es neceseriv cerrar espacins, este ema se expone en relacion con el cerre de espacios en casas iratados con extmerianes de premolares. EI cierre de espacios se leva a cabo de la misate mmanveré en ambos gaupos. A pesar de que el tema de las extracciones ha sido controvertide en el pasado, en la actualidad se acepta que las extracciones de cuaira premolares son beneficiosas en algunos casos. Los 7 mm de espacio que se cobtienen en cada cusclrante se pueden utilizar en heneticko de! Ppaciente de alguna, o vatias, de las siguientes maneras ‘© Aliviar¢l apifamiento para conseguie una alineacién estable de la denticisn. © Correght e! resalte retrayendo los incisivos en la clase 11 ‘© Retraer los incisivos inferiares para ayudar a la comercian de Ia clase 1 '* Retaer los incisivos superiates ¢ inferiores para mejorar el perfil facial o la oclusion en las biprovrusiones maxilares ‘© Mesializar los molares, aumentando el espaciv para la erupcién de los terceros molars. En los casos de maximo anclaj, la mayor parte del espacio se utiliza para alviar el apinamienta (Vig, 91) 0 para reraet los incisivoe (Gig 9.2). Sin eanbargo, en Tos casos de minimo anclaje, en tos que el apinamiento o la protusién es minima, se necesitan menos de 7 mim de espacio en cada cualiante para aliviar el apifamienio 0 para retraer los incisivos. tn estos cases, se presenta la necesidad se cena! los espacos residuales por movimiento meslal de los primeros y segundos molares. proporcionando mas espacio pata la erupcidn de los terceros molares (Fig. 9.3) Fin muchos casos result apropiado un cite reciproco de ls spacios de los prrmolares (Hg, 94), epecialmente cuando Jos espacios esiduales son pequenios. Pero en o1tus casos es necesario via la mecdnica de tratamiento y controlar el exqilipro del anclaje, ya sea para rerat los incisivos (fig 9.5] 0 part mesializar les molaves (1g, 9.6) or tao, en una consulta de ortodoncia eficiente se debe disponer de un método fable para cerrar los espacios y que permita un buen contol del anclaje Fig. 9.8 Cierre de espaciosrecipraco. Fig. 95 Retraction de incisves Fig. 9.6 Movimiento mesial de locmolares Fig. 9.41 os cspocios de extraccion de premolares se pueden utlizar para aliviar el apinamlento y obtener una alineacion estable de la denticion, Fig. 92 En los casos con protrusion axcesiva se pueden retrzer los caninos ¢ incisivos aprovechando el expacio de extraccién y mejorande e! equilibrio del perfil Fig. 9.3. Puede ser necesario maver los moiares hacia mesial para cevrar espacios residuales on casos de minimo anclaje. Esto proporciona mas espacio para le erupcion de los terceros molares, 252 METODOS PARA CERRAR LOS ESPACIOS. Arcos con asas de deme, Mecanica de deslizamiento con fuerzas intensas. Cadeneta elasiea Mecinica de deslizamiento con fixerzas ligeras wontinuas (recomended). Arcos con resortes de cierre Edward Angie detendia el tratamiento de todos los casos sin extracciones ¥ normalmente no e7 cierre de espacios. Sin embargo, mis adelante los.arcos con ass 2 necesaria una mecinica de de cievre se convirticion en parte de la mecanica tadicional del arco de canto, taly como la describe Tweed! Cada arco rectangular tenia cuatio asas -das omegas y dos asas de cere (en forma de gota)- y se tenfan que formar individualmente pata cada paciente, Els s0 de acilvacion era Limitado porque le ‘gh entfaba en contacto con el tubo del molar. Los arcos de cierteetan flexibles por las asas, pero aplicaban luna fuerza de cierre intensa en los espacios de extraccion. Por ‘unto, con esia mecinica se necesitaba, durante el cierre de espacios, un contiol adicional de la inclinacién, el torque y las Totaciones. Para conseguirlo «e afadian al atco dobleces para cada diente. Pn fases mas avanzadas del traianiento esias dobleves se podfan aftadi o eliminar de forma selectiva Este metorio de cieme de espacios presentaba algunas desventajas: era necesatio emplear mucho tiempo en doblar el alambre y las fuerzas eran altas; la mecinica de deslizamienio eta poco efectiva y el rango de activacion era limllado, Con brackets Dreajustadas, as asas de cierte (fig, 9.7) no se recomiendan para el Gewte rutinario de espacins. Ocasionalmente, pueden ser titles Para cerrar pequeiios espacios residuales, especialmente en adultes, Fig. 9.7 Los arcos de cierre con acas formaban parte de la mecnice tradicional del arco de canto estndar. Se conteccioneben de forma individualizada para cada paciente y tenian un rengo de accion, limitado antes de que la omega entrara en contecto tone! tubo del molar Mecanica de deslizamiento con fuerzas intensas (ex-arco de canto) Durante los aos 70, en los primeros aos del aparato con brackets preajustadas, se evalueton varias mecainicas de Uuatamlento. Se hicieron intentos aplicando las fuerzas tradicionales del arco de canto (500-600 g) con las nuevas brackets. Se encontrs que las fuerzas intensas para el cierre de espacios (por ejemplo ustlizando muelles sobre accos de 0.018" x 0,023") provocaban cambios indeseables en la indlinaci6n, rotacién y torque (figs. 9.8-9.11) Alutilizar estas fuerzas para el cere de espacios se hacia necesario un control adicional del torque, la inclinacton y las rotaciones. tste control adicional se podia conseguit diserlando brackets con esta informacién adicional, Este es el fundamento ‘due hay deta de as sbrackets de extraecidin- 0 de las «brackets de traslacidrm disefadas por Andrews’, Sin embaigo, estes brackets mantienen estas caracteristicas hasta el final del traramiento (a diferencia del arco de canto, en que las dobleces| introduvidas en el arco se podian ajusiar en las faves finales del tratamiento). Los eases iratados con brackets de extiacciones Y fizerzas alias requettan, por tanio, mayor anclae al inicio del tratamiento y generalmente producian sobrecorrecciones al final el tratamiento (Fig 9.12), L Giere de espacios normal | Ciere de espaccs demasads rapido Fig. 9.8 La retraccion excesivamente rapida de los incisivos puede provocar un torque inadecuade, — Gietre de expacios normal le ls AS [fl Gerre de espacios demasiado rapido Fig. 9.9 Elcierre de espacios excesivamente rapido permite quese Fig. 9.10 Como respuesta, el cierre de espacios excesivamente produacan cambios desfavorables en el torque de los molares rapido produce una tendendia ala rotacign de los dientes ‘uperiores e inferiores. Los movimientos que se muestran no son adyacentes al espacio de extraccién, ‘avorables para los movimientos funcionales de masticacion y los molares que se encuentran en esta situacion precisan torque adicional para akeanzar un posiion Ideal Fig. 9.11. Uno de los efectos del cierre excesivamente rapido delos Fig. 9.12. Este paciente se traté utilizando brackets de caninos con espacios de extraccién es la inclinacion de los molares inferiores yla_ 11" de inclinacidn, dejando las raices de los canines muy présimas 3 ‘extrusion de las cispides distales, sobre todo en los caios las de los premolares. hipercivergentes. Tambien se puede producir una hipertrofia de tejidos blandos que puede impedir el cierre total del espacio 0 provocar la recidiva, Cadeneta elastica Lacadenet elistica no se recomienda para el ciewe de grandes espacios debido a problemas relacionados con el nivel de fuerza Por ejemplo, as cadenetas «C1» tensadas de molar 4 malar producen inicialmente wna fuerza de 400 gen la arcada superior 350 g en la arcada inferior, Est las coloca en el rango de fuerzas justo inferior a las asas de cierrey los muclles de Pletcher: Por ejemplo, en un caso de extracciones de premolares la calleneta queda demasiado estirada a nivel de los espacios de cextracciones (Pg, 9.13), Esto produce rotaclon de los dienes adyacentes. Si se deja la cadeneta sin esttar (fig. 9.14) los. expacios no se cierian. La cadeneta elastica es til para cerrar uno o dos pequeios. espacios al final del watamiente (v. pig. 295) y para evitar que Joy espacios se eaban en fases avanzadas del uatarniento cuando estin colocadas los arcos de 0,01" de tenminacién Fig. 9.13 Las caderetas elésticas estradas en exceso pueden producir roraciones indeseables, Fig. 9.14 Las cadenetas elasticas poco activadas ro cansiguen cerrar los espacios. de deslizamiento con fuerzas ligeras En 1990 se describi6® un métado para cerrar los espacios de ‘manera controlada con una mecanica de destizamiento. Exe :método ha probado ser fable efeetiva y ha sido ampliamente aceptado par los «linicas, Los autores recorniendan la siguiente tectica '© Arcos. Se recomienda utilizar arcus de acero de 0,019" 0,025" (eareos de tabajos) (fig, 9.15) en una ranura de 0,022" porque los arcos de esta dimension proporcionan un buen control de la sobsemordida a la ver que permiten el deslizamiento de los sectores posteriores, Los aicos ins fies ‘no proporcionan un control ian preciso de la sobremordida y del torque. Los arcoa mas grucsos limitan el deslizamiento €9 los sectores posteriores © Ganchos soldados. Los autores contingan prefiriend los sganchios soldados de latén de 0,7". Cama alternativa se pueden utilizar yanchos soldaslos de 0,6" de acero sdestemplado y algunos pacentes adultos prefieren el aspesto de éstos. Las posiciones mas frecuentes de los ganchos son con tuna separacion de 36 mm o 38 mm en la arcada superior y 6 mm en Ia aveada inferior. Esta medida se toma siguiendo la cuvatura del arco (Nig, 9.16). Los autores encuentran que | medida de 26 mm en la arcada inferior es valida para la rayoria de los casos pere en la arcada superior la variabilided individual es mucho mayor a causa de las variaciones en el tama de los incisivos laterales superiores, Por tanto, so debe poner de-un mayor inventario de arcos con diferentes, distancing entre ganches. © Ligaduras distales pasivas. Se recomienda que, antes de iniciarel cierre de espacios, se deje el arco de 0,019" x 0,025" colocado en la boca durante 1 mes con ligaduias distales pasivas (fig. 9.17). Isto ds tiempo a que se produzcan los cambios en el torque de dientes individuales y a que se complete la nivelacidn de las arcadas de modo que, cuando se coloquen las ligaduras distales activas, Ia mecinica de deslizamiento se pueda llevar 4 cabo con savidad, © Ligaduras distales activas con médulos elastoméricos. istas Iigaduras son simples, econdmicas y flables en el ejercicio clinico diatio, La colocacion es facil, lo que permite delegar st colocarién con pocas complicaciones. kn la mayorta de los casos se prefiere la utilizacion de ligaduras distales activas con modulos elastoméricos a pesar que, tal y como se expone mas adelante, los resortes de nique! Gtanio han demostrado ser més fiables y efectivos’ 010" 0.025" 9.45 Se recomienda utilizar arcor de utrabajor de acero de0,019" 0,025" '¢ Niveles de fuerza. Las ligaduras distales elisticas se describieron originalmente* uilizando un modulo clastomético, de los que se utilizan para ligar los arcos a las brackets, estitado a dos veces su tamaio normal, Esto Proporciona una fuerza de 50-100 g si el médulo se estica antes de colocarlo. Si se utiliza tal y como lo sirve el fahricante, sin estirarlo previamente, la fuerza pude ser de 200 2300 g mayor’. La fuerza proporcionada por les modilos varia segsin el tipo de médulo utilizado, lo que se haya estirado antes de colocario y cuanto se estira al colocarlo. Se ha publicado que diferentes clinicos han utilizado con exito diferentes tipos de médulos, esticindolos en diferente grado antes de colocatlos y estirindolos tambien en cantidades diferentes en la boca. A pesar de estas variaciones en la técnica y en los niveles de fuerza, esti ampliamente acepiado que las ligaduras distales elasticas 35:38mm “O -~ 9.16 Posiciones de los garchos mas frecuentemente utlizadas, Fig. 9.17 Al colocer arcos rectengulares de acero de 0,019" x 0,025" se recomienda colocar ligacuras distales pasivas. Estas ligaduras se dejan colacadas durante al menos 1 mes para permitir que se procuzcen cambios en ol torque de cada uno de Ios dientes. Mas adelante se uilzan ligaduras distales activas para cerrar los espacios, cconsiguen tin buen ciesre de espacios. Por tanta, parece que, para el éxito clinieo no e+ necesaria tanta precision en los niveles de fuerza y que el cierre adecuado de espacies se produre en la mayotfa de los casos siempre que se siga ol concepto general ‘Efecto trampolin, La experiencia clinica muestia que el cierte de espacios continua durante varios meses en pacientes que fallan a las visitas de ajuste, incluso a pesar de-quc los modulo estén degradados y aparentemente liberes) muy post fuerza. ;Como se puede explicar esta experiencia clinica hhabitualé Se puede expecular que se produce un «efecto trampoliny. Este efeew se produce con la masticacion y provora una activacion intermivente © Ligadura distal activa tipo 1 {médulo distal). Secoloca el arto de 0,018" x 0,025" de acero ligado, a todas as brackets con médulos 6 ligacuras metilicas (fig, 9-18), Se engancha el modo elastornetico en el gancho del prlmer o segundo ‘molat. Se utiliza una ligadura de 0,010". Se pasa un extremo 4e la Tigadura por debajo del arco (fg. 9.19). Fsto aumenta la estabilidad de la ligadura distal activa y ayuda a mantener 1a ligadura alejada de les tejidos gingivales ‘© Ligadura disial activa tipo 2 (modulo mesial). Tl principio ‘ecel mismo que el del tipo uno, pero el médulo elastomérice se engancha en el gancho soldado al arco, El asco de acero de 0,019" 0,025" se liga en todas las brackets, excepiuando las deloa premolares, con ligaduras metalicas 0 médulos Fig. Iigaduras metaicas @ todos les dientes. 18. Antes de colocar la ligadure distal tipo 1 se coloce el ero de acero de 0,019" « 0,025" y se liga con modulos elastomericos © Fig. 9.19 Esquema de a ligadura distal activa de tipo 1 completa, Resulta Util pasar un brazo dela ligadura @) por debaja del arco. Elmédule elastomeric (i) to ostita hasta que sleanas dos veces su lengituc inical Fig. 920 Una ligadura cistal activa tipo 1 antes de colocarla, 1.9.21 Una ligadura distal ectiva tipo 1 colocada en la arcada inferior. Presenta una activation minima y se podria activar ur poco mas EE celastoméricos (lig. 9.22). Se engancha una ligadura metilica de 0,010" a los ganchos de los primeros o segundos melares y. tenzada unas cuantas veres sobre si misma, se engancha porel otro extremo a un médulo elastomérica sujetado al gancho del arco, Finalmente se coloca un modulo normial en Ja bracket del premolar cubriendo la ligadura distal activa y el arco (figs. 9.23 y 9.24). Con ambos tipos de ligaduras distales activas el modulo se tensa para activarlo hasta gue alcanza un tamanio dable a su didmetro inicial, Si Is higiene oral ¢3 buena, se pueden espaciar las visitas de ajuste. La ligadura se puede reactivar cada 4-6 semanas y permanecer colocada el dodle, Si la higiene es mala, los médulos clastomesicos se pueden ¢ } \ — Sapa deteriorar y se deben cambiar cada visita. En algunos casos, al nal det cierte de espacios, puede ser util utilizar dos modulos © complementar la ligadura distal activa con una cadeneta cldstica de 10-12 anillos de molar a molar. © ligaduras distales activas con muclles de nique titanio, Si los espacios a cerrar son grandes o existen impedimentos para acudir regularmente a las visitas de ajuste. en vez.de médilos clastoméricos se pueden utilizar muclles de niquel tianio (ig. 9.25). EL reciente trabajo con muelles de niquel ttanio de Samuel y cols.” recomienda aplicar 150 g como fuerza éplima para el clerre de espacios. Se encontré que los muelles de Fig. 9.22 Antes de colecar la ligadura distal tipo 2 se coloca el arco de acero de 0,019" x 0,025" y se liga con médulos elastoméricos 0 ligaduras metalicas a todos los dientes excepto a los premolares Fig. 9.23 fsquema de ligadura distal activa tipo 2 completa. ésta sigue el mismo principio que la tipo 1 pero el médulo esta en la parte anterior. El modulo elastomerico final (e) se coloca despues que el arco y Ia ligadura distal. Establiza la ligadura distal y ayuda a martenerla alejada de los telidos blandes. Fig. 9.24 Ligaduras distales tipo 2 (médulos mesiales) en ambas arcadas. En esta fotogratfa los midulos estan estirados al maximo: lo ideal es estirarlos un poco menos. Para el Gerse final de los ‘espacios a veces es til colocar dos médulos elasticos, Ver también la figura 8.38, pag 275, Fig. 9.25 Los autores consideran que la facilidad y simplicidad de los madulos elastics los hacen preferibles a os muelies de niquel “tania, a pesar de que estos son mas consistertes para cerrat los ‘espacios. Los muelles de nique titanio pueden ser utiles en os casos fen los que hay que cerrar grandes espacios o en las que es cific acudic a las vititas de control 150 g eran mis efectivos que los de 100 g, pero no mas efectivos que los de 200 g. Este trabajo confitma los hallazgos anteriowes* que afirman que los miuelles de niquel titanio producen un clette de espacios mas efectivo que los medulos lastomericos. Sugiere la utilizacion de muelles cerrados de nniquel titanic (344-150 y 346-150 de 3M Unitek) para’ proporcionar una fuerza de 150 g, Les muelles no se debe estirar mas alla de las recomendaciones del fabricance (22 mm para los muelles de 9 mm y 36 man para los de 12 mm) Natrass y cals. han eonfirmado que la fuesea de los médulos lastomsricos disminuye répidamente as 24 horas y qe la emperatiia y el ambiente afectan a este proceso, bsta perdida lle fuerza no se produce de la misma manera con los mules lle niquel tanto. pesar de la evidencia cientifica a favor de la utilizacion de los muelles de niquel titanio, los autores contindan utiizando médulas elastomericos para el cierte de espacios en la mayorfa de los casos. Si los espacios se cierran demasiado rapido, se puede perder el torque en los incisivns y recuperarlo puede precisar de varios meses despuds de haber cetrado los espacios. Los médulos elastoméricos son facies de usar, econdiicos y funcionan bien en la mayoria de fas situaciones clinicas. pesar que los muelles ge niquel titanto pueden cerrar los espacios sin cambiarles en las visitas de ‘control, ésta es una ventaja relativa porque. durante el Gere «de espacios, es preferible quitar los arcos para comprobar st estado y acortarlos cada visita o cada dos visitas Mecanica alternativa para el cierre de espacios rebeldes Tin algunos casos, nos pocemos encontrar con dificultades pats rar los expacios © que se cierren demasiado lentamente con a mecénica normal. Sino hay obsticulos evidentes (ver mas adelante}, se puede utilizar una mecanica altemativa, Se pueden utiliza ligaduras distales activas con dos médules 6 aicos con asas. Una altemativa til en casos que presentan dificultades es el Hycon® de Edenta, Uno de los autores ha estado utilizindole can 6x0 en algunos easos durante 4 sfies H aparato consiste en un segmento de arco de 0,021" > 0,025" de aproximadamente 1 cm de longitu con un tomillo de 7 mm soldado. EI segmemw recangular se coloca cen el tubo doble o triple det molar v se dobla por distal. EL tomillo tiene una cabeza grande en la que se sujeta una digadura. La ligaduta se extiende hacia delante y se liga al gancho del arco, [1 HTycon* ha sido desarrollado por el Dr. Winfiied Shit, un ortodoncista alemain, Sugiere un ritmo de activacidn de una vuelta (1/8 mm) dos veces por semana en el sentido de las aguas del rloj. De esta manera, se cansigue tn cietre de espacios de 1 mm al mes (Caso NIH, v, pig, 268). Este aparato libera una fuerza muy fuerte pero durante muy poco tiempo que, basicamente, elimina los problemas de Friccion. Sin embargo, si se activa en exceso provoca dellexién en el arco, Lo cual se debe evitar, El Hycon®, al igual que los aparatos de expansion palatina, los tomnillos de distiaccién. osteogénica y algunos aparaios para distalar molares, eequiere colaboraci6n por parte del paciente para atantizar Obstaculos para el cierre de espacios En casi todos los casos el cierre de espacios es facil y se produce sin incidentes, Solo de tare en tarde aparecen prahlemas, Si parece que los espacios no se estan cerrando como debieran {alrededor de | mm al mes) se deben medir cuidadosamente en visitas sucesivas. Si no disminuyen o si no va apareciendo progresivamente alambre por distal de los tubos molares, antes de cambiar la mecénica, se debe comprobar que no existen obsticulos para el cierre de espacios © Nivelacién inadecuada, Los arcos rectangulares de trabajo necesitan estar por lo menos 1 mes en la boca con ligadurss distales pasivas (v. pag, 255) para aseyurar una buena nivelacion y libertad respecto al torque en los segmentos Pposteriores. ‘También es importante no intentar corregir la sobremordida utlizando una curva de Spee invertida en la arcads inferior y simultaneamente intentar cercar los espacios. El control de la sobremordida se debe realizar antes de cerrar los espacios. # Brackets estropeadas. Las brackeis de las primeros molares| inferiores se pueden estropear y cerrar parcialmente por las fuerzas de la oclusion. Como solucién de emergencia se puede adelgazar el arco en su parte posterior pero es mejor cambiar la bracket. Se recomienda utilizar tubos no convertibles, dado {que son menos susceptibles de estropcarse que los tubos convertibles, ademas de presentar otras ventajas |v. pas. 53, y 54) # Niveles incorrectos de fuerza, Las fuerzas mas intensas que las recomendadas pueden provocar inclinaciones, aumentar la friccién y por tanto, evitar el cierte de espacios. En adultos, Ja fuerza inadecuada puede ser Ia causa de un cierre de espacios lento o inexistente. Los niveles de fuerza tienen que estar equilibiados con la dimensisn del arco y con st rigides Si no esisn equilibrados se puede producir una deflexian del arco que produce un aumento dela friecion®°. Investigaciones recientes realizadas en Japén' han medido la deilexidn de los alambres rectangulares en respuesta a las fuerzas empleadas en el Gerre de espacios. Se ha encontrado que con un alambre de 0,016" x 0,022" se produce una deflexién un 47% mayor que con un arco de 0,019" x 0,025" (lig. 926). © Inerferencias con los dientes antagonistas (fig. 9.27). Esto puede evitar el cierre de espacios, Es necesario comprobar detenidamente la oclusién. En el pasado, eso casi siempre era debido a errores verticales en la colocacion de las brackets de la arcada superior. La utiizaci6n de calibradores ha teducide estos ertores y hoy las interferencias raramente producen un obstaculo, 0.019" « 0.025" 0.616" 0,022" “47% Fig. 9.26 Durante el cierre de espacios con mecanica de

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