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  • Cuspide 1 1998

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    3 DISTRACCION OSTEOGENICA GRADUAL Y ORTODONCIA EN ALTERACIONES DE LAS RELACIONES MAXILOMANDIBULARES "Dc ue age, acts * Dr. Jorge Breuer *Cirujano Plastico Maxilofacal. Jefe de Servicio de Cirugia Plastica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Unidad Académica Hospital italiano, ** Odont6logo. Especialista en Ortodoncia. Docente de la Asaciacién Odontol6gica Argentina, Docente del Circulo Odontolégico de Rosario y Tucumén. ‘Consultor y Docente de la Fundaci6n CREO. Docente del Centro de Estudio CEVI. La reciente introduccién en Cirugia Maxilofacial del método de distraccién asteogénica gradual (D0G) descripto por lizarov, permite corregir discrepancias esqueletales maxilo- ‘mandibulares, con fundamentos bioldgicos: la regeneracion, {sea en los extremos del hueso sometido a corticotomia y traccién excéntrica gradual Se presenta la técnica de DOG y su base experimental. Desde abril de 1994 hemos tratado 20 pacientes. En 15 se efectuaron elongaciones mandibulares y en 5 avances de ma- xilar superior. Los resultados estéticos y funcionales son muy satisfactorios y fueron corraborados por estudios radiologicos. 6, 12 y 24 meses no hay evidencias de reabsorcién del hhueso neoformado. ‘Se concluye que el método es itl y presenta ventajas pon- derables: intervenciones sin movilizacién Osea intraoperatoria, ni fjacién rigida o intermaxilar. Internaciones mas cortas. Complicaciones minimas si se compara con otros métodos. Es posible su utilzacién repetida hasta la edad adulta, Palabras clave: Distraccién Osteogénica gradual - Mandibula - Maxilar superior. Introduccion En matformaciones congénitas y alteraciones del desarrollo de los maxilares cuando la discrepancia esqueletal supera los 5 mm, los tratamientos a base de osteotomias son efectivas, pero no estén exentos de complicaciones, Estas se relacionan con las técnicas realizadas, su oportuna indicacion y el manejo post- ‘operatorio, porque atin en manos experimentadas la cirugia 29 Modelo de mandibula de nitio de ‘ortognatica es pasible de recidivas y fracasos. perfil y Distractor bidireccional de Sin embargo, las técnicas de alargamiento 6seo implicaban, Molina colocado y con corticotomias hasta hace poco tiempo, la necesidad de injertos aut6logos, simuladas. con sus inconvenientes en zonas dadoras, con el albur del ab Modelo de créneo con prendimiento, y de su posterior incorporacién y transformacién, osteotomias cigomaticomaxitares en hueso de caracteristcas locales a largo plazo. simuladas y distractores Con la aplicacion del sistema de Distraccion Osteagénica unidireccionales de Molina Gradual (006) popularizado por lizarov (1,7) para su uso en colocados para avance maxilar por los miembros y de reciente advenimiento en cirugla maxiofacial Distracci6n Osteogénica Gradual. (6,9) se ha producido un cambio muy favorable, La DOG se basa en principios fisiol6gicos normales del proceso de neo- formacién ésea en la reparacion de fracturas (1,6). ctenoe BX vssreacaon orescence ©» Radiografia panorémica en paciente de 36 afios con ‘Microsomia Hemicraneofacial asimétrica, al finalizar la 06 bidireccional derecha y unidireccional izquierda. Se ‘observa el rea det callo sin osificacién en cuerpo mandibular derecho. °> Radiografia panorémica a los rueve meses post distracci6n. Se observa a osificaci6n del callo. LANCER ORTHODONTICS Materiales para ortodoncia REPRESENTANTE EXCLUSIVO EN ARGENTINA MARIO ENRIQUE MANA Paraguay 830 - 1° - Tel: 041 400290 - Cel: 066 405486 (2000) Rosario ‘Técnica de distraccion osteogénica gradual La distracci6n osteogénica es una técnica de alargamiento que consiste en realizar una osteotomia de la cortical 6sea en. Un dea apropiada del hueso a elongar, seguida de la aplicacion de traccién perpendicular al corte con un aparato texterno fijado a los segmentos dseos por medio de tornillos percutaneos. (fig. 1) La traccién excéntrica 0 distraccién debe ser gradual a un promedio de 0.5 mm a 1 mm diario, hasta lograr el resultado deseado. El distractor acta como transmisor de la fuerza aplicada ‘con un dispositivo de rosca y tomillo milimetrado, y como fijador para inmoviizar la fractura al final del proceso. Entre la corticotomia y colocacion del distractor y el comienzo de la distraccion debe haber un periodo de latencia de 5 a 7 dias. Segiin lizarov “La traccién gradual sobre tejidos vivos produce stress que estimula y mantiene la regeneracién y crecimiento poor estimulacién metabdlica que provoca histogénesis”. (4) Cuando se obtiene el alargamiento deseado, el distractor ppermanece para mantener la nueva posici6n hasta que la csificacion se completa. Esto, se produce entre 1 y 3 meses. Los factores que influencian este tiempo en raz6n directa- ‘mente proporcional son: la cantidad de elongacion y la edad del paciente. Materiales para ortodoncia COMPANY finish first” S DISTRIBUIDOR MARIO ENRIQUE MANA Paraguay 830 - 1° C - Tel: 041 400290 Cel: 066 405486 - (2000) Rosario 99 Fotografia de la oclusién dentaria antes de iniciar tratamiento. | 9b Oclusién con | Srrtonci proqltrgea “termina, 5 Odlsion al | naan e DOG | bilateral asimétrica. Vista rota se Odusiin al finalizar la DOG | Matera alia, | Mista ater Fisiopatologia En el area maxilofacial,a diferencia de los miembros en que hay osificacién endocondral, se produce un inducclon mesenquimatica de formacion 6sea, Hay osifcacion endomembranosa a partir del depdsito de fibras colagenas en el centro de la fractura. Estas fibras se orientan en el sentido de la traccion y a medida que ésta avanza, se produce osificaci6n a partir de los extremos 65e0s secccionados. Al completarse el proceso hay reabsorcién osteacléstica y Jas trabéculas forman hueso cortical. Los espacios vasculares aumentan y la remodelacién 6sea continda, comple tando la formacién de hueso de estruc- tura normal alrededor de los 8 meses de inciado el proceso En un estudio histologico seriado Karp describe la secuencia: "1) Un coagulo de fbrina lena el area de la fsteotomia. 2) los 10 dias de dstrac- cin el espacio contiene una matriz de fibras colagenas paraela a la fuerza de distraccin. En la periferiafinastrabécu- las Oseas se extienden desde la seccion de los extremos de las superfcies cort- ‘ales hacia la matiz colagena. 3) En el da 14 as finastrabéculas muestran una més amplia remodelacion y avanzan hacia el centro para fofmar unin ésea. 4) La continuidad 6sea se observa alos 28 dias post distraccion” (5) Por fo tanto, hay una secuencia de: formacion de mari colagena,osiicacon, union sea y remodelacion Distintos autores han investigado el efecto de tension, stress e induccién histogenica comprobando el mismo fenomeno en misculos, tendones y periostio, lo que fue corroborado de la experiencia clinica (12) Material y métodos Nuestra experiencla, realizada a partir de 1994, consta de 15 elongaciones mandibulares y 5 de maxilar superior. La edad de los pacientes oscild entre los 2 yy los 32 aftos (cuadro I. Grupo I: en 4 pacientes con microsomia hemifacial unilateral o bilateral asmética y en un pacente con anquilosis tempor: mandibular (ATM) unilateral se-efectud DOG unidireccional mandibular dela rama ascendente. Grupo ll a: en un paciente con ATM bilateral congénita (Sindrome de Nager) esos AA ossrencan oseoctnes y dos con microsomia hemifacial asimétrica se efectud DOG bilateral Unidieccional de ramas ascendentes y ‘cuerpo mandibular Grupo tb: en un paciente con AATM bilateral al que se efectud injerto condrocostal bilateral en el mismo acto uirorgico y en un paciente con retrog- ratia y mordex apertus, con aclusion It de Angle, se efectud DOG bilateral Uuniireccional de cuerpo manclibular Grupo it en dos pacientes con rmicrosoria hemifacial bilateral asimétri- case efectud elongacién unidreccional de un lado y bidreccional del otro. Grupo IV: en dos pacientes con AATM bilateral y un paciente con disostosis mandibulofacal (Sindrome de Treacher Collins), se efectué DOG bilateral bidireccional, de cuerpo y ramas ascendentes. Grupo V- en cinco pacientes con hipoplasia de tercio medio facial con clusion Il de Angle, secuelas de fsura labiopaatina, se efectué DOG para avance y elongacion del maxilar superior Con osteotomias cigomaticomaxilares (oc. La planifcacion se efectiia en equipo con los modelos de oclusion montados sobre artculadores,radiogratias panorami- as, estudio cefalométrico esqueletal y ‘evaluacién de tejdos blandos. Utiizamos los cefalogramas de Harvold, BjSrk Jarabak y Ricketts para tejidos Oseos. Los tejidos blandos son estudiados con las medidas de Powell y de Arnett con al fin de evaluar !as modificaciones que surgiran al modificar et esqueleto ose. Obtenemos registros fotograficos faciales y dentales. LL ortodoncia previa consiste en la rnivelacion y ordenamiento de cada arcada cdentaria en forma independiente. Luego se hace un nueva estudio cefalométrico prequirirgco, y nuevos modelos Las corticotomias se realizan bajo anestesia general por via endooral en ta ‘mayoria de los casos, con sierras de alta velocidad. La determinacién de los vectores de cistraccién, y la ubicacion de Jos torillos percutaneos y la direccién de Jos cortes dseos se deciden de acuerdo al caso especifico y al resultado buscado, Utiizamos los distractores de Molina con el vector uni o bidireccional segan necesidad (11), ‘6 Modelo de oclusin pre- ‘quirGrgico después de la nivelacién y ordenamiento de tas arcadas dentarias. 3) Modelo de oclusién, 6 meses post distraccién. Se observa ta ‘elongacién y el grosor del cuer- po mandibular derecho apto para implantes dentarios. El promedio de distraccién es de 1 mm diario a un ritmo de 0.5 mm cada 12 horas. El tiempo de permanencia de los distractores es entre una y dos veces el tiempo de distraccién total para la mandibula. En el maxilar superior se retin al finalizar la DOG cigomaticomaxilar, ya que se sigue con tracci6n con gomas desde apoyo fron- tomentoneano con mascara hasta lograr la oclusion deseada. Los aistractores se retiran en consultorio sin necesidad de anestesia con minimas ‘molestias cutaneas. Las bandas extraorales 0 intermaxilares se utilizan si es necesario durante la DOG, y luego de retiar los aparatos externos, para regular la oclusion y mantener las modificaciones obtenidas hasta la consolidacion del callo 6se0. El pro- eso se controla con radiografias panordmicas o convencionales para evaluar la evolucion de la osficacién. Se termina el tratamiento ortodéncico buscando el mejor resultado funcional y estético posibles en cada caso en especial Resultados Se evaluaron los resultados de la DOG comparando los datos analizados previa mente con los postoperatorios inmediatos y a los 6, 12 y 24 meses: cambios en las, dimensiones maxilares oclusién dental y rasgos estéticos faciales. Los cambios, fueron comprobados con estudios radiagraficos (fig. 2), ademas de la cevidencia clinica, Se observaron las modificaciones manifiestas de la oclusién y de la estética maxilofacial (fig. 3); se compararon con los obtenidos por otros métados. Las medidas de elongacién tomadas entre ios tornillos y sobre los distractores no coinci- den con los cambios reales, ya que a nivel 6seo hay menos desplazamiento y por lotra parte a veces las tracciones elastcas en callos frescos modifican las posiciones. De todas maneras como referencia general, damos las cifras de elongacion en ios distractores En las enlongaciones mandibulares se avanzé entre 12 y 32 mm en un tiernpo de DOG de 15 a 40 dias y un tiempo total de permanencia de los distractores entre 30, 180 dias. En las elongaciones de maxilar superior el avance logrado fue entre 14 y 21 mm. Las Gnicas complicaciones observadas han sido el desplazamiento de un ger- ‘men de un molar en el Angulo mandibular en un nifo de ocho aos y la necesidad de cambiar un tornillo aflojado por traumatismo en una nia de dos afos, ‘Un paciente de cinco afios tuvo dolor de tipo neuralgico del area de DOG en una elongacion de rama mandibular, que cedié con analgésicos comunes en una semana. Discusion Tres afios de experiencia clinica con el uso de DOG y ortodoncia, con un protocolo de estudio y seguimiento, nos permiten corroborar lo expresado por otros autores, acerca de los beneficios indiscutibles del método (7, 10, 12). La técnica de DOG tiene su fundamento en la posibilidad de regeneracién ésea en Jos extremos del hueso sometidos a corticotomia y traccion excéntrica gradual. La base biol6gica fue descripta por Ilizarov en sus experimentos en tibias de perros. Hay tuna zona central de actividad osteoblastica con fibras conectivas y trabéculas dseas ‘rientadas paralelas al vector de distraccion (4). Estos hallazgos fueron confirmados por Aronson (1). AN finalzar la distraccion se produce reabsorci6n osteobléstca, las trabéculas engrosan y forman el hueso cortical La remodelacion ésea continta hasta for- mar hueso de estructura normal altede- dor de ocho meses post-distraccion (5). En nuestra experiencia clinica, el hueso formado es de buena calidad y resistencia Por tratarse de regeneracién ésea cendomembranosa de caracteristicas locales, se adapta répidamente a los requerimientos funcionales maxilofa- Ciales. Al efecto de elongacién se agrega el de crecimiento de los tejidos de la matriz funcional de Moss. Este efecto

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