AANVRAAG AGENTSCHAP INSTELLING (rechtspersoon)

Naam bedrijf / Organisatie:

Vestigingsadres:
KKF reg. no: KKF reg. datum:
Telefoon: Fax nummer:
E-mail adres:

Bankrekening nummer Bankinstelling:

SRD:
USD:
EURO:

Naam vertegenwoordiger:
ID nummer: Nationaliteit:
Geboortedatum: Geboorteplaats:
Adres:
Beschikt u over een (aankruisen indien van toepassing):
Vervoermiddel
PC met internet
Kantoor

Dit gedeelte in te vullen door de maatschappij

Status agentschap:
Innend
Niet innend
Type agent:
Aspirant Tussenpersoon
Autodealer
Keuringsinstelling
Bank/Financiele instelling
Makelaar
Servicestationhouder
Parttimer
Reisbureau
Vaste Tussenpersoon
Fiscale status: Self Assessment

Ingangsdatum agentschap:

Paramaribo,

Handtekening Aanvrager Manager Agency Support

…………………………… ………………………………

IP nummer tussenpersoon:
Tussenpersoonnummer: