Aanvraag aanstelling tot agent/aanbrenger

voor rechtspersonen
1. Naam bedrijf/organisatie

Soort bedrijf

Vestigingsadres

KKF registratienummer Datum

Telefoonnummer

E-mailadres
1.
Website
Bank Rekeningnummer

Bankrelatie
Bank Rekeningnummer

Naam vertegenwoordiger Functie

2. ID nummer

Nationaliteit

Geboortedatum Geboorteplaats

Adres Wijk

Telefoonnummer Mobielnummer

E-mailadres

3. Werkt de aanvrager voor een andere verzekeringsmaatschappij? Ja Nee

Zo ja, voor welke en vanaf wanneer?

Onder welke condities?

Is ooit een agenschap van u geannuleerd? Ja Nee

Zo ja, van welke maatschappij en sinds wanneer?

Wat is de reden van annulering?

Welke soort verzekering(en) meent u te kunnen afsluiten? MRV Brand Zorg S.O.R Reis Overig

4. Beschikt u over een computer en printer? Ja Nee

Heeft u internet verbinding? Ja Nee

Heeft u nog iets mede te delen wat van belang kan zijn voor het aangaan van een samenwerking met u?
5. Introductie via

Kantoor

Referentie: Naam

Telefoonnummer

Advies van fillial houder/buitendienst:

Naam

Geef kort aan op grond waarvan er positief of/en negatief wordt geadviseerd.

1.

Heeft er een buurtonderzoek plaatsgevonden? Ja Nee

6. Introductie via

Kantoor

Referentie: Naam

7. Beslissing Directie

Aan te stellen per

Agentennummer

Paraafdvies:

•Alleen aanbrenger.
•Aanbrenger en verstrekker.
•Categorie.

Met medeneming van; Handtekening; Datum;

•Bewijs van goed gedrag (vertegenwoordiger).

•Een recente pasfoto.
•Geboorte uittreksel (vertegewoordiger).
•Kopie ID kaart.
•KKF Uittreksel.