‫التونسوة‬ ‫المجهورية ـ‬ ‫ـ‬

‫وزارة الـتعلـوم الـعـالي والبحث العلمي‬

‫اإلدارة العامة للدراسات التكنولوجوة‬
‫ذ‬

‫مطلب إسعاف (صالب استنفذ حقه يف الرتسوم بالسداسي األول)‬

‫‪ -1‬التعريف باملرتشح (ة)‪:‬‬

‫االدمذ‪:‬ذ‪...............................................................‬ذاللقبذ‪:‬ذ‪.....................................................................‬‬

‫رقمذبطاقةذالتعروفذالورنوةذ‪:‬ذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذ العنوانذالشخصي‪:‬ذ‪ ..........................................‬ذذ‬

‫‪...............................................................‬ذ‪.... .......................................................................................‬ذ‬

‫ذذذالتعونيذاألصلي‪:‬ذادلعهدذالعاليذللدراداتذالتكنولوجوةذبـ‪.................................................................................:‬ذ‬

‫الشعبة‪..........................................................................:‬ذالرمز‪................................................................:‬ذ‬

‫‪ - 2‬البكالورياذ‪:‬ذ‬

‫دنةذاحلصولذسلوهاذ‪:‬ذ‪..................................‬رقمهاذ‪:‬ذ‪ ..................................‬الشعبة ‪:‬ذ‪......................................‬‬

‫‪18-1.5.20-05‬‬
‫‪3‬ذ‪-‬ذاإلسعاف املطلوب‬
‫)*‬
‫( ‪:‬ذذذذذذذذذذذذاجتوازذامتحاناتذنهاوةذالدداديذاألولذمنذالتكوونذيفذذعبيتذاألصلوة ذ‬
‫ذ‬
‫ذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذإسادةذالتوجوهذإىلذإحدىذالشعبذالتالوةذ(ذحدبذاألولووةذ)‪:‬ذ‬
‫ذ‬

‫ادلؤددةذ‬ ‫الشعبةذ‬

‫ذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذ‪.................‬يفذ‪.................‬ذ‬ ‫ذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذ‬
‫ذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذإمضاءذادلرتذح(ة)ذ‬ ‫ذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذ‬

‫رأيذمدورذادلعهـدذذبعدذالتثبتذيفذادلعطواتذأساله‪:‬‬
‫ذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذ‪.................‬يفذ‪.................‬ذذ‬
‫ذذذذ ذ‬ ‫ذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذ‬
‫اإلمضاءذوذاخلتمذذ‬ ‫ذذذذ‬
‫ذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذذ‬

‫الوثائق املطلوبة‪:‬ذ‬
‫‪-1‬ذهذاذادلطلبذمملوءذذحدبذادلطلوبذوذممضى‪.‬ذ‬
‫‪-2‬ذندخةذمنذذهادةذالبكالوروا‪.‬‬
‫‪ -3‬زرفانذأحدهماذمنذاحلجمذالكبريذخالصاذمعلومذالربودذوذمضموناذالوصولذوذذحيمالنذسنوانذادلرتذحذوذالرتقومذالربودي‪.‬‬
‫ذ‬
‫) *(‬
‫سلىذالطالبذاختوارذإحدىذالعملوتنيذبوضعذسالمة ‪ x‬يفذاخلانةذادلنادبةذوالذميكنذذبأيذحالذذالتمتعذباالدعافنيذيفذنفسذالوقت‪.‬ذ‬
‫العنىان ‪ -‬رقم الهاتف ‪ -‬رقم الفاكس ‪ -‬العنىان اإللكتروني‬