2 ee 3 a 7 12 Reagdes & doenca e a hospitalizacao, transtornos relacionados ao estresse, trauma ¢ Tuto Acti Havchitl Dana Mirea Medias CONCEITO ‘A pritica da medicina moderna passou a incluir maiores possibilidades terapéuticas, com melhores recursos extra- hospitalares, visando a permanéncia e a0 convivio do individuo o mais préximo da sociedade. No entanto, também é verdade que a populacdo tem envelhecido, ¢ com isso sdo maiores as chances de pacientes e seus familiares entrarem em contato com © processo de adoecimento, 0 prolongamento da vida, ¢ tudo que dele decorre, sendo a hospitalizacao uma das possiveis consequéncias mais provaveis do cuidado médico contemporineo. Paciente, familiares e amigos reagem de formas distintas a0 adoecimento, mobilizando pensamentos ¢ comportamentos que podem gerar profindo softimento, o que ser abordado neste capitulo. estresse é um dos processes possivelmente desencadeados diante do adoecimento, hospitalizagio ou de um trauma, © compreende respostas adaptativas do individuo as demandas ambientais. Além das condigdes aversivas, mais commmente relacionadas ao estresse, situacdes aparentemente desprovidas de estresse também podem se revelar importantes estressores quando feita uma andlise mais cuidadosa, Diante de um evento estressante ou traumitico, individves podem cursar com sinfomatologia varidvel, configurando um espectto dos transtornos pés-traumaiticos e relacionados 0 estresse, Em um continuo de intensidade e duracao dos sintomas, confignramas reagdes agudas ao estresse — de duracio de horas a dias ~ segnidas pelo transtorno de estresse agudo, transtorno de estresse pés-traumitico € modificagdes persistentes da personalidade. A apresentacao clinica parece variar em razio da ocorréncia de eventos traumiticos prévios ¢ caracteristicas do trauma, Destes, 05 fatores pés-traumiticos sio os principais fatores de risco, destacando-se, entre eles, falta de suporte social e restrigdes adicionais no periodo em questio. © luto € 0 sentimento de pesar ou tristeza decorrente da morte de uma pessoa proxima, ou tristeza profunda causada por grande calamidade, dor, migoa e/ou afligdo, A reagdo de luto pode ocorrer pela perda de um ente querido, por uma separago abrupia ou pelo adoecimento do individuo. As pessoas enlutadas podem experimentar sintomas semelhantes aos de um transtomo depressivo, ms ha predomindncia de sentimentos de vazio e perda. Os pacientes veem seu humor entristecido como normal, como parte do processo de aceitagao a perda que tiveram Alauns buscam ajuda profissional para atenuagao dos sintomas que os incomodam mais, como perda de apetite ou insénia,EPIDEMIOLOGIA Aquinta edigo do Manual Diagnéstico e Estatistico de Transtornos Mentais (DSM-5) agrupa os transtomnos relacionados a0 trauma ¢ ao estresse em um novo capitulo. Esse capitulo visa incluir muitos pacientes que apresentam quadros nos quais predominam outros sintomas além do padrdo fobico-ansioso tradicional, como anedonia, irtitabilidade, agressividade, comportamento autodestrutivo, ocorréncia de flashbacks © quadros dissociativos. Os transtornos agrupados nesse capitulo sio apresentados na Tabela 1 “Tela Transom relacionadas 20 tama © 29 exesse ‘Transtornos ecoridos na infincia © adolescéncia “Transtormos ocorrdos ma ide alts ‘Tansee de apegn seat + Tenstero de estese ago (TEA) ‘ Trnstern de cognameato socal desinbido + Transtorno de esuesse pos-rauaice (TEPT) 2‘ Transtoros de ajsamento A prevaléncia ao longo da vida dos transtormos relacionados ao estresse é varidvel, chegando ~ na populagio norte- americana em geral — a 7,8% para o diagnéstico de TEPT. © luto envolve miltiplos fitores que podem dificultar a sua elaboragdo: perdas mailtiplas (morte de varias pessoas da mesma familia), perdas invertidas (ilhos e netos que morrem antes de pais e avés), presenga de corpos mutilados, desaparecimento de corpos e cenas de violéncia. Existem algumas varidveis que podem agir como facilitadores ou afetar adversamente 0s processos de luto das familias. Franco (2008) descreve fatores que podem interfer significativamente no processo de morte e luto: ‘+ Natureza ¢ significados relacionados com a perdas * Qualidade da relaglo que se finda; ‘+ Papel que a pessoa, a morte, ocupava no sistema familiar/social; + Recursos de enfrentamento do enlutado; © Experiéncias prévias com morte e perda; # Fundamentos culturais ¢ religiosos do enlutado: # Tdade do enlutado e da pessoa & morte; = Questties nao resolvidas entre a pessoa e o enlutado: ‘= Percepedo individual sobre 0 quanto foi realizado em vida: « Perdas secundarias, circunstincias da terminalidade. ‘* Algumas populacdes so mais vulnerveis a0 desenvolvimento do Into patolégico, entre elas: ~ nmilheres que perdem seus filhos; -~ pessoas idosas, principalmente quando perdemseus filhos adultos.MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS Eventos estressores graves podem induzir diversas alteragdes orginicas © comportamentais, por meio de mecanismos de aprendizagem, extinglo, semsibilizaydo © reatividade. Nio se sabe ao certo o papel de cada um das alteragdes neurobiolégicas, mas um dos sistemas organicos mais envolvidos nas respostas ao estresse € o do eixo hipotélamo-hipofise- adrenal (HHA), com consequente elevacao frequente do cortisol em resposta a estressores. Sistemas de neurotransmiss40 também estio alterados, interagindo de forma complexa, sobretudo os que envolvem a noradrenalina (hiperatividade simpatica sustentada, hiperexcitabilidade © recxperimentagio), dopamina (que medeia a recompensa ¢ 0 reforgamento de determinados eventos) © serotonina (sistema mais estudado, modula amplamente respostas a estimulos aversivos). Os sistemas lutamatérgico, gerando hiperexcitabilidade, e gabaérgico, com sen efeito inibitério sobre 0 corticotrophin-releasing factor 4 noradrenalina, também esto possivelmente envolvidos, promovendo respostas ¢ membrias prolongadas duradouras. e intensas a estimulos estressores. Ainda, pode haver redugdo volumétrica ¢ hipoatividade do hipocampo, estrutura correlacionada a contextualizacdo das respostas condicionadas aos estressores, ¢ hiperatividade da amidala, responsavel pelo condicionamento de estinnlos aversivos QUADRO CLINICO A reagio ao adoecimento e ao Into foram objetos de estudo de Kubler-Ross (1996), na década de 1970, enquanto trabalhava com pacientes terminais nos Estados Unidos. Ela desenvolveu a teoria da elaboragio do Into, que leva seu nome, na qual organiza cronologicamente em cinco fases as reagdes mais frequentes dos pacientes: + Negacto: é geralmente a primeira fase a ser vivida, em que o paciente nao aceita seu adoecer e se recusa a acreditar na doenga ¢ na equipe. Tal comportamento € compreensivel e, muitas vezes, precede outros mecanismos de defesa menos rudimentares: + Raiva: quando jé mio é mais po: rmarcada irritagdo e agressividade. Por vezes, pode apresentar comportamento opositor e desafiador, 0 que gera grande contratransferéncia na equipe assistencial, que se vé impotente diante do doente, pois nada do que é feito ou oferecida parece ser suficiente para aplacar sua raiva; + Barganha: um vez assimilada doenya, o paciente passa a tentar “negociar” condigdes para aceitaro papel de doente, a 1 negar a doenga, o individuo é tomado pelo sentimento de revolta, de injustiga, com possibilidade de morte. F frequente que comece a fazer promessas e apresentar outros pensamentos migicos de cura, para barganhar sua sobrevida ou a qualidade de vida, com Deus e outras entidades sobrenaturais; * Depressi: por fim o paciente comega a experimentar a tristeza por si e por sua situagdo. Encontra-se mais introspectivo, elaborando o Into por todas as situagées vividas e nfo vividas. Pode ficar mis isolado; + Accitagdo: € a fase de maior tranquilidade, pois hé uma resignagdo pela condigdo apresentada e pelo desfecho que se impée, Nem sempre é alcangada por todos os pacientes, © apresenta sofrimento bem menor do que os vividos nas fases anteriores.CRITERIOS DIAGNOSTICOS ‘Transtomno de ajustamento Trata-se do desenvolvimento de sinfomas emocionais ou comportamentais em resposta a um ou mmis estressores identificaveis, ocorrendo até 3 meses apds sua ocorréncia, E uma condi¢&o comum, com prevaléncia entre 11 ¢ 32% a depender da populagio estudada. E necesséria a presenga de pelo menos um dos seguintes sintomms: ‘* Reag&o desproporcional para a intensidade on a gravidade do estressor, levando em consideragio 0 contexto sociocultural e 0 contexto externo. ‘* Prejuizo social, ocupacional ou de outras reas importantes de funcionamento, Tals sintomas nilo devem preencher critérios para outto transtorno mental nem corresponder a exacerbagdo de um transtorno ‘mental preexistente, Também no devem estar associados as situagdes de luto normal ¢, uma vez cessado 0 evento estressor & suas consequincias, os sintoms no devem persistir por periodo > 6 meses. ‘Transtorno de estresse agudo (TEA) Ocorre apos exposigao direta ou séria ameaga de morte, injiria grave ou violagao sexual a uma ou mais das seguintes ‘© Experiéncia direta dos eventos traumsiticos. + Testenmmnho pessoal da ocorréncia de tais eventos com outra pessoa. + Descoberta de que tais eventos ocorreram com pessoas intimas, como familiares ¢ amigos proximos. + Exposicio repetitiva ou extrema a detalhes aversives relacionados aos eventos trauniticos (policiais, peritos ete.) esses casos, observanrse pelo menos nove dos fatores a seguir, que se iniciam e duram 3 dias a 4 semanas ap6s o evento: ‘+ Memérias intrusivas, recorrentes ¢ involuntirias sobre o evento traumaitico. + Pesadelos recorrentes nos quais o contetido sonhado esta relacionado ao evento. ++ Reacdes dissociativas, como flashbacks, nas quais o individuo sente ou age como se 0 evento estivesse recorrendo, ‘+ Reagdes psicoldgicas prolongadas ou intensas em resposta a acontecimentos internos ou externos que remetam a situacao, + Incapacidade persistente de vivenciar emogdes posit ‘+ Desrealizagdo ou despersonalizagdo (alteragaio do senso de realidade do ambiente que cerca o individu ou de si proprio). «* Incapacidade de rememorar um aspecto importante relacionado ao evento estressor (amnésia dissociativa) ‘+ Esforgo para evitagdo de memirias ou pensamentos estressantes relacionados ao evento, ‘* Esforco para evitar contato com fatores externos que lembrem o evento, como encontrar pessoas, locais, objetos etc. ‘+ Alteracdo do sono, « liritabilidade ou crises de explosio com desencadeantes ausentes ou desproporcionais, + Hipervigiléncia + Problemas de concentragio, + Reagio rellexa exagerada.‘Transtorno de estresse pos-traumatico (TEPT) corre nas mesmas situagées descritas no transtorno de estresse agudo, porém deve ter duracdo > 1 més e deve somar-se a pelo menos um dos sintomas a seguir, cortespondentes a alteragdes negativas da cogni¢do ¢ de humor, associados ao evento traumatic: # Incapacidade de rememorar um aspecto importante relacionado ao evento estressor (amnésia dissociativa), * Ideias pessimistas e exageradas sobre si mesmo ¢ sobre outros, como “no se pode confiar em ninguém, mito perigoso”, + Ideias distorcidas e persistentes sobre a causa ou as consequéncias do evento. snmindo esti + Estado emocional persistentemente negativo. + Dimimigao do interesse e da participacao em atividades significativas. * Sentimentos de estranhamento ou “desligamento afetivo” relacionados a outros. « Inabilidade persistente de experimentar sentimentos positivos. Lato patolégico © tempo de duragao do Into varia conforme a cultura do povo. A quarta edigao do Manual Diagndstico e Estatistico de Transtornos Mentais (DSM-IV) instituia o tempo maximo de persisténcia do Into normal como 2 meses. Jé em sua quinta edigdo (DSM.5) esse critério diagnéstico foi excluido, pois a maioria dos médicos e estudiosos sobre o Into considera sua duragdo normal de até 1 a 2 anos. Quando os sintomas apresentados so compativeis com os critérios diagndsticos de depressio maior, uma avaliagio mais criteriosa deve ser feita, como a presenga de humor deprimido persistente e incapacidade de vivenciar momentos felizes e/ou prazerosos. No luto, a antoestima geralmente esta preservada, enquanto na depressio maior sfo frequentes os pensamentos de baixa autoestima e fracasso, Quando hii pensamentos sobre morte, no Iuto normal, em geral, estio relacionados ao falecido e & ideia de “juntar-se” ao morto: ja no transtorno depressivo maior a pessoa deprimida tem ideias de autoexterminio, por causa de sintomas de incapacidade, ideias de menos valia ou fracasso. Os sintomas de tristeza associados a perda terdo dimimigdo progressiva, 4 medida que o tempo vai passando, e nfo devem contemplar a gravidade dos sinfomas apresentados no transtorno depressive maior. Quando ha sintomas eardinais da depressio maior na apresentagdo do Into, este € considerado patologico, com necessidade de tratamento com as mesimas medidas terapéuticas utlizadas no transtorno depressivo maior. DIAGNOSTICOS DIFERENCIAIS E importante ressaltar que eventos traumiticos podem se superpor a outros transtornos psiquidtricos. E muito prevalente a associagio de transtornos de adaptagio, TEA, TEPT ou luto patolégico a uso/abuso de substincias, quadros depressivos erdnicos que podem ser reagudizados, transtomos de ansiedade, panico, entre outros transtornos do humor © bom senso clinico para elaboracao de arvores diagnésticas diferenciais sera fundamental na conducdo de cada caso.TRATAMENTO MEDICAMENTOSO (© tratamento medicamentoso para o TEA ainda pouco consistente do ponto de vista cientifico. J4 para o TEPT. as evidéncias sto mais robustas para 0 uso de antidepressivos, sendo os inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRS) & ‘primeira linha de escolha, com base em sua seguranca e tolerabilidade. Antidepressivos inibidores nao seletivos duais ou triciclicos sto possibilidades previstas por ditetrizes. Ha evidéncias menos solidas para 0 uso de IMAQ, mirtazapina, ‘razodona e bupropiona. Antipsicéticos, especialmente os atipicos, vém sendo estudados como potencializadores dos efeitos dos antidepressivos no TEPT. O uso de anticonvulsivantes nao esta estabelecido, devendo ser usado em casos especiais, em que hi comorbidade com outros transtoros, © que acontece em 80 a 85% dos casos. Vale destacar que 0 uso de benzodiazepinicos apresentou eficécia comparsvel a0 uso de placebo nesses transtornos, devendo ser feito com cautela e por tempo limitado, dados os riscos de abuso e dependéncia, © com potential iatrogénico no longo prazo, provavelmente em razio da inibicao da resposta do eixo HHA ao estresse, Para os transtomnos de ajustamento podem ser prescritos benzodiazepinicos, ¢ para 0 luto patoldgico ha evidéneia que suporte a prescricao de ISRS, uma vez que a maior comorbidade desse transtorno é a depressio. Outros tratamentos, como a eletroconvulsoterapia (ECT) ¢ a estinmulagao magnética transeraniana (EMT), estio se pstrando eficazes; no entanio, acabam sendo reservados para casos especificos. ‘TRATAMENTO NAO MEDICAMENTOSO Entre os principios que guiam infervengées que visem proteger o paciente traumtizado ¢ garantir a evolugio “natural” do quadro no longo prazo, estio o conjunto de priticas chamado de “primeiro socorro psicolégico”, descrito por Forbes (2009): ‘* Monitoramento do quadtro: Encorajamento; «+ Reengajamento as rotinas (com bom senso); Uso de suporte social, familiar e espiritual: + Garantias das necessidades basicas (p. ex, seguranga e abrigo); Reavaliag&o na terceira semana, Para os casos de luto patolégico, Parkes (1998) preconiza acompanhamento psicoterpico com foco ma expressio do pesar ce superagio de fixardes om bloqueios. Rando (1992-1993) afirma que alguns processos so importantes para a elaborac2o do Ito, entre eles: # Reconhecer o tuto; + Reagir & separacao; + Recolher e revivenciar as experiéneias com a pessoa perdida; + Abandonar ou se desligar de relagdes antigas; Reajustar-se a uma nova sittacao: Reinvestir energia em novas relagdes.A melhor maneira de propiciar a elaboracdo do Iuto é estar junto a pessoa e estabelecer um vineulo de apoio, ¢ cabe & equipe assistencial inteira definir a forms de realizi-lo. Como sugesiées, esti: + Estimnlar ajuda mitua entre os familiares; + Estinnlar suporte nas redes sociais, igrejas, clues, grupos de arte ete.; * Aconselhamento individual e/ou familiar; Grupo de apoio; Poicoterapia individual e/ou familiar; # Acompanhamento nniltiprofissional, se disponivel PAPEL DO PSIQUIATRA importante reconhecer que sentimentos de perda e de Iuto podem ser despertados na equipe de saiide. Tais sentimentos de contratransferéncia podem prejudicar o acolhimento ¢ o aunilio, gerando distanciamento da equipe, que nilo se vé eapaz de lidar com o Iuto ou a morte e acaba evitando 0 contato ou encaminhando rapidamente o paciente. Mnuitas vezes, coma rotina, pode vir a indiferenga a dor da pessoa, com consequente incapacidade de sentir a sua dor, mantendo o foco nas doengas € 10 ‘mas pessoas, o que cria uma relagdo fia e distante. E comum a inabilidade dos profissionais de saiide em enfientar a morte, ¢ principalmente em lidar com questBes no biolégicas, buscando fugir do vinculo e mantendo uma relagao exclusivamente técnica e distante. O psiquiatra pode ser o profissional a buscar o engajamento ¢ a sensibilizagdo dos membros da equipe assistencial ao paciente, de forma a propiciar o olhar immano e acolhedor para o individuo enlutado, fortalecendo 0 proceso de futo e suas demandas. CONSIDERACOES FINAIS © adoecimento, a hospitalizac3o ou os eventos traumatizantes podem evoluir para condigdes psiquidtricas especificas que podem ser aglutinadas nos chamados transtornos do “espectro pés-traumitico”. Entre eles esti 0 transtomo de estresse agudo € 0 transtorno de estresse pos-traumatico, Fsses transtornos cursam com alterages na neuroanatomia cerebral, nos sistemas neuroendécrinos e de newotransmissio siniptica e, por conseguinte, no desenvolvimento neuropsicolégico. Interagdes ‘iltiplas e complexas definirdo a resposta de cada individuo exposto a uma experiéncia traumitica, por meio de varidveis enéticas, bioldgicas © psicossociais, determinando a extensto da evolugdo para um quadro psiquidtrico, Nesses casos, recomenda-se tratamento psiquiitrico e psicolégico precoce visando um melhor prognéstico.