Waldemar Placek - Dieta W Chorobach Skóry

DIETA
W CHOROBACH
SKÓRY
DIETA
W CHOROBACH
SKÓRY
Pod redakcją
Waldemara Placka
Opracowanie redakcyjne: Maryla Osypińska, Weronika Walczak
Korekta: Zespół redakcyjny
Opracowanie komputerowe: Zbigniew Kowalczyk
Copyright © 2015 Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o.

Wszystkie prawa zastrzeżone
ISBN: 978-83-7563-216-3
BIBLIOTEKA
Wydanie I
Lublin 2015 4W
Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o.

20-802 Lublin, ul. Skrajna 12-14
tel. 81 446-98-12, faks 81 470 93 04
e-mail: wydawnictwo@czelej.com.pl
www. czelej.com.pl
REDAKTOR
Prof. dr hab. n. med. Waldemar Placek
Katedra i Klinika Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową
i Immunologii Klinicznej, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie
AUTORZY
Dr n. med. Krzysztof Borski
Katedra Higieny Żywienia Człowieka, Wydział Nauk o Żywności i Żywieniu,
Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu
Dr hab. n. med. Elżbieta Jarocka-Cyrta, prof. UWM

Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci,
Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie
Lek. Anna Jędrowiak

Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej,
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Dr n. med. Agata Maciejewska-Radomska

Lek. Agnieszka Markiewicz

Dr n. med. Agnieszka Owczarczyk-Saczonek

Lek. Magdalena Pisula

Prof. dr hab. n. med. Waldemar Placek

Mgr Julita Richter

Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie
V
Lek. Joanna Rybak-d'Obyrn
Lek. Dorota Wilamowska

Lek. Ewa Wygonowska

Lek. Natalia Zdanowska

Lek. Aleksandra Znajewska-Pander

Spis treści
Wstęp
Znaczenie i historia diety w dermatologii.................................................................. 1
Agnieszka Markiewicz, Julita Richter, Waldemar Placek
Rozdział 1
Rola przewodu pokarmowego w ogólnoustrojowych procesach
immunologicznych........................................................................................................ 6
Elżbieta Jarocka-Cyrta
Rozdział 2
Dieta w chorobach alergicznych.............................................................................. 25
2.1. Dieta w pokrzywce..................................................................................................................... 25
Dorota Wilamowska, Waldemar Placek
2.2. Dieta w atopowym zapaleniu skóry (AZS)......................................................................... 47
Ewa Wygonowska, Waldemar Placek
2.3. Dieta w wyprysku kontaktowym alergicznym.................................................................. 71
Anna Jędrowiak, Agnieszka Markiewicz, Waldemar Placek
Rozdział 3
Dieta w chorobach pęcherzowych............................................................................ 81
3.1. Dieta w chorobach pęcherzowych....................................................................................... 81
Natalia Zdanowska, Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, Waldemar Placek
3.2. Dieta bezglutenowa.................................................................................................................. 102
Joanna Rybak-dObyrn, Waldemar Placek
Rozdział 4
Dieta w łuszczycy......................................................................................................130
Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, Waldemar Placek
Rozdział 5
Dieta w wybranych chorobach związanych z zaburzonym metabolizmem.... 157
Aleksandra Znajewska-Pander, Krzysztof Barski, Waldemar Placek
Rozdział 6
Dieta w chorobach łojotokowych........................................................................... 190
Agata Maciejewska-Radomska, Waldemar Placek
Spis treści
6.1. Trądzik pospolity a dieta..................................................................................... 190

6.2. Trądzik różowaty a dieta...................................................................................... 207
Rozdział 7
Wpływ diety na procesy starzenia skóry .............................................................. 215
Magdalena Pisula, Waldemar Placek
VIII
Wstęp
Znaczenie i historia
diety w dermatologii
Agnieszka Markiewicz
Julita Richter
Waldemar Placek
Zależność pomiędzy żywieniem a zdrowiem znana jest od czasów starożytnych.

Hipokrates (460-370 p.n.e.), zwany ojcem medycyny, prawdopodobnie jako
pierwszy wysunął tezę, że właściwa dieta może chronić przed rozwojem wielu
chorób. Jego słynne słowa: „Niech pożywienie będzie lekarstwem, a lekarstwo
pożywieniem”, do dziś stanowią inspirację dla naukowców zgłębiających wiedzę
w zakresie nauk o żywności. Wyniki badań prowadzonych w ciągu ostatnich kil
kudziesięciu lat jednoznacznie potwierdzają, że dieta ma istotne znaczenie w pro
filaktyce wielu chorób, a przestrzeganie zasad zdrowego żywienia może zmniej
szyć ryzyko zachorowania.
Dietetyka to nauka medyczna o żywieniu człowieka zdrowego i chorego zaj

mująca się:
■ zasadami żywienia człowieka zdrowego,
■ zasadami żywienia człowieka chorego,
■ oceną stanu odżywienia,
■ oceną wzajemnego wpływu farmakoterapii i żywienia,
■ wpływem na zapobieganie chorobom zależnym od żywności,
■ kontrolowaniem jakości produktów żywnościowych i warunków ich prze
chowywania,
1
Wstęp
■ biochemicznymi podstawami żywienia,

■ prowadzeniem edukacji żywieniowej,
■ psychologią żywienia,
■ technologiami gastronomicznymi.
Często dietetyka mylona jest z technologią żywności. Dietetyka jest nauką me
dyczną, która wyspecjalizowała się w kierunku racjonalnego odżywiania człowie
ka chorego i zdrowego. Dietetyka zajmuje się oceną wpływu choroby na stan od
żywienia pacjenta oraz wpływu odżywiania na wyniki leczenia chorób. Nauka ta
powiązana jest ściśle z: medycyną, farmakologią, bromatologią, chemią żywności,
biologią i mikrobiologią oraz psychologią.
Obecnie mamy dostatecznie dużo dowodów na to, że zarówno żywienie niedo
borowe pod względem ilościowym i jakościowym, jak też nadmierne spożywanie
żywności, a tym samym składników pokarmowych, mają podobne konsekwencje
zdrowotne. Są to: nieprawidłowy stan fizyczny i psychiczny, a tym samym zmniej
szenie wydajności pracy, podatność na choroby oraz przedwczesne zgony. Nie
dobory ilościowo-jakościowe przekształcają się często w nadmierne spożywanie
żywności. Dotyczy to zarówno spożycia pod względem energetycznym (nadmiar
kalorii spożytych w stosunku do wydatkowanych), jak i określonych składników
pokarmowych. Tłuszcze pochodzenia zwierzęcego są przyczyną spożywania nad
miernych ilości nasyconych kwasów tłuszczowych, natomiast cukier - sacharo
zy. Przy równoczesnym zmniejszeniu spożycia produktów zawierających skrobię
oraz błonnik pokarmowy, co spowodowane jest nadmierną konsumpcją produk
tów wysokorafinowanych oraz tzw. pustych kalorii dostarczających jedynie ener
gii, dochodzi do niedoborów jakościowych.
W wyniku takiego wadliwego sposobu żywienia zwiększa się odsetek ludzi
z nadmierną masą ciała i otyłością oraz narasta występowanie metabolicznych
chorób cywilizacyjnych, takich jak miażdżyca i jej następstwa, nadciśnienie tętni
cze, cukrzyca, osteoporoza, próchnica zębów, schorzenia przewodu pokarmowe
go, choroby trzustki, wątroby i dróg żółciowych, a nawet niektóre postacie nowo
tworów, np. jelita grubego.
Dietetyka ma charakter interdyscyplinarny i łączy w sobie zagadnienia nauk
medycznych oraz rolniczych. Jak historia ludzkości długa, sięgano po różnego ro
dzaju diety, których celem było złagodzenie objawów chorobowych. Dietetyka ma
pewne odniesienie do farmakognozji, aczkolwiek jej celem jest nie tylko wpływ
poprzez pożywienie na przebieg i zahamowanie choroby, ale również połączenie
jej ze sztuką kulinarną, aby posiłki zapewniały zapotrzebowanie kaloryczne, były
smaczne, apetyczne, kolorowe i zdrowe dla indywidualnego pacjenta.
2
Znaczenie i historia diety w dermatologii
Znaczenie diety w chorobach skóry było przedmiotem rozważań lekarzy już

od dziesiątków lat. Oczywiste było, że pacjent chorujący na cukrzycę, choroby
nerek lub wątroby i jednocześnie cierpiący na choroby skóry musiał stosować
szczególną dietę, uwarunkowaną ogólnym stanem zdrowia. Wiadomy był rów
nież związek niektórych chorób skóry, szczególnie alergicznych, z pokarmowymi
czynnikami sprawczymi. W takich sytuacjach dieta również wydawała się rozwią
zaniem oczywistym. Dyskusyjne natomiast było stosowanie diet w innych cho
robach skóry. Panowała moda na bardzo restrykcyjne diety, w innych okresach
odsądzano od czci i wiary stosowanie diety w dermatozach. Obecnie podejście do
dietetyki w chorobach skóry jest rozsądne, podyktowane zrozumieniem patoge
nezy danej choroby i wpływu substancji zawartych w produktach żywnościowych
na poszczególne etapy etiopatogenezy.
Prawidłowe, zgodne z określonymi potrzebami organizmu, żywienie stanowi
jeden z głównych czynników środowiska zewnętrznego wpływających na utrzy
manie przez człowieka dobrego stanu zdrowia. Bez niego człowiek nie może
w pełni wykorzystać swoich genetycznie uwarunkowanych możliwości optymal
nego rozwoju.
Znajomość fizjologicznej roli poszczególnych składników pokarmowych i za
potrzebowania na nie stanowi podstawę prawidłowego żywienia człowieka. Na
zasadach fizjologii opiera się także leczenie dietetyczne wielu chorób.
Zasadniczą częścią opieki nad chorym jest odżywianie lecznicze, czyli pod
trzymywanie sił pacjenta i jego odporności przez właściwe odżywianie w czasie
choroby, zdrowienia oraz rehabilitacji. Zasadą leczenia dietetycznego jest opar
cie wszystkich diet leczniczych na prawidłowym odżywianiu człowieka zdrowego,
a wszystkie diety lecznicze - zwłaszcza stosowane przez dłuższy czas - muszą
uwzględniać zasadnicze potrzeby organizmu ludzkiego. Przestrzeganie odpo
wiedniej diety powinno utrzymać dobry stan odżywienia, a poprawić niezado
walający, dlatego zalecenia lekarskie w dostosowaniu diety są tak samo ważne, jak
wszystkie inne.
Osoby chore są szczególnie wrażliwe zarówno na niedobór, jak i nadmiar
składników odżywczych. Dieta podstawowa i prawie wszystkie diety lecznicze
powinny dostarczać chorym odpowiednią ilość witamin oraz składników mine
ralnych. Dotyczy to także diety ubogoenergetycznej i diet, w których ograniczono
zawartość określonych makroskładników. Odpowiednie odżywianie może wpły
nąć na funkcjonowanie komórek naszego organizmu. Kompleksowe działanie
niektórych pokarmów wiąże się z zawartością różnych substancji czynnych, które
wprowadzane do organizmu człowieka zapoczątkowują wiele procesów bioche
micznych.
3
Wstęp
Procesy przemiany materii zachodzące w ustroju człowieka wymagają stałe

go dostarczania energii i poszczególnych składników pokarmowych, bez których
mogłoby dojść do niekorzystnych dla organizmu zaburzeń metabolicznych.
Zdrowa dieta warunkuje prawidłowy wzrost i rozwój fizyczny oraz psychiczny
dziecka, ale także wpływa na poprawę stanu fizycznego i psychicznego ludzi doro
słych, umożliwiając im produktywną pracę oraz zdrową i aktywną starość.
W literaturze opisuje się wiele diet, którym przypisywano działanie terapeu
tyczne w dermatologii.
Dieta zakwaszająca
Dieta zakwaszająca opisywana była jako korzystna w różnych postaciach trądzi

ku, w schorzeniach łojotokowych. Polegała ona na spożywaniu mięsa, ryb, tłusz
czów pochodzenia zwierzęcego, chleba, soli kuchennej. Pozbawiona była owoców,
jarzyn, kartofli, cukru i mleka. Dodatkowo 5-6 razy dziennie podawano od 1 do
2 g chlorku amonu, 1 g urotropiny lub salolu. Dietę tę stosowano na okres próbny
około tygodnia i dopiero po uzyskaniu poprawy stanu miejscowego można było
zdecydować o jej kontynuacji.
Dieta alkalizująca
Dieta alkalizująca wydawała się korzystna w pokrzywkach, świerzbiączce i wy

prysku. Przeważały w niej jarzyny i mleko, zabronione natomiast były sól, pieczy
wo i tłuszcze. Dodatkowo stosowano 15-20 g dwuwęglanu sodu dziennie lub taką
samą ilość cytrynianu sodu.
Diety witaminowe
Diety witaminowe były stosowane na szeroką skalę, lecz miały raczej za zadanie
leczenie niedoborów witaminowych. Wyniki korzystne opisywano przy podawa
niu witaminy B w półpaścu oraz witaminy C w schorzeniach krwotocznych i za
truciach lekowych.
4
Znaczenie i historia diety w dermatologii
Diety bezsolne
Opisywano kilka wersji tego typu diet, przypisując im działanie terapeutyczne

w gruźlicy skóry, szczególnie w postaciach rozpływnych i wrzodziejących. Pierw
szą wersją tej diety była dieta Sauerbrucha i Hermansdorfera. Polegała na unika
niu soli, wędlin, konserw, mięs mrożonych. Dozwolone natomiast były takie pro
dukty, jak mięso świeże (w szczególności móżdżek, wątróbka, cynaderki), ryba
świeża, mleko do 1 litra dziennie, jarzyny. Była to w istocie dieta zakwaszająca.
Drugą wersją jest dieta Gersona, która składała się z dużej ilości jarzyn i owoców.
Nacisk kładziono na spożywanie kartofli, jabłek, pomarańczy, cytrusów. Nie moż
na było spożywać soli, dań korzennych, ryb, konserw, mleka, kawy i czekolady.
Była to dieta alkalizująca.
Skuteczność diet w leczeniu chorób skóry od dawna pozostawała kwestią wąt
pliwą. Uważano, że ich stosowanie można rozważyć jako metodę uzupełniającą
leczenie zasadnicze, a ich kontynuację wdrażano jedynie w przypadku dobrej
tolerancji oraz skuteczności.
W ostatnich latach nastąpił gwałtowny wzrost zainteresowania i badań do
tyczących żywienia. Pozwoliło to na zaproponowanie diet w różnych chorobach
skóry, których skuteczność w leczeniu konkretnych jednostek nozologicznych
została udowodniona badaniami naukowymi (evidence-based). Do takich należy
dieta bezglutenowa.
Oddajemy Państwu pierwszą w Polsce pozycję, w której opracowano podstawy

dietetycznego leczenia wybranych dermatoz oparte na dowodach naukowych
i cytowanym piśmiennictwie.
Mamy nadzieję, że książka ta będzie stanowiła źródło wiedzy dla dermatolo
gów oraz dietetyków zajmujących się diagnostyką i leczeniem chorób skóry, a tak
że profesjonalnie układających diety chorym dermatologicznie.
5
Rozdział 1
Rola przewodu pokarmowego

w ogólnoustrojowych
procesach immunologicznych
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Elżbieta Jarocka-Cyrta
Wprowadzenie
Główną rolą układu immunologicznego jest obrona przed patogenami oraz zdol
ność rozpoznawania i tolerowania własnych antygenów i alergenów pokarmo
wych. Naruszenie tej równowagi prowadzi do miejscowych lub ogólnoustrojo
wych reakcji zapalnych i destrukcji tkanek. Czynniki etiologiczne, które kierują
odpowiedź immunologiczną przeciw własnym antygenom, nie są dokładnie po
znane. Powszechnie akceptowany jest model, który zakłada, iż u genetycznie pre
dysponowanego osobnika pod wpływem zaistniałych, zwykle złożonych czynni
ków środowiskowych dochodzi do przełamania tolerancji. Miejscami kontaktu
z czynnikami zewnętrznymi są skóra i błony śluzowe.
W ostatnich latach pojawiły się liczne dowody na to, iż czynniki środowisko
we działają na układ immunologiczny głównie na poziomie przewodu pokarmo
wego. Szczególną rolę w modulowaniu odpowiedzi immunologicznej przypisuje
się mikroorganizmom zasiedlającym przewód pokarmowy oraz wzajemnym in
terakcjom gospodarz-drobnoustroje-składniki diety.
Zbiór mikroorganizmów zasiedlających przewód pokarmowy określa się mia
nem mikrobioty jelitowej. Wiele wskazuje na to, że skład mikrobioty jelitowej de
cyduje o podatności na schorzenia przewodu pokarmowego, takie jak wrzodzie-
jące zapalenie jelita grubego (WZJG) czy choroba Leśniowskiego-Crohna (CLC),
choroba trzewna, zespół jelita drażliwego, ale również o podatności na schorzenia
6
Rola przewodu pokarmowego w ogólnoustrojowych procesach immunologicznych
ogólnosystemowe, np. otyłość, cukrzyca czy zapalne choroby skóry. Skład mikro-
bioty jelitowej i jej rola w zdrowiu i chorobie były w ostatnich latach obiektem in
tensywnych badań.
Przewód pokarmowy
Przewód pokarmowy jest specyficznym miejscem, gdzie zachodzą 2 główne pro

cesy: wchłanianie pokarmów i obrona gospodarza przed dostającymi się tą drogą
obcymi alergenami. Przewód pokarmowy jest także organem immunologicznym,
który odpowiada za utrzymanie stanu tolerancji dla alergenów pokarmowych
i bakteryjnych, a jednocześnie reaguje na patologiczne bodźce.
Bariera śtuzówkowa
W zależności od budowy i funkcji przewód pokarmowy można podzielić na kil

ka regionów. W górnej części przewodu pokarmowego dominuje oddziaływanie
antygenów pokarmowych, podczas gdy w jelicie czczym i grubym przeważają an
tygeny bakteryjne.
Bariera śluzówkowa stanowi pierwszą linię obrony przed kontaktem obcych
antygenów z układem immunologicznym przewodu pokarmowego. W jej skład
wchodzą spolaryzowane, ściśle połączone ze sobą komórki nabłonkowe, warstwa
śluzu, enzymy jelitowe i enzymy rąbka szczoteczkowego, sole żółciowe, niskie pH
żołądka, lizozym, laktoferyna, immunoglobulina S-IgA, których łączne działanie
prowadzi do obniżenia immunogenności antygenów. Komórki nabłonka pełnią
rolę mechanicznej bariery, ale przede wszystkim pozostają w ścisłym związku
z komórkami immunologicznymi i regulują kolonizację bakteryjną jelita poprzez
produkcję śluzu i wydzielanie peptydów o właściwościach przeciwbakteryjnych.
Nabłonek pokrywający skupiska grudek chłonnych (follicle associated epithe-
lium - FAE) zawiera wyspecjalizowane komórki M, których zadaniem jest trans
port antygenów ze światła jelita do grudek chłonnych. Niewielka ilość antygenów
pokarmowych jest wchłaniana na drodze transcytozy przez komórki nabłonka
jelitowego, a także przy udziale wypustek komórek dendrytycznych, które wnika
ją między enterocytami do światła jelita i umożliwiają transport cząsteczek przy
braku uszkodzenia nabłonka jelitowego. Alergeny pokarmowe, wchłaniane przez
komórki M, są transportowane do znajdujących się w pobliżu komórek dendry-
7
Rozdziali
tycznych i prezentowane w połączeniu z cząsteczkami głównego układu zgodno

ści tkankowej MHC-II {major histocompatibility complex - MHC) limfocytom T
CD4+ w obrębie grudek chłonnych lub w węzłach chłonnych krezki.
W warunkach fizjologicznych ścisłe przyleganie enterocytów (tight junction)
uniemożliwia przechodzenie poprzez przestrzenie międzykomórkowe (transport
paracelularny) cząsteczek o masie powyżej 600 Da. W pewnych okolicznościach,
(uraz, infekcje, schorzenia zapalne, nieprawidłowe odżywianie), może dojść do
zaburzeń homeostazy błony śluzowej przewodu pokarmowego z efektem leakygut
- przepuszczalnego jelita. Zwiększona przepuszczalność jelita powoduje translo-
kację bakterii oraz zwiększone wchłanianie produktów ich przemian i alergenów
pokarmowych.
Wrodzone i nabyte mechanizmy immunologiczne
Kluczową rolę obronną przed obcymi antygenami pełnią nieswoiste i swoiste me
chanizmy immunologiczne. W mechanizmach nieswoistych, określanych rów
nież jako wrodzone (ang. innate), uczestniczą komórki NK (natural killer), gra-
nulocyty obojętnochłonne, makrofagi i komórki nabłonkowe. Za reakcje swoiste
(ang. adaptive) odpowiadają limfocyty śródnabłonkowe (intraepitelilne, intra-
epithelial lymphocytes - lELs), limfocyty blaszki właściwej błony śluzowej i gru
dek chłonnych, immunoglobuliny oraz cytokiny.
Czynnikiem łączącym swoiste i nieswoiste mechanizmy odpowiedzi immuno
logicznej są receptory Toll-podobne (Toll-like receptors - TLRs), biorące udział
w regulacji nasilenia odpowiedzi immunologicznej. Komórki nabłonka i komór
ki związane z odpowiedzią immunologiczną, szczególnie komórki dendrytyczne,
mają na swojej powierzchni cząsteczki rozpoznające wzorce (pattern recognition
receptors - PRRs), takie jak TLRs lub wewnątrzkomórkowe receptory NOD-po-
dobne (NLRs-NOD-like receptors), które rozpoznają molekularny wzór patogenu
i indukują wydzielanie cytokin prozapalnych lub przeciwzapalnych. Cząsteczki te
ulegają ekspresji na komórkach kontaktujących się bezpośrednio z drobnoustro
jami (układ pokarmowy, oddechowy, moczowy, płciowy). W warunkach fizjolo
gicznych podstawowa aktywacja PRRs umożliwia kontrolowanie składu mikro-
biomu jelitowego i utrzymanie bariery nabłonkowej. Zaburzenia sygnałów PRR
poprzez nadmierną symulację procesów zapalnych lub utratę funkcji kontrolnej
mogą prowadzić do schorzeń autoimmunizacyjnych.
8
Układ immunologiczny przewodu pokarmowego
Głównym elementem układu odpornościowego przewodu pokarmowego jest

tkanka limfatyczna jelit (gut associated lymphoid tissue - GALT). Przewód pokar
mowy jest miejscem bogato zasiedlonym przez limfocyty i największym skupi
skiem grudek chłonnych w organizmie. Grudki te występują w formie rozproszo
nej lub w postaci kępek Peyera. W blaszce właściwej błony śluzowej jelita obecne
są komórki plazmatyczne produkujące immunoglobuliny klasy A, makrofagi, ko
mórki dendrytyczne (dendritic cells - DCs), leukocyty kwasochłonne (eozynońle)
oraz limfocyty T. Limfocyty T rozmieszczone są także w przestrzeniach między
komórkowych nabłonka. Limfocyty śródnabłonkowe stanowią odrębną fenoty-
powo i czynnościowo subpopulację komórek T. U człowieka w ogromnej więk
szości są to limfocyty CD8+.
Jednojądrzaste fagocyty, takie jak komórki dendrytyczne i makrofagi, pełnią
funkcję komórek prezentujących antygen i pobudzają odpowiedź immunolo
giczną zarówno wrodzoną, jak i nabytą. Jelitowe komórki prezentujące antygen
poprzez ekspresję cząsteczki CD 103 aktywują limfocyty T zarówno efektorowe,
jak i regulatorowe, a w związku z tym pobudzają zarówno procesy tolerancji, jak
i obronnej odpowiedzi immunologicznej. Jednojądrzaste komórki przewodu po
karmowego pełnią kluczową rolę w interakcjach pomiędzy mikrobiotą jelitową
i układem immunologicznym. Limfocyty T (iTreg) posiadające cząsteczkę FoxP3
stanowią główny element immunologicznej homeostazy przewodu pokarmo
wego. Stosunek pomiędzy subpopulacją limfocytów regulatorowych, głównie
FoxP3+iTregs oraz wydzielających IL-10 FoxP3Trl, a subpopulacją prozapalnych
limfocytów T, w tym Thl i Thl7, decyduje o charakterze odpowiedzi immunolo
gicznej: braku reakcji lub rozwoju zapalenia.
Wykazano, że nie więcej niż 1% białek ze światła jelita przekracza barierę bło
ny śluzowej, z czego 90% ulega hydrolizie w lizosomach enterocytów. Komórki
nabłonka jelitowego wykazują zdolność przetwarzania antygenów i prezentowa
nia ich komórkom T CD4+. Bakterie lub elementy ich komórek również modu
lują odpowiedź immunologiczną w przewodzie pokarmowym poprzez wpływ na
różnicowanie i funkcję poszczególnych typów limfocytów Th.
9
Rozdział 1
Komórki endokrynne przewodu pokarmowego
Komórki endokrynne jelita są zlokalizowane w błonie śluzowej oraz nabłonku, co

umożliwia ich kontakt z zawartością jelita. Występują we wszystkich odcinkach
przewodu pokarmowego z wyjątkiem przełyku i różnią się funkcją oraz dystry
bucją w przewodzie pokarmowym. Badania prowadzone w ostatnich latach po
zwoliły lepiej zrozumieć mechanizmy, na których drodze przewód pokarmowy
„rozpoznaje” składniki zawarte w treści jelitowej. Składniki pokarmowe, takie
jak węglowodany, tłuszcze i białka, są rozpoznawane przez specyficzne receptory
„smaku” lub są transportowane przez nabłonek jelitowy.
Kontakt składników pokarmowych z komórkami enteroendokrynnymi zlo
kalizowanymi w nabłonku jelitowym powoduje uwolnienie regulatorowych pep-
tydów, takich jak grelina, serotonina, cholecystokinina, PYY, ważnych we wza
jemnym oddziaływaniu jelito-OUN. Peptydy te, działając na drodze parakrynnej,
miejscowo aktywują zakończenia nerwu błędnego lub na drodze endokrynnej
bezpośrednio pobudzają ośrodki OUN. Na tej drodze regulują funkcję przewodu
pokarmowego, włączając w to motorykę, sekrecję, absorpcję, lokalną odpowiedź
immunologiczną, czucie trzewne oraz apetyt.
Tolerancja pokarmowa
Prawidłowy rozwój i aktywność układu immunologicznego przewodu pokarmo

wego zależą od obecności flory bakteryjnej i jej rodzaju. Kolejnym czynnikiem
oddziałującym na procesy immunologiczne zachodzące w błonie śluzowej jeli
ta są antygeny pokarmowe. Każdego dnia przewód pokarmowy przyjmuje w po
żywieniu ogromną ilość białek. Białka są trawione do krótkich peptydów przez
proteazy przewodu pokarmowego, a następnie wchłaniane na drodze transportu
zależnego od sodu. Proces jelitowej degradacji białek nie prowadzi do całkowitej
destrukcji antygenów, a powstałe peptydy o masie cząsteczkowej około 1100 Da
pozostają immunoreaktywne i mogą wiązać się z cząsteczkami MHC klasy II. Ba
riera jelitowa w rzeczywistości ogranicza, ale nie uniemożliwia penetracji czą
steczek białkowych i drobnoustrojów ze światła przewodu pokarmowego, czego
dowodem jest stwierdzenie białek pokarmowych w surowicy oraz obecność poje
dynczych bakterii jelitowych w krezkowych węzłach chłonnych.
Tolerancja pokarmowa polega na specyficznym zahamowaniu komórkowych
i humoralnych reakcji immunologicznych w odpowiedzi na antygeny dostające
10
się drogą przewodu pokarmowego. Zjawisko to ma na celu zapobieganie reak

cjom nadwrażliwości na produkty pokarmowe i antygeny bakteryjne. Indukcja
tolerancji pokarmowej może zachodzić przy udziale dwóch mechanizmów: ak
tywnej supresji przez regulatorowe limfocyty T oraz klonalnej anergii lub delecji.
Głównym czynnikiem decydującym o sposobie nabycia tolerancji jest dawka an
tygenu. W przypadku małej dawki za tolerancję odpowiedzialne są mechanizmy
supresji, w których dominującą rolę odgrywają limfocyty Th2 wytwarzające IL-4
i IL-10 oraz limfocyty Th3 syntetyzujące TGF-[3. Tolerancja pokarmowa w odpo
wiedzi na wysokie dawki alergenu powstaje w wyniku anergii lub klonalnej de
lecji limfocytów. Anergię wywołuje wiązanie receptorów komórek T przy braku
kostymulujących sygnałów ze strony rozpuszczalnych cytokin, takich jak IL-2,
lub braku interakcji pomiędzy receptorem CD28 na komórkach T i cząsteczkami
CD80 oraz CD86 na komórkach prezentujących antygen. Delecja klonalna zacho
dzi na drodze apoptozy zależnej od FAS. Proces ten może być blokowany przez
prozapalną cytokinę IL-12. Zaburzenie procesów tolerancji prowadzi do nad
miernej odpowiedzi immunologicznej w stosunku do bakterii i antygenów po
karmowych.
Komórki T-regulatorowe
Kluczową rolę w kontrolowaniu odpowiedzi immunologicznej odgrywają regula

torowe limfocyty T CD4+CD25+. Podstawową rolę w różnicowaniu i dojrzewaniu
komórek T regulatorowych odgrywa TGF-p, który w kostymulacji z cząsteczką
CD28 indukuje ekspresję FoxP3 (forkhead box P3). Komórki Treg hamują immu
nologiczną odpowiedź za pośrednictwem cytokin, głównie IL-10 i TGF-[3, obni
żają zdolność aktywacji komórek CD8+ i NK w odpowiedzi na antygen. Czynnik
transkrypcyjny FoxP3 wspomaga blokowanie odpowiedzi typu Thl i Th2. Muta
cje genu kodującego FoxP3 prowadzą do ciężkich zaburzeń immunologicznych
i poliendokrynopatii (zespół IPEX). Delecje w niekodującym fragmencie FoxP3
powodują wariant zespołu IPEX charakteryzujący się ciężką enteropatią, atopo-
wym zapaleniem skóry i nadwrażliwością pokarmową.
Najnowsze doniesienia podkreślają udział subpopulacji limfocytów Treg
CD4+CD25+ nie tylko w rozwoju prawidłowej tolerancji pokarmowej, ale rów
nież w spontanicznym nabywaniu tolerancji u osób z alergią pokarmową.
11
Rozdział 1
Czynniki modulujące nabywanie tolerancji pokarmowej
W uzyskaniu tolerancji pokarmowej główną rolę przypisuje się bakteriom jeli

towym. Zwierzęta hodowane w warunkach sterylnych (germ free) nie nabywają
tolerancji pokarmowej. U ludzi populacyjne badania wykazują związek drobno
ustrojów przewodu pokarmowego z występowaniem atopowego zapalenia skóry,
a badania interwencyjne z zastosowaniem probiotyków sugerują możliwości
wpływu takiego postępowania na zmniejszenie częstości występowania atopowe
go zapalenia skóry (AZS).
Zainicjowanie odpowiedzi immunologicznej na antygeny pokarmowe wyma
ga interakcji pomiędzy białkami i GALT. Zarówno rodzaj antygenu, jak i droga,
na której osiąga on układ chłonny błony śluzowej jelit, mają wpływ na przebieg
odpowiedzi immunologicznej. Sugerowano, że limfocyty T uwrażliwione w bło
nie śluzowej jelita indukują tolerancję, podczas gdy limfocyty T uwrażliwione
w węzłach chłonnych krezki, poprzez antygeny docierające tam w komórkach
dendrytycznych, różnicują się i wędrują do błony śluzowej, gdzie indukują lokal
ną odpowiedź immunologiczną.
Białka pokarmowe stanowią bardzo ważny czynnik stymulujący dojrzewa
nie układu immunologicznego. Badania prowadzone na zwierzętach wykazały,
że nieprawidłowe trawienie białek może zaburzać rozwój tolerancji pokarmo
wej i prowadzić w konsekwencji do stanów nadwrażliwości pokarmowej. Roz
powszechnione stosowanie leków podnoszących pH soku żołądkowego może się
przyczyniać do wystąpienia nadwrażliwości na pokarmy poprzez zmniejszenie
stopnia trawienia białek i zwiększenie alergenności białek pokarmowych.
Alergia pokarmowa występuje u osób, u których nie doszło do prawidłowego
wykształcenia tolerancji pokarmowej lub została ona zaburzona na drodze zróż
nicowanych mechanizmów.
Alergeny pokarmowe
Czynnikiem wywołującym wystąpienie reakcji alergicznych może być każde spo

żyte białko, ale za większość przypadków alergii pokarmowej odpowiada kilka
produktów: jaja, mleko, orzechy ziemne, ryby, pszenica, soja, skorupiaki. Zarów
no wiek pacjenta, jak i regionalne zwyczaje żywieniowe wpływają na częstość wy
stępowania alergii na specyficzne pokarmy.
W ostatnich latach dokonano ogromnego postępu w badaniach nad właści
wościami alergenów pokarmowych. Zidentyfikowano oraz określono strukturę
12
i funkcję głównych alergenów białek mleka krowiego, jaja, soi, pszenicy, orze
chów ziemnych. Zbadano także białka pokarmów pochodzenia roślinnego re
agujące krzyżowo z pyłkami brzozy, które są odpowiedzialne za zespół objawów
klinicznych ze strony jamy ustnej (pollen-food allergy syndrome, orał allergy syn-
drome - OAS). Główne alergeny pokarmowe są rozpuszczalnymi w wodzie gliko-
proteinami i charakteryzują się dużą odpornością na degradację cieplną, działa
nie kwasów i enzymów proteolitycznych. Przeciwciała IgE mogą być skierowane
przeciw epitopom sekwencyjnym, zbudowanym z sąsiadujących aminokwasów,
lub przeciw epitopom konformacyjnym, złożonym z aminokwasów zbliżonych
do siebie na skutek pofałdowania cząsteczki białka. Wiele wskazuje na to, że ist
nieje zależność pomiędzy rodzajem rozpoznawanego przez układ immunologicz
ny epitopu a przebiegiem alergii pokarmowej.
Reakcje IgE-zależne
Atopia, określana jako skłonność do nadmiernego wytwarzania przeciwciał IgE

w stosunku do niektórych powszechnie występujących alergenów, jest zjawiskiem
uwarunkowanym genetycznie i nie zawsze wiąże się z wystąpieniem objawów
chorobowych. W węższym znaczeniu termin atopia jest używany jako synonim
choroby, u której podłoża leżą mechanizmy nadwrażliwości typu I. Podwyższone
stężenie przeciwciał IgE specyficznych dla pokarmów prowadzi do wystąpienia
reakcji typu natychmiastowego. Każda wytworzona cząsteczka IgE jest swoista dla
danego epitopu, czyli rozpoznaje sekwencję aminokwasów w cząsteczce białka.
Po pierwszym kontakcie z alergenem IgE alergenowo-swoiste obecne są w osoczu
lub wiążą się z receptorem FceRI na komórkach tucznych i bazofilach. Po ponow
nej ekspozycji na uczulający pokarm połączenie antygenu z IgE powoduje degra-
nulację komórki tucznej i uwolnienie mediatorów, takich jak histamina, tryptaza,
heparyna i cytokiny (TNF, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-13). Uwolnione mediatory
powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych, skurcz mięśni gładkich, zwiększają
wydzielanie śluzu oraz inicjują napływ komórek zapalnych do miejsca reakcji.
Szczególne znacznie ma rekrutacja leukocytów kwasochłonnych, których zwięk
szoną liczbę spotyka się w tkankach objętych procesem zapalnym o podłożu aler
gicznym. Dzięki obecności na powierzchni receptorów FceRII oraz FceRI eozyno-
file wiążą IgE, przez co uczestniczą w toczącym się procesie zapalnym. Substancje
wydzielane przez eozynofile można podzielić na dwie grupy: mediatory ziaren
oraz mediatory wytwarzane i uwalniane podczas aktywacji. Najważniejsze media
tory ziaren to główne białko zasadowe (major basie protein - MBP), peroksydaza
13
Rozdział 1
eozynofilowa (eosinophil peroxidase - EPO), białko kationowe eozynofilów (eosi-

nophil cationic protein - ECP) i neurotoksyna. Ponadto aktywowane eozynofile
wydzielają cytokiny (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-16, TNF, TGF-[)1) i prosta-
glandyny El i E2. W przypadku długotrwałego narażenia na działanie alergenu
eozynofile współuczestniczą w destrukcji tkanek.
Reakcje IgE-niezależne
Ocenia się, że mechanizmy IgE-niezależne odpowiadają za 50% wszystkich reak

cji nadwrażliwości pokarmowej, w tym reakcje cytotoksyczne stanowią 6%, re
akcje z udziałem kompleksów immunologicznych - 10%, natomiast najczęściej
występują reakcje nadwrażliwości typu opóźnionego. Za wystąpienie nadwraż
liwości komórkowej odpowiedzialne są przede wszystkim limfocyty T i aktywo
wane komórki, głównie makrofagi. Reakcje kliniczne związane są z działaniem
cytokin wydzielanych przez limfocyty T pomocnicze (INF-y, IL-2, TNF-[3), które
miejscowo aktywują inne komórki. Objawy zwykle występują kilkanaście godzin
po ekspozycji na antygen. Następstwem reakcji nadwrażliwości typu opóźnione
go w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego jest zapalenie oraz obec
ność nacieków komórkowych, w których skład wchodzą głównie limfocyty T oraz
eozynofile.
W przebiegu alergii pokarmowej u podłoża objawów klinicznych leżą reak
cje immunologiczne IgE-zależne lub komórkowe, ale możliwe jest występowanie
u jednego pacjenta obydwu typów reakcji wraz z charakterystycznymi dla nich
objawami.
Choroba trzewna
Choroba trzewna (celiakia) jest autoimmunologiczną enteropatią wywołaną

przez gluten zawarty w zbożach (pszenica, jęczmień i żyto) u genetycznie predys
ponowanych osób. Choroba trzewna reprezentuje unikalny model schorzenia au-
toimmunologicznego, które wywołane jest pojedynczym czynnikiem zewnętrz
nym, jakim jest gluten.
Mimo dużego postępu wiedzy na temat patomechanizmu celiakii procesy za
chodzące we wczesnym okresie choroby są słabo poznane. Prawdopodobnie nie
tolerancja glutenu nie występuje od momentu wprowadzania glutenu do diety, ale
jest zjawiskiem wtórnym, zachodzącym w różnych okresach życia pod wpływem
14
niesprecyzowanych ostatecznie czynników środowiskowych. Jednym z czynni

ków predysponujących do wystąpienia choroby trzewnej jest dysbioza i zmniej
szenie różnorodności mikrobiomu, szczególnie brak Bacteroides i Lactobacillus,
co prowadzi do zmian procesów metabolicznych w jelitach, dysfunkcji bariery
jelitowej, komórek T regulatorowych i zmienionej ekspresji genów komórek ma
cierzystych. Trwają badania nad możliwościami pierwotnej prewencji choroby
trzewnej poprzez oddziaływanie na mikrobiotę jelitową.
Mikrobiota jelitowa
Przewód pokarmowy jest zasiedlony przez miliardy drobnoustrojów (bakterii,

wirusów, grzybów) tworzących kompleks zwany mikrobiotą jelitową (poprzednia
nazwa: mikroflora). Ocenia się, że mikrobiota jelitowa składa się z 1014 bakterii,
co 10 razy przekracza łączną liczbę komórek gospodarza. Jelito grube zwiera po
nad 70% wszystkich bakterii zasiedlających organizm. Drobnoustroje przewodu
pokarmowego u ludzi należą do ok. 50 typów, z których dominują cztery: Firmi-
cutes, Bacteroidetes, Actinobacteria i Proteobacteria. W jelicie grubym Firmicutes i
Bacteroidetes stanowią ponad 90% wszystkich drobnoustrojów. Szacowana liczba
gatunków zasiedlających przewód pokarmowy wynosi ok. 1000, najnowsze bada
nia wykazują jednak, że może ich być nawet 35 000. Bakterie te żyją w symbiozie
z organizmem lub wywierają patogenny efekt.
W zależności od odcinka przewodu pokarmowego zmienia się rodzaj bakterii
i ich liczebność. Liczba bakterii waha się od 10l w żołądku do 1012 w jelicie gru
bym. Bakterie w świetle jelita różnią się od tych, które występują w warstwie ślu
zowej lub przylegają do nabłonka jelitowego.
Najnowsze badania wykazały, że mikrobiota jelitowa każdego osobnika nie
zależnie od wieku, płci, pochodzenia czy miejsca zamieszkania należy do jedne
go z trzech głównych enterotypów wyodrębnionych na podstawie dominującej
grupy bakterii: Bacteroides, Prevotella lub Ruminococcus. Enterotypy różnią się
składem, funkcją, a także odpowiedzią na dietę i leczenie.
Rola mikrobioty jelitowej
Istotną rolą drobnoustrojów jelitowych jest ochrona przed infekcjami przewodu

pokarmowego. Mikrobiota zapobiega inwazji patogenów poprzez utrudnianie ich
15
Rozdział 1
przylegania do nabłonka jelitowego, przez zmianę pH treści jelitowej oraz kon

kurując o składniki pokarmowe. Bakterie produkują i wydzielają kwasy tłuszczo
we, proteazy, bakteriocyny, które między innymi hamują ekspansję patogennych
drobnoustrojów.
Bakterie przewodu pokarmowego są niezbędne do prawidłowego trawienia
długołańcuchowych węglowodanów, włókien pokarmowych, a także do pro
dukcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (KKT) czy syntezy witamin.
Mikrobiota jelitowa bierze udział w metabolizmie ogólnoustrojowym poprzez
wpływ na procesy wytwarzania energii. Bakterie przewodu pokarmowego regu
lują odpowiedź immunologiczną i metaboliczną gospodarza na różnych drogach.
Disacharydazy bakteryjne fermentują niewchłonięte węglowodany diety do
krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (KKT). Stwierdzono, że produkcja
KKT w jelicie cienkim jest większa u szczupłych osób, a przeniesienie mikrobioty
z osób szczupłych do otyłych poprawia ich wrażliwość na insulinę. Można zało
żyć, że wpływ mikrobioty na funkcje metaboliczne i immunologiczne może, przy
najmniej częściowo, być wywierany poprzez zmianę stężenia KKT, mających wła
ściwości sygnalizacyjne.
Mikrobiota reguluje także wątrobową produkcję trój glicerydów poprzez za
hamowanie inhibitora lipazy lipoproteinowej, co prowadzi do ekspresji lipazy li-
poproteinowej i produkcji trójglicerydów w wątrobie. Mikrobiota bierze również
udział w regulacji insulinowrażliwości i rozwoju niealkoholowego stłuszczenia
wątroby poprzez wpływ na produkcję prozapalnych cytokin. Nie jest wyjaśnione,
czy zjawiska te zachodzą na drodze sygnalizacji ze światła jelita, czy gromadzenia
produktów bakteryjnych w układzie wrotnym.
Czynniki regulujące skład mikrobioty jelitowej
Kolonizacja przewodu pokarmowego zaczyna się w momencie porodu, kiedy no

worodek jest eksponowany na bakterie matki i otoczenia. W 1. r.ż. mikrobion jeli
towy jest dość ubogi i zmienny, wykazuje duże międzyosobnicze różnice. W póź
niejszych latach skład bakterii stabilizuje się i pozostaje względnie stały przez
okres dorosłego życia.
O rodzaju bakterii zasiedlających ostatecznie przewód pokarmowy decydu
ją czynniki genetyczne oraz czynniki środowiskowe, takie jak sposób porodu
(poród naturalny, cięcie cesarskie), rodzaj żywienia w okresie noworodkowym,
niemowlęcym i w późniejszych latach, stosowanie antybiotyków, wiek, higiena,
przebyte choroby infekcyjne. Istotnym czynnikiem kształtującym skład mikroor-
16
ganizmów jest genom gospodarza, ale jest to efekt pośredni, wywierany poprzez
szeroko rozumiany wpływ genomu na metabolizm.
Kolonizacja jelit w pierwszych latach życia może być kluczowym procesem
w rozwoju tolerancji i podatności na choroby. Przewód pokarmowy dzieci uro
dzonych drogami naturalnymi kolonizowany jest przez Bifidobacteria, Lactobacil-
lus, natomiast urodzonych cięciem cesarskim głównie przez bakterie typowe dla
skóry, np. Staphylococcus, Corynebacterium.
Mimo licznych czynników wpływających na mikroorganizmy w przewodzie
pokarmowym ich skład jest względnie stały, biorąc pod uwagę liczbę dominują
cych typów.
Rola mikrobioty jelitowej w procesach immunologicznych
Wpływ mikroorganizmów jelitowych na kształtowanie układu odpornościowego

potwierdziły badania zwierząt hodowanych w warunkach sterylnych (germfree).
Zwierzęta te charakteryzowały się zmniejszoną liczbą komórek immunologicz
nych, zaburzeniem budowy i funkcji grudek chłonnych oraz węzłów chłonnych,
obniżoną liczbą komórek produkujących IgA. Ponadto wykazywały obniżoną
produkcję i nieprawidłowy profil cytokin, a także upośledzony proces nabywania
tolerancji pokarmowej.
Nie tylko obecność bakterii w przewodzie pokarmowym, ale specyficzna dla
danego gospodarza mikrobiota są niezbędne do prawidłowego dojrzewania ukła
du immunologicznego. Bakterie są niezbędne w procesie prawidłowego kształ
towania narządów limfatycznych i, co szczególnie istotne, determinują fenotyp
i funkcję komórek układu odpornościowego. Wiadomo, że mikrobiota jelitowa
wywiera wpływ na odpowiedź immunologiczną przewodu pokarmowego po
przez modulowanie równowagi pomiędzy komórkami T efektorowymi i regu
latorowymi. Bakterie indukują różnicowanie limfocytów do linii Thl7 lub Treg.
U zdrowych osobników wpływ mikrobioty jelitowej nie ogranicza się do lokalnej
odpowiedzi immunologicznej, ale wpływa na procesy immunologiczne ogólno-
ustrojowe.
Efekt wywierany na układ immunologiczny jest specyficzny dla danego szczepu.
Bifidobacteria przyspieszają produkcję IgA, wczesna kolonizacja przez Bacteroides
fragilis zmniejsza reaktywność na lipopolisacharydy (EPS) bakterii. Bakterie, które
ściśle przylegają do nabłonka jelitowego indukują, odpowiedź Th 17 i zwiększają
liczbę Treg w jelicie cienkim i w jelicie grubym. Bacteroides fragilis pobudza Treg,
utrzymuje balans Thl/Th2, indukuje produkcję przeciwzapalnej IL-10. Clostri-
17
Rozdział 1
dium coccoides są głównym producentem krótkołańcuchowych kwasów tłusz

czowych, szczególnie masłowego, będącego źródłem energii dla kolonocytów
i działającego ochronnie na komórki nabłonka jelita grubego. Inne KKT, jak kwas
propionowy, wywierają korzystne działanie w małych stężeniach, natomiast ich
nadmiar ma działanie neurotoksyczne.
Dysbioza
Zmiana składu mikrobioty jelitowej określana jest jako dysbioza. Zwiększenie

liczebności jednej grupy bakterii wpływa na strukturę całej mikrobioty i na ak
tywność metaboliczną pozostałych bakterii. Zróżnicowanie genetyczne mikro-
biomu (genetic „richnes”) jest istotnym czynnikiem wpływającym na stan zdro
wia gospodarza. Dysbioza prowadzi do zaburzeń odpowiedzi immunologicznej
gospodarza, zwiększa ryzyko wystąpienia wielu schorzeń. Wykazano, że pacjenci
z nieswoistym zapaleniem jelit, otyłością, zespołem metabolicznym, zespołem je
lita drażliwego różnią się składem mikrobioty w stosunku do osób zdrowych.
Mało zróżnicowane genetycznie mikrobiomy, zawierające mniejszą liczbę ro
dzajów bakterii, sprzyjają rozwojowi otyłości brzusznej z towarzyszącym stanem
zapalnym.
Antybiotyki, używane od ponad 100 lat w celu zwalczania chorobotwórczych
bakterii, również zmieniają mikrobiotę jelitową, wpływając na metabolizm i od
powiedź immunologiczną. Badania wskazują na udział antybiotyków w rozwoju
otyłości u dzieci.
Wpływ diety na mikrobiotę jelitową
Dieta jest istotnym czynnikiem determinującym skład jelitowej mikrobioty. Spo

żywane węglowodany są głównym substratem dla bakterii jelitowych, szczególnie
skrobia oporna na trawienie, włókna pokarmowe, niewchłonięte cukry czy polial
kohole. Związki te są rozkładane przez enzymy bakteryjne do monosacharydów
i KKT. Inne metabolity, takie jak dwutlenek węgla, wodór, amoniak, siarczek wo
doru, aminy, fenole, indole i siarczany, stanowią substancje odżywcze dla bakterii
jelitowych.
Przez wiele lat zakładano, że skład mikrobioty jelitowej u danego osobnika jest
stały od dzieciństwa do późnej starości. Obecnie wiadomo, że pewne pokarmy
18
mogą przyczyniać się do powstania dysbiozy, zaburzenia odpowiedzi immunolo

gicznej i zwiększonej podatności na choroby.
Dieta odgrywa dominującą rolę w modyfikowaniu składu mikrobioty jelito
wej. Badania na zwierzętach wykazały, że czynniki genetyczne determinują skład
mikroorganizmów w 12%, natomiast dieta w ok. 60%. Pewne składniki diety pro
mują wzrost bakterii wywierających szkodliwy wpływ na gospodarza, podczas
gdy inne składniki stymulują wzrost bakterii wywierających efekt ochronny.
Wpływ diety na skład mikrobioty jelitowej najlepiej odzwierciedla pierwszy
okres życia. Dzieci karmione piersią cechuje większa liczba Bifidobacteria spp.,
natomiast u karmionych sztucznie przeważają Bacteroides spp. i Clostridium coc-
coides.
Wpływ diety na skład drobnoustrojów dotyczy również późniejszego okresu
życia. Dieta „zachodnia”, bogata w cukry i nasycone kwasy tłuszczowe, powoduje
dysbiozę, co wpływa nie tylko na procesy metaboliczne w przewodzie pokarmo
wym, ale modyfikuje ogólnoustrojową odpowiedź immunologiczną. Obserwacje
przeprowadzone na modelach zwierzęcych wskazują, że dieta bogata w tłuszcze
powoduje przerost bakterii Firmicutes (Clostridium innocuum, Eubacterium doli-
chum, Enterococcus sp.). Dieta z ograniczeniem kalorii hamuje wzrost Clostridium
coccoides, Lactobacillus, Bifidobacteria, które są głównymi producentami kwasu
masłowego. Dieta węglowodanowa promuje wzrost korzystnych szczepów Bifido-
bacterium (B. longum, B. breve). Cukier rafinowany przyczynia się do nadmier
nego wzrostu C. difficile i C. perfrmgens. Włókna pokarmowe powodują obniże
nie pH treści jelitowej poprzez produkcję KKT, co sprzyja zahamowaniu wzrostu
np. E. coli. Dieta bogata w białko zwiększa aktywność enzymów bakteryjnych, np.
P-glukuronidazy, azoreduktazy i nitroreduktazy, których produktami są związki
aktywujące procesy zapalne.
Badania wykazują, że skład diety może decydować o różnorodności genetycz
nej mikrobiomu. Zwiększone spożycie białek zwierzęcych i nasyconych kwasów
tłuszczowych wiązało się z małą różnorodnością genetyczną bakterii w przewo
dzie pokarmowym z dominacją Bacteroides.
Z klinicznego punktu widzenia niezwykle ważna jest obserwacja, że różnorod
ność genetyczna stanowi o podatności na interwencje dietetyczne. Im mniejsza
różnorodność bakterii, tym większy jest modyfikujący efekt diety.
Nie wyjaśniono dotychczas, czy dysbioza spowodowana dietą jest zjawiskiem
przejściowym, czy długotrwałym i jakie są jej odległe skutki.
19
Rozdziali
Dieta eliminacyjna
Celem leczenia dietetycznego jest zapobieganie wystąpieniu ostrych i przewle

kłych objawów chorobowych. Głównym postępowaniem wleczeniu nadwrażli
wości na pokarmy, w szerokim tego słowa znaczeniu, jest unikanie szkodliwych
składników.
Ważnym problemem klinicznym jest zakres restrykcji dietetycznej. Stopień
eliminacji pokarmu zależy od mechanizmu leżącego u podstaw niepożądanych
reakcji na pokarmy, charakteru alergenu i historii naturalnej. W niektórych scho
rzeniach pacjenci mogą tolerować niewielkie ilości danego składnika, w tych przy
padkach zaleca się ograniczenie podaży (np. nietolerancja laktozy czy fruktozy nie
wymaga całkowitej eliminacji tych cukrów z diety). W IgE-zależnych reakcjach
alergicznych nawet śladowa ilość alergenu może wyzwalać ciężkie uogólnione re
akcje w postaci wstrząsu anafilaktycznego. Zagrażające życiu reakcje występują
najczęściej u pacjentów uczulonych na orzechy ziemne, orzechy, białko jaja, ale
każdy alergen może powodować wystąpienie uogólnionych objawów u pacjenta
z IgE-zależną alergią na pokarmy. W tej grupie chorych zalecana jest całkowita
eliminacja uczulającego białka z diety.
Według ostatnich badań niektóre alergeny tracą swoją alergenność pod wpły
wem działania wysokich temperatur, co umożliwi ich spożywanie po obróbce ter
micznej nawet u pacjentów z alergią IgE-zależną.
Wpływ diety eliminacyjnej na jakość żywienia
Unikanie pojedynczych składników pokarmowych, które nie stanowią podsta

wy diety, nie powoduje skutków ubocznych. Im więcej produktów trzeba wyklu
czyć z diety, tym większe prawdopodobieństwo niedoborów pokarmowych. Dieta
z eliminacją alergenów, takich jak mleko, jaja, pszenica, jest trudna do odpowied
niego zbilansowania, może powodować zburzenia odżywiania. Szczególnie ma to
znaczenie w przypadku diety stosowanej przez wiele lat lub przez całe życie. Nie
zwykle istotne jest zaproponowanie odpowiedników eliminowanych produktów
o równoważnych wartościach odżywczych.
Czas stosowania diety eliminacyjnej nie został arbitralnie ustalony. Większość
autorów przyjmuje, że w przypadku alergii pokarmowej w celach diagnostycz
nych dieta powinna być stosowana 2-4 tygodnie, a leczenie 9-12 miesięcy. Po tym
okresie zalecana jest próba prowokacji, aby upewnić się, czy proces alergiczny
trwa nadal, czy też doszło do wykształcenia tolerancji pokarmowej.
20
U dzieci kluczowe jest zapewnienie optymalnego składu pokarmów w celu

zabezpieczania prawidłowego rozwoju fizycznego, natomiast u dorosłych istotne
jest zapobieganie deficytom mikroelementów i regulacja masy ciała. Takie postę
powanie wymaga stałego nadzoru dietetycznego.
Monitorowanie pacjentów stosujących dietę eliminacyjną powinno obejmo
wać ocenę stanu ogólnego, analizę objawów, pomiary masy ciała i wzrostu, analizę
dziennego spożycia poszczególnych składników. Jak wykazują dane z piśmiennic
twa, brak systematycznego nadzoru nad pacjentami na dietach eliminacyjnych
skutkuje obniżoną podażą składników odżywczych z deficytem energetycznym,
białkowym, niedoborem witaminy D, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych
czy niedokrwistością z niedoboru żelaza.
Ważnym elementem nadzoru nad pacjentami leczonymi dietą jest ocena na
bywania tolerancji. Dotyczy to takich schorzeń, których naturalny przebieg wska
zuje na możliwość nabywania z czasem tolerancji pokarmowej.
Ze względu na ogromną ilość produktów spożywczych przygotowanych prze
mysłowo ścisła eliminacja jest trudna do uzyskania i błędy dietetyczne często są
popełniane nieświadomie. Dlatego poszukiwane są inne niż dieta sposoby lecze
nia. Pacjenci z alergią, u których nie rozwinie się tolerancja pokarmowa, oraz ci,
którzy są obciążeni dużym ryzykiem reakcji ogólnoustrojowych, stanowią grupę
potencjalnych kandydatów do immunoterapii. Immunoterapia swoista prowa
dzona jest u osób uczulonych na alergeny orzechów ziemnych, u osób uczulonych
na pyłek brzozy i reagujących krzyżowo na spożywane owoce. Trwają intensyw
ne badania nad zastosowaniem w alergii pokarmowej immunoterapii doust
nej i podjęzykowej. Niestety metody te dotyczą pacjentów z alergią IgE-zależną.
Postępowanie w przypadkach reakcji IgE-niezależnych ogranicza się do stosowa
nia diety eliminacyjnej.
Probiotyki
Schorzenia alergiczne są związane z zaburzeniami proporcji pomiędzy odpowie

dzią immunologiczną Thl/Th2 oraz zaburzoną funkcją komórek Treg. Probiotyki
hamują odpowiedź Th2, stymulują odpowiedź Th 1, aktywują funkcję i różnicowa
nie limfocytów Treg. Istotnym czynnikiem patogenetycznym chorób alergicznych
jest zwiększona przepuszczalność bariery jelitowej, opisywana nie tylko w scho
rzeniach alergicznych przewodu pokarmowego, ale także w chorobach o manife
stacji ogólnoustrojowej i skórnej. Probiotyki modulują funkcję i ekspresję TLR na
21
Rozdział 1
enterocytach. Należy pamiętać, że efekty związane ze stosowaniem probiotyków

są szczepozależne, a wyniki badań nie mogą być ekstrapolowane na inne probio-
tyki. Przykładem może być Lactobacillus salivarius, którego szczep LDR0723 sty
muluje produkcję cytokin odpowiedzi immunologicznej Thl, a szczep BNL1059
i RGS1746 cytokin związanych z odpowiedziąTh2.
Podsumowanie
Wraz z postępem wiedzy zmieniają się poglądy na temat roli diety w zdrowiu
i w chorobie. Udowodniono, że spożywane pokarmy są nie tylko źródłem sub
stancji odżywczych, ale stanowią bardzo ważny czynnik wpływający na prawi
dłowe funkcjonowanie przewodu pokarmowego, skład mikrobioty jelitowej
i ogólnoustrojowe procesy immunologiczne. Poznanie interakcji dieta-genom-
mikrobiota oraz wpływu procesów zachodzących w przewodzie pokarmowym na
zjawiska tolerancji pokarmowej może w przyszłości zmienić sposoby prewencji
i leczenia wielu schorzeń o podłożu immunologicznym.
Piśmiennictwo
Arumugam M., Raes J„ Pelletier E. i wsp.: Enterotypes of the human gut microbiome. Naturę 2011;
473: 174-180.
Bager P., Wohlfahrt J„ Westergaard T.: Cesarian delivery and risk of atopy and allergic disease: meta-
-analyses. Clin Exp Allergy 2008; 38: 634-642.
Baąuerizo Nole K.L., Yim E„ Keri J.E.: Probiotics and prebiotics in dermatology. J Am Acad Derma
tol 2014 Oct; 71 (4): 814-821.
Berg A.M., Kelly C.P., Farraye F.A. i wsp.: Clostridium dijficile infection in the inflammatory bowel
disease patient. Inflamm Bowel Dis 2013 Jan; 19 (1): 194-204.
Bogdanos D.P., Smyk D.S., Rogopoulou E. i wsp.: Twin studies in autoimmune disease: genetics and
environment. J Autoimmun 2012; 38: J156-169.
Brandtzaeg P.E.: Current understanding of gastrointestinal immunoregulation and its relation to
food allergy. Ann NY Acad Sci 2002; 964: 13-45.
Brown K., DeCoffe D., Molcan E., Gibson D.L.: Diet-induced dysbiosis of the intestinal microbiota
and the effect on immunity and disease. Nutrients 2012; 4: 1095-1119.
Choi S„ Lee M., Shiu A.L. i wsp.: Identification of a protein hydrolysate responsive G protein-co-
upled receptor in enterocytes. Am J Physiol 2007; 292: G98-G112.
Davis C.P., Savage D.C.: Habitat, succession, attachment, and morphology of segmented, filamen-
tous microbes indigenous to the murine gastrointestinal tract. Infect Immun 1974; 10: 948-956.
22
Dethlefsen L., McFall-Ngai M., Relman D.A.: An ecological and evolutionary perspective on hu-
man-microbe mutualism and disease. Naturę 2007; 449: 811-818.
Donohoe D.R., Garge N., Zhang X. i wsp.: The microbiome and butyrate regulate energy metabo-
lism and autophagy in the mammalian colon. Celi Metab 2011; 13: 517-526.
El-Ansary A.K., Bacha B., Kotb A. i wsp.: Etiology of autistic features: the persisting neurotoxic ef-
fects of propionic acid. J Neuroinflamm 2012; 9: 74.
El-Salh M., Seim I., Chopin L. i wsp.: Interaction between ingested nutrients and gut endocrine cells
in patients with irritable bowel syndrome (Review). Int J Mol Med 2014; 34: 363-371.
Faria A.M., Weiner H.L.: Orał tolerance. Immunol Rev 2005; 206: 232-259.
Frank D.M., St Amand A., Feldman R.A. i wsp.: Molecular-phylogenetic characterization of micro-
bial community imbalances in human inflammatory bowel diseases. Proc Natl Acad Sci USA
2007; 104: 13780-13785.
Gaboriau-Routhian V., Rakatobe S., Lecuyer E. i wsp.: The key role of segmented filamentous bac-
teria in the coordinated maturation of gut helper T celi responses. Immunity 2009; 31: 677-689.
Gorbach S.L., Bengt E.: Gustafsson memoriał lecture. Function of the normal human microflora.
Scand J Infect Dis Suppl 1986; 49: 17-30.
Hirasawa A., Tsumaya K., Awaji T. i wsp.: Free fatty acids regulate gut incretin glucagon - like pep-
tide-1 secretion through GPR120. Nat Med 2007; 11: 90-94.
Hopper L.V., Macpherson AJ. Immune adaptations that maintain homeostasis with the intestinal
microbiota. Nat Rev Immunol 2010; 10: 159-169.
Ishikawa H„ Tanaka K., Maeda Y. i wsp.: Effect of intestinal microbiota on the induction of regula
tory CD25+CD4+ T cells. Clin Exp Immunol 2008; 153: 127-135.
Ivanov I.I., Atarashi K„ Manel N. i wsp.: Induction of intestinal thl7 cells by segmented filamentous
bacteria. Celi 2009; 139: 485-498.
Jakóbisiak M.: Naturalna regulacja odpowiedzi immunologicznej. [W]: Jakóbisiak M. (red.): Immu
nologia. PWN, Warszawa 1998, 287-335.
Kaczmarski M.: Nadwrażliwość pokarmowa u dzieci i młodzieży. Stand Med 2009; 6: 379-398.
Kelsall B.L. Innate and adaptive mechanisms to control of pathological intestinal inflammation.
JPathol 2008; 214: 242-259.
Le Chatelier E., Nielsen T„ Quin J. i wsp.: Richness of human gut microbiome correlates with meta-
bolic markers. Naturę 2013; 500: 541-546.
Li X., Staszewski L., Xu H. i wsp.: Human receptors for sweet and urnami taste. Proc Natl Acad Sci
USA 2002; 99: 4692-4696.
MacDonald T.: The mucosal immune system. Parasite Immunol 2003; 25: 235-246.
Marth T„ Zeitz Z., Ludviksson B., Strober W., Kelsall B.: Murine model of orał tolerance. Induction
of Fas-mediated apoptosis by blockade of interleukin-12. Ann. NY Acad Sci 1998; 859: 290-294.
Mayer L.: Mucosal immunity. Pediatrics 2003; 111: 1595-1600.
Nieuwdorp M., Gilijamse P.W., Pai N. i wsp.: Role of the microbiome in energy regulation on meta-
bolism. Gastroenterology 2014; 146: 1525-1533.
Raz E.: Mucosal immunity: aliment and ailments. Mucosal Immunol 2010; 3: 4-7.
Roider E., Ruzicka T, Schauber J.: Vit D, the cutaneous barrier, antimicrobial peptides and allergies:
is there a link? Allergy Asthma Immunol Res 2013; May 5 (3): 119-128.
23
Rozdział!
Sekirov I., Russsel S.L., Antunes C.M. i wsp.: Gut microbiota in health and disease. Physiol Res 2010;
90: 850-904.
Sellitto M., Bai G„ Serena G. i wsp.: Proof of concept of microbiome-metabolome analysis and
delayed gluten exposure on celiac disease autoimmunity in genetically at-risk infants. PLoS
One 2012; 7 (3): e 33387.
Sicherer S.H., Sampson H.A.: Food allergy: recent advances in pathology and treatment. Ann Rev
Med 2009; 60: 261-277.
Sorini C., Falcone M.: Shaping the (auto) immune response in the gut: the role of intestinal immune
regulation in the prevention of type 1 diabetes. Am J Glin Exp Immunol 2013; 2 (2): 156-171.
Stecher B., Hardt W.D.: Mechanisms controlling pathogen colonization of the gut. Curr Opin Micro-
biol 2011; 14: 82-91.
Torgerson T.R., Ochs H.D.: Immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked: for-
khead box protein 3 mutations and lack of regulatory T cells. J Allergy Clin Immunol 2007; 120:
744-750.
Untersmayr E„ Jensen-Jarolim E.: The role of protein digestibility and antacid on food allergy out-
comes. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 1301-1308.
Venteri C., Meyer R.: Symposium on ‘Dietary management of disease’ Session 1: Allergic disease The
challenges of managing food hypersensitivity. Proc Nutr Soc 2010; 69: 11-24.
Vrieze A., Out C., Fuentes S. i wsp.: Vancomycin decreases insulin sensitivity and is associated with
alterations in intestinal microbiota and bile acid composition in obese subjects with metabolic
syndrome. J Hepatol 2013; Dec 6 [Epub ahead of print].
24
Rozdział 2
Dieta w chorobach alergicznych
2.1. Dieta w pokrzywce

Dorota Wilamowska
Waldemar Placek
Wprowadzenie
Pokrzywka (łac. urticaria) to zespół chorobowy o niejednolitej etiologii, który

charakteryzuje się występowaniem bąbli pokrzywkowych i/lub obrzęku naczy-
nioruchowego.
Bąble pokrzywkowe cechują się nagłym początkiem i szybkim ustępowaniem

zmian (utrzymują się na skórze do 12-24 godz., najczęściej ok. 4 godz.). Odstęp
stwem od tej reguły są: pokrzywka opóźniona z ucisku (bąble utrzymują się zwy
kle 6-12 godz.), pokrzywki związane z kompleksami immunologicznymi (do 24
godz.) oraz pokrzywka naczyniowa, w której bąbel utrzymuje się przez 1-3 dni.
Bąble pokrzywkowe są zwykle bladoróżowe, czasami jasnoczerwone w związku
z rozszerzeniem naczyń, różnej wielkości, często zlewają się w obrzękowe, festo-
nowate wykwity. Zazwyczaj towarzyszy im rumień i świąd.
Obrzęk naczynioruchowy lokalizuje się zwykle w okolicach z dużą ilością luźnej

tkanki łącznej (najczęściej w okolicach warg, oczodołów, narządów płciowych,
rąk i stóp oraz na błonach śluzowych). Nie towarzyszy mu rumień i świąd, co wy-
25
Rozdział 2
nika z mniejszej ilości mastocytów i zakończeń nerwów czuciowych w tym ob

szarze. Czasami może być bolesny i/lub piekący.
Pokrzywce i obrzękowi naczynioruchowemu mogą towarzyszyć dolegliwości
ogólnoustrojowe - gorączka, rozbicie, bóle stawów, duszność, wstrząs anafilak-
tyczny i anafilaktoidalny.
Epidemiologia
Około 15-20% ogólnej populacji ludzi zgłasza przynajmniej jeden epizod wysie
wu bąbli pokrzywkowych, co oznacza, że co piąta osoba na świecie choć raz w ży
ciu zaobserwuje u siebie objawy pokrzywki.
Ostra postać pokrzywki częściej występuje u dzieci, młodzieży i młodych do
rosłych. Przewlekła postać pokrzywki przeważa u osób dorosłych, szczególnie
u kobiet w średnim wieku.
Klasyfikacja pokrzywek
Heterogenność pokrzywek utrudnia stworzenie jednorodnej klasyfikacji. Ponad

to u znacznej liczby chorych współistnieją dwie lub nawet trzy odmiany pokrzyw
ki, z których słabiej nasilone pozostają nieraz przeoczone i mogą być przyczyną
niecałkowitego ustępowania zmian skórnych, pomimo zastosowanego prawidło
wego leczenia. Szczególnie często współistnieją pokrzywka wywołana z pokrzyw
ką cholinergiczną oraz pokrzywka aspirynowa z opóźnioną pokrzywką z ucisku.
1. W zależności od bodźca wywołującego wysiew zmian wyróżnia się wiele od
mian pokrzywki (tab. 2.1).
2. Podział patogenetyczny różnicuje pokrzywkę na immunologiczną (zależną
od IgE i niezależną od IgE) (tab. 2.2) oraz nieimmunologiczną (niealergicz-

ną) (tab. 2.3).
3. Podział pokrzywki oparty na kryterium czasu:
a) ostra < 6 tygodni
b) pokrzywka przewlekła > 6 tygodni:
• ciągła
• nawrotowa - kolejne incydenty z różnie długimi okresami remisji.
26
Tabela 2.1. Główne przyczyny pokrzywki (na podstawie: Kruszewski J., Nowicki R.,
Śpiewak R.: Pokrzywki. Rozpoznawanie i leczenie. Stanowisko Panelu Ekspertów Polskie
go Towarzystwa Alergologicznego. Medycyna Praktyczna, Kraków 2011; 27)
Alergiczna:
■ związana z atopią
■ kontaktowa/zespół alergii jamy ustnej________________________________________
Towarzysząca zakażeniom (bakterie, wirusy, grzyby, pasożyty)
Pseudoalergiczna:
■ bakteryjna
■ pokarmowa (pokarmy zawierające duże ilości histaminy)
■ neurogenna
Lekowa:
■ typu choroby posurowiczej
■ aspirynowa
■ typu bezpośredniej degranulacji komórek tucznych
Autoimmunologiczna
W przebiegu chorób ogólnoustrojowych (tkanki łącznej, krioglobulinemii, nowotwo
rów)
Fizykalna
Wywołana przez środki chemiczne wyzwalające histaminę
Tabela 2.2. Pokrzywki związane z mechanizmem immunologicznym (na podstawie:

Kruszewski J., Nowicki R., Śpiewak R.: Pokrzywki. Rozpoznawanie i leczenie. Stanowi
sko Panelu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Medycyna Praktyczna,
Kraków 2011; 29)
MECHANIZM ODMIANA CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE
IgE-zależny Ostra Swoiste alergeny
Przewlekła
Kontaktowa/zespół alergii
Lateks
jamy ustnej Sierść
Białka żywności
Mediowany przez składowe Typu choroby posurowiczej Kompleksy antygen-IgG lub
dopełniacza Naczyniowa antygen-IgM
Wrodzony obrzęk naczy- Niedobór Clq esterazy
nioruchowy
Autoimmunologiczny Przewlekła IgG anty-IgE
IgG anty-FceRl
27
Rozdział 2
Tabela 2.3. Pokrzywki związane z mechanizmem nieimmunologicznym (na podstawie:

Gliński W., Silny W., Czarnecka-Operacz M., Jutel M., Plusa T., Placek W.: Postępowanie
diagnostyczno-lecznicze w pokrzywce. Konsensus zespołu specjalistów w dziedzinie der
matologii wenerologii oraz alergologii. Post Dermatol Alergol 2007; XXIV, 1: 2)
MECHANIZM ODMIANA CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE
Bezpośrednia degranula- Polekowa (parenteralnie) Opiaty, polimyksyna, D-tubo-
cja komórek tucznych kuraryna, diagnostyczne
środki kontrastowe
Kontaktowa Kwas benzoesowy, kwas cyna
monowy, balsam peruwiański,
pochodne kwasu nikotyno
wego, białka pochodzenia
spożywczego
Leukotrienowy Aspirynowa Kwas acetylosalicylowy,
NSLZ (niesteroidowe leki
przeciwzapalne),
barwniki azowe, benzoesany
Nieokreślony (fizykalny) Wywołana z zimna, Dermografizm, ochłodzenie
słoneczna, opóźniona skóry, UVB, rzadziej UVA,
z ucisku, cholinergiczna, ucisk głębszych tkanek, wysi
wibracyjna, wodna, ciepl łek fizyczny, pocenie, drgania
na, adrenergiczna (narzędzi), kontakt z wodą,
ogrzanie, stres
Patomechanizm
Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy mają podobny patomechanizm. Podsta

wowymi komórkami biorącymi udział w reakcji pokrzywkowej są komórki tucz
ne, czyli mastocyty, a głównym mediatorem jest histamina odpowiedzialna za
powstanie rumienia, bąbla pokrzywkowego oraz obrzęku. Histamina oraz inne
mediatory naczynioaktywne uwalniane są z mastocytów w przebiegu reakcji im
munologicznej (tab. 2.2) lub nieimmunologicznej (tab. 2.3), mogą być również
wprowadzone do skóry, np. przez ukłucia owadów i roślin. Działając na drob
ne naczynia w skórze lub tkance podskórnej, mediatory powodują kurczenie się
komórek śródbłonka, co prowadzi do powiększenia przestrzeni międzykomór
kowych oraz wzrostu przepuszczalności drobnych naczyń. Dochodzi do prze-
28
sięku osocza do przestrzeni międzykomórkowych i rozwoju obrzęku tkankowe

go. Bąbel powstaje w wyniku obrzęku powierzchownych warstw skóry właściwej
(warstwy brodawkowatej i górnej części warstwy siateczkowatej). Jeżeli proces
chorobowy umiejscowiony jest w głębszych warstwach skóry właściwej, a także
w tkance podskórnej i podśluzowej, wówczas określa się go mianem obrzęku na-
czynioruchowego (Quinckego).
Pokrzywka ostra
Pokrzywka ostra jest najczęstszą odmianą pokrzywki. Według niektórych obli

czeń cierpi na nią 75% chorych z urticaria. U części osób zmiany pokrzywkowe
mają niewielkie nasilenie i ustępują samoistnie. Dlatego też dane dotyczące czę
stości jej występowania, ze względu na małą zgłaszalność pacjentów do lekarza,
mogą być niepełne. Zaledwie u ok. 1 % chorych postać ostra przechodzi w po
krzywkę przewlekłą.
Wśród najczęstszych przyczyn pokrzywki ostrej wymienia się: infekcję (ok.
36,7%), leki (6,3%), pokarmy (1,3%) oraz użądlenia przez owady błonkoskrzydłe
(2,5%). W około połowie przypadków nie udaje się ustalić przyczyny jej występo
wania.
Pacjenci często podają w wywiadzie alergię pokarmową jako możliwą przy
czynę wystąpienia pokrzywki ostrej. W retrospektywnym badaniu ok. 63% cho
rych na pokrzywkę ostrą wiązało wystąpienie choroby ze spożyciem pokarmu.
Zaledwie jednak u jednego na 109 dorosłych pacjentów zostało to potwierdzone
badaniami diagnostycznymi.
Pokarmy mogą być przyczyną pokrzywki ostrej zarówno w mechanizmie im
munologicznym (IgE-zależnym), jak i nieimmunologicznym (nietolerancja po
karmowa). W różnicowaniu trzeba również pamiętać o reakcjach toksycznych
na farmakoaktywne składniki pożywienia, czyli aminy biogenne (pokarmowa
reakcja toksyczna). Objawy reakcji toksycznych i nietolerancji mogą naśladować
symptomatologię reakcji IgE-zależnych, co uzasadnia stosowanie wspólnej nazwy
„pseudoalergia” (tab. 2.4).
Reakcje immunologiczne (IgE-zależne) w pokrzywce ostrej prowokowanej pokar

mem występują częściej u dzieci (ok. 15%) niż u dorosłych. Przy współistnieniu
chorób atopowych, głównie AZS, pokrzywka ostra może wystąpić już przed 5.
miesiącem życia. Alergia pokarmowa zwykle ujawnia się w następującej kolej-
29
Rozdział 2
Tabela 2.4. Porównanie alergii i pseudoalergii (na podstawie: Haberle M., Składniki po
karmowe jako przyczyna reakcji alergicznych i pseudoalergicznych. Medycyna Biologicz
na 2003; 3/3: 104)
ALERGIA PSEUDOALERGIA
Mechanizm immunologiczny Mechanizm nieimmunologiczny
Rzadziej występuje Częściej występuje
Typowe objawy kliniczne Często objawy nieswoiste
Nasilenie objawów niezależne od dawki Nasilenie objawów zależne od dawki
Często dodatni wywiad rodzinny Ujemny wywiad rodzinny (z wyjątkiem
defektów enzymatycznych)
Wysokie ryzyko nawrotów Średnie ryzyko nawrotów
Przy pierwszym kontakcie z potencjalnym Może wystąpić już przy pierwszym kon
alergenem faza uczulenia - bez objawów takcie z pseudoalergenem
klinicznych
ności. U małych dzieci najczęstszym alergenem jest mleko krowie. W niektórych

przypadkach pokrzywka ostra może być również prowokowana przez penicyli
ny obecne w mleku krów leczonych z powodu zapalenia wymion. W miarę doj
rzewania przewodu pokarmowego i związanego z nim układu odpornościowego
objawy ustępują u większości niemowląt. Badanie przeprowadzone na dzieciach
w wieku 0-2. r.ż. wykazało przemijający charakter alergii pokarmowej w tej gru
pie wiekowej. W 2/3 przypadków reakcje ustąpiły po mniej niż 6 miesiącach.
U nieco starszych dzieci głównym alergenem jest białko jaja kurzego. Następnie
uczulają zboża (głównie pszenica), rzadziej ryż i ryby. U dorosłych wśród naj
częstszych alergenów wymienia się: ryby, mleko, orzechy, jaja kurze, owoce i wa
rzywa. Niektóre alergeny, np. mleko krowie, soja, jaja kurze, wchodzą w skład wie
lu gotowych produktów, takich jak zupy, sosy, majonez, pieczywo, ciastka, wyroby
wędliniarskie (np. kiełbasa), co należy uwzględnić w diecie eliminacyjnej. Jeżeli
pokrzywka ostra powodowana jest przez składniki pokarmowe, zmianom na skó
rze mogą towarzyszyć nudności, wymioty i bóle brzucha.
Obraz kliniczny alergii pokarmowej może być różny i dlatego wyróżnia się co
najmniej 4 warianty jego przebiegu:
1. Typowy - alergia pokarmowa zaczyna się w dzieciństwie i dotyczy ryb, sko
rupiaków, orzechów i orzeszków ziemnych;
2. Nietypowy - monowalentna alergia, np. na białko mleka krowiego, rozpo
czyna się po osiągnięciu dojrzałości i stanowi często pierwszą i jedyną mani
festację atopii;
30 ---------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Reakcje krzyżowe - objawy alergii na pokarmy, które reagują krzyżowo z in

nymi substancjami, np. pyłkami roślin (ora/ allergy syndrom - OAS; zespół
alergii jamy ustnej), zespół lateksowo-owocowy;
4. Tzw. efekt sumowania bodźców - objawy alergii pojawiające się po spożyciu
pokarmu uczulającego i jednoczesnym zadziałaniu innych bodźców, takich
jak wysiłek fizyczny (pokarmowa anafilaksja powysiłkowa), ciepło, zimno.
Postać, w której uczulający pokarm wyzwala objawy alergii, gdy spożywa się
go z alkoholem, aspiryną lub innymi lekami.
Alergia krzyżowa
W przypadku podobieństwa strukturalnego alergenu oraz kolejnego związku

chemicznego, na który organizm jest eksponowany, dochodzi do alergii krzyżo
wej. Istota zjawiska polega na tym, że przeciwciała rozpoznają obydwie substan
cje jako alergen. Za reakcję krzyżową odpowiadają najczęściej panalergeny, czyli
grupy białek o identycznej lub podobnej budowie, występujące w ziarnach pył
ku i innych częściach roślin oraz w owocach i warzywach. Najczęściej zjawisko to
jest obserwowane jako współistnienie alergii wziewnej na alergeny pochodzenia
roślinnego z alergią pokarmową (np. OAS). U chorego z alergią pokarmową rów
nież mogą zachodzić reakcje krzyżowe, np. wysoka reaktywność krzyżowa mleka
krowiego i koziego dotyczy 90% uczulonych na mleko krowie. Natomiast u dzie
ci uczulonych na mleko krowie objawy po spożyciu mięsa wołowego występują
u ok. 10%. Tabela 2.5 zawiera zestawienie najczęstszych alergenów reagujących
krzyżowo.
Zespół alergii jamy ustnej (ora/ allergy syndrom - OAS) charakteryzuje się
pierwotną alergią wziewną, np. na pyłek brzozy, i wtórnym uczuleniem na nie
które owoce i jarzyny. Występuje częściej u osób obciążonych atopią, głównie po
10. r.ż. Pierwszym objawem jest alergiczny nieżyt nosa, niekiedy z towarzyszącym
zapaleniem spojówek. W Polsce najczęściej uczulający jest pyłek brzozy, rzadziej
olchy lub leszczyny. Po kilku latach dołączają się objawy uczulenia na owoc lub
warzywo, najczęściej jest to jabłko. Często pierwszym objawem jest zwykle obrzęk
wargi dolnej. Panalergenami w tym przypadku są: Bet v 1 (większy alergen pyłku
brzozy), a jego odpowiednikiem jest Mai v 1 w jabłku, Pru ar 1 w wiśni, Api g 1
w selerze, Dau c 1 w marchwi. Mniej istotnymi panalergenami są również profi-
liny.
31
Rozdział 2
Tabela 2.5. Najczęstsze alergeny reagujące krzyżowo (na podstawie: Rapiejko P., Lipiec
A.: Wybrane aspekty alergii krzyżowej. Alergoprofil 2006, Vol. 2; 2: 14)
Pyłek brzozy Pyłek leszczyny, olszy, dębu, grabu, buku
Owoce pestkowe (jabłko, gruszka, morela, wiśnia, czereśnia)
Kiwi, brzoskwinia, mango
Seler, marchew
Mak, pieprz
Pyłek leszczyny Pyłek drzew brzozy, olszy, dębu, grabu, buku
Orzech laskowy
Pyłek traw Melon, arbuz, pomidor
Mąka (żyto, pszenica)
Pyłek bylicy Seler, marchew, przyprawy
Pyłek drzew oliwnych Pyłek jesionu, ligustru pospolitego, pyłek bzu lilaka
Roztocze kurzu domo Skorupiaki: krewetki, kraby, ostrygi
wego Ślimaki
Grzyby Alternaria Grzyby: Cladosporium herbarium, Candida albicans
alternata Lateks
Pióra Jajo kurze, mięso kurze
Sierść kota Mięso wieprzowe
Lateks gumy naturalnej Banan, awokado, kiwi, papaja, ananas, melon, mango, kasztan
jadalny, migdały, grejpfruty
Seler, ziemniaki, orzechy, pomidory, marchew, papryka, szpi
nak, sałata, przyprawy
Fikus
Mleko krowie Mleko kozie, mleko owcze, mięso wołowe
Zespół lateksowo-owocowy to kolejny przykład alergii krzyżowej. Pierwotnie

uczula lateks, który jest silnym alergenem powodującym natychmiastową nad
wrażliwość, głównie pod postacią pokrzywki kontaktowej. Reakcje krzyżowe do
tyczą: bananów, awokado, winogron, brzoskwiń, moreli, wiśni, ananasów, kiwi,
orzechów jadalnych, szpinaku. Głównym panalergenem w tym przypadku są
chitynazy (Hev b 6.02 - heweina zawarta w lateksie, odpowiednikiem zawartym
w awokado jest Prs a 1, w bananie Mus p 1.1 i Mus p 1.2) (tab. 2.5).
32
Tak zwany efekt sumowania bodźców
Anafilaksja powysiłkowa (food-dependent exercise-induced anaphylaxis - FDEIA)

- objawy anafilaksji mogą pojawić się po spożyciu pokarmu i następowym
wysiłku. U osób z FDEIA w wywiadzie zarówno wysiłek fizyczny, jak i spożycie
określonego pokarmu nie wywołują reakcji, jeżeli nie występują w tym samym
czasie. Analiza 175 przypadków FDEIA odnotowanych w Japonii wykazała, że
pokarmami najczęściej prowokującymi objawy wstrząsu były produkty zawiera
jące pszenicę, krewetki, kraby, orzechy, winogrona, gryka i ryby. W Europie ob
jawy FDEIA najczęściej wiązały się ze spożyciem warzyw - głównie pomidorów
i selera. Z kolei w Stanach Zjednoczonych często obserwowano objawy FDEIA po
spożyciu skorupiaków, alkoholu, pomidorów, selera, brzoskwiń, mleka i produk
tów zawierających pszenicę. Wydaje się, że profil najczęstszych alergenów wywo
łujących FDEIA zależy od położenia geograficznego i zwyczajów żywieniowych
w danej populacji.
Reakcje nieimmunologiczne (nietolerancja pokarmowa)
W przypadku pokrzywki ostrej reakcje nieimmunologiczne związane ze spoży

ciem pokarmu rzadko są opisywane w piśmiennictwie. Za ten typ reakcji odpo
wiadają tzw. wyzwalacze histaminy, powodujące nieswoistą, bezpośrednią degra-
nulację komórek tucznych.
Zaliczamy do tej grupy m.in. truskawki, owoce cytrusowe, pomidory, owoce
morza, ananasy, kiwi, orzechy, alkohol, poziomki, niektóre ryby, mięso. Również
niektóre leki, np. morfina, kodeina, antybiotyki polimyksynowe, D-tubokuraryna
i środki kontrastujące stosowane w radiologii powodują bezpośrednią degranula-
cję komórek tucznych.
Pokarmowa reakcja toksyczna - czyli zatrucie pokarmami bogatymi w aminy bio

genne.
Aminy biogenne (np. histamina, serotonina, tyramina) powstają w wyniku
dekarboksylacji aminokwasów, m.in. pod wpływem dekarboksylaz bakteryjnych.
Proces ten w niektórych przypadkach jest pożądany, np. nadaje aromat potrawom
i używkom (musztarda, piwo, herbata). W żywności produkowanej przy użyciu
proce$ó\v mikrobiologicznych (sery żółte i pleśniowe, wino czerwone) lub poży
wieniu ulegającemu procesom bakteryjnego rozkładu ilość histaminy może osią-
Zr AA
h bibhoteka ।------------------------------------------------------ 33
A/
A
Rozdział 2
gnąć wartości toksyczne. Pierwsze objawy zatrucia mogą pojawić się przy dawce
histaminy w żywności powyżej 50 mg/kg: bóle głowy, pokrzywka, zaczerwienie
nie twarzy i szyi. Powyżej 200 mg/kg objawy nasilają się, mają ostry przebieg z za
burzeniem oddychania i obniżeniem ciśnienia krwi. Zawartość histaminy w ry
bach i produktach rybnych powyżej 1000 mg/kg powoduje zatrucie prowadzące
do zaburzeń oddychania, w niektórych przypadkach do ciężkiej niewydolności
krążeniowo-oddechowej, a nawet śmierci. Stopień nasilenia objawów jest uzależ
niony od wrażliwości osobniczej.
Aminy biogenne są rozkładane przez dwa enzymy: diaminooksydazę (DAO)
i monoaminooksydazę (MAO). DAO rozkłada histaminę, występuje głównie
w jelicie cienkim, wątrobie, nerkach, leukocytach, a także w łożysku kobiet w cią
ży (aktywność enzymu rośnie u ciężarnych 500-1000-krotnie). Diaminooksy-
daza może być hamowana przez wiele czynników, m.in. pokarmy (kakao, czar
na herbata, napoje energetyzujące i zawierające teobrominę), alkohol oraz leki
(np. przeciwastmatyczne, przeciwbólowe, antybiotyki, leki obniżające ciśnienie).
Przejściowe zahamowanie aktywności tego enzymu może również nastąpić w wy
niku nadmiernego obciążenia produktami o zaawansowanym stopniu rozkładu.
Wrodzony niedobór DAO lub obniżenie aktywności w śluzówce jelita cienkiego
może być przyczyną pokrzywki na podłożu nietolerancji pokarmowej.
Produkty o wysokiej zawartości histaminy

■ Im dłużej produkt spożywczy dojrzewa lub jest nieodpowiednio przecho
wywany, tym większa zawartość histaminy. Spowodowane to jest tym, że
bakterie przy użyciu dekarboksylazy przekształcają histydynę w histaminę.
■ Wszystkie produkty poddawane fermentacji (sery, kapusta kiszona, wino
czerwone, piwo pszeniczne, ocet).
■ Wędliny wytwarzane przez suszenie wędzonego lub solonego mięsa (kieł
basy z surowego mięsa, jak salami, surowa szynka).
■ Artykuły spożywcze o długim terminie przydatności do spożycia.
■ Niewłaściwie składowane ryby i owoce morza (mięso ryb z gatunku ma-
krelowatych - tuńczyk, sardynki, makrele, śledzie - jest szczególnie bogate
w histydynę); zawartość histaminy w rybach i produktach rybnych jest li
mitowana do 200 mg/kg (rozporządzenie WE 1441/2007).
Produkty o wysokiej zawartości serotoniny

■ Ananas, awokado, banan (przejrzały), orzechy włoskie.
34
Tyramina - u ludzi jest katabolizowana przez enzym monoaminooksydazę

(MAO). Spożywanie żywności zawierającej nawet niewielkie ilości tyraminy przy
jednoczesnym stosowaniu leków z grupy inhibitorów enzymu MAO (leki prze-
ciwdepresyjne) może być przyczyną wystąpienia podwyższonego ciśnienia tętni
czego, a w niektórych przypadkach przełomu nadciśnieniowego. Szczególnie czę
sto objawy takie występowały po spożyciu żółtego sera, stąd nazwa cheese effect.
Produkty o wysokiej zawartości tyraminy

■ Sery (zwłaszcza parmezan, cheddar), śledzie, czekolada, kakao, owoce cy
trusowe, kapusta kiszona, wino.
* Niektóre pokarmy mogą być jednocześnie źródłem alergenów, wykazywać
właściwości farmakoaktywne i wyzwalać objawy nietolerancji. Na przykład
suszone owoce, warzywa, chipsy, soki owocowe zawierają znaczne ilości
siarczynów, naturalnie występujących salicylanów i kwasu p-hydroksyben-
zoesowego.
Wśród innych przyczyn pokrzywki ostrej najczęściej wymienia się infekcje.

U osób dorosłych są to bakterie (głównie Streptococcus, Staphylococcus, Helico-
bacter), drożdżaki, anafilotoksyny i enterotoksyny. U dzieci najczęściej zakażenia
wirusowe.
Leki powodują pokrzywkę ostrą częściej w mechanizmie nieimmunologicz-
nym (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne - NLPZ), ale także w mechanizmie
immunologicznym (np. penicylina i jej pochodne). Spośród leków to NLPZ są
najczęściej przyczyną pokrzywki ostrej (ok. 9%). Jednak ze względu na powszech
ność stosowania urticaria acuta występuje zaledwie u 0,1-0,3% wszystkich osób
przyjmujących te środki.
Diagnostyka pokrzywki ostrej
W ustaleniu czynnika wywołującego pokrzywkę ostrą pomocny jest głównie wy

wiad, chociaż często określenie przyczyny choroby jest niemożliwe. Jeżeli na pod
stawie danych z wywiadu lub dzienniczka chorego można przypuszczać, że przy
czyną nadwrażliwości są składniki pokarmowe, dostępne metody diagnostyczne
obejmują:
1. Diety diagnostyczne:
35
Rozdział 2
a) dieta eliminacyjna - gdy chory jest w okresie występowania lub nasilenia

objawów;
b) dieta zwiadowcza - gdy pacjent jest bezobjawowy.
W pokrzywce ostrej leczeniem z wyboru jest zastosowanie ścisłej diety
pokrzywkowej. Przez 1-3 dni chory spożywa w dowolnych ilościach ziem
niaki i ryż, wodę mineralną oraz schłodzoną herbatę. Ten okres może wy
dłużyć się do 7 dni. Następnie wprowadza się kolejno podstawowe pokarmy
- potencjalne źródło alergenów - w odstępach 1-2-dniowych. Po ustaleniu
czynnika wywołującego stosuje się diety eliminacyjne: w przypadku aler
gii - dieta niezawierająca pokarmów uczulających, w przypadku reakcji
pseudoalergicznych - dieta z wyłączeniem produktów omówionych powy
żej.
2. Testy skórne punktowe oraz oznaczenie miana swoistych IgE w surowicy
(preferuje się testy punktowe pod warunkiem, że nie występuje dermogra-
fizm).
3. Pojedynczo lub podwójnie ślepa próba prowokacyjna z określonym pokar
mem naturalnym, dodatkiem do żywności lub lekiem oraz z placebo, np.
a) DBPCFC (double blind placebo controlled food challenge - podwójnie śle
pa, kontrolowana placebo prowokacja pokarmowa) - liofilizowane pokar
my w kapsułkach;
b) doustny test ekspozycyjny (np. z aspiryną, głównie w przypadku po
krzywki przewlekłej);
c) prowokacja farmakoaktywnym składnikiem pożywienia (np. tyraminą).
Przeprowadzając takie próby, należy uważnie obserwować pacjenta, czy
nie występują u niego objawy reakcji anafilaktycznej.
Reakcje pseudoalergiczne mają objawy pokrzywki alergicznej, lecz nie
stwierdza się obecności swoistych przeciwciał lub komórek immunokom-
petentnych. Nie da się ich zdiagnozować za pomocą skórnych testów punk
towych. Również poziom swoistych IgE w surowicy jest zwykle w normie.
Najważniejszą metodą diagnostyczną wydaje się test prowokacji z użyciem
substancji podejrzanej o wywołanie reakcji skórnej.
Pokrzywka przewlekła
Bąble pokrzywkowe utrzymujące się powyżej 6 tygodni to pokrzywka

przewlekła. Występuje ona rzadziej niż pokrzywka ostra, dotyczy głównie
36 ------------------------------------------------------------------------------------------
dorosłych, dwukrotnie częściej kobiet, szczególnie w wieku średnim. Wśród

najczęstszych przyczyn należy wymienić m.in. pokarmy (reakcje nieimmu-
nologiczne oraz rzadziej reakcje IgE-zależne), leki, infekcję, reakcje autoim-
munologiczne.
Pokrzywka aspirynowa
U około 20-50% chorych na pokrzywkę przewlekłą rozpoznaje się tzw. po

krzywkę aspirynową. Zmiany skórne powstają w mechanizmie nieimmunologicz-
nym (IgE-niezależnym) po zażyciu niektórych leków (np. aspiryny) lub spożyciu
pokarmów zawierających salicylany. Klinicznie pokrzywka aspirynowa jest trud
na do odróżnienia od odmiany IgE-zależnej, dlatego też jest zaliczana do tzw. re
akcji pseudoalergicznych (pseudoallergic reaction - PAR). Przy różnicowaniu tych
dwóch mechanizmów warto pamiętać o pewnych odmiennościach. W przypadku
alergii typu I (IgE-zależnej) czas od spożycia alergenu do wystąpienia objawów
pokrzywki jest znacznie krótszy (nawet po kilku minutach), w przeciwieństwie
do reakcji pseudoalergicznej, gdzie objawy pojawiają się po ok. 4 godz. Ponadto
w przypadku reakcji alergicznej, po wyeliminowaniu z pożywienia alergenu, re
misję częściową lub całkowitą uzyskuje się już po ok. 24-48 godz. W przypadku
pseudoalergenu efekt diety zaczyna być odczuwany przez pacjenta dopiero po
ok. 10-14 dniach. Niektóre dane z piśmiennictwa podają konieczność stosowania
diety aspirynowej nawet przez 3-6 miesięcy.
W przeciwieństwie do alergii, którą można wywołać niewielką ilością aler
genu, reakcje pseudoalergiczne (PAR) cechuje duża zależność od dawki czynni
ka wyzwalającego. Celem diety aspirynowej jest utrzymanie podaży salicylanów
w spożywanych pokarmach na takim poziomie, przy którym nie będą występo
wały objawy niepożądane. W związku z tym całkowita eliminacja pokarmów,
które zawierają salicylany, może okazać się zbędna i niepotrzebnie restrykcyjna.
Poziom ten jest indywidualny (inny dla każdego pacjenta) oraz zależny od oko
liczności, np. w sytuacjach stresowych zmniejsza się tolerancja organizmu na sa
licylany. Należy również pamiętać o możliwości współistnienia kilku odmian po
krzywki u jednego chorego, np. aspirynowej i opóźnionej z ucisku. Ponadto PAR
rzadko dotyczą jednej substancji prostej, częściej jest to efekt działania wielu sub
stancji złożonych.
W diecie aspirynowej zabronione jest przyjmowanie leków zawierających kwas
acetylosalicylowy - ASA (np. aspiryna, polopiryna) i innych niesteroidowych le
ków przeciwzapalnych np. ibuprofenu, naproksenu, ketoprofenu, diklofenaku.
37
Rozdział 2
Tablela 2.6. Dieta aspirynowa (pseudoallergen free diet) (na podstawie: Zuberbier T.,
Chantraine-Hess S., Hartmann K., Czarnetzki B.M.: Pseudoallergen - free diet in the tre-
atment of chronię urticaria. A prospective study. Acta Derm Yenereol, 1995; 75: 484-487)
PRODUKTY DOZWOLONE PRODUKTY ZABRONIONE
Napoje Woda naturalna, mineralna, kawa, Ziołowe, z dzikiej róży lub owoco
czarna herbata, mleko, maślanka we, woda lub herbata z aromatami,
kawa smakowa rozpuszczalna
Podstawowe Ziemniaki, makarony (bezjajecz- Wszystkie pozostałe, np. chleb lub
produkty ne), ryż, mąka, zbożowe rogaliki z przyprawami, rodzyn
kami, orzechami lub nasionami
olejowymi (słonecznik, dynia,
len), chipsy ziemniaczane, ciastka,
herbatniki
Tłuszcze Masło, rafinowany olej roślinny Wszystkie pozostałe, jak marga
ryna
Produkty Mleko, śmietanka, maślanka, twa Wszystkie pozostałe, jak jogurt
mleczne róg, ser topiony bez dodatków owocowy, kakao, ser z ziołami,
inne produkty mleczne z przypra
wami
Mięso, ryby, Świeże mięso bez dodatków lub Wszystkie pozostałe, jak ryby, jaja
jaja przypraw (tylko sól i olej) i mięso z dodatkami lub przypra
wami
Warzywa Wszystkie poza wskazanymi jako Pomidory i ich przetwory, słodka
zakazane (np. sałata, marchew, papryka, oliwki, szpinak, rabarbar,
cukinia, kabaczki, brokuły) grzyby, groszek, karczochy
Owoce Żadne Wszystkie rodzaje owoców, w tym
soki, przeciery, owoce duszone
i suszone
Zioła, przy Sól, cukier, ocet rozrabiany z wodą Wszystkie pozostałe łącznie z pie
prawy (bez przypraw i aromatów) przem, chilli, ziołami, czosnkiem,
słodziki
Słodycze Miód, melasa z buraków cukro Wszystkie pozostałe
wych
Należy również wyeliminować produkty bogate w naturalnie występujące salicy

lany oraz ograniczyć spożywanie pokarmów wysokoprzetworzonych zawierają
cych substancje chemiczne podobne do ASA (m.in. siarczyny, barwniki, benzo
esan i glutaminian sodu). Siarczyny obecne są w suszonych warzywach (morele,
38
gruszki, brzoskwinie, ananasy, jabłka, winogrona), chrzanie tartym, siekanej ce

buli, czosnku, wyrobach ziemniaczanych, winie. Zawartość salicylanów maleje
w miarę dojrzewania owoców, dlatego poleca się konsumowanie owoców w ich
dojrzałej postaci. Również pokarmy ugotowane z reguły zawierają mniej salicyla
nów niż świeże lub suszone. W tabeli 2.6 wymieniono produkty dozwolone oraz
zabronione w diecie aspirynowej. Nie wszystkim chorym szkodzi każdy z tych
związków, stąd powstaje pozornie paradoksalna sytuacja, że niektórzy z omawia
ną odmianą pokrzywki dobrze znoszą aspirynę.
Przeprowadzone badania dotyczące czynników wywołujących PAR wykazały,
że najczęściej reakcje pseudoalergiczne powstają po spożyciu naturalnie wystę
pujących pseudoalergenów (głównie aromatycznych składników warzyw i innych
pokarmów), rzadziej natomiast po różnego rodzaju dodatkach do żywności. Pró
ba prowokacyjna z użyciem pomidorów, wina oraz ziół, przeprowadzona na gru
pie 31 pacjentów z pokrzywką przewlekłą, którzy wcześniej uzyskali remisję cho
roby po zastosowaniu diety aspirynowej, wykazała: u 76% przypadków wysiew
pokrzywki po spożyciu surowych pomidorów, u 45% po przetworach pomido
rowych zawierających naturalne składniki aromatyczne (frakcja lotna), wolnych
od białek i kwasu salicylowego. Dla porównania w mniej niż 6% przypadków ob
serwowano reakcję pseudoalergiczną po osadzie zawierającym białko, histaminę,
dwusiarczyn sodowy i kwas salicylowy. Jako podwójnie ślepą próbę prowokacyj
ną wykorzystano kapsułki zawierające mieszankę typowych pseudoalergenów po
karmowych (50%).
W piśmiennictwie jest wiele badań oceniających skuteczności diety aspiryno
wej na 31-71%. Duża rozpiętość wynika z wielu różnic, m.in. rodzaju oraz czasu
trwania diety, badanej populacji. W przypadku nietolerancji aspiryny u większo
ści chorych po około rocznej przerwie w stosowaniu leku całkowicie ustępują ob
jawy nadwrażliwości. Dzięki zastosowaniu diety pokrzywka aspirynowa jest naj
krócej trwającą pokrzywką przewlekłą.
Diagnostyka pokrzywki przewlekłej
Wykrywanie reakcji pseudoalergicznych jest trudne, ponieważ patomecha-

nizm nie jest do końca poznany. Punktowe testy skórne są zwykle ujemne, a po
ziom swoistych IgE w surowicy u większości chorych jest prawidłowy.
1. Dieta aspirynowa - podstawowe znaczenie.
39
Rozdział 2
Tabela 2.7. IBUF (incremental build-up food challenge)

KROK SKUMULOWANE SKŁADNIKI WYBÓR ŻYWNOŚCI
I Żadne Chleb z pełnej mąki, cebule, czosnek, jajka,
oliwa z oliwek z zimnego tłoczenia, świeże
ryby morskie, gruszki, arbuz, melon
II Biogenne aminy, azotyny Dobrze dojrzałe sery bez przypraw i innych
i azotany dodatków, jak azotyny, azotany i beta-karo
ten, np. emmentaler, cheddar, gouda, camem
bert, appenzeller, edamer; ryby makrelowate:
tuńczyk, makrela, śledź, sardynka; kapusta
konserwowa, kalarepa, szpinak, buraki, awo-
kado, banany, orzechy włoskie
III Naturalne substancje fenolowe, Wszystkie owoce, soki owocowe, wszyst
jak kwas p-hydroksybenzoeso- kie warzywa (np. pomidory), inne orzechy,
wy, kwas salicylowy, naturalne poszczególne zioła i przyprawy (nie koncen
barwniki, olejki eteryczne trat rosołowy), naturalne ziołowe i owocowe
herbaty (bez żadnych dodaków)
IV Dodatki żywnościowe (oprócz Żywność jest dozwolona, o ile nie dodano
barwników), sztuczne aromaty żadnych barwników (E100-E199) - wyjątek:
beta-karoten i ryboflawina jako naturalne
barwniki używane do barwienia sera i masła,
np. koncentraty zup lub bulionu, sosy, chipsy,
pizza, masło czekoladowe, słodycze, napoje
bezalkoholowe, czekolada, kakao, wszystkie
smakowe potrawy, np. herbaty
V Barwniki spożywcze Jaja, barwiona żywność z naturalnymi
(E100-E199) i sztucznymi barwnikami, np. guma do żucia,
dropsy, czekoladki, napoje bezalkoholowe,
lody, kremy, żelki
VI Alkohol Piwo, wino, napoje spirytusowe
2. Próba prowokacyjna - pojedynczo lub podwójnie ślepa próba prowokacyj

na z określonym pokarmem naturalnym, dodatkiem do żywności lub lekiem
oraz z placebo:
a) doustny test ekspozycyjny z kwasem acetylosalicylowym - początko
wo ustala się rozpoznanie na podstawie ustąpienia zmian podczas diety
aspirynowej, następnie po uzyskaniu remisji wykonuje się ekspozycję na
wzrastające dawki ASA. W warunkach szpitalnych, pod stałą opieką le
karską, pierwszego dnia podaje się 0,05 i 0,1 g, drugiego dnia 0,2 i 0,5 g
ASA;
40
b)DBPCFC (double blindplacebo controlledfood challenge), czyli podwójnie

ślepa, kontrolowana placebo prowokacja pokarmowa z użyciem kapsułek
zawierających dodatki do pokarmów używane w przemyśle spożywczym.
DBPCFC wypada dodatnio zaledwie u 1/3 chorych, u których objawy po
krzywki ustąpiły w trakcie stosowania diety. Niska czułość może wynikać
z tego, że wystąpienie reakcji zależy od podanej dawki oraz często współ
istnieje nadwrażliwość na kilka substancji jednocześnie. Ponadto ilość
sztucznych konserwantów i barwników stale rośnie, co powoduje, że kap
sułki te wykazują się małą swoistością wobec rosnącej ilości pseudoaler-
genów. Jako standardowy zestaw do prowokacji wykorzystywane są m.in.
tartazyna - barwnik azowy, barwniki nieazowe, benzoesan sodu, ester
PHB, pirosiarczyn i glutaminian sodu, kwas acetylosalicylowy.
c) IBUF (incremental build-up food challenge) - rzadko stosowana, według
Bunseimeyer i wsp. (tab. 2.7); IBUF opiera się na założeniu iż reakcje
pseudoalergiczne zależą od dawki oraz w organizmie dochodzi do kumu
lacji pseudoalergenów.
W pierwszym etapie badania IBUF pacjenci przez 5 tygodni stosują dietę ubo
gą w pseudoalergeny (PAD), opartą na protokole według Zuberbiera (tab. 2.6),
z dodatkowym wykluczeniem ziół, cebuli oraz olei tłoczonych na zimno. Po uzy
skaniu całkowitej lub częściowej remisji pacjent rozpoczynał 6-tygodniowe bada
nie IBUF. W pierwszym tygodniu dozwolone były produkty, które rzadko wywo
łują reakcje pseudoalergiczne, np. jajka z nieprzemysłowej hodowli, oleje tłoczone
na zimno, świeże ryby morskie, gruszki. W drugim tygodniu wprowadzane były
pokarmy z dużą zawartością amin biogennych, np. tuńczyk, sery długo dojrze
wające, banany, orzechy włoskie. Trzeci etap zawierał takie składniki, jak: kwas
p-hydroksybenzoesowy lub kwas salicylowy występujące m.in. w owocach, zio
łach, pomidorach i niektórych przyprawach. Dozwolone były tylko naturalne
produkty, bez sztucznych dodatków. Na czwartym poziomie pacjent mógł spoży
wać pokarmy zawierające sztuczne dodatki (np. konserwanty, antyoksydanty, aro
maty), ale bez sztucznych barwników. Piąty etap to napoje oraz pokarmy zawiera
jące sztuczne barwniki (E100-E 199). Alkohol był dozwolony dopiero w ostatniej
fazie, ponieważ powoduje bezpośrednio pokrzywkę oraz zwiększa resorpcję in
nych potencjalnych alergenów. Jeżeli na którymś z poziomów pojawiły się zmia
ny pokrzywkowe, pacjent przerywał dietę i jeszcze raz rozpoczynał cykl na eta
pie, w którym po raz ostatni był bezobjawowy. Najwięcej nawrotów opisywano
na II i III etapie, co wskazuje na znaczącą rolę w reakcjach pseudoalergicznych
amin biogennych oraz naturalnego pożywienia bogatego w salicylany. Jednocze
śnie badanie dotyczące diety ubogiej w aminy biogenne wykazało redukcję obja-
41
Rozdział 2
wów w przypadku pokrzywki przewlekłej. Doustny test ekspozycyjny z histaminą

na zdrowych ochotnikach w większości przypadków zakończył się jednak z wy
nikiem ujemnym. Może to oznaczać, że dieta uboga w aminy biogenne jest wska
zana tylko u pacjentów, którzy mają obniżoną aktywność diaminooksydazy, co
u tych osób powoduje obniżenie katabolizmu histaminy.
Inne rodzaje pokrzywki przewlekłej
W przypadku pokrzywki przewlekłej prowokowanej pokarmem typ I (IgE-za-

leżny) jest bardzo rzadko przyczyną choroby (poniżej 1%). Należy go podejrze
wać, gdy objawy pojawiają się krótko po spożyciu pokarmu i trwają zaledwie kilka
godzin. Przy przewlekłym nawrotowym przebiegu częściej można podejrzewać
pokrzywkę alergiczną niż w przypadku odmiany ciągłej.
Dopokrzywekprzewlekłychzaliczamyrównież:cholinergiczną,pokrzywki fizy
kalne, pokrzywkę kontaktową, naczyniową, idiopatyczną i autoimmunologiczną.
Pokrzywka cholinergiczna występuje pod wpływem pocenia się, głównie

u młodych mężczyzn na skutek stresu, ciepła, wysiłku fizycznego. Do rzadszych
przyczyn zaliczane są: gorące i pikantne pokarmy oraz napoje alkoholowe, które
powodują krótkotrwały wzrost temperatury ciała.
Natomiast pokrzywki fizykalne powstają wskutek reakcji na ciepło, zimno
i promienie słoneczne. Leczenie w tych przypadkach polega przede wszystkim
na unikaniu bodźca wywołującego. W pokrzywce z zimna zaleca się spożywa
nie ciepłego, rozgrzewającego pożywienia z dodatkiem cynamonu, imbiru, cebuli
i czosnku oraz picie ciepłych płynów. Unikać należy natomiast lodów, zimnych
napojów i potraw.
W pokrzywce kontaktowej zmiany są zwykle ograniczone do miejsca kontak
tu nieuszkodzonej skóry z różnymi substancjami, często są to pokarmy. Reakcja
może przebiegać w mechanizmie nieimmunologicznym (z podrażnienia) oraz
immunologicznym (alergicznym).
Do przyczyn pokrzywki kontaktowej immunologicznej (immunological con-
tact urticaria - ICU) zaliczamy wiele dodatków do żywności (Cremodan SE 40,
guma guar), przyprawy (kardamon, kminek) oraz białka żywności. Niektóre przy
prawy mogą powodować pokrzywkę kontaktową w obu mechanizmach, immu
nologicznym i nieimmunologicznym, np. musztarda, cynamon, pieprz cayenne.
Wśród alergenów wywołujących pokrzywkę kontaktową wymieniane są również
lateks i sierść zwierząt. Grupami zawodowymi, u których najczęściej stwierdza się
42
pokrzywkę kontaktową immunologiczną, są kucharze i pracownicy przetwórstwa

żywności, a także personel medyczny. Zmiany najczęściej zlokalizowane są na rę
kach i twarzy. ICU występuje również często w obrębie czerwieni wargowej oraz
skóry wokół ust i dotyczy głównie dzieci.
Alergia kontaktowa nie zawsze współistnieje z alergią pokarmową. Opisywa
no przypadki chorych z alergią kontaktową na białko jaja kurzego, które mogli
bezkarnie spożywać. Pomimo dobrej tolerancji tego alergenu po doustnym kon
takcie RAST zwykle u tych chorych bywa dodatni. Podobne zjawisko występuje
u uczulonych na ryż. Opisywano ludzi, którzy nie mogli myć ryżu (Japończycy
dokładnie obmywają ziarna przed gotowaniem) z powodu występującej pokrzyw
ki kontaktowej. Ci sami chorzy po spożyciu gotowanego ryżu nie mieli żadnych
objawów, test RAST z omawianym zbożem był dodatni, a in vitro ryż wyzwalał
histaminę z leukocytów.
Warto również przypomnieć o podobieństwie determinant antygenowych,
czyli alergii krzyżowej, pomiędzy różnymi owocami (np. jabłkiem, gruszką), wa
rzywami (selerem, marchewką), przyprawami oraz pyłkami brzozy.
Wśród najczęstszych przyczyn pokrzywki kontaktowej nieimmnunologicznej
(jwn-immunological contact urticaria - NICU) można wyróżnić: przyprawy (cy
namon, musztardę, pieprz cayenne), kwasy benzoesowy, sorbowy, cynamonowy
i ich sole, balsam peruwiański (np. w aromatyzowanej herbacie, tytoniu i ciast
kach, napojach typu cola, koktajlach alkoholowych, skórkach owoców cytruso
wych), pochodne kwasu nikotynowego oraz białka żywności.
Wystąpienie reakcji zależy od nośnika substancji, narażonego obszaru skóry
oraz sposobu ekspozycji. Na przykład kwas sorbowy w stężeniu 5% (wazelina)
wywołuje reakcję u większości narażonych osób, natomiast w roztworze wodnym
o stężeniu 2% tylko u niektórych. Plecy, twarz, części kończyn górnych po stro
nie prostowników są bardziej podatne niż inne części ciała, np. dłonie i stopy. Re
akcja NICU często występuje u pracowników przemysłu spożywczego mających
kontakt z dodatkami do żywności. Uczucie świeżości w ustach po zastosowaniu
pasty do zębów lub uczucie mrowienia po zjedzeniu pikantnej potrawy to również
przykłady NICU.
Pokrzywkę przewlekłą mogą również prowokować czynniki endogenne. Dzie
je się tak w przypadku istnienia ognisk zakaźnych (zęby z próchnicą, przewle
kłe zapalenia migdałków podniebiennych, zatok, dróg rodnych u kobiet), a także
w przypadku chorób pasożytniczych oraz grzybiczych przewodu pokarmowego
(tasiemiec, glista ludzka). Kiedy przyczyną pokrzywki są infekcje, oprócz leczenia
przyczynowego (antybiotyki, metronidazol, leki przeciwgrzybicze itd.) warto za
stosować dietę ułatwiającą terapię. Wykluczając z diety cukier, miód, sery pleśnio-
43
Rozdział 2
we, surowe produkty, zmniejszamy procesy fermentacyjne w przewodzie pokar

mowym. Wśród infekcyjnych czynników etiologicznych pokrzywki przewlekłej
warto zwrócić uwagę na Helicobacter pylori. Ta dosyć powszechnie występują
ca w przewodzie pokarmowym bakteria wskutek uszkodzenia bariery ochronnej
zwiększa przepuszczalność śluzówek pokarmowych dla małych cząsteczek, m.in.
pseudoalergenów. Dlatego w niektórych przypadkach eradykacja H. pylori powo
duje ustąpienie objawów pokrzywki przewlekłej.
Leczenie pokrzywki
Pokrzywka to schorzenie o złożonej i niejednorodnej etiologii, łatwe do roz
poznania, stanowiące jednak trudne wyzwanie w zakresie określenia przyczyny
objawów oraz leczenia. Postępowanie terapeutyczne obejmuje przede wszystkim
unikanie czynników prowokujących objawy kliniczne. Jeżeli czynnikiem prowo
kującym okaże się składnik pokarmowy, właściwie dobrana dieta eliminacyjna
może praktycznie doprowadzić do ustąpienia objawów pokrzywki: w przypad
ku alergii - dieta niezawierająca pokarmów uczulających, w przypadku reakcji
pseudoalergicznych - dieta z wyłączeniem produktów omówionych powyżej.
W niektórych przypadkach jednak powyższe postępowanie może jedynie
ograniczyć nasilenie objawów klinicznych. Ekspozycja na wymienione czynni
ki uaktywnia proces pokrzywkowy o bardziej złożonym podłożu etiopatogene-
tycznym. Ponadto warto pamiętać o dodatkowych czynnikach, które nieswoiście
zaostrzają objawy pokrzywki, np. stres, alkohol. W praktyce klinicznej dokładne
zdefiniowanie przyczyny wyzwalającej objawy pokrzywki bywa czasem niemoż
liwe (przewlekła pokrzywka idiopatyczna) i wówczas ten element postępowania
leczniczego praktycznie nie może być zastosowany.
W terapii objawowej pokrzywki w pierwszej kolejności stosuje się leki prze-
ciwhistaminowe drugiej generacji charakteryzujące się dodatkowym działaniem
przeciwzapalnym oraz dobrym profilem bezpieczeństwa. W ciężkich przypad
kach, niepoddających się ww. leczeniu, należy zwiększyć dawkę stosowanego leku
przeciwhistaminowego (nawet 4-krotnie), a w razie braku efektu zastosować wy
brane metody alternatywne.
W terapii pokarmowych reakcji toksycznych oraz nietolerancji pokarmo
wej (pokrzywki nieimmunologiczne) należy uwzględnić ich patomechanizmy.
W przypadku nieswoistego uwalniania histaminy wskazane są leki przeciwhista-
minowe. Jeżeli przyczyną pokrzywki jest podrażnienie receptorów cholinergicz-
44
nych przez siarczyny, dwutlenek siarki lub glutaminiany, można zastosować cho-
linolityki i kromony.
W przypadku pokrzywki aspirynowej kwas acetylosalicylowy, hamując cyklo-
oksygenazę, zmienia kaskadę przemian kwasu arachidynowego, co wpływa na
zmniejszenie syntezy prostaglandyn i wzrost produkcji leukotrienów. Skutkuje
to zwiększoną degranulacją komórek tucznych oraz nasileniem zmian pokrzyw
kowych. Dieta aspiryn owa powoduje po ok. 4 tygodniach zmniejszenie stęże
nia leukotrienów. Przy braku skuteczności takiego postępowania warto dołączyć
leki przeciwleukotrienowe.
W przypadku istotnego oddziaływania stresu u chorego, głównie w przypadku
pokrzywki przewlekłej, można rozważyć zastosowanie leków psychotropowych,
np. doksepiny.
Jako kolejną z metod leczenia wymienia się „wyrabianie tolerancji” wzrastają
cymi dawkami aspiryny. Leczenie rozpoczyna się od podania 15 mg/dobę aspiry
ny do czasu zupełnego ustąpienia zmian skórnych. Następnie zwiększa się daw
ki według schematu 30-60-90-120-150-180-210-240-270-300 mg. Po uzyskaniu
stanu bezobjawowego 300 mg aspiryny podaje się jako dawkę przypominającą
w odstępach 2-7 dni, w zależności od czasu reakcji. Nie jest to jednak metoda po
wszechnie stosowana.
Piśmiennictwo
Akoglu G., Atakan N., Cakir B.: Effects of Iow pseudoallergen diet on urticarial activity and leuko-
triene levels in chronię urticaria. Arch Dermatol Res 2012; 304: 257-262.
Asero R.: Clinical Management of Adult Patient with a History of Nonsteroidal Anti-onfflammato-
ry Drug-Induced Urticaria/Angioedema: Update. Allergy, Asthma and Clinical Immunology
2007, Vol 3; 1:24-30.
Bartuzi Z.: Alergia na pokarmy u osób dorosłych - problem wciąż mało znany i niedoceniany. Prze
gląd Gastroenterologiczny 2007; 2 (4): 192-198.
Buhner S., Reese I., Kuehl F., Lochs H., Zuberbier T.: Pseudoallergic reaction in chronic uricaria are
associated with altered gastroduodenal permeability. Allergy 2004; 59: 1118-1123.
Bunselmeyer B., Laubach H., Schiller M„ Stańkę M., Luger T., Brehler R.: Incremental build-up food
challenge - a new diagnostics approach to evaluate pseudoallergic re action in chronic urticaria:
a pilot study. Clinical and Experimental Allergy 2008; 39: 116-126.
Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H., Landthaler M.: Dermatologia Braun-Falco, wyd. polskie:
Gliński W„ Czarnecka-Operacz M., Krasowska D., Serwin A.B., Wolska H. (red.). Wydawnic
two Czelej, Lublin 2010: 376-379.
Czarnecka-Operacz M.: Diagnostyka i leczenie pokrzywki. Alergia 2008; 2: 5-10.
Eggesbo M. i wsp.: Pediatr Allergy Immunol 1999; 10: 122-132; Allergy 2001; 56: 393-402; Allergy
2001;56:403-11.
45
Rozdział 2
Gawarska H., Sawilska-Rautenstrauch D„ Scieżyńska H., Minorczyk M., Postupolski J.: Występowa
nie wolnych amin biogennych: histaminy, tyraminy, putrescyny i kadaweryny w owocach i wa
rzywach oraz ich produktach. Bromat Chem Toksykol 2012; 2: 105-110.
Gliński W., Rudzki E.: Alergologia dla dermatologów. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2002: 320.
Gliński W., Silny W., Czarnecka-Operacz M., Jutel M., Plusa T., Placek W.: Postępowanie diagno
styczno-lecznicze w pokrzywce. Konsensus zespołu specjalistów w dziedzinie dermatologii
i wenerologii oraz alergologii. Post Dermatol Alergol 2007; XXIV, 1: 1-10.
Haberle M.: Składniki pokarmowe jako przyczyna reakcji alergicznych i pseudoalergicznych. Medy
cyna Biologiczna 2003; 3 (3): 104.
Hannuksela M„ Haahtela T: Hypersensitivity to food additives. Allergy 1987; 42: 561-575.
Juszkiewicz-Borowiec M.: Wykwity skórne w diagnostyce dermatologicznej. Wydawnictwo Czelej,
Lublin 2002: 60.
Kauppinen K., Juntunen K., Lanki H.: Urticaria in children. Retrospective evaluation and folow-up.
Allergy 1984; 39: 469-472.
Kruszewski J„ Nowicki R., Śpiewak R.: Pokrzywki. Rozpoznawanie i leczenie. Stanowisko Pane
lu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Medycyna Praktyczna, Kraków 2011.
Kulthanan K., Chiawsirikajorn Y., Jiamton S.: Acute Urticaria: Etiologies, Clinical Course and Qu-
ality of Life. Asian Pac J Allergy Immunol 2008; 26 (1): 1-9.
Kurek M., Gliński W., Zalewski T, Andrzejewska W.: Testy prowokacyjne w nadwrażliwości pokar
mowej. Standardy w alergologii. The UCB Institute of Allergy 2003: 43-56.
Kurek M.: Alergia i pseudoalergia pokarmowa u młodzieży i osób dorosłych. Alergia Astma Immu
nologia 1998; 3 (2): 66-75.
Mejza F., Rudzki E„ Tarchalska-Kryńska B.: Rozpoznawanie i leczenie przewlekłej pokrzywki
i przewlekłego obrzęku naczynioruchowego. Aktualne (2000) wytyczne American Academy of
Allergy, Asthma and Immunology, American College of Allergy, Asthma and Immunology oraz
Joint Council on Allergy, Asthma and Immunology. Annals of Allergy, Asthma & Immunology
2000; 85: 532-544.
Rapiejko P., Lipiec A.: Wybrane aspekty alergii krzyżowej. Alergoprofil 2006, 2; 2: 11-14.
Rosińska-Więckowicz A., Czarnecka-Operacz M.: Food-dependent exercise-induced anaphylaxis.
Post Dermatol Alergol 2008; XXV, 4: 175-179.
Rumboldt L: Salicylates in food. http://www.belpernaturalhealth.co.uk/pdf_docs/SALICYCLA-
TES%20IN%20FOOD.pdf.
Skwara!., ChodorowskaG„ KrasowskaD.: Pokrzywka przewlekła - definicja, podział, diagnostyka,
leczenie. Medycyna Rodzinna 2004; 5: 205-211.
Steigenberger H.: Dieta antyhistaminowa. PZWL, Warszawa 2010; 14-15, 22-33.
Śpiewak R.: Zatrucia aminami biogennymi, http://www.alergologia.org/artykuly/85-zatrucia-ami-
nami-biogennymi.
Wohrl S., Hemmer W, Focke M., Rappersberger K., Jarisch R.: Histaminę intolerance-like symp-
toms In health volunteers after orał provocation with liąuid histaminę, Allergy Asthma Proc
2004; 25: 305-311.
Zuberbier T, Ifflander J., Semmler C., Czarnetzki BM.: Acute urticaria - clinical aspects and thera-
peutical responsiveness. Acta Derm Venereol (Stockh) 1996; 76: 295-297.
46
Zuberbier T., Pfrommer Ch., Specht K., Vieths S„ Bastl-Borrmann R., Worm M., Henz B.: Aroma-
tic components of food as novel elicting factors of pseudodllergic reactions in chronic urtica-
ria. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 343-348.
Zuberbier T.: A Summary of the New International EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guidelines in Urti-
caria. World Allergy Organ J 2012; 5 (Suppl 1): S1-S5.
Zuberbier T.: The role of allergens and pseudoallergens in urticaria. Journal of Investigative Derma-
tology Symposium Proceedings 2001; 6: 132-134.
Zuberbier T.: Urticaria, Review article. Allergy 2003; 58: 1224-1234.
2.2. Dieta w atopowym

zapaleniu skóry (AZS)
Ewa Wygonowska
Waldemar Placek
Wprowadzenie
Atopowe zapalenie skóry, zwane wypryskiem atopowym lub świerzbiączką (pru-

rigo) Besniera, jest uwarunkowaną genetycznie, przewlekłą, nawrotową, alergicz
ną chorobą skóry. Istotą choroby są zaburzenia w budowie i czynności bariery
naskórkowej oraz nieprawidłowe reakcje układu odpornościowego na alergeny -
zarówno pokarmowe, jak i powietrznopochodne. Prowadzi to do suchości skóry,
świądu i objawia się charakterystyczną morfologią zmian.
Patomechanizm wyprysku atopowego jest bardzo złożony. Składają się na nie
go predyspozycje genetyczne, czynniki środowiskowe, psychologiczne, immu
nologiczne, ale również nadreaktywność skóry na działanie różnych bodźców
nieimmunologicznych.
47
Rozdział 2
Rola diety w AZS
Rola diety w tej chorobie jest ciągle dyskutowana. W niemowlęctwie i wczesnym

dzieciństwie AZS jest zwykle związane z alergią pokarmową. U dorosłych rola
alergenów pokarmowych już nie jest tak jednoznaczna.
W ciężkich przypadkach alergii pokarmowej w przebiegu AZS twierdzenie
Lukrecjusza (100 lat p.n.e.), że: „co jest dla jednego człowieka pokarmem, dla in
nego jest trucizną”, może być prawdziwe, ale z drugiej strony u części chorych die
ta nie ma w ogóle wpływu na przebieg choroby.
Brak zgodności między alergologami i dermatologami, zarówno jeśli chodzi
o odsetek pacjentów dotkniętych alergią pokarmową, jak i co do wpływu na wy
stępowanie objawów i przebieg samej choroby. Na pewno spożywanie pokarmów
nie jest jedyną przyczyną zmian chorobowych, ale może wyzwalać świąd, powo
dować pokrzywkę, nasilać istniejące już zmiany oraz prowokować ataki astmy lub
alergicznego nieżytu nosa.
Często pierwsze pytanie rodziców dziecka z AZS do lekarza dotyczy właśnie
diety. Istotne jest więc, aby stosować leczenie dietetyczne rozsądnie: w zależności
od wieku pacjenta, wyników badań dodatkowych i po rozważeniu rzeczywistych
korzyści z takiego postępowania.
Nadwrażliwość pokarmowa w atopowym zapaleniu skóry
Nie wiadomo, dlaczego u niektórych osób pojawia się nadwrażliwość na pokarmy.

Wiemy natomiast, że rozpoczyna się ona zwykle w pierwszych miesiącach życia.
Nadwrażliwość na pokarm może wystąpić u niemowląt karmionych piersią,
sztucznie, a także po wprowadzeniu pokarmów uzupełniających do diety. Wiąże
się to ze zwiększoną przepuszczalnością błony śluzowej w tym okresie oraz z fi
zjologicznym deficytem IgA.
Antygeny białek pokarmowych są poddawane działaniu kwasu żołądkowego
i pepsyny, enzymów trzustkowych i jelitowych. Oprócz tego enzymy komórek na
błonka jelitowego rozbijają peptydy na pojedyncze aminokwasy. Do 3. miesiąca
życia niedojrzała błona śluzowa może przepuszczać makrocząsteczki drogą endo-
cytozy bez uprzedniej ich degradacji (pozwala to na wchłanianie immunoglobu-
lin matki). W tym czasie dochodzi do ekspozycji błony śluzowej przewodu pokar
mowego na duże ilości silnego alergenu, jakim są białka mleka krowiego. U osób
dorosłych rozwój alergii pokarmowej może się wiązać z wtórnym uszkodzeniem
48
błony śluzowej jelita w wyniku infekcji (wirusowej, bakteryjnej, grzybiczej czy pa
sożytniczej), spożywania alkoholu czy zażywania niektórych leków.
Nadwrażliwość pokarmowa może mieć zarówno podłoże alergiczne (alergia
pokarmowa), jak i niealergiczne (nietolerancja pokarmowa).
Alergię pokarmową rozpoznaje się, gdy za patologiczną reakcję na dany skład
nik pokarmowy odpowiadają mechanizmy immunologiczne IgE-zależne. Te me
chanizmy są odpowiedzialne za pojawienie się pokrzywki, rumienia czy świądu
i mogą im towarzyszyć objawy z innych narządów, np. przewodu pokarmowego
czy oddechowego. Taką reakcję rozpoznajemy, gdy uda się potwierdzić ten me
chanizm wynikami testów punktowych czy oznaczeniem specyficznego IgE.
Jeśli nie udaje się wykazać mechanizmu IgE-zależnego, należy pamiętać o nie-
alergicznej postaci nadwrażliwości pokarmowej (mechanizm immunologiczny
IgE-niezależny) mediowanej przez swoiście uczulone limfocyty T lub eozynofi-
le oraz o mechanizmach enzymatycznych, reakcjach farmakologicznych (mecha
nizm nieimmunologiczny).
Mechanizm alergii pokarmowej
Alergeny pokarmowe mogą prowokować objawy kliniczne w jednym z czte

rech mechanizmów reakcji immunologicznej według Gella i Coombsa, ale naj
częściej zachodzi to w mechanizmie I, czyli zależnym od IgE, i IV - czyli alergii
opóźnionej.
W pierwszym mechanizmie w przebiegu IgE-zależnej reakcji limfocyty B pro
dukują immunoglobuliny E antygenowe swoiste wobec alergenów pokarmowych.
Objawy związane są z degranulacją mastocytów i/lub bazofilów. Są to: obrzęk na-
czynioruchowy, duszność, pokrzywka, rumień, świąd, mogą być też obecne do
legliwości z przewodu pokarmowego. Objawy pojawiają się po kilku lub kilku
dziesięciu minutach po spożyciu uczulającego pokarmu. Do najcięższych należy
wstrząs anafilaktyczny.
U części badanych obserwuje się tzw. fazę późną reakcji alergicznej typu na
tychmiastowego. W skórze powstaje naciek komórkowy złożony z neutrofilów,
eozynofilów, makrofagów i limfocytów.
W czwartym mechanizmie reakcji immunologicznej, analogicznie jak w wy
prysku, dochodzi do reakcji mediowanej przez swoiście uczulone limfocyty Thl.
Po dominacji komórek Th2 w fazie rozpoznawania alergenu w skórze następu
je przejście w fazę przewlekłą, w której przewagę uzyskują komórki Thl typu
49
Rozdział 2
zapalnego (switch z Th2 do Thl). Pierwsze objawy wyprysku pojawiają się po

24 godz. od ekspozycji, a nasilenie następuje po 48-72 godz.
Główne alergeny pokarmowe u dzieci
Głównym alergenem pokarmowym w okresie wczesnodziecięcym jest mleko

krowie. Poza białkami mleka krowiego alergenami pokarmowymi wywołującymi
zmiany są: białko jaj, ryby, soja, orzeszki ziemne, orzechy, pszenica.
Mleko
W mleku krowim znajduje się ponad 20 białek, z których każde może powodować
nadwrażliwość. Największe znaczenie mają jednak 4 białka:
a) serwatkowe:
• P-laktoglobulina (BLG) - najczęstszy alergen (80% uczulonych na mle
ko krowie),
• a-laktoglobulina (ALA) - uczula około 50% chorych z alergią na mle
ko krowie,
• albumina surowicy bydlęcej (BSA) (poniżej 50% uczulonych na mleko
krowie) - ulega inaktywacji w czasie gotowania,
b) nieserwatkowe:
• kazeina - ok. 50% dzieci uczulonych na mleko.
Pasteryzacja nie wpływa na właściwości uczulające białek serwatkowych, ale
wysoka temperatura (120° przez 20 min) unieczynnia wszystkie te proteiny. Nie
stety tylko częściowo uszkadza epitopy kazeiny, która jest głównym alergenem
serów. Wyjątkowo uczulają pojedyncze białka, zwykle alergenem są 2-3 białka.
Pacjenci z objawami alergii na białka mleka krowiego zazwyczaj nie reagują na
białko wołowe (albumina występuje w krwistym befsztyku), ale mogą reagować
na mleko kozie. U większości pacjentów z objawami alergii na białka mleka kro
wiego występują swoiste przeciwciała IgE.
Alergia na mleko może wystąpić już w łonie matki oraz u niemowląt karmio
nych piersią. Najczęściej są za to odpowiedzialne przeciwciała anty-BLG i anty-
-kazeina. Około 6. tygodnia życia pojawiają się przeciwciała reagujące z innymi
białkami. Po 3. r.ż. następuje spadek swoistych immunoglobulin u osób zdro
wych.
50
Wyprysk atopowy jest jednym z najczęstszych klinicznych objawów uczule

nia na białko mleka krowiego, występuje u ok. 45-56% uczulonych na ten skład
nik. W miarę rozwoju dziecka uczulenie na mleko zanika - u ok. 80-90% przed
3. r.ż. Niekiedy nasilenie nadwrażliwości na mleko zmniejsza się z wiekiem i je
śli początkowo szkodziły minimalne ilości, to później dopiero wypicie jednej lub
dwóch szklanek. Czasami również u dorosłych nadwrażliwość na mleko jest jed
nym z czynników zaostrzających zmiany skórne, ale częściej jest przyczyną wy
siewu pokrzywki lub obrzęku Quinckego. Według niektórych danych nadwraż
liwość na mleko jest szczególnie częsta w zespole astma-prurigo. W tej grupie
chorych według spostrzeżeń pacjentów wypicie mleka częściej zaostrzało zmiany
skórne, a znacznie rzadziej pogarszało objawy astmy.
Jajo kurze
Kolejnym pokarmem, który ma duże znaczenie w AZS, jest jajo kurze (głów
nie białko). Alergia na białko kurze przebiega bardziej gwałtownie niż na mle
ko. Niekiedy dochodzi do wstrząsu anafilaktycznego, a czasem białko jaja uczula
na odległość chorych niespożywających go, lecz znajdujących się w tym samym
pomieszczeniu. Największe znaczenie mają 3 białka: owomucoid, owoalbumina
i owotransferyna. Owomucoid jest odporny na działanie wysokiej temperatury,
kwasów i enzymów proteolitycznych. Owoalbumina zaś jest stosunkowo termo-
labilna. Dlatego większość pacjentów reaguje na surowe i gotowane jaja. Zwykle
dobrze tolerują mięso kurczaka, ale reagują na szczepionki wytwarzane za pomo
cą hodowli z użyciem jaja. Uczulenie na jaja kurze dostarcza dowodów, że w me
chanizmie AZS czynny jest także IV mechanizm immunologiczny. Stymulowane
przez owoalbuminę komórki jednojądrzaste krwi wydzielają czynnik powodują
cy chemotaksję monocytów.
Ryby
Ryby to kolejny pokarm, którego silne alergeny uczulają najczęściej dzieci w wie
ku 6-12 lat. Ryby zawierają dwa rodzaje alergenów: wspólne wszystkim rybom
i swoiste gatunkowo. Alergizuje wiele ryb zarówno słono-, jak i słodkowodnych.
Powszechnie uważa się, że najczęściej uczula dorsz, ale opisywano niejednokrot
nie, że w konkretnym środowisku alergizują głównie inne ryby. Około połowa
pacjentów reaguje na wszystkie ryby, inni tolerują niektóre gatunki. Reakcję wy-
51
Rozdział 2
zwalają zarówno ryby surowe, jak i gotowane, ponieważ część alergenów ryb jest
termostabilna. Niektórzy reagują tylko na surowe lub na gotowane ryby, inni za
równo na jedne, jak i drugie. Alergia na ryby może mieć charakter burzliwy, łącz
nie ze wstrząsem lub silnymi odczynami na niewielkie ilości alergenów obecnych
w powietrzu i przenikających do ustroju drogami oddechowymi.
Zboża
Ziarna zbóż (pszenica, żyto, jęczmień, owies, kukurydza i ryż) stanowią podsta
wę diety większości ludzi na świecie. Pszenica, żyto i jęczmień należą do tej samej
rodziny i wykazują reaktywność krzyżową. Ze wszystkich gatunków zbóż najczę
ściej uczula pszenica.
Pszenica
Białko pszenicy składa się z ok. 20 alergenów i cechuje się znaczną zmienno
ścią różnych odmian. Jednym z bardzo istotnych „większych” alergenów pszenicy
jest inhibitor a-amylazy (15 kDa), który jest odpowiedzialny za występowanie
astmy u piekarzy. Drugą dobrze opisaną formą alergii na pszenicę jest zależna
od zboża anafilaksja indukowana wysiłkiem (wheat dependent exercise-induced
anaphylaxis - WDEIA), w której główną rolę odgrywa co-5 gliadyna (część frakcji
białka glutenu).
U dzieci uczulonych na pszenicę z atopowym zapaleniem skóry wykazano do
datnie testy zarówno punktowe, jak i metodą Immunoblot przeciwko gliadynom.
Sugeruje to, że peptydy gliadyny są ważnymi alergenami i spożycie pszenicy po
woduje objawy AZS. Wykrywanie IgE przeciwko o>-5 gliadynie koreluje z odpo
wiedzią na test prowokacji i jest szczególnie przydatne u niemowląt z podejrze
niem alergii na pszenicę.
Ryż
Coraz więcej danych przemawia za przypuszczeniem, że również alerge
ny ryżu odgrywają rolę w etiopatogenezie AZS - szczególnie w Azji. Japońskie
dane wskazują, że ryż jest u chorych z nasilonym AZS silnym alergenem. Stwier
dzono wyraźną zależność między nasileniem zmian skórnych a obecnością swo
istych IgE. W Europie ryż długo uważano za pokarm słabo alergizujący i zalecano
go chorym z dużym nasileniem atopii. W badaniach Rudzkiego dotyczących 138
52
dorosłych z AZS u blisko 13% wynik RAST z ryżem był dodatni, choć nie wiado
mo, czy miało to znaczenie kliniczne. Posługując się kilkoma metodami immuno
logicznymi, stwierdzono, że surowice osób uczulonych na pszenicę dają odczyny
krzyżowe z żytem, ryżem, jęczmieniem i soją.
Orzechy ziemne
Orzech ziemny to pochodząca z Brazylii roślina jednoroczna Arachis hypogaea

z rodziny motylkowatych. Z powodu dużej zawartości białka często są używane
w kuchni na całym świecie w postaci całego owocu lub wyciśniętego z niego ma
sła arachidowego. Orzechy i masło są silnymi alergenami, natomiast prawidło
wo uzyskiwany olej arachidowy nie zawiera białek i dlatego nie uczula.
Orzeszki ziemne zawierają bardzo wiele antygenów, są to globuliny i albuminy.
Najczęściej uczulają albuminy, które można podzielić na dwie frakcje: arachinową
i konarachinową. Oprócz tego w albuminach są obecne inhibitory proteaz oraz
a-amylazy, fosfolipazy i glikoproteiny. W większości antygeny orzeszków są cie-
płooporne, dlatego występują także w produktach prażonych.
Alergia na orzeszki jest dość częsta - zdaniem niektórych autorów co dzie
siąty atopik jest na nie nadwrażliwy. Niektórzy uczulają się w życiu płodowym,
inni podczas karmienia piersią (alergeny zawarte w mleku matki karmiącej). Czę
ste objawy uczulenia to: pokrzywka kontaktowa i obrzęk górnych dróg odde
chowych, wysiewy pokrzywki, napady astmy, nieżyt nosa lub objawy z przewo
du pokarmowego (biegunki, wymioty) oraz świąd. Objawy są bardzo różne, ale
szczególne znaczenie ma wstrząs anańlaktyczny. Alergeny orzeszków należą do
najczęściej wywołujących zgon. Powszechnie uważa się, że uczulenie to nie od
grywa dużej roli w etiopatogenezie AZS. Są jednak doniesienia, że nadwrażliwość
na orzeszki nie tylko wywołuje gwałtowny wstrząs, ale też nasila objawy AZS.
Kakao
Kakao to nasiona drzewa Theobroma cacao z rodziny Sterculiaceae z tropikal

nych regionów Ameryki. Nasion tych używa się do produkcji kakao w proszku
oraz czekolady. Ekspozycja na kakao odbywa się poprzez spożycie czekolady, cu
kierków i ciastek. Proszek jest stosowany do napojów i wyrobów cukierniczych,
a także do poprawiania smaku leków. Kakao jest jednym z częściej wymienianych
alergenów, które mogą zaostrzać atopowe zapalenie skóry. Trudno jednak znaleźć
53
Rozdział 2
w literaturze opisane antygeny, które odgrywają główną rolę w patomechanizmie

nadwrażliwości na kakao. Wyizolowano białko (mabinlin) albuminę 2S (9 kDa),
które wykazuje duże podobieństwo do alergenów albuminowych 2S innych ro
ślin (bawełny, orzechów brazylijskich). Może być ono odpowiedzialne za reakcje
krzyżowe pomiędzy kakao a innymi roślinami.
Osoby uczulone na kakao reagują również na coca-colę. Kakao może być od
powiedzialne nie tylko za zmiany na skórze, ale może również powodować astmę,
nieżyt nosa, dolegliwości z przewodu pokarmowego.
Należy także pamiętać o tym, że czekolada zawiera alkaloidy: teobrominę oraz
kofeinę. Badania pokazują, że mogą być one odpowiedzialne za reakcje pseudo-
alergiczne niezależne od IgE, np. bóle migrenowe.
Do produkcji czekolady używa się również mleka, cukru, zapachów (np. wani
lii), emulgatorów i masła, które także mogą odpowiadać za wystąpienie nadwraż
liwości na te składniki.
Główne alergeny pokarmowe u dorosłych
U dorosłych zmienia się profil alergenów, na które reagują pacjenci. Wraz z dojrze
waniem przewodu pokarmowego i immunologicznego obserwuje się wygasanie
nadwrażliwości na niektóre pokarmy, a szczególnie dotyczy to alergenów mleka
krowiego. Większość pacjentów uczulonych również na białko jaja kurzego, psze
nicę czy soję z czasem zaczyna tolerować te pokarmy. Najczęściej następuje
to między 3. a 8. r.ż. Jedynie wśród uczulonych na białka zawarte w orzeszkach
ziemnych ustępowanie alergii obserwuje się tylko u ok. 20% badanych.
Najczęstsze alergeny uczulające dorosłych to: pszenica, jabłka, seler, orzechy,
orzechy ziemne, marchew, wiśnie, skorupiaki, soja, kiwi. Profil alergenów zależy
od rodzaju diety i zwyczajów żywieniowych panujących w danym regionie. I tak
na przykład uczulenie na orzeszki ziemne jest znacznie częstsze w Stanach Zjed
noczonych niż w Europie. W Australii częściej alergizują owoce morza.
Ponadto u dorosłych i starszych dzieci występują często reakcje krzyżowe po
między alergenami pyłków roślin a wieloma świeżymi warzywami (marchew, pie
truszka, seler) oraz owocami (jabłko, brzoskwinia, morela, śliwka). Najczęściej
powoduje to objawy określane jako orał allergy syndrom - OAS. Są to wielopo-
staciowe objawy, które pojawiają się po kontakcie błony śluzowej z uczulającym
pokarmem. Klinicznie OAS charakteryzuje się świądem i mrowieniem w obrębie
warg i śluzówki jamy ustnej. W okolicy ust mogą pojawić się grudki i pęcherzyki,
54
może dochodzić do obrzęku języka czy warg. Czasem towarzyszą temu wymioty,
biegunki, a nawet może rozwinąć się pełnoobjawowy wstrząs. Objawy zwykle
pojawiają się po ok. 5-30 minutach od spożycia pokarmu. Istotne jest, że wystę
pują wyłącznie po spożyciu świeżych owoców i warzyw. W większości przypad
ków gotowanie całkowicie likwiduje ich właściwości alergizujące (alergeny cie-
płochwiejne).
Jabłko (Malus domesticus)
Uczulenie pokarmowe na jabłka często ma związek z alergią wziewną na pyłki

niektórych roślin. Większy alergen jabłek Mai dl (18 kDa) jest bardzo podob
ny do większego alergenu brzozy Bet v2. Od stężenia tego alergenu zależy tolero
wanie poszczególnych odmian jabłek przez ludzi. Najbardziej uczulają jonagold
i golden delicious. Natomiast granny smith daje najwięcej odczynów krzyżowych
z innymi roślinami. Porównując trzy produkty otrzymane z jabłek, stwierdzono,
że najbardziej uczulał pacjentów przetarty miąższ, następnie zamrożony proszek
z wysuszonych owoców, a najsłabiej świeżo przyrządzony sok. Poza tym jabłko
zawiera też alergeny mające wspólne epitopy z marchwią.
Seler (Apium graveolens)
Należy do częstych alergenów pokarmowych, może wywoływać różnorodne ob

jawy kliniczne: rumień, pokrzywkę, obrzęk Quinckego, nieżyt nosa, astmę oraz
objawy pokarmowe. Najczęściej alergia na seler jest związana z nadwrażliwością
na bylicę, ale reakcje krzyżowe mogą zachodzić również pomiędzy pyłkami brzo
zy oraz komosy amerykańskiej (ambrosid).
Dwa większe alergeny selera to Api g2 i Api g3 i są one prawdopodobnie od
powiednikami głównego alergenu brzozy - Bet vl. W selerze wykryto także
alergen o masie 13 kDa, który występuje w wielu roślinach i jest odpowiedni
kiem stwierdzanej w pyłku brzozy profiliny. Niektórzy za taki panantygen uwa
żają białko 16 kDa odgrywające istotną rolę w odczynach krzyżowych zacho
dzących pomiędzy selerem a brzozą i bylicą. Nie wszystkie antygeny selera są
ciepłochwiejne, dlatego niektórzy pacjenci mogą reagować na gotowane warzywo.
55
Rozdział 2
Marchew (Daucus carota)
Alergia na marchew często współistnieje z uczuleniem na inne warzywa i owo

ce, szczególnie wśród chorych na OAS. Zwykle jest poprzedzona nieżytem nosa
spowodowanym uczuleniem na pyłki roślin, a zwłaszcza brzozy i bylicy. Dlatego
mówi się, że jest „uwarunkowana pyłkami”. U niektórych chorych po spożyciu
marchwi może wystąpić wyprysk wokół odbytu.
Antygeny marchwi są poznane w niewielkim stopniu. Zakłada się, że główny
antygen tego warzywa zbliżony jest do głównego alergenu selera i również często
daje odczyny krzyżowe z głównym alergenem brzozy - Bet vl. Wykazano rów
nież wspólne epitopy w kilku białkach marchwi, selera i kopru.
Czereśnie (Cerasus avium)
Opisano 4 panalergeny występujące w tym owocu: Pruv av 1, Pruv av 2, Pruv av 3

i Pruv av 4. Są to białka transferowe lipidów (LTP). Są one częścią systemu obron
nego roślin, podobnie jak alergen główny brzozy Bet vl (Pru av: Pruvium avium
- czereśnia jako podrodzina Prunoideae). Pru av 1 uczula głównie w świeżych
owocach. Pru av 2 nie należy do częstych alergenów. Pru av 3 w Europie Północ
nej i Środkowej uczula rzadko, natomiast we Włoszech jest większym alergenem.
Jego sekwencja aminokwasowa jest bardziej zbliżona do migdała niż pozostałych
śliwowych: moreli, brzoskwini. Jest ponadto alergenem prowokującym silne od
czyny układowe i dodatkowo jest oporny na ciepło - może występować w prze
tworach, sokach, słodyczach i ciastach. Pru av 4 jest profiliną czereśni - tylko ok.
15% uczulonych na czereśnie ma przeciwciała przeciw temu alergenowi. W każ
dej części Europy uczulają najczęściej inne spośród wymienionych panalergenów.
Soja
Jak dotąd scharakteryzowano 4 alergeny sojowe, spośród których największe zna

czenie diagnostyczne ma albumina Gly m2S. Soja i jej produkty są często spoży
wane w Azji i USA, ale w ostatnich latach znacznie wzrosło jej spożycie w Eu
ropie. Wiąże się to między innymi z modą na kuchnię wegetariańską oraz tym,
iż białka soi są dodawane do różnych przetworzonych produktów, takich jak mię
so, wędliny, wyroby piekarnicze, czekolada, płatki śniadaniowe. W badaniach Ce-
lankovskiej i wsp. stwierdzono specyficzne IgE u ok. 30% dorosłych cierpiących
56
na AZS. Objawy alergiczne na soję odnotowano jednak tylko u ok. 2,8% oraz za
uważono pozytywną korelację pomiędzy alergią na pyłki i orzechy.
Orzechy
Zawierają panalergeny, takie jak profiliny czy alergen podobny do alergenu brzo
zy, odpowiedzialne za reakcje krzyżowe z pyłkami roślin. Częściej uczulają orze
chy laskowe, włoskie i nerkowce, a rzadziej orzechy brazylijskie, piniowe, maka-
damii, pistacje i kokos.
Owoce morza
Rosnący handel międzynarodowy przyczynił się do popularności i częstości spo

żywania owoców morza, co w konsekwencji spowodowało wzrost doniesień na
temat alergii oraz objawów niepożądanych nieimmunologicznych (wywołanych
przez zanieczyszczenia, takie jak pasożyty, bakterie czy wirusy oraz aminy bio
genne). Reakcje alergiczne na owoce morza - mięczaki i skorupiaki - obejmują
głównie pokrzywkę, ale też zespół alergii jamy ustnej, a nawet reakcje anafilak-
tyczne.
Głównym alergenem skorupiaków jest tropomiozyna, która jest odpowie
dzialna za reakcje krzyżowe pomiędzy skorupiakami i mięczakami, ale też z in
nym alergenami, takimi jak roztocza kurzu domowego.
Ulepszacze smaku i barwniki
Jako dorośli zaczynamy się gorzej odżywiać - spożywamy pokarmy konserwo

wane z ulepszaczami smaku i barwnikami, co skutkuje pojawianiem się reakcji
pseudoalergicznych.
Reakcje pseudoalergiczne
Reakcje, które występują po spożyciu pokarmów zawierających aminy biogenne,

lektyny lub dodatki do żywności (konserwanty, barwniki).
57
Rozdział 2
Aminy biogenne - histamina, tyramina, serotonina są obecne w czekoladzie,

drożdżach, rybach, truskawkach, owocach cytrusowych, bananach, dojrzewają
cych serach, szpinaku oraz w winie.
Lektyny - białka lub glikoproteiny wiążące węglowodany występujące w roślinach

strączkowych (groch, fasola, soczewica) i psiankowatych (bakłażan, ziemniak).
Mogą być głównym czynnikiem niealergicznych reakcji nadwrażliwości zarówno
u osób z atopowym zapaleniem skóry, jak i u ludzi bez cech atopii. Lektyny z żyw
ności mogą powodować aktywację i degranulację mastocytów i bazofilów po
przez wiązania krzyżowe z glikanami IgE, które opłaszczają te komórki. Większe
spożycie ziemniaków może skutkować nasileniem zmian na skórze u osób z ato-
pią. Opisano też reaktywność krzyżową pomiędzy IgE z surowic osób uczulonych
na orzeszki ziemne a lektynami z roślin strączkowych.
Rola konserwantów i dodatków do żywności
Konserwanty (np. kwas benzoesowy), barwniki azowe (tartrazyna, erytozyna)

i nieazowe (czerń brylantowa, żółcień chinolinowa), poprawiacze smaku (gluta
minian sodu, kwas glutaminowy) mogą wpływać na cyklooksygenazę niezbęd
ną do produkcji prostaglandyn z kwasu arachidonowego, a tym samym zwięk
szać syntezę leukotrienów. Natomiast przeciwutleniacze i barwniki nieazowe
mogą wywoływać bezpośrednią degranulację mastocytów z następczym uwal
nianiem histaminy. Częściej powodują one pokrzywkę, ale mogą też zaostrzać
przebieg atopowego zapalenia skóry.
Badania potwierdzające alergię pokarmową
Diety eliminacyjne powinny być poparte badaniami potwierdzającymi nad

wrażliwość na pokarmy. Czasem nadwrażliwość na dany pokarm bardzo do
brze zauważają rodzice. Może to być dostrzeżone przy wprowadzaniu kolejnych
nowych produktów do diety dziecka. Nie ma wątpliwości, jeśli wprowadzaniu
pokarmów towarzyszą takie objawy, jak pokrzywka, rumień czy obrzęk Quinc-
kego. Przy całej złożoności czynników etiopatogenetycznych w AZS jest to za
zwyczaj bardzo trudne, a często wręcz niemożliwe do uchwycenia, na ile po
karm zaostrza zmiany o charakterze wyprysku. W takich przypadkach pomocne
58
są testy. Złotym standardem w diagnostyce nadwrażliwości na żywność jest po

dwójnie ślepa próba kontrolowana placebo (double-blind placebo-controlled food
challenge - DBPCFC). Ze względu na to, iż takie próby przeprowadza się w nie
wielu ośrodkach w Polsce, przydatny może być skórny ekspozycyjny test pokar
mowy {skin application food test - SAFT). Na skórę pleców nakleja się plaster
z komorami, do których aplikuje się natywne alergeny pokarmowe. Odczyt testu
przeprowadza się po 10, 20 i 30 minutach. Jest to badanie nieinwazyjne, łatwo do
stępne i nie wymaga specjalistycznych odczynników.
Inne przydatne testy to skórne testy punktowe czy oznaczanie alergenowo
specyficznego IgE - testy radioimmunologiczne, ELISA. Skórne testy punktowe
(PTS) są obecnie podstawowym narzędziem do wykrywania atopii. Jest to bada
nie dość tanie, szybkie, ale jego wadą jest mniejsza przydatność u dzieci poniżej
3. r.ż. Czułość w przypadku panelu pokarmowego jest jednak zdecydowanie niż
sza niż w przypadku alergenów wziewnych.
Profilaktyka dietetyczna w ciąży
Wielu lekarzy nadal zaleca kobietom w ciąży i karmiącym stosowanie restrykcyj

nych diet w profilaktyce ASZ u niemowlęcia. Nie ma jednak jednoznacznych do
wodów na zasadność takich ograniczeń żywieniowych.
Według japońskich badaczy prowadzenie takich diet w ciąży (bez jaj i mleka)
nie miało wpływu na częstość występowania AZS w 3-4. miesiącu życia. Nie
stwierdzono także korzystnego wpływu spożywania ryb oraz suplementacji nie
nasyconych kwasów tłuszczowych. Wykazano natomiast, że zwiększone spoży
wanie mięsa, ok. 90 g na dobę, koreluje ze zwiększoną częstością występowania
AZS. Prawdopodobnie wiąże się to ze zwiększoną ilością kwasów omega-6, które
są odpowiedzialne za wydzielanie cytokin zapalnych.
Profilaktyka w okresie niemowlęcym
Pod koniec lat 80. XX wieku wykazano, że dzieci karmione piersią mogą być
uczulone na białka mleka krowiego. Z tego powodu przez wiele lat stosowano re
strykcyjne diety z eliminacją mleka krowiego, produktów mlekopochodnych oraz
jaj kurzych. Okazuje się jednak, że stężenie BLG w mleku kobiecym, nawet jeśli
59
Rozdział 2
wypija ona około 0,5 litra mleka dziennie, wynosi tyle, ile w całkowitych hydroli
zatach kazeiny. Można z tego wyciągnąć wniosek, że całkowita eliminacja mleka
krowiego u kobiet w czasie karmienia nie jest potrzebna. Oprócz tego niewielka
ilość BGL w mleku kobiecym może być niezbędna do rozwoju immunotolerancji.
Natomiast wczesne wprowadzanie mieszanek mlecznych, szczególnie w pierw
szych dniach życia, sprzyja rozwojowi uczulenia na mleko.
Pomimo nadal istniejących kontrowersji co do protekcyjnego wpływu karmie
nia piersią na rozwój chorób atopowych Instytut Matki i Dziecka rekomenduje ta
kie karmienie co najmniej do 4-6. miesiąca. Karmienie piersią przez co najmniej
6 miesięcy życia jest szczególnie ważne, gdy rodzice dziecka lub rodzeństwo mają
cechy atopii. W takich przypadkach przy braku możliwości karmienia natural
nego zaleca się profilaktyczne karmienie niemowląt mieszankami leczniczymi
o dużym stopniu hydrolizy białek mleka krowiego. Takie postępowanie znamien
nie zmniejsza częstość występowania AZS w 1. r.ż. Dotyczy to dzieci o wyso
kim ryzyku zachorowania (gdy obydwoje rodzice chorują na AZS).
Celowość eliminacji z diety silnych alergenów oraz opóźniania włączania do
diety innych pokarmów niż mleko przedstawiano w wielu wcześniejszych do
niesieniach. Ostatnie prace nie potwierdzają jednak ochronnego efektu restryk
cyjnych diet u niemowląt po 4-6. miesiącu życia. W badaniach Rowlandsa i wsp.
wykazano, że w niektórych przypadkach dieta eliminacyjna nie ma wpływu
na zmiany skórne.
Należy zatem unikać drastycznych diet eliminacyjnych, tzw. monodiet, po
nieważ mogą dodatkowo prowadzić do wystąpienia niedoborów kalorycznych
i witaminowych oraz powodować problemy ze wzrostem dziecka. Natomiast po
twierdzenie związku między spożywanym pokarmem a występowaniem obja
wów poprzez przeprowadzenie podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo
(DBPCFC) pozwala na wprowadzenie diety eliminacyjnej. Czas stosowania die
ty u dzieci nieobciążonych atopią rodzinnie wynosi ok. 9-12 miesięcy. Jeśli jednak
objawy są wielonarządowe i występuje obciążenie atopią w rodzinie, to czas po
winien być dłuższy.
Dieta eliminacyjna powinna być dobrana indywidualnie w zależności od ilości po

karmów wywołujących objawy kliniczne.
60
Hydrolizaty białkowe
U niemowląt do 6. miesiąca życia przy wysokim stopniu ryzyka rozwoju AZS,

gdy karmienie piersią jest niemożliwe, profilaktycznie zaleca się mieszanki mlecz
ne o wysokim stopniu hydrolizy lub częściowo zhydrolizowane. W leczeniu już
istniejącej nadwrażliwości pokarmowej u tak małych dzieci stosuje się tylko i wy
łącznie mieszanki o znacznym stopniu hydrolizy, zarówno białek serwatkowych
(Bebilon Pepti 1 i 2), jak i białek kazeinowych (Nutramigen 1 i 2). W ciężkich po
staciach nadwrażliwości pokarmowej zaleca się rozpoczęcie próbnego leczenia od
mieszanek aminokwasów (np. Elacare), które są pozbawione właściwości alergi
zujących. Hydrolizaty wysokiego stopnia mogą powodować objawy nadwrażliwo
ści u ok. 1% dzieci z alergią na białko mleka krowiego. Nie zaleca się obecnie sto
sowania preparatów sojowych ze względu na duże ryzyko nadwrażliwości na soję.
Wprowadzanie pokarmów stałych do diety dziecka
Czas oraz sposób wprowadzania pokarmów stałych do diety dziecka określają

zalecenia opracowane przez zespół ekspertów powołany przez konsultanta kra
jowego ds. pediatrii w dniu 15 maja 2007 r. Najlepszym momentem do wprowa
dzania pokarmów stałych do diety jest wiek pomiędzy 4. a przed ukończeniem
6. miesiąca życia. Najlepiej jeśli odbywa się to pod osłoną karmienia piersią. Uwa
ża się, że kontynuowanie karmienia piersią w czasie wprowadzania nowych po
karmów może pomóc w zapobieganiu rozwojowi uczulenia na te pokarmy. Nowy
pokarm najlepiej wprowadzać do diety co 2-3 dni, co pozwala na zorientowa
nie się, czy jest on dobrze tolerowany. Głównym źródłem białka do 12. miesiąca
życia powinien być pokarm kobiecy lub odpowiednia mieszanka mleczna. Moż
na już stopniowo wprowadzać przetwory z mleka krowiego: jogurty czy twarożki.
U dzieci karmionych naturalnie gluten wprowadza się począwszy od 4. do
ukończenia 6. miesiąca życia. Przez 2 miesiące zaleca się podawanie dziecku
codziennie ok. 2-3 g produktu glutenowego (tj. ok. pół łyżeczki), najlepiej go
towego do spożycia bez gotowania. Stopniowe wprowadzanie glutenu odgrywa
istotną rolę w zapobieganiu przede wszystkim rozwojowi celiakii, zwanej choro
bą trzewną. U niemowląt karmionych sztucznie zaleca się wprowadzenie glutenu
nie wcześniej niż w 5. miesiącu życia, a nie później niż pod koniec 6. miesiąca
życia. Według zespołu ekspertów nie ma wystarczających dowodów naukowych
uzasadniających eliminację lub opóźnione wprowadzanie pokarmów potencjal
nie alergizujących (np. ryb, jaja kurzego) u dzieci zdrowych.
61
Rozdział 2
Wcześniejsze doniesienia podkreślały korzystny wpływ opóźnionego włącza

nia pokarmów stałych dzieci z wywiadem alergicznym w rodzinie. Obserwowano
wówczas rzadsze występowanie alergii pokarmowej oraz wyprysku atopowego.
Obecnie uważa się, że unikanie potencjalnych alergenów u dzieci wskazane
jest jedynie wtedy, gdy po wprowadzeniu nowego pokarmu ewidentnie nasilają
się objawy choroby. Wtedy po potwierdzeniu rozpoznania testami należy wyeli
minować alergen z diety.
Rola diety u dzieci starszych i u dorosłych
Zwykle w 1. r.ż. leczenie alergii pokarmowej polega przede wszystkim na elimina

cji głównego składnika etiopatogenetycznego - białek mleka krowiego oraz biał
ka jaja, soi i owoców cytrusowych. Już po 1. r.ż. należy wziąć pod uwagę rolę ta
kich pokarmów, jak czekolada, kakao, seler.
Przy braku możliwości przeprowadzenia diagnostyki alergologicznej można
zastosować metodę tygodniowej eliminacji poszczególnych pokarmów. Po tygo
dniu takiej diety eliminacyjnej obserwujemy stan kliniczny - jeśli nie ma popra
wy, możemy ponownie wprowadzić dany pokarm, a wyeliminować kolejny.
W przypadku gdy podejrzewa się, że objawy występują po wielu różnych po
karmach, stosuje się dietę ubogoalergenową.
Dieta ubogoalergenowa
Dozwolone jest spożycie tylko „bezpiecznych pokarmów”, które alergizują bardzo

rzadko lub wcale.
Pokarmy w diecie ubogoalergenowej:
■ jagnięcina lub mięso indyka,
■ ryż,
■ kukurydza,
■ gotowane jabłko,
■ brokuły,
• szparagi,
■ szpinak,
■ sałata,
■ ziemniaki,
62
■ sól,
■ cukier,
■ ocet winny,
■ oliwa z oliwek.
Dietę modyfikuje się po przeprowadzeniu prób i zidentyfikowaniu szkodzą
cych pokarmów. Jeśli nie jest możliwe przeprowadzenie takiej diagnostyki, to po
uzyskaniu poprawy wprowadza się stopniowo poszczególne pokarmy. Jeśli nie na
stępuje pogorszenie na skórze lub nie pojawiają się inne objawy nadwrażliwo
ści, po kilku dniach wprowadzamy następny składnik.
Mimo że u dorosłych maleje rola alergii pokarmowej w przebiegu AZS, nie
które badania donoszą o korzystnym wpływie diety hipoalergicznej na prze
bieg choroby.
W badaniach Celakovskiej u pacjentów z nasilonym AZS i z podejrzeniem
alergii lub nietolerancji pokarmowej stosowano przez 3 tygodnie dietę hipoaler-
giczną przed wykonaniem testów diagnostycznych. Uzyskano zmniejszenie świą-
du oraz bezsenności. Nie zaleca się jednak diet długoterminowych ze względu
na możliwość wystąpienia niedoborów kalorycznych, niedoborów składników
mineralnych oraz wapnia.
Rola probiotyków i prebiotyków
Wpływ probiotyków na regulację procesów w organizmie człowieka jest faktem

niezaprzeczalnym. Lecznicze działanie probiotyków opiera się na normalizacji
flory jelitowej, na modyfikacji funkcji bariery jelitowej poprzez zmniejszenie jej
przepuszczalności i hamowanie przenikania alergenów pokarmowych oraz mo
dulującym wpływie na mechanizmy immunologiczne i zapalne. Korzystne dzia
łanie bakterii komensalnych, jakimi są pałeczki kwasu mlekowego, w znacznym
stopniu zależy od mechanizmów uruchamianych w efekcie pobudzenia recep
torów PRR (pattern-recognition receptors), zwłaszcza receptorów żetonowych
(Toll-like receptors - TLR). Znajdują się one na powierzchni enterocytów i komó
rek dendrytycznych. Receptory te rozpoznają swoiste dla drobnoustrojów probio-
tycznych wzorce molekularne, MAMP (microbial-associated molecular patterns).
Ich aktywacja prowadzi do produkcji endogennych czynników przeciwbakteryj-
nych, białek przeciwbakteryjnych (defensyn), prozapalnych cytokin oraz chemo-
kin. W ten sposób są uruchamiane mechanizmy warunkujące szczelność bariery
jelitowej i ograniczające obecność drobnoustrojów w świetle jelita.
63
Rozdział 2
Prebiotyki to substancje obecne lub wprowadzane do pożywienia w celu sty

mulacji rozwoju prawidłowej flory bakteryjnej. W odróżnieniu probiotyków nie
zawierają mikroorganizmów, a jedynie substancje stymulujące. Takimi substan
cjami mogą być białka, tłuszcze, oligo- lub polisacharydy.
Niektóre preparaty przeznaczone do żywienia dzieci z alergią pokarmową są
wzbogacone o działające immunomodulacyjnie probiotyki (Nutramigen-Lacto-
bacillus rhamnosus GG) oraz prebiotyki (Bebilon Pepti-Immunofortis). Immu-
nofortis to zestaw oligosacharydów opatentowany przez firmę Nutrica o działaniu
prebiotycznym.
Przeprowadzono wiele badań dotyczących wpływu probiotyków i prebioty-
ków na układ immunologiczny. Cechują się one znaczną heterogennością, zarów
no jeśli chodzi o populację badaną (różne grupy wiekowe, stan zdrowia), jak i ich
odmiany, czas trwania terapii oraz parametry układu immunologicznego. Z tego
powodu sprecyzowanie wniosków dotyczących wpływu probiotyków i prebioty-
ków na przebieg atopowego zapalenia skóry jest nadal trudne. W większości prac
autorzy wydają się jednak potwierdzać, że ich stosowanie w okresie perinatal-
nym i niemowlęcym ogranicza wystąpienie objawów atopowego zapalenia skóry.
Potwierdzają to między innymi badania Kalliomaki, z których wynika, że
u dzieci otrzymujących Lactobacillus GG stwierdzono dwukrotnie mniejsze ry
zyko wystąpienia AZS. Są jednak również doniesienia o braku skuteczności pro
biotyków i prebiotyków w profilaktyce AZS.
Rola witaminy D3
Ostatnio wiele uwagi poświęca się witaminie D, nie tylko ze względu na jej re
gulacyjną rolę w gospodarce wapniowo-fosforanowej, ale również z uwagi na jej
immunomodulacyjne właściwości oraz rolę w zapobieganiu i leczeniu chorób
o podłożu autoimmunologicznym.
Odkrycie receptorów dla la 25(OH),D3 na różnych komórkach układu im
munologicznego, w tym na komórkach prezentujących antygen (makrofagi, ko
mórki dendrytyczne) oraz na aktywowanych limfocytach T i B, daje podstawę
do twierdzenia, iż oddziaływanie tej witaminy na układ immunologiczny może
być wielokierunkowe. Witamina D, hamuje aktywność komórek ThO, produk
cję interferonu gamma (INF-gamma) indukowaną przez IL-12 oraz proliferację
i różnicowanie się komórek.
64
Badania wykazują korzystny wpływ suplementacji witaminy D, u kobiet w cią

ży na zmniejszenie częstości występowania uczulenia na pokarmy u dzieci, astmy
i alergicznego nieżytu nosa. Oprócz tego zaobserwowano korzystny wpływ suple
mentacji tej witaminy na przebieg atopowego zapalenia skóry. Zauważono rów
nież, że niedobory witaminy D, po urodzeniu wiążą się z większym ryzykiem roz
woju tej choroby.
Mechanizmy, które są odpowiedzialne za poprawę w AZS spowodowane su-
plementacją witaminy D3, są niejasne. Prawdopodobnie witamina D, odpowia
da za wzrost poziomu białka katelicydyny w skórze, które chroni ją przed zakaże
niami bakteryjnymi i wirusowymi.
Rola kwasu dokozaheksaenowego (DHA)
W idealnie skonstruowanej diecie stosunek kwasów omega-6 do omega-3 po

winien wynosić 1:1. W rzeczywistości ilość kwasów omega-6 kilka lub kilkana
ście razy przewyższa omega-3. W dietach amerykańskich ten stosunek wynosi
15-20:1. Wiąże się to przede wszystkim z nawykami żywieniowymi. Źródłem
kwasów omega-6 jest mięso i nabiał, a omega-3 ryby (tuńczyk, łosoś, sardynki,
śledzie).
Kwasy omega-6 ulegają przemianom do kwasu arachidonowego, który zwięk
sza produkcję cytokin prozapalnych. Natomiast kwasy omega-3, a przede wszyst
kim ich składowa DHA (kwas dokozaheksaenowy), wpływają na zmniejsze
nie produkcji cytokin prozapalnych: PGE2, LBT4, TNF-a, IL-8.
Badania wykazują, że kwasy DHA podawane w dużych dawkach mogą
mieć korzystny wpływ na przebieg AZS. Wykazano również korzystny wpływ su
plementacji omega-3 DHA u kobiet w ciąży. Obserwowano zmniejszenie często
ści występowania AZS oraz zmniejszenie ryzyka występowania uczulenia na aler
geny zarówno powietrznopochodne, jak i pokarmowe.
Olej z wiesiołka i ogórecznika
W atopowym zapaleniu skóry opisano defekt enzymu 5 6-desaturazy, który

jest odpowiedzialny za przekształcenie kwasu linolowego w kwas y-linolenowy.
Olej z wiesiołka i olej z ogórecznika są bogate w kwas y-linolenowy. Przy czym
65
Rozdział 2
olej z ogórecznika zawiera 2 lub 3 razy więcej tego kwasu niż olej z wiesiołka. Stąd
suplementacja tego kwasu w postaci olejów z tych roślin u pacjentów z atopowym
zapaleniem skóry wydaje się jak najbardziej celowa. Na przestrzeni kilkunastu lat
pojawiło się dużo badań dotyczących korzyści płynących z takiej suplementacji.
Wykazywano zmniejszenie stanu zapalnego, świądu, suchości skóry i złagodzenie
objawów w stosunku do grup kontrolnych.
Nie wszystkie badania jednak są tak optymistyczne. Przeprowadzona ostat
nio metaanaliza obejmująca 19 badań dotyczących oleju z wiesiołka i 8 badań
dotyczących oleju z ogórecznika pokazuje, że w porównaniu z placebo nie uzy
skano znaczącej poprawy w przebiegu atopowego zapalenia skóry. W trakcie tera
pii obserwowano łagodne objawy uboczne, głównie dotyczące układu pokarmo
wego. Autorzy zwracają uwagę na to, że te badania dotyczyły krótkiego okresu.
Nie wiadomo natomiast, jakie objawy niepożądane mogą być związane z długo
trwającą suplementacją (powyżej rok). Opisano jeden przypadek, gdzie przewle
kła suplementacja oleju z wiesiołka była potencjalną przyczyną zapalenia, zakrze-
picy i immunosupresji spowodowanej powolną akumulacją oleju w tkankach.
Oprócz tego przy tej suplementacji trzeba pamiętać o możliwości rozrzedzenia
krwi i przedłużonego krwawienia u osób przyjmujących warfarynę.
Inne suplementy diety: witamina E, witamina Bg, cynk, selen, olej

konopny, olej słonecznikowy, olej z rokitnika
Wśród niektórych pacjentów z atopowym zapaleniem skóry istnieje przekona

nie, że ich choroba lub jej nasilenie zależne jest od jakiegoś składnika w diecie
lub wręcz odwrotnie - od braku „czegoś”. Dotyczy to szczególnie tych, którzy
nie widzą poprawy w leczeniu konwencjonalnym lub boją się takiego leczenia
ze względu na możliwe skutki uboczne leków. Dodatkowo suplementy diety wy
dają się bezpieczne. Niestety nie ma żadnych przekonujących dowodów na sku
teczność suplementacji wyżej wymienionymi składnikami. Przeprowadzono 11
badań, które objęły łącznie 596 osób. Nie wykazały one żadnych korzyści, takich
jak zmniejszenie świądu lub poprawa snu czy zmniejszenie wyprysku u badanych
w porównaniu z placebo. Nie znaleziono również dowodów na niekorzystne dzia
łanie tych suplementów. Autorzy zastrzegają jednak, że badania obejmowały zbyt
małą liczbę osób.
66
Podsumowanie
W ostatnich latach zmieniło się podejście naukowców do roli diety w atopowym

zapaleniu skóry. Nie neguje się jej znaczenia we wczesnym dzieciństwie, ale uważa
się, że u dorosłych odgrywa ona niewielką rolę. U dzieci wprowadzanie diet eli
minacyjnych powinno być poparte dokładnym wywiadem i badaniami (najlepiej
podwójnie ślepą kontrolowaną placebo próbą prowokacji doustnej). Dopuszcza
się krótkie diety eliminacyjne w celu diagnostycznym lub przygotowania pacjenta
do testów.
Natomiast rola suplementów diety nie jest do końca jasna i wymaga dalszych
badań.
Piśmiennictwo
Amestejani M., Salehi B.S., Vasigh M. i wsp.: Vitamin D supplementation in the treatment of atopic
dermatitis: a clinical trial study. J Drugs Dermatol 2012; 11 (3): 327-330.
Arshad S.H., Gant C.: Allergy to nuts. Glin Exp Allergy 2001; 32: 5-7.
Bamford J.T., Ray S., Musekiwa A., van Gool C. i wsp.: Orał evening primrose oil and borage oil for
eczema. Cochrane DataBase Syst Rev 2013; 30: 4.
Bath-Hextall F.J., Jenkinson C., Humphreys R., Williams H.C.: Dietary supplements for established
atopic eczema. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1:2.
Battais F., Mothes T., Moneret-Vautrin D.A., Pineau F„ Kanny G., Popineau Y, Bodinier M., Denery-
-Papini S.: Identification of IgE-binding epitopes on gliadins for patients with food allergy to
wheat. Allergy 2005; 60 (6): 815-821.
Bock S.A., Lee W.Y., Remigio L.K., May C.D.: Studies of hypersensitivity reactions to foods in in-
fants and children. J Allergy Clin Immunol 1978; 62 (6): 327-334.
Bordoni A., Biagi P.L., Masi M. i wsp.: Evening primrose oil (Efamol) in the treatment of children
with atopic children. Drugs Exp Clin Res 1987; 4: 285-290.
Borzutszky A., Camargo C.A. jr.: Role of vitamin D in the pathogenesis and treatment of atopic der
matitis. Expert Rev Clin Immunol 2013; 9 (8): 751-760.
Businco L., Benincori N., Cantani A.: Epidemiology, incidence and clinical aspects of food allergy.
Ann Allergy 1984; 53: 615-622.
Celakovska J., Kvetuśe E., Kareł E., Jaroslava V., Josef B.: Soy allergy in patients suffering from atopic
dermatitis. Indian J Dermatol 2013; 58 (4): 325.
Celakovska J„ Bukac J.: Hypoallergenic diet can influence the severity of atopic dermatitis. Indian
J Dermatol 2013; 58 (3): 239.
Crespo J., Pascual C„ Dominguez C. i wsp.: IgE mediated fish hypersensitivity patients. Allergy
1995; 50: 257-261.
Czajkowski K., Czerwionka-Szaflarska M., Charzewska J. i wsp.: Stanowisko Grupy Ekspertów
w sprawie supłementacji kwasu dekozaheksaenowego i innych kwasów tłuszczowych omega-3
67
Rozdział 2
w populacji kobiet karmiących piersią oraz niemowląt i dzieci do lat 3. Pediatria Polska, Else-
vier 2010: 597-603.
Czerwionka-Szaflarska M., Adamska I.: Wyprysk atopowy jako jeden z objawów alergii pokarmo
wej u dzieci. Forum Medycyny Rodzinnej 2010; 4 (3): 181-188.
de Waard-van der Spek F.B., Elst E.F., Mulder P.G. i wsp.: Diagnostic tests in children with atopic
dermatitis and food allergy. Allergy 1998; 53 (11): 1087-1091.
Ebisawa M., Shibata R„ Sato S., Borres M.P., Ito K.: Clinical utility of IgE antibodies to to-gliadin in
the diagnosis of wheat allergy: a pediatrie multicenter challenge study. Int Arch Allergy Immu-
nol 2012; 158 (1): 71-76.
Foolad N., Brezinski E.A., Chase E.P., Amstrong A.W.: Eftect of nutrient supplementation on ato
pic dermatitis in children: A systematic review of probiotics, prebiotics, formula and fatty acids.
JAMA Dermatology 2013; 149 (3): 350-355.
Foster R.H., Hardy G., Alany R.G.: Borage oil in the treatment of atopic dermatitis. Nutrition 2010;
26 (7-8): 708-718.
Fukutomi O., Kondo O., Agata A. i wsp.: Timing of onset of allergic symptoms. Int Clin Exp Allergy
1994; 24: 359-366.
Furuhjelm C„ Warstedt K., Fageras M„ Falth-Magnusson K., Larsson J„ Fredriksson M., Duchen K.:
Allergic disease in infants up 2 years of age in relation to plasma omega-3 fatty acids and ma-
ternal fish oil supplementation in pregnancy and lactation. Pediatr Allergy Immunol 2011; 22
(5): 505-514.
Gliński W., Rudzki E.: Alergologia dla lekarzy dermatologów. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2002,
232-244, 462-465.
Gliński W, Kruszewski J.: Atopowe zapalenie skóry u dzieci i dorosłych. Stanowisko Panelu Eksper
tów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Warszawa 2013, 66-68.
Guariso G„ Bertoli S., Cernetti R., Battistella P.A., Setari M., Zacchello E: Migraine and food into-
lerance: a controlled study in pediatrie patients (Italian). Pediatr Med Chir 1993; 15 (1): 57-61.
Halbert A.R., Weston W.L., Morelli J.G.: Atopic dermatitis is it an allergic disease? J Am Acad Der
matol 1995; 33: 1008-1018.
Hansen K„ Vestergaard H„ Skov P. i wsp.: Double blind, placebo controlled food challenge with ap-
ple. Allergy 2001; 56: 109-117.
Hata T.R., Kotol P., Jackson M. i wsp.: Administration of orał vitamin D induced cathelicidin pro-
duction in atopic individuals. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 829-831.
Henz B.M., Jabłońska S., van de Kerkhof P.C., Stingl G., Blaszczyk M., Vandervalk P.G., Veenhuizen
R., Muggli R., Raederstorff D.: Double blind, multicentre analysis of the efficacy of borage oil in
patients with atopic dermatitis. Br J Dermatol 1999; 140 (4): 685-688.
Host A., Husby S., Hansen L.G., Osterballe O.: Bovine beta-lactoglobulin in human milk from ato
pic and non atopic mothers. Relationship to maternal intake of homogenized and unhomogeni-
zed milk. Clin Exp Allergy 1990; 20: 383-397.
Host A., Halken S., Muraro A.: Dietary prevention of allergic diseases in infants and smali children.
Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 1-4.
Helken S.: Prevention of allergic disease in childhood: clinical and epidemiological aspects of pri-
mary and secondary allergy prevention. Pediatr Allergy Immunol 2004; 15 (Suppl 16): 4-5.
68
Kaczmarski M., Maciorkowska E., Semeniuk J„ Daniluk U., Gocal M.: Dieta eliminacyjna w alergii
pokarmowej. Przegl Alergol 2004; 1: 30-34.
Kajosaari M., Saarinen U.M.: Prophylaxis of atopic disease by six months total solid food elimina-
tion. Evaluation of 135 exclusively breast-fed infants of atopic families. Acta Pediatr Scand 1983;
73 (3): 411-444.
Kalliomaki M., Salminen S., Poussa T„ Arvilommi H„ Isolauri E.: Probiotics and prevention of ato
pic disease: 4-year follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361 (9372):
1869-1871.
Kim El.O., Cho S.I., Kim J.H. i wsp.: Food hypersensitivity in patients with childchood atopic der-
matitis in Korea. Ann Dermatol 2013; 25 (20): 196-202.
Klemans R.J., Knol E.F., Michelsen-Huisman A., Pasmans S.G., de Kruijf-Broekman W., Bruijnzeel-
-Koomen C.A., van Hoffen E„ Knulst A.C.: Components in soy allergy diagnostics: Gly m 2S
albumin has the best diagnostic value in adults. Allergy 2013 Oct 10. doi.l 111/ all. 12259.
Koch C., Dolle S., Metzer M. i wsp.: Docosahexaenoic acid (DHA) supplementation in atopic ecze-
ma: a randomized, double-blind, controlled trial. Br J Dermatol 2008; 158: 786-792.
Kochhar S., Gartenmann K., Guilloteau M., McCarthy J.: Isolation and characterization of 2S cocoa
seed albumin storage polypeptide and the corresponding CDNA. J Agric Food Chem 2001; 49
(9): 4470-4477.
Kopp M.V„ Hennemuth I., Heinzmann A., Urbanek R.: Randomized, double-blind, placebo-con
trolled trial of probiotics for primary prevention: no clinical effects of Lactobacillus GG supple
mentation. Pediatrics 2008; 121 (4): e850-e856.
Lien T.Y., Goldman R.D.: Breastfeeding and maternal diet in atopic dermatitis. Gan Fam Physician
2011; 57: 1403-1405.
Łopata A.L., O’Hehir R.E., Lehrer S.B.: Shellfish allergy. Glin Exp Allergy 2010; 40 (6): 850-858.
Lovell C.R., Burton J.L., Horrobin D.F.: Treatment of atopic eczema with evening primrose. Lancet
1981; 1:278.
Małolepszy J.: Choroby alergiczne i astma. Volumed, Wrocław 1996, 703-725.
McGowan M., Gibney M.J.: Calcium intakes in individuals on diets for the managements of cows’
milk allergy: a casecontrol study. Eur J Clin Nutr 1993; 47 (9): 609-616.
Miklaszewska M., Wąsik F.: Dermatologia pediatryczna. Tom I. Volumed, Wrocław 1999, 297-311.
Miles E.A., Calder P.C.: Omega-6 and omega-3 polyunsaturated fatty acids and allergic diseases in
infancy and childhood. Curr Pharm Des 2014; 20 (6): 946-953.
Mygin N., Dahl R., Federsen S. i wsp.: Alergologia. Wydanie I polskie pod redakcją Jerzego Kru
szewskiego i Wojciecha Silnego. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partners, Wrocław 1998:
133-150.
Novembre E„ Vierucci A.: Milk allergy/intolerance and atopic dermatitis in infancy and childhood.
Allergy 2001; 56 (Suppl 67): 105-108.
Oranje A.P., de Waard-van der Spek F.B.: Atopic dermatitis and diet. J Eur Acad Dermatol Venereol
2000; 14: 437-438.
Oranje A.P., Aarsen R.S., Mulder P.G., Liefaard G.: Immediate contact reactions to cows milk and
eggs in atopic children. Acta Derm Venerol 1991; 71 (3): 263-266.
Osborn D.A., Sinn J.K.H.: Formulas containing hydrolysed protein for prevention of food allergy
and food intolerance in infants. Cochrane DataBase Syst Rev 2009; 21:1.
69
Rozdział 2
Uenishi T„ Sugiura H„ Uehara M.: Role of foods in irregular aggravation of atopic dermatitis. J Der
matol 2003; 30 (2): 91-97.
Pelicchi C., Lahtinem S.J., Turati F. i wsp.: Probiotics supplementation during pregnancy or infancy
for the prevention of atopic dermatitis: a meta-analysis. Eur J Clin Invest 1994; 24 (4): 236-242.
Pessi T„ Sutas Y., Hurmę M., Isolauri E.: Interleukin-10 generation in atopic children following orał
Lactobacillus rhamnosus GG. Clin Exp Allergy 2000; 30: 1804-1808.
Pohjavuori E., Viljanen M., Korpela R.: Lactobacillus GG effect in increasing IFN-gamma produc-
tion in infants with cows milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 131-136.
Pramod S.N., Venkatesh Y.P., Matesh P.A.: Potato lectin activates basophils and mast cells of atopic
subject by it’s interaction with core chitobiose of cell-bound non-specific immunoglobulin E. Cli-
nical and Experimental Immunology 2007; 148: 391-401.
Rokaine R., Labanauskas L„ Baciunaite S., Vaideliene L.: Significance of dietotherapy on the clinical
course of atopic dermatitis. Medicina (Kaunas) 2009; 45 (2): 95-103.
Rouge P., Culerrier R., Granier C„ Rance F., Barre A.: Characterization of IgE-binding epitopes of
peanut (Arachis hypogaea) PNA lectin allergen cross-reacting with other structurally related le-
gume lectins. Mol Immunol 2010; 47 (14): 2359-2366.
Roux K.H., Teuber S.S., Sathe S.K.: Tree nut allergens. Int Arch Allergy Immunol 2003; 131 (4):
234-244.
Rowlands D., Tofte S., Hanifin J.: Does food allergy cause atopic dermatitis? Food challenge testing
to dissociate eczematous from immediate reactions. Dermatol Ther 2006; 19: 97-103.
Róży A., Jaguś P., Chorostowska-Wynimko J.: Rola probiotyków w profilaktyce i leczeniu chorób
alergicznych. Pneumonol Alergol Pol 2012; 80, 1: 65-76.
Rudzki E., Romański B., Dynowska D., Kaczmarski M., Olendzka-Rzepecka E., Kurzawa R., Ob-
łutowicz K., Blinowski J„ Korzeniowska-Zuk E„ Piela Z., Szmurło A., Stroiński J., Doniec Z.,
Pulka G.: Clinical characterization of „asthma-prurigo” syndrome with emphasis on risk fac-
tors. Pneumonol Alergol Pol 1994; 62 (7-8): 397-404.
Rudzki E.: Alergeny. Medycyna Praktyczna, Kraków 2008, 13-152.
Saito K., Yokoyama T., Miyake Y. i wsp.: Maternal meat and fat consumption during pregnancy and
suspected atopic eczema in Japanese infants aged 3-4 months: The Osaka Maternal and Child
Health Study. Pediatr Allergy Immunol 2010; 21: 38-40.
Schalin-Karrila M., Mattila L„ Jansen C.T., Uotila P.: Evening primrose oil in the treatment of atopic
eczema: effect on clinical status, plasma phospholipid fatty acid and circulating blood prosta-
glandins. Br J Dermatol 1987; 117: 11-19.
Sloper K.S., Wadsworth J., Brostoff J.: Children with atopic eczema. II: Immunological findings as-
sociated with dietary manipulations. Q J Med 1991; 80 (292): 695-705.
Soyland E., Lea T, Sandstad B„ Drevon A.: Dietary supplementation with very long-chain n-3 fatty
acids in man decreases expression of the interleukin-2 receptor (CD25) on mitogen-stimula-
ted lymphocytes from patients with inflammatory skin diseases. Eur J Clin Invest 1994; 24 (4):
236-242.
Steinman H.A., Potter P.C.: The precipitation of symptoms by common foots in children with atopic
dermatitis. Allergy Proc 1994; 15 (4): 203-210.
Tatham A.S., Shewry P.R.: Allergens to wheat and related ceraels. Clin Exp Allergy 2008; 38 (11):
1712-1726.
70
Tang M.L., Lahtinem S.J., Boyle R.J.: Probiotics and prebiotics: clinical effects in allergic disease.
Curr Opin Pediatr 2010; 22: 626-634.
Varjonen E„ Vainio E., Kalimo K.: Antigliadyn IgE-indicator of wheat allergy in atopic dermatitis.
Allergy 2000; 55 (4): 386-391.
Vassallo M.F., Camartgo C.A. jr.: Potential mechanisms for the hypothesized link between sunshine,
vitamin D, and food allergy in children. J Allergy Clin Immunol 2010; 126 (2): 217-222.
Worm M., Ehlers I., Sterry W., Zuberbier T.: Clinical relevance of food additives in adult patients
with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 2000; 30: 407-414.
Yamakawa Y„ Ohsuna H., Aihara M. i wsp.: Contact urticaria from rice. Contact Dermatitis 2001;
44: 92-93.
Zheng X.Q„ Kyoama Y, Nagai C„ Aschihara H.: Biosynthesis, accumulation and degradation of the-
obromine in developing Theobroma cacao fruits. J Plant Phys 2004; 161 (4): 363-369.
2.3. Dieta w wyprysku

kontaktowym alergicznym
Anna Jędrowiak
Agnieszka Markiewicz
Waldemar Placek
Wyprysk kontaktowy alergiczny jest stosunkowo częstą dermatozą. Choruje na

niego ok. 15% populacji. Powstaje w wyniku opóźnionej nadmiernej odpowiedzi
na alergeny (hapteny), z którymi pacjent miał uprzednio kontakt. Alergeny kon
taktowe są z reguły małymi cząsteczkami o masie cząsteczkowej nieprzekraczają-
cej 1000 kD. Do reakcji objawiającej się początkowo stanem zapalnym naskórka,
a następnie również skóry właściwej, dochodzi w czasie, w którym można wyróż
nić kilka faz. W fazie indukcji antygen jest wiązany w naskórku przez komórki
Langerhansa, a następnie prezentowany limfocytom T w regionalnych węzłach
chłonnych. Uwrażliwione komórki posiadające zdolność do rozpoznawania an
tygenu wędrują do naskórka, gdzie są odpowiedzialne za rozpoznanie ponownie
wnikających alergenów. W fazie ujawnienia dochodzi zazwyczaj do reakcji na po
nowną ekspozycję nawet minimalnej ilości antygenu w ciągu 24-48 godz. W tej
fazie zmiany mogą wystąpić także poza pierwotnym obszarem kontaktu z alerge-
71
Rozdział 2
nem. Jeżeli do wniknięcia alergenu dojdzie drogą pokarmową, rozwija się uogól
niona reakcja uczuleniowa, która może być wynikiem krwiopochodnego działa
nia alergenu i powoduje uogólniony alergiczny wyprysk. Lista znanych alergenów
jest bardzo długa, jednak do najczęściej spotykanych należą metale: nikiel, chrom,
kobalt, balsam peruwiański, zapachy, składniki gumy, związki para- (parabeny),
propolis, alergeny roślinne, leki, kosmetyki i alergeny zawodowe.
W przebiegu alergicznego wyprysku kontaktowego, podobnie jak innych kon
taktowych zapaleń skóry i atopowego zapalenia skóry, wyróżnia się charaktery
styczne stadia rozwojowe, takie jak:
1. Faza rumieniowo-obrzękowa. Na podłożu rumieniowym powstają grudki
wysiękowe (status spongiosus).
2. Faza pęcherzykowa lub pęcherzowa (pęcherzyki i pęcherze śródnaskórkowe
powstają w wyniku obrzęku międzykomórkowego).
3. Faza wysięku. Śródnaskórkowe pęcherzyki i pęcherze łatwo ulegają przerwa
niu, tworząc sączące nadżerki.
4. Faza powstawania strupów. Nadżerki pokrywają się wydzieliną zasychającą
w strupy złożone z surowicy, krwi i martwiczych komórek naskórka.
5. Faza złuszczania. Po oddzieleniu strupa powstaje łuska, niekiedy tendencja
do lichenifikacji.
6. Przebarwienia pozapalne. Końcowym etapem gojenia może być przebarwie
nie pozapalne i skóra pstra.
Dieta a uczulenie na nikiel
Najczęstszą postacią alergii na nikiel jest alergiczne kontaktowe zapalenie skóry,

rzadziej nieżyt spojówek lub nosa, astma oskrzelowa i pokrzywka. Występuje czę
ściej u kobiet i przy wczesnej ekspozycji oraz narażeniu zawodowym.
Nikiel jest bardzo rozpowszechniony w glebie, wodzie pitnej i powietrzu.
Zawartość tego pierwiastka w diecie jest uzależniona od jego stężenia w glebie,
a zatem - pośrednio - od stosowania syntetycznych nawozów i pestycydów oraz
odległości od złóż niklu. Tkanki zwierzęce zawierają mniej niklu niż rośliny.
Przeciętna dawka dobowa spożywanego niklu to 300-600 pg, z czego 1-10% ulega
wchłonięciu.
Przy potwierdzonym uczuleniu na nikiel (naskórkowy test płatkowy z 5% siar
czanem niklu) zaleca się dietę ubogą w ten pierwiastek oraz unikanie dymu papie
rosowego (jest to znaczące źródło niklu w powietrzu).
72
Potrawy szczególnie bogate w nikiel:

■ czekolada, kakao,
■ płatki i mąka owsiana,
■ gryka, proso, otręby, kukurydza,
■ orzeszki ziemne, orzechy, migdały,
■ rośliny strączkowe, soja, proso,
■ owoce: wiśnie, gruszki, ananasy, brzoskwinie, figi,
■ ryby: makrela, tuńczyk, śledź, sardynki (zwłaszcza z puszki),
■ skorupiaki, podroby,
■ sery topione, edamskie i żółte twarde,
■ produkty konserwowe z puszek,
■ ketchup, koncentrat pomidorowy, sos sojowy,
■ kwaśne soki owocowe,
■ wyciągi drożdży,
■ margaryna,
■ herbata ciemna czarna i zielona.
■ piwo, wino (szczególnie czerwone),
■ ocet (również winny),
■ ziemniaki, pomidory.
Można bezpiecznie jeść mięso, miód, ryż, makaron, marchew.
Nie jest możliwa całkowita eliminacja niklu z diety. Należy jednak znacznie
ograniczyć spożycie pokarmów bogatych w ten pierwiastek, zastępując je innymi,
aby zmniejszyć dawkę dobową niklu. Potwierdzono korzystny wpływ diety ubo
giej w nikiel na przebieg wyprysku związanego z alergią na nikiel.
Zawartość niklu wzrasta po poddaniu pokarmów obróbce cieplnej w naczy
niach ze stali nierdzewnej, szczególnie w środowisku kwaśnym. Stal nierdzewna
zawiera nikiel w ilościach 8,5-14%, a w niektórych stopach do 35%. Chory powi
nien gotować pokarmy w naczyniach emaliowanych lub szklanych i nie spożywać
pokarmów z puszek, jeśli nie są pokryte od wewnątrz ochronną warstwą epoksy
dową lub akrylową. Szacuje się, że co 4. chory z wypryskiem kontaktowym na ni
kiel reaguje na zawartość tego pierwiastka w pożywieniu.
Należy pamiętać, że plomby amalgamatowe są źródłem nie tylko aluminium,
ale również niklu. Źródłem niklu mogą też być kremy z metalowych pojemników,
dlatego należy wybierać opakowania plastikowe, a najlepiej szklane.
Tradycyjnym materiałem endoprotezy cementowej stawu biodrowego jest
chromowo-niklowa stal nierdzewna, dlatego aby wykryć alergię na te metale, po
winno się wykonywać testy płatkowe przed operacją i po niej. Po wszczepieniu
endoprotezy stawu biodrowego u osób uczulonych na nikiel znacznie częściej do-
73
Rozdział 2
chodzi do utraty połączenia protezy z powierzchnią kości. Po wszczepieniu im

plantów odnotowano reakcje skórne, które miały charakter miejscowy lub uogól
niony. Potwierdzeniem związku zmian skórnych i alergii na metale pochodzące
z implantów było cofnięcie się zmian po usunięciu wszczepionych elementów.
Nikiel zawarty jest również w stentach naczyń wieńcowych. Podejrzewa się, że
przyczyną restenozy może być alergia na nikiel.
W związku z powszechnym występowaniem alergii na nikiel w 2001 r. wpro
wadzono dyrektywę unijną ograniczającą jego zawartość w przedmiotach wpro
wadzanych do skóry po jej przekłuciu. W niektórych krajach nastąpił zauważalny
spadek alergii na nikiel. W Polsce na razie się tego nie obserwuje.
Dieta a uczulenie na lateks i składniki gumy
Guma jest produktem, który często uczula, gdyż zawiera nie tylko lateks, ale róż
ne przyspieszacze wulkanizacji, a także antyutleniacze. Te ostatnie wywołują tylko
wyprysk kontaktowy, natomiast nie prowokują innych rodzajów alergii.
Obecnie największym problemem jest alergia na lateks gumy naturalnej
(LGN). Mleczko kauczukowe, z którego się go otrzymuje, to substancja naturalna,
pochodząca z drzewa kauczukowego Hevea brasiliensi. Najczęstszą reakcją aler
giczną na lateks jest pokrzywka, z którą współistnieje napadowe kichanie oraz
zapalenie spojówek.
Alergia wywołana jest przez cząstki lateksu obecne w powietrzu, uwalniane
podczas zdejmowania rękawiczek lateksowych. Te cząsteczki osadzają się na dro
binach kurzu obecnego w gabinetach zabiegowych i salach operacyjnych, gdzie
stwierdza się ich duże stężenie. W medycynie lateks jest wszechobecny. Wyko
nanych z niego jest ponad 99% rękawic chirurgicznych i 85% zabiegowo-diagno-
stycznych.
W grupach z zawodowym narażeniem na lateks częstość alergii sięga 8-20%,
podczas gdy w populacji ogólnej wynosi mniej niż 1%. Znacznie wyższa jest czę
stotliwość tej alergii u dzieci operowanych z powodu rozszczepu kręgosłupa.
Od połowy lat 80. nastąpił gwałtowny wzrost częstości alergii na lateks, zwią
zany z wprowadzeniem profilaktyki zakażeń wirusowych, polegającej na maso
wym stosowaniu rękawiczek lateksowych i prezerwatyw.
Ze względu na reakcję nadwrażliwości krzyżowej uczulenie na składniki ro
ślinne może dawać fałszywie dodatnie wyniki badań serologicznych krwi i punk
towych testów skórnych. Patomechanizm reakcji krzyżowej odpowiada za tzw.
74
zespół lateksowo-owocowy (latex-fruit syndrome), opisany w latach 90. ubiegłego

wieku.
Dobrze znana w alergologii reakcja krzyżowa polega na rozpoznawaniu przez
przeciwciała klasy IgE antygenów podobnych do siebie, ale o innym pochodze
niu, jako identycznych. Alergeny te posiadają identyczne lub bardzo podobne epi-
topy. Najczęściej alergenami są białka, rzadziej kompleksy białkowo-węglowoda-
nowe lub same węglowodany. W przypadku LGN występuje alergia krzyżowa na
owoce południowe, przede wszystkim banany, kiwi, papaję, awokado, ananasa,
melona i mango. Badania w grupie chorych z alergią pokarmową na te produkty
wykazały statystycznie częstszą alergię na lateks (10,4% vs. 5,6%). Poziom prze
ciwciał swoistych na lateks wzrasta w wyniku reakcji krzyżowej również podczas
narażenia na pyłki tych roślin.
Objawy zespołu lateksowo-owocowego to najczęściej pokrzywka, kaszel, ból
brzucha i biegunka po spożyciu jednego z uczulających owoców, rzadko reak
cja anafilaktyczna o ciężkim przebiegu, występująca u osoby uczulonej na lateks.
W Polsce częstość tego zespołu jest niewielka. Stwierdzono go zaledwie u 7,8%
pielęgniarek. Za tę reakcję krzyżową odpowiedzialne są różne alergeny lateksu
gumy naturalnej. Dotychczas zidentyfikowano ich 13, m.in. panalergeny, sub
stancje białkowe występujące w wielu gatunkach roślin. Najważniejsze to profili-
na i chitynaza. Profilina jest bardzo rozpowszechniona i wywołuje reakcje krzyżo
we z antygenami banana, selera, papryki, ananasa oraz alergenami pyłków brzozy.
Chitynaza jest również bardzo często spotykana w roślinach. Dlatego daje reakcję
krzyżową z bananem, kiwi, awokado, kasztanem jadalnym, papają, mango, pomi
dorem, pszenicą i ziemniakami. Ze względu na termowrażliwość chitynazy goto
wanie tych produktów znacznie zmniejsza alergenność.
Innym alergenem, na który reagują chorzy, jest papaina z drzewa papaya, sto
sowana w przemyśle farmaceutycznym, spożywczym i kosmetycznym. Z powodu
obecności podobnych białek niektórzy pacjenci uczuleni na lateks naturalny re
agują alergicznie na roślinę Ficus benjamina. Alergia na figowca może wyprzedzić
alergię na lateks.
Ze względu na możliwość wystąpienia reakcji anafilaktycznej należy informo
wać osoby uczulone na lateks oraz z grup ryzyka (służba zdrowia i chorzy z roz
szczepem kręgosłupa) o możliwości wystąpienia reakcji uczuleniowej na te pro
dukty żywnościowe.
Postępowanie u osób uczulonych ogranicza się do unikania kontaktu z latek
sem gumy naturalnej. Wyroby z gumy sztucznej nie zawierają antygenów lateksu
naturalnego.
75
Rozdział 2
Dieta a uczulenie na balsam peruwiański
Balsam peruwiański jest pachnącym płynem pozyskiwanym z drzew rosnących

w Ameryce Środkowej. Obecnie jest nieco mniej popularny niż kiedyś, ale nadal
jest wykorzystywany jako składnik o właściwościach zapachowych, a także anty-
bakteryjnych. Jest on mieszanką wielu substancji związanych z cynamonem, wa
nilią, goździkiem i przyprawami.
Balsam peruwiański nosi swoją nazwę ze względu na fakt, że pierwszy raz
do Europy został przywieziony z portu Callao w Peru. Jednakże drzewo, z któ
rego jest pozyskiwany, wcale w tym kraju nie rośnie, ale pochodzi z Salwadoru.
W czasach cywilizacji Inków balsam peruwiański stosowano jako lek na zapalenie
oskrzeli, przeziębienia, kaszel, gorączkę oraz infekcje. Aztecy natomiast stosowali
rozgniecione liście rośliny na rany, oczekując szybszego ich gojenia.
Współcześnie balsam peruwiański ma zastosowanie w przemyśle spożyw
czym, farmaceutycznym oraz w produkcji substancji zapachowych. Wielu pacjen
tów z rozpoznanym uczuleniem na balsam peruwiański unika alergenu poprzez
niestosowanie substancji zapachowych. Często jednak niezbędne jest również
wprowadzenie diety ubogiej w składniki balsamu peruwiańskiego, takie jak eu
genol, wanilina, pochodne kwasu benzylowego oraz przede wszystkim pochodne
kwasu cynamonowego.
Składnikami spożywczymi, które zawierają dużą ilość substancji prowokują
cych objawy u pacjentów z alergią na balsam peruwiański są produkty zawiera
jące owoce cytrusowe, przyprawy, w szczególności menthol, cynamon, goździki,
wanilia, chilli, curry, czekolada, wina, wermuty, piwo, pomidory.
Pomidory są najczęstszym czynnikiem wywołującym objawy alergii. Zawie
rają one eugenol, kwasy cynamonowe, kwas ferulowy, alkohol koniferylowy. Ich
zastosowanie w kuchni jest ogromne. Wykorzystuje się je jako bazy do zup, sosów,
przetworów.
Skórka cytrusów, takich jak grejpfruty, limonki, pomarańcze, stosowana jest
do produkcji marmolad, dżemów, słodyczy, wypieków. Jest to drugi co do często
ści składnik pokarmowy dający objawy u pacjentów uczulonych na balsam peru
wiański.
Cynamon również należy do wyjątkowo częstych czynników sprawczych
u chorych z tą alergią. Zawiera eugenol, kwasy cynamonowe i benzylowe. Stoso
wany jest w słodyczach, wypiekach cukierniczych, płatkach śniadaniowych, ciast
kach i deserach. Jest używany jako przyprawa do mięs, a także jako dodatek do
herbat, gorącej czekolady i rumu.
76
Czekolada także zawiera wiele substancji wchodzących w skład balsamu peru

wiańskiego: eugenol, kwas cynamonowy oraz wanilinę. Czekolada stanowi deser
sama w sobie, ale także często wykorzystywana jest jako napój lub przyprawa do
innych dań. Te same składniki wchodzące w skład balsamu peruwiańskiego, które
zawiera czekolada, są obecne w coli.
Goździki zawierają eugenol i wanilinę. Stosowane są jako przyprawa.
W literaturze dostępne są opisy przypadków pacjentów, u których doszło do
prowokacji zmian skórnych w przebiegu uczulenia na balsam peruwiański po
spożyciu produktów w niego bogatych. Zmiany na skórze mogą jednakże być wy
jątkowo różnorodne. Najczęściej mają charakter wyprysku dyshydrotycznego. Je
dyną metodą rozpoznania uogólnionej reakcji alergicznej na spożywany alergen
jest wykonanie testów płatkowych oraz próba prowokacyjna, przed którą przez
ok. 2 tygodnie stosuje się dietę ubogą w pochodne balsamu peruwiańskiego.
Dieta a uczulenie na chrom
Chrom jest znanym pierwiastkiem śladowym obecnym w glebie, wodzie i powie

trzu. Alergie kontaktowe związane z nadwrażliwością na chrom są nierzadkie,
a ich częstość występowania szacuje się na 6%. Gdy pojawi się u chorego, zazwy
czaj trwa przez długi czas. Chrom jest czwartym co do częstości pierwiastkiem
powłoki ziemskiej. Znajduje się on przede wszystkim w glebie, wodzie, powietrzu
i biosferze. Został odkryty w 1797 r. przez francuskiego chemika Louisa Nicola
sa Vaquelina. Masa cząsteczkowa chromu wynosi 51,996, a jego liczba atomowa
wynosi 24. Jest to metal ciężki o gęstości 7,2 g i wysokiej temperaturze topnie
nia -1860°C. Występuje on w 9 różnych stopniach utlenienia. Jedynie trójwalent-
ne oraz sześciowalentne formy są istotne z klinicznego punktu widzenia. Chrom
w postaci metalu zazwyczaj nie powoduje alergii, dlatego prawidłowym określe
niem jest uczulenie na chromiany. Chrom jest obecny w większości produktów
spożywczych. Przeciętna dieta zapewnia ok. 150-280 pg chromu dziennie. Pro
duktami o dużym stężeniu chromu są mięso, zboża i drożdże. Najczęściej spoty
kaną w żywności postacią chromu jest jego forma trójwalentna. Stężenie chromu
w materiale roślinnym wynosi ok. 0,05-0,5 pg/g, w tkankach zwierzęcych 0,01-0,3
pg/g, w wodzie 0,1-0,5 pg/1, w glebie 10-200 pg/g. Stężenie chromu w składnikach
pokarmowych waha się bardzo w zależności od ilości chromu wprowadzonego
podczas wzrostu roślin i zwierząt, w zależności od metod transportu i przetwa
rzania żywności, a także jej przechowywania. Mechanizm wchłaniania chromu
77
Rozdział 2
do organizmu nie jest dobrze poznany. Absorbują chromu z układu pokarmowe

go jest niska, waha się w granicach 0,4-2% spożytej ilości. Wchłonięty chrom wią-
że się z transferyną, a także w mniejszym stopniu z albuminami i tą metodą prze
noszony jest do tkanek. W większości gromadzony jest w nerkach, śledzionie oraz
jądrach. Chrom wydalany jest z organizmu głównie z moczem. Leczenie zmian
wypryskowych związanych z alergią na chrom wymaga nie tylko unikania tego
metalu w mechanizmie kontaktowym, ale również w diecie. Składnikami, które
uważa się za bogate w chrom, są: mięso, pełne ziarno, rośliny strączkowe, orze
chy, drożdże piwowarskie, czarny pieprz i inne przyprawy, cukier, otręby, zielo
na fasola, brokuły, cytrusy, jabłka banany, ziemniaki, czosnek, czerwone wino,
herbata i kawa. Ważne jest, że pokarmy bogate w cukry proste, jak fruktoza lub
sacharoz, a promują utratę chromu z organizmu. W Wielkiej Brytanii przeprowa
dzono badanie, którego celem było określenie zawartości chromu w poszczegól
nych pokarmach. Stwierdzono średnie stężenie chromu określane w mg/kg wagi:
płatki owsiane (0,1); świeże mięso (0,2); produkty mięsne (0,2); drób (0,2); ryby
(0,2); jajka (0,2); tłuszcze (0,4); zielone warzywa (0,2); inne warzywa (0,1); warzy
wa z puszki (0,1); ziemniaki (0,1); mleko (0,3); produkty mleczne (0,9); orzechy
(0,7); świeże owoce (< 0,1); produkty owocowe (< 0,1). Oprócz unikania pokar
mów z definicji bogatych w chrom ważne jest, aby przestrzegać dodatkowo kilku
zasad. Zaleca się unikanie pokarmów przechowywanych w puszkach, gdyż czę
ściowo może uwalniać się z nich do pożywienia chrom. Pokarmy kwasowe nie
powinny być gotowane w metalowych naczyniach z tego samego powodu. Naczy
nia aluminiowe natomiast wydają się redukować zawartość chromu w żywności.
Zaleca się unikanie kawy i herbaty oraz twardej wody kranowej.
Piśmiennictwo
Amado A., Taylor J.S.: Balsam of Peru or balsam of El Salvador? Contact Dermatitis 2006; 55 (2):
119.
Anderson R.A., Bryden N.A., Polansky M.M.: Dietary chromium intake: Freely chosen diets, insti-
tutional diets and individual foods. Biol Tracę Elem Res. 1992; 32: 117-121 [PubMedJ.
Bajaj A.K.: Contact Dermatitis. [W:] Valia R.G., Valia A.R., (red.): IADVL Textbook and atlas of der-
matology. Ist ed. Bhalani Publishing House, Mumbai 1994: 379-418.
Beezhold D.H., Sussman G.L., Liss G.M., Chang N.S.: Latex allergy can induce clinical reactions to
specific foods. Clin Exp Allergy 1996; 26: 416-422.
Brehler R„ Theissen U., Mohr C., Luger T: „Latex - fruit syndrome”: frequency of cross-reacting IgE
antibodies. Allergy 1997; 52: 404-410.
78
Cabrera-Vique C., Teissedre P.L., Cabanis M.T., Cabinis J.C.: Determination and levels of chromium
in French winę and grapes by graphite furnace atomie absorption spectrometry. J Agric Food
Chem 1997; 45: 1808-1811.
Dara S.S.: Tracę elements: Pollution and control. [W:] Dara S.S., (red.): A textbook of enyironmental
chemistry and pollution control. 8th revised ed. New Delhi: S Chand and Company Ltd 2006:
199-201.
Dattilo A.M., Miguel S.G.: Chromium in health and disease. Nutr Today 2003; 38: 121-133.
Fisher A.A.: Association of latex and food allergy. Cutis 1993; 52: 70-71.
Haberle M.: Składniki pokarmowe jako przyczyna reakcji alergicznych i pseudoalergicznych. Medy
cyna Biologiczna, lipiec-grudzień 2003.
Hjorth N.: Eczematousallergy to balsams. Acta Derm Venereol 1961; 41, Suppl 46: 1-216.
Jensen C., Menne T., Johansen J.: Systemie contact dermatiitis after orał exposure to nickel: a reviev
with modified meta-analysis. Contact Dermatitis 2006; 54: 79-86.
Kanny G., Moneret-Vautrin D.A., Flabbee J., Baeudouin E., Morisset M„ Thevenin F.: Population
study of food allergy in France. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 133-140.
Kieć-Świerczyńska M.: Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry. Uczulenie na metale, cz. 1. Alergia
2009, 3:5-10.
Merrett T.G., Merrett J„ Kekwick R.: The prevalence of immunoglobulin E antibodies to the prerte-
ins of rubb (Hevea brasiliensis) latex and grass (Phleum pratense) pollen in sera of British blood
donors. Clin Exp Allergyl999; 29: 1572.
Meyrich-Thomas R., Rademaker M„ Gooldard N.J. i wsp.: Severe eczema of the hands due to an or-
thopedic piąte madę of Vitallium. Br Med J 1987; 294: 106-107.
Milaves-Puretic V., Orlic D., Marusic A.: Sensitivity to metals in 40 patients with failed hip endopro-
tesis. Arch Orthop Trauma Surg 1998; 117 (6-7): 383-386.
Monardes N.: Primera y segunda y tercera partes de la historia medicinal de las cosas que se traen
de nuestras Indias Occidentales que sirven en Medicina. Drugs from the West Indies used in
Medicine. Seville, Spain 1574.
Pałczyński C„ Walusiak }., Hanke W., Górski P.: Latex allergy in Polish nurses. Am J Industr Med
1999, 35,413-419.
Pfutzner W., Thomas P., Niedermeier A., Pfeiffer Ch., Sander Ch„ Przyilla B.: Systemie contact der
matitis elicited by orał intake of balsam of Peru. Acta Derm Venereol 2003; 83 (4): 294-295.
Plusa T.: Reakcje krzyżowe w chorobach alergicznych. Alergol Współcz 2005; 1 (15).
Sanchez-Monge R., Blanco C., Perales A.D., Collada C„ Carrillo T, Aragoncillo C. i wsp.: Class
I chitinases, the panallergens responsible for the latex-fruit syndrome, are induced by ethylene
treatment and inactivated by heating. J Allergy Clin Immunol 2000 Jul; 106 (1 Pt 1): 190-195.
Saner G. The metabolic significance of dietary chromium. Nutr Int 1986; 2: 213-220.
Scheman A., Rakowski E.M., Chou V., Chhatriwala A., Ross J., Jacob S.E.: Balsam of Peru: past and
futurę. Dermatitis 2013; 24(4): 153-160.
Senna G.E., Crocco C., Roata P., Agostini M., Crivellaro P., Bonadonna M. i wsp.: Prevalence od la-
tex - specific IgE in blood donors: an Italian survey. Allergy 1999; 54: 80-81.
Sharma A.: Relationship between nickel allergy and diet. Indian J Dermatol Venerol Lepr 2007; 73
(5): 307-312.
79
Rozdział 2
Srivastava D., Cohen D.: Identification of the constituents of balsam of Peru in tomates. Dermatitis
2009; 20 (2): 99-105.
Swierczyńska-Machura D., Kieć-Świerczyńska M., Kręcisz B., Pałczyński C.Ł.: Alergia na składowe
implantów. Alerg Astma Immunol 2004; 9 (3): 128-132.
Turjanmaa K., Makinen-Kiljunen S.: Latex allergy: prevalence, risk factors and cross-reactivity. Me-
thods 2002; 27: 10-14.
Wojciechowska M., Kołodziejczyk J., Gocki J„ Bartuzi Z.: Nadwrażliwość na nikiel. Alerg Astma
Immunol 2008; 13 (3): 136-140.
Ysart G., Miller P., Crews H„ Robb P., Baxter M., De I.Argy C. i wsp.: Dietary exposure estimates of
30 elements from the UK Total Diet Study. Food Addit Contam. 1999; 16: 391-403 [PubMed].
80
Rozdział 3
Dieta w chorobach
pęcherzowych
3.1. Dieta w chorobach pęcherzowych

Natalia Zdanowska
Agnieszka Owczarczyk-Saczonek
Waldemar Placek
Wprowadzenie
Choroby pęcherzowe ze względu na miejsce powstawania pęcherzy dzieli się na

śródnaskórkowe, w których pęcherze tworzą się wskutek dysocjacji połączeń mię
dzy komórkami naskórka, oraz podnaskórkowe, będące następstwem utraty kon
taktu pomiędzy naskórkiem a skórą właściwą.
Schorzenia te mają albo charakter wrodzony, polegający na genetycznie uwa
runkowanym braku lub wadliwym wytwarzaniu cząsteczek adhezyjnych, albo -
częściej - charakter nabyty, zależny od patogennych autoprzeciwciał skierowa
nych przeciw wybranym cząsteczkom adhezyjnym, co prowadzi do zaburzeń ich
funkcji.
81
Rozdział 3
Dieta w autoimmunizacyjnych chorobach pęcherzowych
Autoimmunizacyjne choroby pęcherzowe charakteryzuje obecność autoprze-

ciwciał skierowanych przeciwko strukturalnym białkom skóry. Białka te są odpo
wiedzialne za utrzymanie kontaktu międzykomórkowego pomiędzy keratynocy-
tami lub przyleganie naskórka do skóry właściwej.
W klasyfikacji autoimmunizacyjnych chorób pęcherzowych wymienia się
dwie główne grupy chorób:
1. Grupa pęcherzycy:
a) pęcherzyca zwykła:
• pęcherzyca bujająca;
b) pęcherzyca opryszczkowata:
• pęcherzyca liściasta,
• pęcherzyca endemiczna,
• pęcherzyca łojotokowa,
• pęcherzyca rumieniowata,
c) pęcherzyca indukowana lekami;
d) pęcherzyca paraneoplastyczna;
e) pęcherzyca IgA:
• typu podrogowej dermatozy krostkowej,
• typu śródnaskórkowej neutrofilowej dermatozy.
2. Choroby pęcherzowe podnaskórkowe:
a) grupa pemfigoidu:
• pemfigoid pęcherzowy,
• pemfigoid ciężarnych,
• liszaj płaski pęcherzowy;
b) linijna IgA dermatoza;
c) pęcherzowy toczeń rumieniowaty;
d) nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka;
e) opryszczkowate zapalenie skóry.
Grupę pęcherzycy charakteryzują pęcherze śródnaskórkowe, pozostałe grupy
- pęcherze podnaskórkowe. W diagnostyce autoimmunizacyjnych chorób pę
cherzowych wykorzystuje się badanie histopatologiczne wycinka skóry, badanie
wycinka skóry metodą immunofluorescencji bezpośredniej oraz identyfikowanie
krążących przeciwciał metodą immunofluorescencji pośredniej na kilku różnych
tkankach.
Objawy chorób z grupy pęcherzycy to przede wszystkim liczne zmiany na
błonie śluzowej jamy ustnej i gardła, które zazwyczaj poprzedzają o kilka tygo-
82
Dieta w chorobach pęcherzo wych
dni, a nawet miesięcy wysiew skórnych zmian pęcherzowych. Pęcherze są wiot

kie, a ich pokrywa często ulega przerwaniu, pozostawiając nadżerki pokrywające
się strupami.
Pierwszymi objawami chorób z grupy pemfigoidu są zazwyczaj zmiany po
krzywkowe i rumieniowe obejmujące kończyny z towarzyszącym silnym świą-
dem. Zazwyczaj w ciągu najbliższych tygodni pojawiają się dobrze napięte pę
cherze. Wykwity są zlokalizowane w obrębie powierzchni zgięciowych kończyn,
pachwin, dołów pachowych oraz skóry brzucha. Głowa i szyja najczęściej pozo-
stają wolne od zmian skórnych. Czasem stwierdza się obecność zmian na śluzów
kach jamy ustnej.
Nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka jest zaliczane do podnaskórkowych

chorób pęcherzowych z tendencją do zajmowania miejsc narażonych na urazy.
Zmiany mają charakter pęcherzowy. Pęcherze są duże i dobrze napięte, powstające
nadżerki goją się z powstawaniem zanikowych blizn i prosaków.
Opryszczkowate zapalenie skóry (łac. dermatitis herpetiformis) jest to zespół je

litowo-skórny, w którym zmianom skórnym towarzyszy enteropatia gluteno-
zależna, na ogół klinicznie bezobjawowa. Dla obrazu klinicznego choroby cha
rakterystyczne są zmiany skórne wielopostaciowe, zlokalizowane głównie na
wyprostnych powierzchniach kolan i łokci, rzadziej na pośladkach, okolicy łopat
kowej oraz skórze owłosionej głowy i twarzy. Są to głównie wykwity grudkowo-
-pęcherzykowe, o ułożeniu opryszczkowatym, a także zmiany rumieniowe, bąble
pokrzywkowe, rzadziej krosty. Typowy jest symetryczny układ zmian. Charakte
rystyczne są także silny świąd i pieczenie skóry, niekiedy nieproporcjonalne do
obrazu klinicznego.
Pęcherzowy toczeń rumieniowaty jest rzadką odmianą tocznia rumieniowate

go układowego, dotyczącą głównie młodych kobiet. Charakteryzuje się małymi,
zgrupowanymi pęcherzami, pojawiającymi się na skórze eksponowanej na świa
tło, zwykle bez związku z obecnymi wcześniej zmianami skórnymi. Bliznowace
nie występuje zawsze, a zajęcie błon śluzowych rzadko.
83
Rozdział 3
Dieta jako czynnik etiologiczny autoimmunizacyjnych dermatoz

pęcherzowych
Pęcherzyca
Istnieje wiele epidemiologicznych, klinicznych i doświadczalnych dowodów po

twierdzających udział czynników dietetycznych w indukcji autoimmunizacyj
nych dermatoz pęcherzowych z grupy pęcherzycy u osób predysponowanych ge
netycznie. Od dawna zwiększoną częstość występowania pęcherzycy u rosyjskich
Żydów kojarzono z dużą zawartością przypraw w spożywanych przez nich pokar
mach. Według niektórych autorów prawdopodobny jest także udział, obok infek
cyjnych (czarna mucha, Simulium pruinosum), czynników dietetycznych w etio-
patogenezie endemicznej odmiany pęcherzycy liściastej w Brazylii oraz zwykłej
w Indiach (fogo selvagem). Hipoteza ta zakłada, że osoby narażone na wystąpienie
choroby, poza wspólnym narażeniem na czynniki środowiska naturalnego, dzielą
także te same nawyki żywieniowe, dotyczące przede wszystkim spożywania pro
duktów bogatych w taniny.
Wśród substancji zawartych w pokarmach, uważanych za prawdopodobnie
wywołujące objawy chorób pęcherzowych u osób predysponowanych genetycz
nie, wymienia się: związki zawierające grupy tiolowe (zawarte m.in. w czosn
ku, porze, szczypiorku), fenole (m.in. w mango, pistacjach, cynamonie, orzechu
nerkowca, czarnym pieprzu, czerwonej papryce chili, aspartamie), taniny (m.in.
w napojach: czerwonym winie, kawie, herbacie; w warzywach: bakłażanie i ma
nioku; w owocach: guaranie, malinie, wiśni, żurawinie, jeżynie, awokado; w przy
prawach: imbirze, żeń-szeniu, kolendrze), izosiarkocyjaniany (m.in. w musztar
dzie, chrzanie), fikocyjanina (sinica, Spirulina platensis).
Tiole
Tiole to grupa związków organicznych, w których atom tlenu grupy hydrok
sylowej został zastąpiony atomem siarki. Wchodzą one w skład wielu substancji
występujących w roślinach: aminokwasów siarkowych (cystyna, cysteina, koen
zym A), enzymów, witamin (tiamina, biotyna), flawonoidów, alkaloidów. Grupą
związków siarkowych o dużym znaczeniu są olejki czosnkowe, występujące głów
nie w rodzaju Allium z rodziny liliowatych (alliina - w cebulach czosnku pospoli
tego, metyloalliina - w cebuli, diwinylo disiarczek - w olejku eterycznym czosnku
niedźwiedziego).
84
Dieta w chorobach pęcherzowych
Od dawna znany jest związek leków zawierających grupę tiolową (-SH) z in
dukcją pęcherzycy. W dostępnej literaturze można znaleźć opisy przypadków po
twierdzające prawdopodobny udział olejków czosnkowych w etiopatogenezie tej
choroby - polscy autorzy przedstawili m.in. historię pacjenta, u którego doszło
do wywołania zmian pęcherzowych na śluzówkach jamy ustnej, z towarzyszą
cym wzrostem miana krążących przeciwciał pemphigus, po zjedzeniu pora, a tak
że przypadek 49-letniego mężczyzny z rozpoznaną pęcherzycą zwykłą, u którego
zwiększona zawartość czosnku w diecie powodowała zaostrzenie objawów cho
roby.
Dziesięć lat temu opisano również przypadek kobiety, u której nastąpił gwał
towny nawrót objawów pęcherzycy zwykłej, poprzedzony epizodem ostrej po
krzywki po czterech dniach stosowania diety opartej na owocach morza i rybach
obficie przyprawionych czosnkiem.
W badaniu na hodowlach komórkowych wykazano wywoływanie akantolizy
in vitro przez związki tiolowe: siarczan alliiny, siarczan metyloalliiny, allilmer-
kaptan.
Fenole
Fenole to duża grupa związków stanowiących hydroksylowe pochodne węglo
wodorów aromatycznych. Obok ugrupowania fenolowego występują także czę
sto inne grupy funkcjonalne, np. alkoholowa (alkoholofenole), aldehydowa (alde-
hydofenole), karboksylowe (fenolokwasy). Ponadto grupa hydroksylowa może
być miejscem połączenia glikozydowego. W świecie roślinnym występują także
glikozydy fenolowe.
Wolne fenole występują często jako składniki olejków eterycznych (tymol -
składnik olejku z tymianku pospolitego; karwakrol - składnik olejku z macie
rzanki; eugenol - składnik olejku goździkowego z pąków kwiatowych oraz oleju
kory cynamonowca; anetol - składnik olejku anyżowego), a także w nasionach
grochu, koprze włoskim, zielu angielskim, muszkatołowcu i korze wierzb. Fenole
są również rozpowszechnione jako glikozydy fenolowe (np. arbutyna - w liściach
gruszy, kaliny, zielu majeranku). Jako fenolokwasy są składnikami roślin (kwas
kawowy, kwas cynamonowy i jego pochodna kurkumina - w korzeniach Curcu-
ma longa, kwas rozmarynowy, kwas cykoriowy - w liściach sałaty, cynaryna -
w karczochach).
W dostępnym piśmiennictwie omówiono przypadek wystąpienia objawów
pęcherzycy rumieniowatej nałożonych na objawy alergicznego kontaktowego
zapalenia skóry po miejscowym zastosowaniu roztworu z benzoiny.
85
Rozdział 3
Opisano także wystąpienie u 32-letniej kobiety pęcherzycy zwykłej po kontak

cie ze środkami czyszczącymi zawierającymi fenole.
Taniny
Taniny są grupą organicznych związków chemicznych zbudowanych z wielu
cząsteczek kwasu galusowego (ang. tannic acid) i D-glukozy. Jako galotaniny
(estrowe połączenia kwasu galusowego i jego pochodnych) są zaliczane do garbni
ków hydrolizujących. Występują m.in. w korze dębu, owocach borówki czernicy,
liściach jeżyny, mącznicy, szałwii, poziomki, orzecha włoskiego, korze wierzby,
liściu herbaty i rozmarynu, mango, manioku jadalnym, guaranie, orzechu ner
kowca, awokado, imbirze, pieprzu żuwnym (betel).
Duże ilości tanin obecne są w czerwonym winie - pochodzą zarówno ze skó
rek winogron, jak i z drewna dębowego, z jakiego wykonane są beczki, w których
leżakuje trunek.
Rola tanin w patogenezie autoimmunizacyjnych chorób pęcherzowych jest
podkreślana szczególnie w odmianie endemicznej pęcherzycy - fogo selvagem.
Zwraca uwagę fakt, że na terenach, w których występuje (dorzeczu Amazonki
w Brazylii i w Indiach), obecność tanin w środowisku życia oraz w pokarmach
jest wyjątkowo duża. Mowa m.in. o wodzie w Amazonce i jej dopływach (cha
rakterystyczny czarny kolor zawdzięcza właśnie taninom), guaranie - wyjątkowo
często spożywanej w Ameryce Południowej, a także indyjskiej herbacie, pieprzu
żuwnym (betel) oraz orzechach nerkowca i manioku jadalnym.
Przeprowadzono trzy badania mające na celu potwierdzenie udziału kwasu
galusowego (ang. tannic acid) w patogenezie pęcherzycy. Dwa pierwsze zostały
przeprowadzone na hodowlach komórkowych, które inkubowano z kwasem ga
lusowym we wzrastających stężeniach. Choć w każdym przypadku po inkubacji
obserwowano akantolizę, wykazano zmienność w nasileniu zmian morfologicz
nych w komórkach inkubowanych z kwasem w małym stężeniu - mogącą praw
dopodobnie wynikać z predyspozycji genetycznej do zachorowania (HLA). Zaob
serwowano także wyższe minimalne stężenie wywołujące akantolizę w przypadku
kwasu galusowego niż w przypadku kaptoprilu czy penicylaminy.
W trzecim badaniu, po inkubacji hodowli ludzkich keratynocytów z kwasem
galusowym w różnych stężeniach, dowiedziono kluczowej roli miejscowej od
powiedzi immunologicznej (zwiększona ekspresja składników dopełniacza oraz
aktywatora plazminogenu), w tym IL-1 a oraz TNF a, w inicjowaniu akantolizy
pod wpływem tanin.
86
Izosiarkocyjaniany (olejki gorczyczne)

Olejki gorczyczne są związkami należącymi do glukozylatów, zawierających
glikozydowe połączenia siarkowe. Są na ogół związkami płynnymi, oleistymi,
stosunkowo nietrwałymi. Zalicza się do nich m.in. synigrynę z nasion gorczycy
czarnej, ulegającą przekształceniu do izosiarkocyjanianu allilu, synalbinę z nasion
gorczycy białej, wykorzystywanych do produkcji musztardy, glukotropeolinę -
składnik nasturcji, ulegającą hydrolizie enzymatycznej do izosiarkocyjanianu
benzylu. Pomimo doniesień o wywoływaniu zmian pęcherzowych na śluzówkach
jamy ustnej przez izosiarkocyjanian allilu, jak dotąd nie opisano ani nie potwier
dzono w badaniach wywoływania i zaostrzania objawów pęcherzycy przez olejki
gorczyczne.
Fikocyjanina
Fikocyjanina to niebieski barwnik, występujący u krasnorostów, kryptofitów
i sinic. Ma właściwości fluorescencyjne i antyoksydacyjne.
Fikocyjanina występuje w spirulinie - suplemencie diety, składniku kosmety
ków oraz pokarmie dla glonożernych zwierząt akwariowych otrzymywanym z si
nic, który jest bogaty w białko, witaminy A, B, C, D, E, K, magnez i beta-karo
ten. Opisano przypadek 57-letniego mężczyzny z rozpoznaną pęcherzycą zwykłą,
której objawy były dobrze kontrolowane leczeniem (azatiopryną i prednizonem).
Wystąpiło tam zaostrzenie po spożyciu suplementu diety zawierającego fikocyja-
ninę. Istnieje także doniesienie dotyczące nałożenia się występowania pęcherzycy
liściastej i pemfigoidu pęcherzowego u 82-letniej kobiety po roku regularnego
spożywania suplementu diety zawierającego fikocyjaninę.
Pemfigoid pęcherzowy
Do tej pory opisano jeden przypadek pemfigoidu pęcherzowego dyshydrotycz-

nego indukowanego obecnością niklu w diecie, w którym zastosowanie diety
o zmniejszonej zawartości niklu spowodowało remisję objawów choroby.
Niektórzy autorzy dowodzą obecności przeciwciał przeciw gliadynie u pacjen
tów z pemfigoidem pęcherzowym. Nie opisano jednak ani przypadku pemfigoidu
pęcherzowego indukowanego dietą zawierającą gluten, ani remisji objawów pem
figoidu pęcherzowego podczas stosowania diety bezglutenowej.
87
Rozdział 3
Dieta w terapii autoimmunizacyjnych dermatoz pęcherzowych
Rola diety jako terapii wspomagającej
Wykwity występujące w jamie ustnej w przebiegu autoimmunizacyjnych chorób

pęcherzowych upośledzają przyjmowanie pokarmów, co może doprowadzić do
wyniszczenia i zaburzeń gospodarki białkowej i wodno-elektrolitowej. Częste
są pokryte krwistymi strupami nadżerki na wargach, mogące obejmować ich całą
powierzchnię.
Chorzy z zajęciem jamy ustnej powinni unikać pokarmów o wyrazistym,
kwaśnym smaku, takich jak pomidory i sok pomarańczowy, oraz pokarmów
twardych, które mogą mechanicznie uszkadzać nabłonek, takich jak: chipsy, orze
chy, surowe warzywa i niepokrojone owoce. Pacjenci powinni przyjmować odpo
wiednią dawkę wapnia i witaminy D. Dzienne dawki u osób bez wywiadu kamicy
nerkowej wynoszą 1,5 g wapnia i 800 j. witaminy D.
Należy spożywać dużo produktów mlecznych, szczególnie mleka, bo jest ła
twe do połknięcia, wysokobiałkowe (ważne z powodu utraty białek przez skórę
pozbawioną naskórka), zawiera wapń (niedobór wapnia sprzyja osteoporozie i in
dukuje akantolizę) i oksydazę sulfohydrylową (enzym neutralizujący tiole).
Dieta bezglutenowa
Dieta bezglutenowa to specjalna dieta, polegająca na całkowitej eliminacji z poży

wienia produktów zawierających gluten (mieszaninę białek roślinnych: gliadyny
i gluteiny, występującą w ziarnach pszenicy, żyta i jęczmienia) - czyli na wyklu
czeniu pokarmów z dodatkiem naturalnych lub przetworzonych zbóż. U niektó
rych pacjentów z rozpoznanymi autoimmunizacyjnymi dermatozami pęcherzo
wymi stwierdza się obecność przeciwciał przeciw gliadynie.
Dieta bezglutenowa a pęcherzyca
W 2005 r. opisano dwóch pacjentów, u których zastosowano dietę bezglutenową,

uzyskując remisję objawów choroby pęcherzowej z grupy pęcherzycy. Byli to pa
cjenci ze świeżo rozpoznanymi, potwierdzonymi badaniami metodą immuno-
tluorescencji bezpośredniej, kolejno pęcherzycą IgA oraz pęcherzycą liściastą.
88
U żadnego z chorych nie zaobserwowano objawów choroby trzewnej. W pierw

szym przypadku potwierdzono obecność przeciwciał przeciw gliadynie w klasie
IgG i IgA, a także przeciwciał przeciw endomysium mięśni gładkich w klasie IgA,
w drugim udokumentowano obecność przeciwciał przeciw gliadynie w klasie IgG
i IgA, nie stwierdzając obecności przeciwciał przeciw endomysium mięśni gład
kich w klasie IgA. Zastosowanie diety bezglutenowej w obydwu przypadkach do
prowadziło do całkowitej remisji.
Dieta bezglutenowa a pemfigoid
Do tej pory nie opisano żadnego przypadku pemfigoidu pęcherzowego induko

wanego dietą zawierającą gluten ani remisji objawów pemfigoidu pęcherzowego
podczas stosowania diety bezglutenowej.
Dieta bezglutenowa a Unijna IgA dermatoza
Pacjenci z linijną IgA dermatozą mogą odpowiadać remisją objawów choroby

podczas stosowania diety bezglutenowej jedynie wtedy, gdy towarzyszy jej ente-
ropatia glutenozależna. Prewalencja współistnienia glutenozależnej enteropatii
z linijną IgA dermatozą nie jest w dostępnej literaturze jednoznacznie określona.
W badaniu z 1987 r„ w którym wzięło udział sześciu pacjentów z linijną IgA
dermatozą, jedynie u dwóch z nich stwierdzono niecałkowitą poprawę podczas
stosowania diety bezglutenowej. Jednak u czterech z sześciu pacjentów w biopta-
tach jelita cienkiego zaobserwowano zmiany mogące odpowiadać enteropatii glu
tenozależnej.
Postępowanie dietetyczne redukujące dawkę glikokortykosteroidów

utrzymującą remisję u pacjentów z autoimmunizacyjnymi dermatozami
pęcherzowymi z grupy pęcherzycy
Wobec udowodnionego wpływu związków z grupy tioli, fenolów i tanin na
wywoływanie akantolizy i wystąpienie objawów autoimmunizacyjnych dermatoz
pęcherzowych z grupy pęcherzycy stosowanie diety polegającej na eliminowaniu
ze spożywanych pokarmów tych związków może łagodzić objawy choroby, indu
kować jej remisję i umożliwiać modyfikację leczenia farmakologicznego.
W 2011 r. przeprowadzono badanie mające na celu sprawdzenie możliwo
ści redukcji dawki glikokortykosteroidów poprzez modyfikację diety (spoży-
89
Rozdział 3
wanie pokarmów niezawierających substancji mogących wywołać akantolizę).

W badaniu wzięło udział 12 pacjentów z rozpoznaną autoimmunizacyjną der-
matozą pęcherzową z grupy pęcherzycy (pęcherzycą zwykłą, liściastą oraz buja
jącą), przyjmujących przewlekle glikokortykosteroidy w stałej dawce. Po 14 mie
siącach stosowania diety z wyłączeniem m.in. czosnku, cebuli, pora, szczypiorku,
musztardy, chrzanu, rzodkiewki, brukselki, kalafiora, brokułów, czarnego pie
przu, chili, herbaty, czerwonego wina, wiśni i jeżyn uzyskano możliwość redukcji
dawki prednizonu kontrolującej objawy. Odnotowano także zmniejszenie często
ści i ciężkości nawrotów choroby.
Ziołolecznictwo
Wiele chorób skóry leczy się z dobrymi efektami środkami ziołowymi. W wy
twarzaniu różnorodnych leków dermatologicznych i środków kosmetycznych
bardzo często wykorzystuje się surowce zielarskie o działaniu przeciwzapalnym,
ściągającym, przeciwbakteryjnym, przeciwgrzybiczym, przeciwwirusowym,
chroniącym przed promieniowaniem ultrafioletowym i in.
Znaczenie roślin leczniczych w terapii pęcherzycy zwykłej w Polsce opisał oj
ciec Andrzej Klimuszko - franciszkanin, znany zielarz i propagator zdrowego
sposobu życia.
Dla chorych na pęcherzycę zwykłą polecał picie 3 razy dziennie jednej szklanki,
przed posiłkiem, odwaru z mieszanki ziołowej. Do jej przygotowania należało
wziąć po 50 g korzenia arcydzięgla, korzenia omanu, kłącza tataraku, ziela
skrzypu polnego, ziela rdestu ptasiego, liścia podbiału, owocu róży, ziela ser-
decznika i ziela krwawnika. Na każde jednorazowe użycie należało brać kopiastą
łyżkę stołową tej mieszanki, zalać ją szklanką wrzącej wody, przykryć na trzy go
dziny, następnie przecedzić, lekko podgrzać i pić jak powyżej w cyklach miesięcz
nych z trzytygodniowymi przerwami. Istotne znaczenie miał sposób zbierania
ziół (zbiór liści poprzedzać miały 3 dni słoneczne, zbierać należało ok. godziny
15.00, zbiór ziela miał odbywać się w czasie kwitnienia lub przed zakwitaniem).
Ojciec Klimuszko polecał również stosowanie kąpieli z otrąb pszennych i sło
my owsianej. Na jedną kąpiel należało wziąć 2 garści słomy owsianej i 2 szklan
ki otrąb pszennych, zmieszać je, włożyć do dużego garnka, zalać wodą i gotować
10 minut. Następnie odstawić na 30 minut, przecedzić wprost do gorącej wody
w wannie i kąpać się przez 15 minut co drugi dzień.
Ojciec Klimuszko zauważał jednak, że choroby skóry są bardzo trudne do
wyleczenia, dlatego trzeba chwytać się wielu sposobów, aby je zwalczyć. Trzeba
zwrócić uwagę, że ziołolecznictwo nie należy do metod konwencjonalnych i nie
może być stosowane jako monoterapia u chorych na pęcherzycę zwykłą.
90
Dieta o zmienionej konsystencji - dieta papkowata
Wobec częstego występowania zmian o charakterze szybko pękających pęcherzy,

ustępujących z powstawaniem nadżerek na błonach śluzowych jamy ustnej i prze
łyku, w przebiegu autoimmunizacyjnych dermatoz pęcherzowych uzasadnione
staje się stosowanie u tych chorych diety o zmienionej, papkowatej konsystencji,
w której produkty i potrawy podawane są w postaci nie wymagającej gryzienia.
Wartość energetyczna oraz dobór produktów i potraw w diecie papkowatej są
zbliżone do diety łatwostrawnej. W diecie tej bardzo ważnym składnikiem jest
białko pochodzenia zwierzęcego, witamina C, witaminy z grupy B oraz skład
niki mineralne. Potrawy muszą być tak sporządzone, aby nie drażniły zmienione
go chorobowo przełyku lub jamy ustnej chemicznie, mechanicznie ani termicznie
- są zatem najczęściej przygotowywane metodą gotowania. W diecie papkowatej
zastosowanie mają zupy przecierane, zupy krem, podprawiane zawiesiną mąki
i śmietany, zagęszczane żółtkiem i masłem. Można też podawać zupy czyste, cho
ciaż te mają znacznie mniejszą wartość odżywczą.
Pieczywo powinno być miękkie, delikatne, pozbawione skórki, w miarę potrzeby
rozdrobnione i namoczone w mleku, herbacie.
Warzywa i owoce zaleca się w postaci surowych soków oraz gotowanej - roz
drobnionej.
Mięsa gotowane mielone lub sporządzane z masy mielonej najlepiej podawać
z sosami.
Wskazane jest podawanie 4, a nawet 5 posiłków w ciągu dnia w ramach dzien
nej dawki pokarmowej.
Założenia dla diety papkowatej:

■ Białko ogółem: 16% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego.
■ Tłuszcze: 30% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego.
■ Węglowodany: 54% sumy dobowego zapotrzebowania energetycznego.
Postępowanie dietetyczne w przewlekłej kortykosteroidoterapii
Kora nadnerczy syntetyzuje dwie klasy steroidów: kortykosteroidy (gliko-

kortykosteroidy i mineralokortykosteroidy), zawierające 21 atomów węgla,
oraz androgeny, zawierające 19 atomów węgla. Działania kortykosteroidów okreś
lane są jako glikokortykosteroidowe (regulacja metabolizmu węglowodanów)
91
Rozdział 3
oraz mineralokortykosteroidowe (regulacja równowagi elektrolitowej), co od

zwierciedla podstawowe właściwości tych dwóch grup hormonów.
Kortykosteroidy oddziałują ze specyficznymi białkami receptorowymi w tkan
kach docelowych, regulując ekspresję genów odpowiadających na kortykostero
idy i w ten sposób zmieniając poziom i zestaw białek syntetyzowanych przez róż
ne tkanki.
Obecnie kortykosteroidy (najczęściej prednizon i prednizolon) stanowią pod
stawę leczenia w pęcherzycy zwykłej oraz innych autoimmunizacyjnych derma-
tozach pęcherzowych. Stosowane są w monoterapii lub w terapii skojarzonej z le
kami immunosupresyjnymi. Wprowadzenie do leczenia pęcherzycy wysokich
dawek syntetycznych kortykosteroidów było przełomem w obniżeniu śmiertelno
ści w tej chorobie, ale wiązało się z licznymi objawami niepożądanymi. W około
50% przypadków prawidłowo leczonej pęcherzycy można uzyskać remisję i od
stawić całkowicie leki po około dwóch latach terapii. U innych pacjentów remisja
musi być podtrzymywana niewielką dawką kortykosteroidów.
Długotrwałe podawanie glikokortykosteroidów w dawkach ponadfizjologicz-
nych wiąże się z licznymi powikłaniami. Poza skutkami wynikającymi z zaha
mowania osi podwzgórze-przysadka-nadnercza - istnieje wiele innych powikłań
długotrwałej terapii kortykosteroidami. Należą do nich: zaburzenia wodno-elek-
trolitowe (zasadowica hipokaliemiczna), nadciśnienie tętnicze, hipergłikemia,
ghikozuria, zwiększona wrażliwość na infekcje (działanie hamujące układ im
munologiczny i odpowiedź zapalną), osteoporoza (zmniejszenie gęstości tkanki
kostnej), miopatia (osłabienie proksymalnych części kończyn, ale może dotyczyć
także mięśni oddechowych i prowadzić do niewydolności oddechowej), zaburze
nia zachowania (bezsenność, zmiany nastroju, a nawet psychozy oraz tendencje
samobójcze), zaćma, zahamowanie wzrostu oraz wygląd charakterystyczny dla
przedawkowania steroidów (w tym redystrybucja tkanki tłuszczowej, rozstępy
i wybroczyny).
Wobec wymienionych powyżej możliwych powikłań wynikających z długo
trwałego stosowania glikokortykosteroidów w dawkach ponadńzjologicznych
należy przyjąć, że długotrwała kortykoterapia wymaga szczególnych środków
ostrożności i odpowiedniej profilaktyki w zakresie odżywiania. Chorym przyj
mującym dawkę glikokortykosteroidów większą lub równą 0,5 mg/kg masy ciała/
dobę zaleca się:
■ spożywanie żywności z niewielką zawartością soli - świeżych warzyw
i owoców, jajek, mleka, unikanie przetworzonych produktów gotowych do
spożycia, wędzonego mięsa i wędzonych ryb, frytek, chipsów, wędlin, twar
dych serów;
92
■ spożywanie żywności z dużą zawartością potasu - warzyw strączkowych,

ziemniaków, warzyw liściastych (szpinaku), pomidorów, świeżych owoców
(banany), suszonych owoców (rodzynki, morele);
■ unikanie produktów z dużą zawartością cukru, oprócz owoców nie należy
spożywać żadnych słodkich produktów;
■ podczas każdego posiłku należy wybierać żywność o wysokiej zawartości
białka: ryby, chude mięso, produkty mleczne (jogurty, biały ser);
» absolutny zakaz spożywania alkoholu oraz palenia papierosów - osłabiają
cych mineralizację kości;
• spożywanie żywności o niskiej zawartości nasyconych kwasów tłuszczo
wych trans oraz cholesterolu;
■ spożywanie odpowiedniej dawki wapnia i witaminy D - dzienne dawki
u chorych bez wywiadu kamicy nerkowej wynoszą 1,5 g wapnia i 800 j.
witaminy D.
Genodermatozy pęcherzowe a dieta
Pęcherzowe oddzielanie się naskórka (epidermolysis bullosa - EB)
Jest to grupa chorób pęcherzowych o podłożu genetycznym (dziedziczenie au-

tosomalne dominujące i autosomalne recesywne), charakteryzująca się powsta
waniem pęcherzy w miejscach urazów mechanicznych. Wyróżnia się 5 głów
nych postaci, w zależności od miejsca tworzenia się pęcherza: w obrębie naskórka
(odmiana zwykła i odmiana Webera-Cockaynea), w obrębie hemidesmoso-
mów (generalized atrophic benign epidermolysis bullosa - GAEB), w obrębie lami
na lucida (junctional epidermolysis bullosa - postać letalna Herlitza i nieletalna)
oraz w samej skórze (dwie odmiany dystroficzne). Rozpoznanie opiera się na
charakterystycznych cechach klinicznych każdej postaci, miejscu tworzenia się
pęcherzy, sposobie dziedziczenia oraz molekularnych badaniach genetycznych.
Objawy kliniczne zależą od postaci - najczęściej stwierdza się zmiany pęcherzo
we w miejscach urazów mechanicznych: na rękach, stopach, łokciach i kolanach
(postać zwykła, epidermolysis bullosa simplex), objawom może towarzyszyć tak
że dystrofia mięśniowa (postać hemidesmosomalna). W postaci dystroficznej ob
serwuje się zanik i bliznowacenie w miejscach ustępujących pęcherzy, nierzadko
z tworzeniem prosaków, a także zniekształceniem rąk i zanikiem paliczków pa
znokciowych oraz ogniskami wyłysienia w skórze głowy. Często obecne są zmiany
93
Rozdział 3
pęcherzowe i bliznowate na błonach śluzowych jamy ustnej, krtani i przełyku -

utrudniające prawidłowe odżywianie, prowadząc do niedożywienia.
Niedożywienie będące następstwem głodzenia wskutek ciężkiej choroby po
woduje, że zapotrzebowanie energetyczne istotnie się zwiększa. Jeżeli w tym okre
sie nie zostanie podjęte leczenie żywieniowe, to czas przeżycia chorego będzie
krótszy, a powikłania cięższe.
Pacjenci z pęcherzowym oddzielaniem się naskórka są szczególnie narażeni
na niedobór żelaza (wskutek utraty krwi przez otwarte rany oraz niedostatecznej
podaży żelaza w diecie), cynku, selenu (opisane zostały dwa przypadki zgonów
pacjentów z postacią dystroficzną EB wskutek powikłań kardiomiopatii rozstrze-
niowej wynikającej z niedoboru selenu).
Wzbogacenie diety o produkty będące źródłem tych pierwiastków może po
prawić jakość życia chorych. Zaleca się spożywanie pokarmów bogatych w żelazo
(mięsa i jego przetworów, żółtek jaj, pełnych ziaren zbóż, pietruszki i in.), w cynk
(m.in. nasion roślin strączkowych) oraz bogatych w selen (otrębów, kiełków zbo
żowych i ryb morskich).
Częste są także niedobory witamin: witaminy C, witaminy A, witaminy B]2, B6,
PP oraz witaminy D. Suplementacja wapnia i witaminy D wydaje się szczególnie
istotna, gdyż choroba może prowadzić do utraty masy kostnej i zwiększonej łam
liwości kości.
Leczenie żywieniowe
Żywienie przez przewód pokarmowy jest metodą z wyboru u chorych wymagają

cych wspomagania żywieniowego. Nawet bardzo małe ilości pożywienia podane
do przewodu pokarmowego stymulują wydzielanie żołądkowe, wydzielanie żółci,
enzymów trzustkowych oraz perystaltykę jelit, co ma istotne znaczenie dla odży
wiania komórek układu limfatycznego (GALT) i utrzymania funkcji ochronnej
bariery jelitowej.
Żywienie dojelitowe, doustne
Doustne żywienie z wykorzystaniem gotowych do użycia diet przemysłowych jest

fizjologiczną metodą odżywiania. Większość z diet przemysłowych jest przysto
sowana do uzupełnienia niedostatecznego odżywienia produktami naturalnymi
(wspomaganie żywieniowe).
94
Pacjenci z pęcherzowym oddzielaniem się naskórka o ciężkim przebiegu

wymagają, poza uzupełnieniem niedoborów, diety pomagającej zwalczyć pro
blem przewlekłych zaparć (bogatej w błonnik) oraz refluksu żołądkowo-
-przełykowego (ubogiej w składniki mogące zwiększać wydzielanie żołądkowe
lub opóźniać opróżnianie żołądka, takie jak: owoce cytrusowe i ich przetwory,
czekolada, kakao, tłuszcze, mięta, ostre przyprawy).
U dzieci chorych na pęcherzowe oddzielanie się naskórka karmionych pier
sią zaleca się kontynuację karmienia piersią na żądanie i ewentualne dokarmia
nie mlekiem początkowym lub następnym. U niemowląt karmionych piersią
ze zmianami na śluzówkach jamy ustnej, które utrudniają ssanie pokarmu, zaleca
się używanie kapturków lub butelek ze smoczkiem z delikatnego tworzywa.
Żywienie dojelitowe przez przetoki odżywcze (gastrostomio, ang. percutaneous

endoscopic gastrostomy - PEG)
Żywienie dojelitowe przez przetokę odżywczą jest konieczne tylko u najciężej
chorych pacjentów, ze znacznym stopniem niedożywienia. W niedawno opubli
kowanym badaniu u dwóch na trzech pacjentów z postacią dystroficzną pęche
rzowego oddzielania się naskórka, żywionych dojelitowo przez gastrostomię, wy
kazano istotną redukcję zaburzeń wzrostu. W innym badaniu odnotowano istotny
wzrost masy i długości ciała po roku od operacji wytworzenia przetoki odżywczej.
Witamina E
Istnieją doniesienia kliniczne o pozytywnym działaniu stosowania dużych da
wek witaminy E w leczeniu EB, brakuje jednak w tym zakresie randomizowanych
badań klinicznych z podwójnie ślepą próbą.
Witamina E ma ograniczać powstawanie pęcherzy wskutek zahamowania
aktywności kolagenazy. Wobec tych danych można rozważyć stosowanie diety
wzbogaconej o produkty zawierające witaminę E. Najlepszym jej źródłem są ole
je roślinne, zwłaszcza słonecznikowy, a także kiełki pszenicy. Witaminę E zawie
rają także warzywa liściaste (zielona pietruszka, szpinak, sałata) oraz kukurydza.
Z produktów pochodzenia zwierzęcego najwięcej witaminy E znajduje się
w żółtku jaja, maśle, pełnym mleku i przetworach mlecznych.
95
Rozdział 3
Podsumowanie
Rola substancji występujących w diecie w etiopatogenezie i terapii chorób pęche

rzowych
SUBSTANCJA ODŻYWCZA/DIETA ZNACZENIE W PATOGENEZIE I TERAPII
CHORÓB PĘCHERZOWYCH
Tiole Możliwość indukcji objawów chorób
Czosnek, por, szczypiorek, cebula, leki pęcherzowych z grupy pęcherzycy u osób
(m.in. penicylamina, kaptopril) predysponowanych genetycznie.
Eliminacja związków holowych z diety
pozwala na redukcję dawki glikokortyko-
steroidów utrzymującej remisję u pacjen
tów z autoimmunizacyjnymi dermatozami
pęcherzowymi z grupy pęcherzycy.
Fenole Możliwość indukcji objawów chorób
Mango, pistacje, cynamon, orzech ner pęcherzowych z grupy pęcherzycy u osób
kowca, czarny pieprz, czerwona papryka predysponowanych genetycznie.
chili, aspartam, tymol (olejek eteryczny Eliminacja związków fenolowych z diety
z tymianku pospolitego), karwakrol pozwala na redukcję dawki glikokortyko-
(olejek eteryczny z macierzanki), eugenol steroidów utrzymującej remisję u pacjen
(olejek eteryczny goździkowy z pąków tów z autoimmunizacyjnymi dermatozami
kwiatowych), olej kory cynamonowca, pęcherzowymi z grupy pęcherzycy.
anetol (olejek anyżowy), nasiona grochu,
koper włoski, ziele angielskie, muszka-
tołowiec, arbutyna (liście gruszy, kaliny,
ziele majeranku), kurkumina (korzeń
Curcuma longa), kwas rozmarynowy,
kwas cykoriowy (liście sałaty), cynaryna
(karczoch)
Taniny Możliwość indukcji objawów chorób
Wino czerwone, kawa, herbata, bakłażan, pęcherzowych z grupy pęcherzycy u osób
maniok jadalny, guarana, malina, wiśnia, predysponowanych genetycznie.
żurawina, jeżyna (liście), awokado, imbir, Eliminacja tanin z diety pozwala na reduk
żeń-szeń, kolendra, kora dębu, owoce cję dawki glikokortykosteroidów utrzymują
borówki czernicy, szałwia, poziomka, cej remisję u pacjentów z autoimmunizacyj
orzech włoski, kora wierzby, rozmaryn, nymi dermatozami pęcherzowymi z grupy
orzech nerkowca, mango, pieprz żuwny pęcherzycy.
(betel)
96

Izosiarkocyjaniany Możliwość indukcji objawów chorób
Gorczyca biała (musztarda), chrzan, pęcherzowych z grupy pęcherzycy u osób
gorczyca czarna, nasturcja predysponowanych genetycznie.
Eliminacja izosiarkocyjanianów z diety
pozwala na redukcję dawki glikokortyko-
steroidów utrzymującej remisję u pacjen
tów z autoimmunizacyjnymi dermatozami
Fikocyjanina Możliwość indukcji objawów chorób
Krasnorosty, kryptofity, sinice (Spirulina pęcherzowych z grupy pęcherzycy u osób
platensis) predysponowanych genetycznie.
Eliminacja fikocyjaniny z diety pozwala
na redukcję dawki glikokortykostero-
idów utrzymującej remisję u pacjentów
z autoimmunizacyjnymi dermatozami
Nikiel Możliwość indukowania pemfigoidu pęche
Kakao, czekolada, fasola, groch, rzowego dyshydrotycznego poprzez obec
soczewica, soja, pszenica, żyto, owies, ność niklu w diecie oraz remisji objawów
makrela, tuńczyk, śledź, łosoś, owoce choroby spowodowanej dietą o zmniejszo
morza, orzeszki ziemne, siemię lniane, nej zawartości niklu.
nasiona słonecznika, migdały, suszone
owoce, piwo, czerwone wino, herbata
Mleko i produkty mleczne Zalecane pacjentom z pęcherzycą zwykłą
jako łatwe do połknięcia, wysokobiałkowe
(ważne z powodu utraty białek przez skórę
pozbawioną naskórka), zawiera wapń (nie
dobór wapnia sprzyja osteoporozie i indu
kuje akantolizę) i oksydazę sulfohydrylową
(enzym neutralizujący tiole).
Zioła Możliwy pozytywny wpływ na indukcję
Wywar: korzeń arcydzięgla, korzeń remisji w pęcherzycy zwykłej.
omanu, kłącze tataraku, ziele skrzypu Ziołolecznictwo nie należy do metod kon
polnego, ziele rdestu ptasiego, liść pod wencjonalnych i nie może być stosowane
biału, owoc róży, ziele serdecznika, ziele jako monoterapia.
krwawnika
Kąpiel: otręby pszenne, słoma owsiana
Wapń, witamina D Suplementacja zalecana szczególnie u osób
z chorobą pęcherzową z grupy pęcherzycy
(dzienne dawki u chorych bez wywiadu
kamicy nerkowej wynoszą 1,5 g wapnia
i 800 j. witaminy D).
97
Rozdział 3

Potas Suplementacja zalecana przy przewlekłej
Warzywa strączkowe, ziemniaki, szpinak, kortykosteroidoterapii
pomidory, banany, rodzynki, morele
Żelazo Suplementacja zalecana u pacjentów
Mięso i jego przetwory, żółtka jaj, pełne z epidermolysis bullosa
ziarna zbóż, pietruszka i in.
Cynk Suplementacja zalecana u pacjentów
Nasiona roślin strączkowych z epidermolysis bullosa
Selen Suplementacja zalecana u pacjentów
Otręby, kiełki zbożowe, ryby morskie z epidermolysis bullosa
Witaminy: A, C, Bp, B6, PP Suplementacja zalecana u pacjentów
z epidermolysis bullosa
Witamina E Możliwość pozytywnego działania dużych
Oleje roślinne (olej słonecznikowy), dawek witaminy E (hamujących aktywność
kiełki pszenicy, zielona pietruszka, kolagenazy) w leczeniu epidermolysis bullosa
szpinak, sałata, kukurydza, żółtko jaja (brakuje w tym zakresie randomizowanych
kurzego, masło, mleko i przetwory badań klinicznych z podwójnie ślepą próbą)
mleczne
Dieta bezglutenowa Dieta bezglutenowa prowadzi do indukcji
Całkowita eliminacja z pożywienia remisji u chorych z chorobą pęcherzową
produktów zawierających gluten - z grupy pęcherzycy jedynie wtedy, gdy
wykluczenie pokarmów z dodatkiem towarzyszy jej enteropatia glutenozależna
naturalnych lub przetworzonych zbóż i/lub gdy w surowicy pacjentów obecne
(dozwolone są: ryż biały i brązowy, kuku są przeciwciała przeciw gliadynie i/lub
rydza, gryka, proso, amarantus, kwinoa, przeciwciała przeciw endomysium mięśni
kasza jaglana z prosa, kasza gryczana, gładkich.
owies bezglutenowy
Brak doniesień na temat wpływu diety
bezglutenowej na etiopatogenezę i terapię
pemfigoidu.
Dieta bezglutenowa prowadzi do indukcji

remisji u chorych z linijną IgA dermatozą
jedynie wtedy, gdy towarzyszy jej enteropa
tia glutenozależna.
98

Dieta papkowata Zalecana u chorych ze zmianami o charak
Dieta, w której produkty i potrawy terze szybko pękających pęcherzy, ustępują
podawane są w postaci nie wymagającej cych z powstawaniem nadżerek na błonach
gryzienia. śluzowych jamy ustnej i przełyku, w prze
Duża zawartość: biegu autoimmunizacyjnych dermatoz
białka pochodzenia zwierzęcego, wita pęcherzowych
miny C, witamin z grupy B, składników
mineralnych.
Sposób przygotowania pokarmów:
potrawy gotowane: zupy przecierane,
zupy krem,
pieczywo miękkie, delikatne, pozbawione
skórki, rozdrobnione, namoczone
w mleku, herbacie,
warzywa i owoce w postaci surowych
soków lub gotowanej - rozdrobnionej,
mięsa gotowane mielone lub sporządzane
z masy mielonej
Piśmiennictwo
Ruocco E., Aurilia A., Ruocco V.: Precautions and suggestions for pemphigus patients. Dermatology
2001; 203: 201-207.
Atakan N., Tuzun J., Karaduman A.: Dyshydrosiform pemphigoid induced by nickel in the diet.
Contact Sermatitis 1993; 29: 159-160.
Błaszczyk-Kostanecka M„ Wolska H., Kowalewski C.: Choroby pęcherzowe. [W:] Dermatologia
w praktyce. Wyd. II. PZWL, Warszawa 2009, 159.
Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C.: Choroby pęcherzowe autoimmunologiczne.
[W:] Dermatologia. T. II. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2011, 663-688.
Brenner S„ Bialy-Golan A„ Ruocco V.: Drug induced pemphigus. Clin Dermatol 1998; 16: 393-397.
Brenner S., Ruocco V., Ruocco E. i wsp.: In vitro acantholysis. Int J Dermatol 2000; 39 (10): 738-742.
Brenner S„ Ruocco V., Wolf R. i wsp.: Pemphigus and dietary factors. In vitro acantholysys by allyl
compounds of the genus Allium. Dermatology 1995; 190: 197-202.
Brenner S.: Pemphigus and diet. Have we solved the mystery of fogo selvagem? Adv Exp Med Biol
1999; 455: 267-269.
Brunton L.L., Lazo J.S., Parker K.L.: Farmakologia Goodmana & Gilmana, rozdz. 59: Hormon adre-
nokortykotropowy; steroidy kory nadnerczy i ich syntetyczne analogi; inhibitory syntezy i dzia
łania hormonów kory nadnerczy. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007, 1709-1711, 1720-1722.
99
Rozdział 3
Chevallier L.: Kortykosteroidy - długotrwała terapia. [W:] 51 zaleceń dietetycznych w wybranych

stanach chorobowych. Wyd. I. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010, 142-146.
Chorzelski T.P., Hashimoto T„ Jabłońska S.: Can pemphigus vulgaris be induced by nutritional fac-
tors? Eur J Dermatol 1996; 6: 284-286.
Ciborowska H., Rudnicka A.: Klasyfikacja i charakterystyka diet. Dieta o zmienionej konsystencji.
Dieta papkowata. [W:] Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka. Wyd. III uzupełnio
ne, PZWL, Warszawa 2007, 264-266.
Ciborowska H., Rudnicka A.: Składniki odżywcze i ich znaczenie w żywieniu. Składniki mineralne.
[W:] Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka. Wyd. III uzupełnione. PZWL, Warsza
wa 2007, 162-167.
Dmochowski M.: Pęcherzyca zwykła i pęcherzyca paraneoplastyczna. [W:] Dmochowski M.: Auto-
immunizacyjne dermatozy pęcherzowe. Wydawnictwo Naukowe AM, Poznań 2006, 54-115.
Drago E, Cacciapuoti M„ Basso M., Parodi A., Rebora A.: Pemphigus improving with gluten-free
diet. Acta Derm Venerol 2005; 85: 84-85.
Eriksen N.T.: Production of phycocyanin - a pigment with applications in biology, biotechnology,
foods and medicine. Appl Microbiol Biotechnol 2008; 80 (1): 1-14.
Fedeles F., Murphy M., Rothe M.J., Grant-Kels J.M.: Nutrition and bullous skin diseases. Clinics in
Dermatology 2010; 28: 627-643.
Feliciani C., Ruocco E., Zampetti A. i wsp.: Tannic acid induces in vitro acantholysis of keratinocytes
via IL-1 alpha, TNF alpha. Int J Immunopathol Pharmacol 2007; 20 (2): 289-299.
Ferri F.F.: Pemfigoid pęcherzowy. [W:] Dermatologia. Szybka informacja kliniczna, Wyd. I, Elsevier
Urban & Partner, Wrocław 2011, 94-95.
Ferri F.F.: Pęcherzyca zwykła. [W:] Dermatologia. Szybka informacja kliniczna. Wyd. I, Elsevier
Urban & Partner, 2011, 282-283.
Goldberg L, Sasson O., Brenner S.: A case of phenol-related contact pemphigus. Dermatology 2001;
203: 355-356.
Grzymisławski M., Gawęcki J.: Leczenie żywieniowe. Niedożywienie. [W:] Żywienie człowieka
zdrowego i chorego. Tom II, 355-376.
Haynes L„ Atherton D.J., Ade-Ajayi N. i wsp.: Gastrostomy and growth in dystrophic epidermolysis
bullosa. Br J Dermatol 1996; 134: 872-879.
Ingen-Housz-Oro S., Blanchet-Bardon C., Yrillat M., Dubertret L.: Yitamin and tracę metal levels
in recessive dystrophic epidermolysis bullosa. J Eur Acad Dermatol Venerol 2004; 18: 649-653.
Jabłońska S., Chorzelski T.: IgA linear dermatosis (authors transl). Ann Derm Venerol 1979; 67:
145-148.
Jabłońska S., Majewski S.: Choroby pęcherzowe o podłożu autoimmunologicznym. Nabyte pęche
rzowe oddzielanie się naskórka. Zapalenie opryszczkowate skóry. [W:] Choroby skóry i przeno
szone drogą płciową. Wyd. I (dodruk). PZWL, Warszawa 2010, 252-254.
Jabłońska S„ Majewski S.: Genodermatozy. Choroby pęcherzowe. Pęcherzowe oddzielanie się
naskórka. [W:] Choroby skóry i przenoszone drogą płciową. Wyd. I (dodruk). PZWL, Warsza
wa 2010, 364-371.
Kaszuba A., Adamski Z.: Choroby pęcherzowe. [W:] Dermatologia. Poradnik lekarza praktyka.
Wydawnictwo Czelej, Lublin 2012, 132-133.
100
Kierst W., Stobnicka-Szczygłowa H.: Żywienie i podstawowe diety lecznicze. Dieta o zmienionej
konsystencji. Dieta papkowata. [W:] Nauka o żywieniu zdrowego i chorego człowieka. Wyd. IV.
PZWL, Warszawa 1989, 332-333.
Kohlmunzer S.: Substancje naturalne i surowce farmakognostyczne. Związki siarkowe. [W:] Farma-
kognozja. Podręcznik dla studentów farmacji. Wyd. V. PZWL, Warszawa 2007, 503-511.
Kohlmunzer S.: Substancje naturalne i surowce farmakognostyczne. Związki siarkowe. Glikozy-
dowe połączenia siarkowe. [W:] Farmakognozja. Podręcznik dla studentów farmacji. Wyd. V.
PZWL, Warszawa 2007, 504-507.
Kohlmunzer S.: Substancje naturalne i surowce farmakognostyczne. Garbniki. [W:] Farmakognozja.
Podręcznik dla studentów farmacji. Wyd. V. PZWL, Warszawa 2007, 238-239.
Kohlmunzer S.: Substancje naturalne i surowce farmakognostyczne. Substancje wtórne. Fenole.
[W:] Farmakognozja. Podręcznik dla studentów farmacji. Wyd. V. PZWL, Warszawa 2007, 219-
-233.
Kraigher O., Wohl Y, Gat A., Brenner S.: A mixed immunoblistering exhibiting features of bullo-
us pemphigoid and pemphigus foliaceus associated with Spirulina algae intake. Int J Dermatol
2008; 47: 61-63.
Kruszewski J.: Celiakia. Od patogenezy do leczenia. Alergie 2001, 1/8, Wydawnictwo alergologiczne
„Zdrowie”.
Kumar V., Zane H„ Kaul N.: Serologie markers of gluten sensitive enteropathy in bullous diseases.
Arch Dermatol 1992; 128: 1474-1478.
Lamer-Zarawska E„ Kowal-Gierczak B., Niedworok J.: Fitoterapia chorób skóry. [W:] Fitoterapia
i leki roślinne. PZWL, Warszawa 2007, 425.
Le G.: Contact dermatitis from snthetic oil of mustard. Arch Dermatol 1964; 90: 158-159.
Lee A.N., Werth V.P.: Activation of autoimmunity following use of immunostimulatory herbal sup-
plements. Arch Dermatol 2004; 140: 723-727.
Leonard J.N., Griffiths C.E., Powieś A.V„ Haffenden G.P., Fry I..: Experience with a gluten-free diet
in the treatment of linear IgA disease. Acta Derm Venerol 1987; 67: 145-148.
Leonard J.N., Haffenden G.P., Ring N.P. i wsp.: Linear IgA disease in adults. Br J Dermatol 1982;
107: 301-316.
Lynfield Y.L., Pertschuk L.P., Zimmerman A.: Pemphigus erythematosus provoked by allergic con
tact dermatitis. Occurence many years after thymoma removal. Arch Dermatol 1973; 108: 690-
-693.
Mearaj I., Mohamed H„ El-Khalawany M.: Role of acantholytic food free diet in the management of
patients with pemphigus. The Gulf Journal of Dermatology and Venerology 2011; 18 (1): 40-45.
Melville C., Atherton D., Burch M„ Cohn A., Sullivan L: Fatal cardiomyopathy in distrophic epider-
molysis bullosa. Br J Dermatol 1996; 135: 603-606.
Michaelson J.D., Schmidt J.D., Dresden M.H., Duncan W.C.: Vitamin E. Treatment of epidrmolysis
bullosa. Changes in tissue collagenase levels. Arch Dermatol 1974; 109: 67-69.
Olszewska M.: Metody leczenia pęcherzycy zwykłej. [W:] Ocena wpływu różnych metod terapeu
tycznych na możliwość uzyskania remisji klinicznej immunologicznej w pęcherzycy zwykłej.
Rozprawa habilitacyjna. Akademia Medyczna w Warszawie, Warszawa 2007, 48.
Ruocco V., Brenner S., Lombardi M.L.: A case of diet related pemphigus. Dermatology 1996; 192:
373-374.
101
Rozdział 3
Ruocco V., Brenner S., Ruocco E.: Pemphigus and diet: does the link exist? Int J Dermatol 2001; 40
(3): 161-163.
Ruocco V., Ruocco E.: Pemphigus and environmental factors. Gital Dermatol Venereol 2003; 138:
299-309.
Seghal V.N„ Vadiraj S.N., Rege V.L., Beohar P.C.: Dystrophic epidermolysis bullosa in a family. Re-
sponse to vitamin E. Dermatologica 1972; 144: 27-34.
Sterry W., Paus R., Burgdorf W.: Autoimmunizacyjne dermatozy pęcherzowe. [W:] Dermatologia.
Wyd. I, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2009, 169-193.
3.2. Dieta bezglutenowa
Joanna Rybak-d’Obyrn
Waldemar Placek
Pamięci mojego Ojca dr. n. med. Bogdana Rybaka,

dermatologa, lekarza z powołania
Pszenica, jęczmień i żyto to najczęściej spożywane rodzaje zbóż na świecie, upra

wiane od ponad 10 000 lat, w niemal 25 tys. odmianach. Zboża te są w większo
ści krajów podstawą codziennej diety. Problemy zdrowotne związane ze spoży
waniem glutenu mogą dotknąć każdego z nas i aktualnie coraz więcej osób musi
przestrzegać diety bezglutenowej. Światowa produkcja żywności bezglutenowej
osiągnęła w 2010 r. poziom 2,5 biliona dolarów amerykańskich. Rośnie zatem za
interesowanie zarówno schorzeniami związanymi ze spożywaniem glutenu, jak
i mechanizmami leżącymi u podstawy tych zaburzeń oraz ich diagnostyką.
Sapone wraz z zespołem opublikowała w 2012 r. konsensus oraz nową nomen
klaturę dotyczącą chorób glutenozależnych (ryc. 3.1). Według niej choroby zwią
zane ze spożyciem glutenu mogą być związane z następującymi mechanizmami:
■ Alergia na pszenicę (wheat allergy).
■ Reakcje autoimmunologiczne (celiakia, opryszczkowate zapalenie skóry,
gluten ataxia).
■ Nadwrażliwość na gluten (gluten sensitivity).
102
Dieto w chorobach pęcherzowych
Ryc. 3.1. Propozycja nowej nomenklatury i klasyfikacja chorób glutenozależnych (wg Sa-
pone A.).
Alergia na pszenicę (wheatallergy)
Alergia na pszenicę jest definiowana jako niepożądana reakcja immunologiczna

na białka pszenicy. Do uczulenia może dojść już u niemowląt poprzez pokarm
matki. U tych dzieci pszenica jest trzecim po mleku i jajku kurzym alergenem.
Ocenia się, że u dzieci uczulonych na ten alergen prawie zawsze występuje atopo-
we zapalenie skóry, chociaż pszenica jest jednym z kilku czynników uczulających.
Alergen ten może uczulać drogą pokarmową lub powietrznopochodną.
W zależności od drogi ekspozycji wyróżnia się cztery kategorie alergii na psze
nicę: klasyczną alergię pokarmową z objawami w zakresie skóry, przewodu po
karmowego lub układu oddechowego, anafilaksja zależna od pszenicy indukowa
na wysiłkiem {wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis), astmę zawodową
piekarzy i młynarzy (bakers asthma) - postać najczęstsza, alergiczny nieżyt nosa
oraz pokrzywkę kontaktową.
103
Rozdział 3
W patogenezie tych chorób uczestniczy IgE-zależna reakcja alergiczna. W za

leżności od kraju IgE-zależną alergię na pszenicę obserwuje się u 2 do 9% dzieci
do 10. r.ż. oraz u ok. 3% dorosłych. Do skórnych manifestacji alergii na pszenicę
należą atopowe zapalenie skóry, pokrzywka. Pacjenci z zależną od pszenicy wy
wołaną wysiłkiem reakcją anafilaktyczną prezentują najczęściej uogólnioną po
krzywkę z towarzyszącymi ogólnoustrojowymi objawami wstrząsu anafilaktycz-
nego.
Uczulenie na alergen żyta występuje przede wszystkim jako astma zawodowa
piekarzy. W patogenezie atopowego zapalenia skóry jest to według różnych auto
rów dyskusyjne.
Jęczmień uczula głównie w dwóch postaciach: mąki i piwa. W stosunku do
mąki żytniej i pszennej, mąka jęczmienna rzadziej bywa czynnikiem etiologicz
nym chorób alergicznych. Znacznie częściej przyczyną reakcji alergicznych jest
piwo, ze względu na powstające w procesie warzenia piwa neoalergeny, i u osób
uczulonych piwo stosunkowo często jest powodem pokrzywki.
Do metod diagnostycznych alergii na zboża należą testy prick oraz oznaczenie
poziomu IgE specyficznego (radioallergosorbent test - RAST). Badania w kierun
ku alergenu pszenicy są dodatnie u mniej niż 75% pacjentów, szczególnie wśród
dorosłych i może być to związane z reakcją krzyżową z pyłkami traw. Mogą być
również wykorzystywane testy natywne, a w przypadkach wątpliwych wykony
wany jest test podwójnie ślepej prowokacji doustnej.
Współistnienie celiakii i nadwrażliwości anafilaktycznej na zboża występuje
wyjątkowo rzadko. Stwierdzono ponadto, że odczyny krzyżowe z pszenicą dają
kolejno: żyto, ryż, jęczmień i soja. W przeciwieństwie do choroby trzewnej więk
szość dzieci wyrasta z alergii na pszenicę.
Reakcje autoimmunologiczne
Choroba trzewna (celiakia)
Choroba trzewna (celiakia, celiac disease - CD) jest autoimmunologicznie pro

wokowaną enteropatią wywołaną spożyciem glutenu. Początkowo objawy choro
by pojawiają się stopniowo w kilka miesięcy lub lat po wprowadzeniu glutenu do
diety. U tych pacjentów pomimo wieloletniego stosowania diety bezglutenowej
sporadyczne spożycie glutenu może wywołać wymioty lub bóle brzucha. CD jest
najczęściej spotykana w krajach zamieszkałych głównie przez osoby pochodzenia
104
europejskiego (Europa, Ameryka Północna i Południowa, Australia) i występuje

u ok. 1% populacji ogólnej. Obserwuje się nieznaczny wzrost zachorowań, w tym
również w krajach afrykańskich i azjatyckich, co prawdopodobnie związane jest
z „westernizacją” diety, w tym z większym spożyciem zbóż zawierających gluten.
Przyczyny celiakii nie są jednoznacznie określone. Uważa się, że na rozwój
choroby mają wpływ czynniki genetyczne, środowiskowe, metaboliczne, immu
nologiczne i zakaźne.
W patogenezie choroby znaczącą rolę odgrywają predyspozycje genetyczne,
CD ma silny związek z układem HLA-DQ2 i HLA-DQ8.
Choroba zostaje zapoczątkowana poprzez kontakt glutenu z błoną śluzową je
lita. Białka glutenu stanowią substrat dla transglutaminazy tkankowej, pod któ
rej wpływem ulegają dezaminacji, a powstałe w wyniku tego procesu białka stają
się silnie immunogenne dla osób z predyspozycją genetyczną. Początkowo do
chodzi do powstania nacieków z limfocytów śródnabłonkowych (intraepithelial
lymphocytes - IEL), a następnie układ immunologiczny przewodu pokarmowego
(gut associated lymphoid tissue - GALT) w następstwie tych procesów produkuje
cytokiny, które z kolei uszkadzają kosrnki jelitowe błony śluzowej jelita cienkie
go, prowadząc do ich zaniku. Dochodzi do zmniejszenia sekrecji enzymów tra
wiennych przez komórki nabłonka jelitowego (enterocyty) oraz upośledzenia wy
dzielania hormonów produkowanych w przewodzie pokarmowym, zaburzenia
motoryki jelitowej, upośledzonego trawienia i wchłaniania substancji zawartych
w pokarmie oraz do powstania związanych z tym faktem niedoborów.
Kliniczne spektrum objawów jest dość szerokie i obejmuje objawy jelitowe
oraz pozajelitowe. Wyróżnia się trzy postacie kliniczne celiakii:
1. Klasyczną (pełnoobjawową, jawną).
2. Niemą (bezobjawową lub miernie objawową).
3. Ukrytą (utajoną).
W postaci klasycznej pacjenci skarżą się na przewlekłą biegunkę tłuszczową
lub wodnistą (stolce są luźne, cuchnące i połyskujące), spadek masy ciała u do
rosłych lub brak przyrostu masy ciała u dzieci, bóle brzucha i wzdęcie brzucha,
zwiększenie obwodu pasa, zaburzenia rozwoju fizycznego u dzieci, głównie wzro
stu - niskorosłość, objawy związane z zaburzeniami wchłaniania mikroelemen
tów, makroelementów oraz witamin (np. niedokrwistość z niedoboru żelaza,
osteoporoza, złamania patologiczne). Ta postać najczęściej występuje u dzieci,
osób w podeszłym wieku, a także kobiet w ciąży. U dzieci objawy pojawiają się
po około miesiącu od wprowadzenia do diety mąki i innych produktów zawiera
jących gluten.
105
Rozdział 3
W postaci niemej najczęstszymi i dominującymi objawami są schorze

nia świadczące o zaburzeniach wchłaniania jelitowego, np. zaburzenia układu
krwiotwórczego (niedokrwistość z niedoboru żelaza), zaburzenia związane z nie
prawidłowym wchłanianiem wapnia (osteoporoza, złamania patologiczne, niedo
rozwój szkliwa zębowego, bóle kostno-stawowe), zaburzenia ruchomości stawów
(zapalenie stawów - najczęściej symetryczne, wielostawowe, z zajęciem dużych
stawów - barkowe, kolanowe, biodrowe, w dalszej kolejności skokowe, łokciowe,
nadgarstki), zaburzenia neurologiczne i psychiczne (u ok. 10% pacjentów: otę
pienie, upośledzenie umysłowe, padaczka, oczopląs, depresja, nawracające bóle
głowy, zaburzenia koncentracji uwagi), zaburzenia rozrodu (u ok. 20% pacjen
tów: skłonność do poronień, idiopatyczna niepłodność męska i żeńska, obniżo
ne libido, zaburzenia potencji, hipogonadyzm i hiperprolaktynemia u mężczyzn),
zaburzenia czynności wątroby: pierwotna marskość wątroby, stłuszczenie wątro
by, hipercholesterolemia (podwyższone stężenie cholesterolu we krwi). Ta postać
choroby trzewnej wiąże się z występowaniem nielicznych objawów jelitowych,
pomimo typowych dla celiakii zaników kosmków jelitowych śluzówki jelita cien
kiego. Szacuje się, że ten typ celiakii występuje około siedem razy częściej niż typ
klasyczny, ale ze względu na mało charakterystyczne objawy stwarza duże trud
ności diagnostyczne.
Postać ukrytą CD stwierdza się wówczas, gdy przy prawidłowym obrazie ślu
zówki jelita cienkiego i braku objawów klinicznych choroby w surowicy krwi
obecne są swoiste przeciwciała (IgA EmA). Pacjenci z tą postacią celiakii są w gru
pie zwiększonego ryzyka zaniku kosmków jelitowych w ciągu 10 lat od rozpozna
nia postaci ukrytej choroby trzewnej.
Rozpoznanie CD opiera się na stwierdzeniu czterech z pięciu kryteriów dia
gnostycznych, do których należą:
1. Typowe objawy choroby trzewnej.
2. Wysokie poziomy przeciwciał w klasie IgA.
3. Genotyp HLA-DQ2 lub HLA-DQ8.
4. Charakterystyczne zmiany histopatologiczne biopsji jelita cienkiego - skala
Marsha.
5. Korzystna odpowiedź na dietę bezglutenową.
Do grupy ryzyka zachorowania na celiakię należą pacjenci z cukrzycą typu 2,
chorobą Hashimoto, zespołem Downa, Turnera i Williamsa.
Do objawów skórnych celiakii należy opryszczkowate zapalenie skóry, nawra
cające afty, zapalenia błony śluzowej jamy ustnej. Zauważa się też wśród chorych
z CD częstsze występowanie łuszczycy i bielactwa.
106
Objawy nieleczonej celiakii obejmują oprócz przewodu pokarmowego i skóry,

układ krwiotwórczy, moczowo-płciowy, mięśniowo-szkieletowy, OUN i inne.
Powikłania dotyczą zarówno nowotworów (raki i chłoniaki przewodu pokarmo
wego, chłoniak nieziarniczy), jak i zaburzeń hormonalnych, immunologicznych,
powikłań kostnych oraz schorzeń neurologicznych i psychicznych. Nieleczona
choroba prowadzi do poważnych i złożonych problemów zdrowotnych, dlatego
szybkie rozpoznanie i ścisłe przestrzeganie diety bezglutenowej jest bardzo ważne.
Gluten ataxia
Gluten ataxia jest definiowana jako sporadyczna idiopatyczna ataksja z dodat

nimi przeciwciałami przeciwko transglutaminazie tkankowej, głównie IgG, IgA
oraz przeciwko gliadynie. U niektórych z tych pacjentów obserwuje się zmiany
w jelicie cienkim podobnie jak w CD, ale o mniejszym nasileniu. Zastosowanie
diety bezglutenowej pozwala na eliminację patogennych przeciwciał w ciągu 6-12
miesięcy, natomiast stabilizacja choroby, a nawet ustąpienie objawów obserwuje
się po roku stosowania diety bezglutenowej.
Opryszczkowate zapalenie skóry (dermatitis herpetiformis)
Opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Diihringa, łac. dermatitis herpetiformis

- DH) jest to zespół jelitowo-skórny, w którym zmianom o charakterze pęcherzo
wym towarzyszy glutenozależna enteropatia. Jest najczęstszą chorobą pęcherzową
u dzieci.
Opryszczkowate zapalenie skóry jest przewlekłą chorobą pęcherzową skóry
z autoimmunizacji wobec transglutaminaz. Towarzyszy tej dermatozie, zwykle
bezobjawowa, jelitowa nadwrażliwość na gluten. W obrazie klinicznym choroby
dominują wybitnie swędzące zgrupowane drobne pęcherzyki oraz zmiany wtór
ne spowodowane drapaniem, czyli nadżerki, blizny i grudki. Wykwity umiejsco
wione są najczęściej na powierzchniach wyprostnych kończyn górnych i dolnych,
rzadziej w okolicy lędźwiowo-krzyżowej oraz karku.
W terapii stosuje się dietę bezglutenową jako leczenie przyczynowe. U niektó
rych osób w leczeniu objawów miejscowych konieczna jest również terapia far
makologiczna.
107
Rozdział 3
Epidemiologia
Opryszczkowate zapalenie skóry może wystąpić w każdym wieku, ale najczę
ściej choroba rozpoczyna się w wieku młodzieńczym lub u młodych osób doro
słych, z nieznaczną przewagą mężczyzn do kobiet ok. 3:2. U dzieci DH rozpoczy
na się przeciętnie ok. 7. r.ż., w kilka lat po rozpoznaniu choroby trzewnej, której
objawy najczęściej pojawiają się w pierwszych 2 latach życia. U kobiet choroba
rozpoczyna się zwykle wcześniej niż u mężczyzn, a w grupie dzieci dominują
dziewczynki. DH jest chorobą na całe życie, chociaż u ok. 10% pacjentów opisy
wano spontaniczne remisje.
Jest to choroba rzadko występująca w Wielkiej Brytanii, częstość występowa
nia to około 1:15 000, częściej pojawia się w Skandynawii i USA (ok. 10/100 000
mieszkańców), rzadziej w Środkowej Europie, a sporadycznie u osób rasy czarnej.
Podobnie jak w celiakii, u dzieci z DH notuje się wyższą częstość występowania
ciężkiej enteropatii w porównaniu z dorosłymi z DH. Uważa się, że opryszczko
wate zapalenie skóry jest rzadsze od choroby trzewnej w każdym wieku.
U większości pacjentów z DH enteropatia ma przebieg łagodny, utajony, nie
powodując takich objawów, jak ból brzucha, biegunka i spadek masy ciała. Nie
mniej jednak ocenia się, że wszyscy pacjenci z DH mają zmiany w jelitach, w po
staci spłaszczenia lub zaniku kosmków jelitowych, typu choroby trzewnej.
Etiopatogeneza
Etiopatogeneza DH nie została całkowicie wyjaśniona. Przyjmuje się, że w tej
chorobie u osób predysponowanych występuje nietolerancja glutenu, który może
działać toksycznie na błonę śluzową jelita cienkiego.
Wśród pacjentów z opryszczkowatym zapaleniem skóry, podobnie jak z celia
kią, obserwuje się podobny profil genetyczny. Obie choroby są związane ze wzro
stem ekspresji pewnych haplotypów HLA-DQ2, HLA-DQ8 oraz HLA-A1, HLA-
-B8, HLA-DR3.
Istotne są również czynniki środowiskowe, opisane zostały pary bliźniąt jed-
nojajowych, z których jedno ma DH, a drugie CD, oraz pary bliźniąt jednoja-
jowych, w których występuje DH, CD i/lub enteropatia glutenowa o zmiennej
symptomatologii. Ponadto zaobserwowano, że krewni chorego na DH w równym
stopniu chorują na DH, jak i CD. Nie stwierdzono charakterystycznych genów dla
obu chorób, odnotowuje się jednak pewne rodzinne predyspozycje. U pacjentów
z DH ryzyko posiadania dzieci z tą samą chorobą jest stosunkowo niskie. W ba
daniu z udziałem ponad 1000 pacjentów z DH w Finlandii tylko 10% osób miało
108
w rodzinie choroby glutenozależne, a jedynie 14% z nich posiadało dziecko z tą

chorobą.
Istnieją obecnie testy skriningowe (np. coeliac disease rapid test) do wykrywa
nia celiakii, być może badania te mogłyby posłużyć przy ocenie wstępnej krew
nych pacjentów z DH.
Zjawiska immunologiczne w DH
Opryszczkowate zapalenie skóry jest schorzeniem spowodowanym odkłada
niem IgA w brodawkach skóry. Zjawisko to wywołuje kaskadę reakcji immunolo
gicznych z rekrutacją neutrofili i aktywacją układu dopełniacza. Opryszczkowate
zapalenie skóry jest wynikiem reakcji immunologicznej z przewlekłą stymulacją
błony śluzowej jelita przez gluten w diecie.
U osób z genetyczną predyspozycją do nadwrażliwości na gluten, w połącze
niu z dietą bogatą w gluten, dochodzi do powstania przeciwciał IgA przeciwko
transglutaminazie tkankowej (tTG). Jest ona głównym antygenem w celiakii i jest
wszechobecna w wielu tkankach. Proces chorobowy dotyczy początkowo trans-
glutaminazy tkankowej znajdującej się w jelitach. Następnie przeciwciała te re
agują krzyżowo z transglutaminazą naskórkową (eTG), która jest wysoce homo
logiczna z tTG. W surowicy pacjentów z enteropatią glutenozależną, z zajęciem
skóry lub bez, obecne są przeciwciała IgA przeciwko obu typom transglutaminaz.
Najnowsze dane sugerują, że złogi immunologiczne w skórze chorych na
DH zawierają postać naskórkową transglutaminazy. Osadzanie się komplek
sów IgA-eTG w brodawkach skóry jest czynnikiem wywołującym zmiany skór
ne u pacjentów z DH, ale dokładny mechanizm powstawania pęcherzy nie jest
znany. Podejrzewa się, że aktywacja dopełniacza na drodze alternatywnej prowa
dzi do chemotaksji neutrofilów, które z kolei mogą uwalniać enzymy powodu
jące uszkodzenie tkanek i tworzenie pęcherzy. Złogi IgA eTG występują w war
stwie brodawkowej skóry u pacjentów z opryszczkowatym zapaleniem skóry oraz
w mniejszym stopniu w zdrowej skórze chorych na celiakię. U pacjentów zarów
no z celiakią, jak i DH poziomy krążących przeciwciał przeciwko transglutami
nazie naskórkowej i tkankowej mogą korelować ze sobą oraz ze stopniem zmian
jelitowych. Złogów eTG nie stwierdzono natomiast w prawidłowej warstwie bro
dawkowej skóry. W związku z tym są one raczej częścią krążących kompleksów
immunologicznych, odkładających się w warstwie brodawkowatej, a nie tworzą
cych się pierwotnie w tej warstwie.
Transglutaminaza tkankowa jest rozpoznawana również przez autoprzeciwciała
IgA w surowicach chorych na rozmaite choroby autoimmunizacyjne, bez cech
109
Rozdział 3
glutenozależnej enteropatii. Nie jest wyjaśnione, dlaczego u ludzi najczęstszymi

chorobami autoimmunizacyjnymi są te, w których autoantygenem jest enzym.
Mimo że odkładanie IgA jest charakterystycznym zjawiskiem dla DH, zwięk
szone stężenie IgA nie jest niezbędne do rozwoju objawów choroby; opisane są
przypadki DH u pacjentów z częściowym niedoborem IgA.
Pacjenci z DH, podobnie jak z CD, mają również krążące przeciwciała IgA
przeciwko endomysium mięśni gładkich (IgA Em A), swoisty objaw choroby
trzewnej. Endomysium, jako luźna tkanka drobnowłóknista, znajduje się w wielu
organach i tkankach. Po raz pierwszy te przeciwciała zostały opisane przez prof.
Chorzelskiego w 1983 r.
W surowicy pacjentówz DH wykrywa się również przeciwciałaantygliadynowe.
Można wykryć przejściowo te przeciwciała u zdrowych niemowląt i małych dzie
ci po wprowadzeniu glutenu do pożywienia oraz u chorych z innymi chorobami
nieuważanymi za glutenozależne, szczególnie w chorobie Crohna.
W niektórych surowicach chorych na autoimmunologiczne choroby pęche
rzowe, w tym u pacjentów z DH, stwierdzono przeciwciała przeciwko wirusowi
HPV-5, lecz są one niespecyficzne dla tej choroby.
Objawy choroby
Obraz kliniczny zmian skórnych w DH jest zróżnicowany, wszyscy pacjenci
zgłaszają intensywny świąd, ból, uczucie parzenia, kłucia bądź palenia. Osutka
skórna w DH ma charakter symetryczny polimorficzny. Zajęte są powierzch
nie wyprostne łokci i bliższe okolice wyprostne przedramion (w 90%), pośladki
(2/3 chorych), kolana. Zajęta może być okolica łopatek, skóra okolicy obręczy
kończyny górnej i karku. Charakterystycznymi wykwitami dla DH są pęcherzyki
na rumieniowej, pokrzywkowatej podstawie, często zgrupowane w układzie
opryszczkowatym, czasem stwierdza się plamy, grudki i pęcherzyki krwotocz
ne oraz wtórne nadżerki. Rzadko tworzą się większe pęcherze. Błony śluzowe
są zajęte wyjątkowo rzadko. Pomimo związku z chorobą trzewną pacjenci z DH
rzadko zgłaszają dolegliwości ze strony jelit, mniej niż 10% chorych ma wzdęcia,
biegunkę, tłuszczowe stolce lub cechy złego wchłaniania, dające w konsekwencji
niedobory kaloryczne, witaminowe lub mineralne. Wprowadzenie glutenu do po
żywienia indukuje osutkę skórną u osób stosujących dietę bezglutenową.
Chorzy z DH, w podobny sposób jak w chorobie trzewnej, mogą zauważać na
silenie objawów choroby trakcie stosowania diety bogatej w gluten oraz stwierdzać
poprawę po wprowadzeniu diety eliminującej gluten. Jednak niewielu pacjentów
110
z chorobą trzewną ma opryszczkowate zapalenie skóry. U chorych z DH objawy

enteropatii dotyczą tylko ok. 30%.
Zmiany morfologiczne w postaci zaniku kosmków jelitowych występują
u pacjentów stosujących dietę zawierającą gluten, natomiast prawidłowy obraz
błony śluzowej jelita cienkiego występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. Za
stosowanie diety bezglutenowej prowadzi do normalizacji obrazu jelita cienkiego.
Achlorhydria i hipochlorhydria występuje w ok. 50% pacjentów z DH, co
może być powodem niedokrwistości u tych pacjentów. Wśród pacjentów z DH
obserwuje się również znacząco częściej przewlekłe zanikowe zapalenie błony ślu
zowej żołądka (chronię atrophic gastritis). U pacjentów z DH nieprzestrzegających
diety zaleca się gastroskopię celem badania histopatologicznego błony śluzowej
zarówno dwunastnicy, jak i żołądka, aby wykluczyć chorobę nowotworową.
DH jest chorobą na całe życie, z okresami spowolnień i nasileń, które są
zmienne u poszczególnych chorych. Istnieje wiele czynników zaostrzających,
które mogą powodować pogorszenie, należą do nich infekcje.
Pewną rolę mogą odgrywać również czynniki hormonalne. U niektórych ko
biet dochodzi do przedmiesiączkowego nasilenia osutki, z poprawą indukowa
ną pojawieniem się krwawienia miesiączkowego. Opisywano także zaostrzenie
opryszczkowatego zapalenia skóry w przypadku stosowania doustnych leków an
tyko n c e p cyj nych.
Halogenki, w tym związki jodu, przy zastosowaniu ogólnym, jak i miejsco
wym, dramatycznie nasilają osutkę i objawy podmiotowe z cechami histopatolo
gicznymi tożsamymi ze spontanicznym DH i potencjalnie nasileniem skórnych
złogów IgA.
Podobnie jak w CD, DH może związać się z licznymi chorobami autoimmu-
nologicznymi - bielactwem, autoimmunizacyjnym zapaleniem tarczycy, cukrzycą
typu 1, toczniem rumieniowatym, zapaleniem skórno-mięśniowym, reumato
idalnym zapaleniem stawów, zespołem Sjógrena. Sytuacje, gdy choroba jest nie-
leczona i pacjent nie przestrzega diety, predysponują do rozwoju innych chorób
autoimmunizacyjnych u tego samego chorego.
U pacjentów z DH, podobnie jak w CD, występuje ryzyko rozwoju chłonia-
ków jelit. Przestrzegając restrykcyjnej diety bezglutenowej, pacjenci mogą być
wolni od objawów dotyczących zarówno skóry, jak i przewodu pokarmowego.
111
Rozdział 3
Postępowanie diagnostyczne
W postawieniu rozpoznania wykorzystuje się badania:
■ Doustna próba jodowa - polegająca na podaniu doustnym jodu (0,5-1,0 g
Kalii jodati) i wystąpieniu w ciągu 24 godzin zaostrzenia zmian skórnych -
wykwity ulegają zaczerwienieniu, pojawiają się nowe wykwity rumieniowe
i wysiewy pęcherzyków, nasila się świąd i pieczenie. Niekiedy można wy
konać próbę płatkową z Kalii jodati.
■ Doustne obciążenie otrębami pszennymi - podaje się jednorazowo rano na
czczo 20 g otrębów pszennych, obserwując w ciągu kilku dni nasilenie się
objawów podmiotowych choroby.
■ Badanie cytologiczne Tzancka - zeskrobin z dna pęcherza i jego treści
z barwieniem metodą Maya-Griinwalda-Giemzy. Akantolityczne keraty-
nocyty są zwykle w DH nieobecne, a neutrofile są najliczniejszymi komór
kami w treści badanego wykwitu.
■ Badanie histopatologiczne skóry - wykazujące obecność pęcherzy pod-
naskórkowych z mikroropniami, ze znaczną przewagą liczbową neutrofili
i domieszką eozynofili w szczytach brodawek strefy podstawnej naskórka.
■ Badanie histopatologiczne jelita cienkiego. Większość pacjentów z DH pre
zentuje również histologiczne zmiany w jelicie cienkim typowe dla entero-
patii, nawet w przypadku braku objawów zaburzeń wchłaniania. Stwierdza
się zanik kosmków jelitowych, ze wzrostem ilości śródnabłonkowych lim
focytów, kryptami wykazującymi zwiększoną aktywność mitotyczną, wy
dłużenie, przerost i krętość oraz z naciekiem z przewagą limfocytów i ko
mórek plazmatycznych w blaszce właściwej. Badanie rzadko wykonywane.
■ Badanie immunofluorescencyjne bezpośrednie skóry (direct immunoflu-
orescence - DIF) - chorobowo niezajętej skóry pacjenta z bliskiego otocze
nia zmian skórnych pozostaje diagnostycznym badaniem z wyboru (bada
nie definiujące). Wyróżnia się trzy główne typy złogów IgA: ziarniste złogi
na szczytach brodawek, ziarniste złogi wzdłużnie na granicy skórno-na-
skórkowej, włókienkowe złogi na szczytach brodawek. Miejscem poleca
nym dla biopsji jest skóra pośladka lub ramienia. Złogi składowej C3 do
pełniacza (2/3 przypadków), IgM i IgG mogą towarzyszyć złogom IgA.
■ Krążące przeciwciała przeciwko endomysium (śródmięsnej) - przeciwciała
przeciwko endomysium należą prawie wyłącznie do klasy IgA, czasami zda
rzają się IgG, a w wyjątkowych wypadkach IgM. Dane z piśmiennictwa po
dają, że są wykrywane w ok. 60% u chorych na DH niebędących na diecie
bezglutenowej. Można to badanie wykorzystać do monitorowania leczenia
i oceny przestrzegania diety bezglutenowej przez pacjenta.
112
■ Krążące przeciwciała IgA przeciwko transglutaminazom - test na ich obec

ność, którego czułość i specyficzność w DH mają przekraczać 90% u osób
na normalnej diecie, może być wykorzystany także do monitorowania ści
słości diety bezglutenowej tych chorych.
■ Krążące przeciwciała przeciwko gliadynie - ocenia się przeciwciała IgA, za
wierające IgAl i IgA2, i IgG metodą ELISA i UF. Test z przeciwciałami IgA
jest dodatni u 65% chorych na DH. Przeciwciała te można wykryć również
w innych chorobach nieuważanych za glutenozależne, szczególnie w cho
robie Crohna.
■ Inne przeciwciała - przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwko komórkom
okładzinowym żołądka, przeciwko mikrosomalnym antygenom tarczycy,
tyroglobulinie. U nielicznych chorych na DH można wykryć przeciwcia
ła przeciwko antygenom cytoplazmatycznym neutrofili (cANCA). Wykry
wa się także wyższe poziomy przeciwciał w surowicy i wydzielinie jelitowej
przeciwko antygenom pożywienia, jak białka mleka.
Wyniki testów immunofluorescencyjnych i biochemicznych wykrywających
przeciwciała przeciwko endomysium, gliadynie, tkankowej i naskórkowej trans-
glutaminazie nie powinny być uważane za podstawę rozpoznania DH. Badaniem
definiującym w DH pozostaje ciągle jeszcze bezpośrednie badanie immunoflu-
orescencyjne skóry chorego na złogi IgA.
Zaproponowano jednak, że jakiekolwiek dwa z trzech kluczowych kryteriów
powinny być spełnione w DH:
1. Osutka klinicznie tożsama z DH.
2. Złogi IgA w DIF.
3. Przeciwciała IgA przeciw endomysium i/lub transglutaminazom.
Diagnostyka różnicowa
W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę inne choroby pęche
rzowe: opryszczkowatą odmianę pęcherzycy zwykłej i liściastej, pęcherzycę IgA
(w typach subcorneal pustular dermatosis i intraepidermal neutrophilic), pęche
rzycę IgG/IgA, dermatozy kręgu pemfigoidu pęcherzowego (bullous pemphigoid
- BP), szczególnie pęcherzykową odmianę BP, linijną IgA chorobę pęcherzową,
dermatozy kręgu nabytego pęcherzowego oddzielania się naskórka (epidermolysis
bullosa acąuisita - EBA, anti-p200 pemphigoid, przejściową dermatozę akantoli-
tyczną i chorobę Sneddona-Wilkinsona. W różnicowaniu uwzględnia się również:
rozsiany wyprysk, szczególnie z nadwrażliwością na nikiel (świerzb niklowy), wy
prysk atopowy, zespół Sweeta, świerzb, pokrzywkę, chorobę Grovera, świąd skóry
113
Rozdział 3
psychogenny, neurogenny, starczy i w chorobach metabolicznych, także dermato-

zy wywołane przez ektopasożyty, szczególnie świerzb ludzki.
Leczenie
Leczenie DH polega na stosowaniu diety bezglutenowej jako leczenia przyczy
nowego. Ustąpienie zmian skórnych obserwuje się jednak dopiero po ok. 6 mie
siącach lub dłużej od wprowadzenia diety bezglutenowej. Zaleca się również dietę
z ograniczeniem produktów zawierających jod. Pomocna w leczeniu objawowym
symptomów skórnych, zwłaszcza na początku choroby, jest farmakoterapia. Naj
częściej wykorzystuje się dapson w dawce 1,5 mg/kg, po uzyskaniu poprawy re
dukuje się dawkę do minimalnej dawki podtrzymującej: 50 mg co drugi dzień.
W przypadku nietolerancji dapsonu stosuje się sulfapirydynę (0,5-1,5 g/dzień)
lub sulfasalazynę (1,5-3 g/dzień) jako leki alternatywne. Inne opcje lecznicze opi
sywane rzadko w terapii to: cholestyramina, kromolin, kolchicyna, cyklosporyna,
heparyna, tetracyklina.
Nadwrażliwość na gluten (gluten sensitivity - GS)
Nadwrażliwość na gluten definiowana jest jako nieprawidłowa reakcja na spoży

cie glutenu niezwiązana z mechanizmami alergicznymi lub autoimmunologicz-
nymi. Pacjenci z tym zaburzeniem reagują objawami chorobowymi podobnymi
do występujących w chorobie trzewnej po spożyciu pokarmów zawierających glu
ten, które ustępują po wprowadzeniu diety bezglutenowej. Nie występują tutaj ani
przeciwciała charakterystyczne dla celiakii, ani alergii IgE-zależnej na pszenicę,
a obraz histopatologiczny jelita cienkiego u pacjentów z GS jest prawidłowy.
Do najczęstszych objawów należą: bóle brzucha, wyprysk i/lub rumień, bóle
głowy, zaburzenia koncentracji, biegunka, depresja, niedokrwistość, zmiany za
chowania, niepokój, bóle kostno-stawowe, skurcze mięśni, osłabienie kończyn
dolnych, utrata wagi ciała oraz przewlekłe zmęczenie, bezsenność, zaburzenia en
dokrynologiczne (niepłodność, choroby tarczycy). W badaniach Center of Celiac
Disease Uniwersytetu w Maryland wiatach 2004-2010 odsetek chorych, u któ
rych rozpoznano GS, wynosił 17,6%.
Aktualnie nie ma specyficznych laboratoryjnych badań dla GS, a rozpoznanie
stawia się poprzez wykluczenie celiakii lub IgE-zależnej alergii na pszenicę (roz
poznanie przez wykluczenie).
114
Patomechanizm GS nie jest do końca wyjaśniony. Wprowadzenie glutenu

w wieku niemowlęcym wymaga dojrzewania zarówno nabłonka jelitowego, jak
i układu immunologicznego z wytworzeniem tolerancji. Twierdzi się, że nawet
minimalne zaburzenie tej równowagi może spowodować pojawienie się stanów
patologicznych. Prawdopodobnie niestrawione lub tylko częściowo strawione
gliadyny mogą wpływać na wiele funkcji ludzkich komórek, w tym również
układu nerwowego. Zauważa się również, że wczesne wprowadzenie glutenu
w diecie niemowląt może zwiększać ryzyko autoimmunizacji.
Dieta bezglutenowa w innych chorobach skóry
W ostatnich latach podnosi się rolę diety bezglutenowej w leczeniu łuszczycy

u pacjentów z dodatnimi przeciwciałami antygliadynowymi. Są również donie
sienia o częstszym występowaniu celiakii wśród chorych z łuszczycą. Ponadto
można spotkać w literaturze próby zastosowania diety bezglutenowej w leczeniu
Unijnej IgA dermatozy pęcherzowej, pęcherzycy liściastej i bielactwa. Najczęściej
u tych pacjentów obecne są przeciwciała przeciwgliadynowe.
Dieta bezglutenowa w innych chorobach neurologicznych i zaburzeniach

psychicznych
W ostatnim dziesięcioleciu w kilku pracach opisywano problemy związane z GS

w powiązaniu z niektórymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi. Pacjenci
ze schizofrenią mają wyższe niż przeciętnie miana przeciwciał antygliadynowych.
Podejmowane były również eksperymentalne próby wprowadzenia diety bezglu
tenowej w leczeniu schizofrenii, stwardnienia rozsianego, chorób z kręgu auty
zmu, ADHD, ale wyniki są kontrowersyjne.
Zaburzenia neuropsychiatryczne u pacjentów z celiakią dotyczą ok. 10% tych
chorych. Należą do nich najczęściej padaczka, neuropatia, ataksja i demencja.
W patogenezie tych chorób neurologicznych bierze się pod uwagę działanie neuro-
toksyczne glutenu poprzez układ immunologiczny. Natomiast badania dotyczące
zaburzeń neurologicznych u pacjentów z opryszczkowatym zapaleniem skóry nie
potwierdziły związku tej choroby z występowaniem zaburzeń neurologicznych.
115
Rozdział 3
Gluten
Gluten jest mieszaniną białek roślinnych, prolamin, które występują w ziarnach

niektórych zbóż. W skład glutenu wchodzą białka: gliadyna i gluteina, sekalina,
hordeina, awenina.
Toksyczne działanie glutenu na organizm chorego zależy zarówno od dawki
spożytego glutenu, jak i jego rodzaju. Najbardziej toksyczna jest gliadyna zawarta
w pszenicy, następnie sekalina w życie, hordeina w jęczmieniu. Mniejszą toksycz
ność wykazuje awenina zawarta w owsie. Nietoksyczne są prolaminy ryżu, ku
kurydzy, prosa, sorgo. Do bezglutenowych należy zaliczyć również grykę. Białka
należące do glutenu występują zarówno w ziarnie, jak i produktach z nich otrzy
mywanych (kasza, mąka, płatki, otręby, makarony, pieczywo).
Ze wszystkich ziaren zbóż zaledwie w kilku występuje gluten, natomiast 22 z nich
są naturalnie bezglutenowe. Gluten znajduje się w następujących ziarnach zbóż:
■ pszenica i jej odmiany: bulgur, mąka Grahama, grysik, kuskus, orkisz,
durum - semolina, pszenica samopsza - einkorn, pszenica płaskurka -
emmer),
• jęczmień,
■ żyto,
■ pszenżyto (krzyżówka pszenicy i żyła),
■ owies.
Największa zawartość glutenu występuje w pszenicy, a następnie w jęczmie
niu, życie i najmniej w owsie.
Najwięcej białka spośród wszystkich zbóż zawiera pszenica. Jest ona dobrym źró
dłem składników mineralnych: potasu, żelaza, magnezu i fosforu, a także witamin,
głównie z grupy B. Gatunkiem pszenicy jest też orkisz, który zawiera więcej glutenu
niż pszenica zwyczajna. Z ziarna pszenicy otrzymywane są: kasza manna, kasza ku
skus, otręby pszenne, zarodki pszeniczne, mąka pszenna (pieczywo pszenne, ciasta).
Ziarno jęczmienia stanowi bogate źródło aminokwasów egzogennych (feny-
loalanina, lizyna, tryptofan, metionina, walina, izoleucyna, leucyna, treonina),
niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania człowieka. Jęczmień dostarcza
także błonnika, który zapobiega zaparciom oraz chroni przed chorobami nowo
tworowymi. Z ziaren jęczmienia produkuje się kasze perłowe oraz pęczak; stano
wi on również podstawowy składnik słodu jęczmiennego w produkcji piwa.
Zyto jest bogatym źródłem witamin z grupy B oraz soli mineralnych (magnez,
żelazo), ale zawiera stosunkowo małe ilości białka (10%). Dostarcza również
błonnika pokarmowego. Ziarno żyta wykorzystuje się do produkcji mąki żytniej,
116
do wypieku pieczywa żytniego. Posiada zastosowanie w przemyśle spirytusowym

do produkcji alkoholu etylowego.
Owies jest najczęściej, obok pszenicy, spożywanym zbożem. Stanowi doskona
łe źródło błonnika rozpuszczalnego w wodzie, które to w jelitach zapobiega wchła
nianiu cholesterolu, dzięki temu chroni przed miażdżycą oraz reguluje perystaltykę
jelit. Zawiera duże ilości wapnia, magnezu oraz witaminy E. Ziarno owsa jest wy
korzystywane do produkcji płatków, otrąb, kasz oraz służy jako pasza dla zwierząt.
Gluten stanowi sprężystą, szarą, przypominającą gumę do żucia masę. Nie
którzy autorzy twierdzą, że gluten jako taki w ziarnie nie występuje, a tworzy się
dopiero po dodaniu do mąki pszennej wody i wyrobieniu ciasta, jako „siatka”
glutenowa, która powoduje zatrzymywanie dwutlenku węgla w trakcie produkcji
pieczywa. Zjawisko to powoduje wzrost objętości kęsa ciasta podczas fermentacji
i wpływa na porowatość pieczywa oraz stopień jego wyrośnięcia.
Dokładną procedurę uzyskiwania glutenu podaje m.in. Polska Norma PN-
-77/A-74041 na oznaczanie ilości i jakości glutenu w mące pszennej, według któ
rej z mąki i wody (w stosunku 2:1) zagniata się kulkę ciasta, pozostawia do od
leżenia w wodzie, a następnie oddziela się gluten od substancji towarzyszących
(skrobi) poprzez wymywanie pod bieżącym strumieniem wody, aż do uzyskania
negatywnego wyniku w próbie z płynem Lugola (brak fioletowego zabarwienia
oznacza całkowite wymycie skrobi). W „czystej” postaci gluten można wydzielić
z ciasta w wyniku jego wymycia pod bieżącą wodą.
Gluten wykorzystuje się w przemyśle piekarniczym ze względu na właściwości
(elastyczność, sprężystość, lepkość, plastyczność) - ułatwia przygotowanie pie
czywa i ciast, które stają się pulchne i dłużej zachowują świeżość.
Dodatkowo gluten jest dobrym nośnikiem dodatków do żywności - aromatów
i przypraw, wykorzystywany jest również jako emulgator i stabilizator przy pro
dukcji wędlin, przetworów mlecznych, lodów, sosów, koncentratów spożywczych.
Domowym testem na obecność glutenu w produktach spożywczych może być
test płytkowy GlutenTox Home, który daje wynik pozytywny przy obecności po
wyżej 20 ppm glutenu.
Zboża bezglutenowe
Do zbóż naturalnie bezglutenowych zalicza się:

■ Amarantus, szarłat wyniosły, szarłat wiechowaty (Amaranthus cruentus L.)
- gatunek roślin z rodziny szarłatowatych, uprawiany w wielu rejonach
117
Rozdział 3
świata, jedna z najstarszych roślin uprawnych. Nazywany jest przez wielu

zbożem XXI wieku, ponieważ jego nasiona pod względem najważniejszych
składników odżywczych przewyższają nawet pszenicę. Reguluje biosyntezę
cholesterolu, co zapobiega chorobom układu krążenia. Zawiera nienasyco
ne kwasy tłuszczowe, które zmniejszają ryzyko chorób serca i rozwój miaż
dżycy, a także ma wysoką zawartość białka. Szarłat nie zawiera glutenu, na
tomiast ma dużo skwalenu, lipidu opóźniającego procesy starzenia, łatwo
przyswajalnego żelaza, wapnia i magnezu. Ma też dużo błonnika i znaczną
zawartość witamin z grupy D oraz A, E i C. Ma zastosowanie jako surowiec
na mąkę i kaszę niezawierającą glutenu, a więc przydatną dla osób uczulo
nych na tę substancję. Chętnie spożywany też przez wegetarian, gdyż posia
da wszystkie aminokwasy egzogenne.
■ Maranta, maranta trzcinowa (Maranta arundinacea L.), jest rośliną po
wszechnie uprawianą w strefie tropikalnej. Z jej kłączy otrzymuje się wy
sokiej jakości mączkę skrobiową (mąka ararutowa), zwaną w handlu arro-
wroot, używaną jako zagęstnik do potraw.
■ Gryka (poganka, hreczka, Fagopyrum esculentum Moench, syn. F. sagit-
tatum Gilib.) należy do rodziny rdestowatych, w przemyśle spożywczym
mają zastosowanie nasiona gryki zwyczajnej, które zawierają od 10 do 16%
białka są one cenniejsze niż białka zbóż, a zbliżone wartością i strawnością
do białek roślin strączkowych. Z gryki uzyskuje się kaszę gryczaną, kaszę
krakowską, mąkę i płatki gryczane. W Indiach traktowana jest jako zboże
chlebowe, w Chinach i Japonii mąka gryczana jest podstawową mąką lub
dodatkiem do produkcji makaronów. We Francji mąka z tego zboża stano
wi podstawowy składnik tradycyjnych naleśników bretońskich (galettes).
Ma zastosowanie w ziołolecznictwie.
■ Kukurydza zwyczajna (mamałyga, Zea mays, Mais, Mays), roślina należą
ca do rodziny wiechlinowatych, jest zbożem uprawianym na wielką skalę
w wielu rejonach świata. Większość jej zbiorów przeznacza się na produk
cję paszy dla zwierząt. Kukurydza może też być spożywana po ugotowa
niu lub uprażeniu (popcorn), w postaci mąki, kaszy, płatków śniadanio
wych oraz oleju kukurydzianego, jest wykorzystywana także do produkcji
konserw i mrożonek. Ma zastosowanie w ziołolecznictwie. Ziarna kukury
dzy są źródłem witamin z grupy B, oprócz tego zawierają małe ilości fos
foru oraz żelaza. Szczególną wartość odżywczą kukurydzy przypisuje się
obecności potasu oraz przeciwutleniaczy, jak witamina E czy selen. Jest to
zestaw wyjątkowy, gdyż selen ułatwia wchłanianie i wzmaga działanie wi
taminy E. Mączka kukurydziana używana jest do przygotowania kleików,
118
puddingów, ciastek, klusek, pieczywa, sosów, kremów, budyni, mas słod

kich oraz pikantnych.
■ Len (Linum) - rozdzaj roślin z rodziny Inowatych. Pochodzi ze Wschodniej
Europy i z rejonu Morza Śródziemnego. Jako roślina uprawna największe
znaczenie ma len zwyczajny (Linum usitatissimum L.) - roślina włóknodaj-
na, oleista oraz lecznicza. Dostarcza cennego oleju jadalnego, kosmetycz
nego i przemysłowego. Nasiona lnu zawierają do 35% oleju, poza tym 20%
białka, enzymy i glikozydy kwasów: olejowego, linolowego i stearynowego.
Zewnętrznie używa się go jako środka przeciwzapalnego i łagodzącego
w stanach zapalnych skóry, owrzodzeniach, wyprysku. Nasiona lnu doda
wane są do pieczywa, bułek, chleba, paluszków, ciasteczek, musli. Ma wła
ściwości łagodzące dolegliwości przewodu pokarmowego ze względu na
obecność substancji śluzowych. Olej lniany nadaje się do przygotowywania
potraw (choć bardzo szybko się psuje). W Polsce przyprawia się nim nie
które tradycyjne potrawy wigilijne. Ma zastosowanie zewnętrzne w lecz
nictwie ludowym.
• Ziemniak (kartofel, psianka ziemniak - Solarium tuberosum L.) - bylina
należąca do rodziny psiankowatych, przywieziony do Europy w końcu XVI
wieku z Ameryki Południowej, stał się integralną częścią wielu kuchni ca
łego świata. Po pszenicy, ryżu i kukurydzy jest czwartą pod względem pro
dukcji rośliną uprawną. Dieta przeciętnego człowieka zawiera ok. 33 kilo
gramów ziemniaków rocznie. W Europie stanowią jeden z podstawowych
składników codziennej diety i to tu występuje największe ich spożycie.
Ziemniaki są lekkostrawne, a zawarte w nich związki są łatwo przyswajalne.
Prawie nie zawierają tłuszczu (ok. 0,1%), niewiele białka (2%) i dostarcza
ją mało kalorii (średnio 77 kcal w 100 g). Mają właściwości zasadotwór-
cze, dzięki czemu równoważą kwasotwórcze oddziaływanie na organizm
mięsa, są bogate w potas, magnez, poprawiają przemianę materii, łagodzą
stany zmęczenia i stres, zawierają niewielkie ilości wapnia, żelaza i fosforu.
Dostarczają wielu witamin - najwięcej witaminy C, ale też małe ilości wita
miny A, B„ B., Bf i PP, a z uwagi na to, że ziemniaki spożywa się często,
są ich ważnym źródłem. Poza tym zawierają błonnik, który ułatwia trawie
nie, pomaga w walce z nadwagą i obniża poziom cholesterolu, są źródłem
energii, której dostarcza skrobia (14-25%). Stare ziemniaki są bardziej ka
loryczne niż młode, ale mają mniej witaminy C. Zawierają jednak więcej
potasu i fosforu, witamin B i B6. Ziemniaki spożywa się po ugotowaniu,
smażeniu, pieczeniu oraz produkuje się z nich mąkę ziemniaczaną (jako
zagęstnik do zup, sosów, budyni, kisielu, wypieku ciast).
119
Rozdział 3
• Fasola (Phaseolus L.) - roślina jednoroczna należąca do rodziny bobowa-

tych. Naturalnie występuje w Ameryce Południowej i Północnej, ale licz
ne gatunki zostały rozpowszechnione w uprawie na całym świecie po od
kryciu Ameryki przez Krzysztofa Kolumba. W klimacie umiarkowanym,
w tym w Europie i Polsce, najważniejsze znaczenie użytkowe mają dwa
gatunki - fasola zwykła i wielokwiatowa. Rośliny z tego rodzaju należą do
ważniejszych roślin uprawnych w skali świata. Do celów spożywczych wy
korzystywane są głównie nasiona, zawierające dużo białka, jest także boga
tym źródłem przeciwutleniaczy. Fasola po ugotowaniu należy do warzyw
o dużej wartości odżywczej. Uprawiali ją Indianie na długo przed podbo
jem tych ziem przez hiszpańskich i portugalskich konkwistadorów. Ma ona
pewne znaczenie lecznicze - odwar ze strąków działa moczopędnie, a po
nadto w sposób zauważalny obniża poziom cukru we krwi.
■ Groch (Pisum sativum) - roślina jednoroczna z rodziny bobowatych.
W stanie dzikim rośnie w Południowo-Zachodniej Azji. W Polsce wystę
puje groch zwyczajny - niedojrzałe nasiona grochu mają barwę zieloną, są
bogate w białko, używane do produkcji mrożonek lub konserw. Dojrzałe
i uschnięte nasiona grochu gotuje się i wykorzystuje jako podstawę rozma
itych potraw.
• Ciecierzyca (Cicer arietinum) - roślina uprawna, była jednym z podsta
wowych pokarmów w jadłospisie starożytnych Greków i Rzymian. Nasio
na wyglądem i smakiem przypominają groch i są używane do spożycia po
dobnie jak on. Roślina bardzo popularna w kuchni krajów basenu Morza
Śródziemnego. Roztarte i wymieszane z oliwą nasiona tworzą pastę używa
ną do smarowania chleba. Znana jest także jako groch włoski lub cieciorka.
Wyrabia się z niej również specjalną mąkę.
■ Soczewica (Lens culinaris') - roślina uprawna z grupy roślin strączkowych,
ma smaczne i pożywne nasiona, które do spożycia nadają się po ugotowa
niu. Można także wytwarzać z nich mąkę. Zawiera lekkostrawne białko,
wapń, żelazo, beta-karoten oraz witaminy B i PP.
■ Soja (Glycine clandestina) - roślina z rodziny bobowatych. Obejmuje
16 gatunków, z których największe zastosowanie w rolnictwie ma soja wa
rzywna, która też przejściowo dziczeje (jako efemerofit) w Polsce. Gatunki
z tego rodzaju występują dziko w strefie międzyzwrotnikowej oraz w strefie
klimatu umiarkowanego na półkuli północnej.
Suche nasiona soi, fasoli, grochu, soczewicy i ciecierzycy wykorzystuje
się do produkcji mąki. Mąkę z roślin strączkowych stosuje się najczęściej
w piekarnictwie jako dodatek wzbogacający wartość odżywczą pieczywa
120
i ciast oraz poprawiający jego właściwości fizykochemiczne. Charaktery

styczną cechą mąki z ziaren roślin strączkowych jest duża zawartość skrobi,
są bogate we włókna pokarmowe, białko, witaminy oraz minerały, natomiast
ubogie w tłuszcze. Jest to jeden z dodatków z wyboru w diecie bez glutenu.
■ Proso zwyczajne (Panicum miliaceum L.) - roślina należąca do wiechlino-
watych. Z niej produkuje się mąkę i kaszę jaglaną, która nazywana jest kró
lową kasz. Zawartość głównych składników odżywczych kaszy jaglanej jest
zbliżona do kaszy jęczmiennej i innych zbóż. Jest dobrym źródłem energii
(320-340 kcal/100 g), głównym składnikiem energetycznym jest skrobia,
której zawartość w kaszy wynosi ok. 65% i jest znacznie delikatniejsza niż
w kaszy jęczmiennej i pszennej. Kasza jaglana zawiera ok. 10-11% białka
(mniej niż jęczmienna i pszenna). Jako jedyna wśród kasz jest zasadotwór-
cza. W kuchni nadaje się do zapiekanek, zagęszczania zup i potraw, mąką
wzbogaca się pieczywo i ciasta.
■ Komosa ryżowa (Chenopodium quinoa W.) - roślina z rodziny komosowa-
tych. Owoce, zwane kwinoa lub ryżem peruwiańskim, zawierają 48% skro
bi, ok. 18% białek, 4-9% nienasyconych kwasów tłuszczowych oraz również
duże ilości wapnia, fosforu, żelaza, witaminy E. Spożywane są w postaci
mąki lub w całości (zwane są „ziarnem”).
■ Ryż (Oryza L.) - zboże z rośliny wiechlinowatych. Ryż brązowy jest szcze
gólnie wartościowy, bogaty w witaminy, składniki mineralne (wapń, ma
gnez, fosfor, potas, żelazo, cynk, miedź, mangan i selen), błonnik i biał
ko. Jest on bardzo wolno trawiony przez organizm, dając poczucie sytości
przez długi czas. Ma niski indeks glikemiczny (55). Ugotowany ryż brązo
wy nie zawiera w swoim składzie glukozy, fruktozy, laktozy, maltozy ani
galaktozy. Ryż brązowy jest ponadto bogaty w takie witaminy, jak: tiamina,
ryboflawina, niacyna, kwas pantotenowy, witamina Bf, foliany, witamina E
i witamina K.
Z ryżu otrzymuje się mąkę, płatki, mleko ryżowe. Mąka ryżowa stanowi
szczególnie dobry substytut mąki pszennej, doskonale nadaje się do wypie
ków oraz do zagęszczania sosów. Mąkę wytwarza się zarówno z białego, jak
i brązowego ryżu.
• Zizania wodna (Zizania aąuatica) - gatunek rośliny z rodziny wiechlino
watych, bardziej znany jest pod nazwą dziki ryż lub owies wodny. Jest bo
gatszym od ryżu źródłem witamin.
■ Sorgo (Sorghum Moench) - roślina z rodziny wiechlinowatych. Z łodyg
sorgo cukrowego wyrabia się syrop - miód sorgowy. Czarne, duże ziarna
sorgo murzyńskiego stanowią dobre źródło białka (ok. 11 g/100 g), wapnia
121
Rozdział 3
i żelaza, wyrabia się z nich mąkę i kaszę. Na terenach pustynnych i półpu-

stynnych ziarno tej rośliny stanowi główne pożywienie ludzi i zwierząt.
■ Maniok jadalny (Manihot esculenta Crantz) - roślina z rodziny wilczomle-
czowatych. Ze zmielonych lub startych bulw otrzymuje się granulowaną
mączkę (tzw. kassawa), która służy do wypieku chleba, sporządzania i przy
prawiania różnych potraw, do zagęszczania sosów, musów oraz do wyrobu
legumin, kisieli mlecznych i owocowych. Z manioku otrzymuje się także
kaszę zwaną tapioką, której używa się przy produkcji wyrobów cukierni
czych i do sporządzania dietetycznych potraw skrobiowych. Zawiera lekko-
strawne węglowodany i niewiele białka. Jest hipoalergiczna, bezsmakowa.
■ Sago (palma sagowa, Metroxylon sagu) - wyrabia się z niej rodzaj mączki,
która w krajach strefy tropikalnej jest ważnym produktem żywnościowym.
Sago jest używane do pieczenia jako mąka lub mieszane razem z wodą,
w wyniku czego powstaje gęsta zawiesina gotowa do spożycia. Sago stosuje
się również jako dodatek to zup. Jest lekkostrawne, zawiera prawie wyłącz
nie węglowodany oraz małe ilości białka, witamin i niektórych minerałów.
■ Miłka abisyńska (tef, teff, trawa abisyńska, Eragrostis abyssinica) - roślina
z rodziny wiechlinowatych, naturalnie rosnąca w Afryce. Zawiera duże ilo
ści błonnika, waliny i wapnia, z jej nasion wyrabia się bezglutenową mąkę.
■ Jadłoszyn jadalny (Mesquite) - należy do warzyw strączkowych rosną
cych w północnym Meksyku oraz Stanach Zjednoczonych. Strąki suszy się
i miele na mąkę, która nadaje chlebowi słodki, orzechowy smak. W przy
padku pieczenia mąkę z jadłoszynu miesza się z innymi mąkami, wykorzy
stuje się do chleba, naleśników, babeczek, ciast, herbatników, można ją do
dać do zup, a nawet do lodów.
Mąka z owoców niektórych roślin (migdały, orzechy: laskowy, włoski,
arachidowy, pekanowy, kokosowy) jest bogatym źródłem białka, tłuszczów,
błonnika, witamin (szczególnie E oraz B, PP), minerałów (cynku, fosforu,
magnezu), naturalnych antyoksydantów. Może zastępować mąkę w cukier
nictwie.
■ Szarańczyn strąkowy (drzewo karobowe, karob, ceratonia, Ceratonia
siliąua L.) - drzewo należące do rodziny bobowatych, rosnące w regionie
śródziemnomorskim. Strąki nazywane są chlebem świętojańskim. Z na
sion uzyskuje się gumę karobową określaną jako mączka chleba święto
jańskiego (oznaczana symbolem E410), która używana jest jako substancja
zagęszczająca, stabilizator lub emulgator. Nadaje wypiekom ciemną barwę,
jest bezglutenowym, naturalnie słodkim substytutem kakao i czekolady
o niskiej zawartości tłuszczu, o czekoladowym, delikatnym smaku. Moż-
122
na ją dodać do dżemów, galaretek, zup, sosów, wypieku ciast, ciasteczek

i deserów, przetworów mlecznych. Stanowi źródło minerałów, takich jak:
magnez, żelazo, wapń, fosfor, oraz witamin, np. B] B^, B5, E, a także białka
i węglowodanów.
W diecie bezglutenowej mogą być wykorzystane również: mąka słoneczniko
wa, sezamowa, z kasztanów jadalnych oraz pestek dyni.
Za naturalnie bezglutenowe uważa się produkty: ziarna, nasiona, orzechy
w postaci naturalnej, nieprzetworzonej, świeże jajka, świeże mięso, ryby i drób
(niepanierowany), wszystkie owoce i warzywa, zioła, ocet, naturalne rośliny przy
prawowe (pieprz, papryka, ziele angielskie), większość produktów mlecznych,
tłuszcze (masło, smalec, margaryna, olej roślinny, oliwa z oliwek), wino, cydr.
Dieta bezglutenowa (giuten-free diet)
Stosowanie diety bezglutenowej jest leczeniem przyczynowym w celiakii oraz in

nych glutenozależnych chorobach. Zanik kosmków jelita cienkiego pod wpływem
glutenu prowadzi do zaburzeń procesów wchłaniania i wodno-elektrolitowych.
Proces ten prowadzi do niedożywienia, a w skrajnych przypadkach również do
zmian osobowości. Niestosowanie diety bezglutenowej w ciągu dwóch pierw
szych lat życia dziecka z celiakią może doprowadzić do - poza zaburzeniami roz
woju fizycznego - zahamowania intensywnego rozwoju układu nerwowego i do
trwałego upośledzenia rozwoju intelektualnego. W przypadku zespołu złego
wchłaniania i przejściowej nietolerancji glutenu dieta bezglutenowa jest stosowa
na przez stosunkowo krótki czas (około kilku miesięcy). W celiakii i opryszczko-
watym zapaleniu skóry dieta jest stosowana przez całe życie.
W ostrej fazie zaburzeń wchłaniania, kiedy śluzówka jelita jest płaska, mogą
wystąpić również objawy nietolerancji mleka i jego przetworów oraz cukru.
W tym czasie należy stosować u dzieci tzw. preparaty mlekozastępcze. Zalecenia
żywieniowe diety bezglutenowej obejmują eliminację z diety chorego zbóż za
wierających gluten (pszenicy, żyta, jęczmienia, owsa, pszenżyta, orkiszu) lub ich
przetworzonych postaci i zastąpienie ich produktami niezawierającymi gluten.
W pierwszym etapie dieta powinna być również lekkostrawna, z wyłączeniem po
traw ciężkostrawnych, smażonych i wzdymających. Zaleca się także początkowo
dietę bezmleczną (bezlaktozową). Zalecana jest ona również w okresach za
ostrzeń oraz po biegunkach infekcyjnych. Niekiedy potrzebna jest też suplemen-
tacja składników mineralnych i witamin. Prawidłowa odbudowa błony śluzowej
123
Rozdział 3
jelita u pacjentów z CD oraz DH zależy od wieku pacjenta oraz stopnia destrukcji

kosmków jelitowych. U pacjentów z alergią na pszenicę i gluten nie ma potrzeby
stosowania diety lekkostrawnej i bezmlecznej (jeżeli nie ma potwierdzonej alergii
na białka mleka).
W drugim etapie diety powinna być ona oparta na zasadach racjonalnego ży
wienia, odpowiednia do wieku, bezglutenowa. W codziennej diecie powinno się
przestrzegać kilku praktycznych zasad:
■ należy mieszać różne rodzaje mąki bezglutenowej,
■ jadłospis powinien uwzględniać ilość produktów z każdej grupy zgodnie
z zaleceniami związanymi z wiekiem,
■ należy zapewnić odpowiednią liczbę posiłków: dzieci do 5. r.ż. - 5 posił
ków, dzieci w wieku szkolnym i dorośli - minimum 4 posiłki,
■ powinno się codziennie spożywać pieczywo bezglutenowe,
■ w każdym posiłku powinny się znaleźć owoce i warzywa.
Należy wprowadzać pokarmy, które do tej pory spożywaliśmy - naleśniki, ma
karony, pierogi, kanapki - bezglutenowe. Codziennie trzeba spożywać warzywa
i owoce, produkty zbożowe bezglutenowe, mleczne, tłuszcze roślinne. Kilka razy
w tygodniu powinno się spożywać mięso, ryby, rośliny strączkowe, jaja. Zaleca się
również zasadę „5U” prof. Stanisława Bergera: urozmaicenie (produkty ze wszyst
kich grup żywieniowych), umiarkowanie (utrzymanie właściwej wagi ciała), ure
gulowanie (spożywanie 5 posiłków dziennie o stałych porach), unikanie (nad
miaru tłuszczu, cukru, soli i alkoholu), uprawianie sportu.
Pacjenci stosujący dietę bezglutenową często są narażeni na niedobory skład
ników odżywczych i mogą mieć obniżony poziom niektórych witamin i składni
ków odżywczych. Wiele ziaren zbóż jest bogatych w te elementy, a produkty bez
glutenowe są ubogie nie tylko w żelazo i witaminy z grupy B, co może oznaczać
niższą ich zawartość w codziennym pożywieniu. Najczęściej mogą występować
niedobory: żelaza, wapnia, błonnika, tiaminy, ryboflawiny, niacyny, kwasu folio
wego. Produkty zbożowe bezglutenowe zawierają również mniejsze ilości błonni
ka pokarmowego, dlatego należy zwrócić szczególną uwagę na wysokie spożycie
w diecie owoców i warzyw, także strączkowych. Przy skłonnościach do zaparć -
dodatkowo otrąb ryżowych lub kukurydzianych, a także błonnika (błonnik ku
linarny z buraków, cykorii, ziaren kakaowca, jabłek). Natomiast wartość odżyw
czą przewyższającą zboża zawierające gluten zawierają produkty bezglutenowe
produkowane z gryki (kasza gryczana), prosa (kasza jaglana), amarantusa oraz
kukurydzy dzięki wysokiej zawartości białka, błonnika, składników mineralnych
i witamin. Wykorzystanie w kuchni wielu różnych produktów bezglutenowych,
124
w tym ziaren orzechów i roślin oleistych, a także strączkowych, może znacząco

wzbogacić codzienną dietę bezglutenową.
Wszystkie wyroby niezawierające glutenu oznaczone są przez producentów
symbolem przekreślonego kłosa. Za bezglutenowe uznawane są również pokarmy,
w których zawartość glutenu jest mniejsza niż 20 ppm (20 mg/kg produktu).
Reguluje to rozporządzenie Komisji WE NR 41/2009WE z dnia 20 stycznia
2009 r. dotyczące składu i etykietowania środków spożywczych odpowiednich dla
osób nietolerujących glutenu. Produkty spełniające te warunki mogą być również
oznaczone symbolem przekreślonego kłosa. W zależności od kraju symbol prze
kreślonego kłosa różni się graficznie, stanowi natomiast czytelny piktogram.
Bardzo istotne dla osób na diecie bezglutenowej jest czytanie i rozumienie
etykiet zawierających skład produktów. Producenci żywności zobowiązani są
do umieszczania na etykietach informacji dotyczących pochodzenia skrobi, jeśli
może ona zawierać gluten, a także informacji o innych składnikach wywołujących
alergię (także o glutenie). Reguluje to Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Roz
woju Wsi z dn. 10 lipca 2007 r. w sprawie znakowania środków spożywczych.
Warto zwrócić uwagę na inne produkty zawierające gluten, które można przy
padkowo spożyć lub mogą wejść w kontakt z ustami, np. dodatki do żywności
(słód, ocet słodowy, skrobia modyfikowana, maltodekstryna, ekstrakt słodowy,
aromat słodu, syrop glukozowo-fruktozowy na bazie pszenicy, syrop glukozowy
na bazie jęczmienia, destylat zbożowy), leki i witaminy (gluten jako czynnik wią-
żący), ciastolina (PlayDoh).
Należy również uważać na zanieczyszczenia krzyżowe, które występują wtedy,
gdy żywność bezglutenowa wchodzi w kontakt z pokarmami zawierającymi glu
ten, np. podczas procesu produkcyjnego, gdy to samo urządzenie jest wykorzy
stywane do wytwarzania różnych produktów. Bezpieczne dodatki do żywności to:
agar, guma guar, guma ksantan, syrop glukozowo-fruktozowy, glutaminian sodu,
acetylowany adypinian dwuskrobiowy.
Zanieczyszczenie może również wystąpić w domu, jeśli przechowując lub przy
gotowując posiłki bezglutenowe, korzysta się ze wspólnych naczyń i powierzch
ni lub naczynia te nie zostały dokładnie oczyszczone po kontakcie z produktami
spożywczymi zawierającymi gluten, np. używanie wspólnego tostera do pieczywa
bezglutenowego i zwykłego jest głównym źródłem takiego zanieczyszczenia. Na
leży również pamiętać o lekach, które w masie tabletkowej mogą zawierać gluten.
Produkty uważane za dozwolone w diecie bezglutenowej to: mleko płynne
i w proszku, sery, twarogi, śmietana, sery żółte, mięsa i wędliny niezawierające
glutenu (często np. do pasztetu dodawana jest kasza manna), podroby - wątroba,
płuca, nerki, jaja, owoce, warzywa, ryż, kukurydza, soja, tapioka, gryka, makarony
125
Rozdział 3
bezglutenowe, kasza kukurydziana, gryczana, jaglana, ryż, płatki ryżowe, kuku

rydziane, proso, kleik ryżowy, mąka ziemniaczana, ryżowa, gryczana, tapiokowa,
kukurydziana, skrobia kukurydziana, wszystkie tłuszcze, cukier, miód, przypra
wy, sól, pieprz, kawa, herbata, kakao, niektóre alkohole (wino, rum, tequila, sake,
wódki wytwarzane z ziemniaków, np. Luksusowa, Monopolowa).
Pieczywo, ciasta, makarony, proszek do pieczenia, panierki i desery muszą być
przygotowywane z produktów niezawierających glutenu.
Należy ponadto unikać następujących produktów, chyba że produkt jest ozna
czony jako bezglutenowy: piwo, chleb, pieczywo, ciasta, torty, płatki zbożowe,
ciastka, krakersy, grzanki, maca, słodycze, półprodukty: frytki, gotowe mięso mie
lone, gotowe mięso w przyprawach, produkty zastępujące mięso lub owoce mo
rza, gotowe wędliny, pasztety i parówki, gotowe sosy sałatkowe, majonezowe, sos
sojowy, gotowe przekąski, takie jak chipsy ziemniaczane i tortilla, gotowe zupy,
kostki rosołowe, gotowe przyprawy, potrawy gotowe w słoikach lub mrożone.
Produkty zabronione w diecie bezglutenowej

■ pieczywo i kasze: pieczywo tradycyjne, pieczywo cukiernicze, makaro
ny, kasza manna, kasza kuskus, kasza jęczmienna (mazurska, perłowa, pę
czak), otręby, musli, bułka tarta;
■ mleko i produkty mleczne: jogurty z dodatkiem musli; należy zwrócić
uwagę na dodatek skrobi i mąki pszennej jako zagęstnika, np. w jogurtach
owocowych, śmietanie, serkach homogenizowanych;
■ warzywa i owoce: niekiedy suszone owoce mogą być posypane mąką, żeby
się nie sklejały;
■ mięso i wędliny: konserwy mięsne i rybne, mięso i ryby panierowane, wy
soko przetworzone produkty mięsne i rybne (parówki, pasztet, mielonka,
kaszanki, salcesony, paluszki rybne itp.);
■ słodycze: ciasta, ciasteczka, wafle, biszkopty, paluszki, chałwa, nadziewane
czekolady, batony, produkty zawierające słód jęczmienny, budyń tradycyj
ny, żelki i galaretki (mogą być obtoczone mąką);
■ napoje: kawa zbożowa, niektóre herbatki owocowe i kawy z dodatkiem
słodu;
■ dodatki: sosy, majonezy, ketchupy i musztardy z dodatkiem mąki, sos sojo
wy, zupy w proszku, zupy typu instant (tzw. gorące kubki), kostki rosołowe,
zupy takie jak barszcz biały i żurek;
■ alkohol: piwo, whiskey, kwas chlebowy.
126
Nieprzestrzeganie diety bezglutenowej
Jeśli osoba chorująca na celiakię przypadkowo spożyje produkt zawierający glu

ten, może wystąpić ból brzucha i biegunka. Niektórzy ludzie nie doświadczają
żadnych objawów po spożyciu glutenu, ale to nie znaczy, że to nie wpływa na bło
nę śluzową jelita cienkiego. U tych chorych nawet śladowe ilości glutenu w diecie
mogą być szkodliwe.
Pacjenci z opryszczkowatym zapaleniem skóry po złamaniu diety bezglute
nowej odczuwają silny świąd skóry oraz na skórze pojawia się wysypka pęche-
rzykowo-grudkowa. U tych osób o działaniu toksycznym decyduje jednak nie
zawartość glutenu w produktach bezglutenowych, lecz jego dobowa dawka i in
dywidualna wrażliwość. Należy pamiętać, iż o całokształcie diety decyduje lekarz,
może on oprócz glutenu zalecić wyeliminowanie z diety również innych produk
tów (dwucukry, mleko, pokarmy zawierające nikiel). Dieta bezglutenowa polega
na całkowitej i bezwzględnej eliminacji glutenu i wprowadzeniu produktów bez
glutenowych.
Dobrym źródłem informacji dla pacjentów są stowarzyszenia i strony inter
netowe:
1. Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej, ogólno
polska organizacja pożytku publicznego od 2006 r.
2. Stowarzyszenie Chorych na Celiakię „Przekreślony Kłos” (www.celiakia.eu).
3. Europejskie Zrzeszenie Stowarzyszeń Osób z Celiakią (Association ofEurope-
an Coeliac Societies, www.aoesc.org).
4. Inne:
• www.celiakia.pl.
■ www.kuchniabezglutenowa.pl.
■ www.przekreślonykłos.pl.
■ www.menubezglutenu.pl.
■ www.dietabezglutenowa.pl.
■ www.produktbezglutenowy.pl.
■ www.bezglutenowakuchnia.pl.
■ http://portal.abczdrowie.pl/celiakia.
• http://pediatria.mp.pl/choroby/ukladpokarmowy.
■ http://dieta.mp.pl/diety/diety_w_chorobach.
Międzynarodowy Dzień Celiakii obchodzony jest od 2006 r. w maju.
127
Rozdział 3
Piśmiennictwo
Alakoski A., Salmi T.T., Hervonen K.: Chronić gastritis i Dermatitis herpetiformis: A controlled
study, Clin Dev Immunol 2012, 2012.
Berriedale-Johnson M.: Kuchnia domowa. Dieta bezglutenowa. Wydawnictwo RM, Warszawa 2012.
Caproni M. i wsp.: Tissue transglutaminase antibody assessment in dermatitis herpetiformis.
Br J Dermatol 2001; 144: 196-197.
Chorzelski T, Sulej T, Tchorzewski H. i wsp.: IgA class endomysium antibodies in dermatitis herpe-
tifmis and coeliac disease. Am N Y Acad Sci, 1983; 420: 325-334.
De Bastiani R.: Association between coeliac disease and psoriasis: Italian primary care multicentre
study. Dermatology 2015; 230 (2): 156-160; Epub 2015 Feb 35.
Dmochowski M.: Opryszczkowate zapalenie skóry. Autoimmunizacyjne dermatozy pęcherzowe.
Wydawnictwo Naukowe UM im. K. Marcinkowskiego; Poznań 2006: 281-311.
Dmochowski M.: Opryszczkowate zapalenie skóry. Postępy Dermatologii i Alergologii 2003; 20:
275-291.
Fry L.: Dermatitis herpetiformis: problems, progress and prospects, Eur J Dermatol 2002 Nov-Dec;
12 (6): 523-531.
Gawkrodger D.J., Blackwell J.N., Gilmour H.M.: Dermatitis herpetiformis: diagnosis, diet and de-
mography. Gut 1984; 25: 151-157.
Hozyasz K.K.: Słowik M. Teff - cenne zboże bezglutenowe. Przegl Gastroenterol 2009; 4 (5): 238-
-244.
Humbert P., Pelletier E, Dreno B. i wsp.: Gluten intolerance and skin diseases. Eur J Dermatol 2006;
16(1): 4-11.
Jaskowski T.D., Hamblin T„ Wilson A.R. i wsp.: IgA anti-epidermal transglutaminase antibodies in
dermatitis herpetiformis and pediatrie celiac disease. J Invest Dermatol 2009; 129: 2728-2730.
Konińska G. i wsp.: Celiakia i dieta bezglutenowa. Praktyczny poradnik. Wyd. X, Polskie Stowarzy
szenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej, Warszawa 2014.
Konińska G., Sadowski W: Amarantus. Smacznie i zdrowo. Wyd. Ekoprodukt 2013.
Lempka A.: Towaroznawstwo produktów spożywczych. Państwowe Wydawnictwo Ekonomiczne,
Warszawa 1975, 288-292.
Lovett W.: Dermatitis herpetiformis and a gluten-free diet. Am Fam Physican 2003; 67: 470-471.
Matricardi P.M., Bockelbrink A., Beyer K. i wsp.: Primary versus secondary immunoglobulin E sen-
sitization to soy and wheat in the Multi-Centre Allergy Study cohort. Clin Exp Allergy 2008; 38
(3): 493-500.
Nakajima K.: Recent advances in dermatitis herpetiformis. Clin Dev Immunol 2012; 2012: 914162.
Oxentenko A.S., Murray J.A.: Celiac disease and dermatitis herpetiformis: the spectrum of gluten-
sensitive enteropathy. Int J Dermatol 2003; 42, 585-587.
Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej, www.celiaklia.pl
Podbielkowski Z.: Słownik roślin użytkowych. PWRiL, Warszawa 1989.
Reunala T, Blomqvist K., Tarpila S.: Gluten free diet in dermatitis herpetiformis. Clinical response
of skin lesions in 81 patients. Br J Dermatol 1977; 97: 473-480.
128
Rosę C., Armbruster F.P., Ruppert J.: Autoantibodies against epidermal transglutaminase are a sen-
sitive diagnostic marker in patients with dermatitis herpetiformis on a normal or gluten-free
diet. J Am Acad Dermatol 2009; 61: 39-43.
Rudzki E.: Alergeny. Medycyna Praktyczna 2008, 75-85.
Sapone A., Bal J., Ciacci C.: Spectrum of gluten-related disorders on new nomenclature and classi-
fication. BMC Med 2012; 10: 13.
Sardy M., Karpati S., Merkl B. i wsp.: Epidermal transglutaminase (TGase 3) is the autoantigen of
dermatitis herpetiformis. J Exp Med 2002; 195: 747-757.
Stamnaes J., Dorum S., Fleckenstein B. i wsp.: Gluten T celi epitope targeting by TG3 and TG6; im-
plications for dermatitis herpetiformis and gluten ataxia. Amino Acids 2010; 39: 1183-91.
Stevens P.F.: Angiosperm Phylogeny Website 2001 (ang.).
Weetman A.P. i wsp.: The prevalence of thyroid autoantibodies in dermatitis herpetiformis. Br J Der
matol 1988; 118: 377-383.
Wills A.J., Turner B., Lock R.J.: Dermatitis herpetiformis and neurological dysfunction. J Neurol
Psychiatry 2002; 72: 259-261.
129
Rozdział 4
Dieta w łuszczycy
Agnieszka Owczarczyk-Saczonek
Waldemar Placek
Pamięci dr n. med. Bogdana Rybaka,

pioniera i propagatora diety w łuszczycy
Łuszczyca jest jedną z najczęstszych chorób zapalnych skóry. Charakteryzuje się

przewlekłym przebiegiem, tendencją do samoistnego ustępowania i nawrotów.
W ostatnich latach dokonał się znaczny postęp w wyjaśnianiu molekularnych
mechanizmów choroby, który pozwolił na stwierdzenie, że nie jest to schorzenie
dotyczące tylko skóry, ale choroba ogólnoustrojowa. Coraz więcej badań nad etio-
patogenezą tej choroby wskazuje na związek z zaburzeniami metabolicznymi, ta
kimi jak otyłość, cukrzyca i choroby sercowo-naczyniowe. Łuszczyca okazuje się
czynnikiem ryzyka rozwoju tych chorób.
Epidemiologia łuszczycy
Dane epidemiologiczne wskazują, że na łuszczycę choruje od 0,6 do 4,8% ludzi na

świecie, ale jej występowanie jest zróżnicowane w zależności od regionu geogra
ficznego. W Stanach Zjednoczonych choroba dotyczy od 2,2 do 3,15% populacji,
częściej ludności białej (ok. 2,5%) niż Afroamerykanów (ok. 1,3%). Wysoką za
padalność na łuszczycę odnotowano u mieszkańców Wysp Owczych i w krajach
skandynawskich - nawet do 8,5%. Występowanie łuszczycy jest niskie w pewnych
grupach etnicznych, np. japońskiej, chińskiej (ok. 0,3%), u Indian z Ameryki Po
łudniowej, Eskimosów grenlandzkich. Choroby nie stwierdza się u Aborygenów
130
Dieta w łuszczycy
i mieszkańców Samoa. Schorzenie występuje jednakowo często u obu płci, czę

ściej dotyczy rasy białej (kaukaskiej) niż żółtej i czarnej oraz częściej zamieszku
jących tereny klimatu chłodnego niż umiarkowanego i gorącego. Niestety wraz
z postępem cywilizacyjnym zapadalność na łuszczycę wzrasta. W epidemiolo
gicznych badaniach norweskich wykazano 2,5-krotny wzrost zapadalności z 4,8%
wiatach 1979-1980 do 11,4% wiatach 2007-2008. Duże znaczenie odgrywają tu
m.in. zmiana profilu diety (dieta wysokoenergetyczna) oraz stylu życia (niższa ak
tywność fizyczna w czasie pracy i wypoczynku) w krajach wysokorozwiniętych.
Różnice epidemiologiczne zależne są niewątpliwie od obecności genów pre
dysponujących do wystąpienia zmian łuszczycowych w danych populacjach.
Łuszczyca jest chorobą o wielogenowym i wieloczynnikowym modelu dziedzi
czenia. Szczególnie silny jest jej związek z występowaniem HLA-Cw*06. Obec
ność tego genu zwiększa ryzyko wystąpienia łuszczycy 10-krotnie. Rozpowszech
nienie HLA-Cw*06 w populacjach kaukaskich wynosi wśród chorych od 55 do
80%, a u zdrowych nie przekracza 20%. W populacji chińskiej i japońskiej doty
czy tylko 4%, a u Indian Ameryki Południowej nie występuje wcale. Mimo niskiej
zapadalności na łuszczycę czarnoskórych mieszkańców Afryki obecność HLA-
-Cw*06 wynosi u nich ponad 15%. Zjawisko to może wyjaśniać istotną rolę czyn
ników środowiskowych w ujawnianiu się łuszczycy u osób predysponowanych
genetycznie.
Nowe metody badań genetycznych pozwoliły na zidentyfikowanie 12 genów
określanych jako PSORS (psoriasis susceptibility locus). Okazuje się, że PSORS 2,
3 i 4 występują również w zespole metabolicznym, cukrzycy typu 2, rodzinnej hy-
perlipidemii. Ponadto występujący w łuszczycy gen CDKAL1, o nieznanej jesz
cze funkcji, związany jest również z cukrzycą typu 2. Dodatkowo geny predyspo
nujące do rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, jak ApoE4, izoformy
ApoE (apolipoproteiny E), częściej występują u chorych na łuszczycę plackowatą
niż w grupie kontrolnej.
Obraz kliniczny i przebieg łuszczycy
Łuszczyca jest chorobą o przewlekłym, nawrotowym przebiegu i dużym zróżni

cowaniu klinicznym. Wykwitem podstawowym jest grudka skórno-naskórkowa,
która, powiększając się, tworzy blaszkę łuszczycową, dobrze odgraniczoną od skó
ry zdrowej. Pokryta jest nawarstwieniami parakeratotycznej, srebrzystej łuski.
131
Rozdział 4
Istotą zmian łuszczycowych na skórze jest znaczne zwiększenie proliferacji

i niepełne rogowacenie komórek naskórka (keratynocytów), poszerzenie i wydłu
żenie naczyń skóry właściwej, powstawanie nacieku zapalnego w skórze właściwej
oraz mikroropnie powstałe wskutek wnikania leukocytów obojętnochłonnych do
naskórka.
Łuszczyca cechuje się fenotypową heterogennością. W 2005 r. przyjęto klasy
fikację postaci choroby opracowaną przez International Psoriasis Council (IPC).
Dokonano podziału łuszczycy na formy zlokalizowane, dotyczące określonych re
gionów ciała (localized), oraz rozległe (widespread). Do postaci zlokalizowanych
zaliczono łuszczycę skóry owłosionej głowy, łuszczycę łojotokową, łuszczycę fał
dów, łuszczycę dłoni i stóp, łuszczycę kończyn i łuszczycę tułowia. Natomiast po
stacie rozległe obejmują uogólnioną łuszczycę plackowatą, erytrodermię łuszczy
cową, łuszczycę krostkową uogólnioną von Zumbusch oraz łuszczycę kropelkową
(IPC).
Ponadto łuszczycę można podzielić na typ I, o wczesnym początku (zwykle
przed 25. r.ż.), silnie związany z predyspozycjami genetycznymi, oraz typ II -
z późnym ujawnieniem się choroby (pomiędzy 50. a 60. r.ż.), w którym istotną
rolę odgrywają czynniki środowiskowe. Ponadto u 10-30% pacjentów pojawia się
zapalenie stawów.
Łuszczyca plackowata jest najczęstszą formą choroby i dotyczy ok. 85-90%
pacjentów. Charakteryzuje się występowaniem czerwonych tarczek łuszczyco
wych od 0,5 cm do wykwitów dużych, o kilkunastocentymetrowej średnicy. Są
one pokryte srebrzystą, złuszczającą się łuską. Mogą przybierać szczególne formy
i kształty - łuszczycy geograficznej (psoriasis geographica), pieniążkowatej (pso
riasis nummularis), obrączkowatej (psoriasis annularis). Wykwity łuszczycowe
rozmieszczone są zwykle symetrycznie z predylekcją do zajęcia łokci i kolan, oko
licy lędźwiowo-krzyżowej, owłosionej skóry głowy lub mogą występować w po
staci rozsianej.
Immunopatologia łuszczycy a zaburzenia metaboliczne
Łuszczyca jest schorzeniem, w którym istotną rolę odgrywają limfocyty Thl,

Th 17 oraz cytokiny prozapalne. Poziom krążących cytokin, wydzielanych przez
Thl, głównie TNF-a, IL-6, cząsteczek adhezyjnych (ICAM-1, E-selektyn) i czyn
ników angiogennych (VEGF) jest podwyższony również w otyłości oraz w cho
robie wieńcowej. Dodatkowo te mediatory zapalne mają wpływ na działanie in-
132
Dieta w łuszczycy
suliny, adipogenezę (odkładanie się tkanki tłuszczowej), metabolizm lipidów.

Dlatego utrzymujący się przewlekle stan zapalny w łuszczycy może mieć poten
cjalny wpływ na rozwój miażdżycy, cukrzycy i otyłości. I odwrotnie: czynniki za
palne, produkowane w zaburzeniach metabolicznych, mogą wpływać na ujawnie
nie się bądź zaostrzenie istniejących zmian łuszczycowych. Ponadto obraz blaszki
miażdżycowej histologicznie przypomina naciek komórek w łuszczycy z obecno
ścią limfocytów T, makrofagów.
Główną cytokiną, odgrywającą rolę w zapaleniu o profilu Thl, jest TNF-a. Jej
podwyższony poziom stwierdza się w zmianach skórnych i surowicy krwi pacjen
tów chorych na łuszczycę, natomiast nie występuje w zdrowej skórze. TNF-a jest
wydzielany również w adipocytach i stanowi marker utrzymującego się stanu za
palnego w otyłości. Jest on także odpowiedzialny za rozwój insulinooporności.
TNF-a zaburza działanie insuliny poprzez inhibicję receptora kinazy tyrozynowej
oraz białek transportujących glukozę (GLUT-4). Powoduje to zaburzenie meta
bolizmu glukozy oraz zahamowanie wydzielania przeciwzapalnej adiponektyny
z adipocytów. Dodatkowo TNF-a hamuje ekspresję genów kodujących karboksy-
lazę acetylo-CoA, syntetazę kwasów tłuszczowych i dehydrogenazę glicerolofos-
foranową, które regulują wychwyt przez adipocyty kwasów tłuszczowych z krwi
i ich magazynowanie. Konsekwencją tych procesów jest zwiększenie stężenia wol
nych kwasów tłuszczowych (WKT) i trójglicerydów we krwi, które prowadzi do
aterogennej dyslipidemii.
Istotną rolę w łuszczycy i zaburzeniach metabolicznych pełni IL-6. U chorych
na łuszczycę stwierdza się jej wysokie stężenie w zmianach chorobowych. U pa
cjentów z niestabilną chorobą wieńcową również występuje podwyższone stęże
nie tej cytokiny, które wydaje się dobrym prognostycznym markerem śmiertelno
ści w ostrych zespołach wieńcowych. Dodatkowo wytwarzanie IL-6 w trzewnej
tkance tłuszczowej jest trzykrotnie większe w porównaniu z ich wytwarzaniem
w tkance tłuszczowej podskórnej i jest związane z ryzykiem rozwoju cukrzycy
typu 2, niezależnie od otyłości i oporności na insulinę.
Najnowsze badania dowodzą roli IL-12 i IL-23 w rozwoju miażdżycy. W blasz
kach miażdżycowych występuje zwiększona liczba monocytów produkujących
IL-12. Zastosowanie przeciwciał monoklonalnych przeciwko IL-12 i IL-23 wle
czeniu łuszczycy powoduje, że u leczonych nie obserwuje się większego ryzyka
incydentów sercowo-naczyniowych w porównaniu z populacją ogólną.
Na szczególną uwagę zasługuje związek łuszczycy i otyłości. W badaniach
chińskich stwierdzono także, że współistnienie otyłości i HLA-Cw*06 zwiększa
ryzyko rozwoju łuszczycy 35-krotnie w porównaniu z ryzykiem u osób szczu
płych i bez tego antygenu. Wiele cytokin prozapalnych produkowanych w wykwi-
133
Rozdział 4
tach łuszczycowych jest również wytwarzanych przez tkankę tłuszczową trzew-

ną w otyłości. Tkanka tłuszczowa trzewna składa się nie tylko z adipocytów, ale
zawiera liczne makrofagi, których liczba znacznie wzrasta wraz ze zwiększeniem
masy ciała. Stanowi ona największy narząd endokrynny, produkujący bioaktyw
ne czynniki zwane adipokinami (cytokiny, chemokiny, czynniki hormonopodob-
ne, czynniki wzrostu). Wykazują one przede wszystkim właściwości prozapalne,
biorąc udział w rozwoju m.in. dyslipidemii, insulinooporności i cukrzycy, nadci
śnienia tętniczego. Adipocyty tkanki tłuszczowej produkują adiponektynę, lep-
tynę i chemerynę, natomiast makrofagi tkanki, odpowiedzialne za rozwój stanu
zapalnego w tkance tłuszczowej, są źródłem cytokin prozapalnych, takich jak TN-
F-a, IL-6, IL-8, IL-17, IL-18 oraz MCP-1, i pozostałych adipokin, m.in. rezystyny,
wisfatyny, białka wiążącego retinol-4.
Adiponektyna jest kluczową, przeciwzapalną molekułą, odpowiedzialną za
insulinowrażliwość. Ma działanie ochronne poprzez zahamowanie aktywności
prozapalnego TNF-a, wydzielanego przez makrofagi, a także przez indukowa
nie produkcji przeciwzapalnych cytokin IL-10 i IL-IRa. Ponadto stwierdzono, że
zwiększone stężenie adiponektyny może obniżać stężenie białka C-reaktywnego.
Ma ona działanie antyaterogenne przez hamowanie proliferacji i migrację komó
rek mięśni gładkich oraz hamowanie przekształcania makrofagów w komórki
piankowate. Dodatkowo działanie adiponektyny obejmuje zmniejszenie insuli
nooporności poprzez obniżenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych lub bez
pośrednią stymulację wychwytu glukozy przez adipocyty i miocyty.
Wiele badań potwierdza, że adipokiny, oprócz związku z rozwojem zaburzeń
metabolicznych, mają również wpływ na nasilenie procesu łuszczycowego. Pro
wadzone obserwacje wskazują na istniejący związek między zwiększonym po
ziomem niektórych adipokin o działaniu promiażdżycowym, takich jak leptyna,
chemeryna, wisfatyna czy rezystyna, w surowicy chorych z ciężkim przebiegiem
choroby oraz obniżanie ich stężenia wraz z ustępowaniem zmian skórnych. Oka
zuje się, że adipokiny o działaniu przeciwzapalnym (adiponektyna i omentyna)
wykazują również działanie ochronne, jeśli chodzi o stopień nasilenia zmian
łuszczycowych, co potwierdza ich niski poziom w surowicy chorych z ciężką po
stacią choroby w porównaniu z pacjentami z łagodnymi postaciami łuszczycy.
Obserwuje się również obniżenie stężenia waspiny w wykwitach łuszczycowych
w porównaniu ze skórą zdrową.
134
Dieta w łuszczycy
Rola diety w łuszczycy
Wiadomo, że predyspozycje genetyczne determinują wystąpienie łuszczycy, ale to

czynniki środowiskowe wpływają na ujawnianie się zmian chorobowych. Dieta,
obok infekcji i stresów, jest jednym z nich, choć nadal niedocenianym. Najlep
szym dowodem roli czynników środowiskowych jest brak pełnej zgodności wy
stępowania zmian łuszczycowych u bliźniąt jednojajowych mających identyczny
zestaw genów, w tym m.in. genów predysponujących do ujawnienia się łuszczycy.
W różnych badaniach korelacja ta wynosi od 35 do 73%. Mimo że mutacje soma
tyczne mogą stanowić przyczynę braku pełnej zgodności, to ten duży dysonans
zdecydowanie podkreśla znaczącą rolę czynników środowiskowych w inicjacji
i patogenezie choroby.
W badaniu amerykańskim National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES), prowadzonym w latach 2003-2006, oceniono dietę i stan odżywienia
u chorych na łuszczycę w porównaniu z populacją kontrolną. Wzięto pod uwa
gę spożycie białka, tłuszczów nasyconych i wielonienasyconych, węglowodanów,
witamin, antyutleniaczy oraz całkowitą liczbę spożywanych kalorii. Stwierdzono
dodatnią korelację między BMI, podwyższonym stężeniem witaminy A i a-ka-
rotenu oraz ujemną ze spożyciem cukrów prostych a występowaniem łuszczycy.
Podobne wyniki uzyskano w najnowszych brazylijskich badaniach z 2012 r., wy
kazując, że nieprawidłowe nawyki dietetyczne korelowały z występowaniem oty
łości, cięższym przebiegiem łuszczycy i obniżeniem jakości życia.
Część pacjentów chorych na łuszczycę stosuje dietę oraz metody proponowa
ne przez medycynę alternatywną. Wynika to z chęci złagodzenia przebiegu cho
roby, niezależnie od leczenia konwencjonalnego, które czasami nie jest w stanie
poprawić wystarczająco jakości życia pacjenta lub wydłużyć okres remisji. Za
daniem dermatologa powinno być informowanie pacjentów na temat korzyści
i szkód stosowanych przez pacjentów diet.
Dieta niskokaloryczna
Liczne badania potwierdzają związek otyłości i łuszczycy, a nawet wysuwane są

hipotezy, że otyłość może być czynnikiem rozwoju łuszczycy. Wskaźnik BMI 26-
-29 (ang. body mass index) nieznacznie podwyższa ryzyko wystąpienia łuszczy
cy, natomiast otyłość (BMI > 29) zwiększa to ryzyko ponad 2-krotnie. Pierwsze
związki między łuszczycą i otyłością odnotowano w dużych epidemiologicznych
badaniach przeprowadzonych w Europie. Natomiast pionierskie badania amery-
135
Rozdział 4
kańskie wykazały występowanie otyłości u 34% chorych na łuszczycę w porówna

niu z 18% w ogólnej populacji.
Zaobserwowano również, że redukcja masy ciała poprawia przebieg choro
by. Najnowsze badanie randomizowane Jensena i wsp. wykazuje, że zastosowanie
ubogoenergetycznej diety (800-1000 kcal/dobę) do 8 tygodni powoduje nie tylko
utratę masy ciała, ale redukcję zmian chorobowych (PASI) i poprawę wskaźnika
jakości życia (DLQI).
Zmniejszenie masy ciała o 5-10% poprawia odpowiedź terapeutyczną zmian
łuszczycowych na leczenie cyklosporyną-A u pacjentów otyłych. Ponadto stoso
wanie niskokalorycznej diety, która powoduje redukcję masy ciała, wpływa na
wydłużenie remisji zmian łuszczycowych po skutecznym leczeniu metotreksatem.
Dlatego zastosowanie niskokalorycznej diety może stanowić uzupełnienie terapii
chorych na łuszczycę. Ponadto otyłość w łuszczycy może wynikać ze zmniejsze
nia aktywności fizycznej, spowodowanego uczuciem napiętnowania społecznego
bądź współistnieniem łuszczycowego zapalenia stawów, depresją oraz zwiększo
nym spożyciem alkoholu.
Otyłość jest przyczyną przewlekłego stanu zapalnego, wywołanego przez za
burzenia metaboliczne (metainflammation). Towarzyszy mu podwyższone stę
żenie cytokin prozapalnych (TNF-a, IL-6), które powoduje zwiększenie stężenia
białka C-reaktywnego (CRP). Prowadzi to do rozwoju insulinooporności i zwięk
sza stres oksydacyjny, czego konsekwencją jest zespół metaboliczny i szybszy roz
wój miażdżycy. Powyższe cytokiny prozapalne wyzwalają zapalenie w wykwitach
łuszczycowych, prowadząc do wysiewu lub zaostrzenia łuszczycy. I odwrotnie:
blaszka łuszczycowa jest źródłem TNF-a, IL-1, -6, -8, które przyczyniają się do
rozwoju insulinooporności. Ta z kolei prowadzi do dysfunkcji śródbłonka naczyń
poprzez obniżenie stężenia wazodylatacyjnego NO oraz wzrost wazokonstryk-
cyjnej endoteliny-1 i angiotensyny II. Dlatego zaproponowano pojęcie „marszu
łuszczycowego” do wyjaśnienia wpływu ciężkich postaci łuszczycy na rozwój
miażdżycy i chorób sercowo-naczyniowych (ryc. 4.1).
Inspiracją do stosowania diety niskokalorycznej w łuszczycy były m.in. ob
serwacje spadku rozpowszechnienia łuszczycy w okresach niedożywienia i głodu
podczas I wojny światowej. W 1932 r. ukazała się pierwsza udokumentowana pra
ca Shamberga na temat poprawy zmian chorobowych po zastosowaniu diety ni-
skoproteinowej. Okazuje się, że stosowanie diety niskoenergetycznej u pacjentów
chorych na łuszczycę zwykłą powoduje szybsze ustąpienie zmian chorobowych
niż u pacjentów niestosujących diety. Podobne efekty uzyskuje się po zastosowa
niu postu. Badania na myszach, polegające na ograniczeniu podaży kalorii o 33%
przez 4 tygodnie, wykazały w efekcie zmniejszenie proliferacji naskórka aż o 45%.
136
Dieta w łuszczycy
Ryc. 4.1. Koncepcja „marszu łuszczycowego”.
Najnowsze obserwacje włoskie potwierdzają, że stosowanie niskokalorycznej die

ty u otyłych chorych na łuszczycę po leczeniu metotreksatem wydłuża remisję
choroby.
Pozytywny wpływ diety niskokalorycznej wynika również z wpływu na pro
fil eikozanoidów. Obserwuje się zmniejszoną podaż kwasu arachidonowego, co
prowadzi do spadku prozapalnego leukotrienu B4 (LTB4). Dodatkowo na czczo
stwierdza się zmniejszoną aktywność limfocytów CD4+, a wzrost stężenia prze
ciwzapalnej IL-4. Inną przyczyną może być mniejsza ilość wolnych rodników, po
nieważ w patogenezie łuszczycy stres oksydacyjny odgrywa istotną rolę. Również
dieta wegetariańska powoduje zmniejszenie spożycia kwasu arachidonowego.
Obserwowano też obniżone stężenie laktoferyny, markera aktywności leukocy
tów obojętnochłonnych u chorych z łuszczycą stosujących dietę wegańską.
Istnieją teorie, że dieta wegetariańska może poprawić przebieg łuszczycy nie
tylko w wyniku poprawy profilu eikozanoidowego, ale również z powodu wy
równywania niedoborów potasu. Zwiększone spożycie potasu prowadzi do więk
szej biosyntezy kortyzolu, który ma działanie przeciwzapalne. Podając pacjentom
chorym na łuszczycę potas rozpuszczany w soku z winogron, uzyskano po mie
siącu wyższe stężenia potasu i kortyzolu w surowicy.
137
Rozdział 4
Rola wielonienasyconych niezbędnych kwasów tłuszczowych w diecie
Wielonienasycone niezbędne kwasy tłuszczowe (WNNKT) szeregu omega-3

i omega-6 nie są syntetyzowane przez człowieka i muszą być dostarczane w diecie.
Podstawowe z nich to kwas a-linolenowy (ALA) (Cl8: 3n-3) z rodziny omega-3,
będący prekursorem kwasu eikozapentaenowego (EPA) (C20: 5n-3) i dokozahek-
saenowego (DHA) (C22: 6n-3) oraz kwas linolowy (Cl8:2) z szeregu omega-6,
prekursor kwasu arachidonowego (AA) (C20: 4n-6) (ryc. 4.2).
Bogatym źródłem kwasu a-linolenowego są nasiona, siemię lniane, olej z orze
chów włoskich, natomiast EPA i DHA są najbardziej rozpowszechnione w olejach
rybnych, szczególnie makreli, sardynkach, śledziach, oraz w algach. Kwas lino
lowy może być również przekształcony do bardziej nienasyconej pochodnej, tj.
kwasu arachidonowego, którego źródłem jest tylko żywność pochodzenia zwie
rzęcego, np. mięso, żółtko.
Innym istotnym WNNKT jest kwas y-linolenowy, przekształcany w organizmie
człowieka do kwasu dihomo-y-linolenowego (DGLA). Bierze on udział w syntezie
prostaglandyny (PGE1) i kwasu 15-hydroksyeikozatrienowego (15-HETE), które
Omega-6 Omega-3
(prozapalne) (przeciwzapalne)
1 1
'il
LTB-4 TXA-2 PGE-2 LTB-5 PGE-3 PGE-1
• wywołuje • zwęża • zwęża naczynia • rozszerza • rozszerza • rozluźnia skurcz
zapalenie naczynia krwionośne naczynia naczynia mięśni
• zwęża drogi krwionośne • zwiększa krwionośne krwionośne • zmniejsza
oddechowe • zwęża drogi wrażliwość na • rozszerza • promuje krzepliwość krwi
• wydłuża oddechowe ból drogi odpowiedź • zmniejsza
czas • zwiększa • zwiększa oddechowe przeciwza wytwarzanie
zapalenia krzepliwość obrzęk • promuje palną kwasu żołądko
krwi • wywołuje odpowiedź • zmniejsza wego, a zwiększa
gorączkę przeciwza wrażliwość śluzu
palną na ból • poprawia
krążenie
Ryc. 4.2. Cykl przemian wielonienasyconych kwasów tłuszczowych.
138
Dieta w łuszczycy
mają działanie przeciwzapalne i antyproliferacyjne (blokowanie syntezy LTB4).

Metabolity DGLA hamują nadmierne podziały komórek naskórka u zwierząt.
Oprócz roli, jaką pełnią WNNKT w budowie błon fbsfólipidowych, biorą one
udział w syntezie eikozanoidów (prostaglandyn, tromboksanów, leukotrienów, li-
poksyn). Są to biologicznie aktywne związki regulujące czynność wielu tkanek
i narządów, o działaniu pro- lub przeciwzapalnym. Z AA powstają PGE2 i LTB4
o silnym działaniu prozapalnym. PGE2 powoduje zwiększenie wrażliwości neu
ronów odpowiedzialnych za czucie bólu, obrzęk i zwężenie naczyń krwionośnych,
nasilając reakcje zapalne. Wysokie spożycie WNNKT omega-6 jest przyczyną
nadmiaru substratu do syntezy PGE2. Natomiast kwasy omega-3 hamują uwal
nianie AA z fosfolipidów błon komórkowych i, konkurując z nim o te same en
zymy, dają produkty o własnościach przeciwzapalnych, np. EPA konkuruje z AA
o wiązanie z cyklooksygenazą-2 (COX-2) i jest substratem do produkcji prze
ciwzapalnych PGE3 i LTB5. PGE3 powoduje zmniejszenie wrażliwości recepto
rów bólowych, rozszerzenie naczyń i efekt przeciwzapalny. Dlatego dieta bogata
w kwasy omega-3 ma działanie przeciwzapalne. Udowodniono także, że kwasy
nienasycone z rodziny omega-6 mogą stymulować produkcję prozapalnej IL-1,
IL-8 oraz TNF-a, a omega-3 dają efekt odwrotny. Zarówno PGE2, jak i PGE3 są
niezbędne do utrzymania prawidłowej homeostazy, co wynika ze zrównoważone
go stosunku omega-3 do omega-6 w diecie, który powinien wynosić 1:1,8 według
United States National Institutes of Health Panel. Niestety dieta w krajach wyso
ko cywilizowanych ma zaburzone proporcje — w przeciętnej diecie Amerykanów
stosunek ten wynosi 15-20:1.
U chorych na łuszczycę występują zaburzenia szlaku przemian NNKT. Fos-
folipazy w naskórku mogą być stymulowane przez czynniki fizyczne uszkadza
jące tkanki: promieniowanie ultrafioletowe, miejscowe leki (cygnolina, pochod
ne kwasu retinowego), histaminę, bradykininy, wapń i prawdopodobnie jeszcze
przez wiele nieodkrytych czynników. Szczególną rolę pełni fosfolipaza A2, która
uwalnia kwas arachidonowy z błon komórkowych i rozpoczyna jego metabolizm
do prozapalnych prostaglandyn i leukotrienów. Stężenie fosfolipazy A2 jest pod
wyższone w wykwitach łuszczycowych. Podobnie dotyczy to kwasu arachidono-
wego i jego metabolitów: 5-HETE (kwas 5-hydroksyeikozatetraenowy), 12-HETE
(kwas 12-hydroksyeikozatetraenowy) oraz LTB4. Stężenie kwasu arachidonowe-
go w wykwitach jest 25-80 razy wyższe niż w prawidłowym naskórku. Czynniki te
biorą udział w chemotaksji leukocytów obojętnochłonnych i nasilają proliferację
komórek naskórka. Ponadto kwas arachidonowy stymuluje produkcję prozapal
nej IL-1 i wzmacnia odpowiedź tkankową na tę cytokinę. W związku z tym zastą
pienie kwasu arachidonowego przez alternatywne WNNKT, zwłaszcza EPA, który
139
Rozdział 4
może być metabolizowany przez tę samą ścieżkę enzymatyczną, powoduje po

wstawanie LTB5, a ten ma 10-krotnie mniejsze zdolności chemotaksji leukocytów
obojętnochłonnych niż LTB4 i jest słabszym stymulatorem proliferacji keratyno-
cytów. W łuszczycy obserwuje się również obniżone stężenie kwasu linolowego
(omega-6) i a-linolenowego (omega-3), co powoduje zaburzoną syntezę cerami-
dów. Ponadto podwyższone stężenie AA i LTB4 stwierdzono w skórze i błonach
erytrocytów u chorych na łuszczycę.
WNNKT omega-3 wpływają także na aktywność czynników transkrypcyj-
nych, w tym SBRP, PPAR i NFkB. Mogą w ten sposób modulować różnicowanie
i aktywność limfocytów T, a także procesy metaboliczne kontrolowane przez po
wyższe czynniki transkrypcyjne. Co więcej, pełnią one ważną rolę w utrzymaniu
prawidłowej czynności bariery naskórkowej.
Łuszczyca rzadko występuje wśród ludności afrykańskiej, dotyczy zaledwie
0,4% osób. Natomiast u Afroamerykanów występuje częściej (1,3%) niż u miesz
kańców Afryki, ale rzadziej niż u białych mieszkańców Ameryki. Przyczyną są
na pewno czynniki genetyczne, ale również zwyczaje dietetyczne. Podstawą diety
mieszkańców Afryki jest kukurydza, bogata w kwasy omega-3, a uboga w nasy
cone kwasy tłuszczowe i ryboflawinę. Ponadto najnowsze badania wykazały, że
w mleku z piersi kongijskich kobiet jest szczególnie wysoka zawartość kwasów
omega-3 (ALA i DHA). Również dzieci w Nigerii mają wyjątkowo wysokie stęże
nia kwasów omega-3 w stosunku do stężenia kwasu linolowego w osoczu w po
równaniu z dziećmi niemieckimi. Podobnie niskie rozpowszechnienie łuszczycy
obserwuje się w populacji Eskimosów, których głównym pożywieniem są tłuste
ryby morskie, zawierające duże ilości kwasów omega-3. Ostatnio wykazano, że
WNNKT, w tym kwas linolowy, mogą bezpośrednio blokować sygnalizację lim
focytów Thl, blokując ekspresję IL-2.
Brakuje dużych, obiektywnych badań porównawczych, udowadniających
działanie diety wegetariańskiej w łuszczycy. Przeprowadzono natomiast badania
związane z suplementacją olejów rybnych i ryb, zawierających kwasy omega-3.
Obserwowano poprawę zmian łuszczycowych u pacjentów spożywających tłuste
ryby (makrela, sardynki, łosoś, śledzie), równolegle stwierdzając wzrost stężenia
EPA w surowicy. Analogicznie było w przypadku spożycia olejów rybnych zawie
rających EPA i DHA. Podobny efekt zaobserwowano, podając olej kukurydzia
ny, zawierający olej linolowy. Zawarte w tych pokarmach kwasy omega-3 tłumią
produkcję prozapalnego LTB4. Powodem jest konkurencyjne blokowanie 5-li-
poksygenazy i powstawanie LBT5 zamiast LBT4, który jest silnym czynnikiem
chemotaktycznym dla leukocytów obojętnochłonnych i pobudza proliferację ke-
ratynocytów. Natomiast LTB5 ma działanie prozapalne 10-krotnie słabsze niż
140
Dieto w łuszczycy
LBT4. Poprawę przebiegu choroby stwierdzano u pacjentów z łuszczycą placko-

watą, a nie wysiewną kroplistą, gdzie głównym czynnikiem inicjującym wystą
pienie zmian chorobowych są ostre infekcje. W jednym z badań podawano kwa
sy omega-3 w infuzjach dożylnych u chorych z ostrą łuszczycą, co doprowadziło
do wzrostu LTB5 w ciągu 4-7 dni od rozpoczęcia leczenia w porównaniu z grupą
kontrolną. Niestety badania randomizowane z podwójną ślepą próbą, porównują
ce skuteczność suplementacji olejów rybnych, oleju kukurydzianego i oliwy z oli
wek, nie przyniosły aż tak optymistycznych wyników.
Poziom EPA i innych kwasów omega-3 w mięsie i produktach mlecznych
jest natomiast znikomy. Zawierają one większe ilości kwasu arachidonowego.
W związku z tym spożywanie dużych ilości pokarmów mięsnych i mlecznych po
woduje nadprodukcję prozapalnych eikozanoidów, zwłaszcza LTB4, dlatego bez
wątpienia nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 są cennym czynnikiem uzu
pełniającym terapię łuszczycy.
Drugim, bardzo istotnym aspektem wpływu NNKT na metabolizm jest ich
zdolność do pobudzania receptorów PPAR. W ostatnich latach odkryto rodzinę
steroidowych receptorów jądrowych, zwanych receptorami aktywowanymi przez
proliferatory peroksysomów (peroxisomeproliferator-activated receptors - PPAR).
Pełnią one rolę czynników transkrypcyjnych, które regulują ekspresję licznych ge
nów związanych z metabolizmem węglowodanów, tłuszczów i białek oraz z proli
feracją różnych komórek i przebiegiem stanów zapalnych. Wyróżnia się 3 izofor-
my tych receptorów:
■ PPAR-a - wykazują ekspresję w brunatnej tkance tłuszczowej i odgrywają
rolę w metabolizmie lipidów,
■ PPAR-(3/5 - obecne w różnych tkankach i komórkach,
■ PPAR-y - występują głównie w białej tkance tłuszczowej i wpływają na róż
nicowanie oraz dojrzewanie adipocytów, a także zwiększają insulinowraż-
liwość.
Mutacje tych receptorów mogą mieć znaczenie w cukrzycy, zespole metabo
licznym i insulinooporności.
Okazuje się, że w łuszczycy odpowiedź PPAR-a i PPAR-y jest zmniejszona, na
tomiast PPAR-(3/5 wzrasta. Towarzyszy temu wzrost prozapalnej IL-1 iSTAT3,
co jest sygnałem do proliferacji keratynocytów w wykwitach łuszczycowych. Co
więcej, rośnie liczba dowodów wskazujących na związek przyczynowy istnieją
cy pomiędzy aktywnością PPAR-y i rozwojem zespołu metabolicznego. Udowod
niono, że PPAR-y są odpowiedzialne za regulację homeostazy glukozy i lipidów,
wzrost i różnicowanie komórek, a agoniści PPAR-y okazali się skuteczni w popra
wie parametrów zespołu metabolicznego. U chorych na łuszczycę obserwuje się
141
Rozdział 4
Tabela 4.1. Przykładowa zawartość kwasów omega-3 w rybach i owocach morza wg

Nutrition Information Centre of the University of Stellenbosch (NICUS)
ZAWARTOŚĆ W 150 G ZAWARTOŚĆ TŁUSZCZU (G) ZAWARTOŚĆ O-3 (G)
Sardynki w oleju 23,25 4,95
Łosoś 19,50 2,79
Makrela 20,85 2,50
Śledzie 13,50 2,40
Sardela 7,20 2,10
Tuńczyk 3,75 0,75
Pstrąg 4,05 0,60
Sum 6,45 0,45
Homar 1,35 0,30
Krewetki 1,65 0,45
zmniejszenie ekspresji PPAR-y, skorelowane z nasileniem zmian chorobowych

oraz podwyższeniem stężenia glukozy, cholesterolu we krwi, obniżeniem HDL
i podwyższeniem ciśnienia krwi (komponenty zespołu metabolicznego). Wska
zuje to na wspólny wpływ zmniejszenia ekspresji PPAR-y zarówno na łuszczycę,
jak i na rozwój zaburzeń metabolicznych.
Interesujące, że u pacjentów chorych na łuszczycę, podawanie doustnie tia-
zolidinedionów (leków przeciwcukrzycowych, które są wybiórczymi agonistami
PPAR-y) powoduje także poprawę zmian łuszczycowych. Podobnie WNNKT na
leżą do agonistów PPAR. To może wyjaśniać, dlaczego dieta bogata w WNNKT
ma działanie przeciwcukrzycowe, poprawiające profil lipidowy, działanie prze
ciwzapalne oraz poprawia przebieg łuszczycy. Jednak najnowsze badania wska
zują na bardzo istotny wpływ WNNKT na patogenezę łuszczycy, a mianowicie
na ich zdolność hamowania osi IL-23/Thl7/IL-17. U myszy wywoływano zmiany
łuszczycowe za pomocą aplikacji imikwimodu na powierzchnię skóry. Pod wpły
wem diety zawierającej WNNKT obserwowano znacząco niższą liczbę limfocy
tów Thl7 i wyższą limfocytów T Treg. Zmniejszeniu uległa również ekspresja
prozapalnych cytokin, w tym IL-17, IL-22 i IL-23 w surowicy krwi.
Rola diety bezglutenowej
W celiakii spożycie zbóż zawierających gluten powoduje zapalenie błony śluzowej

jelita cienkiego i atrofię kosmków jelitowych, co prowadzi do zaburzeń wchłania-
142
Dieto w łuszczycy
nia. Objawy kliniczne to wzdęcia i biegunka. Gluten występuje w pszenicy, życie,

jęczmieniu, pszenżycie, owsie, orkiszu.
U osób chorych na łuszczycę stwierdzono w kilku badaniach częstsze wystę
powanie bezobjawowej enteropatii glutenozależnej. Komórki plazmatyczne jelit
produkują IgA i IgG przeciwko gliadynie, transglutaminazie, endomysium oraz
retikulinie. W diagnostyce celiakii oznacza się przeciwciała przeciwko gliadynie
(AGA), transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) i endomysium mięśni gładkich
(IgAEmA). W łuszczycy obserwuje się częstsze występowanie przeciwciał prze
ciwko gliadynie i transglutaminazie tkankowej, natomiast obecność przeciwciał
przeciwko endomysium mięśni gładkich jest podobna jak w grupie kontrolnej.
W niektórych badaniach stwierdzono korelację tych przeciwciał z nasileniem
zmian łuszczycowych. Część doniesień potwierdza poprawę zmian łuszczyco
wych po zastosowaniu diety bezglutenowej przy współistniejącej celiakii, a nawet
u chorych ze zmianami łuszczycowymi bez celiakii, ale z obecnymi przeciwcia
łami IgA lub IgG AGA. Najbardziej znana praca Michaelssona oceniała efek
ty 3-miesięcznej diety bezglutenowej u pacjentów z łuszczycą AGA-dodatnich
i AGA-ujemnych. U pacjentów AGA-dodatnich stwierdzono redukcję zmian
łuszczycowych, a brak efektu u pacjentów AGA-ujemnych. Powrót do diety za
wierającej gluten powodował pogorszenie zmian chorobowych w pierwszej gru
pie. Pewną zagadkę mogą stanowić pacjenci z dodatnimi przeciwciałami przeciw
ko AGA, ale bez objawów celiakii. Być może u tych osób, również jak w celiakii,
śluzówka jelit jest bardziej przepuszczalna dla drobnoustrojów, które mogą w me
chanizmie superantygenów wywoływać zaostrzenia zmian chorobowych. Innym
wyjaśnieniem może być podobny profil cytokin w łuszczycy i celiakii. W obu cho
robach dominujące znaczenie mają limfocyty Thl i cytokiny przez nie uwalnia
ne: IL-2 i IFN-y. W celiakii, w odpowiedzi na gluten, limfocyty Thl, uwalniając
powyższe cytokiny, nasilają także stan zapalny w wykwitach łuszczycowych. Naj
nowsze badania potwierdzają udział limfocytów Thl7 oraz IL-17 A, tak ważnych
w patogenezie łuszczycy, również w celiakii.
Niezbędne są dalsze badania wyjaśniające rolę diety bezglutenowej, ponieważ
według niektórych autorów związek ten jest kontrowersyjny i niejednoznaczny
ze względu na ograniczone dane. Mimo to warto zaproponować pacjentowi cho
remu na łuszczycę próbnie dietę bezglutenową na okres 3 miesięcy.
143
Rozdział 4
Rola antyutleniaczy w diecie
Przewlekły stan zapalny w zmianach łuszczycowych wpływa również na tworze

nie wolnych rodników tlenowych (ROS) i anionu ponadtlenkowego, prowadząc
do stresu oksydacyjnego. Jest to zaburzenie równowagi pomiędzy ilością ROS
a antyutleniaczami na poziomie komórkowym (a- i |3-karoten, kwas askorbino
wy, a-tokoferol, flawonoidy). Prowadzi to do peroksydacji lipidów i powstawania
utlenionych LDL (ox-LDL), które również silnie stymulują procesy miażdżycowe.
Wolne rodniki powodują także uszkodzenie komórek śródbłonka, zwiększając
przepuszczalność drobnych naczyń i umożliwiając migrację komórek zapalnych,
co ułatwia rozwój zapalenia w łuszczycy. U chorych na łuszczycę stwierdzono
znaczne zmniejszenie pojemności oksydacyjnej, obniżenie aktywności katalazy
i glutationowej peroksydazy, a zaburzenia te korelowały z nasileniem zmian skór
nych. Modyfikowane oksydacyjne lipoproteiny ox-LDL stają się również immu-
nogenne, ponieważ zmieniają swoje właściwości fizykochemiczne i, nie będąc
rozpoznawane przez receptory dla LDL, stają się antygenowo obce. Prawdopo
dobnie są czynnikami inicjującymi powstawanie blaszki miażdżycowej. W ba
daniach stwierdzono silną korelację występowania ox-LDL z nasileniem zmian
chorobowych na skórze. Dodatkowo pod wpływem stresu oksydacyjnego zwięk
sza się produkcja eikozanoidów (aktywacja fosfolipazy A) oraz tromboksanów
o działaniu prozapalnym. W łuszczycy, w trakcie penetracji neutrofilów do na
skórka i tworzenia mikroropni Munro, dochodzi do produkcji dużej ilości rod
ników tlenowych, które, powodując uszkodzenie oksydacyjne białek i lipidów,
zaburzają integralność bariery naskórkowej. Wykazano w badaniach, że zastoso
wanie diety składającej się z zielonych warzyw, marchewki, pomidorów i świe
żych owoców, bogatych w [3-karoten, flawonoidy i witaminę C, sprzyja poprawie
zmian na skórze.
Podobne działanie ma suplementacja selenem, który jako składnik selenopro-
tein (peroksydazy glutationu i reduktazy tioredoksyny) ma znaczenie w antyok-
sydacyjnej obronie. U pacjentów z łuszczycą obserwuje się niskie stężenie selenu,
co może być czynnikiem ryzyka rozwoju choroby. Dodatkowo suplementacja se
lenem hamuje wydzielanie TNF-a u chorych. Związki selenu zapobiegają także
in vitro uwalnianiu indukowanych przez UVB cytokin prozapalnych poprzez ha
mowanie mRNA w ludzkich keratynocytach. Stosowanie diety zawierającej selen,
koenzym Q i witaminę E u pacjentów z erytrodermią łuszczycową i zajęciem sta
wów powodowało poprawę stanu klinicznego.
Selen w powiązaniu z peroksydazą glutationu bierze również udział w ha
mowaniu kancerogenezy, prewencji chorób sercowo-naczyniowych, z zawałem
144
Dieta w łuszczycy
mięśnia sercowego włącznie. Dodatkowo pełni rolę zapobiegającą toksycznemu

oddziaływaniu na organizm niektórych pierwiastków, takich jak arsen, kadm,
miedź, lit, rtęć, tellur i cynk.
Rola witaminy D3 w łuszczycy
Witamina D jest prohormonem, który jest syntetyzowany z 7-dehydrocholeste-

rolu w skórze pod wpływem promieniowania UVB. Jej niedobór jest przyczyną
krzywicy z powodu niedostatecznego wchłaniania wapnia w jelitach. Jej obfi
tym źródłem jest olej z wątroby dorsza. Obecnie w krajach europejskich stwier
dza się powszechny niedobór witaminy D wynikający z ograniczonego przeby
wania na świeżym powietrzu. Aktywna postać, la,25-dihydroksycholekalcyferol
(1,25-(OH),D ), czyli kalcytriol, powstaje na skutek przemian w wątrobie i ner
kach. Receptory dla kalcytriolu (VDR) znajdują się w różnych tkankach, m.in.
w keratynocytach. Ma on działanie antyproliferacyjne, przyśpieszające różnico
wanie i dojrzewanie komórek, oraz wpływa na układ immunologiczny poprzez
hamowanie aktywności limfocytów T, zmniejszenie produkcji IL-4, IL-6, IL-12,
TNF-a, IFN-y. Witamina D odgrywa więc ważną rolę w zmniejszaniu ryzyka cho
rób autoimmunologicznych, układu krążenia i niektórych nowotworów (piersi,
jelita grubego i prostaty). U pacjentów chorych na łuszczycę, którzy otrzymywali
witaminę D z powodu osteoporozy, obserwowano ustępowanie zmian chorobo
wych. U pacjentów z ciężkim przebiegiem łuszczycy występuje znaczący spadek
stężenia 1,25-(OH),D w surowicy w porównaniu z osobami zdrowymi, a nawet
pacjentami z umiarkowaną postacią łuszczycy. Jednak stosowanie wysokich da
wek witaminy I), jest ograniczone z powodu powikłań w postaci hiperkalcemii
i hiperkalciurii.
W łuszczycy pochodne witaminy D (kalcypotriol, takalcitol) stosowane są
przede wszystkim miejscowo. Istnieje duża liczba genów warunkujących budowę
receptora dla witaminy D w skórze (VDR). Ten polimorfizm decyduje o skutecz
ności działania pochodnych witaminy D3 w leczeniu łuszczycy u danego chorego.
Rola witaminy B12 w łuszczycy
Witamina Bp (kobalamina) bierze udział, jako koenzym, w remetylacji homocy-

steiny do metioniny oraz katalizuje przemianę metylomalonylo-CoA do sukcyny-
lo-CoA w cyklu Krebsa. Witamina Bp produkowana jest głównie przez bakterie
145
Rozdziat 4
żyjące w układzie pokarmowym zwierząt. U człowieka powstaje w jelicie grubym

w symbiozie z bakteriami układu pokarmowego. Występuje ona również natural
nie, głównie w produktach pochodzenia zwierzęcego: mięsie, rybach, drobiu, jaj
kach, mleku i jego przetworach. Badania in vitro wykazały również jej własno
ści immunomodulujące. Były próby pozajelitowego jej stosowania u chorych na
łuszczycę, ale nie obserwowano korzystnych rezultatów.
Białko serwatkowe XP-828L
Białko serwatkowe XP-828L jest suplementem diety pochodzącym z ekstraktu

bydlęcej serwatki. Opisano jego korzystny wpływ na przebieg łuszczycy. Wykaza
no, że XP-828L ma regulujący wpływ na układ immunologiczny i może hamować
wytwarzanie cytokin Thl, czyli IFN-y i IL-2. Badania z podwójnie ślepą próbą,
przy zastosowaniu XP-828L (5 g/dobę przez 56 dni) pokazały znaczącą redukcję
zmian chorobowych w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo.
Alkohol i łuszczyca
U chorych z łuszczycą, zwłaszcza u mężczyzn, obserwuje się dodatnią korelację

pomiędzy spożyciem alkoholu a nasileniem zmian na skórze, również niezależ
nie od alkoholowego uszkodzenia wątroby. Stwierdzono także zależność między
ilością spożywanego alkoholu a nasileniem zmian chorobowych oraz śmiertelno
ścią pacjentów z łuszczycą. Badania wykazały, że nawet do 50% chorych podaje
nadmierną konsumpcję alkoholu. Wpływa to nie tylko na nasilenie zmian klinicz
nych, częstsze występowanie zaburzeń lękowych i depresji, ale również na większą
umieralność z przyczyn związanych z alkoholem. Mechanizm szkodliwego dzia
łania alkoholu u pacjentów chorych na łuszczycę nie jest do końca poznany. Może
on wynikać z wywołania stresu oksydacyjnego, który powoduje peroksydację lipi
dów i spadek endogennych antyoksydantów. Alkohol wpływa również na zmniej
szenie obwodowej liczby limfocytów T, powoduje poszerzenie naczyń, ułatwiając
migrację komórek zapalnych i zwiększa stężenie kwasu arachidonowego. Ponad
to alkohol stymuluje uwalnianie histaminy. Jest także czynnikiem powodującym
większą podatność na zakażenia skóry, m.in. Streptococcus, który jako superan-
tygen inicjuje wystąpienie zmian łuszczycowych. Dodatkowo konsumpcji alko
holu często towarzyszy spożywanie pokarmów o wysokiej zawartości nasyconych
146
Dieta w łuszczycy
tłuszczów oraz niskie spożycie warzyw i owoców. Powoduje to zaburzony stosu

nek kwasów omega-3 i omega-6 w diecie.
Alkohol jest nie tylko czynnikiem prowokującym wystąpienie zmian łuszczy
cowych, ale działanie jego związane jest również ze zmniejszeniem odpowiedzi
na leczenie i ryzykiem uszkodzenia wątroby w trakcie stosowania metotreksatu.
Rola używek
Wpływ kawy i kofeiny na nasilenie zmian łuszczycowych jest kontrowersyjny.

Z jednej strony może być pozytywny z powodu antyoksydacyjnych właściwości,
które niwelują stres oksydacyjny. Dodatkowo kofeina jest antagonistą receptorów
adenozyny i w wysokich stężeniach może działać jako inhibitor fosfodiesterazy
cAMP, hamując procesy zapalne. Z tego powodu próbowano wykorzystać kofe
inę do leczenia miejscowego. Okazało sie, że stosowanie 10% kofeiny przyspie
sza ustępowanie zmian chorobowych. Z drugiej strony diterpeny, obecne w niefil-
trowanej kawie, mogą wpływać na zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy
krwi i wzrost ciśnienia tętniczego oraz mogą mieć niekorzystny wpływ na lecze
nie fotochemioterapią.
Badania na szczurach dowodzą również prozapalnych właściwości kawy. Ob
serwuje się wzrost stężenia mRNA TNF-a, TNF-p, limfotoksyny-p, IL-6 i IFN-y
w śledzionie oraz IFN-y we krwi obwodowej. IFN-y działa jako miogen pobudza
jący proliferację keratynocytów w łuszczycy.
Pozostaje więc pytanie, czy kofeina może być czynnikiem prowokującym wy
stąpienie zmian łuszczycowych. Retrospektywne badanie amerykańskie, obejmu
jące ponad 82 tys. chorych na łuszczycę, w ciągu 14-letniej obserwacji nie wyka
zało istotnie wyższej częstości występowania łuszczycy związanej ze spożyciem
kawy lub kofeiny. Z kolei badania portugalskie potwierdziły słaby, ale istotny sta
tystycznie związek spożycia napojów zawierających kofeinę (kawa, yerba matę,
cola, kakao, czekolada, guarana) z zaostrzeniem zmian łuszczycowych.
Rola ziół w diecie
Brak jest randomizowanych badań klinicznych oceniających skuteczność ziół

w leczeniu łuszczycy. Niemniej pacjenci często sięgają do wielowiekowych do
świadczeń medycyny ludowej.
147
Rozdział 4
Jedną z chętnie stosowanych roślin jest rumianek pospolity (Matricaria cha-

momilla). Zawarty w tej roślinie chamazulen jest aktywnym składnikiem o dzia
łaniu przeciwzapalnym, hamującym leukotrien B4 (LTB4). Dodatkowo obecne
flawonoidy są silnymi inhibitorami lipoksygenaz. Ich przenikanie przez skórę jest
doskonałe, a miejscowo olejek rumiankowy wykazuje aktywność przeciw drob
noustrojom, m.in. Staphylococcus i Candida. Są to patogeny często spotykane
w wykwitach chorobowych i mogą brać udział w prowokacji łuszczycy w mecha
nizmie superantygenów. Podobne przeciwzapalne działanie ma łopian większy
(Lappa articum).
Właściwości przeciwzapalne ma również kwas glicyryzynowy (glicyryzyna),
otrzymywany z korzenia lukrecji (Glycyrrhiza glabra). Jest on silnym inhibito
rem 11-J3 dehydrogenazy (11-(3 OHSD), enzymu, który katalizuje przekształce
nie się kortyzolu do nieaktywnego kortyzonu, powodując nasilenie aktywności
kortykosteroidów, co pośrednio prowadzi do efektu przeciwzapalnego. Dodatko
wo hamuje powstawanie prozapalnej PGE2. Najnowsze badania wykazały, że hy
drofobowe flawonoidy ekstraktu lukrecji wykazują aktywność liganda PPAR-y,
który zapobiega rozwojowi cukrzycy, otyłości i być może jest ogniwem łączącym
łuszczycę z zaburzeniami metabolicznymi. U pacjentów z zaburzeniami czynno
ści wątroby lub nerek, cukrzycą, zaburzeniami rytmu serca, nadciśnieniem tętni
czym, zaburzeniami elektrolitowymi lub u kobiet w ciąży nie powinno się stoso
wać korzenia lukrecji.
Szafran łąkowy, czyli krokosz barwierski (Carthamus tinctorius), stosowany
jest wspomagające w leczeniu łuszczycy w postaci naparów z kwiatów i wykazuje
działanie immunosupresyjne oraz immunomodulujące.
Innym interesującym składnikiem o aktywności przeciwzapalnej w łuszczycy
jest sarsaparilla, uzyskiwana z korzeni różnych gatunków kolcorośli (Smilax spp.)
występujących w Ameryce Środkowej i Południowej. Sarsaparilla zawiera sterole
i saponiny sterydowe o działaniu przeciwzapalnym.
W pieprzu i ostrych papryczkach zawarte są kapsaicinoidy (kapsaicyna i no-
niwamid), które dają pikantny smak i zapach pokarmów. Mają one działanie
miejscowe przeciwbólowe, ale mogą zwiększać ryzyko wystąpienia niektórych
nowotworów. Badania eksperymentalne wykazały, że spożywanie czerwonego
pieprzu może indukować produkcję IL-8, czynnika chemotaktycznego dla neu-
trofilii, wywołując stan zapalny. Podobny mechanizm występuje prawdopodobnie
w łuszczycy. Dodatkowo w wyniku działania kapsaicyny stwierdzono zwiększe
nie ekspresji transformującego czynnika wzrostu (TGF), czynnika stymulującego
proliferację keratynocytów.
148
Dieta w łuszczycy
Uwagi ogólne
Ciężki przebieg łuszczycy jest związany z niedoborami żywieniowymi z powo

du szybszej utraty składników odżywczych w następstwie złuszczania chorobo
wo zmienionego naskórka. Obserwuje się deficyt białka, kwasu foliowego i an-
tyutleniaczy. Konsekwencją jest obniżenie stężenia białka całkowitego i albumin
we krwi, wzrost objętości krwinek czerwonych i spadek hematokrytu. Chorzy
z ciężkim przebiegiem łuszczycy wymagają terapii ogólnej, która również wpływa
na stan odżywienia. Metotreksat powoduje obniżenie stężenia kwasu foliowego
i wzrost ilości toksycznej homocysteiny. Wpływa ona cytotoksycznie na komórki
śródbłonka naczyń krwionośnych, peroksydację LDL do aterogennego ox-LDL
oraz pobudza procesy krzepnięcia, przyspieszając rozwój miażdżycy. Homocyste-
ina jest również czułym wskaźnikiem gospodarki kwasu foliowego, przy jego nie
doborze jej stężenie wzrasta. Stosowanie kwasu foliowego w trakcie leczenia me-
totreksatem pozwala uniknąć nadmiernego wzrostu stężenia homocysteiny, która
ulega metylacji do bezpieczniej metioniny. Dodatkowo metotreksat, wywołując
nudności, może powodować utratę apetytu.
Dieta a leczenie łuszczycy
Czynniki dietetyczne wpływają na farmakokinetykę stosowanych leków. Przy sto

sowaniu cyklosporyny wraz z sokiem grejpfrutowym, z powodu konkurencyjno
ści o cytochrom P450, biodostępność leku wzrasta nawet o 60%. Dlatego pacjenci
powinni być poinformowani o unikaniu spożywania soku grejpfrutowego w trak
cie leczenia.
Podczas leczenia pochodnymi witaminy A (acitren, etretinat) mogą wystąpić
objawy hiperwitaminozy, jeśli dodatkowo spożywa się suplementy diety i żywność
bogatą w tę witaminę. Są to bóle głowy, osłabienie, anoreksja. Retinoidy mogą
również powodować zaburzenia profilu lipidowego w surowicy krwi: wzrost stę
żenia trój glicerydów i cholesterolu. Dlatego w trakcie leczenia pacjentom zaleca
się spożywanie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 oraz ograni
czenie podaży cukrów prostych i alkoholu.
149
Rozdziale
Zalecenia dietetyczne dla chorych na łuszczycę

■ Unikanie spożywania alkoholu we wszystkich jego postaciach.
■ Spożywanie pokarmów zawierających NNKT omega-3, ok. 1-2 g dziennie
(tłuste ryby morskie: sardynka, łosoś, makrela, śledź, tuńczyk oraz oleje ro
ślinne: lniany, rzepakowy, sojowy, kukurydziany).
■ Unikanie czerwonego mięsa, tłuszczów zwierzęcych, podrobów.
■ Spożywanie pokarmów zawierających antyutleniacze, takie jak: selen 400
pg dziennie (owies, ryż brązowy, pestki dyni, drób, ryby), koenzym Q10
(100-200 mg dziennie) oraz witamina E (50 mg dziennie).
■ Suplementacja witaminy D; (tłuste ryby morskie, oleje rybne, tran).
■ Unikanie żywności wysoko przetworzonej, zawierającej konserwanty oraz
potraw smażonych (niszczenie NNKT pod wpływem wysokiej tempera
tury oraz powstawanie szkodliwych, rakotwórczych związków: akroleiny
i akryloamidu).
■ W przypadku podejrzenia nietolerancji glutenu wskazana jest dieta bezglu
tenowa (wykluczenie pszenicy, żyta, jęczmienia i owsa).
■ Unikanie nadmiaru produktów zawierających kofeinę, ostre przyprawy.
Piśmiennictwo
Addolorato G., Parente A., De Lorenze G. i wsp.: Rapid Regression of psoriasis in a coeliac patient
after gluten-free diet. A case report and review of the literaturę. Digestion 2003; 68: 9-12.
Ahmed M., Gaffen S.: 11-17 in obesity and adipogenesis. Cytokine Growth Factor Rev 2010, 21,449-
-453.
Ahdout J., Kotlerman J., Elashoff D. i wsp.: Modifiable lifestyle factors associated with metabolic
syndrome in patients with psoriasis. Glin Exp Dermatol 2012; 37: 477-483.
Armstrong A.W., Harskamp C.T., Armstrong E.J.: The association between psoriasis and obesity:
a systematic review and meta-analysis of observational studies. Nutr Diabetes 2012; 2: e54.
Armstrong A.W., Yoyles S.V, Armstrong E.J., Fuller E.N. Rutledge J.C.: A tale of two plaąues: co-
nvergent mechanisms of T-cell-mediated inflammation in psoriasis and atherosclerosis. Exp
Dermatol 2011; 20: 544-549.
Azfar R.S., Gelfand J.M.: Psoriasis and metabolic disease: epidemiology and pathophysiology. Curr
Opin Rheumatol 2008; 20: 416-422.
Boehncke W.H., Boehncke S., Tobin A.M., Kirby B.: The “psoriatic march”: a concept of how severe
psoriasis may drive cardiovascular comorbidity. Exp Dermatol 2011; 20: 303-307.
Bremmer S., van Voorhees A.S, Hsu S. i wsp.: Obesity and psoriasis: from the Medical Board of the
National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 1058-1069.
Brown A.C., Hairfield M., Richards D.G. i wsp.: Medical nutrition therapy as a potential comple-
mentary treatment for psoriasis-five case reports. Altern Med Rev 2004; 9: 297-307.
Calder P.C.: Polyunsaturated fatty acids, inflammation, and immunity. Lipids 2001; 36: 1007-1024.
150
Dieta w łuszczycy
Chalmers R.J.G., Kirby B.: Gluten and psoriasis. Br J Dermatol 2000; 142: 5-147.
Christophers E., Mrowietz U.: Łuszczyca. [W:] Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H. i wsp.:
Braun-Falco Dermatologia, t. 1. Wyd. Czelej, wyd. 2, Lublin 2010, 526-537.
Coda A.B., Icen M., Smith J.R. i wsp.: Global transcriptional analysis of psoriatic skin and blood
confirms known disease-associated pathways and highlights novel genomie „hot spots” for dif-
ferentially expressed genes Original Research Article. Genomics 2012; 100: 18-26.
Collier P.M., Ursell A., Zaremba K. i wsp.: Effect of regular consumption of oily fish compared with
white fish on chronic plaque psoriasis. Eur J Glin Nutr 1993; 47: 251-254.
Channual J., Wu J.J., Dann F.J.: Effects of tumor necrosis factor-a blocade on metabolic syndrome
components in psoriasis and psoriatic arthritis and additional lessons learned from rheumatoid
arthritis. Dermatologie Therapy 2006; 22: 61-73.
Damasiewicz-Bodzek A., Wielkoszyński T.: Serologie markers of celiac disease in psoriatic patients.
J Eur Acad Dermatol Venereol 2008 Sep; 22: 1055-1061.
Danielsen K„ Olsen A.O., Wilsgaard T. i wsp.: Is the prevalence of psoriasis inereasing? A 30-year
follow-up of a population-based cohort. Br J Dermatol 2013; 168: 1303-1310.
Davidovici B.B., Sattar N., Jórg P.C, Puig L„ Emery P., Barker J.N. i wsp.: Psoriasis and systemie
inflammatory disease: potential mechanistic links between skin disease and co-morbid con-
ditions. J Invest Dermatol 2010; 130: 1785-1796.
Del Giglio M., Gisondi P, Tessari G., Girolomoni G.: Weight reduction alone may not be sufficient to
maintain disease remission in obese patients with psoriasis: a randomized, investigator-blinded
study. Dermatology 2012; 224: 31-37.
Duarte G.V., Follador I., Cavalheiro C.M.A. i wsp.: Psoriasis and obesity: literaturę review and re-
commendations for management. An Bras Dermatol 2010; 85: 355-360.
Ellis C.N., Varani J., Fisher G.J. i wsp.: Troglitazone improves psoriasis and normalizes models of
proliferative skin disease: ligands for peroxisome proliferator-activated receptor-gamma inhibit
keratinocyte proliferation. Arch Dermatol 2000; 136: 609-616.
Farkas A., Kemeny L.: Alcohol, liver, systemie inflammation and skin: a focus on patients with pso
riasis. Skin Pharmacol Physiol 2013; 26: 119-126.
Festugato M.: Pilot study on which foods should be avoided by patients with psoriasis. An Bras Der
matol 2011; 86: 1103-1108.
Fogh K., Sogaard H., Herlin T. i wsp.: Improvement of psoriasis vulgaris after intralesional injections
of 15-hydroxyeicosatetraenoic acid (15-HETE). J Am Acad Dermatol 1988; 18: 279-285.
Gerdes S., Rostami-Yazdi M., Mrowietz U.: Adipokines and psoriasis. Exper Dermatol 2011; 20:
81-87.
Gerkowicz A., Pietrzak A., Szepietowski J.C., Radej S., Chodorowska G.: Biochemical markers of
psoriasis as a metabolic disease. Folia Histochem Cytobiol 2012; 50: 155-170.
Gisondi P., Del Giglio M., Di Francesco V. i wsp.: Weight loss improves the response of obese patients
with moderate-to-severe chronic plaque psoriasis to low-dose cyclosporine therapy: a randomi
zed, controlled, investigator-blinded clinical trial. Am J Clin Nutr 2008; 88: 1242-1247.
Gisondi P., Lora V., Bonauguri C., Russo A., Lippi G., Girolomoni G.: Serum chemerin is inereased
in patients with chronic plaque psoriasis and normalizes following treatment with infliximab.
Br J Dermatol 2012 Oct 30 [Epub ahead of print].
Gottlieb A.B., Dann F.: Comorbidities in patients with psoriasis. Am J Med 2009; 122: 1150-1159.
151
Rozdział 4
Griffiths C.E.M., Baker J.N.W.N.: Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet 2007; 370:
263-271.
Gudjonsson J.E., Elder J.T.: Psoriasis: epidemiology. Glin Dermatol 2007; 25: 535-546.
Guida B., Napoleone A., Trio R. i wsp.: Energy-restricted, n-3 polysaturated fatty acids-rich diet im-
proves the clinical response to immuno-modulating drugs in obese patients with plaque-type
psoriasis: a randomized control clinical trial. Clinical Nutrition, [dostęp: 2013.09.28].
Gutierrez-Salmean G., Ceballos-Reyes G., Ramirez-Sanchez I.: Obesity and metabolic syndrome,
Futurę therapeutics based on novel molecular pathways. Clin Investig Arterioscler 2011; 24:
204-211.
Gustafson B„ Hammarstedt A., Andersson C.X., Smith U.: Inflamed adipose tissue: a culprit un-
derlying the metabolic syndrome and athetosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007; 27:
2276-2283.
Gustafson B.: Adipose tissue, inflammation and atherosclerosis. J Atheroscler Thromb 2010; 17:
332-341.
Hamminga E.A., van der Lely A.J., Neumann H.A. i wsp.: Chronić inflammation in psoriasis and
obesity: implications for therapy. Med Hypotheses 2006; 67: 768-773.
Hashmi S., Zeng Q.T: Role of interleukin-17 and interleukin-17-induced cytokines interleukin-6
and interleukin-8 in unstable coronary disease. Coron Artery Dis 2006; 17: 699-706.
Hegazy R.A., Abdel Hay R.M., Shaker O. i wsp.: Psoriasis and metabolic syndrome: is peroxisome
proliferator-activated receptor-y part of the missing link? Eur J Dermatol 2012; 22: 622-628.
Hsieh E.A., Chai C.M, De Lumen B.O. i wsp.: Dynamics of keratinocytes in vivo using HO labeling:
a sensitive marker of epidermal proliferation State. J Invest Dermatol 2004; 123: 530-536.
Ikai K.: Psoriasis and the arachidonic acid Cascade. J Dermatol Scien 1999; 22: 135-146.
Ismail S.A., Mohamed S.A.: Serum levels of visfatin and omentin-1 in patients with psoriasis and
their relation to disease severity. Br J Dermatol 2012, 167: 436-439.
Jacob S.E., Steele T: The Role of Diet in the Treatment of Psoriasis. US Dermatology, 2006; 1: 1-3.
Jasińska N.: Rola kwasów tłuszczowych w żywieniu człowieka. J Nutri Life 2012; 10 [dostęp:
2013.07.27],
Jensen P., Zachariae C., Christensen R. i wsp.: Effect of weight loss on the severity of psoriasis: a ran
domized clinical study. JAMA Dermatol 2013; 149: 795-801.
Jin Y., Zhang F„ Yang S. i wsp.: Combined effects of HLA-Cw6, body mass index and waist-hip ratio
on psoriasis vulgaris in Chinese Han population. J Dermatol Science 2008; 52: 123-129.
Johnson J.A., Ma C., Kanada K.N., Armstrong A.W.: Diet and nutrition in psoriasis: analysis of the
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) in the United States. J Eur Acad
Dermatol Venereol. 2013 Feb 25. doi: 10.111 l/jdv. 12105 [Epub ahead of print],
Kawano J., Arora R.: The role of adiponectinin obesity, diabetes, and cardiovascular disease. J Car-
diometab Syndr 2009; 4: 44-49.
Kharaeva Z., Gostova E., De Luca C„ Raśković D., Korkina L.: Clinical and biochemical effects of co-
enzyme Q( 10), vitamin E, and selenium supplementation to psoriasis patients. Nutrition 2009;
25: 295-302.
Kazakevich N., Moody M.N., Jennifer M.: Alcohol and skin disorders with a focus on psoriasis. Skin
Therapy Letter 2011; 16: 4.
152
Dieta w łuszczycy
Kia K.F., Nair R.P., Ike R.W. i wsp.: Prevalence of antigliadin antibodies in patients with psoriasis is
not elevated compared with Controls. Am J Clin Dermatol 2007; 8: 301-305.
Komorowska O., Szczerkowska-Dobosz A., Dobosz M. i wsp.: Współczesne aspekty leczenia
łuszczycy metotreksatem. Dermatol Prakt 2010; 6: 17-23.
Kuroda M., Mimaki Y, Honda S., Tanaka H. i wsp.: Phenolics from Glycyrrhiza glabra roots and
their PPAR-gamma ligand-binding activity. Bioorg Med Chem 2010; 18: 962-970.
Lago E, Gómez R., Gómez-Reino J.J., Dieguez C., Gualillo O.: Adipokines as novel modulators of
lipid metabolism. Trends in Biochemical Sciences 2009; 34 (10): 500-510.
Lakdawala N„ Babalola O. 3rd, Fedeles F„ McCusker M. i wsp.: The role of nutrition in dermatologie
diseases: Facts and controversies. Clin Dermatol 2013; 31: 677-700.
Li W., Han J., Qureshi A.A. i wsp.: No association between coffee and caffeine intake and risk of pso
riasis in US women. Arch Dermatol 2012; 148: 395-397.
Logan A.C.: Omega-3, omega-6 and psoriasis: a different view. Int J Dermatol 2005 Jun; 44: 527-528.
Luty-Frąckiewicz A.: Wpływ palenia tytoniu i picia alkoholu na zmiany skórne u pacjentów
z łuszczycą. Przegl Dermatol 2003; 90: 275-280.
Mayser P., Mrowietz U., Arenberger P. i wsp.: Omega-3 fatty acid-based lipid infusion in patients
with chronic plaąue psoriasis: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-
center trial. J Am Acad Dermatol 1998; 38: 539-547.
McAleer M.A., Mason D.L., Cunningham S. i wsp.: Alcohol misuse in patients with psoriasis: iden-
tification and relationship to disease severity and psychological distress. Br J Dermatol 2011;
164: 1256-1261.
McMillin D.L., Richards D.G., Mein E.A., Nelson C.D.: Systemie aspects of psoriasis: An integrative
model based on intestinal etiology. Int Med 1999; 2: 105-113.
Michaelsson G., Gerden B., Ottosson M. i wsp.: Patients with psoriasis often have inereased serum
levels of IgA antibodies to gliadin. Br J Dermatol 1993; 129: 667-673.
Mothersill C., Smith R., Henry M„ Seymour C„ Wong R.: Alternative medicine techniąues have
non-linear effects on radiation response and can alter the expression of radiation induced by-
stander effects. Dose Response 2013; 11: 82-98.
Mrozikiewicz-Rakowska B.: Otyłość - induktorem stanu zapalnego. Nowa Klin 2008; 15: 27-33.
Naldi L.: Epidemiology of psoriasis. Curr Drug Targets Inflamm Allergy 2004; 3: 121.
Naldi L., Chatenoud L„ Linder D„ Belloni A. i wsp.: Cigarette smoking, body mass index, and stress-
full life events as risk factors for psoriasis: results from an Italian case-control study. J Invest
Dermatol 2005; 125:61-67.
Naldi L., Parazzini E, Peli L. i wsp.: Dietary factors and the risk of psoriasis. Results of an Italian ca
se-control study. Br J Dermatol 1996; 134: 101-106.
Namazi M.R.: Why is psoriasis uncommon in Africans? The influence of dietary factors on the
expression of psoriasis. Int J Dermatol 2004; 43: 391-392.
Naziroglu M., Yildiz K., Tamtiirk B. i wsp.: Selenium and psoriasis. Biol Tracę Elem Res 2012; 150:
3-9.
Neimann A.L., Porter S.B., Gelfand J.M.: The epidemiology of psoriasis. Expert Rev Dermatol 2006;
1:65-75.
Nelson D.A.: Gluten-sensitive enteropathy (celiac disease): morę common than you think. Am Fam
Physician 2002; 66: 2259-2266.
153
Rozdział 4
Niedźwiecka-Rystwej P., Mękal A., Deptuła W.: Komórki układu odpornościowego w miażdżycy -
wybrane dane. Postępy Hig Med Dosw 2010; 64: 417-422.
Ojetti V., Aguilar Sanchez J., Guerriero C. i wsp.: High prevalence of celiac disease in psoriasis. Am
J Gastroenterol 2003; 98: 2574-2575.
Ojetti V., De Simone C., Aguilar Sanchez J. i wsp.: Malabsorption in psoriatic patients: cause or con-
seąuence? Scand J Gastroenterol 2006; 41: 1267-1271.
Olszanecka-Glinianowicz M., Zahorska-Markiewicz B., Żurakowski A. i wsp.: Rola czynnika mar
twicy nowotworów (TNF-a) w kontroli metabolizmu. Wiad Lek 2005; 58: 670-674.
Olszanecka-Glinianowicz M., Kocełak P., Orlik B. i wsp.: Nowe adipokiny - korzystne czy nieko
rzystne w aspekcie patogenezy insulinooporności? Endokrynol Otyłość Zaburzenia Przemiany
Materii 2009; 5: 236-244
Owczarczyk-Saczonek A., Nowicki R.: Patofizjologia związków łuszczycy z zaburzeniami metabo
licznymi. Przegl Dermatol 2013; 100: 125-131.
Parisi R., Symmons D.P., Griffiths C.E. i wsp.: Identification and Management of Psoriasis and As
sociated ComorbidiTy (IMPACT) project team. Global epidemiology of psoriasis: a systematic
review of incidence and prevalence. J Invest Dermatol 2013; 133: 377-385.
Perk J., De Backer G., Gohlke H. i wsp.: European Guidelines on cardiovascular disease prevention
in clinical practice (version 2012) The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardio-
logy and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted
by representatives of nine societies and by invited experts) Developed with the special contri-
bution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR).
Eur Heart J 2012; 33: 1635-1701.
Pietrzak A., Michalak-Stoma A., Chodorowska G. i wsp.: Lipid disturbances in psoriasis: an uptade.
Mediators Inflamm 2010; 535612.
Poikolainen K., Reunala T., Karvonen J.: Smoking, alcohol and life events related to psoriasis among
women. Br J Dermatol 2006; 130: 473-477.
Poulin Y., Bissonnette R., Juneau C. i wsp.: XP-828L in the treatment of mild to moderate psoriasis:
randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ałtern Med Rev 2007; 12: 352-359.
Prystowsky J.H., Orologa A., Taylor S.: Update on nutrition and psoriasis. Int J Dermatol 1993; 32:
582-586.
Qin S., Wen J„ Bai X.C., Chen T.Y., Zheng R.C., Zhou G.B. i wsp.: Endogenous n-3 polyunsatura-
ted fatty acids protect against imiquimod-inducedpsoriasis-like inflammation via the IL-17/IL-
-23 axis. Mol Med Rep 2014; 9: 2097-2104.
Quereshi A.A., Dominguez P.L., Choi H.K. i wsp.: Alcohol intake and risk of incidence psoriasis in
US women: a prospective study. Arch Dermatol 2011; 146: 1364-1369.
Rajzer L., Wojas-Pelc A.: Rola cytokin uwalnianych przez keratynocyty w patogenezie łuszczycy.
Przegl Lek 2009; 6: 150-154.
Rasouli N., Kern P.A.: Adipocytokines and the metabolic complications of obesity. J Clin Endocrinol
Metab 2008; 93: 64-73.
Rastmanesh R.: Psoriasis and vegetarian diets: a role for cortisol and potassium? Med Hypotheses
2009; 72: 368.
154
Dieta w łuszczycy
Reich K., Langley R.G., Lebwohl M., Szapary P., Guzzo C., Yeilding N., Li S. i wsp.: Cardiovascular
safety of ustekinumab in patients with moderate to severe psoriasis: results of integrated analy-
ses of data from phase II and III clinical studies. Br J Dermatol 2011; 164: 862-872.
Ricketts J.R., Rothe M.J., Grant-Kels J.M.: Nutrition and psoriasis. Clinics in Dermatology 2010; 28:
615-626.
Rocha-Pereira R, Santos-Silva A., Rebelo I. i wsp.: Dislipidemia and oxidative stress in mild and se-
vere psoriasis as a risk for cardiovascular disease. Clinica Chimica Acta 2001; 303: 33-39.
Rucevic I., Perl A., Barisic-Drusko V. i wsp.: The role of the Iow energy diet in psoriasis vulgaris tre-
atment. Coli Antropol 2003; 27: 41-48.
Saalbach A., Vester K., Rall K. i wsp.: Vaspin - a link of obesity and psoriasis? Exp Dermatol 2012;
21:309-312.
Sapone A., Lammers K.M., Casolaro V. i wsp.: Divergence of gut permeability and mucosal immune
gene expression in two gluten-associated conditions: celiac disease and gluten sensitivity. BMC
Medicine 2011; 9: 23.
Sertznig P., Reichrath).: Peroxisome proliferator-activated receptors (PPARs) in dermatology. Chal
lenge and promise. Dermatoendocrinol 2011; 3: 130-135.
Serwin A.B., Wąsowicz W., Gromadzinska J., Chodynicka B.: Selenium status in psoriasis and its re-
lations to the duration and severity of the disease. Nutrition 2003; 19: 301-304.
Setty A.R., Curhan G., Choi H.K.: Obesity, waist circumference, weight change, and the risk of pso
riasis in women: Nurses’ Health Study II. Arch Intern Med 2007; 167: 1670-1675.
Solis M.Y., de Melo N.S., Macedo M.E., Carneiro EP. i wsp.: Nutritional status and food intake of pa
tients with systemie psoriasis and psoriatic arthritis associated. Einstein 2012; 10: 44-52.
Spah F.: Inflammation in atherosclerosis and psoriasis: common pathogenic mechanisms and the
potential for an integrated treatment approach. Br J Dermatol 2008; 159: 10-17.
Staberg B., Oxholm A., Klemp P. i wsp.: Abnormal vitamin D metabolism in patients with psoriasis.
Acta Derm Venereol 1987; 67: 65-68.
Stawczyk M„ Szczerkowska-Dobosz A., Komorowska O. i wsp.: Znaczenie diety w łuszczycy prze
wlekłej - układowej chorobie zapalnej. Forum Zab Metab 2011; 2: 205-212.
Sułtan S.J., Ahmad Q.M., Sułtan S.T.: Antigliadin antibodies in psoriasis. Clin Exp Dermatol 2012;
37: 477-483.
Szczerkowska-Dobosz A., Komorowska O.: Kliniczna heterogenność łuszczycy zwyczajnej i jej fe-
notypowa klasyfikacja. Dermatol Prakt 2010; 6: 9-16.
Takahashi H., Tsuji H„ Honma M., Ishida-Yamamoto A. i wsp.: Increased plasma resistin and decre-
ased omentin levels in Japanese patients with psoriasis. Arch Dermatol Res 2013; 305: 113-116.
Tanaka T„ Masuzaki H., Hosoda K., Nakao K.: Critical roles of PPAR gamma in every aspect of the
metabolic syndrome. Nihon Rinsho 2010; 68: 203-209.
Tatoń J. (red.): Otyłość. Zespół metaboliczny. PZWL, Warszawa 2007, 138-147.
Tobin A.M., Veale D.J., Fitzgerald O. i wsp.: Cardiovascular disease and risk factors in patients with
psoriasis and psoriatic arthritis. J Rheumatol 2010; 37: 1386-1394.
Traub M„ Marshall K.: Psoriasis - Pathophysiology, conventional, and alternative approaches to tre
atment. Altern Med Rev 2007; 12: 319-330.
155
Rozdział 4
Tyagi S„ Gupta P., Saini A.S., Kaushal C. i wsp.: The peroxisome proliferator-activated receptor:
A family of nuclear receptors role in various diseases. J Adv Pharm Technol Res 2011; 2: 236-
-240.
Urban M. (red.): Miażdżyca u dzieci i młodzieży. Cornetis, Wrocław 2007, 22-46.
Valla C.: Omega-3 fatty acids from fish oil. Effects on the skin. Nutrafoods 2010; 9: 33-39.
Wakkee M., Thio H.B., Prens E.P. i wsp.: Unfavorable cardiovascular risk profiles in untreated and
treated psoriasis patients. Atrerosclerosis 2007; 190: 1-9.
Wasiluk D., Ostrowska L„ Stefańska E.: Czy odpowiednia dieta może być pomocna w leczeniu
łuszczycy zwykłej? Med Og Nauk Zdr 2012; 18: 405-408.
Wojas-Pelc A., Rajzer L., Rajzer M.: Łuszczyca a choroby sercowo-naczyniowe. Przegl Lek 2002; 59:
844-847.
Wolters M.: Diet and psoriasis: experimental data and clinical evidence. Br J Dermatol 2005; 153:
706-714.
Wyrzykowski B. (red.): Zespół metaboliczny w praktyce klinicznej. Via Medica, Poznań 2010, 114-
138.
Zuniga L.A., Shen W.J., Joyce-Shaik B„ Pyatnowa E.A. i wsp.: 11-17 regulates adipogenesis, glucose
homeostasis and obesity. J Immunol 2010; 185: 6947-6959.
156
Rozdział 5
Dieta w wybranych chorobach

związanych z zaburzonym
metabolizmem
Aleksandra Znajewska-Pander
Krzysztof Borski
Waldemar Placek
Wprowadzenie
Zaburzenia metaboliczne są jednym z poważniejszych problemów zdrowotnych,

które dotyczą pacjentów na całym świecie. Wspólnym mianownikiem omawia
nych chorób są przede wszystkim zaburzenia genetyczne, zwiększające podatność
na zachorowanie na daną chorobę. Istnieje również grupa schorzeń idiopatycz-
nych o niewyjaśnionej do chwili obecnej etiologii. W przebiegu chorób metabo
licznych dochodzi do zaburzenia metabolizmu białek, węglowodanów lub tłusz
czów, co skutkuje nadmiarem lub niedoborem niektórych związków chemicznych
w organizmie. Integralną częścią całego procesu leczenia oraz profilaktyki jest od
powiednio zbilansowana dieta.
Wrodzone genetycznie uwarunkowane choroby metaboliczne

(inborn errors ofmetabolism - IEM)
Jest to grupa rzadkich chorób genetycznych, które dosyć często występują razem.
Objawy kliniczne chorób metabolicznych mogą występować zaraz po urodzeniu
157
Rozdział 5
lub po stosunkowo krótkim okresie bezobjawowym, ale też znacznie później. Do
tyczyć mogą każdego układu i narządu z predylekcją do układu nerwowego.
Określenie „wrodzone genetycznie uwarunkowane choroby metaboliczne” (in-
born errors of metabolism - IEM) zostało wprowadzone do medycyny na począt
ku XX wieku przez A. Garroda, który opisał alkaptonurię, pentozurię, bielactwo
i cystynurię, zwracając uwagę na wrodzony charakter tych zaburzeń i ich dziedzi
czenie autosomalne recesywne. Poszerzenie wiedzy o chorobach metabolicznych
nastąpiło po odkryciu fenyloketonurii przez A. Follinga w roku 1934. Kolejne lata,
aż po dzisiejszy dzień, przyniosły ogromny rozwój medycyny, np. biochemii kli
nicznej i genetyki molekularnej, co pozwoliło na badania bardzo wielu istotnych
klinicznie chorób z grupy IEM.
Pacjenci, u których ustalono podejrzenie IEM, powinni jak najszybciej trafić
do specjalistycznego ośrodka metabolicznego w celu przeprowadzenia właści
wych badań diagnostycznych i/lub wprowadzenia odpowiedniego leczenia (je
śli jego zastosowanie jest możliwe). Sytuacja ta odnosi się szczególnie do nowo
rodków i niemowląt, u których wiele IEM może szybko prowadzić do zgonu lub
ciężkiego nieodwracalnego uszkodzenia, zwłaszcza ośrodkowego układu nerwo
wego. Część z tych chorób wcześnie rozpoznana i właściwie od początku leczo
na, np. dietą eliminacyjną, daje szansę normalnego życia i prawidłowego rozwoju
dziecka.
Wrodzone genetycznie uwarunkowane choroby metaboliczne są efektem po
jedynczych mutacji genowych. Następstwem ich jest zmiana budowy i/lub funk
cji białek, które mogą być enzymami, receptorami, nośnikami transportowymi,
elementami budowy komórki lub elementami pompy błonowej. Zmiana budowy
i czynności tych białek wpływa na występowanie stałego lub przejściowego za
burzenia ustrojowej homeostazy. Konsekwencje biochemiczne mutacji genowych
mogą polegać na braku końcowego produktu reakcji, gromadzeniu się prekurso
rów reakcji, zwiększonym wytwarzaniu prawidłowego produktu lub występowa
niu zaburzeń transportu i utracie funkcji receptorowych.
Wrodzone genetycznie uwarunkowane choroby metaboliczne w dużej więk
szości dziedziczą się autosomalnie recesywnie, jednak są wśród nich choroby ma
jące dziedziczenie autosomalne dominujące sprzężone z chromosomem X lub
dziedziczenie mitochondrialne. W przypadku dziedziczenia autosomalnego rece-
sywnego danej choroby u rodziców, którzy są najczęściej zdrowymi nosicielami
zmutowanych genów, istnieje 25% ryzyko urodzenia chorego dziecka (homozy-
goty). Należy także zwrócić uwagę, że IEM ze względu na to częściej dotyczą dzie
ci rodziców spokrewnionych.
158
Dieta w wybranych chorobach związanych z zaburzonym metabolizmem
Wczesne i szybkie przeprowadzenie właściwych badań diagnostycznych, a na

stępnie włączenie odpowiedniego leczenia często ratują dziecku życie, np. w przy
padku ostrej hiperamonemii. Rodzina chorego powinna być objęta poradnic
twem genetycznym, co stwarza możliwości działań profilaktycznych.
Objawy sugerujące możliwość występowania choroby metabolicznej to m.in.
w wywiadzie rodzinnym pokrewieństwo rodziców, występowanie u rodzeństwa
ciężkiej niewyjaśnionej choroby z objawami przypominającymi encefalopatię,
posocznicę, zespół nagłej śmierci niemowląt, występowanie rodzinne postępują
cych chorób dotyczących układu nerwowego, powtarzające się poronienia i wy
stępowanie zgonów w okresie noworodkowym.
Do czynników, które mogą ujawnić (wyzwolić) często występujące w różnych
chorobach metabolicznych stany dekompensacji metabolicznej, należą:
■ głodzenie, zakażenia, gorączka, szczepienia ochronne, zabiegi operacyjne,
wypadki - sprzyjają ujawnieniu się zaburzeń przemiany białek i amino
kwasów oraz węglowodanów, zaburzeń procesów tworzenia i zużytkowa
nia energii;
■ stosowanie diety ubogobiałkowej i/lub nasilony katabolizm białek - mogą
prowadzić do ujawnienia/wyzwolenia objawów istniejących zaburzeń prze
mian białek i aminokwasów, kwasic organicznych i zaburzeń cyklu mocz
nikowego;
■ duże różnice w podaży węglowodanów mogą prowadzić do ujawnienia
chorób mitochondrialnych;
■ owoce i sacharoza w pokarmach mogą ujawnić nietolerancję fruktozy;
• dieta bogatotłuszczowa może ujawnić zaburzenia utleniania kwasów tłusz
czowych, niedobór lipazy lipoproteinowej, niedobór kinazy glicerolowej,
nietolerancję glicerolu;
■ dieta mleczna (laktoza) może ujawnić galaktozemię;
■ zastosowanie pewnych leków może prowadzić do ujawnienia porfirii, nie
doboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, zaburzeń utleniania kwa
sów tłuszczowych.
Kliniczne objawy chorób metabolicznych są bardzo różne i mogą mieć różne
nasilenie - od nieznacznych niezaburzających życie chorego (w niektórych przy
padkach pentozurii lub fruktozurii) po poważne i zagrażające życiu (np. choroba
syropu klonowego, hiperamonemia) czy prowadzące do stanów ciężkiego upośle
dzenia (np. nieleczona fenyloketonuria).
Wśród objawów chorób metabolicznych można wyróżnić ostre objawy okresu
noworodkowego, takie jak zaburzenia oddychania, osłabione napięcie mięśniowe,
wymioty, biegunka, odwodnienie, drgawki, śpiączka, ostre i nawracające objawy,
159
Rozdział 5
które występują w późniejszym okresie - wymioty, kwasica, drgawki, ataksja,

śpiączka, uogólnione przewlekłe i narastające objawy neurologiczne, gastroen-
terologiczne i specyficzne objawy charakterystyczne, np. hepatomegalia, kardio-
miopatia, zaćma, również objawy kardiologiczne, okulistyczne, hepatologiczne,
nefrologiczne, a także dermatologiczne.
Bardzo duża część IEM ujawnia się już w okresie noworodkowym, a u ok. 20%
noworodków z objawami posocznicy przy braku występowania czynników ryzy
ka, takich jak wcześniactwo lub zakażenie wewnątrzmaciczne, stwierdza się cho
robę metaboliczną.
Ze względu na patomechanizm oraz obraz kliniczny wrodzone genetycznie
uwarunkowane choroby metaboliczne można podzielić na:
■ choroby związane z zaburzeniami procesów syntezy lub katabolizmu
ze stałymi, narastającymi objawami niezwiązanymi z przyjmowanym po
karmem, np. choroby peroksysomalne, lizosomalne, zaburzenia syntezy
cholesterolu, niedobór o^-antytrypsyny oraz wrodzone zaburzenia gliko-
zylacji białek;
■ choroby przebiegające z zespołem zatrucia - z ostrym lub stopniowo na
rastającym zatruciem spowodowanym gromadzeniem się (w wyniku blo
ku metabolicznego) toksycznych substancji, np. w fenyloketonurii i innych
zaburzeniach przemiany aminokwasów, w kwasicach organicznych (kwa
sica metylomalonowa, propionowa, izowalerianowa), wrodzonych zabu
rzeniach cyklu mocznikowego, zaburzeniach przemiany węglowodanów
(galaktozemia, wrodzona nietolerancja fruktozy); charakterystyczną cechą
tych zaburzeń jest występowanie ostrych lub przewlekłych objawów cho
robowych po okresie bezobjawowym, po którym mogą się pojawiać np.
wymioty, zaburzenia przytomności prowadzące do śpiączki, niewydolność
wątroby, zaburzenia krzepnięcia krwi itp. lub narastające objawy uszkodze
nia ośrodkowego układu nerwowego, kardiomiopatia, zmiany w narządzie
wzroku; objawy biochemiczne towarzyszące tym zaburzeniom to np. kwa
sica, ketoza, hiperamonemia, hipoglikemia; leczenie tych zaburzeń wyma
ga szybkiego usunięcia czynnika toksycznego przez zastosowanie diety eli
minacyjnej, transfuzji wymiennej, dializy otrzewnowej lub hemodializy;
■ choroby związane z zaburzeniami procesów tworzenia i zużytkowania
energii; do tej grupy chorób należą zaburzenia glukoneogenezy i glikoli
zy, wrodzona kwasica mleczanowa, zaburzenia utleniania kwasów tłusz
czowych, cytopatie mitochondrialne z niedoborem aktywności enzymów
łańcucha oddechowego; objawy towarzyszące tym zaburzeniom to: stany
hipoglikemii, uogólniona hipotonia, zaburzenia rozwoju fizycznego, mio-
160
Tabela 5.1. Zmiany zapachu i/lub zabarwienia moczu w niektórych chorobach

ZAPACH MOCZU SUBSTANCJA ZABURZENIA
Mysi Kwas fenylooctowy Fenyloketonuria
Syrop klonowy Sotolon Choroba syropu klonowego
Spocone stopy Kwas izowalerianowy Kwasica izowalerianowa
Kwasica glutarowa typ III
Mocz kota Kwas 3-OH-izowalerianowy 3-metylkrotonyloglicynemia,
niedobory karboksylaz
Kapusta Kwas 2-OH-masłowy Tyrozynemia typ I, zaburze
nia wchłaniania metioniny
Zjełczałe masło Kwas 2-keto-4-metiolomasłowy Tyrozynemia typ I
Kwaśny Kwas metylomalonowy Kwasica metylomalonowa
Siarka Siarkowodór Cystynuria
Gnijąca ryba Trimetylamina, Trimetylaminuria,
dietyloglicyna dimetyloglicynuria
ZABARWIENIE
SUBSTANCJA ZABURZENIE
MOCZU
Niebieskie Indygo Choroba Hartnupów
Niebieskobrązowe Kwas homogentyzynowy Alkaptonuria
Brązowe Methemoglobina Mioglobinuria
Czerwonobrązowe Hemoglobina/methemoglobina Hemoglobinuria
Czerwone Erytrocyty Hematuria
Porfiryny Porfirię
Pirazolon Leki
Fenyloftaleina Środki chemiczne
Moczany Hiperurykozuria
patia, kardiomiopatia, niewydolność krążenia, zespół nagłej śmierci nie

mowląt (SIDS), wady wrodzone.
Oprócz bardzo różnych i mało specyficznych objawów mogą występować dość
charakterystyczne dla niektórych zaburzeń zmiany zapachu i/lub zabarwienia
moczu (tab. 5.1).
Przykłady objawów dermatologicznych w chorobach metabolicznych

■ Acrocyanosis - encefalopatia etylomalonowa.
- Alopecja:
• Acrodermatitis enteropathica-,
• deficyt wielu karboksylaz (biotynidaza, syntetaza holokarboksylazy);
161
Rozdział 5
• zaburzenia metabolizmu kalcyferolu (krzywica witamino-D-załeżna);

• wrodzona porfiria erytropoetyczna;
• zespół Conradiego-Hiinermanna;
• zespół Ehlersa-Danlosa typ IV;
• niedobór niezbędnych kwasów tłuszczowych;
• porfiria hepatoerytropoetyczna;
• choroba Menkesa;
• acyduria metylomalonowa i propionowa;
• zespół Nethertona;
• niedobór cynku;
• dystrofia miotoniczna.
■ Angiokeratosis:
• aspartyloglukozaminuria;
• P-mannozydoza;
• choroba Fabryego;
• fukozydoza;
• galaktosialidoza;
• choroba Kanzakiego;
• choroba Schindlera.
■ Łamliwe (brittle) włosy:
• acyduria argininobursztynianowa;
• cytrulinemia;
• zespół Pollitta;
• trichotiodystrofia.
■ Hyperkeratosis - zespół CEDNIK:
• rybia łuska;
• tyrozynemia typu II.
- Rybia łuska (z wrodzoną erytrodemią) - mukosulfatydoza:
. zespół CEDNIK;
• zespół Conradiego-Hiinermanna;
• wieloukładowa choroba spichrzania trój glicerydów;
• zespół Nethertona;
• choroba Refsuma;
• zespół niedoboru seryny;
• zespół Sjógrena-Larssona;
• niedobór sulfatazy steroidowej (dziedziczenie sprzężone z płcią).
■ Nadmierna wiotkość skóry - wrodzone zaburzenia dotyczące kolagenu:
162
• Cutis laxa-,
• zespół Ehlersa-Danlosa;
• zespół rogu potylicznego;
• niedobór syntazy 5-karboksylopirolinowej.
■ Guzki:
• wrodzone zaburzenia glikozylacji;
• choroba Farbera (lipogranulomatoza).
■ Pelagra - choroba Hartnupów.
■ Nadwrażliwość na światło i rumień:
• porfiria erytropoetyczna;
• porfiria hepatoerytropoetyczna;
• protoporfiria erytropoetyczna;
• choroba Hartnupów;
• acyduria mewalonowa;
• zaburzenia łańcucha oddechowego;
• Xeroderma pigmentosunr,
• koproporfiria wrodzona;
• porfiria mieszana;
• późna porfiria skórna.
• Kręcone włosy (pili torti):
• zespół Nethertona.
■ Telangiectasia - purpura - petechiae:
• acyduria etylomalonowa (zespół EPEMA);
• niedobór prolidazy.
■ Rozszczep węzłowy włosa:
• argininemia;
• acyduria argininobursztynianowa;
• lizynuryczna nietolerancja białka;
• zespół Nethertona.
■ Owrzodzenia skóry - niedobór prolidazy.
■ Uszkodzenia skóry pęcherzykowo-pęcherzowe:
• Acrodermatitis enteropathica;
• niedobór biotynidazy;
• defekt syntazy holokarboksylowej;
• kwasica metylomalonowa i propionowa;
• niedobór cynku.
163
Rozdział 5
■ Xanthoma:
• niedobór apolipoproteiny Al;
• defekt apolipoproteiny CII;
• rodzinna hipercholesterolemia;
• dysbetalipoproteinemia (hiperlipoproteinemia typu III);
• defekt lipazy wątrobowej;
• defekt lipazy lipoproteinowej;
• sitosterolemia.
Badania diagnostyczne wrodzonych genetycznie uwarunkowanych chorób

metabolicznych
Badania te polegają głównie na wykorzystaniu metod biochemicznych opartych

na technologiach wykrywających obecność specyficznych metabolitów we krwi
i w moczu (np. badania chromatograficzne) i metod genetyki molekularnej po
zwalających na ustalenie rozpoznania na podstawie analizy DNA. Pozwala to czę
sto na udzielenie pełnej porady genetycznej, weryfikację rozpoznania, identyfi
kację heterozygot wśród członków rodziny chorego, diagnostykę prenatalną oraz
wczesne i prawidłowe leczenie.
Na podstawie wyników badań dodatkowych, po dokładnie przeprowadzonym
wywiadzie i badaniu przedmiotowym chorego, można przejść do bardziej ukie
runkowanej diagnostyki metabolicznej. Badania te - zmierzające do ustalenia
rozpoznania choroby i umożliwiające wprowadzenie leczenia - przeprowadzane
powinny być w wyspecjalizowanych ośrodkach metabolicznych. Istotne jest okre
ślenie pierwotnych zaburzeń biochemicznych, takich jak niedobór lub brak ak
tywności enzymów.
W diagnostyce wielu wrodzonych genetycznie uwarunkowanych chorób me
tabolicznych bardzo ważną rolę odgrywają badania przesiewowe (skriningowe),
zarówno masowe (populacyjne), jak i selektywne.
Badania przesiewowe noworodków pozwalają na wykrycie zaburzeń, które
nie dają charakterystycznych objawów klinicznych w pierwszych tygodniach lub
miesiącach życia. Jeżeli choroby te nie będą odpowiednio wcześnie leczone, mogą
prowadzić do zaburzeń rozwoju, zwłaszcza niepełnosprawności intelektualnej,
a nawet zgonu.
W Polsce od maja 1994 r. u wszystkich noworodków przeprowadza się bada
nia przesiewowe w kierunku fenyloketonurii i w kierunku wrodzonej niedoczyn-
164
ności tarczycy. Później w dużej części kraju wprowadzono również badania prze
siewowe w kierunku mukowiscydozy.
Materiał do tych badań stanowi wysuszona próbka krwi włośniczkowej pobra
na na bibułę filtracyjną. Umożliwia to łatwe dostarczenie próbek do laboratorium
przesiewowego drogą pocztową. Krew do tych badań pobierana jest od noworod
ka zwykle po 4. dobie życia.
Selektywne metaboliczne badania przesiewowe przeprowadza się u pacjentów,
u których stwierdza się ryzyko wystąpienia zaburzeń metabolicznych. Jednym
z powszechnie stosowanych jest badanie moczu metodą chromatografii gazowej
sprzężonej ze spektrometrią masową (GC-MS). Technika tandemowej spektro
metrii mas (MS-MS) umożliwia prowadzenie metabolicznych badań przesiewo
wych, zarówno masowych (populacyjnych), jak i selektywnych, z użyciem kropli
krwi pobranej na bibułę w kierunku wielu zaburzeń przemian aminokwasów, za
burzeń utleniania kwasów tłuszczowych i kwasic organicznych oraz niektórych
zaburzeń cyklu mocznikowego.
Leczenie wrodzonych genetycznie uwarunkowanych chorób

metabolicznych
Leczenie - tak jak przeprowadzenie specyficznych badań diagnostycznych - po

winno odbywać się w wyspecjalizowanych ośrodkach metabolicznych, które dys
ponują właściwym zapleczem diagnostyczno-leczniczym.
Leczenie zależy od tego, w jaki sposób dane zaburzenie metaboliczne wywo
łuje chorobę. Należy dążyć do odwrócenia lub neutralizowania objawów przez
zastosowanie leczenia dietetycznego, farmakologicznego lub innego oddziaływa
nia metabolicznego. W wielu jednak przypadkach nasza obecna wiedza nie jest
wystarczająca do określenia, w jaki sposób poszczególne zaburzenia metabolicz
ne powodują powstanie objawów choroby i nie są znane skuteczne metody ich
leczenia. Mimo że IEM są często chorobami nieuleczalnymi, zawsze należy sto
sować formy leczenia wspomagającego, które przynosi pomoc choremu i jego ro
dzinie. Do takich form leczenia należy m.in. właściwe żywienie chorego, stosowa
nie leków przeciwbólowych, przeciwdrgawkowych oraz zmniejszających objawy
spastyczności, leczenie biegunki, zaparć, stosowanie różnych metod szeroko ro
zumianej rehabilitacji chorego oraz odpowiednia psychoterapia, a także inne me
tody pomocy paliatywnej.
Rozdział 5
Specyficznymi metodami stosowanymi w leczeniu wrodzonych genetycznie

uwarunkowanych chorób metabolicznych są:
■ kontrola akumulacji substratów, np. poprzez prowadzenie diety elimina
cyjnej w leczeniu fenyloketonurii, choroby syropu klonowego, homocy-
stynurii, tyrozynemii typu I, zaburzeń metabolizmu kwasów organicznych
(kwasica metylomalonowa, kwasica propionowa, kwasica izowalerianowa,
aciduria glutarowa typu I), zaburzeń metabolizmu węglowodanów, np. ga-
laktozemii i innych zaburzeń metabolicznych;
■ ograniczenie endogennego wytwarzania potencjalnie toksycznych substra
tów, np. leczenie tyrozynemii typu I przy zastosowaniu NTBC (2-2-nitro-
-4-trifluorometylo-benzoil-l,3-cycloheksanedion) i leczenie chorób spi-
chrzania glikosfingolipidów z użyciem N-butylo-deoksynojirimycyny;
• przyspieszenie usuwania z organizmu nadmiernie gromadzących się sub
stratów przez zastosowanie dializy (dializa otrzewnowa, hemodializa lub
hemofiltracja), leczenie zaburzeń cyklu mocznikowego z użyciem benzo
esanu sodu i fenylomaślanu sodu, leczenie homocystynurii z użyciem beta
iny, leczenie kwasic organicznych z użyciem karnityny lub glicyny;
• w przypadku gdy objawy choroby są związane z brakiem lub niedoborem
produktu - leczenie substytucyjne, np. podawanie hormonów tarczycy
wleczeniu jej niedoczynności;
■ podawanie produktu genu, np. enzymatyczna terapia zastępcza - przykła
dowo podawanie enzymów lizosomalnych w leczeniu choroby Gauchera;
• podawanie kofaktorów enzymów - witamin i substancji mineralnych;
■ przeszczepienia narządów, np. wątroby, szpiku kostnego;
■ próby terapii genowej (nadal leczenie eksperymentalne).
Wśród metod leczenia żywieniowego należy wymienić:
■ korygowanie pierwotnie zaburzonych stanów metabolicznych przez
zmniejszenie gromadzenia toksycznych substratów;
■ zapewnienie przemiany na drogach alternatywnych w celu zmniejszenia
gromadzenia toksycznych prekursorów sprzed miejsca bloku metabolicz
nego;
- dostarczanie produktów normalnie powstających na drogach zablokowa
nych przemian;
■ uwzględnienie w diecie istotnych substancji odżywczych;
■ stabilizację zmiennych białek enzymatycznych;
■ uzupełnianie niedoborów kofaktorów;
■ podawanie substancji indukujących enzymy;
166
■ uzupełnianie w diecie substancji odżywczych, które nie są odpowiednio

wchłaniane lub nie są uwalniane z ich apoenzymów.
Leczenie wielu chorych z wrodzonymi genetycznie uwarunkowanymi cho
robami metabolicznymi jest prowadzone przez wiele lat, często przez całe życie
chorego. Prowadzone powinno być kompleksowo przy udziale i pod nadzorem
wyspecjalizowanego zespołu metabolicznego, w którego skład wchodzą lekarze
różnych specjalności, psycholodzy, dietetycy, pielęgniarki, pracownicy laborato
rium, pracownicy socjalni itp.
Leczenie często jest bardzo trudne, związane z systematycznym wykonywa
niem kontrolnych badań laboratoryjnych i innych, które pozwalają na monitoro
wanie stanu chorego. Powoduje to konieczność stosowania bardzo kosztownych
procedur diagnostycznych i terapeutycznych w systemie zintegrowanych powią
zanych ze sobą specjalistycznych ośrodków metabolicznych dysponujących no
woczesnymi metodami diagnostycznymi i leczniczymi.
Przykłady wybranych wrodzonych genetycznie uwarunkowanych chorób

metabolicznych i metod ich leczenia
■ Acrodermatitis enteropathica - cynk.
• Acyduria izowalerianowa - dieta ubogobiałkowa z ograniczeniem podaży
leucyny, L-karnityna, L-glicyna.
■ Acyduria orotowa - urydyna.
■ Akatalazja - higiena jamy ustnej, antybiotyki, transfuzje krwi.
■ Albinizm (bielactwo) - ochrona przed promieniami słonecznymi.
■ Alkaptonuria - dieta ubogobiałkowa z ograniczeniem podaży tyrozyny
i fenyloalaniny.
• Choroba Fabryego - enzymatyczna terapia zastępcza.
■ Choroba Gauchera - enzymatyczna terapia zastępcza.
■ Choroba Hartnupów - nikotynamid.
■ Choroba Menkesa - miedź.
■ Choroba Pompego - enzymatyczna terapia zastępcza.
- Choroba Refsuma - dieta z ograniczeniem podaży kwasu fitanowego; pla-
zmafereza.
■ Choroba syropu klonowego (MSUD) - dieta z ograniczeniem podaży i mo
nitorowaniem stężenia w osoczu leucyny, waliny i izoleucyny.
■ Choroba von Gierkego (glikogenoza typu I) - unikanie hipoglikemii, czę
ste posiłki, sonda nosowo-żołądkowa, surowa skrobia kukurydziana.
167
Rozdział 5
■ Choroba von Willebranda - globulina antyhemofilowa (AHG), desmopre-

syna, krioprecypitat, kwas traneksamowy.
■ Choroba Wilsona - dieta uboga w miedź; D-penicylamina; transplantacja
wątroby.
■ Fenyloketonuria - dieta ubogofenyloalaninowa, suplementacja aminokwa
sów niezbędnych i pierwiastków śladowych; tetrahydrobiopteryna.
■ Galaktozemia - dieta bezlaktozowa i ze znacznym ograniczeniem podaży
galaktozy.
■ Hemochromatoza - upusty krwi, deferoksamina; przeszczepienie wątroby.
• Homocystynuria - pirydoksyna, kwas foliowy, dieta, betaina, hydroksyko-
balamina, witamina C.
■ Ksantynuria - dieta z ograniczeniem puryn, zwiększona podaż płynów, al-
lopurynol.
■ Mukopolisacharydoza typu I (Hurlera, Scheiea) - enzymatyczna terapia
zastępcza.
■ Niedobór aktywności dehydrogenazy średniołańcuchowych kwasów tłusz
czowych (MCAD) - unikanie przedłużonego głodzenia, zapobieganie sta
nom katabolizmu.
■ Niedobór c^-antytrypsyny - leczenie objawowe; zapobieganie czynnemu
i biernemu paleniu papierosów.
■ Protoporfiria erytropoetyczna - unikanie ekspozycji na światło, beta-karo
ten, cholestyramina, kwasy żółciowe.
■ Rodzinna hipercholesterolemia - dieta z ograniczoną podażą cholesterolu
poniżej 300 mg/d z modyfikacją składu tłuszczów; leki: wymienniki anio
nowe, statyny.
■ Tyrozynemia typu I - nityzynon (NTBC), dieta z ograniczeniem fenyloala-
niny i tyrozyny.
■ Wrodzona nietolerancja fruktozy - dieta bezfruktozowa, suplementacja
witamin.
■ Zespół Criglera-Najjara i zespół Gilberta - fototerapia, plazmafereza,
przeszczepenie wątroby.
■ Zespół Lescha-Nyhana - dieta z ograniczeniem puryn, zwiększona podaż
płynów, allopurynol, leczenie objawowe powikłań neurologicznych.
■ Zespół Smitha, Lemliego i Opitza - cholesterol, symwastatyna.
168
Zaburzenia metabolizmu purynowego - dna moczanowa (DM)
Epidemiologia i patogeneza
Dna moczanowa (DM) jest zespołem objawów wynikających z odkładania się

kryształów moczanu sodu w tkankach miękkich i narządach. Jest najczęstszą po
stacią zapalenia stawów u dorosłych, wywołaną krystalizacją i fagocytozą kryszta
łów moczanu sodu w płynie stawowym. Schorzenie to jest ściśle związane ze sty
lem życia oraz dietą (czynniki ryzyka przedstawia tabela 5.2). Dotyczy ok. 1,4%
Europejczyków, częściej mężczyzn powyżej 40 lat i kobiet w okresie pomenopau-
zalnym. Obserwuje się wzrost zachorowalności na DM z wiekiem, szczególnie
w krajach rozwiniętych, ze względu na zwiększoną częstość zachorowań na cho
roby towarzyszące. Zaliczamy do nich otyłość, nadciśnienie tętnicze, zespół meta
boliczny, cukrzycę typu II, przewlekłą chorobę nerek. Na wzrost zachorowalności
ma także wpływ starzenie się społeczeństwa.
Występowanie dny moczanowej jest związane z zaburzonym metabolizmem
puryn prowadzącym do hiperurykemii (stężenie kwasu moczowego w surowicy
powyżej 6,5 mg/dl). Hiperurykemia jest wiodącą przyczyną dny. Prawie w 90%
jest następstwem upośledzonego wydalania kwasu moczowego, np. w zatruciu
ołowiem lub w przypadku nadużywania alkoholu. Natomiast 10-15% przypad
ków hiperurykemii wynika z nadmiernego wytwarzania kwasu moczowego towa
rzyszącego między innymi chorobom nowotworowym czy łuszczycy. Powszechne
stosowanie tiazydowych i pędowych leków moczopędnych również wpływa ne
gatywnie na wystąpienie objawów dny. Gdy próg rozpuszczalności kwasu mo
czowego zostanie przekroczony, odkładanie kryształów moczanu jednosodowego
Tabela 5.2. Czynniki ryzyka dny moczanowej (opracowanie własne)
Hiperurykemia
Płeć męska
Dieta bogata w puryny
Otyłość
Alkohol (zwłaszcza piwo)
Napoje słodzone
Leki (diuretyki, cylkosporyna, aspiryna, lewodopa, warfaryna)
Choroby przewlekłe (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemia, zespół metabo
liczny, niewydolność nerek)
Czynniki genetyczne
Zatrucie ołowiem
Transplantacja narządów
169
Rozdział 5
(monosodium urate - MSU) w stawach, nerkach i tkankach miękkich powoduje

proces zapalny, a w efekcie występowanie objawów klinicznych.
Objawy kliniczne i przebieg
Wyróżnia się kilka faz klinicznych choroby. Pierwszy okres to bezobjawowa hipe-
rurykemia. Drugi okres to napady ostrego zapalenia stawów, trwające od 7 do 10
dni. Miedzy napadami występuje bezobjawowa faza choroby, która nieprawidło
wo leczona może przejść w czwarty okres zaawansowanej dny, charakteryzujący
się przewlekłym zapaleniem stawów.
W przebiegu ostrej dny moczanowej dochodzi do zajęcia dystalnych stawów
kończyn, najczęściej stawu śródstopno-paliczkowego palucha (łac. podagra, z gr.
pous agra - stopa w sidłach). Triada objawów - ból, zaczerwienienie i obrzęk -
pojawia się przeważnie w godzinach porannych. Bywa, że zmiany na kończynach
przypominają cellulitis i mogą prowadzić do złuszczania się skóry na zajętym ob
szarze. Ostremu atakowi choroby mogą towarzyszyć objawy ogólne, jak gorączka
i dreszcze. Pomiędzy napadami DM pacjenci nie zgłaszają objawów klinicznych.
Ataki choroby są bardzo częste, czego dowiedli w swoim badaniu Neogi i wsp.
Według nich około dwie trzecie pacjentów z co najmniej jednym napadem dny
moczanowej w ciągu roku będzie narażona na kolejny atak choroby w następnym
roku. Nieleczona DM może prowadzić do choroby o przewlekłym przebiegu. Po
jawiają się wówczas guzki dnawe (tophus) odzwierciedlające nagromadzenie się
kryształów kwasu moczowego. Guzki dnawe mogą występować na dystalnych
częściach kończyn górnych, w okolicy stawu łokciowego, na małżowinie usznej
lub agregować się w obrębie układu moczowego, prowadząc do kamicy moczo
wej. Lokalizację zmian w przebiegu dny moczanowej przedstawia rycina 5.1. Na
początku choroby guzki są niewielkie, o żółtej barwie, przesuwalne względem
podłoża, a z czasem stają się większe i nieruchome.
Rozpoznanie
Złotym standardem w rozpoznawaniu dny moczanowej jest wykazanie obecności

jednego z dwóch głównych kryteriów w połączeniu z sześcioma „klasycznymi”
objawami klinicznymi, co pokazano w tabeli 5.3.
Istnieją coraz doskonalsze badania obrazowe, które pozwalają wykrywać
kryształy moczanu sodu, takie jak - dwuwiązkowa tomografia komputerowa
170
Dieta w wybranych chorobach zwiqzanych z zaburzonym metabolizmem
Ryc. 5.1. Lokalizacja zmian chorobowych w przebiegu dny moczanowej.
i ultrasonografia o wysokiej rozdzielczości. Dzięki tym metodom udowodniono

ostatnio, że kryształy moczanu sodu odkładają się u ponad 80% chorych w wielu
tkankach poza typową lokalizacją, najczęściej w okolicy kręgosłupa lędźwiowego.
Wspomniane metody mogą być przydatne nie tylko w diagnozowaniu DM, ale
również w ocenie rozległości zmian narządowych, a także mogą służyć do moni
torowania leczenia.
Leczenie i profilaktyka
Leczenie jest ukierunkowane na kontrolę ostrych ataków DM, zapobieganie na

wrotom i niedopuszczenie do przewlekłych następstw choroby poprzez farmako
terapię, modyfikację czynników ryzyka i zmianę stylu życia. Wytyczne EULAR
(European League Against Rheumatism) oraz zalecenia American College of Rheu-
matology opublikowane w 2012 r. dokładnie określają podstawy postępowania
w leczeniu dny moczanowej. Leczenie ma na celu zmniejszenie stężenia kwasu
171
Rozdział 5
Tabela 5.3. Kryteria rozpoznania dny moczanowej (American College of Rheumatology)

(na podstawie: Wallace S.L., Robinson H., Masi A.T., Decker J.L., McCarty D.J., Yu T.F.:
Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis
Rheum 1977; 20: 896)
Dnę rozpoznajemy, gdy jest spełniony jeden z głównych warunków:
■ Obecność kryształów moczanu jednosodowego w mazi stawowej
■ Występowanie guzków dnawych
oraz gdy spełnione zostanie 6 z 12 warunków:
■ Niesymetryczny obrzęk w obrębie stawu widoczny na RTG
■ Bolesność i obrzęk stawu śródstopno-paliczkowego I (podagra)
■ Hiperurykemia
■ Największe nasilenie zapalenia w pierwszym dniu napadu
■ Ostre zapalenie pojedynczego stawu
■ Więcej niż jeden napad ostrego zapalenia stawów
■ Widoczne zaczerwienienie w okolicy stawu
■ Podkorowe torbielki bez nadżerek w RTG
■ Podejrzenie guzka dnawego (tophi)
■ Ujemny wynik posiewu płynu stawowego pobranego podczas napadu zapalenia
stawu
■ Jednostronne ostre zapalenie stawu śródstopno-paliczkowego
■ Jednostronne zapalenie stawu skokowego
moczowego do wartości pożądanych, czyli najlepiej poniżej 5 mg/dl, co wiąże się

z ograniczeniem odpowiedzi zapalnej. Najbardziej korzystne dla pacjenta jest po
łączenie obu metod - farmakologicznych i niefarmakologicznych.
Trzy główne zasady dotyczące odżywiania, którymi powinien kierować się
chory na DM, to:
1. eliminowanie z diety pokarmów bogatych w związki purynowe;
2. regularne przyjmowanie posiłków;
3. ostatni posiłek 3-4 godziny przed snem, ponieważ w nocy zwiększa się ilość
zatrzymywanego w organizmie kwasu moczowego.
Zbilansowana dieta związana z modyfikacją czynników ryzyka i wynikają
cą z tego zmianą trybu życia pacjentów chorujących na dnę moczanową w 10%
przyczynia się do obniżenia stężenia kwasu moczowego (KM) w ustroju. W efek
cie zmniejsza się ryzyko wystąpienia objawów oraz częstotliwość napadów cho
roby.
Zalecenia odnośnie do zmiany trybu życia polegają na unikaniu czynników
wyzwalających ostry stan zapalny stawów, takich jak nadmierny wysiłek fizyczny,
172
Tabela 5.4. Rekomendacje dietetyczne dla chorych na dnę moczanową (na podstawie:
Khanna D., Fitzgerald J.D., Khanna P.P. i wsp.: 2012 American College of Rheumatology
guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmaco-
logic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res 2012; 64: 1431-1446)
PRODUKTY
DOPUSZCZALNE
PRODUKTY 1 SUBSTANCJE W UMIARKOWANYCH PRODUKTY
ZABRONIONE ILOŚCIACH ZALECANE
Mięso o wysokiej zawartości Wołowina, wieprzowina, Produkty o niskiej za-
puryn jagnięcina wartości tłuszczu oraz
Owoce morza bogate w pury- beztłuszczowe produk-
ny (sardynki, skorupiaki) ty mleczne
Syrop kukurydziany o dużej Naturalne soki owocowe Warzywa
zawartości fruktozy, słodzone Cukier, napoje słodzone,
napoje bezalkoholowe, napoje desery
energetyczne Sól, solone potrawy
Unikanie nadużywania Alkohol (zwłaszcza piwo, ale
alkoholu także wino i wódka) u wszyst
Jakiekolwiek spożywanie kich pacjentów z dną mocza
alkoholu podczas częstych nową
napadów, w dnie przewlekłej
lub jeśli choroba jest źle kon-
trolowana
alkohol, sytuacje stresowe, gwałtowne odchudzanie się czy wychłodzenie organi

zmu.
Rekomendacje dietetyczne opracowane przez grupę ekspertów American Col
lege of Rheumatology zostały pogrupowane w trzy kategorie (tab. 5.4). W wy
tycznych główny nacisk kładzie się na obniżenie stężenia KM w surowicy oraz
odpowiednie odżywianie celem uniknięcia otyłości i profilaktyki chorób towarzy
szących, w tym choroby wieńcowej, zespołu metabolicznego, cukrzycy, hiperlipi-
demii i nadciśnienia tętniczego.
Zdaniem niemieckich naukowców optymalną dietą w leczeniu dny mocza
nowej powinna być dieta mleczno-jajeczno-wegetariańska. Dieta bogata w wę
glowodany wzmaga wydalanie moczanów z moczem, a stosowanie diety bogatej
w tłuszcze zwiększa wchłanianie zwrotne moczanów w kanalikach. Wniosek jest
taki, że dieta powinna zawierać więcej węglowodanów niż pokarmów bogato-
tłuszczowych. Uczeni niemieccy proponują, żeby podaż białka w diecie wynosiła
15-30% energii z całodziennej racji pokarmowej, 35% z tłuszczu przy prawidło-
173
Rozdział 5
wej masie ciała lub 30% przy otyłości oraz 55% z węglowodanów. Powinno wypi
jać się ok. 3 litrów płynów dziennie.
Produkty powodujące zwiększone ryzyko dny moczanowej i hiperurykemii
Nawet umiarkowane ilości alkoholu mogą spowodować atak dny u osób predys
ponowanych. Spożycie alkoholu w ilości większej niż 15 g/dobę powoduje zwięk
szenie o 93% ryzyka dny moczanowej w porównaniu z ryzykiem u tych pacjen
tów, którzy nie spożywają alkoholu. Ryzyko zaostrzenia choroby jest uzależnione
nie tylko od ilości wypitego alkoholu, ale także od jego rodzaju. Piwo zwiększa
ryzyko wystąpienia dny 2,5-krotnie, a alkohole wysokoprocentowe, jak wódka,
1,6-krotnie. Konsumpcja wina znacznie rzadziej powoduje zaostrzenie objawów
chorobowych.
Przeprowadzono badania dotyczące wpływu mięsa i owoców morza na wy
stępowanie dny moczanowej. Analizy wykazały, że konsumpcja mięsa powodu
je wzrost ryzyka wystąpienia ostrego napadu dny o 21%, a spożywanie owoców
morza o 7%. Sugeruje się, że ograniczone w diecie powinny być produkty pocho
dzenia zwierzęcego, a nie warzywa bogate w puryny, choć to zalecenie opiera się
głównie na korzyściach odżywczych wynikających z obecności warzyw w diecie.
Produkty bogate w puryny w przeliczeniu na kwas moczowy:
■ ryby (dorsz, karp, łosoś, makrela, pstrąg, sandacz, sardynka, sola, szczupak,
szproty wędzone, śledź);
■ owoce morza (krewetki, homary, małże);
■ mięso (cielęcina; jagnięcina; wołowina - karkówka, rostbef; wieprzowina -
karkówka, szynka; drób - kurczak pieczony, pierś, udko; podroby - grasica,
wątróbka cielęca, wątróbka wieprzowa, wątróbka wołowa; dziczyzna - gęś,
zając);
■ warzywa (brokuły, brukselka, zielony groszek, kalafior, kukurydza, papry
ka, por, szpinak);
■ grzyby (boczniaki, borowiki, pieczarki);
■ napoje alkoholowe (piwo, wino, wódka).
Choi i Curhan zbadali zależność między spożyciem cukru w słodzonych napo
jach bezalkoholowych oraz ryzykiem wystąpienia dny moczanowej u mężczyzn.
Podczas 12-letnich obserwacji wśród ponad 46 tysięcy pacjentów, początkowo
bezobjawowych, zaobserwowano 755 przypadków dny moczanowej. Naukowcy
udowodnili zależność, że u mężczyzn wypijających więcej słodzonych napojów
bezalkoholowych częściej występowały objawy dny moczanowej. Według auto-
174
rów dietetyczne napoje nie były związane z ryzykiem wystąpienia dny moczano
wej w przeciwieństwie do soków owocowych lub owoców bogatych w fruktozę,
takich jak jabłka czy pomarańcze.
Produkty zmniejszające ryzyko dny moczanowej
Opublikowane w 2012 r. badania przeprowadzone przez Dalbeth i wsp. z udzia

łem 120 pacjentów chorujących na dnę moczanową i oceniające wpływ od
tłuszczonego mleka w proszku wykazywały zmniejszoną częstość zaostrzeń dny.
Wytyczne opracowane przez Włoskie Towarzystwo Reumatologii w 2013 r. po
twierdzają, że produkty mleczne, zwłaszcza te o niskiej zawartości tłuszczu, wyda
ją się wykazywać pewną rolę ochronną u pacjentów obciążonych dną.
Został również sprawdzony wpływ kawy i tym samym udowodniono jej po
zytywny wpływ na obniżenie stężenia KM w surowicy. Choi i wsp. w swoich ba
daniach zaobserwowali, że długoterminowe picie kawy zmniejsza ryzyko wystą
pienia epizodów dny. Ryzyko dny moczanowej było o 40% niższe, kiedy spożycie
kawy wynosiło od 4 do 5 filiżanek na dobę, i o 59% niższe, gdy badani wypijali 6
filiżanek w ciągu doby w porównaniu z rykiem w grupie kontrolnej.
W kolejnym badaniu przeprowadzonym przez Choi i wsp. wykazano, że
zwiększone spożycie witaminy C zmniejsza stężenie kwasu moczowego w orga
nizmie. Także stosowanie suplementacji witaminy C może być korzystne w zapo
bieganiu chorobie.
W badaniu przeprowadzonym w Tajwanie udowodniono pozytywny wpływ
marchwi i grzybów na stężenie kwasu moczowego, jak również grochu, fasoli,
soczewicy, szpinaku i kalafiora. Wymienione warzywa mogą być podstawowym
źródłem białka, jeśli konieczna będzie eliminacja z diety owoców morza i mięsa.
Zalecenia żywieniowe w leczeniu dny moczanowej dotyczą działań mających
na celu zmniejszenie stężenia kwasu moczowego we krwi. Stosowana dieta ubo-
gopurynowa powinna być rozpatrywana pod względem doboru produktów i spo
sobów ich przygotowania. Należy wykluczyć z niej produkty bosate w związki
purynowe, takie jak: mięso i wyciągi z kości, wędliny, tłuszcze zwierzęce, kon
serwy, podroby, baraninę, dziczyznę, śledzie, sardynki, szproty, czekoladę, kakao,
kawę, herbatę, groch, fasolę, soczewicę, która zawiera duże ilości adeniny, grzyby,
szpinak, rabarbar oraz alkohol.
Podaż białka, witamin i soli mineralnych powinna być normalna, podaż tłusz
czów należy znacznie ograniczyć (nawet do 50% normy), zwiększając natomiast
175
Rozdział 5
podaż węglowodanów mających korzystnie wpływać na wydalanie moczanów

z organizmu.
W diecie zaleca się stosowanie produktów niezawierających puryn lub z ich
niewielką zawartością, takich jak: nabiał - mleko, sery, jaja, ograniczone ilości
tłuszczów - masło, śmietana, owoce, warzywa (z wykluczeniem nasion roślin
strączkowych i szpinaku), ryż, dżemy, marmolada, cukier, miód.
Można stosować także produkty zbożowe i gotowane w wodzie mięso - w ilo
ści ograniczonej do 50 gramów na dobę.
Zamiast herbaty, kawy i kakao lepiej stosować alkaliczne wody mineralne, soki
owocowe, kawę zbożową, herbatę owocową, chude mleko, kefir, jogurt i owocowe
koktajle.
Należy wykluczyć z diety sosy i zupy na wywarach kostnych, mięsnych i grzy
bowych, nie należy spożywać potraw pieczonych, smażonych i duszonych. Potra
wy mogą być podprawione zawiesiną z mąki i mleka lub dekstrynami.
Owoce i warzywa można podać w formie gotowanej, soków i surówek.
Chory powinien na dobę otrzymywać 4 lub 5 posiłków na dobę; ostatni z nich
nie powinien być później niż cztery godziny przed snem, by nie powodować ku
mulacji kwasu moczowego w organizmie w ciągu godzin nocnych.
Dieta powinna być bardzo restrykcyjna w czasie nasilenia objawów choroby -
stosuje się wtedy dietę płynną, kleikowo-owocową, bezmięsną.
Zaburzenia metabolizmu substancji mineralnych - choroba

Wilsona, zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe
Choroba Wilsona (ChW) to wielonarządowa choroba genetyczna dziedziczona

autosomalnie recesywnie. Szacuje się, że w populacji występuje z częstością około
30 przypadków na milion mieszkańców. Istota schorzenia polega na zaburzonym
metabolizmie miedzi, co wiąże się z patologicznym odkładaniem się jej w wielu
narządach, najczęściej w wątrobie, nerkach, mózgu oraz rogówce. Defekt gene
tyczny polega na mutacji genu znajdującego się na chromosomie 13( 13q 14), który
koduje ATP-azę typu P.
Choroba została po raz pierwszy opisana przez brytyjskiego neurologa Sam-
muela Alexandra Kinniera Wilsona jako „postępujące zwyrodnienie soczewko-
176
we” - rzadka, rodzinna choroba neurologiczna z towarzyszącą przewleką niewy

dolnością wątroby, prowadząca do jej marskości i w ciągu kilku lat do śmierci.
Obraz kliniczny choroby Wilsona charakteryzuje się dużą różnorodnością. Pierw

sze objawy występują już ok. 5. r.ż. Najczęściej schorzenie dotyczy pacjentów
w 2.-3. dekadzie życia. Manifestacje kliniczne ChW przedstawiono w tabeli 5.5.
Rozpoznanie
Prawidłowe rozpoznanie choroby zazwyczaj jest możliwe dzięki charakterystycz

nym objawom i rodzinnemu występowaniu. Obecność pierścienia Kaysera-Fle-
ischera w 100% potwierdza chorobę, należy jednak pamiętać, że u pacjentów
z postacią wątrobową może być nieobecny. Diagnostyka ChW polega na ozna
czaniu w surowicy pacjenta poziomu ceruloplazminy oraz poziomu miedzi cał
kowitej, które są niższe od prawidłowych. Wzmożone jest natomiast dobowe
wydalanie miedzi z moczem. W wątpliwych przypadkach wykonuje się badanie
z miedzią radioaktywną.
Nieleczona choroba Wilsona może prowadzić do śmierci pacjenta, jednakże przy

prawidłowym leczeniu długość życia chorych nie różni się od przeciętnej życia
w populacji. Przerwanie leczenia może spowodować nawrót choroby. Leczenie
ma na celu eliminację nadmiaru jonów miedzi z organizmu i ograniczenie wchła
niania metalu w ustroju. Lekami stosowanymi w Polsce są: sole cynku, penicyla-
mina D, trójetylotetramina (dostępna na import docelowy) oraz sole cynku.
Wyłączne stosowanie leczenia dietetycznego jest niewystarczające, ma jedynie
charakter leczenia wspomagającego. Polega przede wszystkim na spożywaniu po
karmów z niską zawartością miedzi. Przeciętna dieta dostarcza ok. 2-5 mg mie
dzi dziennie. Eksperci zalecają ograniczone dostarczanie miedzi w diecie do 1 mg
dziennie na początku leczenia, a w okresie stabilizacji choroby do 3 mg dziennie.
Żywność z wysokim stężeniem miedzi jest zabroniona w pierwszym roku lecze
nia choroby.
177
Rozdział 5
Tabela 5.5. Objawy kliniczne choroby Wilsona (na podstawie: Roberts E.A., Schilsky
M.L.: A Practice Guideline on Wilson Disease. Hepatology 2003; 37 (6): 1475-1492)
WĄTROBOWE Bezobjawowa hematomegalia
Splenomegalia
Przetrwałe podwyższenie ALT i AST
Stłuszczenie wątroby
Ostre zapalenie wątroby przypominające AIH
Marskość wątroby
Piorunujące uszkodzenie wątroby
NEUROLOGICZNE Zaburzenia ruchu (drżenia, ruchy niezamierzone)
Zaburzenia mowy (dysartria)
Dystonia
Porażenie rzekomoopuszkowe
Drgawki
Bóle migrenowe głowy
Bezsenność
PSYCHIATRYCZNE Depresja
Neurosis
Zmiany osobowości
Psychoza
INNE Zaburzenia nerkowe (aminoacyduria i kamica)
Zaburzenia kostne (przedwczesna osteoporoza)
Kardiomiopatia, zaburzenia rytmu serca
Zapalenie trzustki
Niedoczynność przytarczyc
Zaburzenia miesiączki, bezpłodność, nawrotowe poronienia
Objaśnienia: ALT - aminotransferaza alaninowa; AST - aminotransferaza asparaginia-

nowa; AIH - autoimmunologiczne zapalenie wątroby.
Pokarmy, których powinno się unikać ze względu na dużą zawartość miedzi:

■ kakao;
■ czekolada;
■ wątroba (zwłaszcza cielęca, drobiowa);
■ baranina;
■ wieprzowina;
■ owoce morza (skorupiaki, ostrygi, homary);
■ ryby morskie;
• orzechy;
■ suszone owoce (w szczególności rodzynki, śliwki);
■ grzyby;
178
■ rośliny strączkowe;
■ piwo.
Pokarmy, w których zawartość miedzi jest niewielka:
■ owoce: jabłka, pomarańcze;
■ warzywa: pomidory;
* sery;
■ mąka;
■ mleko i przetwory mleczne;
■ jajka;
• wołowina.
Dodatkowo mleko i przetwory mleczne obniżają wchłanianie tego minerału
do organizmu. Brewer i Askari w artykule na temat ChW podają, że w przeszło
ści pacjenci poddawani byli ścisłym dietom, które znacznie ograniczały spożycie
miedzi w pożywieniu. Obecnie istnieje wiele doniesień określających dokładną
ilość miedzi w dostępnych produktach, dlatego dieta powinna polegać na unika
niu tych produktów, gdzie pierwiastka jest najwięcej, dotyczy to szczególnie wą
troby i owoców morza. Pozostałe pokarmy powinny znajdować się w jadłospisie
w rozsądnych ilościach.
Chociaż w większości przypadków woda pitna jest wolna od miedzi, istnie
je możliwość zwiększonego jej stężenia w doprowadzających ją do gospodarstwa
domowego instalacjach wodociągowych. W związku z tym konieczna jest ocena
zawartości miedzi w wodzie dostarczanej do gospodarstwa domowego i ewentu
alna zmiana rodzaju spożywanej wody. Osoby z ChW nie powinny również uży
wać miedzianych patelni i pojemników do przechowywania lub przygotowania
żywności i napojów.
W przypadku powikłań w postaci marskości wątroby podejmuje się leczenie
dietetyczne, jak w niewyrównanej marskości wątroby. Wówczas ważnym elemen
tem jest całkowity zakaz spożywania alkoholu ze względu na jego toksyczność.
Zaburzenia metabolizmu aminokwasów - fenyloketonuria
Fenyloketonuria (PKU) jest jednym z najczęstszych wrodzonych błędów metabo

lizmu aminokwasów. W populacji polskiej występuje z częstością ok. 1:7000 ży
wych urodzeń. Oznacza to, że rocznie rodzi się blisko 60 dzieci z fenyloketonurią.
179
Rozdział 5
Chorobę dziedziczy się autosomalnie recesywnie, a spowodowana jest niedobo

rem aktywności enzymu hydroksylazy fenyloalaniny (PAH), który jest odpowie
dzialny za przekształcenie fenyloalaniny do tyrozyny. W rezultacie niedobór PAH
w feyloketonurii powoduje nadmierne gromadzenie się w płynach ustrojowych
fenyloalaniny i jej metabolitów. Konsekwencją hiperfenyloalaninemii jest uszko
dzenie ośrodkowego układu nerwowego (OUN), które prowadzi między inny
mi do ciężkiej niepełnosprawności umysłowej. Badania przesiewowe noworod
ków w kierunku PKU umożliwiają wczesne rozpoznanie i szybkie wprowadzenie
leczenia dietą ubogofenyloalaninową, co zapobiega najpoważniejszym następ
stwom choroby.
Potomstwo matek z fenyloketonurią może mieć przejściową hiperfenyloalani-
nemię przy urodzeniu, czyli tak zwany zespół fenyloketonurii matczynej. Podwyż
szone stężenie fenyloalaniny u matki może spowodować upośledzenie umysłowe,
mikrocefalię, opóźnienie wzrastania i wrodzone wady serca u dziecka. Jedynym
sposobem prewencji tych nieprawidłowości jest stosowanie diety ubogofenyloala-
ninowej przynajmniej na 3 miesiące przed zajściem w ciążę, natomiast w związ
ku z nierzadko spotykanym brakiem planowania rodziny optymalnym rozwiąza
niem staje się dieta przez cały okres prokreacyjny kobiety.
Nadal skutecznym sposobem leczenia jest ścisłe przestrzeganie diety elimina
cyjnej przez całe życie {diet for life).
Matczyna fenyloketonurią (MPKU)
Prowadzenie badań przesiewowych w kierunku fenyloketonurii dające możli

wość wczesnego wykrycia choroby i szybkiego wprowadzenia leczenia dietetycz
nego pozwoliło praktycznie na wyeliminowanie fenyloketonurii jako przyczyny
upośledzenia umysłowego. Nowym problemem stała się natomiast matczyna fe-
nyloketonuria (MPKU). MPKU związana jest z embriofetopatią objawiającą się
u dziecka matki z fenyloketonurią opóźnieniem rozwoju fizycznego i psychoru
chowego, wadami wrodzonymi i małogłowiem. Teratogenny efekt MPKU doty
czy zwłaszcza mózgu, serca i wielkich naczyń, ale może również ujawnić się jako
atrezja przełyku, przetoka tchawiczo-przełykowa, zaburzenia rotacji jelit, wyło
nienie pęcherza moczowego i inne wady układu moczowo-płciowego, zaćma,
rozszczep wargi i podniebienia, objawy dysmorfii twarzy: zmarszczka nakątna,
niedorozwój szczęki i/lub żuchwy, płaska nasada nosa, wydłużona rynienka pod-
nosowa, wąska warga górna. Objawy te związane są z wysokimi stężeniami feny
loalaniny utrzymującymi się we krwi płodu. Niekorzystnie działa tu dodatni gra-
180
dient stężeń fenyloalaniny między łożyskiem a płodem, powodujący o ok. 1,5 raza
wyższe stężenie fenyloalaniny we krwi płodu w stosunku do jej stężenia we krwi
matki z fenyloketonurią.
Dziewczęta i kobiety z fenyloketonurią i hiperfenyloalaninemią muszą za
tem ściśle przestrzegać diety ubogofenyloalaninowej i regularnie poddawać się
badaniom kontrolnym, m.in. monitorującym stężenia fenyloalaniny i tyrozyny
we krwi, pamiętając o ryzyku urodzenia dziecka z wadami wrodzonymi w przy
padku nieprzestrzegania tych wymogów w czasie ciąży. Częstość występowania
wymienionych nieprawidłowości u dzieci kobiet z fenyloketonurią jest zależna od
wielkości utrzymujących się stężeń fenyloalaniny we krwi w czasie ciąży. Lenke
i Levy jako jedni z pierwszych stwierdzili, że utrzymujące się stężenia fenyloala
niny we krwi matki przekraczające 1200 pmol/1 powodują występowanie u dziec
ka w 92% upośledzenia umysłowego, w 73% małogłowia, w 40% niskiej urodze-
niowej masy ciała i w 12% wrodzonej wady serca. Częstość występowania tych
nieprawidłowości znacznie przekracza średnią stwierdzaną w ogólnej populacji.
Częstość występowania wymienionych objawów jest niższa u dzieci matek z ła
godną postacią fenyloketonurii i hiperfenyloalaninemią.
Prawidłowe leczenie dietetyczne z częstymi badaniami kontrolnymi znacznie
obniża ryzyko wystąpienia nieprawidłowości u dzieci matek z fenyloketonurią
i hiperfenyloalaninemią.
Leczenie dietetyczne jest najbardziej istotnym elementem postępowania kli
nicznego w MPKU. Ważne jest jak najlepsze wyrównanie zaburzeń metabo
licznych poprzez rygorystyczne ograniczenie podaży fenyloalaniny w diecie
i suplementację tyrozyną. Stężenie fenyloalaniny we krwi ciężarnej powinno
utrzymywać się na poziomie 120-300 pmol/1, a stężenie tyrozyny na poziomie
45-100 pmol/1 (0,8-1,8 mg/dl). Tolerancja fenyloalaniny i zapotrzebowanie na
ten aminokwas u ciężarnych z fenyloketonurią mogą się znacznie różnić i zale
żą od stopnia zachowanej aktywności enzymatycznej hydroksylazy fenyloalani-
nowej. Mają związek również z wiekiem ciężarnej, uzyskanym przyrostem masy
ciała w czasie ciąży, odpowiednią podażą białka i energii, a także ogólnym stanem
zdrowia ciężarnej.
W pierwszym okresie leczenia zaleca się niższą podaż fenyloalaniny. Częste
badania kontrolne stężenia fenyloalaniny we krwi u ciężarnej pozwalają na okre
ślenie właściwej podaży dobowej fenyloalaniny w diecie ciężarnej z fenyloketo
nurią. Od 18. do 20. tygodnia ciąży zwykle zwiększa się tolerancja fenyloalaniny,
co jest związane z rozpoczęciem syntezy hydroksylazy fenyloalaninowej w wątro
bie płodu, gdy jest on heterozygotą i dziedziczy prawidłowy gen PAH od ojca.
Podaż tyrozyny powinna zapewnić uzyskanie jej prawidłowego stężenia we krwi
181
Rozdział 5
i zwykle wynosi od 4,5 g do 7,5 g na dobę. Zalecana podaż białka wynosi od 70 g

do 75 g na dobę i może przekraczać normy dla zdrowych kobiet w ciąży. Należy
jednak pamiętać, że podawane białko występuje w stosowanych specjalnych pre
paratach w postaci mieszaniny aminokwasów bez fenyloalaniny. Niedostateczna
podaż białka może negatywnie wpływać na rozwój płodu i u dziecka stwierdza się
niską urodzeniową masę ciała. Zalecana podaż energii wynosi 2000-3500 kcal na
dobę i zapewnia przyrost masy ciała ciężarnej. W miejsce trzech głównych po
siłków należy podawać sześć mniejszych posiłków, pamiętając o posiłku późno-
wieczornym lub nocnym, który ma przynajmniej 12 g białka i 400 kcal, co po
zwala zapobiec rannej zwyżce stężenia fenyloalaniny we krwi. Kontrolne badania
laboratoryjne pozwalające na ocenę skuteczności stosowanej diety to oznacza
nie stężenia fenyloalaniny i tyrozyny, profil aminokwasów we krwi, stężenie że
laza i hemoglobiny, hematokryt oraz stężenie kwasu foliowego w surowicy krwi.
Stężenie fenyloalaniny należy badać dwa razy w tygodniu, a jej wartości powin
ny mieścić się w granicach 120-300 pmol/1. Profil aminokwasów i stężenie białka
we krwi należy oznaczać raz w miesiącu. Suplementację żelazem należy stosować
do osiągnięcia prawidłowych wartości ferrytyny we krwi. Stężenie hemoglobiny
i hematokryt oraz stężenie kwasu foliowego we krwi oznacza się w każdym try
mestrze ciąży. Każda zmiana dokonywana w diecie kobiety ciężarnej z fenyloke-
tonurią wymaga aktualnego określenia podaży dobowej fenyloalaniny, tyrozyny,
białka, energii, płynów, witamin i substancji mineralnych. W przypadku kom
plikacji, takich jak uporczywe wymioty lub gdy ciężarna nie radzi sobie z pro
wadzeniem leczniczej diety, należy rozważyć hospitalizację pacjentki w specjali
stycznym metabolicznym ośrodku klinicznym. Szczególną opieką należy otoczyć
kobiety z hiperfenyloalaninemią, które do tej pory nie stosowały diety ubogofeny-
loalaninowej i u których należy tę dietę wprowadzić tak, by stężenia fenyloalaniny
przed zajściem w ciążę i przez cały jej czas utrzymywały się w granicach 120-250
pmol/1. Kontrolne badania stężenia fenyloalaniny we krwi powinny być wykony
wane dwa razy w tygodniu.
Dziecko chore na fenyloketonurię rodzi się pozornie zdrowe, bez jakichkol

wiek objawów klinicznych mogących sugerować chorobę; stężenie fenyloalaniny
we krwi również jest prawidłowe. Stopniowo w ciągu tygodni i miesięcy, o ile nie
wprowadzi się leczenia dietetycznego, rozwija się pełny obraz choroby. Opóźnie-
182
nie rozwoju umysłowego rozwija się powoli przez kilka pierwszych miesięcy ży
cia. Około 3. miesiąca życia pojawiają się dodatkowo następujące objawy:
■ uporczywe wymioty, klinicznie przypominające obiawy zwężenia odźwier-
nika, ale nie powodujące zahamowania przyrostu masy ciała;
■ zmiany skórne przypominające zmiany na tle alergicznym lub na tle zapal
nym o różnym nasileniu, suchość i nadwrażliwość skóry, łojotokowy lub
wypryskopodobny rumień skóry;
• zaburzenia barwnikowe, tzw. „rozcieńczenie barwnika”, osłabiona pigmen-
tacja (zmniejszona synteza melaniny), jasna karnacja, jasne włosy, niebie
skie tęczówki;
■ mysi zapach spowodowany wydalaniem z moczem i z potem kwasu or-
tohydroksyfenylooctowego;
■ opóźnienie rozwoju psychomotorycznego postępujące stopniowo;
■ niski wzrost;
■ małogłowie;
■ wydatna szczęka górna z szeroko rozstawionymi zębami, hipoplazja szkli
wa;
• zmniejszone lub zwiększone napięcie mięśniowe;
■ nadpobudliwość, drażliwość, agresja;
■ zaburzenia snu.
Iloraz rozwoju/inteligencji w większości nieleczonych przypadków utrzymuje
się w granicach od 20 do 40. Odpowiada to wartościom charakterystycznym dla
opóźnienia w głębokim stopniu.
Rozpoznanie
Już w 1964 r. Instytut Matki i Dziecka zainicjował badania przesiewowe noworod

ków w kierunku fenyloketonurii, a w latach 70. XX wieku metoda Guthriego zo
stała wprowadzona jako obowiązkowy test przesiewowy w całej Polsce.
Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu podwyższonych wartości stężenia fe-
nyloalaniny we krwi.
W Polsce w zależności od wieku chorego na PKU zaleca się utrzymanie stężeń
fenyloalaniny w surowicy krwi w zakresie:
■ u dzieci do 12. r.ż od 2 do 6 mg/dl;
■ u dzieci powyżej 12. r.ż, u młodzieży i dorosłych w zakresie od 2 do 15 mg/
dl (najlepiej poniżej 10 mg/dl).
183
Rozdział 5
Odpowiednio wcześnie podjęte leczenie w postaci diety z ograniczoną podażą fe-

nyloalaniny zapobiega manifestacji fenotypowej choroby i umożliwia prawidłowy
wzrost i rozwój chorych. Rozpoczęcie leczenia w późniejszym okresie życia może
także przynieść pewne korzyści, zatrzymując proces uszkodzenia mózgu. Dzięki
stosowanej diecie można odwrócić takie objawy, jak nadreaktywne zachowanie,
drażliwość i zaburzenia koncentracji uwagi.
Fenyloalanina jest aminokwasem egzogennym, dlatego musi być dostarczana
do organizmu z dietą. Dla człowieka jej źródłem są białka pokarmowe. Najwięcej
fenyloalaniny zawierają białka pochodzenia zwierzęcego: mięso, mleko, białka jaj
oraz niektóre produkty roślinne, w tym wszystkie gatunki zbóż, soja, fasola oraz
kukurydza. Bezpieczne stężenie fenyloalaniny we krwi wynosi 2-6 mg%.
Konstruowanie planu diety dla chorych z fenyloketonurią musi uwzględniać
przede wszystkim zawartość fenyloalaniny i białka w danym produkcie. Jadłospis
jest przygotowywany zgodnie z indywidualną tolerancją fenyloalaniny chorego.
Najniższa tolerancja fenyloalaniny, wymagająca szczególnego reżimu dietetycz
nego, dotyczy „klasycznej” fenyloketonurii.
Artykuły spożywcze dla chorych z fenyloketonurią zostały podzielone na
trzy grupy: niedozwolone, dozwolone w ściśle określonych ilościach, dozwolone
w ilościach nieograniczonych.
Produkty, których powinno się unikać, zawierające duże ilości fenyloalaniny:
- mięso;
■ wędliny;
■ drób;
■ ryby;
• jaja;
• mleko i produkty mleczne;
■ produkty zbożowe (pieczywo, mąka, makarony, kasze);
■ orzechy;
■ produkty zawierające aspartam;
■ mąka sojowa;
■ piwo;
■ likiery;
■ fasola;
■ kukurydza;
■ mak;
■ siemię lniane;
184
• żelatyna;
■ czekolada.
Produkty dozwolone w określonych ilościach:
« warzywa (poza suchymi nasionami strączkowymi);
• ziemniaki;
■ owoce;
■ dżemy, marmolada, miód;
• ryż;
■ niskofenyloalaninowe pieczywo;
■ makaron o niskiej zawartości białka;
« masło;
■ margaryna;
■ żółtko;
■ sago.
Produkty dozwolone w nieograniczonych ilościach:
■ oleje;
■ cukier;
■ cukierki, dropsy, lizaki;
■ wody mineralne;
■ zagęstniki węglowodanowe;
• herbata.
Restrykcyjna dieta polegająca m.in. na ograniczonej podaży białka naturalne
go (tylko ok. 20% dobowej podaży białka - resztę, ok. 80%, stanowi substytut biał
ka: mieszaniny aminokwasów bez fenyloalaniny, ze zwiększoną ilością tyrozyny)
może doprowadzić do niedoboru kwasów tłuszczowych szeregu omega-3. Chorzy
nie spożywają między innymi ryb, głównego źródła DHA, którego występowanie
w diecie jest kluczowe do prawidłowego rozwoju układu nerwowego. Udowod
niono, że suplementacja u pacjentów z fenyloketonurią DHA w dawce 15 mg/kg/
dobę przyniosła poprawę zdolności motorycznych dzieci z PKU.
Alternatywne źródło białka dla chorych na PKU może stanowić glukoma-
kropeptyd (GMP). Jest to naturalne białko o znacznie zmniejszonej zawartości
aminokwasów aromatycznych. Ponieważ chorzy z fenyloketonurią są narażeni na
niedobór m.in. witamin z grupy B, większość stosowanych preparatów bezfeny-
loalaninowych jest wzbogacana w witaminy z tej grupy. Konieczna jest również
suplementacja tyrozyną. Karmienie piersią jest możliwe, ponieważ pokarm ko
biecy zawiera mniej fenyloalaniny w porównaniu z mlekiem krowim i może być
podany dziecku w ściśle określonych ilościach (oprócz mieszanki bezfenyloala-
ninowej) zgodnie z indywidualną tolerancją fenyloalaniny. W przypadku braku
185
Rozdział 5
pokarmu stosuje się bezfenyloalaninowe preparaty i mieszanki mleczne dla nie

mowląt.
Podsumowując, najbardziej istotne jest specjalistyczne leczenie dietetyczne,
a zwłaszcza kontrola ścisłego przestrzegania diety ubogofenyloalaninowej prowa
dzonej jeszcze w okresie przedkoncepcyjnym, z zapewnieniem właściwej podaży
białka, energii, witamin i substancji mineralnych, co związane jest m.in. z możli
wością stosowania specjalistycznych preparatów i żywności niskofenyloalanino-
wej/niskobiałkowej.
Odpowiednie leczenie kobiet i dziewcząt z fenyloketonurią i hiperfenyloala-
ninemią wymaga współdziałania w wielu dziedzinach, takich jak opieka gineko
logiczna i położnicza, badania biochemiczne i dietetyczne, opieka psychologicz
na, badania wad wrodzonych, zagadnienia etyczne i specjalistyczne poradnictwo.
Proces ten powinien rozpocząć się od informowania rodziców dzieci z fenyloke
tonurią i hiperfenyloalaninemią i być prowadzony przez cały okres leczenia.
Piśmiennictwo
Acosta P.B. (red.): Nutrition Management of Patients with Inherited Metabolic Disorders. Jones and
Bartlett Publishers, 2010.
Borski K.: Maternal Phenylketonuria: management and nutritional support. Med Sci 1998; 4: 1116-
-1120.
Borski K.: Zagadnienia kliniczne matczynej fenyloketonurii. Postępy w Neonatologii 1997; 29: 282-
-292.
Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C.: Dermatologia, tom III. Wydawnictwo
Czelej, wyd. 2, Lublin 2011: 1256-1257.
Brewer J.G., Askari F.K.: Wilsons disease: clinical management and therapy, Journal of Hepatology
2005; 42: 13-21.
Buli P.C., Thomas G.R., Rommens J.M. i wsp.: The Wilson disease gen is a putative copper transpor-
ting ATPase with homology to the Menkes disease gene. Nat Genet 1993; 5: 327-337.
Cabalska B. (red.): Wybrane choroby metaboliczne u dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, War
szawa 2002.
Choi H.K., Atkinson K„ Karlson E.W, Willett W., Curhan G.: Purine-rich foods, dairy and protein
intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med 2004; 350 (11): 1093-2003.
Choi H.K., Burns L.C., Shojania K. i wsp.: Dual energy CT in gout: a prospective validation study.
Ann Rheum Dis 2012; 71: 1466-1471.
Choi H.K., Curhan G.: Coffee, tea, and caffeine consumption and serum uric acid level: the third
national health and nutrition examination survey. Arthritis Rheum 2007 Jun; 57 (5): 816-821.
Choi H.K., Curhan G.: Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective
cohort study. BMJ 2008; 336: 309-312.
186
Choi H.K., Gao X., Curhan G.: Vitamin C intake and the risk of gont in men: a prospective study.
Arch Intern Med 2009; 169: 502-507.
Choi H.K., Willett W., Curhan G.: Coffee consumption and risk of incident gout in men: a prospec-
tive study. Arthritis Rheum 2007; 56 (6): 2049-2055.
Ciborowska H., Rudnicka A.: Dietetyka żywienie zdrowego i chorego człowieka. Wydanie III, Wy
dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
Cunningham A., Bausell H„ Brown M., Chapman M., DeFouw K„ Ernst S.: Recommendations for
the use of sapropterin in phenylketonuria, Molecular Genetics and Metabolism 2012; 106: 269-
-276.
Dalbeth N„ Ames R., Gamble G.D. i wsp.: Effects of skim milk powder enriched with glycoma-
cropeptide and G600 milk FAT extract on freąuency of gout flares: a proof-of- concept rando-
mised controlled trial. Ann Rheum Dis 2012; 71: 929-934.
Dalbeth N„ Doyle A., McQueen F.M.: Imaging in gout: insights into the pathological features of di-
sease. Curr Opin Rheumatol 2012; 24: 132-138.
Eggeben A.: Gout: An Update. American Family Physician 2007; 76: 801-807.
Fernandes J., Saudubray J.M., van den Berghe G., Walter J.H.: Inborn Metabolic Diseases: Diagnosis
and Treatment. Springer Science & Business Media 2006.
Gajewska J„ Ambroszkiewicz J., Chełchowska M., Laskowska-Klita T.: Effects of elimination diets
on bonę metabolism in children and adolescents with phenylketonuria, galactosemia and celiac
disease, Med Wieku Rozwoj 2012; 16 (1): 61-69.
Giovannini M., Verduci E„ Salvatici E., Paci S., Riva E.: Phenylketonuria: nutritional advances and
challenges., Nutrition & Metabolism 2012; 9: 7.
Graper M.L.: Wilson Disease: Maintaining a successful treatment plan. A patient Handbook, wyd.
1, Milwaukee 2008: 10.
Hagedorn T.S., Berkel P., Hammerschmidt G., Lhotakova M., Saludes R.P.: Reąuirements for a mini
mum standard of care for phenylketonuria: the patients’ perspective, Hagedorn i wsp. Orphanet
Journal of Rare Diseases 2013; 8: 191.
Hay W.W. jr., Levin M.J., Sondheimer J.M., Deterding R.R.: Pediatria. Diagnostyka i leczenie, Wy
dawnictwo Czelej, t. II, wyd. I, 2011; 1026-1027.
Hoffmann G.F., Zschocke J„ Nyhan W.L.: Inherited Metabolic Diseases: A Clinical Aproach. Sprin
ger Science & Business Media, 2009.
Jańczyk W., Socha P.: Clinical implication of co-3 polyunsaturated fatty AIDS Supplementation.
Standardy medyczne/Pediatria t. 6, 2009; 10-17.
Jarochowicz S„ Mazur A.: Fenyloketonuria - choroba metaboliczna uwarunkowana genetycznie.
Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2007; 1: 76-90.
Jarosz M.: Praktyczny podręcznik dietetyki, Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2010: 54.
Jaszczyk B„ Wisłowska M.: Leczenie dny moczanowej u pacjentów po przeszczepieniu narządu.
Reumatologia 2013; 51(3): 215-220.
Khanna D., Fitzgerald J.D., Khanna P.P i wsp.: American College of Rheumatology guidelines for
management ofgout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic ap-
proaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res 2012; 64: 1431-1446.
Konatalapalli R.M., Lumezanu E., Jelinek J.S. i wsp.: Correlates of axial gout: A cross-sectional study.
J. Rheumatol., 2012; 39: 1445-1449
187
Rozdział 5
Kostler E„ Porst H., Wollina U.: Cutaneus manifestations of metabolic diseases: uncommon presen-
tations. Clinics in Dermatology 2005; 23: 457-464.
Krishnan E., Svendsen K., Neaton J.D., Grandits G., Kuller L.H.: Long-term cardiovascular mortali-
ty among middle-aged men with gout. Arch Intern Med 2008; 168: 1104-1110.
Lenke R.R., Levy H.L.: Maternal phenylketonuria and hyperphenylalaninemia. An International
survey of the outcome of utreated and treated pregnancies. N Engl J Med 1980; 303 (21): 1202-
-1208.
Manara M„ Bortoluzzi A., Favero M„ Prevete I., Scirć A. i wsp.: Italian Society of Rheumatology re-
commendations for the management of gout. Reumatismo 2013; 65 (1): 4-21.
Martinon E, Glimcher L.H.: Gout: new insights into an old disease. J Clin Invest 2006; 116: 2073-
-2075.
McAdams DeMarco M.A., Maynard J.W., Baer A.N., Gelber A.C., Young J.H. i wsp.: Diuretic use, in-
creased serum urate levels, and risk of incident gout in a population-based study of adults with
hypertension: the Atherosclerosis Risk in Communities cohort study. Arthritis Rheum 2012;
64: 121-129.
Ministerstwo Zdrowia, Departament Polityki Zdrowotnej: Program badań przesiewowych nowo
rodków w Polsce na lata 2009-2014, Warszawa 2009; podstawa prawna: art. 48 ustawy z dnia
27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
(Dz. U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).
Neogi T„ Hunter D.J., Chaisson C.E., Allensworth-Davies D., Zhang Y.Q.: Freąuency and predic-
tors of inappropriate management of recurrent gout attacks in a longitudinal study. ] Rheumatol
2006; 33: 104-109.
Neogi T.: Clinical practice. Gout. N Eng J Med 2011; 364: 443-452.
Nyhan W.L., Barshop B.A., Ozand PT.: Atlas of Metabolic Diseases. CRC Press, 2005.
Ostalska-Nowicka D., Borski K., Krawczyński M.: Matczyna fenyloketonuria. Przegląd Pediatryczny
2003; 33 (4): 273-276.
Pachocka L., Jarosz M.: Dna moczanowa. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2005: 57-76.
Plauth M., Muller-Nothmann S.D.: A Guide for Patients with Liver Diseases including Guidelines
for Nutrition, Falk Foundation e.V. wyd. 10, 2008: 18.
Pons M.R., Sanchez-Valverde Visus E, Dalmau Serra J.: Nutritional treatment of inborn errors of
metabolism. Nutricia 2007.
Roberts E„ Schilsky M.: Diagnosis and treatment of Wilsonś disease an update. Hepatology 2008;
47: 2089-2111.
Roberts E.A., Schilsky M.L.: A Practice Guideline on Wilson Disease. Hepatology 2003; 37 (6):
1475-1492.
Robinson M. i wsp.: Increased risk of vitamin B deficiency in patients with phenylketonuria on an
unrestricted or relaxed diet. J Ped 2000; 136: 545-547.
Roddy E„ Zhang W., Doherty M.: The changing epidemiology of gout. Nat Clin Pract Rheumatol
2007; 3: 443-449.
Scriver C.R., Beaudet A.L., Sly W.S., Valle D. (red.): The metabolic and molecular bases of inherited
disease. 8,h ed., McGraw-Hill, New York 2001.
Shaw V., Lawson M. (red.): Clinical Paediatric Dietetics. Second Edition, Blackwell Science, Oxfor-
d-Malden 2001.
188
Somer E.: Encyklopedia witamin i składników mineralnych. Wydawnictwo Amber, Warszawa 2000:
87-90.
Szablewski L., MasewiczM., Grytner-Zięcina B.: Metabolic disorders due to mutations and role of
a diet as a modę of therapy. I. Phenylketonuria. Nowa Pediatria 2007; 1: 11-17.
Tarnacka B.: Choroba Wilsona (postępujące zwyrodnienie soczewkowe Wilsona, zwyrodnienie wą-
trobowo-soczewkowe Halla, stwardnienie rzekome Westphala i Strumpella). Polski Przegląd
Neurologiczny 2008; tom 4, supl. A: 6-7.
Torralba K., De Jesus E„ Rachabattula S.: The interplay between diet, urate transporters and the risk
for gout and hyperuricemia: current and futurę directions. International Journal of Rheumatic
Diseases 2012; 15: 499-506.
Wilson S.A.K.: Progressive lenticular degeneration: a familial nervous disease associated with cir-
rhosis of the liver. Brain 1912; 34: 295-507.
Zhang W., Doherty M., Bardin T, Pascual E., Barskova V. i wsp.: EULAR evidence based recommen-
dations for gout. Part II: management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee
for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006; 65:
1312-1324.
Zschocke J., Hoffmann G.E: Vademecum Metabolicum. Podręcznik pediatrii metabolicznej. Wyd.
II, Milupa 2005.
----------------------------------------------------------------------------------------- 189
Rozdział 6
Dieta w chorobach łojotokowych

Agata Maciejewska-Radomska
Waldemar Placek
6.1. Trądzik pospolity a dieta
Wprowadzenie
Trądzik jest częstą chorobą gruczołów łojowych, dotykającą ok. 85% osób w okre
sie dojrzewania i młodych dorosłych (12-24 lata). Mimo że uznawany jest za scho
rzenie ludzi młodych, utrzymywanie się zmian chorobowych nawet do 44. r.ż.
stwierdza się u ok. 12% kobiet i 4% mężczyzn.
Powszechnie trądzik uznawany jest za schorzenie o łagodnym i samoogra-
niczającym się przebiegu. Uważa się, iż tylko ok. 20% chorych cierpi z powodu
zmian o średnim do ciężkiego nasileniu, a ciężkość zachorowania koreluje z pro
cesem dojrzewania.
Badania naukowe potwierdzają w sposób jednoznaczny, że skutki socjalne,
psychologiczne i emocjonalne wywołane chorobą są ogromne. Stopień ich nasile
nia jest zbliżony do zachorowania na astmę oskrzelową, zapalenie stawów, padacz
kę czy cukrzycę. Choroba może stać się więc przyczyną wykluczenia społecznego,
depresji oraz lęku, co w wielu przypadkach wymaga wdrożenia zdecydowanych
działań terapeutycznych.
Etiologia trądziku jest złożona. Wiadomo, że za rozwój schorzenia odpowiada
ją zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Ustalono, że ilość i wielkość
190
Dieta w chorobach lojotokowych
gruczołów łojowych, jak również ich aktywność są cechami wrodzonymi. Udział

czynników genetycznych potwierdzają też obserwacje rodzinnego występowania
schorzenia. Wykazano wysoki współczynnik zgodności częstości występowania
trądziku, a także ciężkości zachorowania wśród bliźniąt monozygotycznych. Po
nadto potwierdzono, że nawet 80% pacjentów z trądzikiem ma krewnych pierw
szego stopnia również chorujących na tę powszechną dermatozę.
Wyniki analiz epidemiologicznych wskazują na istotne różnice w zapadalności
na trądzik w różnych krajach i w czasie, co pośrednio potwierdza hipotezę, że styl
życia jest ważnym czynnikiem wpływającym na rozwój schorzenia.
Patogeneza rozwoju zmian trądzikowych jest procesem złożonym. Za jeden
z kluczowych elementów szlaku patogenetycznego trądziku uważa się zjawisko
nadmiernego rogowacenia ujść mieszków włosowych oraz tworzenie mikroza-
skórników i zaskórników. W wyniku tego zjawiska wydzielina gruczołów łojo
wych ulega retencji w obrębie gruczołu. Wraz ze wzrostem ciśnienia dochodzi do
pęknięcia jego ściany i uwolnienia immunogennej keratyny oraz zgromadzonej
wydzieliny gruczołu łojowego, co skutkuje rozwojem stanu zapalnego w obrębie
tkanek otaczających. Istotną rolę odgrywa także Gram-dodatnia bakteria Propio-
nibacterium acnes, której obecność stwierdza się w obrębie mieszków włosowych.
Patogenność tego drobnoustroju związana jest między innymi ze zdolnością do
produkcji lipaz - enzymów biorących udział w lizie ściany zaskórnika oraz licz
nych substancji prozapalnych. Rozwój trądziku związany jest także z zaburzenia
mi hormonalnymi, czego następstwem jest zwiększona aktywność gruczołów ło
jowych.
Udział czynników hormonalnych w patogenezie trądziku
Istotną rolę w powstawaniu zmian trądzikowych u pacjentów w okresie dojrze

wania płciowego przypisuje się zaburzeniom w układzie dokrewnym. Obecny
stan wiedzy potwierdza istotne znaczenie osi hormon wzrostu (growth hormone
- GH) - insulina (insulin - I) - insulinopodobny czynnik wzrostu (insulin-like
growth factor-l - IGF-1) oraz nadnerczowych i gonadalnych androgenów w pa
togenezie schorzenia.
191
Rozdział 6
Androgeny a trądzik
Hormony, a w szczególności androgeny, w istotny sposób wpływają na aktywność

gruczołów łojowych.
Androgeny syntetyzowane są w obrębie gruczołu łojowego dzięki enzymom,
takim jak: dehydrogenaza 30- i 170-hydroksysteroidowa oraz 5a-reduktaza,
a także poza jednostką włosowo-łojową przez gonady i gruczoły nadnerczowe.
Szlak syntezy androgenów przedstawiono na rycinie 6.1. Testosteron i dihydro-
testosteron (DHT) są Ugandami dla receptorów androgenowych zlokalizowanych
w komórkach podstawnych gruczołu łojowego oraz w zewnętrznej torebce gru
czołu. Dihydrotestosteron, posiadający 5-10-krotnie większe powinowactwo do
receptorów androgenowych niż testosteron, uważany jest za kluczowy hormon
regulujący produkcję wydzieliny łojowej. Udziału testosteronu w produkcji sebum
nie można jednak jednoznacznie wykluczyć.
W okresie adrenarche stwierdza się zwiększenie produkcji siarczanu dehydro-
epiandrosteronu (DHEAS) przez nadnercza, czego następstwem jest zwiększenie
produkcji łoju oraz rozwój trądziku zaskórnikowego. Hormon ten jest substratem
w procesie syntezy w obrębie sebocytów silniejszych androgenów.
Ryc. 6.1. Szlak syntezy androgenów. Objaśnienia: DHEA - dehydroepiandrosteron;

30-HSD - dehydrogenaza 30-hydroksysteroidowa; 170-HSD - dehydrogenaza 170-hy-
droksysteroidowa.
Dieta w chorobach tojotokowych
Niewiele wiadomo na temat wpływu estrogenów na produkcję wydzieliny ło

jowej. Żaden znany estrogen w dawkach stosowanych w doustnej antykoncepcji
nie prowadzi do zmniejszenia nasilenia łojotoku. Wiadomo natomiast, że dawka
estrogenu niezbędna do supresji wydzielania sebum jest wyższa niż potrzebna do
zahamowania owulacji.
Prawdopodobny udział estrogenów w regulacji aktywności gruczołów łojo
wych może być związany: z bezpośrednim, antagonistycznym do androgenów
wpływem na gruczoły łojowe, z regulacją genów odpowiedzialnych za wzrost gru
czołu łojowego oraz produkcję lipidów i androgenów przez gonady.
Hormon wzrostu a trądzik
Jednym z głównych hormonów odgrywających rolę w homeostazie komórek na

skórka jest hormon wzrostu (growth hormone - GH). Jest on wydzielany pulsa
cyjnie przez przedni płat przysadki mózgowej, a częstość i intensywność pulsów
jest zależna od wieku i płci. Jako ligand dla receptorów GHR (growth hormone
receptor; receptor hormonu wzrostu) hormon ten reguluje gospodarkę węglowo
danową, pobudzając glikogenolizę i wątrobową glukoneogenezę. Przedłużona
stymulacja wydzielania GH prowadzi do wzrostu sekrecji insuliny przez wyspy
trzustkowe, jest więc on zaliczany do hormonów insulinotropowych.
Hormon wzrostu reguluje także gospodarkę lipidową poprzez nasilenie proce
su lipolizy w adipocytach oraz zmniejszenie lipogenezy w adipocytach i hepato-
cytach, przyczyniając się do zwiększenia poziomu wolnych kwasów tłuszczowych
w osoczu. GH wykazuje także pośrednie działanie na komórki efektorowe, takie
jak osteoblasty i chondroblasty, przez stymulację wytwarzania w wątrobie pepty-
dów pośredniczących - somatomedyn - IGF-1 i IGF-2. Głównym efektem biolo
gicznym tego mechanizmu działania jest wzrost kości i masy ciała.
W odniesieniu do trądziku wykazano, iż jego przebieg w większym stopniu
jest zależny od poziomu GH niż od obwodowego poziomu androgenów.
Insulinopodobny czynnik wzrostu a trądzik
Wyniki współcześnie prowadzonych badań wskazują na kluczową rolę szlaku in

sulinowego w patogenezie trądziku. Głównymi elementami tego szlaku są insuli
na i insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF-1).
193
Rozdział 6
Udział IGF-1 w etiopatogenezie choroby potwierdzają między innymi obser

wacje jego podwyższonego poziomu w surowicy dojrzałych kobiet i mężczyzn
chorujących na trądzik. Ponadto wykazano, że osoczowy poziom IGF-1 u kobiet
chorujących na trądzik koreluje z całkowitą ilością zmian chorobowych, w tym
również zmian zapalnych, osoczowym poziomem dihydrotestosteronu (DHT)
i siarczanu dihydroepiandrosteronu (DHEAS) oraz nasileniem wydzielania łoju
w obrębie skóry twarzy. Dowiedziono także, iż przebieg trądziku w większym
stopniu koreluje z osoczowym poziomem IGF-1 (podobnie jak GH) niż andro-
genów.
Oś GH-IGF-1 i hormony płciowe a trądzik
Oś GH-IGF-1 odgrywa istotną rolę w patogenezie trądziku również na drodze

stymulacji nadnerczowej i gonadalnej syntezy androgenów. Komórki kory nad
nerczy embriologicznie wywodzą się z tej samej linii komórkowej co komórki go
nad wydzielające hormony płciowe. Oś GH-IGF-1 wpływa więc między innymi
na zależną od ACTH (hormon adrenokortykotropowy, kortykotropina) produk
cję DHEAS (dehydroepiandrosteron) w nadnerczach. IGF-1 zwiększa wrażliwość
nadnerczy na kortykotropinę, pobudzając ekspresję i zwiększając aktywność en
zymów kluczowych w biosyntezie androgenów nadnerczowych. Potwierdzeniem
tej tezy są wyniki badań doświadczalnych, w których wykazano pozytywną ko
relację między poziomem IGF-1 a poziomem DHEAS w surowicy dziewcząt
w okresie przedpokwitaniowym oraz u dziewcząt w okresie poprzedzającym doj
rzewanie płciowe z przedwczesnym adrenarche (okres zwiększonego wydzielania
androgenów kory nadnerczy w okresie poprzedzającym okres dojrzewania płcio
wego lub we wczesnym okresie dojrzewania).
IGF-1 wpływa również na jajnikową syntezę androgenów. W odpowiedzi na
wzrost hormonu luteinizującego (LH) w II fazie cyklu miesięcznego dochodzi do
wzrostu IGF-1 i progesteronu w pęcherzyku dominującym. IGF-1 i IGF-2 potę
gują działanie LH na komórki tekalne, powodując wzrost produkcji androgenów
w jajnikach.
Wykazano także, że stopień proliferacji i różnicowania komórek Leydiga
u mężczyzn dojrzałych płciowo łączy się ze zwiększonym poziomem krążących
w surowicy androgenów. Zwiększony poziom IGF-1 w męskich jądrach w okresie
dojrzewania płciowego koreluje ze zwiększoną produkcją testosteronu. Uważa się,
że IGF-1 jest ważnym stymulatorem proliferacji prekursorowych komórek Leydi
ga, jak również jest podstawowym mediatorem syntezy DNA komórek jąder oraz
194
steroidogenezy. Potwierdzeniem powyższej hipotezy jest obserwacja zwiększone

go wskaźnika apop to tycznego komórek Leydiga na skutek swoistego zablokowa
nia receptora dla IGF-1.
Reasumując, IGF-1 wpływa na różnicowanie komórek Leydiga, wykazuje
działanie mitogenne i antyapoptotyczne, a także ma znaczenie w procesie biosyn
tezy androgenów.
W skórze znajduje się wiele enzymów odpowiedzialnych za syntezę z chole
sterolu hormonów de novo. Wiele z nich związanych jest ze szlakiem przemian
androgenów. Receptory androgenowe zlokalizowane są między innymi na po
wierzchni keratynocytów, fibroblastów, komórek śródbłonka oraz w obrębie cen
tralnych i obwodowych części gruczołów łojowych. W wyniku ich pobudzenia
w obrębie keratynocytów oraz sebocytów dochodzi do wzmożonej keratyniza-
cji oraz łojotoku. W skórze następuje przemiana testosteronu w aktywny meta
bolit DHT (dihydrotestosteron) przy udziale enzymu 5oc-reduktazy, występującej
w dwóch postaciach izomerycznych - typ I i 11.
W obwodowym metabolizmie androgenów poprzez aktywację 5a-reduktazy
bierze także udział IGF-1.
Oś GH-IGF-1 i gruczoły łojowe a trądzik
GH, insulina i IGF-1 wykazują zróżnicowany wpływ na gruczoły łojowe. IGF-1

wpływa na ich wzrost (proliferację), podczas gdy insulina odpowiada za różnico
wanie. Najsilniejszą ekspresję IGF-1 w ludzkich przydatkach stwierdza się w doj
rzewających sebocytach oraz warstwie ponadpodstawnych komórek przewodów
wyprowadzających gruczołów łojowych. Ekspresja mRNA receptorów IGF-1
(IGF-1R) jest najsilniejsza w komórkach podstawnych gruczołów łojowych oraz
w niedojrzałych sebocytach, podczas gdy ekspresja IGF-IR jest jednakowa w ca
łym gruczole. To potwierdza rolę IGF-1 jako mitogenu i morfogenu w różnico
waniu gruczołów łojowych. IGF-1 i insulina stymulują lipogenezę w gruczołach
łojowych (sebocyty SEB-1) poprzez indukcję SREBP-1 (sterol regulatory element
binding protein; białko wiążące sekwencję odpowiedzi na sterole). Białko to odpo
wiada za regulację ekspresji genów zaangażowanych w syntezę kwasów tłuszczo
wych w szlaku mTOR-zależnym oraz za rozwój insulinooporności poprzez regu
lowanie aktywności składowych szlaku sygnałowego dla insulin (IRS-2 i P13KR3).
Lipogeneza w sebocytach jest regulowana także przez receptory dla melano-
kortyny (MC-IR i MC-5R). Wykazano, iż sebocyty i keratynocyty przewodów
wyprowadzających gruczołów łojowych w skórze osób chorujących na trądzik
195
Rozdział 6
(skóra zmieniona chorobowo i niezmieniona) cechuje znaczna ekspresja MC-IR

w porównaniu ze skórą osób zdrowych. Ponadto stwierdzono, że proces różnico
wania gruczołów łojowych związany jest z ekspresją receptorów MC-5R oraz za
leżną od nich lipogenezą.
Dieta a trądzik
Patogeneza trądziku została dość dobrze poznana i opisana. Kwestią dyskusyj

ną pozostaje jednak nadal wpływ czynników środowiskowych, a w szczególności
diety, na proces chorobowy.
Wyniki publikowanych badań oceniających wpływ nawyków żywieniowych
na nasilenie zmian trądzikowych są niespójne. W większości opracowań pocho
dzących z ubiegłego wieku nie wykazano takiej zależności. Bardziej aktualne
analizy potwierdzają natomiast związek pomiędzy niektórymi czynnikami die
tetycznymi (dieta bogatotłuszczowa czy dieta wysokoglikemiczna) a trądzikiem.
Historycznie problem wpływu diety na rozwój trądziku był przedmiotem licz
nych kontrowersji. Począwszy od lat 30. do lat 60. XX wieku dieta eliminacyjna
stanowiła istotny element terapii tego częstego schorzenia. Powszechnym zalece
niem lekarskim było wykluczenie z jadłospisu tłuszczów, czekolady oraz innych
słodyczy. Campbell w swej publikacji z 1931 r. podkreślał istotną rolę w patoge
nezie trądziku nieprawidłowego metabolizmu glukozy. Potwierdzeniem dla ów
cześnie panujących poglądów były wyniki badań Belisario i wsp. z 1951 r., którzy
także rekomendowali ograniczenie w diecie węglowodanów oraz produktów wy-
sokosłodzonych. Wyniki kilku przeprowadzonych w latach 70. XX wieku badań
podały jednak w wątpliwość dotychczasowe poglądy i przez prawie pół wieku za
lecenia dietetyczne straciły na znaczeniu w terapii trądziku. Wyniki bardziej ak
tualnych analiz ponownie wskazały na potencjalny wpływ określonych grup pro
duktów żywnościowych, w szczególności nabiału i węglowodanów, na przebieg
trądziku.
Współcześnie prowadzone badania kliniczno-epidemiologiczne odnoszą się
głównie do wpływu nawyków żywieniowych panujących w zachodnich cywiliza
cjach na zjawisko indukcji i nasilania się zmian trądzikowych. Pośrednich dowo
dów na udział diety w patogenezie trądziku dostarczyły wyniki badań Cordaina
i wsp. z 2002 r. Autorzy poddali analizie ludność zamieszkującą dziewicze tereny
Papui Nowej Gwinei i Paragwaju. W populacjach tych, gdzie dominuje dieta bez-
mleczna, z niskim indeksem glikemicznym, nie stwierdzono występowania za-
196 ---------------------------------------------------------------------------------------------------
chorowań na trądzik. Założenia Cordaina i wsp. zostały jednak podważone, gdyż

według innych autorów opierały się jedynie na wpływie jednego czynnika śro
dowiskowego (dieta) na rozwój choroby. Ponadto badania były prowadzone za
ledwie w dwóch bliskich sobie epigenetycznie populacjach, w których dominuje
podobna dieta, jak również narażenie na inne zbliżone czynniki środowiskowe.
Część autorów uważa, iż obserwacje prowadzone przez Cordaina zyskałyby na
znaczeniu, gdyby u części osób z badanej populacji wolnej od zmian trądziko
wych zastosowano dietę bogatą w węglowodany i wyzwoliłoby to zmiany choro
bowe. Obok analiz kliniczno-epidemiologicznych większość współcześnie pro
wadzonych badań oceniających wpływ diety na przebieg trądziku opiera się na
udowodnionych powiązaniach pomiędzy trądzikiem a hiperandrogenizmem i hi-
perinsulinemią.
Dieta bogatowęglowodanowa
Dieta bogatowęglowodanowa, z wysokim indeksem glikemicznym, związana jest

hiperglikemią i reaktywną hiperinsulinemią. Cordain i wsp. wysunęli hipotezę,
że indukowana dietą hiperinsulinemią stanowi czynnik ryzyka rozwoju trądziku
poprzez wzmożoną proliferację nabłonka w obrębie mieszków włosowych, kera-
tynizację oraz zależną od androgenów sekrecję łoju. Smith i wsp. wykazali z kolei
związek diety ubogowęglowodanowej z obniżeniem osoczowego poziomu IGF-1
oraz poprawą w zakresie zmian trądzikowych w ciągu 12 tygodni jej stosowania.
Ci sami autorzy potwierdzili swoje wstępne obserwacje w kolejnym badaniu po
równawczym, oceniającym wpływ indeksu glikemicznego spożywanych produk
tów na poziom IGFBP-1 i IGFBP-3. W toku prowadzonych badań obserwowano
znaczny wzrost poziomu białek wiążących IGF w surowicy, co pośrednio potwier
dziło rolę diety ubogowęglowodanowej w redukcji aktywnej postaci IGF-1.
Uważa się, że hiperinsulinemią prowadzi do wzmożonej absorpcji glukozy do
wnętrza komórki, powodując podwyższenie poziomu komórkowego ATP, w na
stępstwie czego dochodzi do supresji kinazy AMP. Niedobór kinazy powoduje
aktywację szlaku mTOR poprzez eliminację inhibującego wpływu TSC2 (tube-
ryna), a ostatecznie przyczynia się do wzrostu syntezy tłuszczów oraz białek ko
mórkowych.
197
Rozdział 6
Trądzik a produkty mleczne
Problem wpływu produktów mlecznych na nasilenie zmian trądzikowych stano

wi przedmiot dyskusji. Postuluje się, że czynniki endokrynologiczne zaangażo
wane w rozwój trądziku zwyczajnego mogą ulec zaburzeniu przez konsumpcję
mleka, gdyż jest ono produktem insulinotropowym oraz ma wysoki indeks glike-
miczny. Spożywanie dużych ilości mleka prowadzi więc do wzrostu zarówno po
ziomu insuliny, jak i IGF-1 w surowicy.
Potwierdzono, że mleko, podobnie jak produkty bogatowęglowodanowe, pro
wadzą do aktywacji kinazy białkowej Akt we wnętrzu komórki, co istotnie zwięk
sza aktywność Rheb poprzez obniżenie poziomu TSC1/TSC2 (hamartyna/tube-
ryna). Ostatecznie prowadzi to do wzrostu aktywności kinazy mTOR. Ponadto
mleko aktywuje szlak sygnałowy insulina/IGF-1 przez białko aktywujące we
wnątrzkomórkowy wychwyt leucyny (LAT3) do dalszego pobudzania mTOR. Po
budzenie receptorów dla insulinopodobnego czynnika wzrostu oraz receptorów
insulinowych (IGF-IR i IR) przez ich ligandy zawarte w mleku powoduje wzrost
poziomu kinazy fosfatydyloinozytolu 3 (PI3K)/Akt. Enzym ten odpowiada za fos-
forylację białka FoxO 1, będącego czynnikiem transkrypcyjnym oraz pełniącym
kluczową rolę w regulacji cyklu komórkowego i apoptozy, jak również homeosta
zy metabolicznej (glukoneogeneza i glikogenoliza), a którego aktywność jest za
leżna od stanu fosforylacji. Fosforylowane białko FoxO 1 staje się nieaktywne i jest
eksportowane poza komórkę, gdzie ulega ubikwitynizacji. Ponadto wysoki po
ziom IGF-1 nasila transaktywację receptora dla androgenów przy ich braku lub
niskim poziomie w surowicy.
Postuluje się, że nabiał jest także źródłem substancji hormonalnych wpływa
jących na rozwój trądziku. Endogenny testosteron ulega przekształceniu przez
5a-reduktazę do dihydrotestosteronu (DHT), który pobudza jednostkę włosowo-
-łojową. Jednak DHT może być również syntetyzowany bez udziału 5a-redukta-
zy z substancji egzogennych. DHT jest ligandem dla receptora androgenowego
należącego do podrodziny receptorów jądrowych i funkcjonującego jako zależny
od liganda czynnik transkrypcyjny. Szlak androgenozależny zwiększa ekspresję
L-transportera aminokwasów LAT3, co prowadzi do podwyższenia wewnątrzko
mórkowego poziomu leucyny - aminokwasu odgrywającego kluczową rolę w ak
tywacji szlaku kinazy mTOR odpowiedzialnego za nasilenie produkcji lipidów
oraz białek komórkowych.
Wykazano, że mleko produkowane przez ciężarne krowy zawiera steroidy oraz
prekursory testosteronu - androstendionu i siarczanu dehydroepiandrosteronu,
odgrywające ważną rolę w patogenezie trądziku. Mleko zawiera także steroidy
198
zredukowane w pozycji alfa (5a-androstendion i 5a-pregnanedion) będące pre

kursorami DHT. Obecność tych substancji związana jest z komedogennymi wła
ściwościami mleka poprzez stymulację produkcji łoju oraz wzmożoną keratyniza-
cję jednostki włosowo-łojowej.
Ponadto mleko krowie jest bogatym źródłem IGF-1 i IGF-2. Wysoką za
wartość tych białek stwierdza się nawet po pasteryzacji i homogenizacji mleka.
Ludzkie i bydlęce IGF-1 posiadają te same sekwencje aminokwasowe, w związku
z czym wykazują takie same powinowactwo do receptora dla IGF1 (IGF-IR). Ist
nieją również dowody na to, że IGF zawarte w mleku krowim nie podlegają całko
witemu procesowi trawienia i mogą występować w postaci bioaktywnej w osoczu
człowieka. Wysokie spożycie mleka powoduje zwiększenie poziomu IGF-1 o 10-
-20% u osób dorosłych i 20-30% u dzieci. Ponadto wykazano, że mleko i produkty
mleczne prowadzą do zwiększenia poziomu IGF-1 w większym stopniu niż inne
produkty bogatobiałkowe, np. mięso.
W kilku dużych badaniach populacyjnych wykazano istotny statystycznie
związek między konsumpcją mleka a rozwojem trądziku zwyczajnego.
Adebamowo i wsp. w swych badaniach podjęli się analizy wpływu poszczegól
nych kategorii mleka na nasilenie zmian trądzikowych. Wykazali między inny
mi, iż nasilenie trądziku ma istotny statystycznie związek ze spożywaniem mle
ka odtłuszczonego w porównaniu z mlekiem tłustym i o obniżonej zawartości
tłuszczów. Autorzy uważają, iż wpływ mleka odtłuszczonego na nasilenie zmian
trądzikowych wynika z mniejszej zawartości estrogenów i innych hormonów
przeciwdziałających rozwojowi trądziku w mleku odtłuszczonym. Jednocześnie
postawili tezę, że nasilenie trądziku nie koreluje z zawartymi we frakcji lipidowej
mleka hormonami bydlęcymi, jak również, że komedogenność mleka ma zwią
zek z procesem technologicznym pozyskiwania jego postaci odtłuszczonej. Nie
zostało dotychczas wyjaśnione, jak proces odtłuszczania mleka wpływa na obni
żenie zawartości hormonów ochronnych (estrogeny), ale potwierdzono, że w pro
cesie fermentacji towarzyszącym produkcji żółtego sera dochodzi do zwiększonej
syntezy testosteronu z prekursorów androgenów. Ponadto wykazano, że spożycie
mleka podwyższa stosunek IGF-l/IGFBP-3, wpływając na zwiększoną biodostęp-
ność IGF-1.
Przedłużona konsumpcja mleka sterylizowanego metodą UHT (ultra-heat-
-treated) przesuwa oś GH-IGF-1 u dzieci na wyższy poziom. Wykazano, że po
miesiącu spożywania 710 ml mleka UHT dziennie mongolskie dzieci, które nigdy
wcześniej nie piły mleka, miały wyższy poziom w surowicy IGF-1, GH oraz stosu
nek IGF-l/IGFBP-3. Średni poziom IGF-1 był u nich wyższy o około 24% w po
równaniu z dziećmi niespożywającymi mleka.
199
Rozdział 6
Uważa się, że mleko zwiększa tendencję do tworzenia zaskórników poprzez in

terakcję ze ścieżką IGF-1. Podkreśla się wpływ IGF-1 zawartego w mleku na sty
mulację syntezy androgenów zarówno w jajnikach, jak i jądrach oraz hamowanie
wątrobowej syntezy globuliny wiążącej hormony płciowe (SBHG), co powoduje
zwiększenie biodostępności androgenów. IGF-1 i androgeny zwiększają ponadto
produkcję wydzieliny łojowej, co jest zjawiskiem powszechnym w trądziku.
Korzystny wpływ spożywania jogurtów na przebieg trądziku został wykazany
w kilku badaniach. Zjawisko to tłumaczy się udziałem bakterii probiotycznych
(Lactobacilluś) w procesie fermentacji, który to proces prowadzi do czterokrotne
go obniżenia stężenia IGF-1 w porównaniu z mlekiem odtłuszczonym. Potwier
dzono także, iż bogate w laktoferynę, uzyskiwane w procesie fermentacji, produk
ty mleczne obniżają poziom triglicerydów w skórze, przez co ulega zmniejszeniu
produkcja łoju, a w konsekwencji nasilenie zmian trądzikowych.
Tłuszcze zawarte w diecie a trądzik
Dotychczas nie opublikowano wyników dużych, dobrze kontrolowanych badań

oceniających wpływ tłuszczów oraz kwasów tłuszczowych zawartych w diecie
na ryzyko wystąpienia trądziku. Uważa się, że stosunek dostarczanych w diecie
wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-6 do omega-3 odgrywa istot
ną rolę w modulowaniu stanu zapalnego. Kwasy omega-6 posiadające działanie
prozapalne zwiększają predyspozycję do wystąpienia zmian trądzikowych. Kwasy
tłuszczowe omega-3 wykazują z kolei właściwości przeciwzapalne, dzięki czemu
zmniejszają ryzyko rozwoju trądziku poprzez hamowanie syntezy leukotrienu B4
(LTB4), obniżenie poziomu IGF-1 oraz zmniejszenie stanu zapalnego w miesz
kach włosowych. Typowa dieta krajów wysoko rozwiniętych cechuje się niskim
stosunkiem zawartości kwasów omega-3 do omega-6 w porównaniu z dietą po
pulacji zamieszkujących rejony dziewicze bogate w ryby, dziczyznę oraz dzikie
rośliny. Cordain i wsp. za główną przyczynę braku występowania trądziku wśród
ludów prymitywnych uważali niski indeks glikemiczny spożywanych przez nich
pokarmów. Nie można jednak jednoznacznie wykluczyć istotnej roli wysokiej za
wartości wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3.
Ponadto wykazano, że produkty bogate w nasycone kwasy tłuszczowe pod
wyższają poziom IGF-1, podczas gdy diety ubogotłuszczowe oraz bogatoresztko-
we sprzyjają występowaniu niższych poziomów IGF-1.
200
Dieta w chorobach lojotokowych
Słodycze a trądzik
Częstym pytaniem stawianym przez pacjentów jest to dotyczące wpływu słody

czy na trądzik. Czekolada i orzechy uważane są za produkty prowokujące lub
zaostrzające zmiany trądzikowe. Wyniki badań są jednak niespójne. W jednym
z badań oceniano wpływ kakao na przebieg schorzenia. Porównywano 2 grupy
chorych - przedstawiciele jednej spożywali czekoladę bezmleczną wzbogaconą
w kakao, natomiast przedstawiciele drugiej spożywali taką samą ilość czekolady
niewzbogaconej kakao. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic pomiędzy
grupami.
Grant i wsp. oceniali z kolei wpływ czekolady mlecznej na nasilenie choroby.
Nie wykazali, by czekolada mleczna powodowała nasilenie zmian chorobowych,
zwiększenie ich liczby, jak również produkcji wydzieliny łojowej.
W innych przeprowadzonych dotychczas analizach również nie wykazano
związku między spożyciem czekolady a nasileniem zmian trądzikowych.
Cynk a trądzik
Cynk jest metalicznym pierwiastkiem chemicznym, niezbędnym do prawidłowe

go rozwoju i funkcjonowania ludzkiej skóry. Około 6% dostarczanego do orga
nizmu człowieka cynku znajduje się w skórze. Siarczan cynku był pierwszą che
miczną postacią tego pierwiastka dostępną w formie suplementu. W 1980 r. został
on zastąpiony przez glukonian cynku ze względu na lepszą biodostępność. Po
zwoliło to na obniżenie doustnej dawki pierwiastka przy jednoczesnej redukcji
działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.
Pierwszych dowodów potwierdzających rolę cynku w patogenezie trądziku
dostarczyły wyniki badań opublikowanych w latach 70. XX wieku przez Micha-
elssona i Fitzherberta, prowadzonych wśród chorych z niedoborem tego pier
wiastka, u których wykazano ustępowanie zmian trądzikowych w trakcie su-
plementacji cynku. Stwierdzono również obniżone poziomy cynku w surowicy
chorych z trądzikiem.
Cynk wykazuje działanie bakteriostatyczne względem Propionibacterium ac-
nes poprzez hamowanie chemotaksji oraz obniżenie poziomu czynnika martwi
cy guza alfa (TNF-a) - cytokiny prozapalnej. Działanie to zostało potwierdzone
w kilku badaniach randomizowanych oceniających skuteczność cynku vs mino-
cyklina. Jednocześnie nie wykazano istotnej skuteczności cynku w porównaniu
z tetracykliną i jej pochodnymi. Wyniki dotychczas prowadzonych badań należy
201
Rozdział 6
interpretować ostrożnie w związku z kilkoma ograniczeniami. Większość badań

była prowadzona na małych grupach badawczych. Badania wykazały również, iż
dawki cynku stosowane w terapii trądziku redukują działania niepożądane głów
nie ze strony przewodu pokarmowego, co w znacznej mierze ograniczało sto
sowanie się pacjentów do zaleceń. Ponadto na wyniki badań porównawczych
oceniających skuteczność cynku oraz antybiotyków może wpływać także fakt na
rastającej oporności Propionibacterium acnes.
Piśmiennictwo
Adebamowo C.A., Spiegelman D., Berkey C.S., Danby F.W., Rockett H.H., Colditz G.A. i wsp.: Milk
consumption and acne in teenaged boys. J Am Acad Dermatol 2008; 58: 787-793.
Adebamowo C.A., Spiegelman D., Berkey C.S., Danby W., Rockett H.H., Colditz G.A., Willet W.C.,
Homes M.D.: Milk consumption and acne in adolescent girls. Dermatol Online J 2006; 12 (4): 1.
Adebamowo C.A., Spiegelman D., Danby F.W., Frazier A.L., Willett W.C., Holmes M.D.: High school
dietary dairy intake and teenage acne. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 207-214.
Aizawa H., Niimura M.: Elevated serum insulin-like growth factor-1 (IGF-1) levels in women with
postadolescent acne. J Dermatol 1995; 22: 249-252.
Allen M., Grachtchouk M., Sheng H. i wsp.: Hedgehog signaling regulates sebaceous gland develop-
ment. Am J Pathol 2004; 163: 547-552.
Anderson P.C.: Foods as the cause of acne. Am Fam Physician 1971; 3 (3): 102-103.
Ballanger F., Baudry P., N’Guyen J.M., Khammari A., Dreno B.: Heredity: a prognostic factor for
acne. Dermatology 2006; 212: 145-149.
Becker S., Obermeyer M.: Modern dermatology and syphilology. Philadelphia: JB Lippincott Co,
1947, 590-595.
Belgorosky A., Baąuedano M.S., Guerico G., Rivarola M.A.: Adrenarche: postnatal adrenal zonation
and hormonal and metabolic regulation. Horm Res 2008; 70: 257-267.
Belisario J.C.: Acne vulgaris; its etiology and treatment. Aust J Dermatol 1951; 1: 85-111.
Bhate K., Williams H.C.: Epidemiology of acne vulgaris. Br J Dermatol 2013; 168: 474-485.
Bhathena S.J., Berlin E., Judd J.T., Kim Y.C., Law J.S., Bhagavan H.N. i wsp.: Effects of omega 3 fatty
acids and vitamin E on hormones involved in carbohydrate and lipid metabolizm in men. Am J
Glin Nutr 1991; 54: 684-688.
Bohm M„ Luger T.A., Tobin D.J., Garcia-Barron J.C.: Melanocortin receptor ligands: new horizons
for skin biology and clinical dermatology. J Invest Dermatol 2006; 126: 1966-1975.
Campbell G.G.: The relation of sugar intolerance to certain diseases of the skin. Br J Dermatol 1931;
43: 297-304.
Cappel M., Mauger D., Thiboutot D.: Correlation between serum levels of insulin-like growth
factor 1, dehydroepiandrosterone sulphate and dihydrotestosterone and acne lesion counts in
adult women. Arch Dermatol 2005; 141: 333-338.
Cara J.F., Rosenfield R.L., Furlanetto R.W.: A longitudinal study of the relationship of plasma so-
matomedin-C concentration to the pubertal growth spurt. Am J Dis Child 1987; 141: 562-564.
202
Cara J.F.: Insulin-like growth factors, insulin-like growth factor binding proteins and ovarian andro-
gen production. Horm Res 1994; 42: 49-54.
Chen W., Yang C.C., Liao C.Y. i wsp.: Expression of sex-determining genes in human sebaceous
glands and their possible role in the pathogenesis of acne. JEADV 2006; 20: 846-852.
Colon E„ Svechnikov K.V., Carlsson-Skwirut C., Bang P, Soder O.: Stimulation of steroidogenesis
in immature rat Leydig cells evoked by interleukin-1 alfa is potentiated by growth hormone and
insulin-like growth factors. Endocrinology 2005; 146: 221-230.
Cordain L., Eades M.R., Eades M.D.: Hyperinsulinemic diseases of civilization: morę than just syn-
drome X. Comp Biochem Physiol 2003; 136: 95-112.
Cordain L„ Lindeberg S., Hurtado M., Hill K., Eaton S.B., Brand-Miller J.: Acne vulgaris: a disease
of Western civilization. Arch Dermatol 2002; 138: 1584-1590.
Cordain L.: Implications for the role of diet in acne. Semin Cutan Med Surg 2005; 24: 84-91.
Crave J.C., Lejenune H., Brebant C., Baret C., Pugeat M.: Differential effects of insulin and insulin-
-like growth factor I on the production of plasma steroid-binding globulins by human hepato-
blastoma-derived (Hep G2) cells. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 1283-1289.
Crowe F.L., Key T.J., Allen N.E., Appleby P.N., Roddam A., Overvad K., Gronbaek H., Tjonneland
A., Halkjser J„ Dossus L., Boeing H., Kroger J., Trichopoulou A., Dilis V., Trichopoulos D., Bo-
utron-Ruault M.C., De Lauzon B., Clavel-Chapelon F„ Palli D„ Berrino F., Panico S., Tumino
R., Sacerdote C., Bas Bueno-de-Mesquita H., Vrieling A., van Gils C.H., Peeters P.H.M., Gram
I.T., Skeie G„ Lund E. i wsp.: The association between diet and serum concentrations of IGF-I,
IGFBP-1, IGFBP-2, and IGFBP-3 in the European Prospective Investigation into Cancer and
Nutrition. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18 (5): 1333-1340.
Culię Z., Hobisch A., Crohaner M.V., Radmayr C., Trapman J., Hittmair A., Bartsch G., Klocker H.:
Androgen receptor activation in prostatic tumor celi lines by insulin-like growth factor-1, kera-
tinocyte growth factor and epidermal growth factor. Cancer Res 1994; 54: 5474-5478.
Cunliffe W.J.: Unacceptable side - effects of orał zinc sulphate in the treatment of acne vulgaris. Br
J Dermatol 1979; 101: 363.
Danby F.W.: Acne: Diet and acneigenesis. Indian Dermatol Online J 2011; 2: 2-5.
Danby F.W.: Diet and acne. Clin Dermatol 2008; 26: 93-96.
Danby F.W.: Nutrition and acne. Clin Dermatol 2010; 28: 598-604.
Darling J.A., Laing A.H., Harkness R.A.: A survey of the steroids in cows’ milk. J Endocrinol 1974;
62: 291-297.
De Mellow J.S., Handelsman D.J., Baxter R.C.: Short term exposure to insulin-like growth factors
stimulates testosterone production by testicular interstitial cells. Acta Endocrinol 1987; 115:
483-489.
Deplewski D., Rosenfield R.L.: Growth hormone and insulin-like growth factors have different ef
fects on sebaceous celi growth and differentiation. Endocrinology 1999; 140: 4089-4094.
Deplewski D„ Rosenfiled R.L.: Role of hormones in pilosebaceous unit development. Endocr Rev
2000; 21: 363-392.
Dreno B., Amblard P„ Agache P., Sirot S., Litoux P: Low doses of zinc gluconate for inlammatory
acne. Acta Derm Venereol 1989; 69: 541-543.
Dreno B„ Moyse D„ Alirezai M., Amblard P„ Auffret N„ Beylot C. i wsp.: Multicenter randomized
comparative double-blind controlled clinical trial of the safety and efficacy of zinc gluconate
203
Rozdział 6
versus minocycline hydrochloride in the treatment of intlammatory acne vulgaris. Dermatolo-

gy 2001; 203: 135-140.
Dunn L.K., O’Neil J.L., Feldman S.R.: Acne in adolescents: Quality oflife, self-esteem mood and psy-
chological disorders. Dermatol Online J 2011; 17.
Eberle D., Hegarty B., Bossard P, Ferre P., Foufelle F.: SREBP transcription factors: master regulators
of lipid homeostasis. Biochemie 2004; 86: 839-848.
Edmondson S.R., Thumiger S.P., Werther G.A., Wraight C.J.: Epidermal homeostasis: the role of
growth hormone and insulin-like growth factor systems. Endocr Rev 2003; 24: 737-764.
Esterle L., Sabatier J.P., Guillon-Metz F. i wsp.: Milk, rather than other foods, is associated with ver-
tebral bonę mass and circulating IGF-1 in female adolescents. Osteoporos Int 2009; 20: 567-575.
Fitzherbert J.C.: Zinc deficiency in acne vulgaris. Med J Aust 1977; 2: 685-686.
Fulton J.E. Jr, Plewig G„ Kligman A.M.: Effect of chocolate on acne vulgaris. Jama 1969; 210 (11):
2071-2074.
Ganceviciene R„ Graziene V., Bohm M., Zouboulis C.C.: Increased in situ expression of melanocor-
tin-1 receptor in sebaceous glans of lesional skin of patients with acne vulgaris. Exp Dermatol
2007; 16: 547-552.
Giudice L.C.: Insulin-like growth factors and ovaria follicular development. Endocr Rev 1992; 13:
641-669.
Grant J„ Anderson P.: Chocolate as a cause of acne: a dissenting view. Mo Med 1965; 62: 459.
Guerico G., Rivarola M.A., Chaler E., Maceiras M., Belgorosky A.: Relationship between the growth
hormone/insulin-like growth factor-I axis, insulin sensitivity and adrenal androgens in normal
prepubertal and pubertal girls. J Glin Endocrinol Metab 2003; 88: 1389-1393.
Hartmann S., Lacorn M., Steinhart H.: Natural occurrence of steroid hormones in food. Food Chem
1998; 62: 7-20.
Hoppe C., Molgaard C., Juul A., Michaelsen K.F.: High intakes of skimmed milk, but not meat in-
crease serum IGF-1 and IGFBP-3 in eight-year-old boys. Eur J Glin Nutr 2004; 58: 1211-1216.
Hoppe C., Molgaard C., Vaag A., Barkholt V., Michaelsen K.F.: High intakes of milk, but not meat,
increase s-insulin and insulin resistance in 8-year-old boys. Eur J Clin Nutr 2005; 59: 393-398.
Hoppe C., Udam T.R., Lauritzen L., Molgaard C., Juul A., Michaelsen K.E: Animal protein intake,
serum insulin-like growth factor I, and growth in health 2,5 y-old Danish children. Am J Clin
Nutr 2004; 80: 447-452.
Horton R., Pasupuletti V., Antonipillai I.: Androgen induction of 5 alfa reductase may be mediated
via insulin-like growth factor-I. Endocrinology 1993; 133: 447-451.
Hoyt G„ Hickey M.S., Cordain L.: Dissociation of the glycaemic and insulinaemic responses to who-
le and skimmed milk. Br J Nutr 2005; 93: 175-177.
James M.J., Gibson R.A., Cleland L.G.: Dietary polyunsaturated fatty acids and inflammatory me
diator production. Am J Clin Nutr 2000; 71 (1 Suppl): 343S-8S.
Jemec G.B., Linneberg A., Nielsen N.H., Frolund L„ Madsen E, Jorgensen T.: Have orał contracep-
tives reduced the prevalence of acne? A population-based study of acne vulgaris, tobacco smo
king and orał contraceptives. Dermatology 2002; 204: 179-184.
Kaaks R., Belłati C., Venturelli E. i wsp.: Effects of dietary intervention on IGF-I and IGF-binding
proteins, and related alterations in sex steroid metabolism: the Diet and Androgens (DIANA)
Randomised Trial. Eur J Clin Nutr 2003; 57 (9): 1079-1088.
204
Kallin A., Johannessen L.E., Cani P.D. i wsp.: SREBP-1 regulates the expression of heme oxygena-
se I and the phosphatidylinositol-3 kinase regulatory subunit p55gamma. J Lipid Res 2007; 48:
1628-1636.
Kang S„ Kim J„ Imm ]., Oh S„ Kim S.: The effects of dairy processes and storage on insulin-like gro-
wth factor-I (IGF-I) content in milk and in model IGF-I-fortified dairy products. J Dairy Sci
2006; 89 (2): 402-409.
Kim J., Ko Y, Park Y.K., Kim N.I., Ha W.K., Cho Y: Dietary effect of lactoferrin enriched fermen-
ted milk on skin surface lipid and clinical improvement of acne vulgaris. Nutrition 2010; 26 (9):
902-909.
Koo J.: The psychological impact of acne: Patients perceptions. J Am Acad Dermatol 1995; 32: S25-
-30.
Liang T., Hoyer S., Yu R. i wsp.: Immunocytochemical localization of androgen receptors in human
skin using monoclonal antibodies against the androgen receptors. J Investing Dermatol 1993;
100: 663-666.
Logan A.C.: Omega-3 fatty AIDS and acne. Arch Dermatol 2003; 139: 941-970.
Lucky A.W., Biro F.M., Huster G.A., Leach A.D., Morrison J.A., Ratterman J.: Acne vulgaris in pre-
menarchal girls. An early sign of puberty associated with rising levels of dehydroepiandrostero-
ne. Arch Dermatol 1994; 130: 308-314.
Mallon E., Newton J.N., Klassen A., Steward-Brown S.L., Ryan T.J., Finlay A.Y.: The ąuality of life in
acne: A comparison with generał medical conditions using generics ąuestionnaires. Br J Der
matol 1999; 140: 672-676.
McConnell R.C., Fleischer A.B. Jr, Williford P.M., Feldman S.R.: Most topical tretinoin treatment is
for acne vulgaris through the age of 44 years: An analysis of the National Ambulatory Medical
Care Survey, 1990-1994. J Am Acad Dermatol 1998; 38: 221-226.
Melnik B.C.: Diet in acne: further evidence for the role of nutrient signalling in acne pathogenesis.
Acta Derm Venereol 2012; 92: 228-231.
Melnik B.M., Schmitz G.: Role of insulin, insulin-like growth factor-1, hyperglycaemic food and
milk consumption in the pathogenesis of acne vulgaris. Exp Dermatol 2009; 18: 833-841.
Mesiano S., Katz S.L., Lee J.Y., Jaffe R.B.: Insulin-like growth factors augment steroid production and
expression of steroidogenic enzymes in human fetal adrenal cortical cells; implications for adre-
nal androgen regulation. J Glin Endocrinol Metabol 1997; 82: 1390-1393.
Michaelsson G., Juhlin L., Ljunghall K.: A double-blind study of the effect of zinc and oxytetracycli-
ne in acne vulgaris. Br J Dermatol 1977; 97: 561-566.
Nakae J„ Barr V., Accili D.: Differential regulation of gene expression by insulin and IGF-1 receptors
correlates with phosphorylation of a single amino acid residua in the forkhead transcription fac-
tor FKHR. Embo J 2000; 19: 989-996.
Norat T„ Dossus L„ Rinaldi S., Overvad K., Grenbaek H., Tjonneland A., Olsen A., Clavel-Chape-
lon F., Boutron-Ruault M.C., Boeing H., Lahmann P.H., Linseisen ]., Nagel G., Trichopoulou A.,
Trichopoulos D„ Kalapothaki V., Sień S., Palli D., Panico S., Tumino R., Sacerdote C., Bueno-
-de-Mesquita H.B., Peeters P.H.M., van Gils C.H., Agudo A., Amiano R, Ardanoz E„ Martinez
C„ Quirós R., Tormo M.J. i wsp.: Diet, serum insulin-like growth factor-I and IGF-binding pro-
tein-3 in European women. Eur J Clin Nutr 2007; 6: 91-98.
205
Rozdział 6
Orio F. Jr, Terouanne B„ Georget V., Lumbrosso S., Avances C., Siatka C., Sułtan C.: Potential action
of 1G11 and EGF on androgen receptor nuclear transformation and transactivation in normal
and cancer human prostatę celi lines. Moll Celi Endocrinol 2002; 198: 105-114.
Ormsby O., Montgomery H.: Diseases of the skin. Philadelphia: Lea and Febiger, 1954, 1365.
Rich-Edwards J.W., Ganmaa D., Pollak M.N., Nakamoto E.K., Kleinman K., Tserendolgor U., Willet
W.C., Frazier A.L.: Milk consumption and the prepubertal somatotropic axis. Nutr J 2007; 6: 28.
Rogers I.S., Gunnell D., Emmett P.M., Glyn L.R., Dunger D.B., Holly J.M.: Cross-sectional associa-
tions of diet and insulin-like growth factor levels in 7- to 8-year-old children. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 2005; 14: 204-212.
Rudman S.M., Philpott M.P., Thomas G.A., Kealey T.: The role of IGF-1 in human skin and its ap-
pendages: morphogen as well as miogen? J Invest Dermatol 1997; 109: 770-777.
Simopoulos A.P.: Essential fatty acids in health and chronic disease. Am J Clin Nutr 1999; 70 (3
Suppl): 560S-9S.
Smith R„ Mann N„ Braue A., Makelainen H„ Varigos G.A.: The effect of a high protein, Iow glyce-
mic load diet versus a conventional, high glycemic load diet on biochemical parameters associa-
ted with acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2007; 57: 247-256.
Smith R., Mann N., Makelainen EL, Roper J., Braue A., Varigos G.: A pilot study to determine the
short-term effects of a Iow glycemic load diet on hormonal markers of acne: a nonrandomized,
parallel, controlled feeding trial. Mol Nutr Food Res 2008; 52: 718-726.
Smith R.N., Mann N.J., Brause A., Makelainen H., Varigos G.A.: A low-glicemic-load diet impro-
ves symptoms in acne vulgaris patients: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2007; 86:
107-115.
Smith T.M., Cong Z., Gilliland K.L., Clawson G.A., Thiboutot D.M.: Insulin-like growth factor-1
induces lipid production in human SEB-1 sebocytes via sterol response element-binding prote-
in-1. J Invest Dermatol 2006; 126: 1226-1232.
Stewart M.E., Downing D.T., Cook J.S., Hansen J.R., Strauss J.S.: Sebaceous gland activity and serum
dehydroepiandrosterone sulfate levels in boys and girls. Arch Dermatol 1992; 128: 1345-1348.
Strauss J.S., Pochi P.E.: Effect of cyclic progestin-estrogen therapy on serum and acne in women.
Jama 1964; 190: 815-819.
Sutton R.J.: Diseases of the skin. St. Louis: Mosby Co, 1956, 683-690.
Thiboutot D., Bayne E„ Thorne J. i wsp.: Immunolocalization of 5-alpha reductase isozymes in acne
lesions and normal skin. Arch Dermatol 2000; 136: 1125-1129.
Thiboutot D., Knaggs H., Gilliland K., Hagari S.: Activity of type I 5 alpha-reductase is grater in the
follicular infrainfundibulum compared with the epidermis. Br J Dermatol 1997; 136: 166-171.
Thiboutot D.M., Strauss J.S.: Diet and acne revisited. Arch Dermatol 2002; 138: 1591-1592.
Ihibutot D., Gabara S., McAllister J.M. i wsp.: Human skin is a steroidogenic tissue: Steroidogenic
enzymes and cofactors are expressed in epidermis, normal sebocytes and an immortalized se-
bocyte celi Linę (SEB-1). J Invest Dermatol 2003; 120: 905-914.
Verma K.C., Saini A.S., Dhamija S.K.: Orał zinc sulphate therapy in acne vulgaris: a double-blind
trial. Acta Derm Venereol 1980; 60: 337-340.
Vora S„ Ovhal A., Jerajani H., Nair N., Chakrabortty A.: Correlation of facial serum to serum insu
lin-like growth factor-1 in patients with acne. Br J Dermatol 2008; 159: 979-995.
206
Wang G., Hardy M.P.: Development of Leydig cells in the insulin-like growth factor-1 (IGF-1) kno-
kout Mouse: effects of IGF-1 replacement and gonadotropic stimulation. Biol Reprod 2004; 70:
632-639.
Webster G.E: Acne vulgaris. BMJ 2002; 325: 475-479; Zouboulis C.C.: Acne and sebaceous gland
function. Glin Dermatol 2004; 22: 360-366.
Zouboulis C.C., Nestoris S., Adler Y.D., Orth M., Orfanos C.E., Picardo M. i wsp.: A New concept
for acne therapy: a pilot study with zileuton, an orał 5-lipoxygenase inhibitor. Arch Dermatol
2003; 139: 668-670.
6.2. Trądzik różowaty a dieta
Trądzik różowaty (rosacea) jest to zapalna choroba skóry występująca u ok. 3%

populacji po 40. r.ż., częściej u kobiet, w stosunku 10:1, chociaż ostatnie badania
populacyjne w Stanach Zjednoczonych i w Anglii wskazują, że stosunek ten uległ
zmianie i wynosi 3:1. Obserwuje się znaczne zróżnicowanie częstości występo
wania schorzenia w poszczególnych rejonach geograficznych. W przypadku 81-
85% chorych obserwuje się pogorszenie pod wpływem słońca. Etiologia trądzi
ku różowatego jest niewyjaśniona. Przebieg kliniczny jest różny u poszczególnych
chorych - może być ciągły, postępujący lub po okresach zaostrzeń obserwuje się
różnie długo trwające remisje. Pierwszy medyczny opis tej przypadłości znajdu
jemy w XIV wieku, autorem był Gay de Chauliac, który nazwał trądzik różowa
ty goutterose. Potem Francuzi nazwali trądzik różowaty couperose i tak do dzisiaj
pozostało. Uważając, że choroba jest wynikiem nadużywania alkoholu, w An
glii nazywano jąpimples ofwine. William Shakespeare opisuje ją w „Henryku V”,
a w Luwrze znajduje się obraz namalowany w 1480 r. przez Domenico Ghirlanda-
io „Stary mężczyzna z wnuczkiem”, na którym widoczny jest mężczyzna z obja
wami trądziku różowatego.
Skóra pacjentów z trądzikiem różowatym, nawet na długo przed wystąpie
niem objawów klinicznych, charakteryzuje się dużą wrażliwością, np. nietole
rancją kosmetyków, silnym zaczerwienieniem pod wpływem słońca. Rosacea jest
schorzeniem związanym z naczyniami krwionośnymi, charakteryzującym się wy
stępowaniem na twarzy grudek, krostek często z towarzyszącym rumieniem i na
padowym czerwieniem się. Trądzik różowaty występuje w 4 postaciach: rumie-
niowo-naczyniowej, grudkowo-krostkowej, przerosłej i ocznej.
207
Rozdział 6
Objawem dominującym w pierwszej fazie choroby jest rumień, początkowo

o charakterze napadowym (nazywany przez niektórych autorów prerosacea lub
skóra wrażliwa) z tendencją do utrzymywania się rumienia utrwalonego i poja
wiania się teleangiektazji, szczególnie na policzkach i na brodzie. W miarę po
stępu choroby na podłożu zmian naczyniowych obserwujemy powstawanie wy
kwitów grudkowych oraz krostkowych. W przypadkach o najcięższym przebiegu
może dojść do rozwoju zmian przerostowych, zniekształcających. Ta postać naj
częściej dotyczy nosa (rhinophyrna), choć może dotyczyć czoła, uszu, brody i po
liczków.
Przyczyna powstawania trądziku różowatego nie jest jasna. Istnieje jednak
grupa czynników, które sprzyjają jego powstawaniu, np. predyspozycje genetycz
ne, emocjonalne, łojotok, zaburzenia hormonalne, okres przed- i okołomeno-
pauzalny czy czynniki zewnętrzne. Niektórzy podkreślają rolę zaburzeń żołąd-
kowo-jelitowych, szczególnie o charakterze zaparć. Ostatnio jednak podkreśla się
wpływ ultrafioletu i promieniowania słonecznego (UV, promieniowanie widzial
ne i podczerwone) u osób z I i II fototypem skóry.
W obrazie histopatologicznym wycinków skóry pobranych z okolic objętych
procesem chorobowym stwierdza się poszerzenie naczyń krwionośnych, przerost
gruczołów łojowych oraz elastozę posłoneczną. Prawdopodobnie więc klasycz
ny dla rosacea rumień twarzy oraz napadowe czerwienienie się są następstwem
uszkodzenia posłonecznego, które prowadzi do niestabilności naczynioruchowej
drobnych naczyń krwionośnych.
Istotnymi czynnikami zaostrzającymi przebieg choroby są bez wątpienia czyn
niki atmosferyczne i warunki klimatyczne, a w szczególności wahania tempera
tury. Pacjenci często zgłaszają fakt nasilania rumienia i uczucie palenia twarzy
przy przejściu z zimnego otoczenia do ciepłego i vice versa. Niewątpliwą rolę od
grywają czynniki pokarmowe, czynniki psychogenne, nieodpowiednia pielęgna
cja skóry, czynniki elektromagnetyczne (zaostrzenie po pracy przy komputerze)
i czynniki indywidualne.
Ważnym czynnikiem w etiopatogenezie rosacea wydają się roztocza Demodex
folliculorum. Są one normalnymi saprofitami aparatu mieszkowego, zasiedlający
mi gruczoły łojowe oraz gruczoły Meiboma. Żywią się głównie łojem. Dlatego
podejrzewa się, że to pasożyt nużeńców Bacillus oleronius powoduje stan zapalny
skóry. Poprzez stymulację immunologiczną dochodzi do zwiększenia proliferacji,
zwiększa się liczba limfocytów T, rozwój zmian grudkowo-krostkowych, a HSP
(heat schock proteiny) oraz lipoproteiny uwalniane z naskórka powodują nasilenie
stanu zapalnego. Bacillus oleronius jest uważany również za antygen stymulują
cy TLR (receptory Toll-like). Nużyca często towarzyszy pacjentom z trądzikiem
208
różowatym, poddanym immunosupresji oraz stosującym miejscowo kortykoste-

roidy. Jej znaczenie w rosacea nie zostało jak dotąd wyjaśnione, gdyż liczba roz
toczy nie zawsze ulega zmniejszeniu w trakcie leczenia, a stwierdza się je również
u osób zdrowych.
Cięższy przebieg trądziku różowatego obserwuje się także u chorych stosują
cych miejscowe glikokortykosteroidy. Preparaty te obkurczają naczynia krwio
nośne, w związku z czym pozornie w początkowej fazie przynoszą wyraźną
poprawę. Natychmiast po zaprzestaniu ich stosowania stwierdza się jednak po
gorszenie, które związane jest prawdopodobnie z następowym rozszerzeniem na
czyń krwionośnych. Pacjenci kojarzą pogorszenie stanu skóry z odstawieniem
leku, interpretując ich działanie jako skutecznie kontrolujące przebieg rosacea.
Sięgają więc po nie ponownie.
Za patogenezą naczyniową przemawia wiele czynników odgrywających rolę
w trądziku różowatym: sam przebieg kliniczny, występowanie rumienia pod
wpływem czynników prowokujących, nasilanie się zmian naczyniowych w trakcie
rozwoju i przebiegu choroby, ustępowanie rumienia pod wpływem miejscowych
agonistów receptora al-adrenergicznego. W skórze u chorych na rosacea zaob
serwowano wzrost ilości czynników prowaskularyzacyjnych, takich jak: VEGF
(vascular endothelialgrowth factor, naczyniowo-śródbłonkowy czynnik wzrostu),
PECAM1 (platelet endothelial celi adhesion molecule-1, płytkowo-śródbłonkowe
białko adhezyjne-1) oraz markera komórek śródbłonka limfatycznego (D2-40).
Angiogenne działanie eksperymentalnie wykazują katelicydyny (białkowy czyn
nik przeciwbakteryjny): LL37 powoduje wzrost ekspresji receptora podobne
go do formylpeptydu (FPRL1), którego białkiem receptorowym na komórkach
śródbłonka jest G proteina. W ten sposób działają, nasilając proces zapalny, no-
wotworzenie i działając naczyniorozszerzająco (wazodylatacyjnie).
Trądzik różowaty zaliczany jest również do grupy schorzeń ulegających za
ostrzeniu pod wpływem działania promieni ultrafioletowych. Jednym z mechani
zmów niekorzystnego wpływu UV na przebieg rosacea jest zwiększona ekspresja
VEGF na keratynocytach, co w rezultacie przyczynia się do pobudzenia angio-
genezy i nasilenia objawów choroby. Udział w tym mechanizmie ma mieć synte
za cholekalciferolu (witaminy D ) i produkcja wolnych rodników tlenowych (re-
active oxygen species - ROS). Pod wpływem promieni UV dochodzi do wzrostu
ekspresji metaloproteinaz, które również są zaangażowane w proces angiogenezy.
Trądzik różowaty zaostrzają czynniki wyzwalające wrodzoną odpowiedź im
munologiczną, czynniki powodujące uwalnianie katelicydyny, ponieważ w skórze
twarzy pacjentów z rosacea występują wielokrotnie wyższe poziomy katelicydyny,
209
Rozdział 6
a przetworzone proteolitycznie formy peptydów katelicydyny różnią się od wystę

pujących w zdrowej skórze.
Rolę przyczynową w rosacea przypisuje się również zaburzeniom w obrębie
przewodu pokarmowego, takim jak np. infekcja Helicobacter pylori, jednak nie
zostało to w pełni potwierdzone. Bez wątpienia jednak dieta stanowi istotny czyn
nik wpływający na kliniczny przebieg rosacea.
Uważa się, że za objaw czerwienienia się (rozszerzenie naczyń krwionośnych)
odpowiedzialna jest podaż kalorii pochodzących głównie z wysokoenergetycz
nych węglowodanów (makarony, pieczywo) oraz cukrów prostych (słodycze). Po
daż kalorii przekłada się na ilość wytworzonego ciepła, którego nadmiar zostaje
uwolniony między innymi na drodze wzmożonego przepływu krwi w krążeniu
obwodowym (skóra). Dlatego też pacjentom chorującym na trądzik różowaty za
leca się spożywanie 3 małych posiłków w ciągu dnia oraz utrzymywanie podaży
kalorii na stałym poziomie.
Oprócz podaży kalorii istotnym problemem jest także skład jakościowy diety.
Część produktów spożywczych powoduje bowiem rozszerzenie naczyń krwiono
śnych. Do tej grupy pokarmów zaliczamy m.in. pikantne przyprawy, ostre sosy,
pieprz (również czarny), marynaty do mięs, ziemniaki, owoce cytrusowe, banany,
śliwki, rodzynki, figi, makarony, sery żółte, czekoladę, wątróbkę, jogurty, śmieta
nę, wanilię, sos sojowy, ekstrakt z drożdży, bakłażany, awokado, gotowany szpi
nak, rośliny strączkowe (fasola, groszek) i inne. Ponadto do nasilenia rumienia
prowadzi także spożywanie używek, takich jak kawa oraz inne napoje zawierające
kofeinę, herbata i napoje alkoholowe.
Istotną kwestią jest również temperatura spożywanych pokarmów. Gorące
potrawy i napoje powodują rozszerzenie naczyń skóry twarzy i rumień nawet
u osób zdrowych. Pacjenci z trądzikiem różowatym powinni więc spożywać po
siłki schłodzone do temperatury ciała lub poniżej.
Zaostrzenie zmian skórnych w przebiegu rosacea obserwuje się także w związ
ku ze spożywaniem sztucznych środków słodzących, takich jak aspartam, dostęp
nych pod nazwami handlowymi: NutraSweet, Eąual, Sugar Free, Canderel, Amino-
Sweet. Słodziki stosowane są powszechnie w przemyśle spożywczym do produkcji
m.in. napojów bezalkoholowych, gum do żucia czy galaretek. Spożywanie sło
dzików powoduje występowanie zauważalnego rumienia nawet u 30% pacjentów
z rosacea.
Znanych jest również wiele produktów korzystnie wpływających na nasilenie
rumienia. Zaliczamy do nich m.in. wiśnie, jeżyny i jagody.
Obecnie intensywnie dyskutuje się na temat korzystnej roli kwasów omega-3
w leczeniu chorób skóry, takich jak łuszczyca, atopowe zapalenie skóry, wyprysk
210 --------------------------------------------------
oraz trądzik różowaty. Uważa się, że nienasycone kwasy tłuszczowe w istotnym

stopniu redukują stan zapalny oraz są źródłem składników niezbędnych do pro
dukcji w komórkach skóry prostaglandyn stymulujących skurcz naczyń krwiono
śnych, a tym samym przeciwdziałają ich rozszerzaniu i obrzękowi.
Korzystną rolę w przebiegu rosacea odgrywają także witaminy C, PP i B za
warte m.in. w nabiale, warzywach liściastych oraz produktach pełnoziarnistych.
Wielu autorów zwraca także uwagę na równowagę kwasowo-zasadową organi
zmu w terapii żywieniowej rosacea. Zalecają spożywanie produktów o potencjale
zasadowym oraz unikanie diety zakwaszającej.
Dieta alkalizująca zakłada spożywanie codziennie dużej ilości wody, warzyw
i owoców, produktów bogatoresztkowych oraz ograniczenie konsumpcji nabiału,
potraw smażonych, ostrych, gorących napojów, alkoholu oraz innych produktów
zakwaszających.
Jedną z głównych wad źle prowadzonej diety (wyłączenie z jadłospisu całych
grup produktów) może być jej złe zbilansowanie, a w następstwie tego poważne
niedobory żywieniowe.
Kategorie produktów spożywczych w zależności od ich potencjału kwasowo-
-zasadowego przedstawiono w tabeli 6.1.
211
Tabela 6.1. Klasyfikacja produktów spożywczych w zależności od potencjału kwasowo-zasadowego
KATEGORIE
BARDZO NISKO PRODUKTÓW SŁABO BARDZO
ZASADOWE ZASADOWE ZASADOWE SPOŻYWCZYCH KWASOWE KWASOWE KWASOWE
syrop klonowy, miód naturalny SŁODZIKI miód przetwo cukier biały, NutraSweet, Equal,
cukier rzony, melasa cukier brązowy aspartam
cytryna, arbuz, li- daktyle, figi, pomarańcze, OWOCE śliwki, prze wiśnie, rabar jagody, żurawina,
monki, grejpfrut, melony, wino banany, czere tworzone soki bar suszone śliwki
mango, papaja grona, papaja, śnie, ananasy, owocowe
kiwi, jagody, gruszki, awo-
jabłka, gruszki, kado
rodzynki
cebula, soki wa dynia, zielona marchewka, WARZYWA, ROŚLI gotowany szpi ziemniaki bez czekolada
rzywne, surowy fasola, buraki, ziemniaki NY STRĄCZKOWE nak, fasola Jaś, skórki
szpinak, brokuły, seler, sałata, (w mundur fasolka szpara
czosnek, pietrusz cukinia, słodkie kach), kuku gowa
ka, szparagi ziemniaki rydza, grzyby,
oliwki, tofu,
ziarna soi,
kabaczek
migdały kasztany ORZECHY ziarna słonecz orzechy pekan orzechy ziemne
nika, pestki i laskowe
dyni
oliwa z oliwek olej lniany olej rzepakowy TŁUSZCZE olej kukury
dziany
dziki ryż, proso ZIARNA chleb pszen ryż biały, kuku pszenica, wypieki,
ny, orkisz, ryż rydza, gryka, makarony, biała
brązowy owies, żyto mąka
KATEGORIE
BARDZO NISKO PRODUKTÓW
ZASADOWE ZASADOWE ZASADOWE SPOŻYWCZYCH
MIĘSO
mleko kobiece ser sojowy, NABIAŁ, JAJA

mleko sojowe,
mleko kozie, ser
kozi, serwatka
herbaty ziołowe, zielona herbata herbata imbiro NAPOJE
lemoniada wa
SŁABO BARDZO
KWASOWE KWASOWE KWASOWE
dziczyzna drób, jagnię wołowina, wieprzo
cina wina, skorupiaki
jajka, masło, surowe mleko ser żółty, lody,
jogurt, maślan mleko homogenizo
ka, twaróg wane
herbata kawa piwo, napoje bezal

koholowe
Rozdział 6
Piśmiennictwo
Ballaun C., Weninger W., Uthman A., Weich H., Tschachler E.: Humań keratinocytes express the
three major splice forms of vascular endothelial growth factor. J Invest Dermatol 1995; 104:
7-10.
Blount B.W., Pelletier A.L.: Rosacea: a common, yet commonly overlooked, condition. Am Fam
Physician 2002; 66: 435-440.
Bonnar E., Eustace P„ Powell F.C.: The Demodex mite population in rosacea. J Am Acad Dermatol
1993; 28: 443-448.
Brauchle M., Funk J.O., Kind P., Werner S.: Ultraviolet B and H2O, are potent inducers ofvascular
endothelial growth factor expression in cultured keratinocytes. J Biol Chem 1996; 271: 21793-
-21797.
Breathnach A.S.: Azelaic acid: potential as a generał antitumoural agent. Med Hypotheses 1999; 52:
221-226.
Crawford G.H., Pelle M.T., James W.D.: Rosacea: I. Etiology, pathogenesis, and subtype classifica-
tion. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 327-341.
Erbagci Z., Ozgóztaęi O.: The significance of Demodex folliculorum density in rosacea. Int J Der
matol 1998; 37: 421-425.
Yamasaki K., Di Nardo A., Bardan A., Murakami M„ Ohtake T., Coda A., Dorschner R.A., Bonnart
C„ Descargues P., Hovnanian A., Morhenn V.B„ Galio R.L.: Increased serine protease activity
and cathelicidin promotes skin inflammation in rosacea. Nat Med 2007; 13: 975-980.
www.energiseforlife.com.
214
Rozdział 7
Wpływ diety na procesy

starzenia skóry
Magdalena Pisula
Waldemar Placek
Już od czasów starożytnych zachowanie piękna i młodości było jednym z najważ

niejszych tematów interesujących guślarzy, szamanów, znachorów, a także leka
rzy, badaczy i naukowców, nie wspominając o możnych tego świata. W obecnych
czasach kult piękna i młodości pozwala rozwijać dziedzinę nauki zajmującą się
tymi zagadnieniami. W ostatnich łatach coraz większą wagę przykłada się do za
gadnienia starzenia skóry oraz metod zapobiegania temu zjawisku. Wydłużenie
średniej oczekiwanej długości życia, coraz dłuższa społeczna, seksualna oraz fi
zyczna aktywność człowieka skłaniają badaczy do poszukiwania nowych metod
zachowania młodości i poprawienia urody.
Starzenie biologiczne można określić jako zmniejszenie zdolności organizmu
do odpowiedzi na stres środowiskowy, które pojawia się wraz z upływem czasu.
Jest to naturalne i nieodwracalne nagromadzenie się uszkodzeń wewnątrzkomór
kowych, przerastające zdolności organizmu do samonaprawy. Starzenie powo
duje utratę równowagi wewnętrznej ustroju. Powoduje upośledzenie funkcjono
wania komórek, tkanek, narządów i układów, zwiększając podatność na choroby
i prowadząc ostatecznie do śmierci.
Starzenie skóry jest procesem ciągłym, który pozostaje częściowo niewyja
śniony, ale jest szczególnie ważny ze względu na społeczne oddziaływanie. Składa
się z 2 niezależnych procesów: starzenia fizjologicznego oraz starzenia indukowa
nego wpływem czynników zewnętrznych.
215
Rozdział 7
Fizjologiczne starzenie się skóry zależy od wrodzonych mechanizmów zwią

zanych z zegarem biologicznym komórek, a także od czynników genetycznych
i hormonalnych. Polega na powolnym i częściowo odwracalnym zwyrodnieniu
tkanki łącznej. Starzenie zewnątrzpochodne jest z kolei zależne od czynników
środowiskowych, takich jak palenie tytoniu, zanieczyszczenie środowiska natu
ralnego, ekspozycja skóry na promieniowanie UV, nieprawidłowo zbilansowana
dieta czy niehigieniczny tryb życia.
Proces starzenia uwarunkowany czynnikami wewnętrznymi i zewnętrznymi
wpływa w różny sposób na destrukcję struktur skóry. Zmiany funkcjonalne obej
mują naskórek, skórę właściwą, macierz zewnątrzkomórkową, sploty naczynio
we oraz przydatki skórne. Ogólny efekt procesu starzenia polega więc na utracie
bariery ochronnej oraz homeostazy skóry. Do zaburzeń czynnościowych obser
wowanych w procesie starzenia fizjologicznego można zaliczyć: zmniejszenie od
budowy DNA, upośledzenie odpowiedzi immunologicznej, zmniejszoną prolife
rację komórek, obniżony naskórkowy bilans wodny, zmniejszenie produkcji łoju
i potu, zaburzenia termoregulacji, spowolnienie metabolizmu witaminy D, upo
śledzenie procesu gojenia ran, obniżenie odporności skóry na czynniki fizyczne
- urazy, ucisk, a także zmniejszenie reaktywności naczyniowej.
Proces starzenia ma również swoje odbicie w zmianach histologicznych skóry.
W naskórku zaobserwować można ścieńczenie, atrofię lub hipertrofię, spłaszcze
nie sopli naskórkowych, spadek ilości melanocytów oraz komórek Langerhansa,
utratę filagryny oraz obniżenie zdolności regeneracyjnych. Zmiany histologiczne
zachodzące pod wpływem czasu w skórze właściwej to: zmniejszenie ilości oraz
ścieńczenie włókien kolagenowych, zmniejszenie ilości naczyń krwionośnych
oraz ich osłabiona reaktywność. Ponadto zmniejsza się liczba komórek tucznych
oraz zanika macierz pozakomórkowa. W przydatkach skóry następuje zmniejsze
nie ilości gruczołów potowych oraz łojowych, co powoduje zaburzenia termore
gulacji i wyraźną suchość skóry. Podskórna tkanka tłuszczowa zanika. Połączenie
tych wszystkich zjawisk prowadzi do spadku elastyczności i mechanicznej wy
trzymałości skóry, a w konsekwencji do powstawania zmarszczek.
Niewątpliwie jednym z najsilniej uszkadzających skórę czynników zewnętrz
nych jest promieniowanie UV. W zależności od natężenia promieniowania UV,
a także od typu skóry danej osoby, dochodzi do przedwczesnego starzenia skó
ry (efekty fotostarzenia są znacznie bardziej widoczne u osób o fototypie I niż
u osób o wyższym fototypie, np. IV). Proces ten nazywamy fotostarzeniem (ang.
photoageing). Zmiany powstające w wyniku działania na skórę promieniowania
UVB widoczne są głównie w obrębie naskórka. Natomiast promieniowanie UVA
216
Wpływ diety na procesy starzenia skóry
penetruje głębiej i swój negatywny wpływ wywiera przede wszystkim na skórę

właściwą.
W przeciwieństwie do fizjologicznego starzenia w procesie fotostarzenia wy
gląd skóry jest znacznie zmieniony - oprócz suchości i utraty elastyczności skóry
powstają w niej głębokie zmarszczki i bruzdy, widoczne są cechy atrofii, telean-
giektazje oraz zmiany barwnikowe (poikilodermia). Ponadto może dojść do ro
gowacenia słonecznego i powstawania nowotworów.
W obrazie histopatologicznym fotostarzenia często obserwuje się pogrubienie
wszystkich warstw skóry. Widoczne mogą być zmienione keratynocyty oraz pa-
rakeratoza w warstwie rogowej, dające obraz kliniczny rogowacenia słoneczne
go. Dochodzi do niehomogennego rozkładu melanocytów - powstają plamy so-
czewicowate, piegi oraz obszary hipopigmentacji. Ponadto spada liczba włókien
zakotwiczających (kolagen typu VII), zapewniających łączność skóry właściwej
z naskórkiem. W skórze właściwej dochodzi do nagromadzenia nieprawidłowych
włókien elastycznych oraz fibryliny (zjawisko elastozy słonecznej).
Teorie starzenia
Istnieje wiele teorii próbujących wytłumaczyć zjawisko starzenia się organizmu.

Wszystkie oparte są na podobnych założeniach, ale żadna z nich nie stanowi peł
nego wytłumaczenia tego procesu. Istnieją 2 główne teorie odnoszące się do me
chanizmów starzenia fizjologicznego: teoria deterministyczna i stochastyczna.
Teoria deterministyczna, inaczej zaprogramowania, mówi, że życie komórki
lub organizmu uwarunkowane jest na poziomie genowym. W teorii tej rozróżnia
się 3 klasy genów - zwane wspólnie gerontogenami, które odpowiadają za proces
starzenia na poziomie molekularnym, komórkowym oraz całego organizmu. Do
gerontogenów zaliczamy geny uczestniczące w naprawie materiału genetyczne
go DNA (gen białka p53 oraz ważne geny kodujące enzymy antyoksydacyjne),
tzw. geny zmiany reakcji stresowej. Mutacje w obrębie ww. genów prowadzą do
wielu chorób i zaburzeń charakteryzujących się przedwczesnym starzeniem, np.
w chorobie Wernera. Drugą grupą są geny odpowiadające za zarządzanie ener
gią - enzymy syntetyzujące ATP, geny regulujące wydzielanie insuliny i hormonu
wzrostu. Do grupy trzeciej możemy zaliczyć geny „zegarów molekularnych”, kon
trolujące podziały komórkowe, takie jak np. telomerazy.
Telomer jest to fragment chromosomu zlokalizowany na jego końcu, który
zabezpiecza go przed uszkodzeniem podczas kopiowania. Telomer nie zawiera
217
Rozdział 7
informacji genetycznej, a jedynie skraca się podczas każdego podziału komór

kowego. Każda komórka ma ograniczoną liczbę możliwych replikacji, a długość
telomeru jest wskaźnikiem jej wieku biologicznego. Zjawisko skracania telomeru
stanowi „licznik podziałów” i chroni komórki przed nowotworzeniem, ale jed
nocześnie przekłada się na proces starzenia. Aktywność telomerazy, która bierze
udział w naprawie utraconego telomeru, jest cechą nieśmiertelności nowotworów
i komórek macierzystych.
W badaniach in vitro wykazano, że na zjawisko skracania telomerów, a więc
na proces starzenia, wpływa tlen singletowy. Istnieją dowody, że reaktywne formy
tlenu powstające podczas ekspozycji skóry na promienie UV mogą uszkadzać od
nowę komórek macierzystych w skórze właściwiej.
Ostatnie badania wykazały, że spożywanie preparatów multiwitaminowych
wpływa na długość telomerów poprzez modulowanie stresu oksydacyjnego i re
akcji zapalnej. Celem badań przeprowadzonych przez Xu i wsp. w 2009 r. było
zbadanie związku między spożyciem preparatów witaminowych przez kobiety
w wieku od 35 do 74 lat a występowaniem u nich dłuższych telomerów. Wyniki
wykazały, że telomery były o 5,1% dłuższe u kobiet regularnie przyjmujących pre
paraty witaminowe w porównaniu z kobietami, które ich nie przyjmowały.
Drugą podstawową teorią tłumaczącą zjawisko starzenia się organizmu jest
teoria stochastyczna. W roku 1950 Denham Harman (autor teorii wolnych rodni
ków) postawił tezę, że proces starzenia jest wynikiem nagromadzenia w komórce
produktów stresu oksydacyjnego, które prowadzą do jej uszkodzenia. Podstawą
mechanizmu starzenia w tej teorii jest kumulacja wolnych rodników tlenowych
(ROS), które uszkadzają DNA, białka oraz inne struktury, powodując śmierć ko
mórki.
Wolne rodniki są wysoce reaktywnymi cząsteczkami o krótkim okresie pół-
trwania, będącymi produktami metabolizmu oksydacyjnego komórek, zawiera
jącymi jeden niesparowany elektron lub więcej. Do wolnych rodników tlenowych
należą: anionorodnik ponadtlenkowy, tlen singletowy, nadtlenek wodoru, tlenek
azotu, rodnik hydroksylowy, rodnik wodoronadtlenkowy. W warunkach fizjolo
gicznych cząsteczki te biorą udział w procesie wytwarzania energii (ATP), chronią
organizm przed zakażeniami patogenami oportunistycznymi, a także uczestniczą
w syntezie hormonów. ROS mogą być także wytwarzane pod wpływem stresu,
promieniowania UV, dymu tytoniowego oraz substancji toksycznych.
Wolne rodniki powstające pod wpływem czynników środowiskowych mogą
wnikać do komórek i wywierać na nie szkodliwy wpływ. Gdy ROS uszkadzają
cząsteczkę DNA, powstaje mutacja genetyczna i, jeśli nie zostanie ona naprawio
na przez enzymy naprawcze DNA, prowadzi to do syntezy nieprawidłowych bia-
218
łek, które powielane są w następnych cyklach replikacyjnych. Z czasem dochodzi

do uszkodzenia kolagenu, elastyny oraz włóknienia naczyń krwionośnych. Suma
oksydacyjnego uszkodzenia cząsteczek DNA, białek i innych makrocząsteczek
jest gromadzona przez lata i uważa się, że znacząco (choć nie tylko) przyczynia
się do starzenia.
Jak wspomniano powyżej, wolne rodniki tworzone są na drodze szlaku meta
bolicznego tlenu, prowadzącego do wytwarzania energii, tj. cząsteczki ATP. Ko
mórkowym organellum, w którym wytwarzana jest energia, są mitochondria.
Wraz z wiekiem wydajność mitochondriów w produkcji ATP spada, co oznacza,
że wolne rodniki, potrzebne do produkcji ATP, ulegają nagromadzeniu oraz mogą
przechodzić przez mitochondrialną błonę komórkową i uszkadzać różne struk
tury komórkowe. Podsumowując, istnieją 2 główne czynniki wpływające na sta
rzenie komórki: zmniejszenie produkcji energii i zwiększenie liczby uszkodzeń
spowodowanych stresem tlenowym. Badania naukowe wykazują, że w DNA mi-
tochondrialnym dochodzi do większej liczby mutacji niż w DNA jądrowym.
Każda komórka ma swój naturalny mechanizm chroniący ją przed szkodli
wym działaniem wolnych rodników - są to enzymy (dysmutaza ponadtlenkowa,
peroksydaza glutationowa, katalaza) oraz przeciwutleniacze. Przeciwutleniacze
(inaczej antyutleniacze) wykazują unikalną zdolność do oddawania elektronu
wolnemu rodnikowi, powodując jego stabilizację. Do antyutleniaczy egzogen
nych, które muszą być dostarczone wraz ze spożywanym pokarmem lub w formie
suplementów, należą: witamina E (a- i [3-tokoferole oraz tokotrienole), witamin C
i A, karotenoidy (a- i [3-karoten, likopen, luteina), ksantofile i polifenole.
Zapobieganie jest najlepszym i najskuteczniejszym sposobem, aby przeciw
działać zewnątrzpochodnym skutkom starzenia skóry. Najlepszą strategią zapo
biegania szkodliwemu działaniu wolnych rodników jest dobrze uregulowany tryb
życia, na który składają się: właściwa podaż kalorii, ćwiczenia fizyczne, unikanie
stresów, a także dobrze zbilansowana dieta bogata w produkty z dużą zawartością
antyoksydantów.
Coraz więcej wyników badań sugeruje, że to, co jemy, może mieć istotny
wpływ na przebieg procesu starzenia skóry. Dietę uznano za jeden z potencjal
nych, modyfikowalnych, środowiskowych czynników ryzyka przedwczesnego
starzenia skóry. Odpowiednio zbilansowana dieta ma znaczenie nie tylko w pre
wencji chorób układu krążenia, powstawania nowotworów, ale także wpływa na
ogólną kondycję organizmu i wygląd skóry. Skóra jest tkanką o wysokim poten
cjale proliferacyjnym, dlatego tak ważna jest odpowiednia podaż białek, węglo
wodanów, tłuszczów oraz tlenu, które są niezbędne do prawidłowej regeneracji
komórek. Wpływ diety na jakość skóry potwierdzają widoczne nieprawidłowości
219
Rozdział 7
i zmiany patologiczne w skórze osób z niedoborami żywieniowymi. Modyfikacja

diety często doprowadza do remisji zmian skórnych oraz sprawia, że odzyskuje
ona zdrowy wygląd.
Witamina C
Witamina C, czyli kwas L-askorbinowy, to rozpuszczalna w wodzie, ważna dla or

ganizmu witamina uczestnicząca w wielu procesach biochemicznych. Ponieważ
w odróżnieniu od większości zwierząt organizm ludzki nie potrafi sam syntetyzo
wać witaminy C, musi być ona dostarczana wraz z pożywieniem. Kwas askorbi
nowy występuje w 2 formach określanych literami L i D. Tylko forma lewoskrętna
(L) kwasu askorbinowego wykazuje 100% biologicznej aktywności witaminowej
i może być przyswajana przez organizm oraz wykorzystywana przez skórę. Pro
dukty spożywcze bogate w tę witaminę to owoce cytrusowe, czarna porzeczka,
natka pietruszki, brokuły, papryczka chili itd.
Witamina C występuje naturalnie w skórze, jest jednak szybko rozkładana pod
wpływem promieniowania UV, dymu papierosowego oraz zanieczyszczeń powie
trza. Kwas L-askorbinowy odgrywa ważną rolę w metabolizmie skóry - stymulu
je syntezę kolagenu, którego ilość spada wraz z wiekiem, uczestniczy w procesie
dojrzewania i regeneracji tkanki łącznej, zwiększa gęstość skóry właściwej, popra
wia jej elastyczność, spłyca drobne zmarszczki powierzchniowe. Witamina C jest
także kofaktorem lizyny oraz innych enzymów, które stabilizują strukturę potrój
nej helisy kolagenu. Ponadto hamuje aktywność MMP-1 - enzymu z klasy meta-
loproteinaz, które powodują rozkład kolagenu i elastyny - białek odpowiedzial
nych za jędrność skóry. Wspomaga również gojenie ran i oparzeń słonecznych.
Zastosowana przed ekspozycją na słońce hamuje oparzenie słoneczne powodo
wane przez UVB.
Najczęściej opisywane skórne objawy niedoboru witaminy C to: upośledzenie
syntezy kolagenu, rozszerzenie i rogowacenie mieszków włosowych (głównie gór
nej części ramion) oraz występowanie zakręconych włosów, tzw. włosów korko
ciągowych. Przy dużym niedoborze z czasem mieszki włosowe mogą ulec zmia
nom krwotocznym, które przypominają plamicę hiperergiczną.
Witamina C to jeden z najskuteczniejszych i najlepiej poznanych antyutle-
niaczy rozpuszczalnych w wodzie. Dzięki etapowej donacji elektronu powstający
wolny rodnik askorbylowy ma większą stabilność niż inne rodniki i może służyć
jako substancja zmiatająca inne reaktywne formy tlenu.
220
W procesie fotostarzenia w skórze dochodzi do zjawiska elastozy słonecznej.

Witamina C skutecznie hamuje biosyntezę elastyny i zmniejsza jej odkładanie się
w skórze. Kwas L-askorbinowy ma także działanie hamujące na syntezę tyrozyna-
zy oraz poprawia funkcję barierową naskórka, najprawdopodobniej stymulując
wytwarzanie sfingolipidów.
Witamina E
Witamina E - grupa organicznych związków chemicznych, w skład której wcho

dzą tokoferole i tokotrienole. Ich wspólną cechą jest dwupierścieniowy szkielet
6-chromanolu oraz łańcuch boczny zbudowany z 3 jednostek izoprenowych. Wi
tamina E zaliczana jest do witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, pełniąc rolę sil
nego antyutleniacza. W naturalniej formie jest dużo lepiej przyswajalna niż w for
mie syntetycznej.
W ludzkim organizmie najistotniejszą rolę pełni a-tokoferol, który jest naj
bardziej czynną biologicznie postacią witaminy E. Tokoferol zawarty jest w ole
jach roślinnych m.in. w oleju z nasion pszenicy, oleju słonecznikowym, kukury
dzianym, sojowym, a także w zielonych warzywach liściastych, orzechach oraz
w niektórych gatunkach mięsa i żółtku jaja. Spożywanie produktów naturalnie
bogatych w witaminę E pomaga chronić kolagen przed działaniem peroksydazy
lipidowej, co pośrednio przeciwdziała starzeniu skóry. Alfa-tokoferol wykazuje
wysokie powinowactwo do lipidów (fosfolipidów błon komórkowych, wielonie-
nasyconych kwasów tłuszczowych, ceramidów), dzięki czemu skutecznie hamu
je utlenianie tych substancji i stabilizuje błonę komórkową. Niedobór witaminy
E jest związany z zespołem obrzęku z rumieniem grudkowym lub ze zmianami
łojotokowymi, suchością skóry oraz odbarwieniami u wcześniaków. W wielu ba
daniach dowiedziono, że miejscowe stosowanie witaminy E zmniejsza rumień,
chroni skórę przed negatywnymi skutkami przewlekłej ekspozycji na promienio
wanie UV oraz chroni ją przed fotokancerogenezą.
Istnieje wiele doniesień naukowych na temat działania tokoferolu. Wyniki
wydają się kontrowersyjne, ale wykazano, że wysokie doustne dawki witaminy E
mogą mieć wpływ na odpowiedź organizmu człowieka na promieniowanie UVB.
Dane, jakie przedstawili Ekanayake-Mudiyanselage i Thiele sugerują, że stężenie
witaminy E jest zależne od gęstości gruczołów łojowych w skórze. W trwającym
3 tygodnie badaniu z codzienną doustną suplementacją umiarkowanych dawek
preparatów zawierających alfa-tokoferol wykazano znamiennie zwiększony po-
221
Rozdział 7
ziom witaminy E w miejscach skóry bogatych w gruczoły łojowe, takich jak np.
twarz.
Warto wspomnieć, że witaminy C i E działają synergistycznie jako antyoksy-
danty.
Witamina E zlokalizowana jest głównie na błonach komórkowych naskórka
i skóry. Jako pierwsza „odpiera napaść” wolnych rodników - działa „na pierw
szej linii frontu”, dlatego po walce wymaga regeneracji. Wolne rodniki utleniają
witaminę E, co powoduje zahamowanie jej aktywności. Rolę „drugiego frontu”
przejmuje wtedy witamina C, która znajduje się we wnętrzu komórki. Po cyklu
przemian witamina E może znowu być aktywna. Zdrowa i młoda skóra broni się
przed utleniającym działaniem wolnych rodników dzięki wzajemnie odnawiają
cemu się systemowi tych witamin. Dlatego tak ważne jest dostarczanie obu wita
min.
W trwającym 50 dni badaniu porównywano skuteczność bardzo dużych da
wek a-tokoferolu i kwasu L-askorbinowego w monoterapii (odpowiednio 2 g/
dobę i 3 g/dobę) do stosowania obu witamin jednocześnie. Wyniki pokazały ja
sno, że żadna z tych witamin stosowana osobno nie zwiększała ochrony przed
promieniowaniem UV. W przypadku terapii łączonej ochrona przed powstawa
niem rumienia indukowanego promieniowaniem UV była większa niż w grupie
kontrolnej - minimalna dawka rumieniowa (MED) wzrastała ze 100 do 180 mj/
m2 promieniowania UVB. MED jest to najmniejsza dawka promieniowania UV,
która wywołuje nasilony rumień skórny po upływie 24 godz. Inne badanie wy
kazało, że stosowanie wysokich dawek witaminy E i C przez krótki czas pozwa
la uzyskać niewielką ochronę przed promieniowaniem UV - 8-dniowe badanie
osób przyjmujących równocześnie 1000 Ul a-tokoferolu i 2 g kwasu askorbino
wego na dobę wykazało niewielki wzrost MED.
Karotenoidy
Karotenoidy to pochodne witaminy A, barwniki pochodzenia roślinnego: a-karo-

ten, P-karoten, likopen, fitoten, fitofluen, astaksantyna, zeaksantyna, a- i P-kryp-
toksantyna oraz retinol. Substancje te mają udokumentowane właściwości anty-
oksydacyjne oraz fotoprotekcyjne. Badania Scarmo i wsp. wskazują, że ludzka
skóra jest stosunkowo bogata w likopen i P-karoten, uboższa w luteinę i zeaksan-
tynę, co może odzwierciedlać specyficzną funkcję karotenoidów węglowodoro
wych w ochronnie przeciwsłonecznej.
222 -------------------------------------------------
Największe stężenie P-karotenu stwierdza się w skórze czoła, powierzchni

dłoniowej rąk oraz grzbietowej powierzchni przedramion. P-karoten jest najle
piej przebadanym przedstawicielem grupy karotenoidów, naturalnych barwni
ków, które znajdują się w wielu produktach spożywczych. Karotenoidy zawarte
są w żółtych oraz czerwonych warzywach i owocach, a także w ciemnozielonych
warzywach liściastych, m.in. w marchwi, słodkich ziemniakach, dyni, pietruszce
naciowej, szpinaku, papryce, brokułach, morelach, mango, papai i pomidorach.
Podstawową rolą P-karotenu jest aktywacja prowitaminy A. p-karoten może
być przekształcony przez enzym BCMO1 do 2 cząsteczek all-trans-retinolu. Nie
ma różnicy w aktywności między naturalnie występującym a chemicznie zsyn-
tetyzowanym P-karotenem. W badaniach in vitro wykazano, że P-karoten może
działać zarówno jako lipidowy zmiatacz wolnych rodników tlenowych, jak i „wy-
gaszacz” singletowego tlenu. Na podstawie dystrybucji enzymu BCMO1 w tkan
kach wydaje się, że metabolizm beta-karotenu zachodzi w różnych narządach,
w tym w skórze.
Badania potwierdzają, że dzięki suplementacji skóra może być dodatkowo
wzbogacona w P-karoten, który chroni ją przed skutkami promieniowania UV.
Jego skuteczność wykazano w licznych pracach dotyczących zapobiegania po
wstawaniu rumienia po ekspozycji na promieniowanie UV. W 12-tygodniowym
badaniu na zdrowych ochotnikach, którym podawano doustnie P-karoten, udo
wodniono zmniejszenie rumienia wywołanego promieniowaniem UV (badanie
wykazało podwyższenie MED). Podobne rezultaty zostały opisane u osób spoży
wających produkty spożywcze bogate w likopen.
Ogólnoustrojowy fotoprotekcyjny efekt działania P-karotenu zależy zarówno
od dawki, jak i czasu trwania leczenia. W badaniach, które potwierdziły zmniej
szenie rumienia wywołanego promieniowaniem UV, suplementacja karoteno
idów trwała przez okres co najmniej 7 tygodni, w dawce >12 mg/d karotenoidów.
W badaniach z krótszym okresem suplementacji, tj. 3-4 tygodnie, nie potwier
dzono działania ochronnego, co sugeruje, że działanie fotoprotekcyjne wymaga
znacznej kumulacji karotenoidów w skórze. Ponadto badania wykazały, że w fi-
broblastach, po naświetleniu promieniami UV, P-karoten może znacznie zmniej
szyć szybkość mutacji mitochondrialnego DNA.
Astaksantyna to kolejny przedstawiciel grupy karotenoidów występujący
w ciele jednokomórkowych glonów, drożdży, łososi, pstrągów, kryli, krewetek, ra
ków i innych skorupiaków, a także w piórach niektórych gatunków ptaków. Sub
stancja ta jest odpowiedzialna za czerwony kolor mięsa łososia i krewetek. Po
wszechnie występuje w ciele kriofilnych glonów, takich jak np. zawłotnia śnieżna.
Pełni u nich funkcję filtra chroniącego przed promieniowaniem UV. Astaksanty-
223
Rozdział 7
na jest biosyntetyzowana przez mikroalgi lub fitoplankton, które są pożywieniem

dla zooplanktonu oraz wielu skorupiaków. Astaksantyny ulegają kumulacji i są
przekazywane do dalszych ogniw łańcucha pokarmowego - ryb, drapieżników,
człowieka.
W 2000 r. prowadzone były badania na wyciągu z glonów, który zawiera 14%
astaksantyny oraz na astaksantynie syntetycznej. Udowodniono, że zarówno
astaksantyna pochodzenia naturalnego, jak i syntetyczna mogą zapobiegać zmia
nom w aktywności komórkowej dysmutazy ponadtlenkowej i peroksydazy glu-
tationowej wywołanym promieniowaniem UV. Wynika z tego, że astaksantyna
posiada znaczny potencjał biologiczny. Potrzebne są jednak dalsze wnikliwe ba
dania, aby móc w pełni wykorzystywać jej działanie.
Camer i wsp. badali wpływ karotenoidów na szkody wywołane promieniowa
niem UVA w hodowli ludzkich fibroblastów. Porównywano wpływ fotoprotekcyj-
ny astaksantyny, kantaksantyny i P-karotenu. Astaksantyna wykazała znaczące
działanie fotoochronne i przeciwdziałające zmianom wywołanym promieniowa
niem UVA. Wychwyt astaksantyny przez fibroblasty był większy niż pozostałych
substancji, co prowadzi do wniosku, że wpływ astaksantyny na potencjał foto-
ochronny jest silniejszy niż w przypadku kantaksantyny i P-karotenu.
Ostatnie badanie Suganuma i wsp. wykazało, że astaksantyna może zakłócać
indukowaną promieniowaniem UVA aktywność enzymów: metaloproteinazy-1
macierzy i elastazy fibroblastów. Powyższe wyniki badań sugerują, że można za
pobiec szkodliwemu działaniu promieniowania UVA na skórę, takiemu jak zwiot
czenie lub powstawanie zmarszczek, poprzez miejscowe lub doustne podawanie
astaksantyny.
Likopen jest to czerwony pigment z grupy karotenów, który znajduje się
w czerwonych owocach i warzywach, takich jak pomidor, marchew, arbuz, papaja
(nie zawierają go truskawki i wiśnie). Jest głównym karotenoidem, który (w od
różnieniu od P-karotenu) po wchłonięciu w jelicie nie ulega przekształceniu do
retinolu (nie jest substratem dla cynkozależnej dioksygenazy).
Beta-karoten i likopen występują w ludzkiej krwi i tkankach. Badania po
twierdziły, że ilość likopenu w osoczu i skórze jest porównywalna, a nawet więk
sza niż P-karotenu. Oba związki mają zdolność modulowania właściwości skóry.
Badania dowiodły, że substancje te chronią skórę przed oparzeniem słonecznym
(rumieniem). Po ekspozycji skóry na promieniowanie UV likopen ulega rozło
żeniu w większym stopniu niż P-karoten, co potwierdza jego istotną rolę w łago
dzeniu stresu oksydacyjnego w tkankach. Likopen i produkty z pomidorów mają
również udowodnione działanie w profilaktyce nowotworów, m.in. nowotwo
rów przewodu pokarmowego. Retinol jest aktywną formą witaminy A i musi być
224
dostarczany wraz z pożywieniem, ponieważ organizm ludzki nie potrafi go sam

zsyntetyzować.
Retinol jest substancją rozpuszczalną w tłuszczach i ma 2 aktywne metabolity
- retinaldehyd (istotny w procesie widzenia) oraz kwas retinowy. W ludzkiej skó
rze występują 2 receptory dla retinolu i jego metabolitów.
Witamina A jest niezbędna do prawidłowego wzrostu i różnicowania keraty-
nocytów, dlatego jest często określana „czynnikiem normalizującym skóry”. Reti
nol i jego estry występują w wątrobie, mleku, serach, tłustych rybach, żółtku jaj.
Naturalna i syntetyczna witamina A cechuje się podobnym działaniem biologicz
nym. Prawidłowe stężenie tej witaminy u ludzi to 0,35-0,75 g/ml. Niedobór wita
miny A objawia się suchą, łuszczącą się, zrogowaciałą skórą oraz łamliwymi pa
znokciami i włosami.
Powszechnie znane jest pozytywne działanie retinolu zawartego w preparatach
do stosowania miejscowego w profilaktyce starzenia. Pochodne witaminy A wy
kazują wielokierunkowe działanie na skórę, m.in. poprawiają strukturę i spoistość
naskórka, wygładzają skórę i redukują zrogowaciały naskórek, cofają objawy fo-
tostarzenia, powodują rozjaśnienie przebarwień posłonecznych i hormonalnych,
regulują produkcję łoju i redukują zmiany trądzikowe (w tym blizny potrądziko-
we), zwężają pory, wygładzają i zmniejszają drobne zmarszczki mimiczne. Mimo
to doustna suplementacja retinolu i pochodnych nie jest rekomendowana jako
forma przeciwdziałania starzeniu. Dzienna dawka dostarczanej witaminy A u lu
dzi powinna wynosić 0,8-1 mg lub 2400-3000 IU (1 IU - 0,3 pg).
Duże badanie CARET wykazało, że suplementacja 25 000 IU palmitynianu
retinylu w połączeniu z 30 mg P-karotenu sprzyjała powstawaniu raka płuc u pa
laczy. Tak więc przekonanie, że naturalne związki, takie jak palmitynian retinylu
i P-karoten, wywierają zawsze korzystne działanie, zostało podważone. Wyniki
badań, jakie przedstawili Omenn i wsp., potwierdziły również, że suplementa
cja, powodująca sztuczny ustrojowy wzrost ilości antyoksydantów, mająca zmie
niać minimalną dawkę rumieniową, może przyspieszyć proces starzenia komórek
i sprzyjać nowotworzeniu.
Witamina D
Głównym źródłem witaminy D jest synteza skórna (90%). Pod wpływem promie
niowania ultrafioletowego typu B w skórze dochodzi do konwersji 7-dehydrocho-
lesterolu do cholekalcyferolu (witaminy D?). Następnie podlega on hydroksylacji
225
Rozdział 7
w wątrobie do 25-hydroksycholekalcyferolu (25(OH)D3), a potem w nerkach do

aktywnego metabolitu - 1,25-dihydroksycholekalcyferolu (1,25(OH),D3). Ponad
to mniejsze ilości witaminy D2 i D? dostarczane są do organizmu wraz z pożywie
niem. Najwięcej cholekalcyferolu zawiera mięso ryb (łosoś, dorsz, tuńczyk, śledź,
makrela, sardynki, węgorz) oraz tran. Ważnym źródłem są także: wątroba, ser,
żółtko jaj i niektóre grzyby. W celu zapobiegania ewentualnym niedoborom wita
miny D niektóre produkty spożywcze są w nią wzbogacane. W krajach europej
skich są to margaryna i płatki śniadaniowe.
Nadmiar witaminy D magazynowany jest w tkance tłuszczowej i może prowa
dzić do efektów toksycznych. Objawy toksycznego działania witaminy D to: nud
ności, wymioty, osłabienie apetytu, utrata masy ciała i zaparcia. Mało prawdopo
dobne jest, aby przedawkować witaminę D, dostarczając ją tylko z dietą.
Witamina D wywiera znaczący wpływ na wiele układów i narządów: regulu
je metabolizm kości (pobudza wchłanianie wapnia i fosforu, a także zapobiega
nadmiernemu wydalaniu tych pierwiastków z moczem), ma korzystny wpływ na
układ nerwowy i mięśniowy (regeneruje neurony, zwiększa masę mięśniową i siłę
mięśni), wpływa na układ immunologiczny (ma działanie immunomodulujące
i pośrednio przeciwbakteryjne), reguluje funkcjonowanie układu renina-angio-
tensyna-aldosteron, wpływa na układ rozrodczy.
Kalcytriol chroni komórki skóry przed apoptozą indukowaną promieniowa
niem UV, hamuje aktywację kinazy białkowej Jun oraz hamuje wytwarzanie IL-6.
Wiele badań przeprowadzonych in vitro oraz in vivo wykazało ochronne działanie
1,25(OH),D na uszkodzenia skóry wywołane promieniowaniem UV oraz przed
powstawaniem nowotworów. Ponadto 1,25(OH),D, ma zdolność do indukowania
ekspresji genów antybiotyków peptydowych w ludzkiej skórze, co odgrywa ważną
rolę w zapobieganiu zakażeniom oportunistycznym. Wiadomo, że wraz z upły
wem czasu zdolność skóry do produkcji witaminy D, obniża się.
Ponadto istnieje kilka czynników przyczyniających się do powstania niedo
boru witaminy D, np. ograniczone nasłonecznienie lub niedożywienie. Wykaza
no obniżenie stężenia prekursora witaminy D? - 7-dehydrocholesterolu w skórze
o ok. 50% u osób w wieku od 20 do 80 lat. Wykazano również, że łączna ilość
prekursora witaminy f). w skórze osób młodych była co najmniej 2 razy większa
w porównaniu z osobami w podeszłym wieku. Suplementacja witaminy D i wap
nia ma więc ogromne znaczenie w populacji osób starszych.
Chang i wsp. sugerują, że starzenie skóry może mieć związek z niskim pozio
mem 25(OH)D, - prekursora witaminy D. Możliwe, że niski poziom 25(OH)D,
u kobiet z mniejszymi oznakami starzenia skóry może odzwierciedlać różnice ge
netyczne w zdolności syntezy witaminy D. Wiele innych badań dotyczących do-
226
Wptyw diety na procesy starzenia skóry
ustnej suplementacji witaminy D wykazało jej profilaktyczne działanie na powsta

wanie nowotworów skóry oraz powiązanie z efektami anti-ageing.
American Academy of Dermatology oraz Canadian Cancer Society od roku
2009 zalecają dzienną dawkę witaminy D 200 j.m./dzień dla dzieci w wieku 0-14
lat, 200 j.m. dla populacji w wieku między 14-50 lat, 400 j.m. dla osób pomiędzy
50-70. r.ż. i 600 IU dla osób powyżej 71. r.ż.Większa dawka witaminy D 1000 IU/
dobę (dorośli) i 400 lU/dobę (dzieci w wieku 0-14) zalecana jest u osób ze zna
nymi czynnikami ryzyka niedoboru witaminy D, takimi jak ciemny kolor skóry,
starszy wiek, ograniczona ekspozycja na słońce, otyłość lub zaburzenia wchła
niania tłuszczu. Długoterminowe spożycie witaminy D powyżej zalecanych norm
zwiększa ryzyko niekorzystnych skutków zdrowotnych. Większość badań sugeru
je próg toksyczności dla witaminy D na poziomie od 10 000 do 40 000 lU/dzień
i 25(OH)D, w stężeniu 500-600 nmol/1 (200-240 ng/ml). Wystąpienie objawów
toksycznych witaminy D jest bardzo mało prawdopodobne poniżej przyjmowanej
dziennej dawki 10 000 lU/dzień. Ostatnie wyniki badań obserwacyjnych, dane
krajowe i próby kliniczne wykazały jednak negatywne skutki zdrowotne przy
znacznie niższych poziomach spożycia witaminy D i stężenia 25(OH)D,. Stęże
nie witaminy D w surowicy o wartości 75-120 nmol/1 lub 30-48 ng/ml wiązało się
ze zwiększoną śmiertelnością ogólną, większym ryzykiem zachorowania na raka
trzustki, większym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych oraz złamań
kości u osób starszych.
Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (witamina F)
Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT) są to długołańcuchowe wie-

lonienasycone kwasy tłuszczowe pochodzące z kwasów linolenowego, linolowego
i oleinowego. Związki te zawierają więcej niż jedno wiązanie podwójne węgiel-
-węgiel w łańcuchu węglowodorowym reszty kwasowej. NNKT znane są również
jako witamina F. Są one niezbędnym elementem diety, gdyż nie mogą być wy
twarzane w organizmie człowieka i są potrzebne do syntezy ważnych związków,
np. prostaglandyn. Ponadto odgrywają rolę w syntezie lipidów tkankowych oraz
uczestniczą w regulacji poziomu cholesterolu. W tabeli 7.1 przedstawiono po
szczególne NNKT i produkty spożywcze, które je zawierają.
Najpowszechniej występującym kwasem tłuszczowym jest kwas linolowy
(kwas tłuszczowy omega-6). Naskórek cechuje się bardzo aktywnym metabo
lizmem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, dlatego niedobór kwasu lino-
227
Rozdział 7
Tabela 7.1. Produkty spożywcze zawierające poszczególne niezbędne nienasycone kwasy

tłuszczowe (NNKT)
NNKT PRODUKTY SPOŻYWCZE
Kwas linolowy Olej krokoszowy, kukurydziany, słonecznikowy, sojowy,
arachidowy, rzepakowy, oliwa
Kwas linolenowy Olej lniany, rzepakowy, sojowy
Kwas arachidonowy Produkty pochodzenia zwierzęcego, mięso
Kwas eikozapentaenowy Algi, łosoś, olej rybi (dorsz)
Kwas dokozaheksaenowy Olej z makreli, niektóre algi, nasiona lnu
lowego prowadzi do zaburzeń przebiegających ze złuszczaniem skóry oraz nad

mierną utratą wody. Wynika to z jego roli w utrzymywaniu naskórkowej funkcji
barierowej dla wody, a działanie to może mieć istotny związek z łagodzeniem pro
cesów starzenia.
W 2008 r. przeprowadzono duże badanie populacyjne obejmujące 4025 kobiet
w wieku 40-74 lat, mające określić związek pomiędzy spożyciem NNKT a starze
niem skóry. Oceniano skórę pod względem obecności zmarszczek, cech suchości
starczej i zmian zanikowych. Wyniki badań wykazały, że wyższe spożycie kwasu
linolowego było związane z niższym prawdopodobieństwem wystąpienia sucho
ści starczej i atrofii skóry. Dowiedziono również, że mniejsze spożycie tłuszczów
nasyconych i węglowodanów wiąże się z łagodniejszym przebiegiem procesu sta
rzenia skóry.
Wyniki wielu badań sugerują korzystny wpływ olejów pochodzenia rybnego
na łagodzenie stanu zapalnego w skórze. Wykazano, że oleje te mogą zmniejszać
nasilenie rumienia u nagich myszy po ekspozycji na promieniowanie UV.
W randomizowanym badaniu z podwójną ślepą próbą 42 osoby spożywały co
dziennie 4 g kwasu eikozapentaenowego (kwas omega-3) lub kwasu oleinowe
go (jednonienasycony kwas tłuszczowy). Po 3-miesięcznej suplementacji kwasu
eikozapentaenowego stwierdzono wyraźne podwyższenie MED - minimalnej
dawki rumieniowej UV. Stwierdzono również zmniejszenie indukowanej pro
mieniowaniem UV ekspresji białka p53 (będącego markerem uszkodzenia DNA
przez UV).
Badano działanie fotoprotekcyjne olejów z ryb u 13 pacjentów z polimorńcz-
ną osutką świetlną. Jest to często występująca osutka skórna indukowana promie
niowaniem UV o charakterze przemijającym, cechująca się występowaniem nie-
bliznowaciejących swędzących grudek. U pacjentów, u których suplementowano
oleje rybie bogate w wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3, obserwowa-
228
no zmniejszenie stanu zapalnego wywołanego promieniowaniem UV, prawdopo

dobnie z powodu obniżenia poziomu prostaglandyny E2. Ponadto obserwowa
no podwyższenie progu klinicznego w testach prowokacyjnych polimorficznych
osutek świetlnych.
Dokładny mechanizm działania kwasów omega-3 osłabiający powstawanie
rumienia wywołanego promieniowaniem UV nie jest znany. Prawdopodobnie
kwasy omega-3 konkurują z kwasami omega-6 o metabolizm przez enzymy - cy-
klooksygenazę i lipooksygenazę, co powoduje wytwarzanie mniejszej ilości pro-
staglandyn i leukotrienów, które pośredniczą w powstawaniu rumienia i odgry
wają znaczącą rolę w reakcji oparzenia słonecznego. Innym wytłumaczeniem tego
zjawiska jest preferencyjne uszkadzanie wysoce nienasyconych kwasów tłuszczo
wych przez wolne rodniki tlenowe. Kwasy te mogą stanowić pewien bufor, który
ulega reakcjom utleniania, chroniąc w ten sposób struktury skóry przed uszko
dzeniem.
W badaniach porównawczych wykazano, że doustne podawanie mieszani
ny przeciwutleniaczy zawierających witaminę C, witaminę E, pyknogenol i olej
z wiesiołka znacząco hamuje tworzenie się zmarszczek spowodowanych przewle
kłym narażeniem skóry na promieniowanie UVB poprzez znaczące zahamowa
nie aktywności indukowanej promieniowaniem UVB metaloproteinazy macierzy
(MMP), co prowadzi do zwiększenia syntezy kolagenu w skórze łysych myszy.
Wielonienasycone kwasy tłuszczowe występują jako składniki wielu po
wszechnie dostępnych preparatów suplementacyjnych. Najczęściej pozyskiwane
są z oleju ryb: makreli, śledzia, tuńczyka, halibuta, łososia, wątroby dorsza i tranu
wieloryba. Suplementy te są bogate w kwasy omega-3 i zawierają często niewiel
kie ilości witaminy E. Mogą być również łączone z wapniem, żelazem lub witami
nami A, Bp If, Bp C lub D.
Ubichinon (koenzym Q10)
Koenzym Q10 (CoQ10) jest rozpuszczalnym w tłuszczach, endogennym związ

kiem witaminopodobnym. W organizmie człowieka znajduje się głównie w tkan
ce tłuszczowej. Jest obecny w większości komórek eukariotycznych, głównie
w mitochondriach, i odgrywa ważną rolę jako składnik łańcucha transportu elek
tronów w procesie tlenowego oddychania komórkowego - pośredniczy w wytwa
rzaniu energii. Ubichinon jest również silnym antyutleniaczem. Stężenie CoQ10
w zewnętrznej warstwie naskórka jest 10-krotnie wyższe niż w skórze właściwej,
229
Rozdział 1
gdzie działa z innymi substancjami jako antyutleniacz „pierwszej linii”. Pokarmy

bogate w CoQ10 to tłuste ryby (takie jak łosoś i tuńczyk), podroby (np. wątroba)
i produkty pełnoziarniste. Ilość CoQ10 potrzebną organizmowi człowieka można
uzyskać poprzez zbilansowaną dietę, jednak CoQ10 dostępny jest na rynku w kil
ku formach jako preparat suplementacyjny. Koenzym Q10 jest substancją roz
puszczalną w tłuszczach - jest lepiej wchłaniany z tłustymi posiłkami. Ubichinon
dodawany jest również do wielu kosmetyków i preparatów miejscowych, gdyż ma
potwierdzone działanie fotoprotekcyjne.
W badaniach na szczurach wykazano, że suplementacja koenzymu Q10 pod
nosi ilość homologów CoQ10 w tkankach oraz w mitochondriach, selektywnie
zmniejsza ilość białek stresu oksydacyjnego i powoduje wzrost potencjału anty-
oksydacyjnego. W przeprowadzonym badaniu na ludziach, którym podawano
codziennie 50 mg witaminy E, CoQ10 oraz selen w połączeniu ze stosowaniem
preparatów miejscowych, wykazano istotny wzrost CoQ10 w warstwie rogowej
naskórka po upływie 15 i 30 dni od początku badania.
W przypadkach niedoboru CoQ10 doświadczenia in vitro wykazały, że powi
nien on być suplementowany. Należy rozważyć uzupełniające podawanie anty-
oksydantów o wysokiej biodostępności, gdyż skutecznie chronią one przed ne
gatywnymi skutkami stresu oksydacyjnego. Z drugiej strony w doświadczeniach
przeprowadzonych na myszach suplementacja CoQ10 nie miała wpływu na po
tencjał antyoksydacyjny tkanek i nie wpływała na długość życia myszy.
Polifenole
W ostatniej dekadzie naukowcy zwrócili również większą uwagę na polifenole

i ich rolę w zapobieganiu starzeniu, głównie ze względu na ich właściwości an-
tyoksydacyjne oraz dużą zawartość tych substancji w naszej codziennej diecie.
Powstaje coraz więcej badań wskazujących na prawdopodobną rolę polifenoli
w profilaktyce różnych chorób związanych ze stresem oksydacyjnym, takich jak
nowotwory, choroby sercowo-naczyniowe i neurodegeneracyjne.
Ich całkowite spożycie może wynosić nawet 1 g/dzień, co znacznie przewyższa
ilość wszystkich innych spożywanych znanych substancji fitochemicznych i prze-
ciwutleniających. Dobrym źródłem polifenoli są: piwo, wino, winogrona, jago
dy, oliwa z oliwek, herbata, orzechy, kakao, yerba matę oraz niektóre inne warzy
wa i owoce. Największe stężenie polifenoli występuje zwykle w skórce owoców.
Zidentyfikowano kilka tysięcy różnych cząsteczek mających strukturę polifenoli.
230
U roślin polifenole spełniają 2 główne funkcje: chronią przed promieniowaniem

UV oraz przed patogenami.
W zależności od liczby pierścieni fenolowych i sposobu, w jaki pierścienie te
wiążą się ze sobą, polifenole można podzielić na wiele różnych grup funkcyjnych,
takich jak kwasy fenolowe, flawonoidy, stylbeny i ligniny. Badania wykazały, że
zawartość polifenoli w żywności może być łatwo zredukowana w wyniku obróbki
termicznej. Na przykład cebula, która jest głównym źródłem kwasów fenolowych
i flawonoidów, oraz pomidory tracą od 75% do 80% początkowej zawartości tych
substancji podczas 15 min gotowania, 65% - gdy są przygotowywane w kuchence
mikrofalowej i 30% podczas smażenia.
Przeprowadzone na modelach zwierzęcych badania potwierdziły, że różne gru
py polifenoli - zawarte w zielonej herbacie, proantocyjanidyny zawarte w pest
kach winogron, rosweratrol, sylimaryny i genisteina również mogą wpływać na
reakcję zapalną wywołaną promieniowaniem UV. Związki te mają zdolność do
zmniejszania stresu oksydacyjnego, chronią DNA przed uszkodzeniem, a także
w połączeniu ze środkami ochrony przeciwsłonecznej chronią przed szkodliwy
mi skutkami promieniowania UV - w tym zapobiegają nowotworzeniu.
W ciągu ostatnich dziesięcioleci naukowcy badali mechanizmy działania po
lifenoli. Jedna z sugerowanych teorii mówi, że działają one na komórki poprzez
bezpośrednie receptory lub poprzez enzymy biorące udział w transdukcji sygna
łu, prowadząc do zmiany potencjału redukcyjnego komórki i wywołując szereg
reakcji chemicznych. Polifenole jako przeciwutleniacze mogą poprawić przeżycie
komórek, jako substancje prooksydacyjne mogą indukować apoptozę i zapobie
gać wzrostowi guza nowotworowego.
Roślinne inhibitory mTORCl
Kinaza mTOR, tzw. ssaczy cel rapamycyny (ang. mammalian target of rapamycin
kinase; inne nazwy - FKBP12-rapamycin complex associated protein 1; FRAP1),
jest to kinaza białkowa treoninowo-serynowa, która pełni w organizmie ważne
funkcje regulujące, takie jak wzrost, proliferacja oraz ruch komórki. Uczestniczy
w procesie translacji i transkrypcji, a także pośredniczy w syntezie wielu białek
i lipidów. Kinaza mTOR jest więc ważnym ogniwem zaangażowanym w liczne
procesy związane z przeżyciem komórek oraz z procesami starzenia.
W ostatnich latach opisane zostały związki pochodzenia roślinnego, które sta
nowią naturalny inhibitor kinazy mTORl, takie jak EGCG (galusan epigalloka-
231
Rozdział 7
techiny), resweratrol, kurkumina, genestin. Naturalne polifenole poprzez swoje

działanie hamujące kinazę mTORCl wpływają na spowolnienie procesu starze
nia. Ostatnie badania na myszach wykazały, że podawanie rapamycyny (inhibito
ra kinazy mTORCl) wydłuża życie myszy.
Naturalne przeciwutleniacze pochodzenia roślinnego wykazują także inne cie
kawe właściwości, m.in. zwalniają metabolizm komórkowy, zmniejszają wydatek
energetyczny oraz zmniejszają aktywność mitochondriów, co może powodować
ograniczenie produkcji ROS i zmniejszenie stresu oksydacyjnego.
Resweratrol (stylbeny)
Resweratrol jest przeciwutleniaczem, naturalnym polifenolem, obecnym w naj

większych ilościach w owocach czerwonych winogron, a tym samym również
w gatunkowych czerwonych winach. Resweratrol jest przedmiotem zainteresowa
nia i intensywnych badań w ostatnich latach, ze względu na wiele unikalnych wła
ściwości przeciwstarzeniowych. Wysokie stężenia naturalnego resweratrolu i jego
pochodnych znajdują się w pędach winorośli z gatunku Vitis vinifera.
Resweratrol i jego oligomery wykazują działanie antyoksydacyjne oraz prze
ciwzapalne - hamują uwalnianie mediatorów stanu zapalnego: IL-8 oraz czyn
nika stymulującego kolonie granulocytów i makrofagów (GM-CSF). Resweratrol
ma udokumentowane działanie przeciwnowotworowe, a także hamuje utlenianie
wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. Hamuje aktywność cyklooksygena-
zy COX-1 (enzymu biorącego udział w przemianach fosfolipidów w błonie ko
mórkowej) oraz tworzenie produktów działania lipooksygenazy i tromboksanu.
Zwiększa produkcję tlenku azotu, hamuje peroksydację lipidów oraz zmniejsza
odkładanie się utlenionych LDL w ścianach naczyń, przez co przyczynia się do
obniżenia ryzyka wystąpienia schorzeń układu sercowo-naczyniowego.
Resweratrol ma działanie neuroprotekcyjne, ponieważ osłabia toksyczność
P-amyloidu w komórkach nerwowych i zapobiega chorobie Alzheimera. Ponadto
spowalnia procesy starzenia skóry poprzez aktywację sirtuin (białek enzymatycz
nych, które regulują odporność komórek na stres oksydacyjny, ich zdolności re
generacyjne oraz żywotność). W miarę starzenia się komórek dochodzi do uszko
dzenia materiału genetycznego odpowiadającego za prawidłową pracę enzymów
z klasy sirtuin. Ich aktywność obniża się wraz z wiekiem. Dzięki zwiększeniu ak
tywności sirtuin resweratrol wpływa na poprawę naturalnych procesów napraw-
232
czych skóry, zwiększa odporność komórek skóry na działanie czynników środo

wiska, w tym promieniowanie UV, oraz przedłuża życie keratynocytów.
Resweratrol działa także hamująco na glikację - chroni zawarty w skórze kola
gen oraz elastynę, dzięki czemu zapobiega utracie elastyczności skóry. W 2010 r.
Giardina i wsp., prowadząc badania, odkryli, że w badaniach in vitro na fibrobla-
stach pod wpływem resweratrolu dochodzi do zależnego od dawki wzrostu tempa
proliferacji komórek i hamowania aktywności kolagenazy.
Zielona herbata
Zielona herbata pozyskiwana jest z liści herbaty chińskiej Camellia sinensis. Jej li
ście zawierają duże ilości polifenoli z grupy flawanoli, flawonoidów, proantocyja-
nidyn oraz kwasów fenolowych. Związki te stanowią 30% suchej masy liści. Więk
szość polifenoli obecnych w zielonej herbacie stanowią flawanole, powszechnie
znane jako katechiny. Katechiny obejmują epikatechinę, galusan epikatechiny,
epigallokatechinę oraz galusan epigallokatechiny. Zielona herbata zawiera rów
nież nieznaczne ilości flawonoli: kamferol, kwercetynę, mirisetynę w formie gli
kozydów oraz kofeinę, teobrominę, teofilinę, a także kwasy fenolowe.
Zielona herbata chroni przed fotostarzeniem. Doświadczenia na modelach
zwierzęcych wykazały, że substancje zawarte w liściach herbaty hamują aktyw
ność cyklooksygenazy, zmniejszają stan zapalny oraz redukują obrzęk skóry wy
wołany promieniowaniem UV. Ponadto zielona herbata podawana doustnie lub
miejscowo hamuje onkogenezę wywołaną promieniowaniem UV. Zarówno dzia
łanie przeciwzapalne, jak i przeciwnowotworowe zawdzięczamy polifenolom,
przede wszystkim galusanowi, który może bezpośrednio hamować ekspresję me-
taloproteinaz, takich jak MMP-2, MMP-9 iMMP-12, i jest silnym inhibitorem
elastazy leukocytów, mających decydujące znaczenie w progresji guza nowotwo
rowego i tworzeniu przerzutów.
Miejscowe stosowanie ekstraktu z zielonej herbaty zawierającego polifeno-
le u myszy prowadziło do zmniejszenia rumienia i stanu zapalnego wywołanego
promieniowaniem UVB. Podobne doświadczenia przeprowadzone były u ludzi -
wykazano spadek aktywności mieloperoksydazy i zmniejszenie nacieku zapalne
go w skórze pleców poddanej promieniowaniu UV przez 30 min.
233
Rozdział 7
Ograniczenie kalorii
Istnieją doniesienia, że zmniejszona podaż energii w pożywieniu (ograniczenie

kalorii) spowalnia proces starzenia i wydłuża żywotność ssaków (szczurów, my
szy), ryb, pająków i much. Uważa się, że zmniejszenie stresu oksydacyjnego jako
wynik ograniczenia kalorii prowadzi do zmniejszenia powstawania wolnych rod
ników w mitochondriach, co powoduje spadek ilości utlenionych lipidów, białek
i mutacji w mitochondrialnym DNA. Liczne badania na modelach zwierzęcych
dowodzą, że ograniczenie kalorii w codziennej diecie opóźnia procesy starzenia
oraz wpływa na wydłużenie życia.
Pierwsze udokumentowane badania na gryzoniach prowadzone były w latach
30. ubiegłego stulecia. Początkowo sądzono, że restrykcja kalorii wydłuża życie,
ponieważ spowalnia proces wzrostu i rozwoju. Do tej pory jednak nie znalezio
no jednoznacznego wytłumaczenia tego procesu. Podejrzewa się, że ograniczenie
kalorii wpływa na zmianę metabolizmu hormonów (w tym hormonów tarczy
cy, które odpowiadają za metabolizm komórek), ekspresję onkogenów, enzymów
biorących udział w naprawie DNA, apoptozę oraz na hormony będące przekaźni
kami sygnałów związanych z utlenianiem komórkowym.
W badaniu Fishera restrykcji kalorycznej poddano 344 szczury, u których
w badanych próbkach zauważono histologiczne cechy opóźnienia procesów sta
rzenia. W wycinkach poddanych badaniu zauważono tendencję do zwiększania
ilości włókien kolagenowych i elastynowych, fibroblastów oraz naczyń włosowa
tych. Ponadto w porównaniu z myszami otrzymującymi normalną dietę w skó
rze myszy poddanych restrykcji kalorycznej zaobserwowano inną ekspresję ge
nów (w tym hamowanie ekspresji genów związanych z ryzykiem rozwoju raka).
Obecnie trwają badania oceniające skutki zastosowania restrykcji kalorycznej
u ludzi.
Starzenie jest procesem, którego nie można zatrzymać. Coraz więcej badań
sugeruje jednak, że możemy opóźnić ten proces poprzez modyfikowanie czyn
ników środowiska. Ochrona przeciwsłoneczna, niepalenie tytoniu, a także odpo
wiednia dieta mogą chronić nas przed ryzykiem przedwczesnego starzenia. Do tej
pory opublikowano bardzo niewiele wyników badań klinicznych z placebo. Prze
słanki wskazują jednak, że obiecującą strategią dla lepszej ochrony naszej skó
ry jest wzbogacanie diety w produkty z dużą zawartością antyoksydantów, które
mają potwierdzone działanie przeciwzapalne i opóźniające procesy starzenia. Od
powiednia dieta w połączeniu ze stosowaniem filtrów przeciwsłonecznych może
okazać się skuteczną metodą ograniczania fotostarzenia wywołanego promienio
waniem UVB. Należy pamiętać o spożywaniu warzyw i owoców oraz zastąpieniu
234
nasyconych kwasów tłuszczowych kwasami wielonienasyconymi, gdyż może to

stanowić bezpieczny i zdrowy sposób zachowania młodej i zdrowo wyglądającej
skóry.
Piśmiennictwo
Agarwal R., Katiyar S.K., Khan S.G., Mukhtar H.: Protection against ultraviolet B radiation-induced
effects in the skin of SKH-1 hairless mice by a polyphenolic fraction isolated from green tea.
Photochem Photobiol 1993; 58: 695-700.
Anderson R.M., Shanmuganayagam D., Weindruch R.: Caloric restriction and aging: studies in
mice and monkeys. Toxicol Pathol 2009; 37: 47-51.
Asbaghian S., Shafaghat A., Zarea K., Kasimov F„ Salimi E: Comparison of volatile constituents, and
antioxidant and antibacterial activities of the essential oils of Thymus caucasicus, T. kotschyanus
and T. vulgaris. Nat Prod Commun 2011; 6 (1): 137-140.
Baxter R.A.: Anti-aging properties of resveratrol: review and report of a potent new antioxidant skin
care formulation. J Cosmet Dermatol 2008; 7: 2-7.
Beevers C„ Li E, Lin L., Huang S.: Curcumin inhibits the mammalian target of rapamycin-mediated
signaling pathways in cancer cells. Int J Cancer 2006; 119 (40): 757-764.
Bhat K.P., Pezzuto J.M.: Cancer chemopreventive activity of resveratrol. Ann N Y Acad Sci 2002;
957: 210-229.
Bhattacharyya T.K., Merz M., Thomas J.R.: Modulation of cutaneous aging with calorie restriction
in Fischer 344 rats: a histological study. Arch Facial Piast Surg 2005; 7: 12-16.
Boelsma E., Hendriks H.F., Roza L.: Nutritional skin care: health effects of micronutrients and fatty
acids. Am J Clin Nutr 2001; 73: 853-864.
Bonnefoy M., Drai J., Kostka T: Antioxidants to slow aging, facts and perspectives. Presse Med 2002;
31: 1174-84.
Bozin B., Mimica-Dukic N., Simin N., Anackov G.: Characterization of the volatile composition of
essential oils of some lamiaceae spices and the antimicrobial and antioxidant activities of the en-
tire oils. J Agric Food Chem 2006; 54 (5): 1822-1828.
Brenneisen P., Sies H., Scharffetter-Kochanek K.: Ultraviolet-B irradiation and matrix metallopro-
teinases: from inductioon via signaling to initial events. Ann NY Acad Sci 2002; 973: 31-43.
Britton G., Liaaen-Jensen S., Pfander H.: Carotenoids. Basel, Birkhauser 2008.
Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.TL, Landthaler M.: Braun-Falco. Dermatologia, t. 2, red. wyd.
polskiego W. Gliński. Wyd. Czelej, Lublin 2010, 1192-1197.
Camera E., Mastrofrancesco A., Fabbri C„ Daubrawa F., Picardo M, Sies H. i wsp.: Astaxanthin, can-
thaxanthin and beta-carotene differently affect UVA-induced oxidative damage and expression
of oxidative stress-responsive enzymes. Exp Dermatol 2009; 18: 222-231.
Chang A.L., Fu T, Amir O., Tang J.Y.: Association of facial skin aging and vitamin D levels in mid-
dle-aged white women. Cancer Causes Control 2010; 21: 2315-2316.
Cho H.S., Lee M.H., Lee J.W., No K.O., Park S.K., Lee H.S. i wsp.: Anti-wrinkling effects of the
mixture of vitamin C, vitamin E, pycnogenol and evening primrose oil, and molecular mecha-
235
Rozdział 7
nisms on hairless mouse skin caused by chronię ultraviolet B irradiation. Photodermatol Photo-
immunol Photomed 2007; 23: 155-162.
Cosgrove M.C., Franco O.H., Granger S.P., Murray P.G., Mayes A.E.: Dietary nutrient intakes and
skin-aging appearance among middle-aged American women. Am J Glin Nutr 2007; 86: 1225-
-1231.
Crozier A., Lean M., McDonald M., Black C.: Quantitative analysis of the flavonoid content of com-
mercial tomatoes, onions, lettuce, and celery. J Agric Food Chem 1997; 45: 590-595.
De Haes P., Garmyn M., Degreef H., Vantieghem K„ Bouillon R„ Segaert S.: 1,25-Dihydroxyvitamin
D3 inhibits ultraviolet B-induced apoptosis, Jun kinase activation, and interleukin-6 production
in primary human keratinocytes. J Celi Bioche 2003; 89: 663-673.
De Haes P., Garmyn M., Yerstuyf A., De Clercq P., Vandewalle M., Degreef H. i wsp.: 1,25-Dihy-
droxyvitamin D3 and analogues protect primary human keratinocytes against UVB-induced
DNA damage. J Photochem Photobiol B 2005; 78: 141-148.
Demeule M., Brossard M., Page M., Gingras D., Beliveau R.: Matrix metalloproteinase inhibition by
green tea catechins. Biochim Biophys Acta 2000; 1478: 51-60.
Di Franco R., Calvanese M., Murino P., Manzo R., Guida C., Di Gennaro D. i wsp.: Skin toxicity
from external beam radiation therapy in breast cancer patients: protective effects of Resveratrol,
Lycopene, Vitamin C and anthocianin (Ixor"). Radiat Oncol 2012; 7: 12.
Dreolos Z.D.: Nutrition and enhancing youthful-appearing skin. Clin Dermatol 2010; 28: 400-408.
Dro E.: Current etiologies and cutaneous signs of vitamin deficiencies. [W:] R.A. Liss (red.).,
Nutrition and the skin. Alan R Liss Inc, New York 1986, 81-98.
Dudonne S„ Poupard P., Coutiere P. i wsp.: Phenolic composition and antioxidant properties of
poplar bud (Populus nigra) extract: individual antioxidant contribution of phenolics and tran-
scriptional effect on skin aging. J Agric Food Chem 2011; 59 (9): 4527-4536.
Eberlein-Konig N., Płaczek M., Przybilla B.: Protective effect against sunburn of combined syste
mie ascorbic acid (vitamin C) and d-alpha-tocopherol (vitamin E). J Am Acad Derm 1998; 38:
45-48.
Eicker J., Kiirten V., Wild S„ Riss G., Góralczyk R., Krutmann J. i wsp.: Betacarotene supplementa-
tion protects from photoaging-associated mitochondrial DNA mutation. Photochem Photobiol
Sci 2003; 2: 655-659.
Ekanayake-Mudiyanselage S., Thiele J.: Sebaceous glands as transporters of vitamin E. Hautarzt
2006; 57: 291-296.
Elmets C., Singh D., Tubesing K„ Matsui M., Katiyar S„ Mukhtar H.: Green tea polyphenols as che-
mopreventive agents against cutaneous photodamage. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 425-432.
Etminan M., Takkouche B., Caamańo-Isorna E: The role of tomato products and lycopene in the
prevention of prostatę cancer: a meta-analysis of observational studies. Cancer Epidemiol Bio-
markers Prev 2004; 13: 340-345.
Fuchs J., Kern H.: Modulation of UV-light-induced skin inflammation by D-alpha-tocopherol and
L-ascorbic acid: a clinical study using solar simulated radiation. Free Rad Biol Med 1998; 25:
1006-1012.
Giardina S., Michelotti A., Zavattini G., Finzi S., Ghisalberti C„ Marzatico F.: Efficacy study in vitro:
assessment of the properties of resveratrol and resveratrol + N-acetyl-cysteine on proliferation
and inhibition of collagen activity. Minerva Ginecol 2010; 62: 195-201.
236
Glossmann H.: Yitamin D, UV, and skin cancer in the elderly: to expose or not to expose? Geron-
tology 2011; 57: 350-353.
Graham H.N.: Green tea composition, consumption and polyphenol chemistry. Prev Med 1992; 21:
334-350.
Grune T., Lietz G., Palou A., Ross A.C., Stahl W., Tang G. i wsp.: Beta-carotene is an important yita
min A source for humans. J Nutr 2010; 140: 2268S-85S.
Halliwell B., Rafter J„ Jenner A.: Health promotion by flavonoids, tocopherols, tocotrienols, and
other phenols: direct or indirect effects? Antioxidant or not? Am J Clin Nutr 2005; 81(Suppl):
268S-276S.
Harrison D.E., Strong R., Sharp Z.D., Nelson J.F., Astle C.M., Flurkey K. i wsp.: Rapamycin fed late
in life extends lifespan in genetically heterogeneous mice. Naturę 2009; 460: 392-395.
Hay N., Sonenberg N.: Upstream and downstream of mTOR. Genes Dev 2004; 18 (16): 1926-1945.
Heinrich U., Gartner C., Wiebusch M., Eichler O., Sies H., Tronnier H. i wsp: Supplementation with
beta-carotene or a similar amount of mixed carotenoids protects humans from UV-induced
erythema. J Nutr 2003; 133: 98-101.
Katiyar S.K., Elmets C.A., Agarwal R., Mukhtar H.: Protection against ultraviolet-B radiation-in-
duced local and systemie suppression of contact hypersensitivity and edema responses in C3H/
HeN mice by green tea polyphenols. Photochem Photobiol 1995; 62: 855-861.
Katiyar S.K., Elmets C.A.: Green tea polyphenolic antioxidants and skin photoprotection (Review)
Int J Oncol 2001; 18: 1307-1313.
Katsube T., Imawaka N„ Kawano Y, Yamazaki Y„ Shiwaku K., Yamane Y: Antioxidant flavonol
glycosides in mulberry (Morus alba L.) leaves isolated based on LDL antioxidant activity. Food
Chem 2006; 97(1), 25-31.
Khachik E, Spangler C.J., Smith J.C., Canfield L.M., Steck A., Pfander H.: Identification, ąuantifica-
tion and relative concentrations of carotenoids and their metabolites in human milk and serum.
Anal Chem 1997; 69: 1873-1881.
Kim J.Y., Kim S.S., Oh T.H. i wsp.: Chemical composition, antioxidant, anti-elastase, and anti-in-
flammatory activities of Illicium anisatum essential oil. Acta Pharm 2009; 59 (3): 289-300.
Kligman A.M., Balin A.K.: Aning of human skin. [W:]: A.K. Balin and A.M. Kligman (red.), Aging
of the skin, Raven Press, New York, NY (1989).
Kwong L.K., Kamzalov S„ Rebrin I., Bayne A.C., Jana C.K., Morris P. i wsp.: Effects of coenzyme
Q(10) administration on its tissue concentrations, mitochondrial oxidant generation, and oxi-
dative stress in the rat. Free Radie Biol Med 2002; 33: 627-638.
Lambert J.D., Hong J„ Yang G.Y., Liao J„ Yang C.S.: Inhibition of carcinogenesis by polyphenols: evi-
dence from laboratory investigations. Am J Clin Nutr 2005; 81 (Suppl): 284S-291S.
Lands W.E.M.: Biochemistry and physiology of n-3 fatty scids. FASEB J 1992; 6: 2530-2536.
Lee J., Jiang S., Levine N„ Watson R.R.: Carotenoid supplementation reduces erythema in human
skin after simulated solar radiation exposure. Proc Soc Exp Biol Med 2000; 223: 170-174.
Lehmann B.: Role of the yitamin D3 pathway in healthy and diseased skin-facts, contradictions and
hypotheses. Exp Dermatol 2009; 18: 97-108.
López L.C., Quinzii C.M., Area E., Naini A., Rahman S., Schuelke M. i wsp.: Treatment of CoQ(10)
deficient fibroblasts with ubiąuinone, CoQ analogs, and yitamin C: time- and compound-de-
pendent effects. PLoS One 2010; 5: el 1897.
237
Rozdział 7
Lu J., Xie L., Sylvester J., Wang J., Bai J., Baybutt R. i wsp.: Different gene expression of skin tissues
between mice with weight controlled by either calorie restriction or physical exercise. Exp Biol
Med (Maywood) 2007; 232: 473-480.
Lyons N.M., O’Brien N.M.: Modulatory effects of an algal extract containing astaxanthin on UVA-
-irradiated cells in culture. J Dermatol Sci 2002; 30: 73-84.
MacLaughlin J„ Holick M.F.: Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin D3.
J Clin Invest 1985; 76: 1536-1538.
Makrantonaki E„ Zouboulis C.: Skin alterations and diseases in advanced age. Drug Discov Today
Dis Mech 2008; 5:el53-162.
Manach C., Scalbert A., Morand C., Remesy C., Jimenez L.: Polyphenols: food sources and bioava-
ilability. Am J Clin Nutr 2004; 79: 727-747.
Mathews-Roth M.M., Pathak M.A., Parrish J., Fitzpatrick T.B., Kass E.H., Toda K. i wsp.: A clini-
cal trial of the effects of orał beta-carotene on the responses of human skin to solar radiation.
J Invest Dermatol 1972; 59: 349-353.
McVean M., Liebler D.C.: Prevention of DNA photodamage by vitamin E compounds and
sunscreens: roles of ultraviolet absorbance and cellular uptake. Mol Carcinog 1999; 24: 169-
-176.
Melnik B.: Dietary intervention in acne: Attenuation of increased mTORCl signaling promoted by
Western diet. Dermatoendocrinol 2012; 4: 20-32.
Moskaug J.0., Carlsen H., Myhrstad M.C., Blomhoff R.: Polyphenols and glutathione synthesis re-
gulation. Am J Clin Nutr 2005; 81 (Suppl): 277S-2783S.
Nichols J.A., Katiyar S.K.: Skin photoprotection by natural polyphenols: anti-inflammatory, antioxi-
dant and DNA repair mechanisms. Arch Dermatol Res 2010; 302: 71-83.
Omenn G.S., Goodman G.E., Thornąuist M.D., Balmes J„ Cullen M.R., Glass A. i wsp.: Effects
of a combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular dise-
ase. N Engl J Med 1996; 334: 1150-1155.
Passi S., Morrone A., De Luca C„ Picardo M.: Blood levels of vitamin E, polyunsaturated fatty acids
of phospholipids, lipoperoxides and glutathione peroxidase in patirnts affected withseborrheic
dermatitis. J Dermatol Sci 1991; 2; 171-178.
Passi S.D.O., De Pita O., Grandinetti M., Simotti C., Littarru G.P.: The combined use of orał and to-
pical lipophilic antioxidants increases their levels both in sebum and stratum corneum. Biofac-
tors 2003; 18: 289-297.
Pohar K.S., Gong M.C., Bahnson R„ Miller E.C., Clinton S.K.: Tomatoes, lycopene and prostatę
cancer: a clinicians guide for counseling those at risk for prostatę cancer. World J Uroi 2003;
21:9-14.
Raszeja-Kotelba B., Wilk M., Zakrzewska K., Adamski Z.: Dermatologia dla kosmetologów. Wyd.
Nauk. UMP, Poznań 2008, 73-74.
Reichrath J., Lehmann B„ Carlberg C., Varani J., Zouboulis C.C.: Vitamins as hormones. Horm Me-
tab Res 2007; 39:71-84.
Rhein L.D., Fluhr J.W.: Starzenie skóry. Aktualne strategie terapeutyczne, wyd. I polskie pod red. W.
Placka. Wyd. MedPharm, Wrocław 2013, 225-239, 313-321.
238
Rhodes L.E., Durham B.H., Fraser W.D., Friedmann P.S.: Dietary fish oil reduces basal and ultravio-
let B-generated PGE2 levels in skin and increases the threshold to provocation of polymorphic
light eruption. J Invest Dermatol 1995; 105: 532-535.
Rhodes L.E., O’Farrell S„ Jackson M.J., Friedmann P.S.: Dietary fish oil supplementation in humans
reduces UVB-erythemal sensitkity but increases epidermal lipid peroxidation. J Invest Derm
1994; 103: 151-154.
Rhodes L.E., Shabakhti H., Azurdia R.M., Moison R.M.W., Steenwinkel M.S.T., Homburg M.I.
i wsp.: Effect of eicosapentaenoic acid, an omega-3 polyunsaturated fatty acid, on UVR-rela-
ted cancer risk in humans. An assessment of early genotoxic markers, Carcinogenesis 2003; 24:
919-925.
Ribaya-Mercado J.D., Garmyn M., Gilchrest B.A., Russell R.M.: Skin lycopene is destroyed preferen-
tially over beta-carotene during ultraviolet irradiation in humans. J Nutr 1995; 125: 1854-1859.
Rigotti A.: Absorption, transport, and tissue delivery of vitamin E. Mol Aspects Med 2007; 28 (5-
-6): 423-436.
Ross A., Taylor C.L., Yaktine A., Valle H.D. i wsp.: Dietary reference intakes for vitamin D and cal-
cium, (red.) A. Catharine Ross, Christine L. Taylor, Ann L. Yaktine and Heather B Del Valle.
Washington (DC): National Academies Press (US); 2011.
Ryan A.S., Goldsmith L.A.: Nutrition and the skin. Clin Dermatol 1996; 14: 389-406.
Safavi K.: Serum vitamin A levels in psoriasis: Results from the first national health and nutrition
examination survey. Arch Dermatol 1992; 128: 1130-1131.
Sartor L„ Pezzato E., Garbisa S.: (-)Epigallocatechin-3-gallate inhibits leukocyte elastase: potential
of the phyto-factor in hindering inflammation, emphysema, and invasion. J Leukoc Biol 2002;
71:73-79.
Savini I., Catani V., Rossi A., Duranti G., Melino G.: Characterization of keratinocyte differentiation
included by ascorbic acid: protein kinase C involvement and vitamin C homeostasis. J Invest
Derm 2002; 118(2): 372-379.
Scalbert A., Williamson G.: Dietary intake and bioavailability of polyphenols. J Nutr 2000; 130 (Sup-
pl): 2073S-2085S.
Scarmo S„ Cartmel B., Lin H., Leffell D.J., Welch E., Bhosale P. i wsp.: Significant correlations of der-
mal total carotenoids and dermal lycopene with their respective plasma levels in healthy adults.
Arch Biochem Biophys 2010; 504: 34-39.
Serri R„ lorizzo M.: Combating aging skin. Clin Dermatol 2008; 26 (2): 105.
Sheretz E„ Goldsmith L.A.: Nutritional influences on the skin. [W:] Goldsmith L. (red.), Physiolo-
gy, Biochemistry and Molecular of the Skin. Oxford University Press, New York 1991, 1315-28.
Shindo Y., Witt E., Han D., Epstein W., Packer L.: Enzymie and non-enzymic antioxidants in epider-
mis and dermis of human skin. J Invest Dermatol 1994; 102: 122-124.
Sika A.R., Menezes P.F.C., Martinello T., Novakovich G.F.L., De Olkeira Praes C.E., Feferman I.H.S.:
Antioxidant kinetics of plant-derived substances and extract. Int J Cosm Sci 2010; 32 (1): 73-80.
Słownik chemiczny. Wyd. Wiedza Powszechna, Warszawa 1995, 680.
Smith P.W.: What You Must Know About Vitamins, Minerals, Herbs & Morę. Sąuare One Pu-
blishers, Garden City Park, New York 2008.
239
Rozdział 1
Sohal R.S., Kamzalov S., Sumień N., Ferguson M„ Rebrin I„ Heinrich K.R. i wsp.: Effect of coenzy-
me Q10 intake on endogenous coenzyme Q content, mitochondrial electron transport chain,
antioxidative defenses, and life span of mice. Free Radie Biol Med 2006; 40: 480-487.
Stahl W., Heinrich U., Aust O., Tronnier H., Sies H.: Lycopene-rich products and dietary photopro-
tection. Photochem Photobiol Sci 2006; 5: 238-242.
Stahl W., Heinrich U., Jungmann H., Sies H„ Tronnier H.: Carotenoids and carotenoids plus vita-
min E protect against ultraviolet light-induced erythema in humans. Am J Clin Nutr 2000; 71:
795-798.
Stahl W., Heinrich U., Jungmann H., von Laar J„ Schietzel M., Sies H. i wsp.: Increased dermal caro-
tenoid levels assessed by noninvasive reflection spectrophotometry correlate with serum levels
in women ingesting Betatene. J Nutr 1998; 128: 903-907.
Suganuma K., Nakajima H., Ohtsuki M., Imokawa G.: Astaxanthin attenuates the UVA-induced up-
-regulation of matrix-metalloproteinase-1 and skin fibroblast elastase in human dermal fibro-
blasts. J Dermatol Sci 2010; 58: 136-1342.
von Zglinicki T.: Oxidative stress shortens telomers. Triends Biochem Sci 2002; 27: 339-344.
Vranesic-Benser D.: The role of nutraceuticals in anti-ageing medicine. Acta Clin Croat 2010; 49:
537-544.
Weber G., Heilborn J.D., Chamorro Jimenez C.I., Hammarsjo A., Tórma H., Stahle M.: Vitamin D
induces the antimicrobial protein hCAP18 in human skin. J Invest Dermatol 2005; 124: 1080-
-1082.
Wolf C., Steiner A., Hónigsmann H.: Do orał carotenoids protect human skin against ultraviolet ery
thema, psoralen phototoxicity, and ultraviolet-induced DNA damage? J Invest Dermatol 1988;
90: 55-57.
Xu Q„ Parks C.G., Deroo L.A., Cawthon R.M., Sandler D.P., Chen H.: Multivitamin use and the te-
lomere lenght in women. Am J Clin Nutr 2009; 89; 1857-1863.
Zhu Z., Jiang W., Thompson H.J.: Mechanisms by which energy restriction inhibits rat mammary
carcinogenesis: in vivo effects of corticosterone on celi cycle machinery in mammary carcino-
mas. Carcinogenesis 2003; 24: 1225-1231.
Ziboh V.A.: The significance of polyunsaturated fatty acids in cutaneous biology. Lipids 1996; 31:
Suppl S249-253.
BIBLIOTEKA
//W A
240

Waldemar Placek - Dieta W Chorobach Skóry

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Waldemar Placek - Dieta W Chorobach Skóry

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DIETA

Copyright © 2015 Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o.

Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o.

Dr hab. n. med. Elżbieta Jarocka-Cyrta, prof. UWM

Lek. Anna Jędrowiak

Dr n. med. Agata Maciejewska-Radomska

Lek. Agnieszka Markiewicz

Dr n. med. Agnieszka Owczarczyk-Saczonek

Lek. Magdalena Pisula

Prof. dr hab. n. med. Waldemar Placek

Mgr Julita Richter

Lek. Dorota Wilamowska

Lek. Ewa Wygonowska

Lek. Natalia Zdanowska

Lek. Aleksandra Znajewska-Pander

6.1. Trądzik pospolity a dieta..................................................................................... 190

Zależność pomiędzy żywieniem a zdrowiem znana jest od czasów starożytnych.

Dietetyka to nauka medyczna o żywieniu człowieka zdrowego i chorego zaj­

■ biochemicznymi podstawami żywienia,

Znaczenie diety w chorobach skóry było przedmiotem rozważań lekarzy już

Procesy przemiany materii zachodzące w ustroju człowieka wymagają stałe­

Dieta zakwaszająca opisywana była jako korzystna w różnych postaciach trądzi­

Dieta alkalizująca wydawała się korzystna w pokrzywkach, świerzbiączce i wy­

Opisywano kilka wersji tego typu diet, przypisując im działanie terapeutyczne

Oddajemy Państwu pierwszą w Polsce pozycję, w której opracowano podstawy

Rola przewodu pokarmowego

Przewód pokarmowy jest specyficznym miejscem, gdzie zachodzą 2 główne pro­

W zależności od budowy i funkcji przewód pokarmowy można podzielić na kil­

tycznych i prezentowane w połączeniu z cząsteczkami głównego układu zgodno­

Wrodzone i nabyte mechanizmy immunologiczne

Układ immunologiczny przewodu pokarmowego

Głównym elementem układu odpornościowego przewodu pokarmowego jest

Komórki endokrynne przewodu pokarmowego

Komórki endokrynne jelita są zlokalizowane w błonie śluzowej oraz nabłonku, co

Prawidłowy rozwój i aktywność układu immunologicznego przewodu pokarmo­

się drogą przewodu pokarmowego. Zjawisko to ma na celu zapobieganie reak­

Kluczową rolę w kontrolowaniu odpowiedzi immunologicznej odgrywają regula­

Czynniki modulujące nabywanie tolerancji pokarmowej

W uzyskaniu tolerancji pokarmowej główną rolę przypisuje się bakteriom jeli­

Czynnikiem wywołującym wystąpienie reakcji alergicznych może być każde spo­

Atopia, określana jako skłonność do nadmiernego wytwarzania przeciwciał IgE

eozynofilowa (eosinophil peroxidase - EPO), białko kationowe eozynofilów (eosi-

Ocenia się, że mechanizmy IgE-niezależne odpowiadają za 50% wszystkich reak­

Choroba trzewna (celiakia) jest autoimmunologiczną enteropatią wywołaną

niesprecyzowanych ostatecznie czynników środowiskowych. Jednym z czynni­

Przewód pokarmowy jest zasiedlony przez miliardy drobnoustrojów (bakterii,

Rola mikrobioty jelitowej

Istotną rolą drobnoustrojów jelitowych jest ochrona przed infekcjami przewodu

przylegania do nabłonka jelitowego, przez zmianę pH treści jelitowej oraz kon­

Czynniki regulujące skład mikrobioty jelitowej

Kolonizacja przewodu pokarmowego zaczyna się w momencie porodu, kiedy no­

Rola mikrobioty jelitowej w procesach immunologicznych

Wpływ mikroorganizmów jelitowych na kształtowanie układu odpornościowego

dium coccoides są głównym producentem krótkołańcuchowych kwasów tłusz­

Zmiana składu mikrobioty jelitowej określana jest jako dysbioza. Zwiększenie

Wpływ diety na mikrobiotę jelitową

Dieta jest istotnym czynnikiem determinującym skład jelitowej mikrobioty. Spo­

mogą przyczyniać się do powstania dysbiozy, zaburzenia odpowiedzi immunolo­

Celem leczenia dietetycznego jest zapobieganie wystąpieniu ostrych i przewle­

Wpływ diety eliminacyjnej na jakość żywienia

Unikanie pojedynczych składników pokarmowych, które nie stanowią podsta­

U dzieci kluczowe jest zapewnienie optymalnego składu pokarmów w celu

Schorzenia alergiczne są związane z zaburzeniami proporcji pomiędzy odpowie­

Dietetyka to nauka medyczna o żywieniu człowieka zdrowego i chorego zaj

Procesy przemiany materii zachodzące w ustroju człowieka wymagają stałe

Dieta zakwaszająca opisywana była jako korzystna w różnych postaciach trądzi

Dieta alkalizująca wydawała się korzystna w pokrzywkach, świerzbiączce i wy

Przewód pokarmowy jest specyficznym miejscem, gdzie zachodzą 2 główne pro

W zależności od budowy i funkcji przewód pokarmowy można podzielić na kil

tycznych i prezentowane w połączeniu z cząsteczkami głównego układu zgodno

Prawidłowy rozwój i aktywność układu immunologicznego przewodu pokarmo

się drogą przewodu pokarmowego. Zjawisko to ma na celu zapobieganie reak

Kluczową rolę w kontrolowaniu odpowiedzi immunologicznej odgrywają regula

W uzyskaniu tolerancji pokarmowej główną rolę przypisuje się bakteriom jeli

Czynnikiem wywołującym wystąpienie reakcji alergicznych może być każde spo

Ocenia się, że mechanizmy IgE-niezależne odpowiadają za 50% wszystkich reak

niesprecyzowanych ostatecznie czynników środowiskowych. Jednym z czynni

przylegania do nabłonka jelitowego, przez zmianę pH treści jelitowej oraz kon

Kolonizacja przewodu pokarmowego zaczyna się w momencie porodu, kiedy no

dium coccoides są głównym producentem krótkołańcuchowych kwasów tłusz

Dieta jest istotnym czynnikiem determinującym skład jelitowej mikrobioty. Spo

mogą przyczyniać się do powstania dysbiozy, zaburzenia odpowiedzi immunolo

Celem leczenia dietetycznego jest zapobieganie wystąpieniu ostrych i przewle

Unikanie pojedynczych składników pokarmowych, które nie stanowią podsta

Schorzenia alergiczne są związane z zaburzeniami proporcji pomiędzy odpowie

nika z mniejszej ilości mastocytów i zakończeń nerwów czuciowych w tym ob

Heterogenność pokrzywek utrudnia stworzenie jednorodnej klasyfikacji. Ponad

Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy mają podobny patomechanizm. Podsta

sięku osocza do przestrzeni międzykomórkowych i rozwoju obrzęku tkankowe

Pokrzywka ostra jest najczęstszą odmianą pokrzywki. Według niektórych obli

Reakcje immunologiczne (IgE-zależne) w pokrzywce ostrej prowokowanej pokar

3. Reakcje krzyżowe - objawy alergii na pokarmy, które reagują krzyżowo z in

W przypadku pokrzywki ostrej reakcje nieimmunologiczne związane ze spoży

Pokarmowa reakcja toksyczna - czyli zatrucie pokarmami bogatymi w aminy bio

W ustaleniu czynnika wywołującego pokrzywkę ostrą pomocny jest głównie wy

U około 20-50% chorych na pokrzywkę przewlekłą rozpoznaje się tzw. po

Należy również wyeliminować produkty bogate w naturalnie występujące salicy

gruszki, brzoskwinie, ananasy, jabłka, winogrona), chrzanie tartym, siekanej ce

2. Próba prowokacyjna - pojedynczo lub podwójnie ślepa próba prowokacyj

we, surowe produkty, zmniejszamy procesy fermentacyjne w przewodzie pokar

Alergeny pokarmowe mogą prowokować objawy kliniczne w jednym z czte

Wyprysk atopowy jest jednym z najczęstszych klinicznych objawów uczule

Kakao to nasiona drzewa Theobroma cacao z rodziny Sterculiaceae z tropikal

Należy do częstych alergenów pokarmowych, może wywoływać różnorodne ob

Alergia na marchew często współistnieje z uczuleniem na inne warzywa i owo