Advanced Pharmacology for

Prescribers 1st Edition Theodore

Kendris
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Practitioners and Non-Medical Prescribers: Evidence and
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Advanced
Pharmacology for
Prescribers
Brent Luu, PharmD, BCPS, BCACP, is an associate clinical professor for the Master of Science–Nurse Prac-
titioner, Master of Health Sciences–Physician Assistant Studies, and Master Entry Program in Nursing degree
programs at the Betty Irene Moore School of Nursing, University of California, Davis, where he teaches the Pharma-
cology series courses across the UC Davis programs. Dr. Luu earned his Doctor of Pharmacy degree from the Uni-
versity of the Pacific School of Pharmacy in 2000. With two decades of experiences in pharmacy practice, Dr. Luu
brings a broad perspective of various pharmacy practice settings, including inpatient, outpatient, acute care, am-
bulatory care, and home infusion. Dr. Luu has authored and coauthored multiple manuscripts and book chapters
in various publications. In addition, he has been a reviewer for Journal of the American Academy of Physician
Assistants, Journal for Nurse Practitioners, and the Annals of Internal Medicine. Prior to teaching, Dr. Luu was
a clinical pharmacist practitioner at Kaiser Permanente, a Wal-Mart Pharmacy manager, and a co-owner of an in-
dependent pharmacy. Dr. Luu’s focus is on patient care and medication safety. As an educator, he hopes to train
students to optimize therapeutic outcomes while minimizing adverse drug events, as well as improve patient and
medication safety. His clinical interests include pain management, neurology, and chronic disease management.

Gerald Kayingo, PhD, MMSc, PA-C, is the executive director of the Physician Assistant Leadership and Learning
Academy and an assistant dean and professor at the graduate school of the University of Maryland Baltimore. He
previously worked at the University of California, Davis, where he served in various capacities including direc-
tor of the Master of Health Services–Physician Assistant program. Prior to joining University of California, Davis,
Dr. Kayingo was a faculty member at the Yale School of Medicine Physician Associate Program and practiced at the
Yale New Haven Hospital Primary Care Center in Connecticut. He has extensive experience in health professions
education and clinical practice.
Dr. Kayingo is an alumnus of the Harvard Management Development Program following a Master of Medical
Science–Physician Assistant Degree at Yale University School of Medicine in Connecticut and a Doctor of Philoso-
phy in Microbiology from Orange Free State University in South Africa. He completed his postdoctoral education
in infectious diseases at Yale University School of Medicine, where he studied microbial pathogenesis, membrane
transport, and signal transduction. He is in the process of completing his Master of Business Administration at the
University of Illinois Urbana–Champaign, specializing in strategic leadership and management.
Nationally, Dr. Kayingo has served as a director at large on the Physician Assistant Education Association Board
of Directors, member of the editorial board for the Journal of Physician Assistant Education, and associate editor
of BMC Health Services Research. He was a pioneering member of the Commission on the Health of the Public and
served on the national health disparities working group for the American Academy of Physician Assistants. He was
recently inducted into the prestigious Uganda National Academy of Sciences. Dr. Kayingo has coauthored three
books on health professions education and published extensively on health systems science and infectious dis-
eases in peer-reviewed journals. He is a recipient of several awards, including a university book prize, the 2016 PA
Student Academy mentor award, the 2015 American Academy of Physician Assistant Research Publishing Award,
and the 2014 Jack Cole Society Award at Yale.

Virginia McCoy Hass, DNP, MSN, RN, FNP-C, PA-C, has more than 20 years of experience in graduate nurs-
ing and medical education, teaching advanced pharmacology, applied clinical pharmacology, and primary care
medicine to family nurse practitioner and physician assistant students. She is a graduate of the Rush University
Doctor of Nursing Practice Program, following a Master of Science in nursing from California State University,
Sacramento, and family nurse practitioner and physician assistant certification from the University of California,
Davis. Dr. McCoy Hass has extensive experience in the development and implementation of active learning strate-
gies, simulation pedagogy, distance education using innovative technology, and instructional design strategies. She
has led a variety of initiatives to create new interdisciplinary models for the delivery of primary care and student
training opportunities. Dr. McCoy Hass coedited The Health Professions Educator: A Practical Guide for New and
Established Faculty, authored book chapters on chronic illness management and interprofessional education, and
published in a variety of peer-reviewed journals. Dr. McCoy Hass has presented extensively at regional, state, and
national meetings on a wide variety of topics, including pharmacology, primary care, interprofessional education,
and educational innovation. She has served on the editorial board of the Journal of the American Academy of Phy-
sician Assistants and the board of directors of the California Association for Nurse Practitioners. While retired
from clinical practice and teaching, she continues to serve as a medicolegal expert witness and expert witness for
the California Board of Registered Nursing.
Advanced
Pharmacology for
Prescribers
BRENT LUU, PHARMD, BCPS, Section Editors:
BCACP Elaine D. Kauschinger, PhD, MSN,
GERALD KAYINGO, PHD, MMSc, APRN, FNP-C
PAC Sandhya Venugopal, MD, MS-HPEd
VIRGINIA MCCOY HASS, DNP, Xiaodong Feng, PhD, PharmD
MSN, RN, FNPC, PAC
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Acquisitions Editor: Adrianne Brigido

Developmental Editor: Taylor Ball
Compositor: S4Carlisle Publishing Services

ISBN: 978-0-8261-9546-3
ebook ISBN: 978-0-8261-9547-0
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20 21 22 23 24 / 5 4 3 2 1

Medicine is an ever-changing science. Research and clinical experience are continually expanding our knowledge, in particular our under-
standing of proper treatment and drug therapy. The authors, editors, and publisher have made every effort to ensure that all information in this
book is in accordance with the state of knowledge at the time of production of the book. Nevertheless, the authors, editors, and publisher are
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Library of Congress Cataloging-in-Publication Data

Names: Luu, Brent, editor. | Kayingo, Gerald, editor. | Hass, Virginia

McCoy, editor.
Title: Advanced pharmacology for prescribers / editors, Brent Luu, Gerald
Kayingo, Virginia McCoy Hass ; section editors, Elaine Kauschinger,
Sandhya Venugopal, Xiaodong Feng.
Description: First Springer Publishing edition. | New York : Springer
Publishing Company, [2022] | Includes bibliographical references and
index.
Identifiers: LCCN 2020055324 (print) | LCCN 2020055325 (ebook) | ISBN
9780826195463 (cloth) | ISBN 9780826195470 (ebook) | ISBN 9780826195487
(instructor manual) | ISBN 9780826195494 (chapter powerpoints) | ISBN
9780826196163 (test bank) | ISBN 9780826196160 (image bank)
Subjects: MESH: Drug Therapy | Pharmacology—methods
Classification: LCC RM300 (print) | LCC RM300 (ebook) | NLM WB 330 | DDC
615.5/8—dc23
LC record available at https://lccn.loc.gov/2020055324
LC ebook record available at https://lccn.loc.gov/2020055325

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Printed in the United States of America.

Contents

Contributors xv 3. PHARMACODYNAMICS 17
Reviewers xxi James Uchizono and Patrick Chan
Section Editor Biographies xxiii
Preface xxv Introduction 17
Acknowledgements xxvii Linking Dose to Response 17
Springer Publishing Resources xxviii Linear Model 18
Emax Model 19
Complex Pharmacodynamic Behaviors
PART I: FOUNDATIONS OF PHARMACOLOGY and Limitations 20
AND PRESCRIBING CASE EXEMPLAR: Patient With Syncope 21
CASE EXEMPLAR: Patient With Pulmonary
1. AN INTRODUCTION TO EVIDENCE-BASED Embolism 21
CLINICAL PRACTICE GUIDELINES 3
Adebola Olarewaju and George W. Rodway 4. PHARMACOGENETICS AND
PHARMACOGENOMICS 23
Introduction 3
Kevin C. O’Connor, Xiaodong Feng, and Brent Luu
Background 3
Clinical Guidelines 3 Introduction: Pharmacogenetics Versus
Utilization of Clinical Guidelines 3 Pharmacogenomics 23
Benefits and Limitations Background 23
of Clinical Guidelines 4 Genomic Databases 24
Clinical Guideline Development 4 Variations of Enzymes in Drug Metabolism 25
Conclusion 6 Variations in Transporters 29
Variations in Immune System Function 31
2. PHARMACOKINETICS 9 Drug–Drug Interactions and Genetic Polymorphism 32
Patrick Chan and James Uchizono Cost Effectiveness of Pharmacogenomics 32
Future of Pharmacogenomics 33
Introduction 9 CASE EXEMPLAR: Patient With Post-Concussive
Background 10 Syndrome 39
Pharmacokinetic Processes 10 CASE EXEMPLAR: Patient With Nephrolithiasis 40
Absorption 10
Distribution 11
Drug Metabolism 11
5. PHARMACOLOGY ACROSS THE LIFE SPAN 47
Excretion 12 Cynthia S. Valle-Oseguera, Melanie A. Felmlee, and
Pharmacokinetic Parameters 12 Carly A. Ranson
Bioavailability 12
Clearance 13 Introduction 47
Volume of Distribution 13 Pediatric Population 47
Elimination Rate Constant 13 Overview 47
Half-Life 14 CASE EXEMPLAR: Newly Diagnosed Asthma 50
Conclusion 14 Pregnant and Lactating Population 50
CASE EXEMPLAR: Patient With New-Onset Seizures 15 Overview 50

CASE EXEMPLAR: Patient With COVID-19 15

v
vi Contents
CASE EXEMPLAR: Female With Suspected
Pregnancy 53
Geriatric Population 54
Overview 54
Conclusion 56
CASE EXEMPLAR: Female With Recent Fall
and Dizziness 57
6. DRUGTHERAPY PRESCRIBING
IN SPECIAL POPULATIONS 61
Reamer Bushardt and Courtney J. Perry
Introduction 61
Optimizing Drug Therapy for Renal Function 61
Optimizing Drug Therapy for Liver Function 63
Drug Therapy in Pediatrics 65
Drug Therapy in the Elderly 67
Conclusion 70
CASE EXEMPLAR: Patient With Altered Mental
Status 70
CASE EXEMPLAR: Patient With Acute Renal Failure
7. DRUG DEVELOPMENT AND APPROVAL 75
Hongbin Wang, Peter Tenerelli, Simeon O. Kotchoni,
Ahmed El-Shamy, Erika Young, Michael Casner,
and Catherine F. Yang
Introduction 75
The Process of New Drug Development and U.S. Food
and Drug Administration Approval 76
Target Identification 76
Target Validation 76
Assay Development 76
Lead Generation 76
Lead Optimization 77
New Chemicals Entity Sources 77
Clinical Trials 78
Phase 1 Clinical Trials 78
Phase 2 Clinical Trials 78
Phase 3 Clinical Trials 78
Phase 4 Clinical Trials 78
Generic Versus Brand-Name Drugs 79
The U.S. Food and Drug Administration Approval
of Generic Drugs 79
Bioequivalence Study of Generic Medications 79
The Impact of Switching to Generic Drugs 79
Conversion of Drugs From Legend to Over-the-
Counter 80
History of Prescription Versus Nonprescription
Medications 80
The Conversion Process of Prescription to Over-the-
Counter 81
Labeling of Over-the-Counter Products 81
Benefits of the Prescription-to-Over-the-Counter
Switch 81
Risks Associated With Over-the-Counter
Medications 81
Conclusion 81
CASE EXEMPLAR: Patient With Urinary Retention 82
CASE EXEMPLAR: Patient With Skin Rash 82
8. FOUNDATIONS OF PRESCRIPTION WRITING 87
Brent Luu, Laura Van Auker, and David Grega
Introduction 87
Federal Drug Law and Regulations 88
The Drug Enforcement Administration 88
Requirements of a Valid Prescription 91
Patient Information 91
Drug Information 91
Generic Substitution 91
Ethical Aspects of Prescribing 94
Standard of Care for Specialty Populations 95
Prescribing for Self, Family, and Nonpatients 95
Conscience Clause: Personal Belief Versus Professional
Responsibility 95
Off-Label Drug Use 96
CASE EXEMPLAR: Patient With Antibiotic Treatment
71 Failure 96
CASE EXEMPLAR: Patient With Bronchitis 97
9. RESPONSIBLE CONTROLLEDSUBSTANCE
PRESCRIBING 101
Vasco Deon Kidd, Andrew Lowe, Brent Luu, and Gerald Kayingo
Introduction 101
Background 101
Opioid Prescribing: Acute Pain Management 102
Opioids Prescribing: Chronic Pain Management 102
Controlled-Substance Prescribing: Safety
Improvement 103
Strategies to Mitigate Controlled-Substance
Misuse 103
Improving Pain Management Through Effective
Communication 103
Conclusion 104
CASE EXEMPLAR: Patient With Traumatic Injury 105
CASE EXEMPLAR: Patient With Osteoarthritis 106
10. ANTIBIOTIC STEWARDSHIP 109
Lucy W. Kibe
Introduction 109
The Burden of Antimicrobial Resistance 110
Antibiotic Stewardship 113
Tenets of Multidisciplinary Antibiotic Stewardship 113
Conclusion 115
CASE EXEMPLAR: Patient With Earache 115
CASE EXEMPLAR: Implementation of New Antibiotic
Guidelines 116
 Contents vii

11. APPLIED CALCULATIONS FOR PRESCRIBING 119

PART II: SYSTEM-SPECIFIC AND PATIENT-
David S. Grega and Brent Luu FOCUSED PRESCRIBING
Introduction 119
13. PHARMACOTHERAPY FOR EAR, NOSE,
Measurement Systems, Equivalents, and System
Conversions 119 MOUTH, AND THROAT CONDITIONS 145
Body Surface Area 119 Jaclyn K. Gaulden, Elizabeth F. Snyder, and Catherine C. Wilson
Body Mass Index 120
Estimation of Renal Function 121 Introduction 145
Plasma Osmolality Versus Osmolarity 122 Pharmacotherapy for Common Ear Conditions 145
Calculating the Osmolality of Intravenous Fluids 122 Background 145
Free Water Volume Deficit 123 Acute Otitis Media 146
Sodium Deficit and Fractional Excretion of Sodium 123 Acute Otitis Externa 147
Calculations Related to Cardiac Function 124 Cerumen Impaction 147
Cardiac Output and Cardiac Index 124 Pharmacotherapy for Common Nasal Conditions 148
Calculations Related to the Endocrine System 125 Background 148
Estimation of Hemoglobin A1C and Average Allergic Rhinitis 148
Glucose 125 Pharmacotherapy for Common Sinus Conditions 149
Insulin Sensitivity 125 Background 149
Drugs With Narrow Therapeutic Windows 126 Rhinosinusitis 150
Therapeutic Ranges 126 Pharmacotherapy for Common Oral and Dental
Parenteral Routes of Administration and Related Conditions 152
Calculations 128 Background 152
Intradermal Injections 128 Common Oral and Dental Conditions 152
Subcutaneous Injections 128 Conclusion 153
Intramuscular Injections 128 CASE EXEMPLAR: Patient With Rhinorrhea 155
Calculating Drip Rates 129
Conclusion 129 CASE EXEMPLAR: Patient With Otitis Externa 156

CASE EXEMPLAR: Calculating IV Fluid Intake 130 14. PHARMACOTHERAPY FOR EYE CONDITIONS 159
CASE EXEMPLAR: Calculating Body Surface Area
Tedi Begaj and Shlomit Schaa
and Sodium Deficit 130
Introduction 159
12. PROMOTING ADHERENCE Ocular Penetrating and Perforating Injuries
WITH PHARMACOTHERAPY 133 (Open Globe) 159
Lisa M. O’Neal and Erin Lyden Eyelids and Orbit 159
Pharmacotherapy for Chalazion and Hordeolum 159
Introduction 133 Pharmacotherapy for Preseptal and Postseptal
Background 133 Cellulitis 160
Intentional Nonadherence 134 Pharmacotherapy for Varicella Zoster 160
The Role of Self-Stigma in Nonadherence 134 Conjunctiva 162
The Role of Side Effects in Nonadherence 134 Pharmacotherapy for Conjunctivitis 162
The Role of Health Literacy in Nonadherence 134 Cornea 163
Unintentional Nonadherence 136 Pharmacotherapy for Corneal Abrasion 163
The Role of Cost in Nonadherence 136 Chemical Exposure 163
The Role of Forgetfulness in Nonadherence 136 Glaucoma 164
The Role of Patient Education in Nonadherence 137 Pharmacotherapy for Reduced Production
Conclusion 137 of Aqueous 164
Enhancement of Outflow of Aqueous 165
CASE EXEMPLAR: Patient With Medication
Nonadherence 138 CASE EXEMPLAR: Patient With Eye Pain 165
CASE EXEMPLAR: Patient With Likely Unintentional CASE EXEMPLAR: Patient With Eye Pain and Blurry
Nonadherence 139 Vision 165
viii Contents

15. PHARMACOTHERAPY FOR SKIN Risk Factors for Epilepsy 185

CONDITIONS 169 Diagnosis of Epilepsy 185
Treatment of Epilepsy 186
Steadman McPeters
Dementia 188
Anatomy of the Skin 169 Introduction 188
Epidermis 169 Risk Factors for Dementia 188
Dermis 169 Diagnosis of Dementia 188
Subcutaneous Tissue 169 Treatment of Dementia 192
Topical Preparations 169 Immune-Mediated Neurologic Disorders 192
Topical Glucocorticoids 169 Introduction 192
Keratolytic Agents 170 Risk Factors for Immune-Mediated Neurologic
Disorders 193
Systemic Preparations 171
Diagnosis of Immune-Mediated Neurologic
Dermatitis 171
Disorders 193
Introduction 171
Treatment of Immune-Mediated Neurologic
Background 171
Disorders 193
Risk Factors for Dermatitis 172
Cerebrovascular Disorders and Related Neurological
Diagnosis of Dermatitis 172
Emergencies 195
Pharmacotherapy for Dermatitis 172
Introduction 195
Dermatophyte Infections of the Skin 172
Risk Factors for Cerebrovascular Disease 195
Introduction 172
Diagnosis of Cerebrovascular Disorders 195
Background 172
Treatment of Cerebrovascular Disorders 195
Risk Factors for Dermatophyte Infections 172
Movement Disorders: Tremor Syndromes 196
Diagnosis of Dermatophyte Infections 172
Introduction 196
Pharmacotherapy For Dermatophyte Infections 174
Risk Factors for Tremor Syndromes 198
Viral Skin Infections 174
Diagnosis of Tremor Syndromes 198
Introduction 174
Treatment of Tremor Syndromes 199
Background 174
Risk Factors for Viral Skin Infections 176 CASE EXEMPLAR: Patient With Epilepsy 200
Diagnosis of Viral Skin Infections 176 CASE EXEMPLAR: Patient With Face Drooping
Pharmacotherapy for Viral Skin Infections 176 and Slurred Speech 200
Bacterial Skin Infections 177
Introduction 177 17. PHARMACOTHERAPY FOR
Background 177 CARDIOVASCULAR CONDITIONS 203
Risk Factors for Bacterial Skin Infections 177
Diagnosis of Bacterial Skin Infections 178 Sandhya Venugopal, Manoj Kesarwani, Nipavan
Pharmacotherapy for Bacterial Skin Infections 178 Chiamvimonvat, Martin Cadeiras, and Ezra A. Amsterdam
Psoriasis 180
Introduction 180 Introduction 203
Background 180 Pharmacotherapy for Acute Coronary Syndrome 203
Risk Factors for Psoriasis 180 Pharmacotherapy for Angina Pectoris 204
Diagnosis of Psoriasis 180 Pharmacotherapy for Hypertension 205
Pharmacotherapy for Psoriasis 180 Drug Classes Used in Treatment of Hypertension 206
Acne Vulgaris 180 Pharmacotherapy for Dyslipidemia 207
Introduction 180 Pharmacotherapy of Dysrhythmias and Anticoagulaion
Background 180 in Atrial Fibrillation 209
Risk Factors for Acne Vulgaris 180 Drugs for Dysrhythmias 209
Diagnosis of Acne Vulgaris 182 Antiarrhythmic Drugs for Chronic Ventricular
Treatment for Acne Vulgaris 182 Arrhythmias 209
Conclusion 183 Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation 210
Prevention of Stroke in Patients With Atrial
CASE EXEMPLAR: Patient With Painful Rash 183
Fibrillation 211
CASE EXEMPLAR: Patient With Lump on His Head 183 Novel Oral Anticoagulants 211
Pharmacotherapy for Heart Failure 212
16. PHARMACOTHERAPY FOR Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors
NEUROLOGIC CONDITIONS 185 and Angiotensin Receptor Blockers 212
Alan H. Yee, Kwan L. Ng, Katherine Park, Alexandra (Sasha) Duffy, Conclusion 214
Doris Chen, and Tyrell Simkins CASE EXEMPLAR: Patient With Hypertension 214
CASE EXEMPLAR: Patient With Radiating Chest
Epilepsy 185
Pain 215
Introduction 185
 Contents ix

18. PHARMACOTHERAPY FOR Risk Factors of Gastroesophageal Reflux Disease and

RESPIRATORY CONDITIONS 219 Peptic Ulcer Disease 249
Diagnosis of Gastroesophageal Reflux Disease and Peptic
Jennifer Kuretski
Ulcer Disease 249
Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease and Peptic
Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary
Ulcer Disease 252
Disease 219
Introduction 219 Viral Hepatitis 256
Background 219 Introduction 256
Physiology and Pathophysiology 220 Screening for Viral Hepatitis 256
Risk Factors 220 Diagnosis of Viral Hepatitis 257
Diagnosis of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Treatment of Viral Hepatitis 257
Disease 220 Nutraceuticals 261
Treatment of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Enteral/Parenteral Nutrition 262
Disease 221 Nutrient-Drug Interactions 262
Cough and Viral Upper Respiratory Illness 224 CASE EXEMPLAR: Patient With Sudden Onset
Introduction 224 of Intermittent Mid-Epigastric Pain 263
Background 224
Physiology and Pathophysiology 224
CASE EXEMPLAR: Patient With Diarrhea 264
Risk Factors 226
Diagnosis 226 20. PHARMACOTHERAPY FOR
Treatment 226 GENITOURINARY CONDITIONS 267
Oxygen Disorders 228 Jon E. Siiter
Introduction 228
Background 228 Introduction 267
Physiology and Pathophysiology 228 Definitions 267
Risk Factors 230 Normal Voiding Physiology 268
Diagnosis 230 Pathophysiology of Urinary Incontinence 268
Treatment 230 Urge Incontinence 268
CASE EXEMPLAR: Patient With Chronic Cough231 Overflow Incontinence 268
Stress Urinary Incontinence 269
CASE EXEMPLAR: Patient With Acute Cough 231
Pathophysiology of Interstitial Cystitis/Bladder Pain
Syndrome 269
19. PHARMACOTHERAPY FOR GASTROINTESTINAL
Pathophysiology of Chronic Urinary Retention 269
CONDITIONS AND CONDITIONS REQUIRING
Pharmacotherapeutic Agents 270
NUTRITIONAL SUPPORT 235
Urge Urinary Incontinence 270
Ragan Johnson, Angela Richard-Eaglin, and Ricketta Clark Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain
Syndrome 270
Nausea 235 Nonpharmacologic Treatment 270
Introduction 235 Pharmacologic Treatment 270
Diagnosis of Nausea 235
Treatment of Nausea 235 CASE EXEMPLAR: Patient With Incontinence 271
Diarrhea 238 CASE EXEMPLAR: Patient With Urinary Retention 272
Introduction 238
Diagnosis of Diarrhea 239 21. PHARMACOTHERAPY FOR RENAL, ACID–BASE,
Treatment of Diarrhea 239 FLUID, AND ELECTROLYTE DISORDERS 275
Constipation 240
Niti Madan, Vishwa C. Sheth, and Brian Y. Young
Introduction 240
Diagnosis of Constipation 241 Introduction: General Approach to Renal Disorders 275
Treatment of Constipation 241 Acute Kidney Injury 275
Irritable Bowel Syndrome 244 Chronic Kidney Disease 277
Introduction 244 Drugs for Management of Volume Disorders 279
Diagnosis of Irritable Bowel Syndrome 244 Volume Depletion 279
Treatment of Irritable Bowel Syndrome 244 Types of Fluids 280
Inflammatory Bowel Disease 246 Fluid Management Strategies 281
Introduction 246 Volume Overload 281
Diagnosis of Inflammatory Bowel Disease 247 Diuretics 281
Treatment of Inflammatory Bowel Disease 247 Diuretic Resistance 282
Gastroesophageal Reflux Disease and Peptic Ulcer Pharmacotherapy for Management of Acid–Base
Disease 247 Disorders 282
Introduction 247
x Contents

Approach To Acid–Base Disorders 282 Pertussis 328

Causes and Treatment of Acid–Base Disorders 283 Tetanus 328
Pharmacotherapy for Management of Electrolyte Meningococcal Meningitis 328
Disorders 285 Poliomyelitis 329
Sodium 285 Typhoid Fever 329
Potassium 287 Yellow Fever 329
Magnesium 289 Haemophilus Influenzae Type B 329
Calcium 289 Lyme Disease 330
Phosphorous 290 Japanese Encephalitis 330
CASE EXEMPLAR: Patient With Acute Tubular Necrosis Plague 330
Secondary to Vancomycin 291 Rabies 330
Pneumococcal Disease 330
CASE EXEMPLAR: Patient With Acute Onset of Heart
Failure With Fluid Retention 292 CASE EXEMPLAR: Patient Requiring Updated
Vaccinations 331
22. PHARMACOTHERAPY FOR MUSCULOSKELETAL CASE EXEMPLAR: Newborn Infant Requiring
AND RHEUMATOLOGIC CONDITIONS 295 Vaccinations 332
Rahnea Sunseri and Erica Barr
24. PHARMACOTHERAPY
Introduction 295 FOR ENDOCRINE DISORDERS 337
Background 295 Prem Sahasranam, Michael Tran, Veronica T. Bandy, and Stanley
Pathophysiology of Inflammation 296 Hsia
Pharmacotherapy for Musculoskeletal and Rheumatologic
Conditions 296 Diabetes Mellitus 337
Analgesics 296 Introduction 337
Anti-Inflammatories 302 Background 337
Skeletal Muscle Relaxants 303 Diagnosis 337
Adjunctive Pain Medications 304 Treatment: General Considerations 338
Complementary and Alternative Medications Treatment: Choosing Pharmacological Agents 340
and Miscellaneous Agents 304 Treatment: Pharmacological Agent Classes 341
Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs 304 Thyroid Disorders 349
Conclusion 305 Introduction 349
Hypothyroidism 350
CASE EXEMPLAR: Patient With Rheumatoid
Arthritis 309 Pharmacotherapy for Hypothyroidism 350
Hyperthyroidism 351
CASE EXEMPLAR: Patient With Joint Stiffness 309 Pharmacotherapy for Hyperthyroidism 351
Osteoporosis 352
23. THERAPEUTIC APPLICATIONS Introduction 352
OF IMMUNOLOGY AND VACCINES 313 Background 352
Sumathi Sankaran-Walters and Sara Boullt Treatment of Osteoporosis 353
CASE EXEMPLAR: Patient With Polydipsia and Weight
Introduction 313 Gain 356
Modifying the Immune Response, One Cell at a CASE EXEMPLAR: Patient With Constellation
Time 313 of Symptoms 356
T Lymphocytes 313
Macrophages 319
25. PHARMACOTHERAPY FOR HEMATOLOGIC
Natural Killer Cell Function 321
Role of Natural Killer Cells in Diseases 321 DISORDERS 361
Vaccination: Protecting the World, One Person at a Thamer Khasawneh and Matthew Horton
Time 322
Adenovirus 322 Iron-Deficiency Anemia 361
Human Papillomavirus 323 Background 361
Measles 324 Risk Factors for Iron-Deficiency Anemia 361
Mumps 324 Signs and Symptoms of Iron-Deficiency Anemia 362
Rubella 324 Diagnosis of Iron-Deficiency Anemia 362
Influenza 324 Guideline-Directed Therapy for Iron-Deficiency
Varicella 325 Anemia 363
Rotavirus 325 Pharmacotherapy for Iron-Deficiency Anemia 364
Cholera 327 Sickle Cell Anemia 366
Diphtheria 327 Background 366
 Contents xi

Diagnosis of Sickle Cell Anemia 367 Vaginal Yeast Infection 413

Treatment of Sickle Cell Anemia 367 Bacterial Vaginosis 415
Chemotherapy-Induced Neutropenia 369 Trichomoniasis 415
Introduction 369 Genital Condyloma 415
Treatment for Chemotherapy-Induced Pelvic Inflammatory Disease 418
Neutropenia 370 Cervical Dysplasia/Cancer 418
Hemolytic Anemia 371 Noninfectious Conditions and Conditions Related
Autoimmune Hemolytic Anemia 371 To Pre- and Postmenopause 420
Drug-Induced Hemolytic Anemia 371 Abnormal Uterine Bleeding 420
Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency 371 Dysmenorrhea 420
Anemia of Chronic Disease 372 Polycystic Ovarian Syndrome 425
Background 372 Contraception 425
Treatment of Anemia of Chronic Disease 372 Conditions Related to Postmenopause 425
Macrocytic Anemia 374 Diagnosis of Menopause 429
Background 374 Hormone Therapy 429
Risk Factors for Macrocytic Anemia 375 Breast Cancer 429
Diagnosis of Macrocytic Anemia 376 Diagnosis 429
Treatment for Macrocytic Anemia 378 Hormonal Therapies for Breast Cancer 429
Thrombocytopenia 378 CASE EXEMPLAR: Patient With Amenorrhea 435
Treatment for Thrombocytopenia 378
CASE EXEMPLAR: Patient With Abnormal Menstrual
CASE EXEMPLAR: Patient With Fatigue 381 Bleeding 436
CASE EXEMPLAR: Patient With Muscle Pain 382
28. PHARMACOTHERAPY RELATED
26. HEMATOLOGY/ONCOLOGY AND SUPPORTIVE TO MEN’S HEALTH CONDITIONS 441
CARE FOR THE NONONCOLOGIST 387 Jon E. Siiteri
Tianhong Li, Weijie Ma, and Xiaodong Feng
Benign Prostatic Hyperplasia 441
Introduction 387 Introduction 441
Background 389 Background 441
Risk Factors for Cancer 392 Diagnosis 441
Prevention Strategies 392 Pharmacotherapy for Benign Prostatic Hyperplasia 442
Diagnosis of Cancer 394 Erectile Dysfunction 444
Biomarker-Driven Cancer Diagnosis 394 Introduction 444
Cancer Staging 396 Background 445
Early Detection and Early Diagnosis 396 Pharmacotherapy for Erectile Dysfunction 445
Treatment of Cancer 396 Testosterone Deficiency 446
P4 Medicine 397 Introduction 446
Chemotherapy 397 Background 446
Targeted Molecular Therapy 400 Diagnosis 447
Cancer Immunotherapy 401 Pharmacotherapy for Testosterone Deficiency 447
Clinical Trials 405 CASE EXEMPLAR: Patient With Benign Prostatic
Special Issues 406 Hyperplasia 449
Oncologic Emergencies 406 CASE EXEMPLAR: Patient With Testosterone
Palliative Care 406 Deficiency 449
Care for Cancer Survivors 406
Chemotherapy-Induced Anemia 406
29. PHARMACOTHERAPY RELATED TO
Chemotherapy-Induced Neutropenia 407
TRANSGENDER CARE 453
CASE EXEMPLAR: Patient With Chronic Cough
Diane M. Bruessow and Joanne Rolls
and Weight Loss 408
CASE EXEMPLAR: Chemotherapy Patient With Introduction 453
Fatigue 409 Terminology and Concepts 453
Background 454
27. PHARMACOTHERAPY RELATED TO WOMEN’S Risk Factors 454
HEALTH CONDITIONS 413 Diagnosis 454
Elyse Watkins and Virginia McCoy Hass From Diagnosis to Diversity 454
Assessment of Readiness 455
Introduction 413 Guidelines 455
Infectious Conditions and General Approach 413 Interventions 456
xii Contents
General Approach 456
Pharmacologic Approaches to Treatment 456
Nonpharmacologic Approaches to Treatment 466
CASE EXEMPLAR: Patient Initiating Masculinizing
Hormone Therapy 468
CASE EXEMPLAR: Patient With Gender Dysphoria
30. ANTIMICROBIAL PHARMACOTHERAPY 473
Eric C. Nemec II and Kevin Michael O’Hara
Introduction 473
General Approach to Infectious Diseases 473
Antimicrobial Stewardship and Overprescribing 474
Pharmacokinetics and Pharmacodynamics 474
Drug–Drug Interactions 475
Drug Allergies 475
Antimicrobial Drugs 476
Drugs That Target the Cell Wall 476
Mechanism of Action 476
Resistance 476
Beta-Lactam Drugs 476
Drugs That Block Protein Synthesis 482
Aminoglycosides 482
Fluoroquinolones 482
Lipopeptides 483
Bacteriostatic Antibiotics 483
Tetracyclines 483
Macrolides and Ketolide 484
Lincosamides 484
Folate Antagonists 485
Oxazolidinones 485
Streptogramins 486
Nitrofurans and Fosfomycin 486
Fidaxomicin 486
Drugs That Target Mycobacterium Tuberculosis (TB) 486
Antiviral Agents Primarily Used to Treat Herpes Simplex
Virus and Varicella Zoster Virus 487
Acyclovir/Valacyclovir 488
Famciclovir/Penciclovir 488
Foscarnet 488
Agents Primarily Used to Treat Cytomegalovirus 488
Ganciclovir/Valganciclovir 489
Cidofovir 489
Letermovir 489
Agents Primarily Used to Treat Influenza 489
Neuraminidase Inhibitors 489
Cap-Dependent Endonuclease Inhibitors 490
Adamantanes 490
Agents Primarily Used to Treat Hepatitis C 490
NS3/4A Protease Inhibitors 490
Nucleoside NS5B Polymerase Inhibitors and Non-
Nucleoside NS5B Inhibitors 490
NS5A Inhibitors 490
Ribavirin 490
Agents Primarily Used to Treat Hepatitis B 491
Antifungal Agents 491
Azole Antifungal Agents 491
Other Agents Useful for Mucocutaneous Fungal
Infection 492
Amphotericin B 492
Flucytosine 492
Echinocandins 493
CASE EXEMPLAR: Patient With Fever, Malaise, Systemic
Myalgias 493
468 CASE EXEMPLAR: Patient With Treatment-Resistant
Herpes Simplex Virus 493
31. ANTIRETROVIRAL PHARMACOTHERAPY 497
Sampath Wijesinghe, Andrew Nevins, Simon Paul,
and Tegest Hailu
Introduction 497
Background 497
Risk Factors for Human Immunodeficiency Virus 499
Sexual Transmission 499
Bloodborne Transmission 499
Perinatal Transmission 500
Screening and Diagnosis of Human Immunodeficiency
Virus 500
Types of Screening for Human Immunodeficiency
Virus 500
Treatment for Human Immunodeficiency Virus 500
Basic Principles of Treatment 500
Pharmacotherapy for Human Immunodeficiency
Virus 501
Nonpharmacologic Therapy for Human
Immunodeficiency Virus 504
Prophylaxis and Treatment
of Opportunistic Infections 505
Challenges Associated With Treatment 507
CASE EXEMPLAR: Patient With Respiratory
Symptoms 507
CASE EXEMPLAR: Patient With Diarrhea 508
32. PSYCHOPHARMACOLOGY AND
INTEGRATIVE HEALTH: COMBINED
TREATMENT OF PSYCHIATRIC AND
NEUROCOGNITIVE CONDITIONS 513
Simone T. Lew, Jeremy M. DeMartini, Emmanuel A. Zamora,
and Amir Ramezani
Introduction 513
Psychiatric and Neurocognitive Disorders 514
Affective Disorders 514
Anxiety and Obsessive-Compulsive Disorders 514
Trauma-Related Disorders 514
Psychotic Disorders 515
Neurocognitive and Neurodevelopmental
Disorders 515
Psychopharmacological Treatments 515
Antidepressants 515
Mood Stabilizers 519
Sedative-Hypnotic Drugs and Other Anxiolytics 521
Antipsychotics 523
Stimulants and Other Agents for Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder 526
 Contents xiii

Integrative Behavioral Treatments 527 Expectorants 575

Conclusion 527 Herbals and the Common Cold 575
CASE EXEMPLAR: Patient With Depression Over-the-Counter Medications for Allergic Rhinitis 575
and Generalized Anxiety Disorder 529 Intranasal Corticosteroids 575
Antihistamines 575
CASE EXEMPLAR: Patient With Bipolar Disorder 529 Decongestants 576
Over-the-Counter Medications for Pain 576
33. PHARMACOTHERAPY FOR PAIN Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs 578
MANAGEMENT 533 Acetaminophen 578
Theresa Mallick-Searle, Joy Vongspanich, Aliyah Ali, Topical Agents 578
Paramjit Kaur, Erielle Anne P. Espina, Phil Emond, and Brent Luu Herbals and Natural Products 578
Nutrition and Supplementation 578
Introduction 533 Vitamins and Minerals 578
Characterizing Pain 534 Enteral Supplements 579
Acute Versus Chronic Pain 534 Cosmetics 580
Types of Pain Based on Pathophysiology 534 Over-the-Counter Medications for Treatment
The Pain Pathway 535 of Acne 580
Assessment of Pain 535 Over-the-Counter Medications for Treatment of Dry Skin,
Standardized Tools for Measuring Pain Intensity 535 Psoriasis, and Dandruff 582
Standardized Tools to Assess Neuropathic Pain 536 Over-the-Counter Medications for Treatment
Other Standardized Tools 536 of Warts 582
Managing Pain 536 Over-the-Counter Medications for the Treatment
Acute Pain 536 of Alopecia 582
Chronic Pain 537 First-Aid Products 583
Pharmacology of Analgesic Agents 538 Conclusion 583
Nonopioid Agents 538 CASE EXEMPLAR: Patient With Knee Pain Secondary
Opioid Analgesia and Safe Opioid Prescribing 542 to Osteoarthritis 584
Opioid Agents 543
CASE EXEMPLAR: Pediatric Patient With Nonproductive
Conclusion 548
Cough 585
CASE EXEMPLAR: Patient With Chronic Pain 548
CASE EXEMPLAR: Patient With Shingles 548 36. PHARMACOTHERAPY FOR OBESITY 589
Seleda Williams and Dennis M. Styne
34. SUBSTANCE USE DISORDER 553
James Anderson and Kathleen Nowak Introduction 589
Part I: Adult Obesity 589
Introduction 553 Definition and Prevalence of Adult Obesity 589
Background 553 Comorbidities Associated With Overweight and
Diagnosis of Substance Use Disorder 554 Obesity 589
Etiology of Obesity 590
Treatment of Substance Use Disorder 554
Physiologic Pathways Related to Obesity 590
Alcohol Use Disorder 554
Satiety (Anorectic) Hormones 590
Tobacco Use Disorder 559
Hunger (Orexigenic Hormone) 591
Opioid Use Disorder 563
History of Pharmacotherapy for Obesity 592
CASE EXEMPLAR: Patient With Opioid Current Treatment of Adult Obesity 593
Dependence 566 Medications That Contribute to Weight Gain 600
CASE EXEMPLAR: Patient With Tobacco Use Conclusion 600
Disorder 567 CASE EXEMPLAR: Patient With Obesity and Unsuccessful
Weight Loss 601
Part II: Pediatric Obesity 602
PART III: HEALTH PROMOTION AND Definition of Pediatric Overweight and Obesity 602
MAINTENANCE General Considerations of Treatment for Pediatric
Obesity 602
35. OVERTHECOUNTER MEDICATIONS 573 Conclusion 605
Ashley Taylor, Janel Bailey Wheeler, and Kristi Isaac Rapp CASE EXEMPLAR: Patient With Obesity and Fatigue 605

Introduction 573 Index 611

Over-the-Counter Medications for Cough and Cold 573
Antitussives 573
Contributors

Aliyah Ali, BSc Diane M. Bruessow, MPAS, PA-C, DFAAPA

Medical Student (MS4) Instructor in the Physician Assistant Online Program
International University of the Health Sciences Department of Internal Medicine
University of Western Ontario Yale School of Medicine
Ontario, Canada President-Elect, American Academy of PAs
New Haven, Connecticut
Ezra A. Amsterdam, MD
Distinguished Professor of Cardiology
Reamer Bushardt, PharmD, PA-C, DFAAPA
Division of Cardiovascular Medicine
Department of Internal Medicine Senior Associate Dean for Health Sciences
University of California–Davis Medical Center Professor of PA Studies
Sacramento, California The George Washington University School of Medicine
and Health Sciences
James Anderson, PA-C, MPAS, DFAAPA Washington, District of Columbia
Physician Assistant
Evergreen Treatment Services Martin Cadeiras, MD
Seattle, Washington Associate Professor of Cardiology
Division of Cardiovascular Medicine
Veronica T. Bandy, PharmD, MS, FCPhA, Department of Internal Medicine
FCSHP, BCACP University of California–Davis Medical Center
Clinical Professor and Regional Coordinator Sacramento, California
Thomas J. Long School of Pharmacy
University of the Pacific
Sacramento, California Michael Casner, PhD
Interdisciplinary Scientist
Erica Barr, PharmD The Office of Regulatory Affairs
Assistant Clinical Professor U.S. Food and Drug Administration
Thomas J. Long School of Pharmacy Rockville, Maryland
University of the Pacific
Stockton, California Patrick Chan, PharmD, PhD
Associate Professor
Tedi Begaj, MD Department of Pharmacy Practice and Administration
Ophthalmology Resident Western University of Health Sciences
Massachusetts Eye and Ear Pomona, California
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts Doris Chen, MD
Clinical Fellow, Memory and Aging Center
Sara Boullt
University of California–San Francisco
Research Assistant San Francisco, California
Department of Medical Microbiology
University of California–Davis
Sacramento, California
xv
xvi Contributors

Nipavan Chiamvimonvat, PhD Jaclyn K. Gaulden, DNP, NP-C

Roger Tatarian Endowed Professor of Cardiovascular Assistant Professor of Nursing
Medicine DNP Program Coordinator
Division of Cardiovascular Medicine Anderson University
Department of Internal Medicine Anderson, South Carolina
University of California–Davis Medical Center
Sacramento, California David S. Grega, PA-C, MPAS, DFAAPA
Assistant Clinical Professor
Ricketta Clark, DNP, FNP-BC Betty Irene Moore School of Nursing
Assistant Professor University of California—Davis
College of Nursing Sacramento, California
University of Tennessee Health Science Center
Memphis, Tennessee Tegest Hailu, MD
Assistant Clinical Professor
Jeremy M. DeMartini, MD UCSF Fresno Family Community
Internist/Psychiatrist Fresno, California
Assistant Clinical Professor Palliative Care and Hospice Physician
Director of Internal Medicine/Psychiatry Training Program Providence Sound Home Care and Hospice
University of California–Davis Lacey, Washington
Sacramento, California
Virginia McCoy Hass, DNP, MSN, RN, FNP-C, PA-C
Alexandra (Sasha) Duffy, DO Associate Clinical Professor (Retired)
Assistant Professor Betty Irene Moore School of Nursing
Program Director Neurology Residency University of California—Davis
Department of Neurology Sacramento, California
University of California–Davis Medical Center
Sacramento, California Matthew Horton, PharmD, BCPS
Assistant Professor
Felix D. Emond, Jr., MS, PA-C, DFAAPA Clinical and Administrative Sciences
Assistant Clinical Professor California Northstate University College of Pharmacy
Betty Irene Moore School of Nursing Elk Grove, California
University of California—Davis
Sacramento, California Stanley Hsia, MD
Health Science Associate Clinical Professor
Ahmed El-Shamy, PhD General Endocrinology, Diabetes, Lipid Metabolism
Assistant Professor of Virology UCLA Medical Center
Colleges of Pharmacy and Medicine Southern California Endocrine Medical Group
California Northstate University Orange, California
Elk Grove, California
Ragan Johnson, DNP, FNP-BC, CNE
Melanie A. Felmlee, PhD Assistant Professor
Assistant Professor School of Nursing
Department of Pharmaceutics and Medicinal Chemistry Duke University School of Nursing
Thomas J. Long School of Pharmacy Durham, North Carolina
University of the Pacific
Stockton, California Paramjit Kaur, MSN, FNP-C
Past Family Practice Nurse Practitioner
Xiaodong Feng, PhD, PharmD Adventist Medical Clinic
University Vice President of Admissions and Student Sanger, California
Services
Associate Dean of Student Affairs, Admissions, and
Outreach
California Northstate University College of Medicine
Elk Grove, California

Gerald Kayingo, PhD, MMSc, PA-C
Associate Clinical Professor
Physician Assistant Studies
Betty Irene Moore School of Nursing
University of California–Davis
Davis, California
Manoj Kesarwani, MD
Clinical Assistant Professor
Department of Cardiology
Division of Cardiovascular Medicine
Department of Internal Medicine
University of California–Davis Medical Center
Sacramento, California
Thamer Khasawneh, PharmD, BCPS
Clinical Inpatient Pharmacist and Pharmacy
Informatics
Automated Data Processing Application Coordinator
Department of Inpatient Pharmacy
Sacramento VA Medical Center
VA Northern California Health Care System
Mather, California
Lucy W. Kibe, DrPH, MS, MHS, PA-C
Chief Medical Quality Officer
Community Access Network
Lynchburg, Virginia
Vasco Deon Kidd, DHSc, MPH, MS, PA-C
Director of Advanced Practice Providers
University of California–Irvine
Irvine, California
Simeon O. Kotchoni, PhD
Associate Professor of Molecular Physiology
and Biochemistry
Department of Pharmaceutical and Biomedical
Sciences
Colleges of Pharmacy and Medicine
California Northstate University
Elk Grove, California
Jennifer Kuretski, DNP, APRN, FNP-C, AAHIVS
Degree Track Chair, Nurse Practitioner Program
Palm Beach Atlantic University
Family Nurse Practitioner
Midway Specialty Care Center
West Palm Beach, Florida
Simone T. Lew, MD, MS
Resident Physician
Internal Medicine/Psychiatry Resident
University of California–Davis
Sacramento, California
Contributors xvii
Tianhong Li, MD, PhD
Associate Professor
Division of Hematology/Oncology
Department of Internal Medicine
University of California–Davis School of Medicine
University of California–Davis Comprehensive Cancer
Center
Sacramento, California
Andrew G. Lowe, PharmD, APh
Clinical Director of Pharmacy Arrowhead Regional
Medical Center
Vice-President for Clinical Services
Comprehensive Pharmacy Services
Colton, California
Brent Luu, PharmD, BCPS, BCACP
Associate Clinical Professor
Betty Irene Moore School of Nursing
University of California–Davis
Sacramento, California
Erin Lyden, MSN, BSN, BS, FNP-C
Nurse Practitioner
Baptist Health
Miami, Florida
Weijie Ma, MD
Division of Hematology/Oncology
Department of Internal Medicine
University of California–Davis School of Medicine
University of California–Davis Comprehensive Cancer
Center
Sacramento, California
Niti Madan, MD
Associate Professor
Division of Nephrology
Department of Internal Medicine
University of California–Davis
Sacramento, California
Theresa Mallick-Searle, MS, PMGT-BC, ANP-BC
Adult Nurse Practitioner
Stanford Health Care, Division of Pain Medicine
Stanford, California
Steadman McPeters, DNP, CRNP, CPNP-AC, RNFA
Assistant Professor of Nursing
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama
xviii Contributors
Eric C. Nemec, II, PharmD, MEHP, BCPS
Director of Research and Assessment
Clinical Associate Professor
Master of Physician Assistant Program
Sacred Heart University
Stamford, Connecticut
Andrew Nevins, MD
Clinical Associate Professor
Stanford University School of Medicine
Stanford, California
Kwan L. Ng, MD, PhD
Associate Professor
Director of Comprehensive Stroke Center
Department of Neurology
University of California–Davis Medical Center
Sacramento, California
Kathleen Nowak, PharmD, BCACP, AAHIVP
Clinical Pharmacist
Medical Group of the Carolinas
Spartanburg, South Carolina
Kevin C. O’Connor, DO, FAAFP
Associate Professor of Medicine
Senior Medical Advisor, Health Sciences Programs
The George Washington University School
of Medicine & Health Sciences
Washington, District of Columbia
Kevin Michael O’Hara, MMSc, MS, PA-C
Assistant Professor
School of Medicine
Yale University
New Haven, Connecticut
Lisa M. O’Neal, NP-C
Nurse Practitioner
Surgical Intensive Care Unit
Charlotte, North Carolina
Adebola Olarewaju, PhD (Candidate), MS,
CPNP, BSN
Nurse Practitioner
Betty Irene Moore School of Nursing
University of California–Davis
Sacramento, California
Katherine Park, MD
Assistant Professor
Associate Program Director–Neurology Residency
Department of Neurology
University of California–Davis Medical Center
Sacramento, California
Simon Paul, MD, AAHIVS
Internal Medicine Physician/HIV Specialist
Health Officer
Department of Public Health
Madera County, California
Courtney J. Perry, PharmD
Assistant Professor
Department of PA Studies
Wake Forest School of Medicine
Pediatric Pharmacist
Department of Pharmacy
Wake Forest Baptist Medical Center
Winston-Salem, North Carolina
Amir Ramezani, PhD
Psychologist, Associate Clinical Professor
Director of Neuropsychology and Health Psychology
Training Program
University of California–Davis
Sacramento, California
Carly A. Ranson, PharmD, MS, BCGP
Assistant Professor and Director of Pharmacy
Co-Curricular Programming
Department of Pharmacy Practice
Thomas J. Long School of Pharmacy
University of the Pacific
Stockton, California
Kristi Isaac Rapp, PharmD, BCACP
Clinical Professor and Associate Dean
College of Pharmacy
Xavier University of Louisiana
New Orleans, Louisiana
Angela Richard-Eaglin, DNP, MSN, FNP-BC, CNE,
FAANP
Assistant Clinical Professor
Duke University School of Nursing
Co-Director of the VA Nursing Academic Partnership
in Graduate Education (VANAP-GE)
Adult Gerontology Primary Care Residency Program
Durham, North Carolina
Joanne Rolls, MPAS, PA-C, MEHP
Clinical Assistant Professor
University of Utah School of Medicine
Division of Physician Assistant
University of Utah Hospitals and Clinics
Salt Lake City, UT
 Contributors xix

George W. Rodway, PhD, APRN Dennis M. Styne, MD

Associate Professor of Clinical Nursing Professor of Pediatrics
University of California–Davis Yocha Dehe Endowed Chair in Pediatric
Sacramento, California Endocrinology
School of Medicine
Prem Sahasranam, MD University of California–Davis
Assistant Clinical Professor Sacramento, California
Loma Linda University School of Medicine
American Board Certified in Internal Medicine Rahnea Sunseri, MD
American Board Certified in Endocrinology, Diabetes Medical Director
& Metabolism Assistant Professor at University of the Pacific
CEO & Medical Director Central Valley Endocrinology, Department of Physician Assistant Education
APC University of the Pacific
CEO & Medical Director, My Diabetes Tutor, Inc Stockton, California
Central Valley Endocrinology
Hanford, California Ashley Taylor, PharmD, BCGP, BCACP
Clinical Assistant Professor
Sumathi Sankaran-Walters, MBBS, PhD College of Pharmacy
Associate Adjunct Professor Xavier University of Louisiana
Department of Medical Microbiology New Orleans, Louisiana
University of California–Davis Clinical Pharmacy Specialist at U.S. Department of
Davis, California Veterans Affairs-Endocrine Clinic
Frances Place, Los Angeles
Shlomit Schaal, MD, PhD
Professor and Chair Peter Tenerelli, PHARMBSC
Department of Ophthalmology and Visual Sciences Assistant Professor of Pharmacology
University of Massachusetts Medical School College of Pharmacy
Worcester, Massachusetts California Northstate University
Elk Grove, California
Vishwa C. Sheth, MD
Nephrology Fellow Michael Tran, MD, FACP, FACE
Division of Nephrology Clinical Instructor of Medicine
Department of Internal Medicine Endocrinology, Diabetes, and Metabolism
University of California–Davis David Geffen UCLA School of Medicine
Sacramento, California Los Angeles, California;
Medical Director
Jon E. Siiteri, PhD, PA-C Southern CA Endocrine Medical Group
Urology and Urologic Oncology (retired) Orange, California
Dignity Health Medical Foundation
Woodland Memorial Hospital James Uchizono, PharmD, PhD
Woodland, California Professor and Associate Provost for Research
Thomas J. Long School of Pharmacy
Tyrell Simkins, DO, PhD University of the Pacific
Neurology Fellow Stockton, California
Department of Neurology
Oregon Health and Science University Cynthia S. Valle-Oseguera, PharmD, APh,
Portland, Oregon BCACP, BCGP
Assistant Clinical Professor
Elizabeth F. Snyder, DNP, APRN, FNP-BC Department of Clinical Pharmacy
Assistant Professor of Nursing UCSF School of Pharmacy
Graduate Chair, School of Nursing San Francisco, California
Anderson University
Anderson, South Carolina
xx Contributors

Sandhya Venugopal, MD, MS-HPEd Catherine C. Wilson, DNP, APRN, NNP-BC,

Professor of Cardiology FNP-BC, FNP
Division of Cardiovascular Medicine Assistant Professor of Nursing
Department of Internal Medicine Anderson University
University of California–Davis Medical Center Anderson, South Carolina
Sacramento, California
Catherine F. Yang, PhD
Joy Vongspanich, PharmD Vice President of Academic Affairs and Associate
Residency Program Director PGY-1 Dean of Medical Education
Ambulatory Care-HIV Professor of Molecular Pharmacology/Medicinal
Senior Pharmacist Chemistry/Biomedical Sciences
University of California–Davis Department of Basic Sciences
Sacramento, California College of Medicine
California Northstate University
Hongbing Wang, PharmBS, MS, PHD Elk Grove, California
Assistant Professor of Pharmacology
Colleges of Pharmacy and Medicine Alan H. Yee, DO
California Northstate University Assistant Professor
Elk Grove, California Associate Director Neurology Residency
Department of Neurology
Elyse Watkins, DHSc, PA-C, DFAAPA University of California–Davis Medical Center
Associate Professor Sacramento, California
Doctor of Medical Science Program
School of PA Medicine Brian Y. Young, MD
University of Lynchburg Health Sciences Clinical Professor
Lynchburg, Virginia School of Medicine
University of California–Davis
Janel Bailey Wheeler, PharmD, BCACP Sacramento, California
Clinical Assistant Professor
College of Pharmacy Erika Young, PharmD
Xavier University of Louisiana Pharmacy Intern
New Orleans, Louisiana Anticoagulation Clinics
Brigham and Women’s Hospital
Sampath Wijesinghe, DHSc, MS, MPAS, Harvard Medical School
PA-C, AAHIVS Cambridge, Massachusetts
Principal Faculty
MSPA Program Emmanuel A. Zamora, PsyD
Stanford School of Medicine Psychologist
Primary Care PA-C/HIV Specialist Physical Medicine and Rehabilitation
Adventist Health Central Valley Network University of California–Davis
Stanford, California Sacramento, California

Seleda Williams, MD, MPH

Clinical Professor
Department of Internal Medicine
School of Medicine
University of California–Davis
Sacramento, California
Reviewers
Nicole B. Burwell, PhD, MSHS, PA-C
Director of Pre-Clerkship Education
Clinical Associate Professor of Medicine
Stanford School of Medicine
Stanford, California
Brigitte Chiu, PharmD (retired)
Inpatient Pharmacist
Sutter Health
Roseville, California
Ashook Joshua Dayanathan, MD
Health Sciences Assistant Clinical Professor
Neurology—Movement Disorders
University of California—Davis Health System
Sacramento, California
Charles De Mesa, DO, MPH
Director of Pain Medicine Fellowship
Director of Musculoskeletal Pain Medicine
Assistant Professor
Department of Anesthesiology and Pain Medicine
University of California–Davis
Sacramento, California
Dale Cai Dong, PharmD
Pain Management and Palliative Care Resident
Pharmacist
Department of Pharmacy Services
University of California–Davis
Sacramento, California
Susan M. Fernandes, LPD, PA-C
Associate Dean for PA Education and Clinical
Professor of Pediatrics and Medicine
Stanford University School of Medicine
Stanford, California
David Grega, PA-C, MPAS, DFAAPA
Assistant Clinical Professor
Betty Irene Moore School of Nursing
University of California–Davis
Sacramento, California
Charity Hale, PharmD
Pain Management and Palliative Care Pharmacist
Pain Management and Palliative Care Residency
Program Director
Inpatient Clinical Services
Assistant Clinical Professor
Department of Pharmacy
University of California–San Francisco School
of Pharmacy
San Francisco, California
Kimberly A. Hoffmann, PharmD, APh, BCPP, BCGP
Clinical Professor, Regional Coordinator—Bakersfield
University of the Pacific School of Pharmacy
Stockton, California
Susan LeLacheur, DrPH, PA-C
Associate Professor of Physician Assistant Studies
School of Medicine and Health Scences
The George Washington University
Washington, DC
Han Duong Lund, PharmD, BCPS, BCIDP
Inpatient Clinical Pharmacist
San Diego County, California
Ricky Norwood, DNP, MSN, RN, FNP-BC
Assistant Clinical Professor
Betty Irene Moore School of Nursing, UC Davis
Sacramento, California
xxi
xxii Reviewers
Onyema Ogbuagu, MBBCh, FACP
Associate Professor of Medicine
Section of Infectious Disease
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
Michael T. Sim, MD
Associate Physician
General Nephrology
UC Davis Medical Center
Sacramento, California
Johnson Thomas, MD, FACE
Section Chair
Department of Endocrinology
Mercy, St. Louis
St. Louis, Missouri
Randall Udouj, PharmD
Clinical Pharmacy Specialist
Portland Veterans Affairs Medical Center
Portland, Oregon
Laura Van Auker, DNP, RN, FNP-BC, SNC
Assistant Clinical Professor
Betty Irene Moore School of Nursing
University of California–Davis
Sacramento, California
Joy Vongspanich, PharmD
Senior Pharmacist
Residency Program Director PGY-1
Ambulatory Care—HIV
UC Davis Health
Sacramento, California
Sampath Wijesinghe, DHSc, MS, MPAS,
PA-C, AAHIVS
Principal Faculty
MSPA Program
Stanford School of Medicine
Primary Care PA-C/HIV Specialist
Adventist Health Central Valley Network
Stanford, California
Jane Yeun, MD
Clinical Professor of Medicine
University of California—Davis Health System
Sacramento, California
Section Editor Biographies
Elaine D. Kauschinger, PhD, MSN, APRN, FNP-C,
is an assistant professor of clinical nursing at the Duke
University School of Nursing (DUSON). She is a board-
certified family nurse practitioner (FNP) and DUSON
course coordinator for the primary care adolescent and
adult courses. Previously, she was the program direc-
tor for the FNP program at the University of Miami.
Her area of research is in virtual simulation in nurse
practitioner education. Dr. Kauschinger has presented
on a variety of primary care topics and nursing edu-
cation at national and international conferences. She
has authored several book chapters on primary care,
nursing education, and board review preparation for
nurse practitioners. Her diverse experience in teaching
includes clinical and nonclinical courses in Master’s
and Doctorate of Nursing Practice (DNP) programs
and serving as chairperson of numerous DNP schol-
arly projects. Her clinical experience includes family
practice, HIV/AIDS, substance abuse, retail health, and
occupational health. Additionally, she has international
experience working in Mexico in association with vari-
ous embassies and multinational companies. Dr. Kaus-
chinger is a member of the National Organization of
Nurse Practitioner Faculties (NONPF) Simulation in
Nurse Practitioner Committee and is the chair of the
Simulation Special Interest Group. Dr. Kauschinger has
been appointed as a National League for Nursing (NLN)
onsite evaluator and has served as a Sigma Theta Tau
International Honor Society in Nursing (STTI) and
NONPF conference abstract reviewer.
Sandhya Venugopal, MD, MS-HPEd, is a clinical
professor in the Division of Cardiovascular Medicine,
School of Medicine at the University of California
Davis Health, and associate dean for Continuing Med-
ical Education. She is a noninvasive cardiologist and
specialist in the use of frontline assessments to deter-
mine cardiac health. She received her medical degree
from the University of Kentucky and completed her
Internal Medicine residency training at Oregon Health
and Science University Medical Center and fellowship
training in Cardiovascular Diseases at Rush Medical
Center in Chicago. She received her master’s degree
in Health Professions Education through Massachu-
setts General Hospital Institute of Health Professions.
Since joining the faculty of UC Davis Health in 2006,
Dr. Venugopal has held major roles at all levels of edu-
cational programs, from MS1 to 4, NP/PA training pro-
gram and with residents, fellows, and CME functions.
In her role as associate dean, Dr. Venugopal oversees
the design, development, delivery, evaluation, and cer-
tification of continuing medical education curriculum.
She has a proven track record of being an innovative
educator, having served as a Master Clinical Educator
in the School of Medicine from 2012 to 2016, and as
the codirector of the Health Professions Education
program at Massachusetts General Hospital Institute
of Health Professions from 2016 to 2017. She is a suc-
cessful team leader and is advancing continuing edu-
cation to address pressing health issues for changes
in clinical care outcomes. Dr. Venugopal has authored
numerous publications in the field of cardiology and
on topics in medical education. Her passion lies in im-
parting optimal medical education to the adult learner
and reshaping the role of clinical educator. Dr. Venugo-
pal’s scholarly interests are focused on health profes-
sions, educational program evaluation, and curriculum
development.
Xiaodong Feng, PhD, PharmD, is a professor of both
oncology and pharmacology at the College of Medicine
and College of Pharmacy at Northstate University, Elk
Grove, California. He also serves as dean of the College
of Pharmacy and university vice president for Admis-
sions and Student Services. Previously, he served as
the associate dean of Admissions and Student Affairs
and Outreach for 5 years. Dr. Feng received his Doctor
of Philosophy degree in cellular and molecular physi-
ology from the Chinese Academy of Medical Sciences
and Doctor of Pharmacy degree from Albany College of
Pharmacy and Health Sciences. He completed his fel-
lowship at the Department of Dermatology, State Uni-
xxiii
xxiv Section Editor Biographies
versity of New York at Stony Brook. Dr. Feng has more
than 20 years of clinical and biomedical research ex-
perience in cancer, wound healing, and cardiovascular
disease. He also has extensive experience in cancer ed-
ucation, clinical practice, community service activities,
and cancer research to effectively deliver high-quality
patient care and medical education. He previously
practiced as a clinical pharmacist at Sutter Davis Hos-
pital and an Oncology Pharmacy Specialist at Dignity
Health Medical Foundation. Dr. Feng has recently been
issued two U.S. patents on strategies for antiangiogen-
esis and cancer treatments and has edited a textbook
on pharmacogenomics, Applying Pharmacogenomics
in Therapeutics. This textbook was selected as a ref-
erence for the pharmacy board exam by the American
Association of Colleges of Pharmacy.
Preface
Pharmacotherapy is a significant piece of a puzzle in med-
icine that can impact the outcomes of virtually all health-
related conditions. While it may bring relief of symptoms,
improve quality of life, and cure diseases, it may also
cause unwanted adverse reactions. Pharmacology is an
area of “rich, fertile soil” filled with a variety of unex-
pected outcomes. Many drug responses or mechanisms
of action related to pharmacotherapy are not fully under-
stood or well characterized. The current understanding of
pharmacology can be likened to a drop of water within an
ocean because the human body is a hidden universe. The
interactions of therapeutic agents and pharmacologic re-
sponses within the body could be compared to the billions
of stars and galaxies that have been discovered, or are yet
to be discovered, within deep space.
To utilize pharmacotherapy to create impactful re-
sults and benefits for patients, prescribers must not only
understand the principles of pharmacology, but also be
able to effectively apply these principles to individual
therapeutic agents. There are many textbooks on the
market, created by experts in various medical special-
ties, that provide necessary foundational knowledge—
often with a tremendous level of detail and exhaustive
coverage of the core principles of pharmacology—but
lack guidance on how to apply these principles in clin-
ical practice. Alternatively, there are references that
provide too little coverage of pharmacology principles,
condensing key information into “pocket guides” that
require prerequisite background knowledge.
As educators and clinicians, we recognized that
what is needed is a textbook that falls between those
two ends of the spectrum, a “bridge” between the stan-
dard, lengthy pharmacology texts and quick pocket
references. Advanced Pharmacology for Prescribers is
designed to be that bridge. The major themes for this
textbook include:
1. general principles of pharmacotherapeutics,
including guideline analysis, pharmacokinetics,
pharmacodynamics, pharmacogenomics, and
promoting adherence to therapy
2. evidence-based prescribing across the life span,
including patient populations such as pediatrics,
geriatrics, and pregnancy and lactation
3. alterations in prescribing based upon comorbid
disease
CONTENT AND ORGANIZATION
Advanced Pharmacology for Prescribers provides an
applied therapeutic approach to major disorders and
their pharmacologic treatment. With a focus on how
medications act on the body and vice versa, readers
will learn the rationale for utilizing specific therapeu-
tic agents or drug classes. Chapters include learning
objectives, relevant diagnostic studies, applicable
guidelines, genomics, and important life span consider-
ations, as well as case studies that apply the concepts
discussed with questions to promote critical thinking,
clinical pearls, and key takeaways. Chapters focus on
the most evidence-based and effective pharmacologic
treatments and, therefore, may not necessarily be in-
clusive of all drug treatments.
It is a multidisciplinary textbook, featuring contri-
butions from authors in a wide range of disciplines,
including nurse practitioners, pharmacists, physician
assistants, and physicians. Each chapter is a product
of true collaboration between authors of various dis-
ciplines because we believe that in clinical practice, a
collaborative model is required to achieve optimal pa-
tient outcomes and medication safety.
Our goal is to provide students and prescribers a
concise, well-balanced perspective of various princi-
ples of pharmacology and therapeutics while managing
diseases. The information presented in each chapter is
evidence-based and relevant to daily clinical practice.
We designed the textbook with a patient-centered ap-
proach, organizing the chapters in a manner designed to
enhance patient outcomes and benefits. The textbook
is divided into three parts: Part I, “Foundations of Phar-
macology and Prescribing”; Part II, “System-Specific
xxv
xxvi Preface
and Patient-Focused Prescribing”; and Part III, “Health
Promotion and Maintenance.”
PART I: FOUNDATIONS OF
PHARMACOLOGY AND PRESCRIBING
Part I focuses on the foundations of pharmacology,
providing the fundamental information required for
evidence-based prescribing. It begins with an introduc-
tion to evidence-based clinical practice guidelines. This
essential chapter offers background rationale on why
drug treatments are recommended and how to interpret
data from various treatment guidelines to make sound
clinical decisions. In addition to chapters on pharma-
cokinetics and pharmacodynamics, a chapter on phar-
macogenomics and pharmacogenetics provides the
basic principles underlying our current understanding
of genetic variations in response to pharmacotherapy
and adverse drug reactions. It also examines precision
medicine, which has advanced significantly and gained
much momentum during the last two decades. An ef-
fective clinician should be familiar with these concepts,
as well as knowing how and when to implement them
to improve patient outcomes. Pharmacology is then ex-
amined under various lenses of patient characteristics
across the life span, from pediatric and pregnant and
lactating patients to geriatric patients.
Part I includes chapters on the process of drug de-
velopment and approval, as well as the fundamentals
of prescription writing—vital knowledge for all pre-
scribers, but a topic often ignored in textbooks. It also
sets the stage for new prescribers to practice safe and
responsible prescribing. As opioid overdose contin-
ues to be a crisis within the United States, responsible
controlled-substance prescribing must be relentlessly
emphasized and reminded about. Part I concludes with
chapters on antimicrobial stewardship, promoting ad-
herence, and a unique chapter on applied calculations.
Calculations that are typically spread amongst various
chapters in other textbook have been combined into
one convenient chapter for easy reference.
PART II: SYSTEMSPECIFIC AND
PATIENTFOCUSED PRESCRIBING
In Part II, the pharmacotherapies of the most common
conditions of each organ system are discussed. In ad-
dition to chapters on organ systems, this part includes
chapters on renal, acid–base, and fluid and electrolyte
disorders; men’s and women’s health conditions; and
transgender care. Immunology and vaccines and anti-
microbial and antiviral pharmacotherapy are examined,
as well as psychopharmacology, integrative health, and
pain management. The treatment guidelines from vari-
ous organizations are included for prescribers to apply
and implement drug treatments accordingly.
PART III: HEALTH PROMOTION
AND MAINTENANCE
The textbook concludes with a focus on health promo-
tion and maintenance, helping clinicians to treat pa-
tients and educate them on how to lead healthier lives.
Topics such as treatment of substance use disorders,
over-the-counter medications, and treatment of obesity
are discussed.
INSTRUCTOR RESOURCES
Advanced Pharmacology for Prescribers is accompa-
nied by comprehensive instructor resources, including
an Instructor’s Manual with learning objectives, chap-
ter summaries, case studies, and discussion questions;
summary PowerPoint slides for each chapter; a test
bank; and an image bank. Qualified instructors can
access these resources by emailing textbook@
springerpub.com.
We hope you enjoy using the book as much as we en-
joyed creating it.
—Brent Luu, Gerald Kayingo,
and Virginia McCoy Hass
Acknowledgements
On behalf of the Editorial Team, I would like to express
our sincere appreciation to the authors and reviewers
from across the country and disciplines for your con-
tributions. Your willingness to share your expertise and
the spirit of professionalism as well as collaboration
have touched us deeply. Your insights of evidence-based
clinical practice will serve new practitioners in a very
meaningful way. We are humbly grateful to work with
all of you on various levels during the project. We hope
you have enjoyed the project as much as we have.
On a personal note, I would like to thank each mem-
ber of the Editorial Team—Virginia, Gerald, Sandhya,
Elaine, and Xiaodong—for your commitment. Thank
you for your valuable ideas and suggestions to move
the project along. Thanks to my colleagues who pro-
vided words of encouragement and checked on me reg-
ularly to make sure I was on track. I also would like to
thank the team at Springer Publishing Company, partic-
ularly Adrianne Brigido, Jaclyn Koshofer, Kris Parrish,
and Margaret Zuccarini (retired), for sharing our vision
and providing feedback and invaluable suggestions
throughout the project. I am grateful for your efforts in
bringing the text to production and publication. I would
like to thank my deceased parents and my eight dear
siblings for instilling a strong perseverance personality
within me to complete the project. In addition, I would
like to thank my parents-in-law for their many years of
relentless support in caring for our two children and
cooking for us many delicious meals. I would also like
to thank my brother-in-law for reminding me of what a
high level of professionalism and a strong work ethic
are. Finally, many thanks to my immediate family, my
wife, SangSang, and my two teenagers, Leianna and
Jess, for their love and laughter. They are the primary
source of my motivation and energy to thrive because:
“Being deeply loved by someone gives you
strength, while loving someone deeply gives you
courage.” —Lao Tzu
—Brent Luu
xxvii
Springer Publishing Resources

A robust set of instructor resources designed to supplement this text is available. Qualifying instructors
may request access by emailing textbook@springerpub.com.

AVAILABLE RESOURCES:

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• PowerPoints
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de junho de 49, é o presidente do conselho cabralista, embora em
dezembro de 47 queira impedir a volta ao reino do eminente chefe
do seu partido. Cedendo-lhe em 49 o governo, virou-se logo contra
elle, e d’ahi começou a guerra declarada que veiu a acabar na
Regeneração.
Mas que podia regenerar quem, depois de tantas aventuras, devia
achar-se dorido, e mais ou menos enlameiado depois de tão largas
viagens?
É vaidoso e cheio de si. Demasiado abatido na má fortuna,
enfunado e boiante na prosperidade, e pouco agradecido aos
amigos do infortunio. É mudavel e contradictorio. Está muito
velho e russo, e como signaes de edade temos notado n’elle
um pendor e turno decidido para a mystica, onde parece que
acabará como todos os bourbons, nos braços de uma
supersticiosa devoção; e tambem pensamos que se hoje
houvesse frades iria, por imitação do grande condestavel,
vestir a roupeta do Carmello. Montalembert e Valdegamas
converteram-no em Paris. Estuda theologia. (Rocha, Rev. de
Port. 1851)
O retratista perspicaz, que tão a proposito notava a physionomia
de Saldanha, esboçando-o como um typo medieval, entre barão e
monge, não esquecia, porém, um traço que é commum aos heroes
da Edade-media, aos modernos, e aos de todos os tempos: a
necessidade de dinheiro. «Allega que não póde passar sem vinte
contos por anno», (Ibid.) e as cousas tinham-no forçado a demittir-
se de todos os seus rendosos cargos. Como viveria sem os vinte
contos? Não foi Saldanha o primeiro dos barões rebellados por
dinheiro; mas em caracteres taes, de si confusos, sem lucidez nos
planos e designios, não se póde dizer que o dinheiro seja o estimulo
immediato e directo, como é nos genios frios, politicos, em que a
habilidade predomina.
Com effeito, erraria quem suppozesse o marechal avarento ou
sybarita. Pelo contrario: no fundo tinha uma bondade ingenua e
simples que, misturada com o orgulho balofo, lhe impedia de vêr a
realidade das cousas. Se nem quando o compravam o percebia! Se
ingenuamente o confessava! Ouçamos as suas proprias palavras:
Sou pobre de fortuna, mas rico de amigos. Em dezembro
de 49, o conde de Thomar declarou-me guerra de morte, e
dois mezes depois era eu demittido de todos os meus cargos.
Alguns dias passados, procuraram-me os srs. Silva Ferrão e
Tavares d’Almeida dizendo-me que segundo estava
encarregado por alguns amigos de me pagar mensalmente o
equivalente dos meus vencimentos. Uma condição havia
n’esta generosa offerta a que eu me submetti com
reluctancia. Era que eu não indagaria os nomes de quem tão
nobremente contribuia. Desde então no primeiro de cada mez
e cebo oitenta e duas libras. (Disc. 26 de março de 51)
Esta simplicidade, esta ingenuidade, esta sinceridade, espantam-
nos. Orgulhava-se de ser pobre, de ter amigos: mas não é verdade
que só se pede para pão? e que, por grande que fosse o clientela
de Saldanha, nunca o pão importaria em tanto? Elle não o percebia:
por isso o confessava; e se a uma compra habil chamava amisade,
continuava a suppôr-se arbitro, quando era cada vez mais aquelle
tronco em que falara José Liberato. Satisfeito, simples, bom,
irresponsavel como uma creança, esfregando as mãos contente, ou
quebrando os joguetes, militares, politicos, nos seus despeitos
infantis, o marechal, entrado na velhice, ia, com a sua
espectaculosa espontaneidade, seduzir um grupo de homens ainda
não desilludidos.
A sua vida tinha sido já tão longa e cheia de aventuras e
descreditos, que eram raros os que não tinham tido occasião de o
vêr e avaliar por dentro.
Os antigos ordeiros, com Rodrigo á frente, estavam promptos a
seguil-o para confiscar a victoria, fazendo do vencedor a unica
cousa para que servia: um rotulo brilhante de bordaduras e crachás,
um pseudo-chefe de parada, á sombra do qual viveriam,
lisongeando-o e pagando-lhe. Mas teriam os ordeiros, por si sós,
força bastante para mover o paiz contra o tyranno que rematara a
sua obra amordaçando a imprensa? Seria mistér acceitar as offertas
dos velhos companheiros de Paris, a quem Saldanha voltara as
costas desde 35, contra quem combatera: esses setembristas em
cujo seio a influencia de José-Estevão creava um grupo novo, filho
da velha-guarda dos Passos, neto da quasi extincta geração dos
vintistas? Porque não? Saldanha confundia o seu despeito com o
interesse publico, da mesma maneira que confundia o seu orgulho
com a sua falta de meios.
Tendo-se recusado a acceitar a embaixada de Paris, com que em
49 Thomar pretendia evital-o, (como Rodrigo o evitara em 40,
mandando-o para Vienna) Saldanha, que n’um breve intervallo de
ocio se occupara em Cintra da creação das vaccas de leite
(Carnota, Mem.), depois de em Vienna se ter occupado da
existencia de Deus e da immortalidade da alma: Saldanha
desmascarou breve as suas baterias, pedindo á rainha a queda do
ministerio. Reconheceria elle agora o seu erro de 46? lembrar-se-hia
dos conselhos de Howard: be cautious? Veria o papel de janisaro
que desempenhara? Talvez. Arrependia-se, pois; e voltava-se contra
o partido de que fôra a espada. Não se tornava, porém, um chefe da
democracia como até 34, embora tivesse feito as pazes com os
seus inimigos da Maria-da-Fonte. Antas visitava-o; mas quando lhe
propoz o plano de uma sedição setembrista, o marechal,
affavelmente, rindo, senhor de si, respondeu que não. Tambem elle
tinha a sua revolução, uma boa, afortunada revolução a fazer: veria!
(Carnota, Mem.)
Que esperanças novas eram essas?
Conquistar um grupo de homens, mais pensadores do que
politicos, liberaes sem serem democratas, cartistas sem serem
cabralistas, homens como Ferrer, Soure, Pestana, no meio dos
quaes se destacava o talento já consagrado de Herculano, com um
pensamento de pura liberdade doutrinaria.
Herculano emigrára, e ouvimol-o chorar na solidão do exilio.
Emquanto, porém, a sua musa lyrica lhe inspirava poesias selladas
com um profundo cunho de sinceridade e belleza, o poeta, homem
vigoroso no temperamento intellectual, portuguez de lei, affirmativo
e duro, o inverso do artista Garrett: o poeta aprendia na mocidade,
como Mousinho já quasi na velhice, os dogmas e principios da
crença liberal. A critica de Kant mostrava-lhe no Individuo um rei, na
Consciencia um deus; ao mesmo tempo que os sabios, com a nova
direcção dos seus estudos, lhe mostravam na tradição e na historia
as raizes das sociedades deploravelmente abaladas pelo
jacobinismo. As contradicções que produziu esta dupla concepção,
individualista e social, nunca em Portugal se manifestaram tanto
como no espirito do homem eminente que, talvez unico, media o
valor das doutrinas.
As tendencias eruditas e litterarias do seu genio philosophico
fizeram-no metter mãos á obra do renascimento das lettras
portuguezas, assim que no Porto houve lugar para pôr de lado a
espingarda. Assistira, combatera em todo o cêrco; e, terminado elle,
entrou como bibliothecario da livraria municipal. N’um paiz
revolucionado, a politica é absorvente, e por isso Herculano, ao
mesmo tempo que iniciava os seus trabalhos historicos,
acompanhava a agitação dos partidos. Setembro, isto é, a
acclamação do jacobinismo que o philosopho suppunha para
sempre refutado e condemnado, provocou-lhe uma ira portugueza
que se vasou nos threnos biblicos da Voz-do-Propheta. Demittiu-se
em 37 para não jurar a constituição de 20; mas dois annos depois,
apaziguada a procella, retirado Passos, restaurada a ordem,
reconhece a constituição de 38 e abraça a fusão. Em 40 vae
deputado ás camaras, confiado em que o liberalismo tal como elle o
concebia ia afinal enraizar-se; mas breve se desenganou e sumiu-
se. Foi então que o rei D. Fernando o convidou para bibliothecario
da Ajuda, e d’ahi, afastado, vivendo com os documentos da historia,
entregue aos estudos com uma energia ardente, conquistava a
passo e passo o primeiro lugar entre os escriptores nacionaes do
nosso seculo, ao mesmo tempo que lá por fóra seguia, desorientada
e ferina, a procissão das revoltas e o desvario dos governos.
Em tal estado o veiu encontrar Saldanha, convidando-o a prestar
a authoridade do seu nome e do seu conselho á empreza em que ia
lançar-se.[33] Herculano, como todos os que lidam mais com idéas
do que com homens, era quasi infantilmente ingenuo. Intelligencia
fomalista, não era tampouco dotado da perspicacia que adivinha os
caracteres, deslindando as confusões da inconsciencia alheia, e
definindo com clareza as situações. A sua imaginação poetica viu no
marechal um penitente de antigos erros, a sua nobreza ingenita viu
uma dedicação nobre; e o seu patriotismo e a sua doutrina viram
tambem chegado o momento da paz, da ordem, da organisação
definitiva do liberalismo. Entregou-se todo, de corpo e alma, e abriu
as portas da sua casa da Ajuda ás reuniões dos conjurados. Alli se
pactuaram as reformas urgentes que o marechal realisaria assim
que tornasse vencedor: as eleições directas, a abolição da
hereditariedade nos pares, a dos vinculos gradualmente convertidos
em pequena propriedade emphytheotica. Herculano exigiu que tudo
se fizesse com gente nova, excluindo os velhos todos, «de outra
fórma seria o mesmo que d’antes»; exigindo para si que o não
fizessem ministro. Trabalharia, ajudaria com o seu conselho, mas
para governar «não tinha queda». Saldanha, provavelmente sincero,
applaudia, enthusiasmava-se, obedecia, promettia.

No dia 7 de abril de 51 saiu Saldanha para fazer a revolução no

Porto. Mas o governo, sem força para o prender, seguia-lhe os
passos e machinações. A revolução, como invariavelmente
succedia, devia ser o pronunciamento da tropa; porém Saldanha viu
com magua quanto havia descido, pois nem os commandantes nem
os officiaes se prestavam a acompanhal-o. Os progressistas do
Porto consideravam tudo perdido, e o marechal fugia tristemente
para Hespanha, indo parar a Lobios aquelle que para ahi mandara
em 28 o seu exercito. Já estavam presos na Relação os officiaes
conjurados, e Victorino Damasio, antigo soldado da junta,
engenheiro emprehendedor que ficara no Porto creando fabricas;
Damasio, appellando para os sargentos, e vendo que o governo
tambem os prendia, appellou para os cabos: appellaria para o seu
regimento de operarios em ultima instancia! Não foi necessario,
porque com chaves falsas forjadas no Bolhão, introduziu Salvador
da França no quartel de Santo-Ovidio, e os cabos e soldados do 18
proclamaram a Revolução. (Delgado, Elog. hist. de J. V. Damasio)
Saldanha regressou, e, com a tropa atraz de si, foi sobre Coimbra.
De Lisboa para Coimbra tambem saíra o generalissimo D.
Fernando com tropa atraz; mas, quando tinha de atravessar a ponte
do Mondego, achou uma tranca passada de lado a lado e os
estudantes que lhe seguraram as redeas do cavallo, mandando-lhe
tirar o chapéu e dar vivas ao Saldanha. O rei, que era a urbanidade
em pessoa, não podia recusar-se, e fel-o; retirando logo para Lisboa
a contar a tranca da ponte, e a reclamar a queda do ministerio.
Ministerios e partidos valiam acaso o trabalho de partir por meio um
madeiro? Não valiam; ninguem já tinha força para cousa alguma.
Derreados e desilludidos, todos, no aborrecimento universal,
admittiam tudo, e tinham razão para isso. O maior crime do conde
do Thomar era desconhecer o tempo de agora, querendo usar da
força contra uma resistencia pastosa e molle. Raivoso e
desesperado, quando viu chegar D. Fernando no seu cavallo a
passo, e opinar pela queda do ministerio com a voz fanhosa e
arrastada com que dera os vivas ao Saldanha; raivoso, «a gente do
paço dizia que o conde do Thomar chorara grossas lagrimas e com
as suas mãos labregas se agarrara ao puro manto da rainha: valha-
me senhora! proteja o seu fiel ministro!» (Rocha, Rev. de Port.) Não
é natural que a rainha costumasse andar por casa de puro manto,
embora seja de crer que o ministro apellasse para aquella que tanto
lhe devia, que chorasse de raiva observando as deserções rapidas
dos homens que elle tirara do nada. Se até o proprio irmão, o José-
dos-conegos, se voltou contra elle no dia em que Saldanha se
bandeara!
Teve do fugir outra vez, e o duque da Terceira occupou-lhe o
posto (26 de abril) conservando o ministerio decapitado. Era a
esperança do manter o partido, sacrificando o chefe? ou o conde de
Thomar pensava em ir repetir a campanha diplomatica de 46, e
pedir aos seus amigos de fóra que o viessem restaurar? Esses
amigos, porém, tinham caído. O doutrinarismo morrera com Guizot
em fevereiro de 48, e já não havia miguelistas. Taes fortunas não se
repetem na vida: d’esta vez a quéda era para sempre. O
doutrinarismo, dissemos, morrera em 48, e a França vivia ao tempo
sob o governo republicano: iria pois haver uma republica entre nós?
Não faltava quem o desejasse: Sampaio e José-Estevão, Cazal,
Braamcamp, Nazareth—os homens novos do velho setembrismo.
Portugal, porém, caminhara mais depressa do que a França: a
republica de 48 tivera-a em 36, e o imperio de 52 vinha sendo
reclamado desde 49: era a traducção real da palavra nova,
regeneração. Rodrigo era um Morny, beirão e burguez. Que
motivo havia para este nosso adiantamento? Um motivo evidente e
simples: a superior consistencia social da França, a nossa extrema
miseria, a nossa fraqueza singular. O principio do individualismo
anarchico e liberal, destruidor do passado e da tradição, creador de
uma nova classe de ricos saídos da concorrencia, tinha de acabar
n’um scepticismo systematico e n’uma confissão formal da idolatria
da Utilidade, depois de ter percorrido o circulo de experiencias e
ensaios possiveis dentro das fórmulas, e depois de ter demonstrado
o vazio de todas ellas. N’um paiz caduco, essa evolução fazia-se
muito mais rapidamente: por isso era já impossivel saír do
doutrinarismo para o idealismo republicano, como em França; por
isso os moços republicanos como José-Estevão adheriram á
regeneração, proclamando a necessidade de melhoramentos
materiaes; (Oliveira, Esb. hist.) por isso Rodrigo, um precursor,
batido por um intruso em 42, ia vencer definitivamente em 51.

2.—O FIM DO ROMANTISMO

Na capital havia uma anciedade singular pela volta do

triumphador. Tinham-lhe mandado vapores, para elle com a sua
gente vir do Porto, e cada qual fazia o possivel para o conquistar
para si. Choviam as cartas. Os ordeiros pediam-lhe prudencia, Antas
pedia-lhe audacia: «Ponha de parte todos os obstaculos: colloque-
se na situação de um chefe revolucionario». (Carta de 5 de maio;
em Carnota. Mem.) No paço, D. Fernando chorava—porque? e a
rainha anciosa entrevia a possibilidade de uma abdicação forçada.
Que faria Saldanha? Deixar-se-hia seduzir pelas acclamações de
regente que a turba lhe ia dar ao desembarque? Outros temiam uma
traição palaciana para o abafar, matal-o—quem sabe? A rainha em
pessoa era forçada a escrever-lhe, protestando a sua lealdade. (V. a
carta em 8 de maio; em Carnota, ibid.) Uns aconselhavam-lhe que
não desembarcasse no Terreiro-do Paço, que fosse á Pampulha—
os vivas eram perigosos! outros aconselhavam-lhe Cascaes: havia
machinas armadas para o matar! Este via a esquadra franceza
apresando os vapores na costa, aquelle os navios inglezes
apresando-os no Tejo: venha por terra! E o proprio Herculano,
assustado, lhe escrevia: «Marechal! marechal! lembre-se de que a
sua vida, a sua salvação, a sua liberdade, são a vida, a salvação e a
liberdade do paiz!» (V. a carta; ibid.)
A entrada de Saldanha em Lisboa (15 de maio) foi um triumpho.
Tomou posse do governo, e o rei entregou-lhe o bastão do
commando-em-chefe. Contente, radiante, Saldanha despicara-se. A
rainha em pessoa, no theatro, teve de acclamar, de pé na sua
tribuna, o—mais uma vez—rei de Portugal. Chamavam-lhe de novo
D. João vii. E o bom do marechal acreditava-se ingenuamente um
Augusto, vencedor de Lepido Cabral e de Antonio-Passos, dos
cartistas e dos setembristas, fundador do novo imperio regenerado.
Em vão Terceira e José Cabral, no club da rua dos Mouros, palacio
do Galvão, projectavam restaurar a carta pura de cabralismo,
tentando sublevar a guarnição de Lisboa. (18 de maio)
Saldanha tinha-se compromettido a abandonar ao seu descredito
os homens velhos, a consolidar com gente nova a paz dos partidos;
e no primeiro momento, afogueado com a sinceridade satisfeita de
vencer, implorava de Herculano que acceitasse a pasta do Reino, ao
que o escriptor terminantemente se oppoz, ficando de fóra como um
conselheiro dedicado, leal e convicto. Soure e Pestana de um lado,
Atouguia pelos ordeiros, Franzini preenchendo as finanças pelos
cartistas, e Loulé por parte do setembrismo: eis o ministerio que
havia de regenerar a nação, convocando uma camara que fosse a
legitima representante da vontade do paiz.
Mas, na commissão da lei eleitoral debatia-se um problema grave:
teriam, não teriam voto os guardas do tabaco? Continuaria, não
continuaria a ser o contracto (inteiramente affecto ao ordeiro
Rodrigo, ainda de fóra) um poder do Estado? um patrono da urna?
Fontes, homem novo, de instinctos imperiaes, amanhados por seu
mestre e protector Rodrigo, era pelos guardas, a que se não podia
negar o direito de cidadãos, etc.—discursos e phrases que irritavam
Herculano e o levavam a protestar desabridamente contra a falta de
brio da mocidade. O ingenuo philosopho appellava ingenuamente
para Saldanha, agradecido ao favor de amigo, com que, em
confidencias intimas, o marechal lhe contava os embaraços da sua
bolsa.—E se mettessemos o Rodrigo? dizia Saldanha; e Herculano
respondia que sairia elle, pois seria continuar a vida antiga, quando
o seu proposito era crear uma vida nova de liberdade, sinceridade,
honra, brio, e nobreza moral. O marechal applaudia, abraçava-o; e
no dia seguinte voltava: «E se mettessemos o Rodrigo?»—contando
mais uma vez os apuros em que se achava e os embaraços
crescentes cada dia.
Herculano começou a reparar, a meditar, e descobriu por fim a
razão das confidencias e perguntas insistentes. Era um Portugal
regenerado, era, mas havia modos varios de conceber a
regeneração; e Saldanha debatia-se entre o modo de Herculano que
inspirava o ministerio, e o modo de Rodrigo, modo pratico e politico,
que se propunha substituil-o e o havia de conseguir. Estavam pelo
seu lado a fraqueza podre de todas as clientelas, a anemia da
nação exhausta por uma serie de catastrophes, a começar da
primeira, a vinda dos francezes. Chegara o dia da victoria do
scepticismo antigo, e do utilitarismo moderno. Rodrigo e Fontes, um
velho e um moço, duas faces de um só pensamento, mestre e
discipulo, o antigo letrado rabula e o novo engenheiro habil, janota e
pratico, são as figuras eminentes da definitiva regeneração. (Min. de
7 de julho)
O breve intervallo de uma esperança de reforma moral terminava.
Saldanha voltava á realidade. «A sua bondade levou o a crêr na
santidade dos homens e na possibilidade de formar um governo de
anjos», dizia Algés (V. Carnota, Mem.) que não era nenhum anjo,
applaudindo a isenção com que o marechal saccudira a tyrannia.
Levado pela mão de Rodrigo, respirava bem, porque só o adulavam,
não o importunando com exigencias estoicas. A Regeneração foi o
ultimo acto de Saldanha, porque o seu 19 de maio (1870),
saldanhada por excellencia, é um episodio da senectude, só proprio
para demonstrar a cachexia politica da nação. Já ocioso no governo,
o marechal pôde mostrar que tambem se regenerara, quando caíu
do poder em 56. Entregou-se a outras batalhas: e o que fôra
bandeira de revoluções passou a rotulo de companhias. (Luso-
Hespanhola, Guano chimico, Minas de Leiria) Boiara sempre á
mercê dos acontecimentos: eram elles que o levavam para o campo
das contendas. Assim como sonhara sempre com a pompa
clamorosa e balofa, assim agora, acabando, sonhava fortunas,
dividendos, riqueza para toda a sua familia de pedintes: «Não
haverá parentes pobres!» (Carnota, Mem.) O bom marechal não era
cubiçoso: era apenas simples. Simples no gabinete, simples no
escriptorio das emprezas, simples na carteira do escriptor: depois da
Fé, entregara os ocios á Pecuaria; e por fim acabou na
Homœopathia, vencedor do dr. Bernardino. (1858) Castilho, com a
sua lisonja ironica de litterato, escrevia-lhe: «Adeus, meu caro
Achilles; guerreiro, medico e escriptor a um tempo: porém Achilles
banhado na preciosa agua da vida desde a cabeça até ao calcanhar
—inclusivamente». (V. carta; ibid.) Ingenuo, o marechal tomava-se
sempre a sério. Não é triste vêr assim escarnecida a figura de um
como que heroe, pela gargalhada perfida do litterato?
Saldanha acabou. Voltemos á Regeneração.

Publicado o Acto addiccional, não se boliu mais na constituição;

ficaram em paz os pares, os vinculos, o Contracto. Já em 32 tinham
escapado, sem se saber como, á furia de Mousinho: salvavam-se
agora milagrosamente das ameaças de Herculano.
O excentrico, sem ambições, voltou aos seus estudos. Ainda em
56 o vemos inscripto no centro eleitoral progressista, mas as suas
esperanças poeticas morreram. Como não chegara a governar,
como não vira desmanchar-se-lhe nas mãos a sua chimera liberal,
ficou pensando que a liberdade era excellente, apenas detestaveis
os seus sacerdotes. Como vinha depois do cartismo e do
setembrismo, como aprendera com a queda de Guizot e com os
desvarios da segunda republica franceza, a sua intelligencia
descobria lhe respostas e emendas a todos os erros, pois a doutrina
que chegou a conceber e formular trazia raizes de varias origens.
Era radical como kantista, era municipalista como erudito, sem ser
democrata, mas tendo laivos de socialismo pratico: era sobretudo a
concepção de uma sociedade de estoicos, á imagem do caracter do
que a formara. Era a condemnação do materialismo pratico, do
scepticismo: a condemnação d’esse movimento em que entrara, por
não ter a perspicacia bastante para ver que a nação pedia
exactamente o inverso do que elle queria dar-lhe. Portugal já não
tinha nervos para ser nem virtuoso, nem doutrinario de especie
alguma.
E o philosopho, voltando aos seus estudos, levou a sciencia
d’este facto, que mais ainda o empedernia no fanatismo da sua
opinião. Sem o temperamento poetico e doce de um Passos, a sua
descrença não se traduzia em perdões humanitarios, formulava-se
em sentenças terriveis; e mais forte, intelligente e sabio do que o
democrata, o desmanchar das suas esperanças não destruia a sua
convicção no valor dos systemas e idéas. A singular physionomia de
um homem que de fóra da vida publica tanta influencia exerceu
sobre ella, ha de obrigar-nos e estudal-o no seu exilio voluntario.
Escarmentado pela maneira por que fôra illudido a sua colera
rompeu violenta nos dias immediatos á verdadeira Regeneração:
A historia politica é uma serie de desconchavos, de
torpezas, de inepcias, de incoherencias, ligadas por um
pensamento constante,—o de se enriquecerem os chefes do
partido. Idéas, não se encontram em toda essa historia,
senão as que esses homens beberam nos livros francezes
mais vulgares e banaes. Hoje achal-os-heis progressistas,
ámanhan reaccionarios; hoje conservadores, ámanhan
reformadores: olhae porém com attenção e encontral-os-heis
sempre nullos. (Paiz, 29 de outubro)
Esta condemnação formal dos homens, de todos os homens,
exprime a misanthropia do que não entende nem obedece á
corrente fatal que arrasta a sociedade:
O erro deploravel dos adeptos de certa eschola é
desprezarem a distincção entre o progresso que influe no
 melhoramento moral e social dos povos e aquelle que só
melhora a sua condição physica. (Os vinculos)
Era essa eschola que o vencia e batia; e Herculano, sem
reconhecer que, como conclusão natural da anarchia liberal se
chegava ao scepticismo; sem reconhecer que para isso concorriam
as novas classes aristocraticas formadas pela concorrencia, as
novas forças organisadas com os capitaes moveis e a terra livre, a
tendencia industrial fomentada pelas descobertas scientificas; sem
ver que taes phenomenos eram communs a toda a Europa:
Herculano attribuía tudo á perversidade dos seus conterraneos e á
mesquinhez da sua patria.
Em civilisação,—dizia, e era verdade—estamos dois furos
abaixo da Turquia e outros tantos acima dos hottentotes.
Agitamo-nos no circulo estreito das revoluções incessantes e
estereis; a legalidade tornou-se impossivel, a acção
governativa um problema insoluvel. (Paiz, 24 de julho)
Rodrigo era ministro havia dias e ia desmentil-o. Desmentiu-o com
effeito, dando á nação o governo que ella pedia, e ao tempo aquella
legalidade apparente, aquelle systema de burlas, indispensavel ao
funccionar da machina constitucional.
E tanto Rodrigo tinha razão, tanto o estoicismo nobre de
Herculano vinha fóra de tempo, que toda a gente acclamou
vencedora a rapoza ordeira, com a sua cria, brunida, sécia e
petulante. Toda a gente apedrejava o conde de Thomar—um
importuno! todos, Passos—um louco! todos, Herculano—um caturra
de genio azêdo! O proprio Garrett, ajanotado, com os cabellos
pintados, espartilho e colletes mirabolantes, artista que, obedecendo
á moda romantica, chamara ao mundo «uma vasta Barataria em
que domina el-rei Sancho» (Viagens), ordeiro que assim
condemnava o cabralismo precursor:
Plantae batatas, ó geração do vapor e do pó-de-pedra;
macadamisae estradas; fazei caminhos de ferro; construí
passarolas de Icaro, para andar a qual mais depressa estas
horas de uma vida toda material, massuda e grossa, como
tendes feito esta que Deus nos deu tão differente do que a
 vivemos hoje. Andae, ganha-pães, andae; reduzí tudo a
cifras, todas a considerações d’este mundo a equações de
interesse corporal, comprae, vendei, agiotae.—No fim de
tudo isto, que lucrou a especie humana? Que ha mais umas
poucas de duzias de homens ricos. E eu pergunto aos
economistas-politicos, aos moralistas, se já calcularam o
numero de individuos que é forçoso condemnar á miseria, ao
trabalho desproporcionado, á desmoralisação, á infamia, á
ignorancia crapulosa, á desgraça invencivel, á penuria
absoluta para produzir um rico? (Viagens)
O inconsequente artista, com todas as fraquezas proprias d’esse
typo de homens, brunido, pintado, postiço, encobrindo a edade
depois de ter inventado o nome para se afidalgar, (V. Amorim,
Garrett) tambem consagra a victoria da geração do vapor, sentando-
se (4 de março de 52) no ministerio entre Rodrigo e Fontes. A sua
vaidade pueril exigia-lhe esse prazer; mas a sua intuição
maravilhosa descobrira o caracter da edade-nova: o fim do
romantismo e da liberdade, sua filha legitima; o comêço de uma
historia que, principiando pelo imperio anarchico da aristocracia dos
ricos, pelo governo immoral da corrupcão intima de todas as cousas,
pela adoração do bezerro-d’ouro, havia de, por tal preço, reconstituir
primeiro as forças economicas das sociedades abaladas por longas
crises doutrinarias, para depois voltar á moral e ao direito,
reconstituindo os orgãos e funcções sociaes. Entre o romantismo
liberal e a democracia futura está a regeneração (nome portuguez
do capitalismo), um periodo triste, mas indispensavel como
consequencia do antecedente e preparação do ulterior.
A nova esperança de Herculano appareceu como episodio fortuito
no meio da evolução natural; e a corrente das cousas fataes
envolveu-a, rolou-a, deixando-a á margem, abandonada como
objecto singular e anachronico.
Vidente, especie de Jeremias, sobre as ruinas do Templo, ficou o
philosopho, a quem a politica—tyrannia fatal das nações
minusculas!—interrompia, perturbava, levava a abandonar os seus
estudos sabios. Os tempos foram correndo, e a miseria nacional
crescendo. Veiu um rei, especie de D. Sebastião liberal, tambem
anachronico, e Herculano acaso teve ainda alguma esperança.
Amou-o. «Se eu tivesse um filho e me morresse, não me custava
mais a morte d’elle do que me custou a d’aquelle pobre rapaz!» Mas
D. Pedro V acabou cedo, moço: foi-se como uma apparição, levado
n’uma onda de lagrimas; e o philosopho preparou-se para morrer,
enterrando-se n’um exilio voluntario. Ahi, essa imagem viva de
outros homens, deu calor, vida, licção e amisade a muitos homens
novos que aprenderam com elle a condemnar o presente, embora o
fizessem com idéas e principios que lhe irritavam a intelligencia,
sem diminuirem a amisade do antigo e inconvertivel romantico.
A sua hora chegou por fim, e, ao sentil-a vir, affagou-a. Olhava em
roda e dizia comsigo: «Isto dá vontade da gente morrer!» Pato,
(Ultimos mom. de A. H.) Isto, deviam ser muitas cousas: a Liberdade
naufragada, a vida vivida em vão, a patria miseravel, os homens
cada vez mais razos! Elle foi o ultimo dos que possuiram alma
bastante para protestar, para accusar. Depois d’elle, as gerações
convertidas ao optimismo, commodo para a intelligencia que assim
descansa e para o corpo que assim engorda, acharam que viviamos
no melhor dos mundos possiveis; que Portugal é pequeno «mas um
torrão de assucar», como dizia a Link o corregedor de Vizeu. Os
Pancracios ou Falstaffs achavam afinal a verdadeira liberdade:
consummara-se a revolução definitiva, morria afinal o ultimo e
importuno Jeremias.
«Portugal é uma vasta Barataria em que reina (liberalmente) el-rei
Sancho.»

3.—O SOLITARIO DE VAL-DE-LOBOS

A cova do cemiterio de Azoia onde baixou o cadaver de

Herculano no verão de 77 é, no seu isolamento, o symbolo da
insensibilidade com que Portugal o sepultou. Os camponezes
arrancavam das oliveiras do Val-de-Lobos tristes ramos d’essas
pardas arvores melancolicas, em memoria do que vivera entre elles:
sejam tambem estas palavras, esboçadas pouco depois da morte de
Herculano[34] e agora de novo escriptas: sejam tambem como um
ramo de saudades deposto por mão fielmente amiga sobre a pedra
do sepulchro.
Os camponezes celebravam, poetica, ruralmente, um saímento
que deixava indifferentes os grandes homens de Lisboa; e assim
devia ser, porque o morto fôra em vida um açoite para os
poderosos, e um pae, um protector, um amigo, para esses humildes
em cuja sociedade vivia. Como um Voltaire no seu retiro, Herculano
era uma especie de patrono dos camponezes, defendendo-os
contra os casos arbitrarios de uma justiça, de uma politica, muitas
vezes cruel. O mesmo que já reclamara uma esmola para as pobres
freiras de Lorvão, era o que salvava do degredo um condemnado da
Azoia, victima de um erro judiciario, sem poder evitar que a cadeia o
matasse com as doenças alli ganhas. Herculano, procurador do
infeliz, vinha a Lisboa, pedia, batia de porta em porta, subia ás
casas dos conselheiros—e com que ironia contava a sorte a que se
via reduzido!—para alcançar o perdão da victima injustamente
condemnada em todas as instancias. Sob uma descrença convicta
nos homens, elle, afinal, tinha no coração uma ingenuidade
feminina, e sob o aspecto rude de uma quasi affectada dureza, uma
verdadeira meiguice, uma caridade doce, uma candura diaphana.
O seu genio produzia o seu pensamento. Era uma intelligencia
lucida enkystada em fórmulas duras, e um coração bondoso e
meigo, encoberto pela educação, sob um exterior rigido e
apparentemente hostil. Quem o ouvia, depois de o ter lido, irritava-
se muitas vezes; quem o tratava não podia deixar de o amar.
Ingenuo como uma creança, mais de uma vez foi visto dando o
braço, nas suas palestras peripateticas do Chiado, a algum janota a
quem expunha a theoria de Savigny sobre os municipios da Edade-
média: o janota ouvia, orgulhoso, mostrando-se,—porque então era
moda, como alguem disse, «trazer o Herculano ao peito». Se o
advertiam, elle, sem se offender, ao contrario, respondia com uma
fala arrastada e séria: oh, di.a.bo!
Era a candura propria dos bons; mas o singular no genio de
Herculano estava na força de uma convicção que, em vez de
religiosa, era civica, e que, portanto, em lugar de se affirmar
condemnando abstractamente o mundo como um mystico,
affirmava-se condemnando individualmente os homens, pelos seus
nomes, como um Juvenal ou um Suetonio. Ninguem lhe falasse no
Saldanha, no Rodrigo! E esta direcção que o seu estoicismo tomára
levado pela vida de Portugal, fazia com que, para muita gente,
Herculano passasse por um ser duro, aspero, intractavel, construido
apenas com orgulhos e odios.
Mas, se no fundo do seu coração havia notas doces de meiguice
e uma candidez ingenua, não foi sem duvida este o traço dominante
do seu caracter. Ao lado da humanidade tinha Herculano a dureza e
a força lusitana; e por cima da espontaneidade, abafando muitas
vezes o coração, dando sempre uma fórma intelligivel á força, viera
a educação racionalista dar uma unidade, mais ou menos
consistente, aos seus pensamentos e aos seus sentimentos. Assim,
a palavra que o retrata é o Caracter, porque n’elle a vida moral e
intellectual eram uma e unica: o contrario do sceptico, não raro
santo, o proprio do estoico, não raro obtuso.
Dizemos pois Caracter no sentido e valor que a palavra teve na
Antiguidade, e não na vaga accepção moderna. Não é a vida
intemerata, não é o desprezo dos bens mundanos, o odio á
ostentação van, a recusa desabrida de titulos, de honras, de
lugares, que em si constituem o Caracter: embora a repugnancia
pelas cousas mesquinhas seja consequencia indispensavel d’esse
modo de existir que consiste essencialmente na afinação perfeita
das regras da moral e dos principios da intelligencia, da vida do
cidadão e da existencia do philosopho. O typo do caracter á antiga é
o estoico, e este é o nome que propriamente define a physionomia
de Herculano; este é o typo que passo a passo veiu crescendo até
dominar nos ultimos annos, quando as licções successivas do
mundo, nunca estoico e muito menos do que nunca em nossos dias,
e muito menos do que em parte alguma em Portugal: quando os
desenganos do mundo o degredaram para o exilio, não como um
martyr, mas como um homem que, protestando sempre, se não
converte, nem se corrompe.
Por isso o estoico é por natureza austero e duro; e na pessoa de
Herculano esse genero aggravava-se com effeito por varios motivos:
já pelo seu temperamento lusitano, já pela deploravel baixeza do
nivel moral da sociedade portugueza, já pelo saber consideravel
systematisado pelo philosopho e sem duvida alguma
desproporcionado para a illustração média do paiz em que vivia.
Olhando para as miserias alheias e para a alheia ignorancia, por
modesto que fosse—e não o era—viu-se muito acima, como homem
e como sabedor. Isto, e não a cohorte dos aduladores ineptos a que
não dava importancia, embora a sua bondade os não fustigas-se,
fazia-o inconscientemente orgulhoso, porque nenhum orgulho nem
pedantismo tinha para com todos os que via crédores de attenção e
respeito.
Do accôrdo da intelligencia e da moral vem ao estoico um
pensamento bem diverso e até opposto ao dos santos, que do
antagonismo sentido partem para as soluções mysticas. Esse
pensamento é o individualismo, cujo traço fundamental consiste na
idéa de que o homem é em si um ser completo e a unica verdadeira
realidade social; a idéa de que a razão humana é a fonte do
conhecimento certo e absoluto, a consciencia a origem da moral
imperativa, e a liberdade, portanto, a fórmula da existencia social.
D’este modo de vêr as cousas nasce aquillo a que podemos chamar
o orgulho transcendente, isso que os antigos estoicos disseram
Caracter, quando pela primeira vez uma tal fórma de pensamento
appareceu systematisada em doutrina.
Se na mocidade, pois, ao vêr terminada a iniciação dolorosa que
as suas poesias nos contam, Herculano, ainda impellido por illusões
generosas, ainda incerto do destino fatal do seu genio, entrou na
batalha da vida como soldado, esperando chegar a vêr realisadas
as normas esboçadas em seu espirito, esse enthusiasmo caíu
depressa; e já no ardor com que escreveu a Voz do Propheta, para
condemnar a democracia, anti-liberal em sou conceito, se vê
esboçada fugitivamente a condemnação futura dos partidos todos
sob a fórma artificial do um estylo prophetico, á Lammenais. O
momento de se convencer das razões de uma tal sentença chegou
em 1851, quando fugiu corrido de vergonha e tédio perante uma
corrupção que se lhe figurava excepcional e unica. Passou á
condição de caturra para os homens practicos, de orgulhoso para os
simples, e de protesto symbolico contra a decadencia portugueza, e
contra o abatimento universal da Europa, utilitaria e imperialista,
para os que, de fóra do mundo, como criticos, observam e
classificam os phenomenos. Tornou-se o remorso vivo de uma
nação degenerada. É n’este momento que as cousas levam o genio
de Herculano a definir-se na sua pureza; e é por isso que ao
extinguirem-se-lhe as illusões politicas, principia a tornar-se um typo
o caracteristico da nossa vida contemporanea. Póde dizer-se que,
ao morrer para o mundo, nasce para a historia. O lugar que lhe
compete, na galeria dos nossos homens modernos, é este. Embora
já antes o seu nome tivesse andado nos programmas e polemicas, a
sua individualidade não se destacava ainda senão pelo valor
addicional da reputação litteraria conquistada.
No revolver da vida agitada em que se achára, iam pouco a pouco
reunindo-se, como que cristalisando, os elementos da
individualidade futura, distincta e typica. A nobreza e a rectidão ideal
do seu espirito tinham na sua profundidade o motivo de uma
cegueira systematica para pesar e medir as cousas reaes com a
imparcialidade fria de um critico, ou com a caridade de um santo.
Com o seu metro absoluto e integro, Herculano, na agitação do
mundo, corria atraz da chimera de achar aquelles homens que o seu
estoicismo concebia, aquelles raros, dos quaes elle era em Portugal
um e unico. O critico, se é politico, manobra com os homens como
um general com um exercito, auscultando as vontades e os
caprichos, dirigindo as forças direito a um fim, sem attenção pelos
instrumentos d’elle. Perante os homens, o santo tem na piedade
uma força intima: a coragem que não abranda; tem o enthusiasmo
que o move e a caridade que lhe explica e lhe faz comprehender,
em Deus, as fraquezas e as miserias da terra. Combate, pois, sem
recuar, levando nos labios a palavra de uncção e o sorriso de uma
ironia boa, ao mesmo tempo cauterio e balsamo. O estoico, porém,
ferido, pára. O mundo era elle e nada mais além da sua razão, da
sua consciencia, da sua liberdade. E quando as feridas, as
perseguições, os ataques, os ultrages são profundos e agudos
como os que expulsaram da politica—e tambem das lettras—
Alexandre Herculano, o estoico, repetindo a phrase historica do
Africano, suicida-se. É então que vivamente nasce, pois só então o
caracter apparece em toda a sua pureza.
 Não o mata o scepticismo, mata-o o excesso de uma doutrina
imperfeita. Não descrê, e é por cada vez mais acreditar em si que
foge a um mundo rebelde a ouvir a verdade. A morte não é pois um
acto de desespero, é um acto de fé. Só a differença dos tempos fez
que no suicidio do Herculano não entrasse o ferro, como entrou nos
suicidios estoicos da Antiguidade. A vida assim coroada, o homem
assim transfigurado n’um typo e a sua palavra e o seu exemplo n’um
protesto, superior ao mundo e ás suas fraquezas, ficam aureolados
com o forte clarão dos heroes, lume que aos navegantes, errando
no mar escuro da vida, guia a derrota e indica o porto.

O racionalismo kantista foi o molde onde se vasaram em systema

as tendencias naturaes do espirito de Herculano, um D. João de
Castro da burguezia e do seculo xix. O antigo estoicismo portuguez
era catholico e monarchico; o estoico de agora foi romantico e
individualista, exprimindo a reacção contra a religião dos jesuitas e
contra a doutrina da Razão-d’Estado que, depois de ter feito as
monarchias absolutas, fizera a Convenção e Napoleão.
O kantismo como philosophia, o individualismo como politica, o
livre-cambio como economia, eis ahi as tres phases da doutrina que,
por ser um philosopho, Herculano medía em todo o seu alcance.
Eu, meu caro democrata e republicano, nunca fui muito
para as idéas que mais voga tém hoje entre os moços e que
provavelmente virão a predominar por algum tempo no
seculo xx, predominio que as não tornará nem peiores, nem
melhores do que são. A liberdade humana sei o que é: uma
verdade da consciencia, como Deus. Por ella chego
facilmente ao direito absoluto; por ella sei apreciar as
instituições sociaes. Sei que a esphera dos meus actos livres
só tem por limites naturaes a esphera dos actos livres dos
outros e por limites facticios restricções a que me convem
submetter-me para a sociedade existir, e para eu achar n’ella
a garantia do exercicio das minhas outras liberdades. Todas
as instituições que não respeitarem estas idéas serão pelo
 menos viciosas. Absolutamente falando, o complexo das
questões sociaes e politicas contém-se na questão da
liberdade individual. Por mais remotas que pareçam, lá vão
filiar-se. Mantenham-me esta, que pouco me incommoda que
outrem se assente n’um throno, n’uma poltrona ou n’uma
tripeça. Que as leis se affiram pelos principios eternos do
bom e do justo, e não perguntarei se estão accordes ou não
com a vontade de maiorias ignaras. (Extr. da corresp. com o
A. carta de 10 de dez. de 1870)
Herculano é o legitimo discipulo de Mousinho, que tanto admirava;
e, depois do que dissemos ácerca da theoria individualista, ao
estudar o primeiro defensor d’ella entre nós, parece-nos
desnecessario entrar em repetições. Já avaliámos o merecimento, já
tambem vimos as consequencias practicas de uma idéa que,
supprimindo toda a especie de authoridade collectiva, resumindo na
consciencia individual a origem do direito, funda a sociedade sobre
uma nova especie do antigo pacto dos juristas. Renegando o direito-
divino dos monarchas, expressão tradicional, renega a soberania
popular da democracia, expressão ainda com effeito por definir,
ensaio rude, arithmetico, tyrannia brutal do numero, imperio de
maiorias ignaras; mas expressão embryonaria da futura authoridade
organica do Estado.
Tomando a nuvem por Juno, o individualismo não distinguia o que
necessariamente tem de grosseiro e rude um primeiro ensaio. Ainda
então as sciencias naturaes não tinham caracterisado
definitivamente o movimento das idéas do seculo, nem a verdadeira
natureza organica das sociedades humanas, outra especie de
colmeias ou formigueiras;[35] ainda o espiritualismo fazia do homem
um milagre e das suas sociedades actos voluntarios, pactuaes. Mas,
inconsequente, o individualismo não propõe afinal outra fórmula
senão a do governo dos numeros brutos, das maiorias ignaras: que
ha de propôr, senão essa fórma inexpressiva de uma força positiva
indispensavel á cohesão social, desde que não ha nas idéas um
principio organico?
Para quem tem estas crenças, a questão das monarchias e
das republicas é uma questão secundaria. Se entende que a