Core Concepts in Cardiac Surgery

David Taggart
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Core Topics in Cardiac Anaesthesia 3rd Edition Andrew

Roscoe (Editor)

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Kaplan’s Cardiac Anesthesia: In Cardiac and Noncardiac

Surgery, 7e 7th Edition Joel A. Kaplan Md

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Cardiac Surgery in the Adult 5th Edition Lawrence H.

Cohn

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Rob & Smith’s Operative Cardiac Surgery Thomas L. Spray

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surgery-thomas-l-spray/
Evidence-Based Practice in Perioperative Cardiac
Anesthesia and Surgery Davy C.H. Cheng

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Psychology: Core Concepts Philip G. Zimbardo

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Connect Core Concepts in Health: BRIEF 16th Edition

Paul Insel

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Minimally Invasive Cardiac Surgery: A Practical Guide

1st Edition Theo Kofidis

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Core Topics in General & Emergency Surgery: A Companion

to Specialist Surgical Practice Simon Paterson-Brown

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emergency-surgery-a-companion-to-specialist-surgical-practice-
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Core Concepts in Cardiac Surgery
Core Concepts
in Cardiac Surgery

Edited by

David Taggart
Professor of Cardiovascular Surgery, University of Oxford, Oxford, UK

and

Yasir Abu-​Omar
Consultant Cardiothoracic and Transplant Surgeon, Royal Papworth
Hospital, Cambridge, UK

1
1
Great Clarendon Street, Oxford, OX2 6DP,
United Kingdom
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 Contents

List of abbreviations vii

List of contributors ix

1 CABG conduits and graft configuration 1

David Glineur
2 Off-​pump versus on-​pump coronary artery bypass grafting 33
Michael E. Halkos, Emmanuel Moss, and John D. Puskas
3 Current status of minimally invasive, robotic and hybrid coronary artery
bypass surgery 53
Stephanie Mick, Suresh Keshavamurthy, and Johannes Bonatti
4 Aortic valve repair 73
Munir Boodhwani and Gebrine El Khoury
5 Aortic valve: Conventional valve replacement and transcatheter valve
implantation 97
Jörg Kempfert and Thomas Walther
6 Open and endovascular treatment options in thoracic aortic surgery 111
Ourania Preventza and Joseph S. Coselli
7 Mitral valve repair: Conventional open techniques 135
A. Marc Gillinov and Tomislav Mihaljevic
8 Minimally invasive mitral valve repair 145
Evelio Rodriguez and W. Randolph Chitwood, Jr
9 Surgical therapy for heart failure 157
Stephen Westaby
10 Surgery for atrial fibrillation 175
Jason O. Robertson, Lindsey L. Saint, and Ralph J. Damiano, Jr
11 Mechanical circulatory support 197
William E. Stansfield, Antigone Koliopoulou, Stephen H. McKellar,
and Craig H. Selzman
12 Current status of heart transplantation 223
Ayyaz Ali and Robert L. Kormos
13 Current status of lung transplantation 241
Varun Puri and G. Alexander Patterson

Index 263
 List of Abbreviations

ACAB atraumatic coronary artery bypass EDHF endothelium-​derived

ACE angiotensin-​converting-​enzyme hyperpolarizing factor
ACT activated clotting time ERP effective refractory period
AF atrial fibrillation FAA functional aortic annulus
AHA American Heart Association FDA Food and Drug Administration
AI aortic insufficiency FFR fractional flow reserve
AR aortic regurgitation GEA gastro-​epiploic artery
AS aortic valve stenosis HF heart failure
AV aortic valve HIFU high-​intensity focused ultrasound
AVJ aorto-​ventricular junction IABP intra-​aortic balloon pump
AVN atrioventricular node ICU intensive care unit
AVR aortic valve replacement IEA inferior epigastric artery
BAV bicuspid aortic valve IEOA indexed effective orifice area
BH-​TECAB beating heart total endoscopic IMA internal mammary artery
coronary bypass grafting IRAD International Registry of Acute
BIMA bilateral internal mammary artery Aortic Dissection
BITA bilateral internal thoracic artery ISDN isosorbide dinitrate
BMI body mass index ITA internal thoracic artery
BOS bronchiolitis obliterans syndrome IVC inferior vena cava
CABG coronary artery bypass graft LA left atrium
CAD coronary artery disease LAA left atrial appendage
CF continuous flow LAD left anterior descending artery
CP chordal procedure LCC left coronary cusp
CPB cardiopulmonary bypass LHB left-​sided heart bypass
CPR cardiopulmonary resuscitation LIMA left internal mammary artery
CT computed tomography LITA left internal thoracic artery
DAPT dual antiplatelet therapy LRA leaflet resection with an
annuloplasty
DCD donation after cardiac death
LV left ventricular
DDAVP desmopressin acetate
LVAD left ventricular assist devices
DES drug-​eluting stent
LVEDP left ventricular end diastolic
DHCA deep hypothermic circulatory arrest
pressure
DLCO diffusing capacity of the lungs for
LVEF left ventricular ejection fraction
carbon monoxide
MACCE major adverse cardiac and
DT destination therapy
cerebrovascular events
EACTS European Association for Cardio-​
MCS mechanical circulatory support
Thoracic Surgery
MI myocardial infarction
ECGI electrocardiographic imaging
MIDCAB minimally invasive direct
ECMO extracorporeal membrane
coronary bypass
oxygenation
viii List of abbreviations

MIMVS minimally invasive mitral valve RAA right atrial appendage

surgery RCA right coronary artery
MLD minimal lumen diameter RCC right coronary cusp
MR mitral regurgitation RCT randomized controlled trial
MRA magnetic resonance angiography RFA radiofrequency ablation
MV mitral valve RGEA right gastroepiploic artery
MVST multivessel small thoracotomy RIMA right internal mammary artery
NC non-​coronary RITA right internal thoracic artery
NCC non-​compaction cardiomyopathy RV right ventricular
NIRS near-​infrared spectroscopy RVAD right ventricular assist device
NYHA New York Heart Association SAM systolic anterior motion
ONCAB on-​pump coronary artery bypass SAN sinoatrial node
OPCAB off-​pump coronary artery bypass SAVR surgical aortic valve replacement
OR operative room SCA sudden cardiac arrest
PA pulmonary artery STJ sinotubular junction
PAU penetrating atherosclerotic ulcer STS Society of Thoracic Surgeons
PCI percutaneous coronary intervention SV stroke volume
PDA patent ductus arteriosus SVC superior vena cava
PGD primary graft dysfunction SVG saphenous vein graft
PLA posterolateral artery SVST single-​vessel small thoracotomy
PPM patient–​prosthesis mismatch direct-​vision bypass grafting
PTCA percutaneous transluminal TAAA thoracoabdominal aortic aneurysm
coronary angioplasty TAVI transcatheter aortic valve
PTFE polytetrafluoroethylene implantation
PTLD post-​transplantation TECAB totally endoscopic coronary
lymphoproliferative disease artery bypass
PV pulmonary vein TEE transesophageal echocardiography
PVI pulmonary vein isolation VAD ventricular assist device
PVR pulmonary vascular resistance VAJ ventriculo-​aortic junction
QoL quality of life VAS ventricular assist system
RA radial artery
 List of Contributors

Ayyaz Ali A. Marc Gillinov

Assistant Professor, Chairman,
Director of Heart Transplantation, Department of Thoracic and
Department of Cardiac Surgery, Cardiovascular Surgery,
Yale School of Medicine, Cleveland Clinic,
Connecticut, USA Ohio, USA
Johannes Bonatti David Glineur
Chair of Cardiac Surgery, Cardiac Surgeon,
Cleveland Clinic, University of Ottawa Heart Institute,
Abu Dhabi, United Arab Emirates Ottawa, Canada
Munir Boodhwani Michael E. Halkos
Associate Professor in the Division of Associate Professor of Surgery,
Cardiac Surgery at the University of Chief, Division of Cardiothoracic Surgery,
Ottawa Heart Institute, Emory University School of Medicine,
Ottowa, Canada Georgia, USA
W. Randolph Chitwood, Jr Jörg Kempfert
Emeritus Professor and Founding Consultant Cardiac Surgeon,
Director, German Heart Center,
East Carolina Heart Institute, Berlin, Germany
North Carolina, USA Suresh Keshavamurthy
Joseph S. Coselli Assistant Professor of Surgery,
Vice-Chair, Michael E. DeBakey Temple University Hospital,
Department of Surgery, Philadelphia, USA
Professor and Chief, Division of Gebrine El Khoury
Cardiothoracic Surgery, Professor,
Baylor College of Medicine, Department of Cardiac Surgery,
Texas, USA; Clinique Saint-​Luc,
Chief, Section of Adult Cardiac Surgery, Brussels, Belgium
Texas Heart Institute,
Texas, USA Antigone Koliopoulou
Assistant Professor of Surgery,
Ralph J. Damiano, Jr Division of Cardiothoracic Surgery,
Evarts A. Graham Professor and Surgery University of Utah,
Chief, Salt Lake City, USA
Division of Cardiothoracic Surgery,
Barnes-​Jewish Hospital,
Missouri, USA
x List of contributors
Robert L. Kormos
Brack G. Hattler Professor of
Cardiothoracic Transplantation,
UPMC Presbyterian, Pittsburgh,
Pennsylvania, USA
Stephen H. McKellar
Associate Professor of Surgery,
Division of Cardiothoracic Surgery,
University of Utah,
Salt Lake City, USA
Stephanie Mick
Thoracic and Cardiovascular Surgeon,
Cleveland Clinic,
Ohio, USA
Tomislav Mihaljevic
Department of Cardiothoracic Surgery,
Cleveland Clinic Abu Dhabi,
Abu Dhabi, United Arab Emirates
Emmanuel Moss
Assistant Professor of Surgery,
Jewish General Hospital/McGill
University,
Division of Cardiac Surgery,
Montreal, Canada
G. Alexander Patterson
Joseph Bancroft Professor of Surgery,
Washington University School of
Medicine,
Missouri, USA
Ourania Preventza
Associate Professor,
Michael E. DeBakey Department of
Surgery,
Division of Cardiothoracic Surgery,
Baylor College of Medicine,
Texas, USA;
Cardiac Surgeon,
Department of Cardiovascular Surgery,
Texas Heart Institute,
Texas, USA
Varun Puri
Associate Professor of Surgery,
Washington University School of Medicine,
Missouri, USA
John D. Puskas
Professor of Surgery (Cardiothoracic),
Chair of Cardiovascular Surgery,
Mount Sinai Saint Luke’s Hospital,
New York, USA
Jason O. Robertson
Resident, Cardiothoracic Surgery,
Washington University,
St. Louis, Missouri, USA
Evelio Rodriguez
Chief of Cardiac Surgery,
Saint Thomas Health, Nashville,
Tennessee, USA
Lindsey L. Saint
Resident, Cardiothoracic Surgery,
Washington University, St. Louis,
Missouri, USA
Craig H. Selzman
Professor and Chief Division of
Cardiothoracic Surgery,
University of Utah,
Utah, USA
William E. Stansfield
Affiliate Scientist,
Toronto General Hospital Research
Institute,
Toronto, Canada
Thomas Walther
Director of the Department of Cardiac,
Thoracic and Thoracic Vascular Surgery,
Hospital of the Goethe University,
Frankfurt, Germany
Stephen Westaby
Surgeon,
Department of Cardiothoracic Surgery,
John Radcliffe Hospital,
Oxford, UK
 Chapter 1

CABG conduits and graft configuration

David Glineur

Coronary artery bypass graft (CABG) conduits

Left internal thoracic artery (LITA)
Anatomy
The internal thoracic artery (ITA) supplies the anterior chest wall; it arises from the sub­
clavian artery near its origin and travels downward inside the chest wall, approximately
one centimeter from the edges of the sternum. It runs pos erior Ito the internal intercostal
muscles, but anterior to the transverse muscles. The ITA divides into the musculophrenic
artery and the superior epigastric artery around the sixfn ·ntercostal space.

Histology
The major characteristic of the LITA is the presenee of more elastic laminae com­
pared to gastro-epiploic artery (GEA), inferio epigastric artery (IEA), or radial ar­
tery (RA), which contain more smooth muscle cells in their walls and are therefore
less elastic. 1
Intima Both connective tiss- e ana smootn muscle are present in the intima, the border of
which is delineated by the internal elastic membrane. The internal elastic membrane may
not be conspicuous due to the abundance of elastic material in the tunica media.
Media This is the thickest of the three layers. Smooth muscle cells are arranged in a spiral
around the long axis of the vessel, and secrete elastin in the form of lamellae, which are
fenestrated to facilitate diffusion. These lamellae, and the large size of the media, are the
most striking histological features of elastic arteries. In addition to elastin, the smooth
muscle cells of the media secrete reticular and fine collagen fibers and proteoglycans. No
fibroblasts are present.
Adventitia This is a relatively thin connective tissue layer. Fibroblasts are the predom­
inant cell type, and many macrophages are also present. Collagen fibers predominate
and elastic fibers (not lamellae) are also present. The collagen in the adventitia prevents
elastic arteries from stretching beyond their physiological limits during systole. Blood
vessels supplying the adventitia and outer media, known as the vasa vasorum, are also
present.
2 CABG conduits and graft configuration

Endothelium function
Endothelium acts as an antithrombotic barrier as well as a modulator of vascular tone and
growth. For these reasons, it is believed to be the milestone of the graft long-​term patency. In
response to a variety of agonists, endothelial cells generate three major autacoids that regu-
late vascular relaxation and other endothelium-​dependent vascular functions2: nitric oxide
(NO), prostacyclin (PGI2), and endothelium-​derived hyperpolarizing factor (EDHF).
Lüscher and colleagues3 studied endothelium-​dependent relaxation in internal mam-
mary arteries, internal mammary veins, and saphenous veins. Vascular rings with and
without endothelium were suspended in organ chambers, and isometric tension was re-
corded. Acetylcholine, thrombin, and adenosine diphosphate evoked potent endothelium-​
dependent relaxation in the mammary artery but weak responses in the saphenous vein.
In the mammary artery, relaxation was greatest in response to acetylcholine, followed
by thrombin and adenosine diphosphate. In the saphenous and mammary veins, relax-
ation was less than 25%. Relaxation was unaffected by indomethacin but was inhibited by
methylene blue and hemoglobin, suggesting that endothelium-​derived relaxing factor was
the mediator. Endothelium-​independent relaxation in response to sodium nitroprusside
was similar in arteries and veins. Lüscher concluded that endothelium-​dependent relax-
ation was greater in the mammary artery than in the saphenous vein.
The specificity of the ITA explains why it is less damaged by arteriosclerosis compared
to other arteries, a phenomenon that has been studied with an ultrasonic system.4 This
study revealed that the intima-​media complex of the ITA is protected from the influence
of arteriosclerosis, in comparison with the morphological changes found in the intima-​
media thickness of the common carotid artery. This demonstrated protective mechanism
underlines the widespread use of the ITA as a CABG conduit.
In addition, β-​adrenoceptor agonists do not induce a significant relaxation of the ITA,
and the use of β-​adrenoceptor antagonists do not lead to IMA vasospasm.5

Patency
Long-​term LITA to the left anterior descending artery (LAD) patency is usually greater
than 90% (range 83–​98% in historical studies)6–​27 (Table 1.1). Factors known to poten-
tially influence patency include the degree of preoperative proximal coronary stenosis,
the time from CABG in non-​LAD arteries, sex, date of surgery, target other than LAD,
and smoking status.
Degree of coronary stenosis ITA graft patency decreased as proximal coronary stenosis
decreased.28 These findings are consistent with the physiology of arterial grafts. ITAs are able
to autoregulate size and blood flow in response to demand. As proximal coronary stenosis
decreases, competitive flow increases, and demand for ITA graft flow falls. This cascade of
events results in ITA constriction and, over time, increased risk of atrophy and occlusion.29–​32
Kawasuji and colleagues33 performed angiography one month after CABG in 100 pa-
tients with ITA to LAD grafts; all grafts were patent, but 15% (2/​13) of those performed
to coronary arteries with 50% or less stenosis were severely constricted. Seki and col-
leagues30 observed either severe constriction or occlusion in 9.5% (14/​147) of ITA grafts
 Coronary artery bypass graft (CABG) conduits 3

Table 1.1 Summary of different studies on LITA patency

First author Year Studied/​ Percent Interval Graft

Operated studied patency (%)
Green6 1972 70/​165 42 2 wk–​3 y 97
Kay 7
1974 91/​628 14 19.5 mo 98
Barner 8
1976 139/​307 45 20 days 95
139/​307 45 13 mo 90
Tector 9
1976 43/​275 15 9–​24 mo 95
Geha10 1979 175/​208 82 2 wk 99
?/​208 49 6 mo–​5 y 97
Tyras 11
1980 527/​765 69 1 mo 95
?/​765 65 1y 93
?/​765 63 5y 90
Lytle12 1980 46/​100 46 20 mo 91
Tector 13
1981 88/​298 29 60–​108 mo 94.40
Singh 14
1983 34/​ NA 3–​12 y 94
Grondin 15
1984 37/​40 92 1 mo 97
32/​40 80 1y 88
20/​40 50 10 y 84
Okies 16
1984 259/​4183 6 5 y, 10 y 83, 70
Lytle 17
1985 140/​? NA 5y 97
Loop 18
1986 855/​2306 37 8.7 y 96
Zeff 19
1988 37/​39 92 8.9 y 95
Ivert20 1988 91/​99 92 2 wk 94
84/​99 85 1y 90
66/​99 67 5y 89
Goldman 21
1990 237/​670 23 1y 93
Fiore 22
1990 182/​200 91 13 y 82
Galbut23 1990 53/​947 6 2 mo–​15 y 92
Boylan 24
1994 57/​100 57 <10 y, >10 y 93, 90
Goldman 25
1994 167/​1,031 25 3y 90
FitzGibbon 26
1996 456/​476 96 6 mo 95
123/​476 26 5y 80
Gills27 1997 25/​25 100 4–​6 h 96
4 CABG conduits and graft configuration

studied 16 days to 62 months after CABG. Two (14%) of these failed ITA grafts bypassed
LADs with more than 50% stenosis, whereas 12 (86%) bypassed LADs with 50% or less
proximal stenosis.
Target ITA patency is the most durable of grafts performed to the LAD, possibly be-
cause of the ease of anterior coronary arteries grafting, but also because the amount of
myocardium supplied by the LAD is greater than that supplied by other coronary arteries,
resulting in a larger blood flow demand. ITA grafts with greater blood flow demand are
less likely to fail.34 In contrast, Glineur et al.35 could not find any significantly difference at
6 months between the right internal thoracic artery (RITA) directed to the lateral wall of
the heart versus the LITA to the LAD territory (Table 1.2).
Gender Because of their smaller size, women have smaller coronary arteries than men.
Technical difficulties associated with grafting small arteries are one possible cause of the higher
operative risk observed in women, and may also be responsible for lower graft patency.28
Risk factors Smoking is strongly associated with progression of coronary artery disease
(CAD), and patients who continue to smoke after CABG have a higher risk of return of
angina, myocardial infarction, and coronary reintervention.28 In addition, multivariable
analysis revealed that a history of smoking decreased ITA graft diameter.6 These effects
on both coronary arteries and ITA grafts probably account for the lower graft patency we
observed in smokers.36

Right internal thoracic artery (RITA)

Anatomy, histology, endothelium function
There are no significant differences between the left ITA and right ITA in terms of anatomy,
histology, and endothelial function.37 There were also no statistical differences between
LITA and RITA concerning mean intimal diameter (1.52 ± 0.24 vs. 1.58 ± 0.28 mm,
P <0.06), medial diameter (2.21 ± 0.27 vs. 2.52 ± 0.28 mm, P <0.15), or wall thickness
(0.39 ± 0.12 vs. 0.41 ± 0.16 mm, P <0.47). The intimal diameters diminished signifi-
cantly from the origins (1.69 ± 0.34 and 1.86 ± 0.41 mm, respectively) to the t­ erminations
(1.25 ± 0.26 and 1.14 ± 0.25 mm, respectively) of both vessels.
In order to determine whether endothelial function differs between left and right ITA
segments in a Y-​graft configuration, Glineur et al. studied 11 patients 3 years after sur-
gery.38 The endothelium-​dependent vasodilator substance P was selectively infused (1.4
up to 22.4 pmol/​min in doubling dose increments) in the ostium of ITA Y-​grafts. A max-
imal endothelium-​independent vasodilatory response was then obtained by intragraft
infusion of 2 mg isosorbide dinitrate (ISDN).
A similar dose-​dependent vasodilatory response to substance P was observed in the left
and in the right ITA (Figure 1.1). No difference in maximal endothelium-​dependent re-
sponse to substance P (7.4 ± 4.3% in left ITA and 8.1 ± 5.3% in right ITA) or in maximal
endothelium-​independent response to ISDN (12.2 ± 4.4% in left ITA and 10.6 ± 8.1% in
right ITA) was observed. The endothelium-​dependent and the endothelium-​independent
Table 1.2 RITA patency results

Studies cited Year n Methodology Angiography Mean Angiographic patency Actuarial

within Glineur no. follow-​up rate (%) angiographic
et al. (2008)35 patency rate (%)
LIMA RIMA LIMA RIMA
Dion (49) 1989 231 Retro Seque IMA 157 6 mo Overall IMA Overall IMA
grafts patency of patency of
95% 95%

Galbut (50) 1990 1,087 Retro 53 53 mo 92.1 84.9

Fiore (51) 1990 200 Retro 13 y 82 85
Chocron (52) 1994 80 Retro BIMA Y 62 6–​25 mo 97 63
Retro BIMA T
Tector (53) 1994 486 Perioperative 98.3 86.5
Barra (54) 1995 80 Retro BIMA Y 80 16 mo 93.4 85.2
Gerola (55) 1996 201 Retro 36 51.6 mo 94.4 91.6
RIMA TS
5y 93.8 84.1
10 y 93.8 84.1
Pick (56) 1997 320 Retro 84 6.9 y 88 75
Retro free RIMA
Tatoulis (57) 1997 1,454 71 41.5 mo 94.5
5y 96 89
Ura (58) 1998 115 Retro RIMA TS 73 59 mo 92.3 89.9
6y 94.5 89.3
Dion (59) 1999 500 Retro Seque IMA 161 7.4 y 94.3% 94.3% seque
grafts seque IMA IMA anast
anast patent patent
6 CABG conduits and graft configuration

16

Diameter change (% of basal)

14
12
10
8
6
4
2
mean ± SEM
0
–2 1.4 2.8 5.6 11.2 22.4 ISDN
Dose substance P (pmol/min)
Right ITA
Left ITA

Figure 1.1 Comparison of vasomotion between free right internal thoracic artery (RITA) and
in ​situ left internal thoracic artery (LITA).
Reprinted from Glineur D et al. (2011) Endothelium-dependent and endothelium-independent vasodilator response
of left and right internal mammary and internal thoracic arteries used as a composite Y-graft European Journal of
Cardio-Thoracic Surgery 40(2):389–93 with permission from Oxford University Press on behalf of the European
Association for Cardio-Thoracic Surgery

vasodilator capacity of the two branches of a Y-​graft ITA configuration appear similar 3 years
after bypass surgery, suggesting that the preservation of the ITA pedicle did not significantly
affect basal vasomotor tone, long-​term endothelial function, or vasodilator reserve.
Patency The widely accepted success of the LITA has led to the use of both ITAs, although
the RITA, used as an in situ or free graft, has never become as popular as the LITA. The ap-
parent difference in the clinical and angiographic performance between the two ITAs was
thought to be more related to the technical and flow-​dynamic mechanisms than to their
intrinsic characteristics.39–​40
The overall patency of the RITA grafts to the left system is almost identical with that of
LITA grafts (Table 1.3).41–​44 This observation is not surprising, considering that both ITAs
have identical histopathology.45–​46
The target artery grafted affected patency of both ITA, with maximum patency when
grafted to the LAD. Grafts to the non-​LAD arteries were at higher risk with the worst pa-
tency seen in the right coronary artery (RCA) territory.
In a recent angiographic study, Glineur et al. observed35 (Table 1.3) an excellent patency
rate with no significant difference between the in ​situ or Y-​shape use of the RITA. However,
there was a significant difference with a larger number of arterial anastomosis allowed by
the bilateral internal thoracic artery (BITA) Y-​configuration. Long-​term follow-​up will
help determine whether the larger number of ITA distal anastomosis allowed by the use
of the Y-​graft configuration translates into a superior late clinical outcome.
In a secondary analysis of this population, Glineur et al. evaluated the angiographic
parameters influencing the function of the RITA used in a Y-​graft configuration.45 In
multivariate analysis, the function of the RITA was positively influenced by the number
of anastomoses (OR = 0.5, 95% CI: 0.4–​0.7), and a severely narrowed first circumflex
 Coronary artery bypass graft (CABG) conduits 7

Table 1.3 Six-​month systematic angiographic control

BITA Y n = 146 BITA in situ n = 126 P value

ITA anastomosis angiographic patency control
Patent/​total Patent/​total
LIMA 190/​197 (96%) 166/​169 (98%) 0.96
Diagonal 49/​51 43/​43 0.55
LAD 141/​146 123/​126 0.88
RIMA 260/​267 (97%) 121/​126 (96%) 0.69
Intermediate 10/​10 1/​1
OM1 135/​137 120/​125 0.37
OM2 81/​84
PLA 17/​19
PDA 17/​17
Total 450/​464 (97%) 287/​295 (97%) 0.99
Complementary graft anastomosis patency control
Patent/​total Patent/​total
RGEA 27/​30 (90%) 32/​38 (84%) 0.73
SVG 57/​59 (97%) 71/​76 (93%) 0.66

BITA, bilateral internal thoracic artery; ITA, internal thoracic artery; LIMA, left internal mammary artery; RIMA, right
internal mammary artery; RGEA, right gastroepiploic artery; SVG, saphenous vein graft; LAD, left anterior descending
artery; OM1, obtuse marginal 1; OM2, obtuse marginal 2; PLA, posterolateral artery; PDA, posterodescending artery

Reprinted from Glineur et al. (2008) Comparison of Bilateral Internal Thoracic Artery Revascularization Using In Situ or
Y Graft Configurations. Circulation 118(14):S216–​S221 with permission from the American Heart Association.

(OR = 39.1, CI: 8.1–​189.2) and negatively by the presence of a grafted intermediate cor-
onary artery (OR = 0.01, CI: 0.003–​0.06), and of a grafted RCA (OR = 0.08, CI: 0.02–​
0.35). The size of targeted vessel, history of infarction, and regional myocardial function
did not influence RITA function.
In a recently published meta-​analysis, Yi et al.46 confirmed that use of both mammary
arteries in coronary revascularization already allowed survival benefit after 10 years of
follow-​up. Despite those long-​term reported data, RITA remains widely underused.

Right gastroepiploic artery (RGEA)

Anatomy
The RGEA is a branch of the gastro-​duodenal artery, which in turn diverges from the
common hepatic artery, and thus is the fourth branch of the abdominal aorta. The RGEA
runs from right to left along the greater curvature of the stomach, between the layers of
the greater omentum, anastomosing with the left gastroepiploic branch of the splenic ar-
tery. This vessel gives off numerous branches: the gastric branches that ascend to supply
both surfaces of the stomach, and the omental branches that descend to supply the greater
omentum and anastomose with branches of the middle colic. This anatomical fact is
8 CABG conduits and graft configuration

crucial because coronary blood supply is determined by a pressure gradient between the
aorta and the left ventricle; thus, the driving pressure of the RGEA could be lower than
other graft (in situ ITA or free aorto-​coronary graft).

Histology
The RGEA is a more muscular artery than the internal mammary artery (IMA). Smooth
muscle fibers are plentiful in the media of the GEA but rare in the IMA, and elastic fibers
are more plentiful in the media of the IMA than the GEA. Suma and associates reported
that the RGEA has slightly more intimal thickening than the ITA, but significant luminal
narrowing caused by arteriosclerosis is rare; however, one RGEA out of 35 (3%) showed
overt arteriosclerosis in a patient with associated aortoiliac occlusive disease.47

Endothelium function
Experimental data obtained in vivo has demonstrated similarities in endothelial function
between rings of GEAs and IMAs,48–​50 suggesting that this concept of a protective role of the
endothelium contributing to the greater long-​term patency rate of mammary arteries may
also be applicable to GEAs. Globally similar endothelium-​independent and endothelium-​
dependent relaxation phenomena were observed in response to several substances such as
acetylcholine, metacholine, substance P, and histamine, but a much more pronounced con-
tractility was observed in response to norepinephrine or potassium chloride in gastroepiploic
than in mammary arteries, which may explain its propensity to spasm.
Cremer et al.51 evaluated endothelium-​dependent relaxation in vivo by measuring
intraoperatively the intraluminal graft pressure at mechanically controlled constant flow
rates. They observed a favorable vasodilatory response to acetylcholine in IMAs, but no
reaction in GEAs. Hanet et al.52 observed vasoconstriction in GEA grafts in contrast to no
vasoconstriction in ITAs in response to methylergometrine.

Patency
The early graft patency rate of the GEA is comparable to that of the ITA, whereas the 10-​
year patency rate of the GEA is inferior to that of the ITA (Table 1.4).53–​69 Flow competition
between the GEA and the coronary artery could be one of the major factors affecting graft
patency. The patency rates of the RGEA and the RA are highly dependent on the degree
of stenosis of the native vessel, and RGEA use remains limited due to its association with
a high risk of graft failure from competitive flow. The flow capacity of the RGEA under
maximal stress conditions has also been questioned.70 For these reasons, the GEA gives an
excellent clinical performance when implanted for severe coronary artery stenosis.
Glineur et al. reported similar results.71–​72 minimal lumen diameter (MLD) values for
RCA stenosis of 0.77–​1.4 mm and percent stenosis approximately 48–​64% appear to dis-
criminate between functional and non-​functional RGEA.

Radial artery (RA)

Anatomy
The radial artery arises from the bifurcation of the brachial artery in the cubital fossa,
running distally on the anterior part of the forearm. There, it marks the division between
 Coronary artery bypass graft (CABG) conduits 9

Table 1.4 Six-​month graft function according to approximate quartiles

of angiographic characteristics of the grafted coronary vessel

Grafted RCA RGEA (90 patients) SVG (82 patients)

MLD (mm) Functional grafts, n (% of MLD category)
0 36 (100) 33 (94)
0.01–​0.76 7 (88) 7 (78)
0.77–​1.40 13 (50) 13 (81)
>1.40 1 (5) 17 (77)
% Stenosis Functional grafts, n (% of stenosis category)
100 36 (100) 33 (94)
99–​65 11 (92) 7 (88)
64–​48 8 (33) 16 (84)
<48 2 (11) 14 (70)

RGEA, Right gastroepiploic artery; SVG, saphenous vein graft; PDA, posterior descending artery; PLA,
posterolateral artery; RCA, right coronary artery. Patency grades: 0 = not patent; 1 = balanced: patent
but not functioning, when the flow from the native coronary artery is dominant or when flow supply
from the native coronary and from the graft is balanced; 2 = fully patent.

Reprinted from Glineur et al. (2008) Angiographic Predictors of 6-​Month Patency of Bypass Grafts
Implanted to the Right Coronary Artery A Prospective Randomized Comparison of Gastroepiploic
Artery and Saphenous Vein Grafts. J Am Coll Cardiol. 51(2):120–​5 with permission from the
American Heart Association.

the anterior and posterior compartments of the forearm, with the posterior compartment
beginning just lateral to the artery. The artery winds laterally around the wrist, passing
through the anatomical snuffbox and between the heads of the first dorsal interosseous
muscle. It passes anteriorly between the heads of the adductor pollicis and becomes the
deep palmar arch, which joins with the deep branch of the ulnar artery. Along its course,
the RA is accompanied by the radial vein.
The most frequently encountered distal anatomical variation of the RA is a rather
sizable palmar branch located in a more superficial plane than the tendon of the
flexor carpi radialis muscle, situated on its radial side before turning to the dorsum
of the hand at the distal extremity of the radius. Their incidence has been reported
at between 1% and 15%, depending on their location in the upper or lower forearm,
respectively.

Histology
On microscopic analysis, the wall of the RA is significantly thicker than the wall of the
ITA, due to an increased thickness of the three layers (intima, media, adventitia).

Intima
The intima of the RA is constituted of one layer of endothelial cells above multiple layers
of subendothelial cells. The internal elastic lamina is well-​individualized, presenting mul-
tiple fenestrations.
10 CABG conduits and graft configuration

Media
The elements found in the media are the same in the RA and ITA: leiomyocytes, elastic
fibers, collagen fibers, and few fibroblasts and fibroblast-​derived cells. However, archi-
tectural differences exist between the media of both arteries; in the RA, the myocytes are
organized in multiple tight layers. Due to this dense myocyte architecture, the connective
tissue seems rarefied. In the ITA, myocytes are larger and irregular in shape, and are less
organized with a loose structure, making the elastic fibers and ground substance appear
more abundant. Interestingly, the ratio of the thickness of media/​intima is higher in the
mammary artery compared to the RA (4 and 3, respectively). The external elastic lamina
is identical in both arteries, is less individualized than the internal elastic lamina, and pre-
sents large fenestrations.

Adventitia
The adventitia is constituted of connective tissue containing fibroblasts and macrophages.
The vasa vasorum accompanied by nerves and lymphatic vessels are exclusively located in
the adventitia. This layer is thicker in the RA.

Endothelial function
As a muscular artery, the RA graft is susceptible to vasospasm, which was thought to be
the principal cause of early graft failure.73 Numerous studies have revealed that the RA
has a higher receptor-​mediated contractility compared with the IMA, and human RA
is an α-​adrenoceptor dominant artery with weak β-​adrenoceptor function.73–​77 In add-
ition, the RA exhibits greater contraction in response to potassium chloride, serotonin,
and norepinephrine than the IMA. These aspects of the RA may contribute to its vaso-
spastic characteristics. When a comparison was made of nitric oxide (NO) release and
EDHF-​mediated hyperpolarization for IMA and RA, the basal and stimulated releases of
NO and EDHF-​mediated hyperpolarization in the IMA were significantly greater than
those in the RA.78 The lower level of NO basal release, the reduced and shorter period of
stimulated NO release, and the lower EDHF-​mediated hyperpolarization in the RA may
account for the predisposition of RA graft to the perioperative vasospasm, and may have
an impact on the early and long-​term results of the graft patency.78

Patency
Initially described in 1973,79 RA grafting was soon abandoned because reports documented
dismal early angiographic outcomes. However, improvements in graft harvesting tech-
niques, avoidance of mechanical dilation, new preservation methods, and the use of postop-
erative calcium channel blocker therapy to prevent early vasospasm led to a improvements
in RA graft patency and resurgence in the use of the RA as a bypass graft in the 1990s.
Prospective randomized control trials and meta-​analyses80–​87 comparing radial and saphe-
nous vein graft (SVG) patency reached the following conclusions: RA patency is compar-
able to SVG patency in the short term, but is superior over both the medium and long term
(Table 1.5).88 This was most recently demonstrated by Gaudino and the RADIAL Investigators
(2018), in their landmark patient-level meta-analysis of over 1000 patients. They found that
the RA graft occlusion rate of 8.1% was significantly decreased compared to the SVG graft
occlusion rate of 19.9% (HR 0.44; 95% CI 0.28–0.70; P < 0.001). Finally, a prospective study
 Coronary artery bypass graft (CABG) conduits 11

Table 1.5 Results of major studies on radial artery patency

Randomized <1 year <5 year >5 year

control trial
Desai (2004) RAPS Occlusion: RA 8.2%,
SVG 13.6% (P = 0.009)
Collins (2008) RSVP Patency: RA 98.3%,
SVG 86.4% (P = 0.04)
Hayward (2010) Patency: RA 90.0%, SVG
RAPCO 87.0% (P = 0.29)
Goldman (2011) Patency: RA 89.0%,
SVG 89.0% (P = 0.98)
Deb (2012) RAPS Complete occlusion: RA
8.9%, SVG 18.6%
(P = 0.002)
Meta-​analysis
Benedetto (2010) Failure: RA 14.1%, SVG
14.6% (P = 0.372)
Hu (2011) Occlusion: RA vs.
SVG: RR 0.507 (95% CI
0.41–​0.63, P <0.05)
Athanasiou (2011) Patency: RA vs. SVG: OR Patency: RA vs. SVG: OR Patency: RA vs. SVG: OR
1.04 (95% CI 0.68–​ 2.06 (95% CI 1.29–​ 2.28 (95% CI 1.32–​3.94,
1.61, P = 0.84) 3.29, P = 0.002) P = 0.003)
Deb (2012) Occlusion: RA vs.
SVG: OR, 0.52 (95% CI,
0.34–​0.79; P = 0.002)
Cao (2012) Complete patency: RA Complete patency: RA
79.2%, SVG 82.5% (OR 89.9%, SVG 63.1% (OR
0.79, P = 0.33) 5.19, P <0.0001)
Gaudino (2018) Occlusion: RA 8.1%, SVG
19.9% (P < 0.001)

Data sourced from Gaudino M, Benedetto U, Fremes S et al. (2018) Radial-Artery or Saphenous-Vein Grafts in
Coronary-Artery Bypass Surgery. N Engl J Med. 2018 May 31;378(22):2069–2077. doi: 10.1056/NEJMoa1716026 and
Gaudino M, Tondi P, Benedetto U, et al. Radial Artery as a Coronary Artery Bypass Conduit: 20-Year Results. J Am Coll
Cardiol. 2016 Aug 9;68(6):603–610. doi: 10.1016/j.jacc.2016.05.062.

with 20-year follow-up by Gaudino and colleagues88 found a long-term patency of 84.8% with
superior patency compared to SVG grafting.
Several factors affect the RA graft patency:
a) The severity of the target coronary artery lesion is a major predictor of RA patency
because of its effect on competitive flow. RA patency decreases in correlation with the
decrease of the target coronary stenosis. The less stenosed the less patent.89 The cut off
for RA use has been placed above 85% of stenosis.
b) Skeletonization may improve patency at up to 1-​year follow-​up (96.5–​100% vs. 77.5–​
86.7%).90 However, this improvement may result from using an ultrasonic scalpel,
which has been associated with significantly increased RA blood flow.91
12 CABG conduits and graft configuration

100
90
80
70
Patency rate

60 P < .001
50
40
30
20
10
0
70 75 80 85 90 95 100
Target vessel stenosis (%)

AO anastomosed
ITA anastomosed

Figure 1.2 Mid-​term patency rate of radial artery grafts in relation to the site of proximal
anastomosis and the severity of target vessel stenosis.
Reprinted from Gaudino et al. (2004) Effect of target artery location and severity of stenosis on mid-term patency of
aorta-anastomosed vs. internal thoracic artery-anastomosed radial artery grafts. European Journal of Cardio-Thoracic
Surgery 25(3):424–8 with permission from Oxford University Press on behalf of the European Association for Cardio-
Thoracic Surgery

c) The proximal site of anastomosis influences the patency of the RA graft. The RA can
be anastomosed as an aortocoronary graft or as a composite graft from the LITA. Jung
and colleagues92 stated that increased drive pressure from a direct aortic anastomosis
would improve flow through the RA when compared with anastomosis to the left in-
ternal mammary artery (LIMA). Gaudino and colleagues93 studied the same phenom-
enon. They concluded that ITA-​anastomosed RA grafts seem to be more vulnerable
to the detrimental effect of chronic native competitive flow than aorta-​anastomosed
conduits; Y-​grafts should then probably be reserved to target vessels with subocclusive
stenosis (Figure 1.2).
d) Sequential grafting improves the RA patency,94–​95 especially in coronary targets of less
than 1.5 mm diameter and with poor distal runoff.

Saphenous vein graft (SVG)

Since the late 1960s,96 CABG using saphenous vein conduits has been championed as the solu-
tion to CAD. However, it was soon evident that CABG provides only palliation to an ongoing
process that is further complicated by the rapid development of vein graft atherosclerosis.
Early thrombosis and neointimal hyperplasia with subsequent atherosclerosis are
thought to be the primary causes of graft failure. The cause of this failure may stem from
thrombosis within the vein graft, caused by a combination of structural and physiological
alterations in the vessel wall.
Neointimal hyperplasia, defined as the accumulation of smooth muscle cells and extra-
cellular matrix in the intimal compartment of the vein, is the major disease process in
 Coronary artery bypass graft (CABG) conduits 13

venous grafts within the first year. Nearly all veins implanted into the arterial circula-
tion develop intimal wall thickening within 4–​6 weeks, thereby reducing the lumen size.
Smooth muscle cells in the media of normal adult arteries proliferate at a very low rate
(<0.1%/​day) but can switch very rapidly from quiescence to a proliferative state in re-
sponse to appropriate stimuli.97
Injury to the intima results in migration and proliferation of smooth muscle cells from
the media to the intima. The resulting luminal narrowing of the vein graft is not usually
flow-​limiting in itself. However, over time the area of neointimal hyperplasia may become
an atherosclerosis-​prone region that may lead to subsequent stenosis (Box 1.1).98

Anatomy
The SVG is the large (subcutaneous) superficial vein of the leg and thigh. The SVG ori-
ginates from the joining of the dorsal vein of the first digit and the dorsal venous arch
of the foot. After passing anterior to the medial malleolus (where it often can be visu-
alized and palpated), it runs up the medial side of the leg. At the knee, it runs over the
posterior border of the medial epicondyle of the femur bone. The SVG then courses lat-
erally to lie on the anterior surface of the thigh before entering the saphenous opening in
the fascia lata. It joins with the femoral vein in the region of the femoral triangle at the
saphenofemoral junction.

Histology
Intima This intima consists of the endothelium and a thin subendothelial layer with
smooth muscle cells among the connective tissue elements. A thin internal elastic mem-
brane may or may not be present; if present, it is not nearly as prominent as in arteries.
Media This media is much thinner relative to that of an artery, and consists mostly of cir-
cularly arranged smooth muscle and collagen fibers. The tunica intima and media there-
fore tend to be less distinct from one another than is the case in arteries.
Adventitia The adventitia is usually thicker than the media and is made up mostly of col-
lagen fibers. It may contain longitudinally oriented smooth muscle bundles.

Box 1.1 Pathogenesis of venous coronary artery bypass

graft (CABG)
Phase I: Acute thrombotic phase (<1 month)
Phase II: Intimal hyperplasia (1–​12 months)
◆ Hyperplasia of smooth muscle cells in the media
◆ Smooth muscle cell migration from the media to the intima
◆ Smooth muscle cell proliferation and extracellular matrix production
Phase III: Atherosclerosis (>3 years)
14 CABG conduits and graft configuration

Endothelial function The superiority of the IMA over the SVG is thought to result from
favorable biological properties of the endothelium to protect this vessel against vasospasm,
thrombus formation, and atherosclerosis.
Unlike ITA grafts, SVGs constrict in response to ergotamine (ERGO) and do not dilate
in response to ISDN.99 These differences in vasomotor response could reflect heterogen-
eity in the sensitivity of vascular smooth muscle to these agents or differences in the basal
level of vasomotor tone.
Patency It is estimated that during the first year after coronary bypass surgery, 10–​15%
of venous grafts occlude.100–101 The graft attrition rate has been estimated at 1–​2% per year
between 1 and 6 years, and at 4% per year between 6 and 10 years after surgery. By 10 years
after surgery, approximately 60% of the vein grafts are patent; only 50% of these patent vein
grafts remain free of significant stenosis.
The following list describes the relationship of patient variables to graft patency:
1. Younger age and left ventricular ejection fraction <30% significantly reduced graft pa-
tency.102 A possible explanation is that younger patients have a higher prevalence of risk
factors (such as smoking and cholesterol) and more severe coronary disease. Reduced
ejection fraction may indicate large areas of infarcted myocardium with poor distal runoff.
2. Year of operation significantly affected graft patency. For any given angiogram interval,
more recently performed operations were associated with better graft patency. This ob-
servation could be due to routine use of aspirin, vigorous treatment with cholesterol-​
lowering agents, and the improved harvesting, preparation, and storage techniques
that have evolved over the last three decades. Aspirin (325 mg/​d) is associated with
improved SVG patency during the first year after surgery.103 The Post–​coronary Bypass
Graft Trial104 demonstrated that aggressive decreasing of low-​density lipoprotein chol-
esterol to <100 mg/​dL decreased obstructive changes in SVGs by 31%. Harvesting,
preparation, and storing techniques significantly affect graft patency.105
3. The interval from operation to angiogram significantly affected graft patency. Graft pa-
tency of angiograms studied at less than 1 year, 1–​4 years, 5–​9 years, 10–​14 years, and
>15 years was 78%, 78%, 60%, 50%, and 50%, respectively.
Operative variables were related to graft patency as follows:
1. The target coronary artery grafted significantly affected graft patency. Grafts to the
RCA had the worst patency, and those to the LAD had the best patency. The order of
increasing patency was RCA > obtuse marginal artery > posterior descending artery >
diagonal > LAD.106
2. Target coronary artery diameter significantly affected graft patency with endarterec-
tomy presenting the worst patency.107 The most likely reason is that a large-​diameter
vessel has a better runoff and, therefore, better graft patency.
3. Conduit diameter significantly affected graft patency.102 Large-​diameter veins were as-
sociated with worse graft patency; better graft patency was associated with smaller
conduit size.
 Graft configuration 15

4. Conduit wall thickness showed a trend toward affecting graft patency.102 The con-
duit wall thickness was graded as thick, normal, and thin. A thick wall was de-
fined as >1.5 mm, normal as 1.0–​1.5 mm, and thin as <1.0 mm. Thick-​walled veins
were associated with worst graft patency. Poor results that followed the use of
large-​diameter and thick-​walled saphenous veins may stem from low-​velocity flow
within the conduit, leading to deposition of oxidized low-​density lipoprotein in the
graft wall.
5. Target coronary artery stenosis was not significantly associated with graft patency.108
Veinous grafts, as opposed to arterial grafts, are less susceptible to spasm and are less
affected by competitive flow and autoregulation.
6. Distal anastomosis type, that is, end to side or side-​to-​side (sequential), was associated
with better graft patency with the latter.109–​110

Graft configuration
Strategies to revascularize the left coronary system
BITAs have clearly demonstrated their superiority over all other types of grafts in terms
of patency, freedom from arteriosclerosis, and survival benefit for revascularization of
the left coronary system. Several meta-​analyses have demonstrated the benefits of BITA
vs. single ITA (SITA) grafting. Seven to ten years of follow-​up were required before the
advantages of BITA grafting were apparent,111 but from 10 to 20 years, the benefits of
BITA are statistically and clinically significant (Figure 1.3). However, even if the ideal
graft has clearly been demonstrated, the method of use is still controversial. Therefore,
several configurations of BITA have been proposed to achieve complete left-​sided myo-
cardial revascularization.
There are two major BITA assembly strategies to revascularize the left coronary system
with two ITA: in situ and free:
1a. In situ LITA to the LAD territory and in ​situ RITA to the circumflex territory through
the transverse sinus (Figure 1.4a);
1b. In situ RITA to the LAD and in situ LITA to the circumflex territory (Figure 1.4b);
2a. In situ LITA to the LAD territory and free RITA implanted in a Y or T fashion into the
LITA (Figure 1.4c);
2b. In situ LITA to the LAD territory and free RITA implanted in the aorta (Figure 1.4d).
1a. In situ LITA to the LAD territory and in situ RITA to the circumflex territory through
the transverse sinus (TS)
Advantages:
a) Each ITA is used in situ and therefore is able to consistently provide sufficient blood
flow to each target vessel;
b) The RITA does not cross the mid-​line of the chest in front of the aorta in case of redo
sternotomy or aortic valve surgery.112–​115
16 CABG conduits and graft configuration

BIMA versus LIMA-SVG with propensity-matched groups

1.0

Cumulative survival 0.8

0.6

0.4

0.2

0.0
0.00 5.00 10.00 15.00
Survival time (years)

Group
+ BIMA
– LIMA-SVG

Figure 1.3 Kaplan–​Meier survival curves comparing propensity-​matched bilateral internal

mammary artery (BIMA) and LIMA-​SVG patients (P <0.0001).
Reprinted from Grau et al. (2012) Propensity matched analysis of bilateral internal mammary artery versus single left
internal mammary artery grafting at 17-year follow-up: validation of a contemporary surgical experience. European
Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41(4):770–5 with permission from Oxford University Press on behalf of the
European Association for Cardio-Thoracic Surgery

Disadvantages:
a) When using the RITA through the TS, the length used to cross the chest to reach the
circumflex territory enables the grafting of medial or distal marginal branches;
b) In order to reach the proximal marginal or intermediate artery, the entire length of the
RITA until its distal bifurcation is necessary. Therefore, the RITA anastomotic site is
often small and very muscular, which has been identified as a factor leading to worse
patency;
c) The possibilities of making sequential anastomosis is poor due to the short RITA
length;
d) If multiple marginal branches have to be grafted, it is necessary to use another graft
such as the radial graft or SVG. Glineur et al.37 compared in situ RITA vs. free RITA
found that the total number of graft anastomosis performed per patient was similar
in both groups. However, the composite BITA Y-​configuration allowed the right ITA
 Graft configuration 17

(a) (b)

(c) (d)

Figure 1.4 Different bilateral internal thoracic artery (BITA) assembling.

Image courtesy of the University of Ottawa Heart Institute

to reach more distal marginal branches and, in some cases, the posterolateral artery
(PLA) or the patent ductus arteriosus (PDA); consequently, the number of graft anas-
tomoses performed with ITA was significantly larger in the BITA Y group than in the
BITA in situ group. Consequently, a larger number of complementary grafts were used
in the BITA in situ group.
1b. In situ RITA to the LAD and in situ LITA to the circumflex territory
Advantages:
a) Each ITA is used in situ and therefore is able to consistently provide sufficient blood
flow to each target vessel;
b) The LITA can revascularize several branches of the circumflex system, avoiding the
need for an accessory graft for the circumflex system.
18 CABG conduits and graft configuration

Disadvantages:
a) The RITA crosses the mid-​line of the chest in front of the aorta, increasing the risk of
graft injury during redo or aortic valve surgery;
b) If the LAD is very diseased and needs to be grafted distally, it is not always possible
with the RITA;
c) It is very difficult to perform a sequential grafting of the diagonal and LAD with the
RITA used in such configuration because of the shortage of length.
2a. In situ LITA to the LAD territory and free RITA implanted in a Y or T fashion into
the LITA
Composite Y-​graft configurations using the free RITA graft anastomosed proximally to
the LITA have been widely used.116
Advantages:
a) This assembly allows a complete myocardial revascularization with two ITAs without
a complementary graft;
b) RITA does not cross the mid-​line in case of redo sternotomy or aortic valve surgery;
c) There is often no need to completely harvest the RITA in this assembly, decreasing
the risk of wound complications by keeping a substantial residual blood supply in the
lower half of the right hemisternum.
Disadvantages:
a) The ability of this arrangement to completely revascularize the coronary system, in-
cluding the RCA, has been controversial. It has been questioned whether a single ITA
can consistently provide sufficient blood flow, especially in the composite Y-​graft to
three territories. Royse et al.117 reported that a composite Y-​graft configuration led to
a 75% increase in the free flow through a single ITA pedicle, and that the composite
Y-​graft had considerable potential for flow reserve.
b) There is a theoretical possibility of a “steal phenomenon” (the diversion of blood flow
from a high resistance to a low resistance branch during hyperemia), resulting in a fall
in the perfusion pressure in one branch of the Y assembly during periods of maximal
myocardial blood flow demand.
  Glineur et al. studied the “steal phenomenon” and completeness of revascularization
with this configuration by measuring the fractional flow reserve (FFR) and the pressure
drops in both branches of the composite configuration at rest and during maximal hyper-
emia.118 They demonstrated that a Y-​graft arterial configuration with a free RITA attached
to an in situ LITA allowed adequate revascularization of the entire left coronary system
with an even distribution of perfusion pressure in both distal branches, with minimal re-
sistance to maximal blood flow. The resulting gradual decrease in pressure along the graft
was negligible under basal conditions, and remained small during maximal hyperemia
induced by coronary arteriolar vasodilation. Not surprisingly, most of the pressure drop
observed during hyperemia occurred across the common part of the Y-​graft where the
blood flow is maximal. In addition, the conductance of both branches of the Y-​graft, as
assessed by FFR, appeared identical, excluding the possibility of a steal phenomenon.
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 Le 10. — Oh ! le beau rayon de lune qui vient de tomber sur
l’évangile que je lisais !

Le 11. — Aujourd’hui, à cinq heures du matin, il y a eu cinquante-

sept ans que notre père vint au monde. Nous sommes allés, lui,
Mimi et moi, à l’église en nous levant, célébrer cet anniversaire et
entendre la messe. Prier Dieu, c’est la seule façon de célébrer toute
chose en ce monde. Aussi ai-je beaucoup prié en ce jour où vint au
monde le plus tendre, le plus aimant, le meilleur des pères. Que
Dieu nous le conserve et ajoute à ses années tant d’années que je
ne les voie pas finir ! Mon Dieu, non, je ne voudrais pas mourir la
dernière ; aller au ciel avant tous serait mon bonheur. Pourquoi
parler de mort un jour de naissance ? C’est que la vie et la mort sont
sœurs et naissent ensemble comme deux jumelles.
Demain je ne serai pas ici. Je t’aurai quittée, ma chère
chambrette, papa m’emmène à Caylus. Ce voyage m’amuse peu ; je
n’aime pas de m’en aller, de changer de lieu ni de ciel, ni de vie, et
tout cela change en voyage. Adieu, mon confident, tu vas m’attendre
dans mon bureau. Qui sait quand nous nous reverrons ? Je dis dans
huit jours, mais qui compte au sûr en ce monde ? Il y a neuf ans que
je demeurai un mois à Caylus. Ce n’est pas sans quelque plaisir que
je reverrai cet endroit, ma cousine, sa fille, et le bon chevalier qui
m’aimait tant ! On prétend qu’il m’aime encore. Je vais le savoir.
C’est possible qu’il soit le même ; lui me trouvera bien changée
depuis dix ans. Dix ans, c’est un siècle pour une femme. Alors nous
aurons même âge, car le brave homme a ses quatre-vingts ans
passés.

Le 12. — C’était pour moi une véritable peine de m’en aller ;

papa l’a su et m’a laissée. Il me dit hier au soir : « Fais comme tu
voudras. » Je voulais demeurer et me sentais toute triste en pensant
que ce soir je serais loin d’ici, loin de Mimi, loin de mon feu, loin de
ma chambrette, loin de mes livres, loin de Trilby, loin de mon
oiseau : tout, jusqu’aux moindres choses, se présente quand on s’en
va, et vous entoure si bien qu’on n’en peut sortir. Voilà ce qui
m’arrive chaque fois qu’il est question de voyage : j’appelle voyage
une sortie de huit jours. Comme la colombe, j’aime chaque soir de
revenir à mon nid. Nul endroit ne me fait envie.

Je n’aime que les fleurs que nos ruisseaux arrosent,

Que les prés dont mes pas ont foulé le gazon ;
Je n’aime que les bois où nos oiseaux se posent,
Mon ciel de tous les jours et son même horizon.

Neuf heures. — C’est l’heure que l’âme pieuse écoute avec le

plus de recueillement, à cause des pieux souvenirs qu’elle réveille. A
la neuvième heure, nous dit l’Évangile, les ténèbres couvrirent la
terre pendant que Jésus était en croix. Ce fut aussi à la neuvième
heure que le Saint-Esprit descendit sur les apôtres. Aussi cette
heure est-elle bénie et consacrée par l’Église à la prière. C’est alors
que les chanoines commencent leur office.

Le 14. — C’est un de mes beaux jours, de ces jours qui

commencent doux et finissent doux comme une coupe de lait. Dieu
soit béni de ce jour passé sans tristesse ! Ils sont si rares dans la
vie ! et mon âme plus qu’une autre s’afflige de la moindre chose. Un
mot, un souvenir, un son de voix, un visage triste, un rien, je ne sais
quoi, souvent troublent la sérénité de mon âme, petit ciel que les
plus légers nuages ternissent. Ce matin, j’ai reçu une lettre de
Gabrielle, de cette cousine que j’aime à cause de sa douceur et de
sa belle âme. J’étais en peine sur sa santé si frêle, ne sachant rien
d’elle depuis plus d’un mois. Sa lettre aussi m’a fait tant de plaisir
que je l’ai lue avant la prière, tant j’étais pressée de la lire. Voir une
lettre, et ne pas l’ouvrir, chose impossible ! Je l’ai lue. Entre autres
choses, j’ai vu que Gabrielle n’approuve pas mes goûts de retraite et
de renoncement au monde. C’est qu’elle ne me connaît pas, qu’elle
est plus jeune et qu’elle ne sait pas qu’il est un âge où le cœur se
déprend de tout ce qui ne le fait pas vivre. Le monde l’enchante,
l’enivre, mais ce n’est pas la vie. On ne la trouve qu’en Dieu et en
soi. Être seul avec Dieu seul, ô bonheur suprême !
On m’a remis à Cahuzac encore une lettre. Celle-ci est de Lili,
autre douce amie, mais tout à fait à l’écart du monde ; âme pure,
âme de neige par sa candeur, si blanche que j’en suis éblouie quand
je la regarde, âme faite pour les yeux de Dieu. Elle me dit de l’aller
voir, mais je ne veux pas sortir avant Pâques. Après j’irai à Rayssac,
et au retour je demeurerai tant que je pourrai avec Lili. Je m’en allais
de Cahuzac toute contente avec ma lettre, lorsque j’ai vu près de la
fontaine un petit garçon qui se désolait à fendre l’âme. C’est qu’il
avait cassé son cruchon, et le pauvre enfant avait peur d’être battu
par son père. Ce n’est pas lui qui me l’a dit, tant il pleurait, mais des
femmes qui avaient vu tomber la cruche. Ce pauvre petit, j’ai vu
qu’avec dix sous je le consolerais ; et le prenant par la main, je l’ai
mené chez un terrassier où il a retrouvé sa cruche. Charles X ne
serait pas plus heureux s’il reprenait sa couronne. N’est-ce pas que
c’est un beau jour ?

Le 15. — Boue, pluie, ciel d’hiver, temps incommode pour un

dimanche ; mais ça m’est égal, tout comme si je voyais le soleil. Non
par indifférence, j’aime mieux le beau temps ; mais tous les temps
sont bons : quand le dedans est serein, que fait le reste ? J’étais à
Lentin, où j’ai entendu bien mal prêcher, ce me semble. Cette parole
de Dieu, si belle, comme elle se défigure en passant par certaines
bouches ! On a besoin de savoir qu’elle vient du ciel. Je vais à
vêpres, malgré le temps. J’ai rapporté d’Andillac une fleur, la
première que j’aie vue cette année. Les pareilles étaient sur l’autel
de la Vierge, dont elles embaumaient les pieds. C’est la coutume de
nos paysannes de lui offrir les premières fleurs de leur jardin ;
coutume pieuse et charmante : rien ne pare mieux un autel de
campagne. Je laisse ici ma fleur comme un souvenir du dimanche le
plus voisin du printemps.
 Le 16. — Encore une lettre de G…, une lettre pour m’annoncer
son mariage. Que j’étais loin d’y penser ! Elle est si jeune, si
délicate, si frêle. On ne voit qu’un peu de vie dans ce petit corps
d’enfant. Mon Dieu, que je la souhaite heureuse ! mais je ne sais
pas… je ne vois rien de riant dans son mariage. Il faut pourtant que
je lui fasse mes félicitations, c’est l’usage. J’ai passé tout le jour à
penser à elle, à me figurer son avenir et à penser à ces mots de sa
lettre : Je n’ai de calme qu’à genoux.

Le 17. — C’est un cœur tout neuf que celui de G… Voilà

pourquoi elle pourra être heureuse, si son mari est aimable, parce
qu’elle l’aimera avec tout le charme d’une première affection.
J’écoute le berger qui siffle dans le vallon. C’est l’expression la
plus gaie qui puisse passer sur les lèvres de l’homme. Ce sifflement
marque un sans-souci, un bien-être, un je suis content qui fait plaisir.
Ces pauvres gens, il leur faut bien quelque chose, ils ont la gaieté.
Deux petits enfants font aussi en chantant leur fagot de branches
parmi les moutons. Ils s’interrompent de temps en temps pour rire ou
pour jouer, car tout cela leur échappe. J’aimerais de les voir faire et
d’écouter le merle qui chante dans la haie du ruisseau ; mais je veux
lire. C’est Massillon que je lis depuis que nous sommes en carême.
J’admire son discours de vendredi sur la Prière, qui est vraiment un
cantique.

Le 18. — Le berger m’a annoncé ce matin l’arrivée des

bergeronnettes. Une a suivi le troupeau toute la journée : c’est de
bon augure, nous aurons bientôt des fleurs. On croit aussi que ces
oiseaux portent bonheur aux troupeaux. Les bergers les vénèrent
comme une sorte de génies et se gardent d’en tuer aucune. Si ce
malheur arrivait, le plus beau mouton du troupeau périrait. Je
voudrais que cette naïve crédulité préservât de même tant d’autres
petits oiseaux que nos paysans font périr inhumainement, et qui
m’ont donné bien du chagrin autrefois. Le malheur des nids était un
de mes chagrins d’enfance. Je pensais aux mères, aux petits, et
cela me désolait de ne pouvoir les protéger, ces innocentes
créatures ! Je les recommandais à Dieu.

Je disais : O mon Dieu, ne les faites pas naître

Ou préservez-les de malheur ;
Préservez ces petits, vous êtes bien le maître,
Des griffes du vautour, des mains de l’oiseleur.

J’en ai vu qu’on prenait de leur nid sous le lierre,

D’autres sur le grand chêne ou cachés sous la terre,
Et, tristes comme moi quand je n’ai pas ma cour,
Tous mouraient dans un jour.

Et tous auraient chanté, et tous, mettant des ailes,

Se seraient envolés dans les bois, sur les mers ;
Et quand naîtront les fleurs, ces pauvres hirondelles
Renaîtraient dans les airs.

Vous les verriez, enfants, passer sous les nuages,

Et puis chaque matin gazouiller tout l’été.
Oh ! que c’est bien plus doux que de les voir en cages
Sans chants ni liberté !

Le 19. — Je ne sais jusqu’où ces oiseaux m’auraient menée, tant

ils me donnent de souvenirs et tant je leur portais de tendresse. Me
voici dans une joyeuse attente ; papa revient ce soir. Il me tarde :
huit jours d’absence sont longs quand on a l’habitude de ne jamais
se quitter. C’est de plus Saint-Joseph aujourd’hui, la fête de papa.
Ce ne peut être qu’un beau jour. J’ai entendu la messe pour le fêter,
voilà mon bouquet : les prières sont des fleurs divines.

Le 20. — Papa est arrivé frais, bien portant et charmé de l’accueil

qu’on lui a fait chez ma cousine de La Gardelle. La soirée s’est
passée à parler de cette bonne famille qui nous aime, des voisins
qu’ils ont, de leur curé. La vie des curés de campagne est
intéressante, et j’aime à me la faire dire. Enfin, des uns ou des
autres, nous avons eu de quoi causer jusqu’après dix heures où
chacun de nous va dormir pour l’ordinaire, sans avoir tout appris.
Je n’ai aucune envie d’écrire aujourd’hui, j’aime mieux coudre.
L’aiguille me sied mieux que la plume, je la reprends. Nous avons eu
au lever ce matin une lettre de Marie et un cahier de la Propagation
de la foi, voilà pour le cœur et pour l’âme. Marie nous mande des
amitiés ; les missionnaires, des conversions. Que ces hommes sont
admirables, et que de grand cœur je leur donne mon sou par
semaine ! Je voudrais te voir de cette association.

Le 21. — Je crois que c’est aujourd’hui le premier jour du

printemps. Je ne m’en doutais pas ; au froid qu’il fait, à la bise qui
siffle, on se croirait en janvier. Encore un peu de temps et la froidure
s’en ira : patience, pauvre impatiente que je suis de voir des fleurs,
un beau ciel, de respirer l’air tout embaumé du printemps ! Quand
j’en serai là, j’aurai quelques jours de plus, quelques soucis peut-
être, et voilà comme les jouissances arrivent. J’ai fait pourtant un
beau réveil. Comme j’ouvrais l’œil, une lune charmante passait sur
ma fenêtre et rayonnait dans mon lit, et rayonnait si bien que tout à
coup j’ai cru que c’était une lampe suspendue à mon contrevent.
C’était joli à voir et bien doux, cette blanche lumière. Aussi l’ai-je
contemplée, admirée, regardée jusqu’à ce qu’elle se fût cachée
derrière le contrevent, pour reparaître ensuite et se cacher comme
un enfant qui joue à clignette.
J’ai été me confesser ; j’ai longtemps réfléchi sur la douce et
belle morale de M. Bories, puis j’ai écrit à Louise, ici à présent : que
de douces choses j’ai faites ! J’écrirais tout à présent que j’écrirais
trop ; je ne pourrais pas dormir, et il faut que je dorme, et que je
puisse penser à Dieu et le prier demain qui est dimanche. Ce frêle
corps qui tient l’âme, il le faut ménager. C’est ennuyeux, mais qu’y
faire ? Les anges n’ont pas ce souci : heureux anges !
 Le 24. — Je vois un beau soleil qui du dehors vient resplendir
dans ma chambrette. Cette clarté l’embellit et m’y retient, quoique
j’aie envie de descendre. J’aime tant ce qui vient du ciel ! J’admire
d’ailleurs ma muraille toute tapissée de rayons, et une chaise sur
laquelle ils retombent comme des draperies. Jamais je n’eus plus
belle chambre. C’est plaisir de s’y trouver et d’en jouir comme de
chose à soi. O le beau temps ! il me tarde d’en jouir, de respirer à
plein gosier l’air de dehors si suave aujourd’hui ; ce sera pour
l’après-midi : ce matin, il faut que j’écrive. Hier il nous arriva trois
personnes et des livres, toutes visites d’amis. L’après-dîner se passa
à causer, à écouter mille choses que Mme Roquiers sait raconter
comme nouvelles intéressantes, ou amuser sa petite fille, enfant de
quatre ans, fraîche comme une première rose. C’était plaisir de
baiser ses joues rondelettes et de lui voir croquer des gimblettes.
Nous sommes invitées Mimi et moi à aller assister demain chez M.
Roquiers à la bénédiction d’une cloche. Cette course ne me déplaît
pas.

Le 26. — C’est une jolie chose qu’une cloche entourée de

cierges, habillée de blanc comme un enfant qu’on va baptiser. On lui
fait des onctions, on chante, on l’interroge, et elle répond par un petit
tintement qu’elle est chrétienne et veut sonner pour Dieu. Pour qui
encore ? car elle répond deux fois. Pour toutes les choses saintes de
la terre, pour la naissance, pour la mort, pour la prière, pour le
sacrifice, pour les justes, pour les pécheurs. Le matin, j’annoncerai
l’aurore ; le soir, le déclin du jour. Céleste horloge, je sonnerai
l’Angelus et les heures saintes où Dieu veut être loué. A mes
tintements, les âmes pieuses prononceront le nom de Jésus, de
Marie ou de quelque saint bien-aimé ; leurs regards monteront au
ciel, ou, dans une église, leur cœur se distillera en amour.
Je pensais cela et d’autres choses devant cette petite cloche
d’Itzac, que je voyais bénir au milieu d’une foule qui regardait sans
penser à rien, ce me semblait, et qui regardait également nous et la
cloche. Deux demoiselles étaient en effet choses curieuses et toutes
nouvelles pour les Itzagois. Les pauvres gens !

Le 27. — A deux heures papa est parti pour Alby où Lili le

réclame pour ses affaires. Nous voilà encore seules pour je ne sais
combien de jours, car il est possible que papa aille à Rayssac. A son
retour j’aurai des nouvelles de Louise. Il me tarde. Voilà longtemps
que je ne sais rien de cette chère amie. Ce n’est pas qu’elle
m’oublie, je ne puis le croire. Si je le croyais… Non, non, Louise
m’aime et sera toujours mon amie. C’est dit, c’est fait, nous n’en
sommes plus aux commencements pour avoir des doutes sur notre
amitié. C’est qu’elle ne peut m’écrire ou que les charbonniers
perdent les lettres. Les ennuyeux, s’ils savaient ce qu’ils perdent !

Le 28. — J’ai failli avoir un chagrin : mon petit linot était sous la
griffe de la chatte, comme j’entrai dans ma chambre. Je l’ai sauvé en
donnant un grand coup de poing à la chatte, qui a lâché prise.
L’oiseau n’a eu que peur, puis il s’est trouvé si content qu’il s’est mis
à chanter de toutes ses forces comme pour me remercier et
m’assurer que la frayeur ne lui avait pas ôté la voix. Un bouvier qui
passe au chemin de Cordes chante aussi menant sa charrette, mais
un air si insouciant, si mou, que j’aime mieux le gazouillement du
linot. Quand je suis seule ici, je me plais à écouter ce qui remue au
dehors, j’ouvre l’oreille à tout bruit : un chant de poule, les branches
tombant, un bourdonnement de mouche, quoi que ce soit
m’intéresse et me donne à penser. Que de fois je me prends à
considérer, à suivre des yeux de tout petits insectes que j’aperçois
dans les feuillets d’un livre ou sur les briques ou sur la table ! Je ne
sais pas leur nom, mais nous sommes en connaissances comme
des passants qui se considèrent le long du chemin. Nous nous
perdons de vue, puis nous nous rencontrons par hasard, et la
rencontre me fait plaisir ; mais les petites bêtes me fuient, car elles
ont peur de moi, quoique je ne leur aie jamais fait mal. C’est
qu’apparemment je suis bien effrayante pour elles. En serait-il de
même au paradis ? Il n’est pas dit qu’Ève y fit jamais peur à rien. Ce
n’est qu’après le péché que la frayeur s’est mise entre les créatures.
Il faut que j’écrive à Philibert.

Le 29. — J’ai commencé hier au soir ma lettre d’outre-mer que

j’écris avec un inexprimable intérêt par les souvenirs qu’elle fait
naître, par les dangers qu’elle va courir. Est-il possible qu’une feuille
de papier lancée sur l’Océan arrive à son adresse, tombe juste sous
les yeux de mon cousin dans son île ? Ce n’est pas croyable, à
moins que quelque ange navigateur ne prenne ce papier sous son
aile. Cette île de France est en effet au bout du monde. Pauvre
Philibert, comme il est loin d’ici et qu’il est à plaindre, lui qui aime
tant son pays, ses parents, son beau ciel d’Europe ! Je me souviens
du dernier soir que nous avons passé ensemble, et comme il
contemplait avec extase ces étoiles de son pays qui bientôt
disparaîtraient pour lui ! Il regrettait surtout l’étoile polaire qu’on
cesse de voir sous la ligne. Alors paraît la croix du Sud. La croix du
Sud est bien belle, mais jamais, me disait-il, je ne l’ai tant regardée,
ni toutes nos constellations d’Afrique, que cette petite étoile du Nord.

Étoiles du beau ciel de France,

Du beau pays de ma naissance,
Vous ne luirez plus à mes yeux
Par delà l’Océan immense,
Où je vais vivre malheureux,
Et, sans vous voir, voir d’autres cieux,
Étoiles du beau ciel de France !

Ce pauvre cousin me disait cela, ce me semble, et j’en avais le

cœur gros. Que les exilés sont à plaindre ! Rien ne leur plaît dans
cet éloignement du pays. Avec sa femme et ses enfants, Philibert est
triste en Afrique ; en France, il serait heureux.
 Le 30. — Deux lettres nous sont venues : l’une de joie, pour
annoncer le mariage de Sophie Decazes, l’autre de deuil, pour nous
parler de mort. C’est ce pauvre M. de La Morvonnais qui m’écrit tout
pleurant, tout plein de sa chère Marie. Comme il l’aimait et comme il
l’aime encore ! C’étaient deux âmes qui ne pouvaient se quitter :
aussi demeureront-elles unies malgré la mort, et à part le corps où
n’est pas la vie. C’est là l’union chrétienne, union spirituelle,
immortelle, nœud divin formant l’amour, la charité qui jamais ne
meurt. Dans son veuvage, Hippolyte n’est pas seul : il voit Marie,
partout Marie, toujours Marie. « Parlez-moi d’elle, toujours d’elle »,
me dit-il. Puis : « Écrivez-moi souvent, vous avez des tours de
langage qui me la rappellent au vif. » Je ne m’en doutais pas ; c’est
Dieu qui le fait et m’a mis dans l’âme quelques traits de
ressemblance avec cette âme. Voilà pourquoi elle m’aimait et je
l’aimais : la sympathie naît des rapports de l’âme. Je trouvais de plus
en Marie quelque chose d’infiniment doux que j’aime tant, qui
n’émane que d’une âme pure. « La vraie marque de l’innocence,
c’est la douceur », dit Bossuet. Que de charmes, que de bien j’aurais
goûté dans cette amitié céleste ! Dieu en a jugé autrement et me l’a
ôtée après un an que j’en ai joui. Pourquoi si tôt ? Point de plaintes,
Dieu n’en veut pas pour ce qu’il nous ôte et pour quelques jours de
séparation. Ceux qui meurent ne vont pas si loin, car le ciel est tout
près de nous. Nous n’avons qu’à lever les yeux et nous voyons leur
demeure. Consolons-nous par cette douce vue en nous résignant
sur la terre, qui n’est qu’une marche à la porte du paradis.

1er avril. — Voilà donc un mois de passé, moitié triste, moitié

beau, comme à peu près toute la vie. Ce mois de mars a quelques
lueurs de printemps qui sont bien douces ; c’est le premier qui voit
des fleurs, quelques pimprenelles qui s’ouvrent un peu au soleil, des
violettes dans les bois sous les feuilles mortes, qui les préservent de
la gelée blanche. Les petits enfants s’en amusent et les appellent
fleurs de mars. Ce nom est très-bien donné. On en fait sécher pour
faire de la tisane. Cette fleur est douce et bonne pour les rhumes, et,
comme la vertu cachée, son parfum la décèle. On a vu aujourd’hui
des hirondelles, joyeuse annonce du printemps.

Le 2. — Mon âme s’en va tout aujourd’hui du ciel sur une tombe,

car il y a seize ans que ma mère mourut à minuit. Ce triste
anniversaire est consacré au deuil et à la prière. Je l’ai passé devant
Dieu en regrets et en espérances ; tout en pleurant, je lève les yeux
et vois le ciel où ma mère est heureuse sans doute, car elle a tant
souffert ! Sa maladie fut longue et son âme patiente. Je ne me
souviens pas qu’il lui soit échappé une plainte, qu’elle ait crié tant
soit peu sous la douleur qui la déchirait : nulle chrétienne n’a mieux
souffert. On voyait qu’elle l’avait appris devant la croix. Il lui serait
venu de sourire sur son lit de mort comme un martyr sur son
chevalet. Son visage ne perdit jamais sa sérénité, et jusque dans
son agonie elle semblait penser à une fête. Cela m’étonnait, moi qui
la voyais tant souffrir, moi qui pleurais au moindre mal, et qui ne
savais pas ce que c’est que la résignation dans les peines. Aussi,
quand on me disait qu’elle s’en allait mourir, je la regardais, et son
air content me faisait croire qu’elle ne mourrait pas. Elle mourut
cependant le 2 avril à minuit, à l’heure où je m’étais endormie au
pied de son lit. Sa douce mort ne m’éveilla pas, jamais âme ne sortit
plus tranquillement de ce monde. Ce fut mon père… Mon Dieu !
j’entends le prêtre, je vois des cierges allumés, une figure pâle, en
pleurs : je fus emmenée dans une autre chambre.

Le 3. — A neuf heures du matin ma mère fut mise au tombeau.

Le 4. — Je vais à Cahuzac avec le soleil sur la tête. Si cela

m’ennuie, je penserai au saint du jour, saint Macaire cheminant sous
une corbeille de sable dans le désert pour se défaire d’une tentation.
Il tourmentait le corps pour sauver l’âme.
 Le 8. — Je ne sais pourquoi je n’ai rien mis ici depuis quatre
jours ; j’y reviens à présent que je me trouve seule dans ma
chambre. La solitude fait écrire parce qu’elle fait penser. On prend
son âme avec qui l’on entre en conversation. Je demande à la
mienne ce qu’elle a vu aujourd’hui, ce qu’elle a appris, ce qu’elle a
aimé, car chaque jour elle aime quelque chose. Ce matin j’ai vu un
beau ciel, le marronnier verdoyant, et entendu chanter les petits
oiseaux. Je les écoutais sous le grand chêne, près du Téoulé dont
on nettoyait le bassin. Ces jolis chants et ce lavage de fontaine me
donnaient à penser diversement : les oiseaux me faisaient plaisir, et,
en voyant s’en aller toute bourbeuse cette eau si pure auparavant, je
regrettais qu’on l’eût troublée, et me figurais notre âme quand
quelque chose la remue ; la plus belle même se décharme quand on
en touche le fond, car au fond de toute âme humaine il y a un peu de
limon. Voilà bien la peine de prendre de l’encre pour écrire de ces
inutilités ! Mieux vaut parler du pauvre Tamisier, qui me racontait,
assis près du portail, quelque aventure de ses courses. Je l’en ai
remercié par un coup de vin, qui lui donnera d’autres paroles et des
jambes pour aller au gîte ce soir. J’ai lu un sermon ; ne pouvant pas
aller en entendre, je me fais de ma chambrette une église où je
trouve Dieu, ce me semble, et sans distractions. Quand j’ai prié, je
réfléchis ; quand j’ai médité, je lis, puis quelquefois j’écris, et tout
cela se fait devant une petite croix sur la table, comme un autel ;
dessous est le tiroir où sont mes lettres, mes reliques.

Le 9. — J’ai médité ce matin sur les larmes de Madeleine. Les

douces larmes et la belle histoire que celle de cette femme qui a tant
aimé ! Voici papa, je quitte tout.

Le 13. — Depuis le retour de papa j’ai laissé mon Journal, mes

livres et bien des choses. Il y a de ces jours de défaillance où l’âme
se retire de toutes ses affections et se replie sur elle-même comme
bien fatiguée. Cette fatigue sans travail, qu’est-ce autre chose que
faiblesse ? Il la faut surmonter comme tant d’autres qui vous
prennent cette pauvre âme. Si on ne les tuait une à une, toutes ces
misères finiraient par vous dévorer comme ces étoffes rongées par
les vers. Je passe trop subitement de la tristesse à la joie ; quand je
dis joie, je veux dire ces bonheurs de l’âme calmes et doux, et qui
n’éclatent au dehors que par la sérénité. Une lettre, un souvenir de
Dieu ou de ceux que j’aime, me feront cet effet, et d’autres fois tout
le contraire. C’est quand je prends les choses mal qu’elles
m’attristent. Dieu sait les craintes et les ravissements qu’il me
donne ; mes amis, vous ne savez pas combien vous m’êtes doux et
amers ! Te souviens-tu, Maurice, de cette petite courte lettre qui m’a
tourmentée quinze jours ? que tu me semblais froid, indifférent, peu
aimable !
Je viens de suspendre à mon bénitier le rameau bénit. C’était
hier les Rameaux, la fête des enfants, si heureux avec leurs
rameaux bénits, garnis de gâteaux dans l’église. Cette joyeuse
entrée leur est donnée sans doute en mémoire de l’hosanna que les
enfants chantèrent à Jésus dans le temple. Dieu ne laisse rien sans
récompense. Voilà mon cahier fini. En recommencerai-je un autre ?
Je ne sais. Adieu à celui-ci et à toi !
 II

Le 14 avril 1835. — Pourquoi ne continuerais-je pas de t’écrire,

mon cher Maurice ? Ce cahier te fera autant de plaisir que les deux
autres, je continue. Ne seras-tu pas bien aise de savoir que je viens
de passer un joli quart d’heure sur le perron de la terrasse, assise à
côté d’une pauvre vieille qui me chantait une lamentable complainte
sur un événement arrivé jadis à Cahuzac ? C’est venu à propos
d’une croix d’or qu’on a volée au cou de la sainte Vierge. La vieille
s’est souvenue que sa grand’mère lui disait qu’autrefois on lui avait
dit que, dans la même église, il avait été fait un vol plus sacrilége
encore, puisque ce fut le Saint-Sacrement qu’on enleva un jour qu’il
était seul exposé dans l’église. Ce fut une fille qui, pendant que tout
le monde était aux moissons, s’en vint à l’autel et, montant dessus,
mit l’ostensoir dans son tablier, et s’en alla le poser sous un rosier
dans un bois. Les bergers qui le découvrirent l’allèrent dénoncer, et
neuf prêtres vinrent en procession adorer le Saint-Sacrement du
rosier et le reportèrent à l’église. Cependant la pauvre bergère fut
prise, jugée et condamnée au feu. Au moment de mourir, elle
demanda à se confesser et fit au prêtre l’aveu du larcin, mais ce
n’était pas qu’elle fût voleuse, c’était, dit-elle, pour avoir le Saint-
Sacrement dans la forêt. « J’avais pensé que sous un rosier le bon
Dieu se plairait aussi bien que sur un autel. » A ces paroles, un ange
descendit du ciel pour lui annoncer son pardon et consoler la sainte
criminelle, qui fut brûlée sur un bûcher dont le rosier fut le premier
fagot. Voilà ce que m’a chanté la mendiante que j’écoutais comme
un rossignol. Je l’ai bien remerciée, puis lui ai offert quelque chose
pour la payer de sa complainte ; elle n’a voulu que des fleurs :
« Donnez-moi quelque brin de ce beau lilas. » Je lui en ai donné
quatre, grands comme des panaches, et la pauvre vieille s’en est
allée, son bâton d’une main et son bouquet de l’autre, et moi dedans
avec sa complainte.

Le 15. — A mon réveil, j’ai entendu le rossignol, mais rien qu’un

soupir, un signe de voix. J’ai écouté longtemps sans jamais entendre
autre chose. Le charmant musicien arrivait à peine et n’a fait que
s’annoncer. C’était comme le premier coup d’archet d’un grand
concert. Tout chante ou va chanter.
Je n’ai pas lu la vie du saint aujourd’hui, je vais la lire : c’est mon
habitude avant dîner. Je trouve que, tandis qu’on mange, qu’on est à
la crèche, il est bon d’avoir dans l’âme quelque chose de spirituel
comme une vie de saint.
Elle est charmante, la vie de saint Macédone, de celui qui, par
ses prières, obtint la naissance de Théodoret, et qui dit à un
chasseur étonné de rencontrer le saint sur la montagne : « Vous
courez après les bêtes, et moi je cours après Dieu. » Dans ces mots
est toute la vie des saints et celle des hommes du monde.
Nous avons un hôte de plus dans la cuisine, un grillon, qu’on a
rapporté parmi des herbes ce soir. Le voilà établi dans le foyer, où la
petite bête chantera quand elle sera joyeuse…

Le jeudi saint. — J’arrive tout embaumée de la chapelle de

mousse où repose le saint ciboire à l’église. C’est un beau jour que
celui où Dieu veut reposer parmi les fleurs et les parfums du
printemps. Nous avons mis tous nos soins, Mimi, moi et Rose la
marguillière, à faire ce reposoir, aidées que nous étions de M. le
curé. Je pensais, en le faisant, au cénacle, à cette salle bien ornée
où Jésus voulut faire la Pâque avec ses disciples, se donnant lui-
même pour agneau. Oh ! quel don ! que dire de l’Eucharistie ? Je
n’en sais rien : on adore, on possède, on vit, on aime, l’âme sans
parole se perd dans un abîme de bonheur. J’ai pensé à toi parmi ces
extases, et t’aurais bien désiré à mon côté à la sainte table, comme
il y a trois ans.

Le mardi de Pâques. — Voici plusieurs jours que je n’ai écrit ni à

toi ni à personne. Les offices m’ont pris le temps, et j’ai vécu, pour
ainsi dire, à l’église. Douce et belle vie que je regrette de voir finir,
mais je la retrouve ici quand je veux : j’ouvre ma chambrette, et là
j’entre au calme, au recueillement, à la solitude ; je ne sais pourquoi
j’en sors.
Voilà sur ma fenêtre un oiseau qui vient visiter le mien. Il a peur, il
s’en va, et le pauvre encagé s’attriste, s’agite comme pour
s’échapper. Je ferais comme lui si j’étais à sa place, et cependant je
le retiens. Vais-je lui ouvrir ? Il irait voler, chanter, faire son nid, il
serait heureux ; mais je ne l’aurais plus, et je l’aime, et je veux l’avoir.
Je le garde. Pauvre petit linot, tu seras toujours prisonnier : je jouis
de toi aux dépens de ta liberté, je te plains et je te garde. Voilà
comme le plaisir l’emporte sur la justice. Mais que ferais-tu si je te
donnais les champs ? Sais-tu que tes ailes, qui ne se sont jamais
dépliées, n’iraient pas loin dans le grand espace que tu vois à
travers les barreaux de ta cage ? Ta pâture, tu ne saurais la trouver,
tu n’as pas goûté de ce que mangent tes frères, et même peut-être
te banniraient-ils, comme un inconnu, de leur festin de famille. Reste
avec moi qui te nourris. La nuit, la rosée mouillerait tes plumes, et le
froid du matin t’empêcherait de chanter.
En travaillant le champ, on a soulevé une pierre qui recouvrait un
grand trou. Je vais la voir. Jeannot, muni d’un câble, est descendu
dans le souterrain et l’a exploré de tous côtés. Ce n’est autre chose
qu’une excavation incrustée de jolies petites pierres relevées en
bosses de pralines. J’en ai pris pour monument de notre découverte.
Un autre jour, je descendrai dans la grotte, et peut-être y verrai-je
autre chose que Jeannot.
 Le 24. — J’attendis tout hier le facteur, espérant que j’aurais de
tes lettres. Ce sera demain sans doute. Voilà comme je me console
à chaque courrier, depuis quinze jours que je suis en attente. C’est
bien long, et je commence à m’inquiéter de ton silence. Serais-tu
malade ? Cette idée me vient cent fois le jour, et la nuit quand je me
réveille. « Va-t’en, lui dis-je, je ne te crois pas. » Mais c’est possible :
le fils de M. de Fénelous vient bien de mourir à Paris. Mon Dieu, que
c’est triste, mourir loin des siens, loin de chez soi ! Demain je t’écris.
Parlons d’autres choses à présent. D’après la lettre de M.
Hippolyte, papa espère que nous le verrons ici. Ce nous serait un
grand bonheur de le posséder et de lui rendre un peu de ce que
nous lui devons pour son amitié pour toi. Qui sait ce que lui
semblerait notre Cayla, notre ciel et nous-mêmes ? On se fait sur
l’inconnu des idées que souvent la réalité désenchante. Au reste, je
ne voudrais pas qu’il vînt sans toi. Que serait pour lui le Cayla sans
Maurice ? Un désert où il s’ennuierait bientôt d’être seul. S’il
m’amenait sa fille, comme il me l’a dit, alors ce serait bien différent
pour lui : sa fille lui charmerait tout, et le Cayla pourrait lui sembler le
Val. Je serais aussi bien contente de voir cette enfant, de la tenir sur
mes genoux, de la caresser, de l’embrasser, de l’avoir en ma
possession pour quelques jours. Je ne saurais dire combien cette
petite créature m’intéresse, m’attache à elle, sans doute par le
souvenir de sa mère ; et puis, cette pauvre enfant est si intéressante
par son malheur ! N’avoir pas de mère, hélas ! c’est si triste, et
surtout à son âge, à deux ans ! Quoique si jeune, elle sent déjà sa
perte et la sentira tous les jours davantage. Le cœur apprend à
s’affliger comme il apprend à aimer. En grandissant, Marie aimera
toujours mieux sa mère et la pleurera davantage. Son avenir
m’occupe beaucoup ; je voudrais savoir si elle vivra, si Dieu ne la
retirera pas à lui avant l’âge où elle pourrait connaître le mal. Ce
serait un malheur pour son père, mais pour elle, oh non ! Peut-on
regretter qu’une âme s’en retourne au ciel avec toute son
innocence ? La belle mort qu’une mort d’enfant, et comme on bénit
ces petits cercueils que l’Église accompagne avec allégresse !
J’aime ceux-là, je les contemple, je m’en approche comme d’un
berceau ; je ne plains que les mères, je prie Dieu de les consoler, et
Dieu les console, si elles sont chrétiennes.
Je n’ai écrit qu’ici d’aujourd’hui. Je ne sais pourquoi cela m’est
devenu nécessaire d’écrire, quand ce ne serait que deux mots. C’est
mon signe de vie que d’écrire, comme à la fontaine de couler. Je ne
le dirais pas à d’autres, cela paraîtrait folie. Qui sait ce que c’est que
cet épanchement de mon âme au dehors, ce besoin de se répandre
devant Dieu et devant quelqu’un ? Je dis quelqu’un parce qu’il me
semble que tu es là, que ce papier c’est toi. Dieu, ce me semble,
m’écoute ; il me répond même de ces choses que l’âme entend et
qu’on ne peut dire. Quand je suis seule, assise ici ou à genoux
devant mon crucifix, je me figure être Marie écoutant tranquille les
paroles de Jésus. Pendant ce grand silence où Dieu seul lui parle,
mon âme est heureuse et comme morte à tout ce qui se fait là-bas,
là-haut, dedans, dehors ; mais cela ne dure guère. « Allons, ma
pauvre âme, lui dis-je, reviens aux choses de ce monde. » Et je
prends ma quenouille, ou un livre, ou une casserole, ou je caresse
Wolf ou Trilby. Voilà la vie du ciel en terre. Je trayais une brebis tout
à l’heure. Oh ! le bon lait, et que j’aurais voulu te le faire goûter, ce
bon lait de brebis du Cayla ! Mon ami, que de douceurs tu perds à
n’être pas ici !

A huit heures. — Il faut que je note en passant un excellent

souper que nous venons de faire, papa, Mimi et moi, au coin du feu
de la cuisine, avec de la soupe des domestiques, des pommes de
terre bouillies et un gâteau que je fis hier au four du pain. Nous
n’avions pour serviteurs que nos chiens, Lion, Wolf et Trilby, qui
léchaient aussi les miettes. Tous nos gens sont à l’église, à
l’instruction qui se fait chaque soir pour la confirmation. Ce repas au
coin du feu, parmi chiens et chats, ce couvert mis sur les bûches, est
chose charmante. Il n’y manquait que le chant du grillon et toi, pour
compléter le charme. Est-ce assez bavardé aujourd’hui ?
Maintenant, je vais écouter la Vialarette, qui revient de Cordes :
encore un plaisir.
 Le 25. — Me voici devant un charmant bouquet de lilas que je
viens de prendre sur la terrasse. Ma chambrette en est embaumée ;
j’y suis comme dans un bouquetier, tant je respire de parfums !

Le 26. — Je ne sais quoi m’ôta de sur les fleurs hier matin ;

depuis j’en ai vu d’autres dans le chemin de Cahuzac, tout bordé
d’aubépines. C’est plaisir de trotter dans ces parfums, et d’entendre
les petits oiseaux qui chantent par-ci par-là dans les haies. Rien
n’est charmant comme ces courses du matin au printemps, et je ne
regrette pas de me lever de bonne heure pour me donner ce plaisir.
Bientôt je me lèverai à cinq heures. Je me règle sur le soleil, et nous
nous levons ensemble. L’hiver, il est paresseux : je le suis et ne sors
du lit qu’à sept heures. Encore parfois le jour me semble long. Cela
m’arrive lorsque le ciel est nébuleux, que je suis triste et que
j’attends un peu de soleil ou quelque chose de rayonnant dans mon
âme ; alors le temps est long. Mon Dieu, trouver un jour long, tandis
que la vie tout entière n’est rien ! C’est que l’ennui s’est posé sur
moi, qu’il y demeure, et que tout ce qui prend de la durée met de
l’éternité dans le temps. Oh ! que je plains une âme en purgatoire,
où l’attente fait tant souffrir, et quelle attente ! Peut-on mettre en
comparaison celles d’ici-bas, soit de la fortune, de la gloire, de tout
ce qui fait haleter le cœur humain ? Une seule peut-être en est
l’ombre, c’est celle de l’amour quand il attend ce qu’il aime. Aussi
Fénelon compare-t-il la félicité céleste à celle d’une mère au moment
où elle revoit son fils qu’elle avait cru mort. Midi sonne. Ce n’est plus
le temps d’écrire.
Quand je vois passer devant la croix un homme qui se signe ou
ôte son chapeau, je me dis : « Voilà un chrétien qui passe ; » et je
me sens de la vénération pour lui, et je ne ferme pas à verroux, si je
suis seule à la maison ; au contraire, je me tiens à la fenêtre, et
regarde tant que je puis cette bonne figure de chrétien, comme je l’ai
fait tout à l’heure. On n’a rien à craindre de ceux qui craignent Dieu.
J’aurais volontiers ouvert la porte à l’inconnu que j’ai vu chevauchant
du côté de la croix. Que Dieu l’accompagne où qu’il aille ! Je vais
courir aussi, mais pas bien loin, jusqu’à l’église pour vêpres. Il est
dimanche, jour de sortie pour le corps et de recueillement pour
l’âme. Elle rentre donc en soi et te quitte. Encore jour de courrier
aujourd’hui, et je n’ai pas de lettre. A quoi penses-tu, mon ami ?

Le 27. — J’ai rencontré le petit du Cruchon. Le pauvre enfant a

perdu son père ; sa mère est morte aussi, et depuis, l’orphelin a une
coutume touchante. Il prend à côté de lui, dans son lit, un mouchoir
à la place où était sa mère et s’endort en le tetant. Douce illusion qui
le console et l’attache si fort à son bout de mouchoir qu’il pleure et
crie s’il se réveille sans l’avoir aux lèvres ! Il appelle sa mère alors,
lui dit de revenir, et ne se calme qu’avec sa poupée : naïf besoin que
cette poupée, bien digne d’une âme d’enfant, et même de tout
homme fait, car tout affligé a la sienne, et se plaît à la moindre
image du bonheur perdu !

Le 28. — Quand tout le monde est occupé et que je ne suis pas

nécessaire, je fais retraite et viens ici à toute heure pour écrire, lire
ou prier. J’y mets aussi ce qui se passe dans l’âme et dans la
maison, et de la sorte nous retrouverons jour par jour tout le passé.
Pour moi ce n’est rien ce qui passe, et je ne l’écrirais pas, mais je
me dis : « Maurice sera bien aise de voir ce que nous faisions
pendant qu’il était loin et de rentrer ainsi dans la vie de famille », et
je le marque pour toi.
Mais je m’aperçois que je ne parle guère de qui que ce soit, et
que mon égoïsme se met toujours en scène ; je dis : « J’ai fait ceci,
j’ai vu cela, j’ai pensé telle chose », laissant derrière le public à la
façon de l’amour-propre, mais le mien est celui du cœur qui ne sait
parler que de lui. Le petit peintre ne sait donner que son portrait à
son ami, le grand peintre offre des tableaux. Je continue donc le
portrait. Sans la pluie qu’il a fait ce matin, je serais à Gaillac
maintenant. Grâce à la pluie, j’aime bien mieux être ici. Quel salon
peut me valoir ma chambrette ? avec qui serais-je à présent, qui me
valût ceux qui m’entourent ? Bossuet, saint Augustin et d’autres