DIEU TRI HOC CHAN THUONG NGUC GIAO TRINH LY THUYET - LAM SANG DAI HOC VA SAU DAI HOC GS. TS. BS. NGUYEN CONG MINH BO MON NGOAI TRUONG DAI HOC Y KHOA PHAM NGOC THACH NGOAI LN-TIM MACH - DAI HQC Y DUOC TP. Hom 4 Scanned with CamScannerBiéu tri chén thuong ngye - GS. TS. BS. Nguyén Céng Minh. 1 DIEU TRI HOC CHAN THUONG NGUC “ GS. TS. BS. Nguyén Céng Minh yc TIEU 1, Hiéu duge co ché va sinh Ip bénh hoc tig thueong t6n trong chan thieong nguc kin va vét thucong nguec, hd biét eich theo doi va xit 2. Biét duge cdc hinh thdi lam sang, dainh gic cdp citu trong chdn thuong nguc, 3. Biét duge cdc phwong phap diéu tri co ban trong chdn thicong ngwe kin va vét tong gue thudng gap. (ién trién nang cé thé gap va phucong thite xie ly VAI THUAT NGU CAN THONG NHAT ¢ Chan thurong (CT) nguc 1a thuat ngit chi chung cho ca chin thuong-ngye kin-va vét thong, (VT) ngyc. © VT ngyc bao gém ca VT thanh ngye lin VT thu ngye. © VT théu nguc chia lim 2 logi VT nguc hd va VT ngyc kin, ng da thuong: thyme g = Tén thuong két hop (combined injuries): chi céc tén thuong cing xay ra trén 1 ving cia co thé, Ching han dap phi, gay suém két hop véi tran khi mang phoi (TKMP), tran méu mang phdi (TMMP)... ciing trong chan thong nguc. ~ Tén.thyong.ph6i hop (associated injuries): tn thuong cing Ie xy ra tén ede ving Khe iia co. thé. Nhu dip. phéi-phéi-hgp v6i-chan thuong-so-ndo, ton thuong tang bung.s;——— 1. PHAN MO DAU Chan thyong (CT) ngye kin ld nguyén nhan tir vong hang dau ciia nhimg ngudi tré dudi 40 tu6i, ngha 1d ctr 100.000 dan thi d8.c6 dén 25 nan nhan CT ngye chét hang nam. Trong 43 6 dén 20% chét trén duémg chuyén dén bénh vign. Be la chua néi dén nhimg génh néng xa di cfing nhu mat mat vé kinh té trong nhimg thang ngay tan tt sau nay. La mot thuong tn o6 ti Ié tr vong cao, Hing nim, o6 it nhét 16.000 nan nhén th vong vi thuong tn nay, chiém 25% s6 tir vong do CT chung ma dai da s6, chi cén xir tri don gidn ban dau ting dn, ching ta da c6 thé eiru s6ng due. Néu khong ké nhimg nguyén nhiin ning ota cée da thyong phi hgp va tin thuong két hop thi thuong ton dap phoi 1a yéu t6 chinh gay tir vong trong nhimg ngay sau nay cia cdc CT ngue ning. Vai dong lich siz diéu tr} chdn thuong ngye Nhidu tr liu vé VT ngye duge tim thay trong ¥ van rit 8. Nam 3,000 true edng nguyen, Smith papyrus da ghi lai ngudi dau tién diéu tri VT ngye la Imotep, mgt thay thuéc Ai cp cd. va thanh céng véi cde phuong thiic va ky thuat tuong di don gin (Breasted 1930). Vao thé ky thir tu truée cdng nguyén, Hippocrates d& nhén thite duge rang: gy suon trong CT ngye kin cé thé kém theo ho ra mau va trong cde trudng hop dy, chi diéu tri bing cach cho bénh nhan (BN) nghi ngoi va cam mau ngi khoa (Hippocrates-Y hgc 1959). Ong cing dé nghi ng thanh ngue, m6t ky thudt thich hgp vao thi dé, khi ngudi ta chwa thé kiém sodt t6t vat DAU. Ngudi Hy Lap va ngudi La Ma c6, ké ed chudi dai trong lich sir phuomg dng xem céc VT thau ngye hau hét déu chi mang. Vio thé kj thit 3 trude céng nguyén, Aristotle d& timg viét la: “Tim 1a tang duy nhat khéng thé chju ndi tén thuong” (Aristotle 1937). ‘Vao thé ky thir 2 sau céng nguyén, Galen da dé cap dén vigc bit kin trong didu trj cc. vét thuong nguc hé trén cdc dau si La ma 6 (Pickard, 1991). 2 Scanned with CamScannerBiéu tri chdn thuong ngue - GS. TS. BS. Nguyén Céng Minh. 2 Vao thé ky thir 2 sau cng nguyén, Ambroise Paré da mé ta tran khi dudi da trong cchén thuong ngye kin va dé nghj edt Ige dogn sum gay. Vao thé ky thir 17, Riolanus diéu tr] thinh eng vét thuong tim & d6ng vét (Riolanus 1649), edn Scultetus md té mi mang phoi nhu la | bién chimg cia VT thau nguc (Scultetus 1674). Scultetus ciing da dé nghj dan luu vi tudi rita cho cdc bénh nhan nhiém tring khoang rang phdi, mic di Ong dn luu lie bay git mang tinh thy d6ng, Tuy nhién tim quan trong cia van dé hit éng dn Ivu da duge nin biét, dic biét xudt cde “chuyén vién hit vat thuong” bang migng trong diéu trj cde VT nhiém tring & nguc, khi khéng c6 phuong tién hat co hoe hi higu théi bay gid. Anel, mot phau thual vién quan Y, ngudi da vidt “nghé thuat hat vét thuong” nam 1707, da ghi nhén ring cée chuyén vién hit ede vét thuong thuong xuyén bj ho va s6t do nhiém tring @ migng (7) (Anel 1707). Phuong phap dn liu kin trong nude cia thé ky thir 19 van cén qué so khai. Thi thuét choc dé khoang mang phoi gay tir vong cao, 6 18 do khéng higu sinh Ij, v6.cém va khéng sinh, Dupuytren, m9t trong ede phi thudt vien hang dau & Paris thdi bay wi di thye hign 50 ca choe do khoang mang phdi ma cchi c6 2 bénh nhan séng sét lau dai, Bin thin Dupuytren, vio nhimg thing nam cudi ddi bi -vigm mia mang phdi, da tir chéi chge do mang phdi va néi ring: “tha chét dudi tay Chia con du mot VT tim, s& dénh mit sur kink trong tir cde dBng emir (Billroth 1913). Mage di ‘vay, ca khdu lai vét thuong thing tim dau ti 1897). rong thé kj 20, nhiing bude phat tr val tr ot tién bé cia X quang trong diéu trj chan thuong neve 1a chi yéu. Théng khi vai ép luc. duong gitip cho cde phdu thudt vién manh dan x4m lan hon trén cdc VT thau ngye. Nhiing cai tién vé thiét bj va ky thut cho phép X quang ngye nhanh chéng phé bién rng rai (Graham 1957), Kinh nghigm thong vong tir céc chién tru’mg qua thé chién thir I, Graham va Bell da théng nhat dé nghj dan lvu mang phi nhu la mét thao tac bat bude trong diéu tri ma mang phéi. Sy phat tri cia Khang sinh va chi inh dn luw ming phi d8 cdi thign ret ket qua didu tr tran kh, tran mau mang ph6i trong chén thong ngye kin cing nhu VT théu neve. Su xudt hign cia tun hodn ngodi co thé véi nhieu tién b6 cha nginh gay mé (nhur thong Kh chon Ige) trong vai thép nin gin day 43 cho phép xir tr céc thyong tOn trong tim, ‘Nhiing bénh nhén bj chan thong, aye nog songs, mA a chét nhur truge day da din dén vvigc m6 té hi chimg (HC) suy h6 hip cép (ARDS) da noi én tam quan trong cua nganh hdi site. Hinh thanh cde don vj hi site (ICU, CCU . . .), sin séc bénh nhan chén thuong, phong ngitatién trién xdu cia cde trudmg hop VT théu nguc. .. khién cho ty Ig tt vong giam hin (West 1988). Il. SO CUU MOT NAN NHAN CT NGYC Tat HIEN TRUONG ‘© Mac di ty 1¢ tir vong cao, nhung khéng phai chén thong ngye nao cing phai mé ng, ma 6 hon 80% cdc truémg hgp chi hncie ha thugt dp cru nhur khai thong dung hé hip hoge dn lu mang phi la di, # Vile do, dig truée BN bi CT ngue, phi nhén dinh ngay 18 ruémg hop dim tién nang t8i khdn, khén, tinh trang huyét dng tuong di én dinh (hogc én dink). ¢ Voi nan nhan nang, phai khém va dénh gid chép nhodng theo phée 48. “citu thong nang cao” (Advanced trauma life support: ATLS). Tir d6 e6 wu tién trong so ciru va edp ettu: Scanned with CamScannerBiéu tri chén thuong ngye - GS. TS. BS. Nguyén Céng Minh. 3 A: (Airways): bao dam se thing thodng khi dao, edn thin véi tn theong cét sing 6, gdy ngung thé d6t ngét, hod ligt ie chil : . (Breathings): bao dim sue trao déi Khi (gidi quyét tn thong ducing ho hap dueéi (iran khi mang phdi long nhiéu): Cho thé oxy ngay, néu can, gidp thé may. . (Cardiac & Circulation): *Choc hit dé gidé phéng tamponade trong img giai doan, néu , chuyén thong nhanh dén nai ¢6 digu kién can thigp som, *Cam si ngay, cang som ‘Ot hoge cae phuong phép cém mau tam thai. * thiéu (bdi phy di dich truyen lén mau, néu mat méu). Sau khi danh gid, tig ‘sue cdp ciru nh trén, hay truyén ngay dung dich mudi ding trzong,mét phuong tign hoi sire ddu tign D: (Disability: Khim xét ky, dénh gic tinh trang chét ndo, tranh hoi sic phung phi, tén kém. E: (Exposure: cdi ba do quén hodn toan): Khim toan dign, hdu irdnh b6 sot cde thuong tn khée trén ngudi cia nan nhén. Ill, CAC THE LAM SANG DOI HOI PHAI XU LY TOI KHAN nnghén khidgo ta nguyén nin We vong nhanh nit sau Khi bj thuomg, Phai thing thodng hi dgo trong moi giai doan hdi site va chuyén thuong, ¢6 ngira toi da, kém theo 6 dinh cam dé hau hong duge thing thang. ‘Néu chua duge t6t thi nén dat n6i khé quan v6i éng > 8 mm. Néu nghi ngi ¢6 tén thuong ot song c6, nén dat ndi Khi quin qua mai vdi Sng nhé hon, qua thém sét cua éng soi mém. Néu khé thé ma dung cu khong ¢6 sn, mé khi quin dé rit ngén duémg the. Trén khi ing phi Mang suén di dng thé ngng. Tran mau mang phdi nang (legng nhiéu). IV. DIEU TRI CAC THUONG TON CT NGYC THUONG GAP GAY SUON, MANG SUON DI DONG VA GAY XUONG DON Trong chan thuong ngye, tén thuong thanh ngyc don thudn chi chiém 16%, Con Ii da s6 1a c6 tn thuong tang bén duéi di kem. Thanh ngye bao gdm xuong sun, xuong tic, xuong dan va xuong vai PHAN 1. GAY SUON Gly suém la thuong tén thudng gp nhat, chiém trén 50% céc truimg hyp CT ngye manh, Tai My, nm 2000 e6 dén 300.000 ngubi bj CT neve e6 gay suim, 39% s6 BN 6 phi nam lai tai ede trung tém cp cizu lon, Giy sum o6 ¥ nghta mt CT ngie nghiém trong cl phai chi y. Trong dé gly ti sum 4- 10 chiém ty 18 cao hat. Da sé cdc truémg hop gay sui don thudn déu duge diéu trj bao tn va theo d3i. Chi e6 gay suém phise tap (mang sum di dng) hofic gy suon ¢6 Kem theo trin mméu mang phoi (TMMP), tran khi mang phdi (TKMP), dip phi.thi m6i can thigp. Ngoai ra, yéu t6 ngubi cao tudi cn phai cénh giée, Trong mot nghién ctu gin day cho théy eéc nan nhan gay suon don thuan trén 65 tudi c6 ty Ig tir vong gap 5 lan nhiéu hon nhing nan nhan tudi dudi 65. CHAN DOAN LAM SANG ~ Dau khi hit vio thuéng 18 trigu chimg (TC) dau tién bao higu c6 gly suon, = Cé khi BN khai nghe siéng /ao xao noi swén gdy khi hit vao. 3 Scanned with CamScannerDidu tri chdn thuong nguec - GS. TS. BS. Nguyén Céng Minh. 4 Chi ¥: dimg nén ép trén xtong ite dé tim diém dau chéi (tai ch8 suc gay) nhu kinh dién mé t&. Cach khém nay lam nang thém tinh trang séc chan thong do dau, ma nén chyp X quang ngye dé danh gid - Di bam méu didi da cia thinh ngye'cs thé la mot chi dim eda hign trong gay sun Gi hd. Gia trj cha X quang trong chin don gy son + Dinh gid mite d6 gdy sud trén phim X quang, phai cha y hinh dah mdr lién tue va di lech ctia ba dudi xuong suén. Vi noi day 18 nguén géc giy chy mau trong khoang mang phdi va cing ld nguyén nhan gy “dau ngye-byng”, do tén thyong than kinh lign sudn trude mat va Ju dai sau nay. * Chin dodn gay sun khong phai la van dé muc tiéu tim soat. Nghia la chup X quang ngye khing phai la dé chin dodn gay suén ma xdc dinh sun gay, vi tri gdy, $0 long suin gay... 6 it dé dénh gid va theo doi dikn tién cia t6n tmcong bén trong, dé chudn bj digu trj dat higu qui. 1. Gilly stein 1, 2 vit 3, it gap (thudmg kém theo gay xuong dan. xuong vai). Bai vi ba xuong sun nay duge che ché bai xuong don, xuong vai. Néu c6 gay nhing suém nay. phai theo doi tén thong mach mau lén lén bén trong, nhat la dong tinh mach dudi don hoge dam rdi cénh tay (gay ra HC hé thoat ngyc), chiém tir 3-15% céc trudng hop. © Cé 2% cdc trurémg hop gay 3 sud dau tién gay tén thuong khi pl 90% cdc tn thuong khi-phé quan, két hop véi gay 3 sudn nay. ‘© Cé 8% tén thong céc nhinh cla DM chii va 6% tén thuong DM chi. C6 1 thir nat la kém theo tn thuong cdc mach mau én. ___ Tai sum sé 1. hai noi gay thudng gap nhat la ranh DM dudi don va cé xuong sudn. Néu chi géy xuong sun sé | véi di léch ra sau hode gay mat trude cia ranh DM dudi don. két hop véi nhing nghi ngo ty mau bat thurémg 6 ving trung that, thi nén tién hanh chyp DM dudi don va quai DM chi dé hoge chyp cong hudng tir dé danh gid. Chi djnh chyp mach 4 hode chup ong hudng tir rong céc truémg hop gdy sum 1 vi 2.c6n dya trén cdc tigu chudn kém theo khée, nhu: 1. Mach yéu hogc mat mach xa cia chi trén, bén tn thuong, | 2, Béng trung that gidn rong trén phim ngye thing hogc cé céc ddu higu nghi ngo tén thuong quai DM cho. Tu méu rong ving dinh, ngoai phdi hose TMMP lugng nhiéu ngay sau chan thuong. Cé tin thurong dim réi cdnh tay déng luc, két hgp. Gay ma hai doan di Iéch qu nhiéu. Céc trong hop nay dé gay HC chén ép dam ri cénh tay va dng tinh mgch dudi don sau ndy (HC hé thodt nguc). Nel nay chup X quang vi tinh - da day dau dé - da Ip cat (CT scan) cé cn quang duge va chugng nhat. yay 2. Gay suén 11 vir 12 thi phai theo doi vo gan va thin phai (néu bén phai) hoc ve lach va than tréi (néu bén tai), Hotic dau sudn gay, dim thing co hoanh (gay TMMP). Trong cde tring hgp nay, khém tranh bé sét tn thuong cét séng lung (c6 hoe chua cé bién chimg ligt). 3. Gly swim tré em: ldng ngue cia tré em rt co gin, Trong qué trinh én lén, tinh chat co gidn ay gidm din. Do 6 it khi phat hign suém gay d6i véi tr em, dit cho CT cye manh. Nhiéu khi trén X quang khéng thay gdy sudn nhung t6n thurong bén trong rat tram trong. Vi vay hai dya vao co ché CT va theo dai sat voi CT ngue kin ctia tré em. Scanned with CamScanneribu tri chdn thurong ngye - GS. TS. BS. Nguyén Cong Minh. 5 4. Gay sun swém: thuémg khong thdy duge trén phim ngye nhumg dé géy dau sau chin thuong vA viém sun suén sau nay, cdn goi la HC Tietze, $. Gay tie sucin 4 - I chiém dai da sé céc trutmg hop chén thuong ngue kin va gay dép phdi la cha yéu. Ngoai ra o6 thé két hgp voi TMMP hay tran khi mang phoi (TKMP)... DIEU TR] GAY SUON Gay tir mét dén hai suén, ma khéng cé tén thong phdi-mang phdi thi c6 thé cho bénh. nnhin (BN) theo dai ngogi tri. Tuy nhién & ngudi gid vi mét d6 xuong giém, thinh ngye co gin kém va thudng kém theo bénh phéi c6 sin, Do d6 gay suém trén nhing BN niy sé lm jam kha ning ho, giém dung tich song va gia tng nguy co nhiém tring phoi, can phai nim vign, digu tri, sin séc tinh trang hé hap va theo dai tir 3 dén 5 ngay. Néu ey trén 3 sudn nén nhép vin, phai cho thude gidm dau va theo doi tinh trang ho hip va vat ly hé hép tir 3-5 ngay. Trong m6t nghién citu tién ctr gan day cho thay théi gian dau sau gay sum don thuan, khién mot sé BN khdng thé sinh hoat lai durgc trung binh la 50 ngay. ‘Cép ctu nhimg nan nhan chén thong nguc ¢6 gay sutm, lun luén cho thé oxy tir3 dén 5 lit/ phat vi phai d6i phé véi hogt déng cia cdc mach tat sinh ly trong phi. © Chéng dau la then chét. Dau sé tte ché dng téc thé, Khién bénh nhin khéng ho duge, t dng dim rai trong khi dao, gim thong khi, dn dén thiéu oxy. Vi vay, m6t trong nhiing vin dé quan trong la phai chéng dau kém theo /uit sach dam rai, néu 06, hau tranh bién chimg xep phi va viém phdi... + C6 thé sir dung cde logi thude gidm daw dang udng logi khéng viém khéng steroid (NSAIDs) néu khéng phai theo ddi dé mé cdp ctru, dang tiém bap ho&c tiém tinh mach. Nhung néu cho thude gidm dau qué nhiéu, qua phicong thitc trén, sé lam gidm bién dp 6 hap, din dén tt dong dam rai, phai theo doi sat. + Phuong phdp gidm dau higu qué nhdt la phong bé than kinh lién suon véi loai tac dung _ngfin nhur lidocaine (1_ hay 2%) hodc loai tac. dung dai nhu Bupivacaine (0,25%) doe theo bi dudi sum, vé phia sau, cach ché gay vai cm, hogc can c9t séng. é bao dim giam dau hitu higu, nén phong bé vao ca trén va dudi nhimg suém gay 46 mot sum. Higu qua cla phurong phép phong bé nay chi kéo dai duge 6 git va c6 thé duuge lap Iai. Chi y trénh tiém vio mgch mau va phai theo di bién chimg, + Ngay nay, giam dau bing phuong phép bom truyén lién tue thude gay nghign (narcotic) ngodi mang citng trong cdc trutng hop gay nhiéu sudn, ké ca aly hai bén, duge ua thich hon. Cae thude duge chon nhur Bupivacaine 0,5%, hoc céc thudc gay nghign (Narcotic) nhu morphine, fentanyl hokc buprenorphine. ‘Chi khi sir dung morphine, ngoai tic dung gidm dau, con gay ngifa, bi tiéu va te ché trung, kkhu h6 hap. Vi vay khi str dung, phai thong tiéu va theo doi edn thén tinh trang ho hap. Gan day, fentanyl! duge wa chugn hon (nh morphine nhung it tac dung phy hon), + Phuong thirc trén gidip cai thign chute nang hé hap dang ké... Va trong chimg myc nao 46 khdng can gidp thé my, lai rit ngén duge thé gian diéu tri. + Cé djnh suo gly _ Aria ‘ q = Phu thugt c6 dink sui gay khéng can thiét trong xir tri edp cctu, tnt phi long ngye bién dang qué nhiéu, anh hung dén cde co quan bén trong, trurée mat va lau dai vé sau. = Vige sir dung bang keo thun bang réng, bang nira ngye (bing trén hai diém tya c dinh gitia xuong ite va c6t séng, kiéu lgp mai nha): [a mGt thao téc fai hai hon Ia hiru ich. L Scanned with CamScannerBidu tri chdn thuong ngye - GS. TS. BS. Nguyén Céng Minh. 6 Phirong phép trén la m6t hiinh thite “bé ngye” (splinting), khong gitip cho bénh nhin dé dau nhigu ma con gay han ché chite nling hé hap, gay tr dong dim rai 6 cdc phé quan, dé bj viém phéi, nhdt 14 6 nhting nguéi lin tudi va BN ¢6 bénh phi man tinh, Hon ntfa trong méi truémg khi hgu nhit d6i, néng va dm nhu nude ta, sit dung bing keo thun dé gay kich thich, thiéu mau gay viém loét da, véi cde nét phéng nude (thiy bao), di img. ¢ Néu kém theo dp phdi nding, nén gidip thé may sém, két hgp véi vat ly h6 hap. ‘© Ludn bao dam théng thoang dwong hé hdp: phai tép vat ly hd hap (bénh nhan ho that 161). Néu ho khong duge thi phai hut dam rai hé tro (thong thoding khi dao). V§n dng sém: 48 tranh cdc bién chimg phéi, nhét la 6 ngudi cao tuéi, nhing ngudi cé sin cae bénh viém nhiém duéng hé hap (nhu viém phé quan, bénh gian phé quan...) bing céch cho BN ngoi day - di Iai som, két hgp véi vat ly hd hdp, nhu trén. PHAN 2, MANG SU'ON DI BONG ‘Mang sudm di déng (MSDB) lt mt thé lm sing dc biét cia gay subn trong chan thuong ngue kin. Cé nhiing truéng hop gdy nhiéu suon nhimg dng ngye van ving chic, khong e6 MSDD. Chi khi nio hai dau ciia suén gdy hinh thanh “mét khop” di d6ng dugc, tgo ra hé hip dio nghich tren lam sing thi méi duge chan dodn la MSDD. MSDB chiém 10-15% trén tng sé céc truémg hgp chan thuong ngue manh, nhung lai it ip & tré em. ‘Ti 16 tir vong cia MSDD duge béo cdo 1a vio khodng 8 dén 35%, gay tn thuong dap phdi nang két hop, ciing cde tn throng phdi hgp. Trong d6, phdi hgp véi chan thurong so nao chiém da s6, lam trdm trong ton thuong va dura ty 1g tir vong [én cao nhat, Néu chi cd MSDD don thuan trén BN tré tudi, thudmg ty 1¢ tir vong thap. DINHNGHIA MSDD la hign tuong chi cd thé xay ra Khi cb gay 2 hode nhiéu hd trén cing mor sion va ———— trén ba suén lién tip, voi mot chan thuong dit manh, gay nén sy md? én dinh ciia thank nngwec, tgo ra hign tong hé hép dao nghich. Hiém hon, MSDB xéy ra sau “gay-trét khop” sun suén (goi 1a MSDB the tt). CHAN BOAN ¢ Chan doan MSDB chi yéu dya trén Kim sing va co’ ché chin thurong. Co ché chin thicong: la bau qua cia mot CT trye tiép, cure man: do xe dung true tigp, xe cén ngang ngudi, 1é cao, chiém tir 10-15% cée truéng hop. Biéu hign LS: dién hinh 18 hign tzgng chuyén dong hé hap dao nghich: “khi BN hit vao, lng, ngye gian ra, thi mar ¢ suén bj day vo. Khi BN thé ra, long ngye xep xuéng, thi mang sun bj day ra”. Thuréng bigu hign nay rdt kin déo. = Céi tran va quan sét kf trong vai chu kj hé hap, nhét la khi BN ho, sé thay 1 chuyén d6ng dio nghich trén. =Nhin & céc géc dé khde nhau: trén cung true, bén va sau, cd hai bén dé so sénh, ‘Nén nhé ring mée dit trén phim ngye cho théy déu higu gay suén (nhur trong dinh nghta MSDB), nhung néu khéng 6 déu chuyén dong hé hap dao nghich trén lam sing thi van KhOng thé két luan la MSDD. Trai lai, trong tring hop MSDD thé tte (véi hign tuong gay hai bén phan syn sudn), trén X quang khéng thé thay duge, chi biéu hign trén lam sang. thi vin duge chan dodn la MSDD. Scanned with CamScanner‘idu tri chdn thuong nguc - GS. TS. BS. Nguy8n Cong Minh. 7 X quang két hop 48 ude lugng, danh gid nhimg tn thuong bén dudi o6 thé sé xay ra. Trong trudmg hop trét khop sun-suém, X quang ngye khéng thé thdy duge. CT Sean chinh xéc hon X quang quy uéc va gitp dénh gid céc tén thuong bén trong Ibng, ngyc, thung ding trong cdc trurdmg hop nghi ngd c6 tén thuong dac biét. Khi mdu DM dé biét dugc tinh trang he Oxy méu trong suy hé hp, gitip dénh gid, tién lung va chi dinh tho may trong thuong tn nay. Ton thong két hyp MSDB luén di kém voi dp phdi, nhumg chi cé 10% dp phdi cb kém theo MSDB. Ty Ie tit vong cia dap phdi dom thuan la 167%, Nhung néu c6 kém theo MSDB thi tir vong ting lén gap 3 1dn (42%). Ngoai ra, phai loai tri cdc tn thuong két hop khdc nhu: TKMP, TMMP, vo phé quan, rich phdi, rach cde mach mau Ién trong ldng nguc. © Ton thong phéi hyp -MSDD Ia Ket qua cia mét chén thuong cye manh, nén thudng ndm chung trong bénh cdnh da thuong, nhat 1a chén throng so nao, khién tién Iwgng nng hon v6i ty 1é tir vong cao hat cia t6n thong phoi hgp nay. Béi vi trong chén thuong sp ndo va nhat [a khi BN hon ‘mé, nhigu dam rai thi tinh trang thiéu oxy cng trdm trong va lam tng mite d6 phi no, tgo ra véng ludn quan ciia “suy hé hap”: phi nfo -» hén mé -> tée nghén dam rai > thiéu oxy > phi nfo — hon mé... -Ngoai ra cdn c6 nhimg fn thong phéi hgp khde kém theo nhu: gly xuong & chi, chiém 30% ede truimg hop MSDB, vé tang bung. Nhiing thuong tén nay lam trdm trong thém téng trang cia bénh nhn. DAU HIEU TIEN LUQNG NANG CUA MOT MANG SUON DI DONG + Ngay sau khi bj thuong, nan nhan roi vdo tinh trang suy hé hdp va truy mach. + MSDD xay ra 6 cung trucée bén, ma: -—Dign tich di dng 06 dutmg kin >-15:em.— + Bién dé di dgng> 1,5 cm. Bigu nay cing dng nghia voi mét ton thuong *dap phéi nang & bén duéi va *voi mite 49 di dng nhu thé, tinh trang daw sé 6 dinh cao, lam tram trong thém thuong t8n. Trai Iai, néu MSDB 6 cung sau, s@ duge che ché t6t boi xuong ba vai va céc co ngyc to, day, bam chat (nhur lop bing dém higu qua). + Kem theo dip phéi ngng, trén phim X quang (md > 1/3 phé trudmg) duge chyp ngay sau hi bj thong. CO CHE SUY H6 HAP VA DOT TU’ TRONG MANG SUON DI DONG © Truge day, ngudi ta nghi ring: vé m&t sinh ly bénh, MSDD tgo nén mét tinh trang giéng nhu vét thuong ngye hd, nghia 1A cé mot sé khi ti ham, chay Iudn quan ti phi bén tn thuong sang bén linh va nguge lai, tite la ting khodng chét sinh ly. Dé dé hiéu, ta 06 thé hinh. dung tinh trang phdi bén tn thuong gan gidng nhu mét qua bing gay mé trong mét hé thong ria kin. Hu qua cig tinh trang nay la CO2 trong méu dng mgch ting lén va oxy trong mau dng mach gidm xuéng, bénh nhan bj suy hé hap n&ng, nhanh chong dan dén tir vong. Do vay, mai cho dén gan day, c6 ngudi van con tin ring chinh sy di chuyén qua lai cia “lugng i v6 tich sy” do hé hap déo nghjch dé, la nguyén nhdn chinh gay nén “suy hé hép va dt I oe Scanned with CamScannerBiéu tri chdn thuong ngue - GS. TS. BS. Nguy&n Cong Minh. 8 ‘Trén thye té, chuyén dong dio nghjch nay thay ddi theo ap lye dm trong lng ngye so véi ap Ive dirong cia khi quyén trong qué trinh hé hdp. Sy cir dng nghich ly nay gay ra mot “nu qué: kép”: = Chén ép phdi bj thuong, lam gidm théng khf cing bén va han ché sy théng thodng khi dao. Nhu vay, chuyén dng déo nghjch la ganh nding cho chire nang ho hép va la “yéu t6 tham gia” lam ting suy h6 hp. = Trong mét s6 truémg hop, MSDB 6 dign tich ring voi bien d6 di dong Id, gay ra chuyén dng hé hdp déo nghich néng, néu khong xir ly kip thdi, BN thudng tir vong, Trong nhtng tnréng hgp dy, trung that bj diy Igch sang bén déi dign rdi tré lai theo méi nhip hé hap gay nén hign tuong “Ide he (rung thai”. Trung thdt bj ddy léch, chim mach mau lén trung that bj xodn cudng, cdn tré mau tre vé tim, khién cung legng tim gidm d6t ngét, kich hoat phan xa giao cam, giy ngung tim, trutéc khi nguy co suy ho hp xdy ra. Day méi la nguyén nhan chinh gay ra dot ti. © Gln diy, trén thy nghiém cing nhu trén lam sing, ngudi ta da chimg minh duge tinh trang “dap phd?” va “dau khi hit vao” 1a yéu 16 quan trong, la ngudn géc gay r6i logn sinh ly bénh hoe cia suy hé hép. Mc di’ MSDD géy ra hign tugng,“hé hap déo nghjch”, nhung 46 khong phai 1 nguyén nhan chinh gay suy hé hap. Chinh yéu t6 dau, két hop véi dap phdi méi gy ra tinh trang ha oxy mau va suy h6 hdp s& xay ra trong nhiing ngay sau 46. Gidm dau gidp phyc hbi phdi dap higu qua. Tinh trang néi trén dc biét nghiém trong 46i voi ngudi gia va ddi voi céc bénh nhan bj bénh phdi man tinh, ma kha nang dy tra hé hap kém. NGUYEN TAC DEU TRI MANG SUON DI DONG Ngoai hdi sire trén BN da thuong, phai: = Giam dau higu qua. s = Diéu chinh va phyc hdi chic nang hd hap do dap phéi. Céc phucong thite gidm dau: nhu 43 mé ta trong phan gay suém, ngoai ra: «Cé dinh thanh nguc tam thai trong so citu: ding géi dém béng day bén ngoai, phi ki ‘mat cba mang suo r6i bang chat quanh ngyc. Bign phap tam thoi nay ¢6 nhuge ché hé hap cia bénh nhén, nén khéng thé duy tri lau duge. +Cé dink thanh ngue can ban: (c6 nhiéu phuong phép, ma nay khéng cén thye hign). = Ding kep khan vai cé mdu dai, kep vao xwong suin qua da hoke khéu sucn treo lén Khung Vander-Porter, ngay nay khdng edn ding dén. - Phuong phdp treo ta cling da di vao quén lang. - _Két hop xwong sudn bang kim loi: sit dung thanh JUDET da 6 sn kich c& ho&c thanh- nep-de, ngay nay chi cdn thye hign trong vai truémg hop léng ngye bién dang nang véi dign tich di déng qué lon ma khéng thé cai may duge, i = Trong cde truéng hop MSDD xuong tic nang, m9t vai tac gia khuyén nén ¢6 dinh bing céch xuyén kim, thanh chéng va nep-be. Nhiéu dé xudt c6 dinh suém gly bing céc dung cu thanh-ngp-6e va treo lén khung 46 trénh hod giam thoi gian thé may, gidm dau va chinh hinh long nguc. ‘Céc céng trinh nghién ciru gan day, cho thay dit c6 dinh sud, nhung luén chd ¥ dén phyc hii phéi dap (Gitip thé - Cai thign dung tich sng cho BN). Diéu chinh va phyc hdi hé hép ‘Tho may qua éng n9i khi quan, trong qua khit, di timg duge hiéu la phuong phap cd dinh thanh nguc & bén trong (cb dinh trong). Bat chép tinh trang hé hap, Maloney chimg minh ring ldc lu trung that s@ khong xay ra vA chuyén dng hé hap dao nghjch bj han ché qua W Scanned with CamScannerBiéu tri chdn thuong ngye - GS. TS. BS. Nguyén Cong Minh. 9 phuong phap trén, Va cing vi thé ma sau thé chién thir hai, nim 1956, Morch va cng sy da danh gid cao phuong phép dieu trj tho méy lign tye véi dp lye duong (CPPV) cho cde bénh nhdn bj mang sum di dng... va phat trién cho dén ngay nay. Nhu vy wu tién mot trong dieu ‘rj mang sun di dng la phye hii phdi dgp qua thé may. Xwong sum sé lanh qua con during thi ai ‘Ngoai gidm dau tich oye, co ban ciia diéu tri MSDD Ia bao tin bao gdm: -Véit lj ligu phdp phdi tich cc (thong thoang khi dgo, dan lira tu thé va hit dam rai...). -Sir dung djch truyén ding di. -Phai theo di chat ché tinh trang hé hép: dinh lurgng khi mau dng mgch nhidu lan dé chon Iya phicong thite hé tre ho hdp thich hgp va chi dinh 43t ni khi quan-gidp thé may ding lise, Oxy ligu phdp cing nhu kiém soat chat ché ink trang mat bit hd hdp. PHUONG THUC HOI SUC PHUC HOI PHOI DAP Tén thutong nay thuémg ndm trong bénh cénh da thuong. Do dé phai theo doi sit BN va hat 1a phai danh gid ede son thicong phdi hop va két hop. Cc thuong tén két hyp nhu TKMP hoge TMMP thi nén diéu iri (ddn lieu mang phéi), tude khi dat ndi ki quan va théng khi (gidip the may), 1. Trong so citu va hdi site, phai han ché dich truyén. ‘© Trong lic so iru t dén vién hoe hi site ban dau: néu BN kh6ng mét méu, khéng tut huy€t ap. nén han ché t6i da dich truyén, nhat la dung djch tink thé. Cy thé voi nhiing BN nay la gidi han dich truyén < 1000 ml. « Néu BN trong tinh trang s6c mat mau, hoc can phai bdi phy dich, nén éruyén mdu hogc cde dung dich thé keo (colloids nur Daxtran, 40 hoge 70, Gelafundin...). Chon logi dich truyén va van téc truyén, ty theo tinh trang sdc. Phai rat cdn thn khi ding dén dung dich tinh thé (lactate Ringer's, ho&e dung dich mudi sinh ly), nén truyén gidi han, di bao dim én dinh huyét dng hoe. Trénh tinh trang “qué tri dich”, gay bién ching gh phi. Boiv hdl <= dap trong MSDB lam gia téng tinh tham thinh mao mach phéi, do 46, dé bj phi phi. et sie nguy hiém 1a “mise d} pho phdi s€ trdm trong hon néu c6 mot trong hai yéu td: chéng soc khéng diing mite hodc truyén qué nhiéu di * Cac thude hé tro trong diéu tri MSDD va dap phéi nhu “loi nigu, *steroid ligu phdp va khang sinh dir phong, s f ; ~ Corticoid ligu phép: m&c dau Steroid 16 ra c6 higu qua trong digu tri dp phéi, theo kinh nghigm cia timg tée gid. Tuy nhién, digu dé vin cdn dang duge chimg minh va cho dén hém nay van cdn nhiéu ban cai. Tét nhat la ding trong 2-3 ngay rdi xudng thang diéu tr, ‘Sie dung khang sinh dy phong: chit yéu ngan chan tinh trang nhiém tring phdi dép. Van dé van cén tranh Iudn. Tuy nhién, cdc cng trinh nghién ctu gin day cho thdy vige sit dung khang sinh sé han ché dugc nhiém tring cé y nghia. Trong sO khang sinh dy phong, cdc thé hé cia cephalosporin cd téc dung gidm ty 1¢ nhiém tring phdi tét nhét. Di nhién, khang sinh diéu tri wu tién, danh cho céc truéng hgp cdy dam c6 loai vi tring chiém imu thé, hoge o6 dam mé méi xuét hign tién trién trén X quang, két hop voi s6t, _ Han ché dich truyén va sir dung nhiing thit thude trén khong phai la m6t céng thite cig, nh, chua dii bio dim hoe ng&n ngira duge bién chimg va ti vong & phi. © Thé qua khi dung (dang phun song) Trong CT ngye kin thudng ¢6 nhigu dich xuét tiét trong khi phé quan. Hon nia, phé quan bj co that do phan xa, do do dim rai d8 bj t¢ dong. Néu c dap ph6i kém theo, c6 thé dan én cae bién chimg xep phdi, viém phdi. Dé dé phong céc chimg trén, phai thudng aH Scanned with CamScannerDiéu tri chdn thuong ngue - GS. TS. BS. Nguy8n Cong Minh. 10 xuyén v@ sinh théng thodng khi dgo, e6 thé gup thé may cho BN, két hgp véi phuong thite phun khi dung gdm c6 khdng sinh, chdt lam gidn phé quan va thuéc long dam. 2, Véi BN chwa cin gitip thé mdy Cac BN chua can tho may (khéng dat noi khi quan - NKQ), ciing nén chuyén dén phong sin séc dic biét (ICU) 48 duge theo doi sat, kj tinh trang hd hap (hit sach dam rai thudny xuyén, Oxy ligu phép, chéng xep phéi). Trong dé hai vin dé phai chi y la giam dau va boi phu dinh dutmg tt. « Trong mot sé trudmg hgp, mc di khéng cn thé may. Nhung dé phng chéng tinh trang ha oxy muy Phuong php “ving Rng gui” IM), ofc cdc phuong phap thé véi ap lye duong khéc déu rat cn thiét va hiu ich. Béi vi né kich thfch tinh ty thé. Va nhu vay trong, chimg myc nao d6 né lim gidm thai gian thé méy sau nay. ‘* Phai ghi nhén edn than nhip thé cia BN, phan ap oxy trong mau dong mach (PaO2) va ude lugng tinh trang hé hap ciia BN trén LS, hau cé chi dinh thé may kip thoi, an dinh théi gian gitip thé, qua n6i khi quan cho BN, 3. Chi dink dgt ngi khi quan diu tién va thé mdy hé tre Chi djnh nay danh cho nhting réi loan khi méu cia dap phéi, hon 1a vi su bat én cia thanh nguc (MSDB). Hiéu biét nay dya trén nguyén tic “phdi dap” gdy nén tinh trang suy sup hé hap, hon la vi chuyén dng “hé hap déo nghich” ma tir xua dén nay ching ta nham tudng (phuong phap “cé dinh trong” qua thé may). Quyét dinh dat NKQ va gitp the méy dya trén: *dinh Iugng khi méu ding mach, *ahip thé, *tinh trang mach tic sinh ly trong phéi va *chire nang ho hap. *Céc yéu 6 bénh enh hdc nhu: bénh ly cé sin, da thuong, tinh trang séc mat mau. Mée di cn lm sing hé tro, nhung LS van déng vai tré quan trong va quyét dinh. Néu cdn, nén gidp thé may sém. Béi vi, chinh tinh trang “kiét lye co hé hap”, dan dan dén ngung_ tha. PHAN 3. GAY XYONG DON Trong chin thuong ngye kin, tuong ty nhury nghfa cia vj tri xuong suém gay, gay xuong don la mét tn thuong két hop mang nhiéu théng tin chi diém, gitip theo d0i ede tn thuong bén trong nguc Gly 1/3 trong xuong don: tuong ty nhu co ché gay sudm 1, 2, 3: Theo doi tén thong mach mau |én bén trong. *Gay 1/3 ngoai xuomg dn: cha ¥: -Gay = Trat khép vai va dau trén xuong cénh tay. -Tén thong dam réi cdnh tay (HC hé thot ngue). «Gay 1/3 gitta xwong don: chiém da s6, thong ne. DIEU TRI GAY SUONG BON - Chi gidm dau va bang thun s6 8 tam thoi. «= Phau thuat k&t hop xuong don sau d6. Scanned with CamScannerDiéu tri chén thuong ngye - GS. TS. BS. Nguyén Cong Minh. 11 TRAN KHi MANG PHO! (TKMP) SINH LY BENH Trong diéu kign sinh ly (binh thuémg): 4p sudt trong khoang mang phéi dao dong tir -9 én -8 mmHg (trong thi hit vao) va tir-6 mmHg dén -3mmHg (trong thi thé ra). Ap sudt trong long phé quan dao dng tir-3 mmHg dén -1 mmHg (trong thi hit vao) va tir +1 mmHg dén +5 mmHg (trong thi thé ra). Nhd sitc dan héi cia phdi va dp sudt trong long phé quan luén Ién hon dp sudt trong khoang mang phéi, gitip cho mang phdi tang luén 4p sét mang phi thanh (phi nd), trong sudt hogt déng ca chu ky hé hap. + Trung binh, mi ngay hai lé mang phdi hdp thu 1,25% lugng khi trong khoang man; phdi. Khuynh 46 ndng 46 Nitrogen sé quyét dinh t6c 46 hép thu cia khi tir khoang mang phat ‘vao phé nang - vao m4u, qua trung gian cia hang rao phé nang - mao mach. Tei sao? Khi trbi thodt vao khoang mang phdi mang theo ty 1é hn hop 4/5 Nitrogen va 1/5 Oxygen. Hén hop khi chita Oxygen ndng d§ cao duge hdp thu nhanh, cbn Nitrogen duge hip thu chgm. Do dé néu cho nan nhan TKMP thé oxygen qua mdi > 5 liv phiit 48 duy tri ndng 9 oxy cao trong phé nang, khi sé duge hap thu manh hon gap 4 lan. Kién thac nay duge img dung nhiéu nhat trong dieu trj TKMP ty phat. + Cin phan bigt hai thuat ngir xep phdi va co phéi: *X¢p phi (pulmonary atelectasis tée nghén khi phé quan, khién phdi bj xep lai. *Co phéi (pulmonary collapse): gap trong TKMP nang, ép phéi co rim Iai. Hai ddu chimg nay phan biét d& dang trén phim X quang va chén doén hinh anh. Diéu trj khdc nhau: Co phdi (dan luu khi mang phdi). Xep phéi (Tién hanh tha thuat hit dam rai, thdng thong khi dao). Dya trén thuong tén, ngudi ta chia TKMP ra lam ba loai: TKMP don thuan (simple pneumothorax), TKMP hé (open pneumothorax), va TKMP &p lye (tension pneumothorax). NGUYEN NHAN “Co ba logi chin -TKMP do thay thudc, -TKMP do chan thuong (chdn thurong ngye kin va vét thuong ngyte). -TKMP tyr phat (xem bénh Phi - Mang phdi). Tran khi mang phdi do thay thuée ~ Thuong xéy ra sau céc thd thudt nhu choc dé-sinh thiét xuyén thinh ngye hog thanh phé quan, dat catheter TM dudi don. Trong da s6 cde trong hop, 16 rich nhé, TKMP luong . khi s® ty hap thu t6t- ma thug khéng can dan Iuu mang pl - TKMP sau nong thye quan géy v6 thing thye quan. = Tho méy trén BN COPD dé gay ra bién chimg TKMP. Co ché chén thuong khi ap (barotrauma) géy TKMP va trén khi trung that do the may véi dp lye duong. ‘Tran khi mang phi do chan thong - Do vét thuong th4u ngye, = Trong CT ngyc kin, TKMP Ia thuong tn ding hang dau voi nhigu co ché: 1).Sudn gay dam thing yao nhu mé phdi géy TKMP. 2).Chan thuong gidn tiép xé rach nhu mé phdi do co ché gidm te 461 ng6t gly ra. 3).Chén thong dung-dép lam vo cde phé nang, khi thodt vao trong khoang mang phoi. 4).Gia ting d6t ng@t 4p lye trong ngye lim vo cae phé nang gay thot khi (chan thuong khf ép). au Scanned with CamScannerDiéu tr] chdn thuong ngue - GS. TS. BS. Nguyn Céng Minh, 12 LAm SANG 170% cde trzing hep TKMP k&t hop vei ely suin, Trigu ching (TC) kinhdién cia tin kh mang phdi ld “Rung thanh gidm *G6 vang * Am phé bio giam', X quang neue thing: cé khodng séng téch bigt'rd gita lé than véi Ié tang mang phéi. inh 1. TRMP bén (P) lugng ft & inh tn Hinh 2. TKMP lugmg nhigu va trim khi dui da nan nhén bj CT ngye kin bén (P) do CT ngye kin. + Theo kinh dién, trén X quang ngye thing, ngubi ta chia ba mute dp cita TKMP la: TKMP liegng it: lugng khi mat véo trong khoang mang phéi < Gi. Dé don gian hon, ude lugng TKMP < 1/3 dung tich mot TKMP lizong vita: d= 2 - 4 em, thé tich khi mét vio trong khoang mang phéi tit 20-40% dung tich ota mot bén phéi. éu: d > 4 cm, tong duong véi long khi mat trong khoang mang. én d6 bi ddy ép hoan todn vé rén phéi, nhumg chura phai la TKMP dp lye, nghia la trung that chura bi day Iéch sang bén di dign va khdng co tut hiayét dp. Trong céc tudmg hop TKMP ning ahu TKMP he, TKMP dp lire: phdi co oan toin, Khi aquin, trung thit bj day Ich khién ma (TM 6 ni), tut huy€t dp va suy ho hap. Cting thuong g8p trong ede trud ap Ie dong kém theo tén thirong snhu mé phéi. + Ngdy nay ngubi ta chi chia lam hai logi: TKMP licong it, void <2 em, TKMP lurgng nhiéu, véi d > 2om. (Véi d: khoang céch ngang gitta mang phi thinh va mang phdi tang) ‘Voi TKMP Kthu tri: phai dya trén CT scan dé danh gid, CTSean cho phép danh gia chnh xéc nhat Iugng khi mét vao trong khoang mang phéi. CHAN DOAN PHAN BIET Bénh cnh cia TKMP toan thé tuong déi phan bigt trén X quang véi: - Kénkhito cia phoi, - Bong hoi da day nim trén léng ngye (Trong ede truéng hyp thodt vj hodnh do chén thuong, nhdo hodnh hod ligt hodnh), | Cée truémg hop trén, nho CTscan hoje chyp da day cin quang dé xéc dinh chin don. hinh, Trong truong hop TKMP khu tri, can Scanned with CamScanneridu tri chén thuong nguc - GS. TS. BS. Nguy8n Céng Minh. 13 DIEU TR] TRAN KHi MANG PHOI TRONG CT NGC KIN Chi dinh digu tr dau tin tay thude vio trigu ching va mite d6 TKMP. Véi TKMP Iugng ‘ahd va Khéng ¢6 TC, khi thuémg duge hip thu trong ving vai ngay. © Ditu tr] bio tin va theo doi 7 i = V6i TKMP lugng rt it, khong cé trigu chimg (6n dinh ca h6 hp Ian huyét d6ng) va khong 6 thuong tén két hgp, khong c6 chi dinh gitip tho may: c6 thé diéu tri ngoal tri, = Chi y 1a sau khi khém ln dau, phi chyp lai X quang sau 6-24 gid, thi méi o6 thé dan gid a TKMP 6n inh. © Chi djnh dan Iuu mang phdi = Tat ca TKMP lurgng nhiéu, nhat la trong TKMP 4p lye va TKMP hai bén. -DLMP véi mye dich dy phong, dae bigt TKMP (di 1a lugng {t) trén cdc BN gly nhié hoe gy suim c6 di lgch, ma *Cln di chuyén BN dén mot trung tém khéc, *CAn gitip tho ‘my hod phai gay mé nOi khi quan, Néu khdng, thi nén theo d6i ma thdi. Kj thudt din hvu mang phdi (DLMP) F = Dit DLMP 6 lign sum 4 - 6, dudng néch gid ho§e duémg néch trude, dau éng huéng ra rude va lén trén. z = Khéng nén sit dung trocart diu nhon dé DLMP, khéng nén dat qué thap va nén tham sat bing ngén tay trudc khi dua éng dan hu vao khoang mang phéi, néu X quang ngye nghi ng’ cé6-viém dink— - ™ Chi ¥ khdng nén cho phdi né qué nhanh, nhat la trong céc truémg hop phdi da bj co lai nhidu ngay, dé tranh bién chimg phit phdi sau nd phdi (reexpansion pulmonary edema). Hon nifa trong dai da s6 céc trong hgp, néu cho phéi nd nhanh trong TKMP luong nhiéu, ¢6 thé fy “con cang dau mang phéi”. Trong cée trudng hop 46, yéu cau BN thé su va ho nhe, hau gilip phdi né ti tir, trude khi fuit hé théng DLMP. Trong da s6 cée trudmg hop khi ngimg thodt sau khi lvong TKMP duge gidi phong (phoi ng sém). Do dé Iuén cénh gide khi dan Iau trin khi mang phi khéng dép img, nhét la trong VT thau ngye. © Chi djnh mé ngye edip ctu Trong truimg hop TKMP, dan luu ding qui ech nhung phdi vn khong né, hoge eé kem theo tran khi dudi da va trén khi trung that, thi nén nghi dén On thwong Khé-phé qui (v6i cco ché chén thuong nye cye manh hod vét thuong thing phé quan), phai tién hanh ni soi khi-phé quan dé quyét dinh phdu ngye. Phai hét site cdn thén v6i nhimg BN thoat khi nhiéu, béi vi néu ndi soi dé chén dodn, hoc dat ngi khi quan tha may v6i dp lye duwong qua thé bao, trong lic chua khdu khi-phé quan sé nhanh chéng dura BN dén tit vong. Neay nay vai trd phéu thuat ngi soi trong diéu tri nguyén nhdn cia tran khi mang phdi... vvira nhg nhang, xdm lan ti thigu va higu qua. Scanned with CamScannerBiéu tri chén thuong ngve - GS. TS. BS. Nguyén Céng Minh. 14 ws TRONG , WGA , 19 NGOAL 15% CO Diu trj bao ton tam: kigu bangs 8 DT. phdu thuat: két hop xuong TRAN MAU MANG PHOI PHAN 1. TRAN MAU MANG PHO! (TMMP) DINH NGHIA Tran mau ‘mang phdi (TMMP) do chdn thong 1a hign tuong ty mau trong khoang mang phéi, do chan thuong kin hoac vét.thuong thau nguc. PHAN LOAI THEO DIEN TIEN Trin méu mang phéi cit, 6n dink (stabilized hemothorax): thiém da s6 céc trudmg hop chin thuong ngye kin va m6t phan | thye sy trong khoang mang phdi két hop v6i méu (chir khéng phi lon trong vér thuong thu ngye (85% hi y rng lugng dich méu don thudn), chi Trin mdi: ming phdi tiép dién (continuous hemothorax, continued intrapleural bleeding): la TMMP ma nguyén nhan chay mau chua duge kiém soat, méu van con ti hoe it). Phai m6 ngye hod PT ngi soi ldng naye dé cém méu. Chi tue chay (nbiéu 815%, y Trin méu ming phdi dong (clotted hemothorax): 1a tinh trang mau chay ra r6i déng lai, 150 - 200ml, trén mot phim ngue thing te thé dieng, v6i hinh anh mé gée sudm hoanh, = Nén nhé ring 6 *BN te thé ném, mau loang déu khip mat sau ca khoang mang phéi, ddi khi chi thay 1g me, kh phan biét véi dap phoi hofe ty mau nhu mé phéi. Vi vay trén phim ngye théing tu thé nim, bong ma méng lan déu cd m@t bén nguc, khé danh gid. = Néu cé TMMP néing, trung that c6 thé bj day léch sang bén d6i dign, - Dimg nghi ring trong CT ngyc kin, mudn cé TMMP phai kém theo gdy suém. Trén thye té, 6 dén 13% cée truémg hop TMMP ma khdng kém theo gay suém. Sigu am cho phép danh gid chinh xée *Luong dich trong khoang mang phéi, ké ca cdc truéng hop TMMP lugng it, *Tinh chat dich (c6 TMMP dng hay khéng déng). CT Sean gitip phan bigt duge TMMP véi dap phdi hoc ty méu nhu mé phéi, nhung thuong {t duge chi dinh thyc hign trong giai doan sém cia VT thu ngye. Ney nay, Khdng ké ede truéng hgp khan ep. é dinh mé ngye thudng can ci trén sigu &m, nht la CT scan 06 edn quang. Di nhién la phai két hop chat ché véi tinh hudng lam sang va co ché bj thuong. jong nnigw tatgng vita sMGc po cUATMMP ‘TREN PHIM-NGYC-THANG TU THE DUNG inh 3.TMMP(T) trong ‘Hin 4. TMMP (P) CT ngie kin: egg ft do VT dao dim: lrpng vita a Scanned with CamScanneribu tri chan thuong ngye - GS. TS. BS. Nguyén Cong Minh. 16 CO'SO SINH L¥ BENH HOC - UNG DUNG TRONG DIEU TRI Co’ché khéng déng trong TMMP do chin thong = Khi lugng méu mdi chay ra, theo sau mot “chdn déng manh”, két hop véi “syéu 16 hoat dling lién tue ciia cdc nhip ho hdp”, khién cho Iugng fibrin trong mau bj khir dan, bang hign tugng dong fibrin & trén mat hai lé ming phdi, mau sé khéng déng. Diéu nay thuéng gap trong TMMP ty én djnh, Trai Iai trong TMMP tigp dign, nhat la chay mau 6 at, thurémg mau dng va ¢6 thé gay nghet dng dan Iuu. = M6t TMMP v6 trimg c6 thé dugc hp thu hoan toan, trong diéu kién phdi nd. ‘Ba sé cdc thurong tn nhu mé phéi déui c6 khuynh huéng ty chm Hau hét TMMP do tén thuong nhu mé phéi (VT dim thing-réch, nhdt la trong chin thuong dap), déu c6 khuynh huéng ty cm, trie phi c6 tn thwcong ving trung tém. Chi can din luu (gittp phdi nd) 1a da, it khi phai mé ngyc, Boi vi: *Ap Iyc tuan hodn 6 day thap, chi bing 1/6 ap lye cia hé chi (dp lye trung binh cia DM phéi khong 15 mm Hg), *Nong 46 thromboplastin cao 6 trong nhu m6 phi, *Két hgp véi dp lye cia lugng mau tich ty trong khoang mang phi, 1a co ché “eta mot tim ném ép” (co ché tampon) cam mau. Hon 80-85% céc truémg hop TMMP do CT déu ed khuynh huéng ty clm. Chi c6 8-15% la ‘TMMP tiép dign, phai mé ney hoc mé ngi soi. Higu qua cia DLMP sém trong TMMP do CT = Phdi né sém dé phyc di dung tich hé hap (tang néng d6 oxy cia méu tun hodn), g6p phan tich cue trong xit lp chéng sdc chan thuong kém theo. = Mau tich ty lau trong khoang mang phéi cé thé tao nén hign tuong tiéu soi huyét tai chd (local fibrinolysis) va lam tan di ye méu (48 tyr cm) noi vét réch eda mgch méu nhé, gay nén chay mau tiép dién. F i = Khi phdi né sét thinh ngye (hai ld mang phéi 4p sét vao nhau) thi céc tn thuomg dé lién seo rnhanh chéng, thuimg trong vong 24-48 gid. = Trétr mot nguéi binh thong, mang phdi co khuynh huéng tu-hap-thu t6t.-Chi-cdn-DLMP, phan méu cén lai sé duge hap thu hoan ton, ngin ngira TMMP dong. Tai sao nén hut hé thong DLMP v6i 4p lye 20 cm nude ? ~ Hau hét cdc DLMP nén Mit lign tuc qua hé théng DLMP kiéu 1 binh hode 3 bink. Vi ap lye trong khoang mang phi ludn la 4p lye am (tir -2 én -10 em HO), muén phoi no sém, nén hiit véi ap lye trung binh la 20 em H20 (12 = 25 cm H20). Tét nhat la nén hit “hé thong din Iuu lién tuc ho&e ngat quing” trong vong 8 gid dau (muc dich duy tri kha nang hap thu binh thyng, cia hai lé ming phdi), Sau thoi diém d6, van dé hat hé thong dn law khéng con thiét yéu Lim. = Néu hat voi dp lye qué cao (> 30-40 em nrc) sé c6 nguy co Tam vo Ié tang cla mot mang phéi binh thuong. ky thuat Trong cép cttu, *DLMP nén dat 6 lién sutm 4 hod 5, dung nach gita, (trong vai truimg hop fe biét, hiém hoi, dan luu 4 LS 6): duéng néch sau, hudng xuéng dudi va ra sau. = Loi thé ciia DLMP 6 dung nach gita: noi day it co, thao téc duge nhanh va it dau khi dat Ong va dat durge yéu t6 thim my (seo duge che khuat trong hom nach), = Dau dng nén dit hiding xudng didi vi ra sau 1a ly (wong. Vi noi day dé ty dich theo nguyén tc trong lye. Ong phai to, khdu kinh dng tot nhat la tir 32-36 Fr, e6 thé thoat duge mau eye hoc mau dang qué trinh loang héa. Scanned with CamScannerDiéu tri chdn thuong ngye - GS. TS. BS, Nguyén Céng Minh. 17 ‘Theo dai va hit binh din Iwu + Cha ¥ trong trudng hgp TMMP cf hay tran dich mang phdi Iugng nhiéu, «rdf cho dich- méu thodt qua éng dn teu qué nhanh, gay di léch trung that, ae dua dén ngung tim d6t ngdt. Trong ede trong hop 4, khong nén hit ngay, sau khi DMP. Chinh ph thu vign phai kiém sodt vit cho chdy chm Igi, thém chi, trong vai trudng hyp, phai kep Iai ting ‘mai 15 phiit - Néu mau van khong ldy hét qua dudmg din lieu, phai tm nguyén nan khéc: TMMP tiép dign hoc TMMP déng. Rat éng dan hu mang phéi Mau thoét qua ODL phai giam din trong 12 gid dau. Bing nguge Igi, coi chimg cb ‘TMMP tiép dign hoge TMMP déng. Dén lun chi duge rit khi: =X quang ngye thing: phdi né hoan toan. = KhOng cdn hign tung khi thodt ra va fegng mdu thodt qua éng din lua phai < 75 ml/ trong 8 gid. CHI DINH MO NGUC CAP TRONG TMMP DO CHAN THUONG Lugng dich thodt ra (qua éng dn hu) phai duge ghi nbn va theo doi mdi gid. Chi djnh mo ngye chi khi cé TMMP tiép dién, Trong mt nghién cru da trung tém gan day cho thay tr vong tng ty Ié thugn véi tng lugng mau thoat ra éng dan Iu. Trén nguyén tée, néu mau mat trén 1500 ml (tie 30% thé tich mau trong co thé) trong 24 gid, hodic mat 250ml (tong dicong voi 5% luong mdu trong co thé) trong 3 gid lién, két hop véi tinh hudng ldm sang xau di, la yéu t6 hét sire quan trong dé quyét dinh mé ngye cap ciru. Tom tit chi dinh mé ngue =Chi djnh mé ngue hose PT néi soi khi TMP tiép difn hoe TMMP déng. ‘rong vong 15 phuit dau sau VT thdu ngye kém theo mé hét mét bén ngyc (tran mau Iugng nhiéu) duge xéc dinh qua siéu am ho&e X quang. VT tim ho&c Vét thuong ngyre thing cde mach méu lén gay HC xudi huyét vao trong khoang mang phéi, vo trong 6 bung. Chén don thutmg dya vo: *Dau suy sup huyét déng, *TMMP long nhieu trong vai phat sau khi bj thuong, Ong dn Iuu ra méu dé lién tu. Chi dinh mé nguc hode mé ngi soi edp citu khi: = Mau ra binh dan Iuu > 300 ml trong gid dau va lién Iugng trit lugng méu cd). ~ Mau chay ra theo Sng dan luu > 1000 ml trong 24 gid va van cén tiép dign. :p chay trong 3 gid lién (sau khi ude PHAN 2. TRAN MAU MANG PHO! DONG (Clotted Hemothorax) TMMP déng la tinh trang mau déng Iai, déng banh trong khoang mang phdi. Da sé méu chay ra trong khoang mang ph6i déu khéng déng, chi cé 5-8% la mau dng. CAC YEU TO THUAN LQI GAY NEN TMMP DONG 1. VT thdu ngue, nhat 1a cde trudng hop VT dao dai nguyén nhan do thay th trung that), co TMMP va TKMP di kém, Hote (bién chimg chay mau ri rd sau PT m6 ngyc hode PT ving aa Scanned with CamScanner