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  • Capitulo 49 Almonte

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    536 | CAPITULO Trastornos de ansiedad 49 Marcia Larracuaset, La ansiedad y el miedo son comunes en la infancia y la adolescencia, y su enfoque refleja importantes temas y desafios del desarrollo que son consistentes en todas las culturas. Como tal, Ja ansiedad es una emocién adaptativa ‘que prepara al individuo para detectar y enfrentar las amenazas, fomentando asi la supervivencia. Es decit, se trata de una emocién encaminada ala adaptacién y la preservacién, ayuda a enfrentar situaciones estresantes para tener el mejor desempefio. Sin embargo, los altos niveles de ansiedad tienen un gran potencial para interferir conel desarrollo, lo que aumentael riesgo de una amplia gama de resultados desadaptativos, incluido el detertoro del funcionamiento interpersonal y académico, iniciando posibles cascadas de desarrollo negativas. Lalla frecuencia normativa dela ansiedaden lainfancia plantea preguntas sobre cundo dibujar los limites entre las formasnormales y las patolégicas. Sin embargo, noesta claro si las ansiedadesnormales y patologicasseconside~ ran mejor como formas diferentes (es decir, categorias) ‘0 como distintas solo en grado (es decir, dimensiones). Probablemente, el trabajo futuro convergeré en modelos Tabla 49-1. Comparacién entre las caracteris Angustia normal hibridos que incluyan tanto aspectos categéricos como cimensionales. Un trastorno de ansiedad es una enfermedad que tiene como sintoma central la ansiedad intensa, despropor- cionada, persistente y que afecta en vatias éreas la vida cotidiana de quien la padece, atal grado que ledificultaole incapacita para estudiar, trabajar, convivir con su familia © con sus amigos. Desafortunadamente, y a pesar de ser un trastorno mental comin en la poblacién general, con frecuencia pasa sin ser identificada ni tratada. La edad pediatrica es una oportunidad para que la presencia de los trastornos de ansiedad sean detectados y tratados a tiempo, y asi disminutr el riesgo de su per- sistencia en la edad adulta, Las categorias diagndsticas de os trastomos de ansiedad (TA) definidasen el Manual diagnéstico y estadistico para los trastornos mentales (DSM por sus siglasen inglés) en su quintaedicién (DSM-5) (American Psychiatric Association, 2013) son: trastorno de nsiedad por separacién, mutismo selectivo, fobia especifica, trastorno de ansiedad social, trastorno de panico, agorafobia, trastorno de ansiedad ticas clinicas de la angustia normal y patolégica Angustia patolégica Emocién inherente a la vida humana Respuesta excesiva al estimula Respuesta normal a la amenaza, un desafio presente o futuro Persiste mds alld del periodo de desarrollo apropiado Papel adaptativo~ protector, ligado al instinto de conservacién Importancia ansidgena concedida a los objetos, seres o si-~ twaciones triviales Funcién: motivar conductas apropiadas para afrontar deter minadas situaciones que son vividas como probablemente amenazantes Duracién: en relacién con magnitud del problema (no es persistente) Persistente - incapacidad de recuperarse al desaparecer el estimulo Produce importante sufrimiento psiquico No perturba el funcionamiento - Ligada a nuevas experiencias y periodos criticos del desarrollo Poca flexibilidad de la respuesta afeciva, cognitivay conductual Afecta ~ limita el funcionamiento (por evitacién) Impulsa el desarrollo Respuesta afectiva-flexible Afecta dreas del desarrollo Poca flexibilidad de la respuesta afectiva generalizada, trastorno de ansiedad inducido por sustan- cias/medicamentos, trastorno de ansiedad debido a otra afeccién médica, otro trastorno de ansiedad especificado, ‘otro trastomo de ansiedad no especificado. DESARROLLO Y PSICOPATOLOGIA ANSIOSA La base fenomenolégica de los trastornos ansiosos es la angustia patolégica, planteando un dilemala diferencia~ ciéndeesta y la angustia normal, através de losdistintos, periodos de desarrollo del nifio y del adolescente (Tabla 4971) La angustia normal esta ligada alas nuevas experien~ cias y periodos criticos del desarrollo, permitiendo la adaptacién y uso de estrategias de afrontamientoa partir de procesos de adquisicién y dominio de habilidades y ‘maduracién cognitiva La angustia patolégica limita el desarrollo del individuo yes una respuesta excesiva frente a ciertas situaciones oestimulos. Los studios prospectivos generalmente respaldan la continuidad en el amplio nivel de cualquier trastomno de ansiedad, pero no a nivel de diagnésticos individuales. El desarrollo plantea serios desafios para definirlos trastomos de ansiedad porque los comportamientos potencialmente sintomaticos y, por lo tanto, su utilidad diagnéstica, es probable que varien sustancialmentecon la edad. Ademis, Jas manifestaciones clinicas de los trastomos deanstedad pueden mostrar una variacién considerable en el faco, la gravedad y la forma, haciendo que la continuidad desde Ja primera infancia hasta la adolescencia y hasta la edad adulta del mismo trastorno sea poco probable. Por ejern— plo, la presentacién tipica del trastotno de ansiedad por Capitulo 49. Trastornasde ansiedad | 537 separacién puede cambiar de pesadillas en edades de5 a S.afios, a quejas somaticas en edades de 9 a12 afios yala negativa escolar en la adolescencia. Los cambios en las categorias diagnésticas de los tras~ tornos ansiosos segiin edad en los nifios podrian reflejar el contenido de los miedos de la etapa etaria en que se encuentra el paciente (Tabla 49-2), lo que plantea el, desafio clinico de diferenciar el trastomo propiamente tal de los temores tipicos dela edad. La manifestacién de los sintomas que expresan altos niveles de ansiedad variacon laedad (Tabla 49~3).Cvanto ‘Tabla 49-2. Miedos frecuentes segin etapa etari Lactante | Separacién de figura de apezo Lugares y personas desconocidas (miedo 2 los extrafios) Ruidos fuertes, imprevistos, pérdida de soporte fisico Prescolar | Animales, oscuridad, seres imaginarios Separacién figuras de apego Dormir solo Daifo fisico, enfermedades Eventos naturales Muerte Desempefio académico Escolar Enfermedades Rechazo social, interpersonal (no ser aceptado, tener 0 no pareja) Rendimiento escolar _Existencial, futuro ‘Adolescente ‘Tabla 49-3. Variacién sintomética de la expresién de ansiedad segtin edad Lactante Gritos, lanto, agitacién de miembros inferiores, hipertonta, desvario del rostro, ojos huidizos. Aferrarse a figura de apezo | Sintomas somsticos importantes | Prescolar Se observa aterrado, se resiste al “razonamiento”,Ilanto Inritablidag, arrebatos de ira Dificultades para dormir, pesacillas, despertar angustioso Inquietud, episcdios agudos de angustia, sentimiento de aprensién Somatizacién Escolar Sobreadaptacién: “pseudomadures”, ordenados, muy atentos Exceso de perfeecionismo Quejas somaticas Grisis de rabia, demandas excesivas, culpa posterior Adolescente | Crisis de rabia, exigenclas insaciables Evitacién y huida de fo temido Deseo de controlar todas ias variables Restriccién de la experiencia, no cumple tareas evolutivas 538 | PSICOPATOLOGIA INFANTILYDEL ADOLESCENTS | PAW mas pequefio el nifio, mayor es la expresién somiética (v5 mites, dolores abdominales, dolores de las extremidades, etc.); con el paso de la edad el nino exterioriza su angustia ala conducta, asi en la etapa escolar, puede presentar crisis de rabia, demandas excesivas o dar la impresién de ser “pseudomaduros”, debido al hipercontrol de sus emociones y sobreadaptacién. A medida que evolucionan Jos recursos cognitivos del nifio, lacapacidad paraanticipar eventos se establece como una operacion mental estable, permitiendo tener conductas rigidas preparatorias para enfrentar ciertas tareas o eventos futuros desagradables. Mientras que la mayoria de los trastornos de ansiedad enadultos parecen haber sido precedidos por un trastor~ no de ansiedad infantil o adolescente, la mayoria de los trastornos infantiles no persisten hasta la edad adulta, sino que se resuelven o cambian a otro trastorno. Los estudios longitudinales muestran una prediccién inespecifica hacia otto TA 0 depresién. Los TA que per~ manecen més estables en el tiempo son la fobia social y fobias especificas. El trastorno de ansiedad por separacién, predice trastorno de panico. E] trastorno de ansiedad generalizada predice una variedad de'TA y depresién. Los TA son el factor predic tor més poderoso para trastorno depresivo. Los posibles ‘™mecanismos a la base de esta asociacién son que ambos, comparten la evitacién persistente y tienen una vulnera- bilidad y sensibilizacién neurobiolégica comin. Ademas, Jos'TA son el segundo predictor de trastorno relacionados con sustancias, después de los trastornos distuptivos. Estos antecedentes plantean la necesidad de desarrollar modelos diagnésticos que describan la progresién en el tiempo desde condiciones puras, menos graves a mas complejas, graves y comérbidas. Epidemiologia La prevalencia de trastornos psiquiatricos puede variar como resuiltado de las diferencias en los grupos etarlos, estudiadas, los instrumentos, las fuentes deinformaciény las clasificaciones diagnésticas utilizadas. Los estudios de prevalencia de los TA muestran una variacion entre el 3% al 16% en poblacién infanto-juvenil. La Encuestanacional, decomorbilidad de os Estados Unidos de América (NCS-A) informé el 31,9% de prevalencia vitaliciaen adolescentes de 13 a8 altos y de 8,35% con discapacidad grave. Los estudios de muestras comunitarias informan una media aproximadamente del 20% para la prevalencia de cualquier trastorno de ansiedad entre las personas de 2.a 21 afios de edad. Las tasas son levemente més altas y més variables entre los nifios de 6 a 12 afios (media: 12%) que entre los adolescentes de 13 a 18 (media: 11%). La mayoria de los estudios indican una preponderancia femenina en los trastornos de ansiedad que surge a los 6 afios de edad y " ‘reastoRNos aumentaa lo largo dela vida. En algunos estudios Jos TA. ssonel trastorno psiquidtrico més prevalenteen poblacién infanto-juvenil, en otros, el segundo lugar después de los trastornos disruptivos. ‘Tanto en estudios transversales como longitudinales, en muestras clinicas y comunitarias, la comorbilidad es frecuente (55%), especialmente con otro TA, trastorno depresivo, trastorno de conducta, trastorno por déficit de atencién, trastorno por consumo de sustancias, su Cidio, mal rendimiento escolar y paternidad precoz en la adolescencia y adultez temprana. En un extenso estudio epidemiolégico de trastornas psiquiatricos en la comunidad infanto- juvenil chilena se estudié la prevalencia del trastomno de ansiedad por separacién, fobia social y trastorno de ansiedad gene- ralizada. La prevalencia fue de 8,3% para cualquiera de los tres trastornos, siendo mayor en mujeres (11%) que en hombres (5,8%), y en el rango etario de 4 a 11 afios, (9,296) que de 12 a 18 afios (7,4%). Los TA se presenta- ron eneste estudio como el segundo grupo de trastornos més prevalente, después de los trastornos disruptivos. Las variables de riesgo asociadas fueron: bajo ingreso familiar, psicopatologia familiar, vivir con un solo padre, maltrato. Una evaluacién positiva del funcionamiento familiar fue un factor de proteccién contra los trastor~ nos ansiosos. Se observ6 un alto grado de comorbilidad entre los tres trastomos de ansiedad y con otros grupos, de trastornos (trastornos depresivos 36,1%; trastornos disruptivos 35,6%). El desarrollo juega un papel centralen la epidemiologia delos trastomos de ansiedad. La edad deinicio varia segin el tipo de TA, al igual que la prevalencia de los diversos trastornos. Tales diferencias en la edad de inicio y la prevalencia de os trastornos deansiedad infantil pueden proporcionar antecedentes importantes sobre el papel del, desarrollo de capacidades y procesos biolégicos, sociales, cognitivas y emocionales en a tiologiay el mantenimiento de estos trastornos. Factores asociados Las altas tasas de comorbilidad entre los TA muestran_ que comparten mucho en comtin. Esta superposicién puede deberse a insuficiencias en nuestra nosologia ac- tual, pero también es probable que refleje un alto grado de coincidencia en los factores de riesgo y los procesos causales implicados en la etiologia y el mantenimiento deeste grupo de trastornos, AcontinuaciGn, se describira una visidn general de los principales factores bioldgicos, ambientales y psicolgicos que juegan un papel en laetiologfa y el mantenimiento de las formas clinicas de ansiedad en losnifios y adolescentes. ‘Aunque se discuten por separado, estos factores operan, de forma inherente a través de transacciones complejas entre si. Al depender de la configuracién de otros facto- Tes en juego, un factor dado puede conducir a diferentes trastornos de ansiedad, otras formas de psicopatologia 0 ningiin trastomo en absoluto. Por este motivo, sedescriben acontinuacién, principalmente factores que contribuyen ampliamente a la patologia de la ansiedad més que a un tipo de trastorno especifico. Genética. Frecuentemente, los nifioscon TA presentan agtegacidn familiar de depresién y trastornos de ansie~ dad. Las investigaciones muestran claramente que los trastornos de ansiedad y la ansiedad se dan en familias, en parte, debido a los efectos genéticos hereditarios. Los fundamentos genéticos de los problemas de ansiedad son complejos, y tienen relacidn con el impacto aditivoe interactivo de muchos genes, cada uno de los cuales tiene pequefios efectos aislados. Los estudios de gemelos su- gieren que los sintomas de ansiedad son moderadamente heredables. Aproximadamente, el 30% de la varianza en los problemas de ansiedad es atribuible a los efectos genéticos aditivos, con el 20% atribuible a los efectos ambientales compartidos y un 50% a factores ambientales no compartidos. Sin embargo, la magnitud de los efectos ambientales genéticos y compartidos varia con la edad, Especificamente, la heredabilidad de la ansiedad parece aurnentar ya influencia del entomo compartidodisminuye con la edad. Esto es consistente con el creciente poten- cial de las personas para seleccionar su propio entorno a medida que envejecen. ‘Aunque han comenzado a aparecer varios estudios de vinculacién genética y de asociacién de la ansiedad en nifios y adolescentes, pocos hallazgos consistentes han surgido atin. Sin embargo, hay varios genes 0 regiones genéticas probables, entre los més prometedores estan el polimorfismo transportador de la serotonina (5-HTTLPR) y el gen de la catecol-O-metiltransferasa (COMT), una enzima involuctada en el metabolismodedopaminay otras catecolaminas, El alelo s del 5-HTTLER se ha telacionado con unmayor condicionamientodel miedoy vulnerabilidad alaansiedad (y depresién), aunque los resultados hasta el momento en los estudios sobre los nifios y adolescentes han sido mixtos. Ser homocigoto para el alelo metilado del gen COMT se ha relacionadocon pobre aprendizajede Iaextincién de miedo (especialmente en individuas con el alelos 5-HTTLPR) y con mayor probabilidad de presentar un trastorno fébico en la juventud. Laexpresi6n genética depende del ambiente en muchos casos, es lo que se denomina la epigenética, que son los procesos mediante los cuales los genes seactivanodesac- tivan conel tiempo. Uncreciente cuerpo de investigacién con animales muestra que existe un potencial significativo Capitulo 49, Trastomos deansiedad | 539 para que las experiencias tempranas tengan un impacto en el riesgo de trastornos de ansiedad. Weaver y cols, (2004) encontraron que los cachorros de rata lamidos yacicalados en mayor medida por sus madres eran mas resistentes al estrés en la adultez y esa diferencia estaba mediada por cambios de metilacién en laregién promotora de un gen vinculado con un receptor de glucocorticoides en el hipocampo. Neurobiologia. Un cuerpo de rapido crecimiento de la investigacién animal y humana proporciona unaimagen cada vez més clara de los circuitos cerebrales subyacentes alas respuestas de ansiedad, miedo y su regulacién, con especial énfasis en las conexiones bidireccionales entrela amigdala ya corteza prefrontal (CPF). Aunque indudable- menteesuna simplificacisn excesiva, la ansiedad patolégica parece implicar una hipersensibilidad dela amigdala que interactda con procesos reguladores deficientes mediados por el CPF. El primero se muestra por la hipervigilancia caracterizada por la répida orientacién a losestimulosde amenaza presentados por intervalos muy breves mientras que el altimo se muestra por la retitada retrasada de la atencién de los estimulos de amenaza presentados por intervalos més largos. Tales efectoshan sido relacionados con un rango de diferencias individuales, con la ansiedad incluyendo el temperamento inhibido, la ansiedad como rasgo y los trastornos de ansiedad. La hiperreactividad normativa de la amigdala dismi- nuye con Ja edad, pero el estrés temprano puede alterar este curso. El citcuito del miedo inmaduro es extraordinariamente plastico, Estudios han documentado que la distegulacion prolongada del eje hipotélamo-hipéfisis-suprarenal provocada por experiencias trauméticas esmasdeletérea en nifios que en adultos, Puede llegar a producir un de- sarrollo alterado del cerebro mediante alteraciones en el metabolismo y pérdida acelerada de neuronas, retrasos de mielinizacién, anormalidades en la poda, inhibicién de neurogénesis, disminucién de expresién del factor neurotréfico derivado del cerebro (BDNE), entre otros, Nifios maltratados tienen varios impedimentos cogni- tivos relacionados con el cociente intelectual, funciones ejecutivas, atencién y memoria. ‘Temperamento. El riesgo genético paralos trastornos deansiedad esta mediado por factores temperamentales, particularmente por las diferencias individuales emergentes tempranas en la afectividad negativa y construcciones asociadas como la inhibicién conductual (inhibicién del comportamiento frentealo desconocidoo sucesos inciertos) El temperamento inhibido, como dimensién y como construcci6n categérica, ha recibido la mayor atencién, 560 | PSICOPATOLOGIA INFANTILY DEL ADOLESCENTE | PARTE II, TRASTORNOS ylainvestigacién apoya consistentemente su vinculocon un mayor riesgo de problemas deansiedad en lainfancia, especialmente el trastorno de ansiedad social. Esto es particularmente cierto para ese subconjunto denifios que muestran inhibicidn conductual estable desde la infancia hasta la mitad dela nifiez, lo que probablemente reflejeno solo altosniveles de ansiedad, sino también una deficiente competencia para regular las reacciones emocionales, De hecho, un segundo aspecto del temperamento que se piensa que contribuye a la patologia de la ansiedad es el control emocional, ques a capacidad deautorregulacién (es decir, la capacidad de anular las propias tendencias reactivas automaticas y sustituirlas por respuestas mas adaptativas). Déficits en el control emocional se asocian con un mayor riesgo de ansiedad y depresién. Diferentes autores han postulado que existe una relacién interac- tiva entre afectividad negativa y control emocional, de tal manera que la afectividad negativa en aumento es mas probable que conduzca a problemas de ansiedad cuando se combina con deficits en el control emocional. Por ejemplo, la afectividad negativa alta se asocia con un sesgo atencional hacia la amenaza solo cuando el control emocional es bajo. La interaccién afectividad negativa con control emocional es significativa en relacién con Jos sintomas concurrentes de trastorno de ansiedad de separacién, trastorno de ansied generalizadayy trastomo de panicofagorafobia. Hay al menos cuatro formas en que el temperamento puede influir en los problemas de ansiedad, a menudo en conjunto con influencias ambientales. En primer lugar, el temperamento puede predisponer al desarrollo de trastornos de ansiedad en la interaccidn con estresores ambientales (es decir, el modelo de didtesis-estrés). En segundo lugar, el modelo de patoplasticidad postula que el temperamento puede nfluir en los sintomas ol curso de un trastomno de ansiedad sin tener un papel causal directo en su inicio (por ejemplo, incluso antes de la aparicién de una fobia, es probable que los nifios con temperamento inhibido hayan enseiiado a sus padres a protegerlos de Jas experiencias que provocan ansiedad, fomentando asi lapersistencia de una fobia después de su aparicién). En tercer lugar, el modelo de complicacién, el temperamento produce cambios duraderos que fomentan la ansiedad, Jos que pueden complicar el desarrollo de un trastorno de ansiedad (por ejemplo, la evitacién de un nifio ansioso y las respuestas protectorasa la ansiedad del nitio por parte de los padres y otras personas pueden aumentar el nivel de afectividad negativa del nifio). En cuatto lugar, bajo el modelo de continuidad, se considera que los trastornos deansiedad y el ternperamento reflejan los mismos pro- cesos subyacentes. Por supuesto, estos modelos no son mutuamente excluyentes. Influencias parentales. Muchas de las experiencias a través de las cuales se adquieren y moldean los miedos de los nifios involueran a sus padres. Es posible plantear tres caminos por los cuales los padres pueden contribuir directamente a los problemas de ansiedad en sus hijos. En primer lugar, los padres pueden adoptar enfoques de socializacién que llevan a sus hijos a percibir el mundo como lleno de peligros in- controlables, con los cuales él o ella son incompetentes para enfrentarlo, sobre-involucrandose y ejerciendo un control intrusivo sobre las experiencias y conductas del nifio, De esta manera, los padres limitan la exposicin de sus hijos a estimulos que provocan miedo, interfiriendo con el proceso normal de habituacién 0 dominio del miedo y lo restringen en autonomfa, En segundo lugar, si estan ansiosos, los padres pueden promover la ansiedad a través del modeling y la transmisién de informacién verbal. En tercer lugar, yasea que estén ansiosos 0 no, los padres pueden responderallas respuestas ansiosas de sus hiijos de maneras que contribuyen a su mantenimientoe intensificacién. Al lado de estos caminos directos, la investigacién también sugiere efectos indirectos. Los efectos parentales sobre la ansiedad infantil estén mediados, al menos en parte, por la falta de confianza del niflo en el apoyo de los padres. Ademds, de acuerdo con el hallaago de que el medio ambiente compartido importa menoscon elaumento dela edad, el efecto directo dela paternidad disminuye durante la adolescencia. Estos hallazgos no son sorprendentes a laluz de las investigaciones en apego. Multiples estudios ian demostrado que la falta de confianza en el apoyo de los padres o apego inseguro es un importante predictor de problemas de ansiedad infantil Elapego inseguroaltera fundamentalmentelas habili- dades de losnifios para regular la angustia, lo quelo vincula con la ansiedad, Cuando estan angustiados, los nifios con apego seguro buscan apoyo del cuidador y obtienen con- suelo de ello. Los nifios con apego inseguro no confian en elcuidador, deben confiar en estrategias de afrontamiento secundarias menos adaptativas. La naturaleza de estas estrategias depende del estilo de apego inseguto del nif. Los nifios con apego evitativo se distancian de sus cuida- dores yno buscan apoyo, sino que adoptan una estrategia de “desactivacién” que implica supresisn emocional. Por el contratio, los nifios con apego ansioso/ambivalente dependen en gran medida del apoyo del cuidador, pero temenelabandonoyy el rechazo. Por consiguiente, adoptan una estrategia “hiperactivante” asociada con reacciones de ansiedad pronunciadasy dehipervigilanciaen respuestaalas amenazas. Finalmente, los nifios expuestosa interacciones decuidadores altamenteimpredecibles y negatives, corcen elriesgo de desarrollar un patron de apego desorganizado, caracterizado por oscilaciones casticas entre respuestas hiperactivadoras y desactivantes. Através de grupos de edad, la investigacién transversal y prospectivaha.confirmado que los problemas de ansiedad estn relacionadoscon el apego inseguro, especialmente el patrén ansioso/ambivalente, aunque algunas pruebas también apoyan un vinculocon el patron desorganizado. Ademés, la evidencia sugiere que el apego interactiéa con otros factores asociadas con problemas de ansiedad, Incluido el temperamento inhibido y eventos vitales estresantes. Influencias del aprendizaje Sin duda, los procesos de condicionamiento clésico juegan un papel importante en la precipitacién de la aparicién de la ansiedad fébica, pero también pueden contribuir a los trastornos de ansiedad de otras maneras. Lasteorias modemas de condicionamientoclésico enfa- tizan laexpectativa de que un estimulo previamenteneutral (es decir, el estimulo condicionado) predice la ocutrencia de un segundo estimulo que se valora como aversivo (es decir, el estimulo no condicionado), provocando una res~ puesta de miedo. En virtud de esa expectativa, el estimulo condicionado viene a provocar una respuesta de miedo condicionada, Las experiencias directas que combinan estimulos condicionados y estimulos no condicionados no son necesarias; se puede aprender indirectamente. Las experiencias de condicionamiento directo pueden explicar solo una minoriade las fobias infantiles, con una base en el aptendizaje vicario, la transmisin de informacion verbal esmas frecuente, De manera similar, el estimulo aversivo no necesita ser verdaderamente peligroso; solo necesita ser evaluado como tal. De hecho, ni siquiera necesita ser real: un evento aversivo imaginado es suficiente. Hay un camino directo y dos indirectos por los cuales se produce dicho condicionamiento: (1) condicionamiento traumatico directo, (2) aprendizaje vicario (es decir, ob- servacional) y (3) transmisién de informacién verbal. La evidencia experimental de muestras de nifios confirma ue los tres caminos son lo suficientemente poderosos como para producir respuestas de miedo condicionadas aestimulos novedosos y neutrales expresadosa través de canales de respuesta cognitivos, conductuales y fisiolégicos, Ademiés, tales respuestas condicionadas persisten en el tiempo. Los procesos de condicionamiento interactan con otros factores como las caracteristicas parentales y tem- petamento para producir un mayor condicionamiento de miedoy resistenciaalaextincién en individuos vulnerables. Elcondicionamiento operante también puede jugar un papel en la adquisicién de los trastornos de ansiedad (por ejemplo, el comportamiento social inepto puede traer una evaluacién social negativa y asi conducir a la ansiedad social). Sin embargo, el impacto de tales factoreses tal vez capituogs. Trastornos de ansiedad | 561 mayor con respectoal mantenimiento, la exacerbacién yla mejora de tales problemas. Después de la aparicién de los sintomas de ansiedad, existen numerosas oportunidades para que tales respuestas se vean influenciadas por sus consecuencias. Estrés Los acontecimientos estresentes de a vida parecen aumentar elriesgo de trastomos de ansiedad en nifiosy adolescentes. Por ejemplo, la aparicién de trastorno de ansiedad por seperacién a menudo sigueaunestresor importante, como eltrasladoa una nueva escuela. Aunque la mayoria de las pruebas para esta asociacién son transversales y se basan en informes retrospectivos de estrés, algunos estudios prospectivos también respaldan el vinculo. El que los padres controlen efectivamente los eventos ambientales, especialmente al principio de I infancia, puede ser particularmente importante en el desarrollo. de trastornos de ansiedad, Especificamente, la exposicién temprana a entornos controlados y predecibles parece proteger contvala ansiedad, mientras que los entornos no controlados e impredecibles predisponen a la ansiedad. Por ejemplo, los monos rhesus expuestos a ambientes exénicamente incontrolables respondieron a nuevos estimulos con mayor temor y menos exploracién que los monos que tuvieron control sobre su entorno. Los efectos predisponentes de ambientes no controlables pueden estar mediados, en parte, por cambios en los sistemas endocrinos que pueden aumentar la reactividad al estrés, © por cogniciones relacionadas con el control, formadas a través dela experiencia. Los problemas relacionales, especialmente el rechazo entre iguales y la victimizacién, son factores estresantes potentes que pueden contribuir al desarrollo de los tras tornos de ansiedad. En sus formas mas extremas (por ejemplo, intimidacién), estos estresores sociales pueden provocarla aparicién de trastomos de ansiedad. Ademés, una vez que se desarrollan los sintomas de ansiedad, especialmente los sintomas de ansiedad social, pueden conducir a nuevas dificultades de relacién. Factores cognitivos Los trastornos deansiedad en los nifios escolares y ado- lescentes se asocian con una amplia gama de factores cognitivos que pueden desempefiar importantes funciones etiolégicasy de mantenimiento. Estos incluyen creencias que promueven laansiedad, como la baja autoeficacia yla falta decontrol, la sensibilidad a la ansiedad, asi como los sesgos en el procesamiento de la informacién. A pesar de algunas inconsistencias, la evidencia existente muestra que tales factores cognitivos caracterizan a los jévenes ansiosos al igual que a los adultos ansiosos. Po 542 | PSICOPATOLOGIA INFANTILY DEL ADOLESCENTE | PARE IL. RASTORNOS los nifios ansiosos exhiben un sesgo atencional a favor de estimulos relevantes para la amenaza en relacién con los controles, al igual que los observados en adultos. De manera similar, en comparacidn con los controles, los nifios ansiosos muestran un sesgo hacia la interpretacién de informacién ambigua como amenazante Cémo se desarrollan dichos sesgos cognitivos sigue siendo poco conocido. Con respecto alos sesgos atencio- nales ¢ interpretativos se consideran tres posibilidades. Primero, tales sesgos pueden ser innatos o emerger muy temprano, distinguiendo a los nifios propensos a la ansiedad. En segundo lugar, todos los nifios pequefios pueden mostrar sesgos a favor de la amenaza, que nor- malmente disminuyen con el aumento dela edad, lo que no sucederia en los nifios ansiosos. En tercer lugar, tales sesgos pueden ser adquiridos, surgiendo solo a medida que los nifioscrecen. Sin embargo, estas posibilidades no son mutuamente excluyentes Trastornos de ansiedad en nijios y adolescentes Las manifestaciones clinicas de los trastornos de ansiedad en los nifios muestran una vatiacién considerable en el enfoque, la gravedad y la forma, en funcidn del desarrollo. ‘Trastorno de ansiedad por separacién (TAS). El sello distintivo del TAS es una ansiedad inadecuada en el desarrollo, recurrente y excesiva en relacién con la separacién del hogar o las figuras de apego. Los nifios afectados experimentan una preocupacidn excesiva por perder 0 dafiar las principales figuras de apego o porque los events los separaran de los cuidadores. Las caracte- risticas asociadas incluyen renuencia onegativa con asistir alla escuela, miedo a estar solo, pesadillas con respecto ala separacién y sintomas fisicos (por ejemplo, dolores de estémago)en anticipacién o después della separacion. El trastorno debe persistir durante al menos 4 semanas y causar angustia e interferencia clinicamente significativa con el funcionamiento en ambitos académicos, sociales u otros dominios importantes. La Tabla 49-4 muestra los criterios diagnésticos del trastomno de ansiedad por separacién segin DSM-5, Cuando se sienten extremadamente molestos ante la perspectiva de la separacién, los nifios pueden mostrar enojou ocasionalmenteagresién hacia quien est forzando la separacién. Cuando estén solos, especialmente en la noche, los nifios pequefios pueden informar experien- clas perceptuales inusuales (por ejemplo, ver a la gente asomandose a su habitacién, criaturas que lo alcanzan, sintiendo que los miran fijamente). Los nifios con este trastorno pueden describirse como exigentes, intrusos y ‘que necesitan atencién constante, y, como adultos, pueden parecer dependientes y sobreprotectores. Pueden haber gatillantes, como cambio de colegio, em- pezar un nuevo periodo escolar (después de las vacaciones Tabla 49-4. Criterios diagndsticos DSM-5 para el trastorno de ansiedad por separacién ‘A. Miedo 0 ansiedad excesiva e inapropiada pars el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su separacién de aquellas | personas por las que siente apego, puesta de manifiesto por al menos tres de las siguientes circunstancias: 1. Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separacién del hogar o de las figuras de mayor apego. 2. Preocupacién excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que puedan sufrir un posible daft, como una enfermedad, accidente, calamidad o muerte. 3. Preocupacidn excesiva y persistente por Ia posibilidad de que un acontecimiento adverso (perderse, ser raptado, tener Un accidente, enfermar) cause la separacin de una figura de gran apego. 4, Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo 0 a otro lugar por miedo a la separacién. 5. Miedo excesivo y persistente o resistencia 2 estar solo o sin las figuras de mayor apego en casa o en otros lugares. 6. Resistencia 0 rechazo persistente a dormir fuera de casa 0 a dormir sin estar cerca de una figura de gran apego. 7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separacién. 8, Quejas repetidas de sintomas fisicos (dolor de cabeza, dolor de estémago, néuseas, vimitos) cuando se produce 0 se prevé la separacion de las figuras de mayor apego. B. El miedo, la ansiedad o fa evitacién es persistente, dura al menos cuatro semanas en nifios y adolescentes, y tipicamente |_seis 0 mas meses en adultos. C. La alteracién causa malestar clinicamente significativo 0 deterioro en lo social, académico, laboral u otras dreas impor~ tantes del funcionamiento, D. La alteracién no se explica mejor por otro trastorno mental, como rechazo a irse de casa por resistencia excesiva al cambio en.un trastorno del espectro autista; delirios o alucinaciones cancernientes a la separacién en trastornos psicéticos; rechazo a salir sin alguien de confianza en la agorafobia; preocupacién por una salud enfermiza u otro dafio que pueda suceder a los allegados u otros significativos en el trastorno de ansiedad generalizada; o preocupacién por padecer Una enfermedad | en el trastorno de ansiedad por enfermedad. de verano, 0 cuando empiezan otro nivel), cambiar de amigos, eventos adversos como ser amenazados o inti- midados por otros nifios (acoso escolar o bullying) osufrir una enfermedad médica Los criterios diagnésticos del TAS cambiaron solo ligeramente de DSM-IV al DSM-5. El cambio principal fue permitir el inicio después de los 18 afios. Tal cambio es consistente con la investigacién que muestra que el ‘TAS puede tener inicio en la edad adulta, Sin embargo, en tales casos (es decir, edades > 18 afios) se requiere una duracién de al menos 6 meses. La edad promedio de inicio para el TAS es de 6,5 afios. La prevalencia promedio varia de 3,9% (edades 6 a 12) a 2,4% (edades 12.418). Es sustancialmentemés comin en las nifias que en losnifos. E] trastorno de ansiedad por separaciGn es altamente comérbido con el trastorno de ansiedad generalizada yla fobia especifica en nifios y adolescentes. Enelestudio deprevalencia de trastornos psiquidtricos en poblacién de nifios y adolescentes chilenos, la pre- valencia para el TAS fue de 4,8%, siendo més frecuente en mujeres (5,7%) que en hombres (4%), y en el rango etario de 4 a 11 afios (6,1%) que de 12 a 18 afios (3,4%). Su comorbilidad con trastomo depresivo fue de 28,9% y con trastorno disruptivo 24,7%. La mayoria de los nifios con trastorno de ansiedad por separacién evolucionan libres de trastornos de ansiedad durante su vida, algunos de ellos presentan trastorno de panico en la adolescencia 0 adultez. El trastorno puede presentarse demanera episédica, con periodos deansiedad que remiten y recurren, Para hacer el diagnéstico es necesario distinguir el cuadro clinico de la ansiedad de separacién normativa en el desarrollo, en que su nivel més alto es entre los Tabla 49-5. Criterios diagnésticos DSM-5 para fol Capitulo 49, Trestomos deansiedad | 543 9a 13 meses, decrece después de los 2 afios y aumenta nuevamente a los 4a 5 aiios. Fobia especifica (FE). Las FE implican un miedo mar- cado y persistente a objetos especificos osituaciones que dura al menos 6 meses. En los nifios, este miedo puede tomar la forma derabietas, lianto, congelacién o aferrarse a figuras significativas, Para distinguir las fobias de los miedosnormales, particularmenteen los nifios, lagravedad debe ser suficiente para interferir significativamente con el funcionamiento normal. En la FE el miedoes intenso, persistente, excesivo ha- cia objetos o situaciones concretas, irracional, no puede sobrellevarlo, realiza todo tipo deconductas para evitarlo y geneta discapacidad, £1 miedo comin es una reaccién defensiva instantdnea ante un peligro, circunserito a un objeto o situacién concreta, cumple una funcién de pro- teccién ysupervivencia, puede sobrellevarse aunque con cierto malestar y produce minimao ninguna alteracién de Javida cotidiana. Las FEhabitualmente aparecen posterior aun acontecimiento traumatico La Tabla 49-5 muestra los criterios diagnésticos para fobia especifica segin DSM-5. Mientras que los adultos pueden reconocer que sus temnores son excesivos o irracionales, los nifios general- mente no lo hacen. EIDSM-5 distingue cinco focos: animales, situaciones (por ejemplo, ascensores, vuelo), lesién-sangre-inyeccién, entornonatural (como tormentas, alturas) y otras. Estos focos demiedo seevitan o soportan con angustia intense, Las tasas de prevalenciason aproximadamentede5% en nifios y de 16% en personas de 13 a17 afios. Sin embargo, muchos casos de FE implican poco deterioro funcional; especifica A. IMiedo 0 ansiedad intensa por un objeto o situacién especifica (volar, alturas, animales, administracién de una inyeccién, ver sangre) Nota: en los nifios, el miedo o la ansiedad se puede expresar con Ianto, rabietas, quedarse paralizados 0 aferrarse. B. El objeto o la situacién fébica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata. C. El abjeto o la situacién fébica se evita o resiste activamente con miedo 0 ansiedad intensa D. El miedo 0 la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o situacién especifica y al contexto sociocultural. E. El miedo, la ansiedad o la evitaciGn es persistente, y dura tipicamente seis o més meses. F. El miedo, la ansiedad o a evitacién causa malestar clinicamente significativo 0 deterioro en lo social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento. | G. La alteracién no se explica mejor por tos sfntomas de otro trastorno mental, como el miedo, la ansiedad y la evitacién de situaciones asociadas con sintomas tipo pénico u otros sintomas incapacitantes (como en la agorafobia); objetos o situaciones relacionados con obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo); recuerdo de sucesos traumticos (como en el trastorno de estrés postraumatico); dejar el hogar o separacién de las figuras de apego (como en el trastorno de ansiedad por separacién); o situaciones sociales (como en él trastorno de ansiedad social). | 544 | PSICOPATOLOGIA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE | Jas tasas de prevalencia pueden reducirse en aproximada- mente el 50% si se requiere un deterioro significative. La evidencia sugiere quelas FE son mas comunes en lasninias, que en los nifios. La FE generalmente se desarrolla en la primera infancia, y la mayoria de los casos se desarrolla antes de los 10 afios. La mediana de edad de inicio es de entre 7y 1 afios, con una media de alrededor de 10 aos. Cuando se considera el diagnéstico de fobia especitica en un nifo, es importante evaluar el grado de deterioro y la duracién del miedo, la ansiedad o la evitacién, y si es tipico para la etapa de desarrollo particular del nifio. Trastorno deansiedad social o fobia social (FS). La FS se caracteriza por un miedo pronunciado y persistente (al menos 6 meses) a una o mas situaciones de desempefio social en las que puede ocurrir vergiienza y evaluacién social negativa o en las que el individuo se encuentra con personas desconocidas. Esta fobia puede limitarse a contextos especificos (por ejemplo, hablar en publico) 0 generalizarse a través de situaciones sociales. En la situacién temida se experimenta una intensa ansiedad, que a menudo toma la forma de un ataque de panico. En los nifios, esta ansiedad se manifiesta por llanto, berrinches, congelacién o retirada del estimulo temido. Tipicamente, esta angustia lleva aesfuerzos para evitar, aunque algunas personas soportan situaciones temidas a pesar de la angustia intensa. Laevitacién y/ola Tabla 49-6. Criterios diagnésticos DSM-5 para trastorno de ansiedad social (fobi PARTE IU. TRASTORNOS angustia deben interferir con el funcionamiento normal odebe haber un marcado malestar por tener el trastorno. ‘Ademés, en los nifios debe haber evidencia dela capacidad para las relaciones sociales apropiadas para la edad con personas conocidas, y la ansiedad debe ocurrir con los compaherosy no soloenlas interacciones con los adultos, Sucomienzo puede seguir bruscamentea una experiencia estresante o humillante/o ser lento e insidioso. La Tabla 49-6 muestra los criterios diagnésticos para trastorno de ansiedad social segin DSM-5. Los nifios o adolescents con FS pueden mostrar una postura corporal excesivamente rigida o un contacto vi- sual inadecuado, o hablar con una voz demasiado suave, mostrarse timidos 0 retraidos, ser menos abiertos en las conversaciones, revelando poco sobre si mismos. El sonrojo es una respuesta fisica caracteristica del trastorno deansiedad social. Habitualmente, tienen un nimero li- mitado de amigos y presentan gran dificultad para hacer nuevas amistades. Laedad promedio de inicio parala PS es de aproximada- mente9,5 afios, Las estimaciones de prevalencia varian del 1%al 6% enmuestras denifiosy adolescentes. Laprevalencia promedio del trastomo varia del 2,2% (edades 6 a12) al 5% (edades12 218). A diferenciadelamayoria delos trastornos de ansiedad, las tasas de prevalencia son similares entre hombresy mujeres. El trastorno de ansiedad socialamenudo es comérbido con otros trastornos de ansiedad, trastorno social) ‘A. Miedo 0 ansiedad intensa en una o més situaciones sociales en las que el individuo esté expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (mantener una conversacisn, reunirse con personas extrafias), ser observado (comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (dar una charla). Nota: en los nifios, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de su misma edad y no solamente en la interaccién con los adultos. B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar sintomas de ansiedad que se valoren negativamente _(@s decir, que lo humillen o averguencen; que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas). . Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad. Nota: en los nifios, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanta, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encogerse @ el fracaso de hablar en situaciones sociales, D, Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa, E, El miedo o a ansiedad son desproporcionados a la amenza real planteada por la situacién social y al contexto sociocultural, F. El miedo, la ansiedad o la evitacién es persistente, y dura tipicamente seis 0 mas meses. | G. El miedo, la ansiedad o Ia evitacién cause malestar clinicamente significativo 0 deterioro en lo social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento. H. El miedo, la ansiedad o la evitacidn no se puede atribuir a los efectos fisiolégicos de una sustancia (una droga, un me= dicamento) ni a otra afeccién médica. |. El miedo, Ia ansiedad o Ia evitacién no se explica mejor por los sintomas de otro trastomno mental, como el trastorno de énico, el trastorno dismérfico corporal o un trastorno del espectro autista, J. Si existe otra afeccién médica (enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguracién debida 2 quemaduras o lesiones) el miedo, la ansiedad o la evitacién estd claramente no relacionada o es excesiva depresivo mayor, trastornos por consumo de sustancias, autismo de alto funcionamiento y mutismo selectivo. En el estudio de prevalencia de trastornos psiquia tricos en poblacién de nifios y adolescentes chilenos, la prevalencia para la FS fue de 3,7%, siendo més frecuente en mujeres (5,7%) que en hombres (1,8%), yen el rango etario de 12 a 18 afios (3,9%) que de 4 a 11 anos (3,5%). Su comorbilidad con trastornos distuptivos fue de 49,8% y con trastorno depresivo 39,5%. Trastorno de panico (TP). Los ataques de panico son recurrentes einesperados, implican un miedointensoacom- Pafiado de sintomas somiticos de activacién del sistema nervioso simpatico y cogniciones catastréficas (por ejemplo, miedoa tener un ataque cardiaco, morir, volverseloco). El ‘TPamenudoseasocia con agorafobia; estas situaciones se evitan o soportan con angustia significativa. El cuadro clinico se caracteriza por la aparicién stibita de intensomiedoomalestar, de inicio brusco, que alcanza su mdxima intensidad en minutos y es acompaiiado ha~ bitualmente de respiracin entrecortada, palpitaciones, Tabla 49-7. Criterios diagné: Capitulo 49, Teastomosdeansiedad | 545 dolor o molestia precordial, sensacién de ahogo, vértigo, mateo, inestabilidad, desmayo, parestesias, escalofrios o calor, sudoracién, temblor, nauseas, malestar abdo- minal, destealizacién o despersonalizacién. La Tabla 4977 muestra los criterios diagnésticos para trastorno de panico segiin DSM-5. Un tipo diferente de ataque de panico es el nocturno (es decir, despertarse del suefio en estado de panico, que difiere del pénico después de despertarse por completo del suefio), de las personas que lo sufren, la mayorfa también tiene ataques de panico diurnos. ‘Muchas personas con trastorno de panico informan sentimientos constantes o intermitentes de ansiedad que estan més ampliamente relacionados con problemas de salud y salud mental. Ellos pueden anticipar un resultado catastréfico a partir de un sintoma fisico leve o efecto secundario del medicamento (por ejemplo, pensando que pueden tener una enfermedad cardiaca o que un dolor de cabeza significa la presencia de un tumor cerebral). Ademés, puede haber preocupaciones generalizadas sobre las habilidades para completar tareascotidianas osoportar 05 DSM-5 para trastorno de pénico ‘A. Ataques de pénico imprevistos recurrentes, Un ataque de pénico es Ia aparicin stibita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su maxima expresin en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o més) de los sintomas siguiente Nota: la aparicién subita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad. 1. Palpitaciones, golpeteo del corazin o aceleracién de la frecuencia cardiaca | 2. Sudoracién. 3. Temblor o sacudidas. 4, Sensacién de dificultad para respirar o de asfixia 5, Sensacién de chogo. 6. Dolor 0 molestias en el trax 7. Nauseas 0 malestar abdominal. 8, Sensacién de mareo, inestabilidad, aturdimiento 0 desmayo. 9. Escalofrios 0 sensacién de calor. 10, Parestesias (sensacién de entumecimiento o de hormigueo). M1. Desrealizacién (sensacién de irrealidad) 0 despersonalizacin (separarse de uno mismo). 12, Miedo a perder el control o de “volverse loco.” 13. Miedo @ morir.. | Nota: se pueden observar sintomas especificos de la cultura (actifenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable). Estos sintomas no cuentan como uno de los cuatro sintomas requeridos. 8. Al menos a uno de los ataques le ha Seguido un mes (o mas) de uno o los dos hechas siguientes: 1, Inquietud 0 preocupacién continua acerca de otros ataques de padnico o de sus consecuencias (pérdida de control, | tener un ataque de corazén, “volverse loco”). 2. Un cambio significativo de mala adaptacién en el comportamiento relacionado con los ataques (comportamientos destinados a evitar los ataques de panico, como evitacién del ejercicio o de las situaciones no familiares). © La alteracién no se puede atribuir a los efectos fisiolégicos de una sustancia (una droga, un medicamento) ni a otra afeccién médica (hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares). D. La alteracién no se explica mejor por otro trastorno mental (los ataques de pénico no se producen tinicamente en res~ puesta a: situaciones sociales temidas, como en el trastorno de ansiedad social; a objetos o situaciones fdbicas concretos, como en [a fobia especffica; a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; a recuerdos de sucesos traumaticos, como en el trastorno de estrés postraumatico; 0 en respuesta a la separacién de figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad por separacién). 566 | PSICOPATOLOGIA INEANTILYDELADOLESCENTE | PARTE III. TRASTORNOS estresores diarios. El uso excesivo de drogas (por ejemplo, alcohol, medicamentos recetados 0 drogas ilicitas) para controlar ataques de pénico o conductas extremas dirigidas a controlar los ataques de panico (severas restricciones en la ingesta de alimentos o la evitacién de alimentos 0 medicamentos especificos) pueden estar presentes, Pocos cambiosse hicieron del TP bajo el DSM-5, perola agorafobia se convirtié en codificable como un trastorno separado, Este cambio estd en consonanciacon la eviden- cia que muestra que el panico y la agorafobia no estén estrechamente vinculados en la adolescencia. Estudios muestran que los adolescente pueden presentar TP sin agorafobia, y los que retinen criterios para agorafobia pueden nunca haber experimentado un ataque de panico. EIDSM-5 plantea que el ataque de panico puede ser un especificador de otro trastorno psiquidtrico (trastornos depresivos, trastorno por estrés post traumitico, trastornos ;por consumo de sustancias) yen alguns afeccionesmédicas (cardfacas, respiratorias, vestibulares, gastrointestinales). En la poblacién general, la estimacién de la prevalen- cia para el trastorno de panico en los Estados Unidos y en varios paises europeos es de aproximadamente 2% 3% en adultos y adolescentes. Las mujeres son mas frecuentementeafectadas que loshombres, auna tasa de aproximadamente 2:1. La diferenciacién de género ocurre en laadolescencia y yaes observable antes delos.14 afios de edad. Las tasas de trastorno de panico muestran un aumento gradual durantela adolescencia, particularmente en las mujeres, y posiblemente después del inicio de la pubertad, para alcanzar la mayor prevalencia durante la edad adulta. Aunque los ataques de pénico ocurren en los nifios, la prevalencia general del trastorno de pénico es baja antes de los 14 afios (< 0,4%). La edad promedio de inicio del trastorno de panico es de 19 a 24 afios. El trastorno de panico en los adolescentes tlendea tener un cursocrénico y con frecuencia es comérbido con otros trastornos de ansiedad, depresién y trastorno bipolar. Hasta la fecha, no se han encontrado diferencias ena presentacién clinica entre adolescentes y adultos. Agorafobia, La agorafobia implica una ansiedad pro- nunciada acerca de estar en lugares o situaciones donde el escape puede ser dificil o embarazoso en caso de que se produzca un ataque de panico, Esta situacién se evita ‘co soporta con angustia significativa. Generalmente, las situaciones temidas son: estar solo fuera de casa, estar en una multitud, estar en una fla, en la mitad de un puente, a ciertos medios de transporte, estar en sitios cerrados (mall, cine). Secundariamente, de manera frecuente, se desarrolla dependencia de un acompaiiante. La Tabla 49-8 muestra los criterios diag- nésticos para agorafobia segin DSM-5. En sus formas mas graves, la agorafobia puede hacer que los nifios 0 adolescentes se queden completamente confinados en sus casas, no puedan salir de sus hogares y dependan de otros para recibir servicios 0 asistencia que les proporcionen incluso las necesidades basicas. La desmoralizacién y los sintomas depresivos, asi como el abuso del alcohol y de medicamentos sedantes como estrategias inadecuadas deautomedicacién, son comunes. El inicio tipico para la agorafobia es alcededor de los 17 afios de edad y la prevalencia es de aproximadamente 1,5%. Es mas prevalente en las nifias que en los nifios. La agorafobia puede ocurtir en la infancia, perolaincidencia alcanza su maximo en la adolescencia tardia y la edad adulta temprana, El curso de la agorafobia es tipicamente persistente y-crdnico. La remisién completa es rara (10%), a menos ‘que Ja agorafobia se trate. La presencia de comorbilidad complica el pronéstico. Las caracteristicas clinicas de la agorafobia son relati~ vamente consistentes ao largo dela vida, aunqueel tipo de situaciones agorafdbicas que desencadenan miedo, an- siedad oevitacion, asicomoel tipo de cogniciones, pueden variar. Por ejemplo, en los nifios, estar fuera del hogar, es la situacién mas temida, mientras que en los adultos ‘mayores sesuele temer estaren tiendas, hacercolasy estar en espacios abiertos. ademas, las cognicionesamenudose refieren a perderse (en nifios), a experimentar sintomas de panico (en adultos), a caerse (en adultos mayores). Lamayoria de los nifios y adolescentes con agorafobia presentan comorbilidad con otro trastorno mental. Los Giagnésticos adicionales mas frecuentes son ottos tipos de trastornos de ansiedad (fobias especificas, trastorno de panico, trastorno de ansiedad social), trastornos de- presivos, trastorno de estrés postraumatico y trastorno por consumo de alcohol. Mientras quectros trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad por separacién, fobias especificas, trastorno de panico) preceden con frecuencia ala aparicién de egorafobia, los trastornos depresivos y los trastornos por consumo de sustancias suelen ser secundarios a la agorafobia. Trastorno de ansiedad generalizada (‘TAG). Se ca- racteriza por una preocupacién frecuente, incontrolable ypersistente (al menos 6 meses) que causa una angustia significativa 0 un deterioro importante en el funciona miento. Esta pteocupacién generalmente incluye una amplia gama de temas y esté asociada con al menos tres sintomas (solo uno es necesario para hacer el diagnéstico en los nifios): sentirse inquieto o nervioso, fatigarse con facilidad, falta de concentracién, irritabilidad, tensién muscular y dificultades para dormir. Ademés, suelen presentar dolores de estémago y sofocos. La Tabla 49-9 Capitulo 19, Tastomosdeansiedad | 547 Tabla 49-8. Criterios diagnésticos DSM-5 para agorafobia A, Miedo 0 ansiedad intensa acerca de dos (0 més) de las cinco situaciones siguientes: 1. Uso del transporte publico (automéviles, autobuses, trenes, barcos, aviones). 2. Estar en espacios abiertos (zonas de estacionamiento, mercados, puentes). 3. Estar en sitios cerrados (tiendas, teatros, cines). 4, Hacer cola o estar en medio de una multitud. 5, Estar fuera de casa solo. B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podria ser diffcil 0 podria no disponer de ayuda si aparecen sintomas tipo pénico u otros sintomas incapacitantes o embarazosos (miedo a caerse en las personas de edad avanzada; miedo a la incontinencia).. C. Las situaciones agorafdbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad. D. Las situaciones agorafébicas se evitan activemente, requieren la presencia de un acompafiante o se resisten con miedo o ansiedad intensa. E, El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafébicas y al contexto | sociocultural. F. El miedo, la ansiedad o la evitacién es continuo, y dura tipicamente seis o més meses. G. El miedo, la ansiedad o Ia evitacién causa malestar clinicamente significative o deterioro en lo social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento. H. Si existe atra afeccién médica (enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad © la evitacién es claramente excesiva |. El miedo, la ansiedad o la evitacién no se explica mejor por los sintomas de atro trastorno mental, por ejemplo, los sinto- mas no se limitan a la fobia especifica, ala situacién no implican Gnicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no estén exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos 0 imperfecciones percibidos en el aspecto fisico (como en el trastomno dismérfico corporal), recuerdo de sucesos traumaticos (como en el trastorno de estrés postraumatico) 0 miedo a la separacién (como en el trastorno de ansiedad por separacion). Tabla 49-9. Criterios diagnésticos DSM-5 para el trastorno de ansiedad generalizada A. Ansiedad y preocupacién excesiva (anticipacin aprensiva), que se produce durante mds dias de los que ha estado ausente durante un minimo de sels meses, en relacién con diversos sucesos 0 actividades (como en Ia actividad laboral o escolar) 8. Al individuo le es dificil controlar la preocupacién. C. La ansiedad y la preocupacién se asocian a tres (0 mas) de los seis sintomas siguientes (y al menos algunos sintomas han estado presentes durante mas dias de los que han estado ausentes durante los tiltimos seis meses): Nota: en los nifios, solamente se requiere un item. 1. Inquietud 0 sensacién de estar atrapado 0 con los nervios de punta. 2, Facilmente fatigado. 3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco, 4 Inritabilidad, 5. Tensién muscular. 6, Problemas de suefio (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, 0 suefo inquieto e insatisfactorio).. D, La ansiedad, |a preocupacidn 0 los sintomas fisicos causan malestar clinicamiente significativo 0 deterioro en lo social, laboral u otras dreas importantes del funcionamiento. E, La alteracin no se puede atribuir a los efectos fisiolégicos de una sustancia (una droga, un medicament) ni a otra afeccién médica (hipertiroidismo). F. La alteracién no se explica mejor por otro trastorno mental (ansiedad o preocupacién de tener ataques de pdnico en el trastorno de pénico, valoracién negativa en el trastomo de ansiedad social [fobia social), contarninacién u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, separacisn de las figuras de apego en el trastorno de ansiedad por separacién, re~ cuerdo de sucesos trauméticos en el trastorno de estrés postraumatico, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias fisicas en el trastorno de sintomas somaticos, percepcidn de imperfecciones en el trastorno dismérfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, 0 el contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia © el trastorno delirante). 548 | PSICOPATOLOGIA INFANTILY DEL ADOLESCENTE | PARTE 11, TRASTORNOS muestra los criterios diagnésticos para trastorno de an- siedad generalizada segiin DSM-5. Los nifios con TAG se describen como personas que tienden a ser demasiado complacientes, perfeccionistas y propensas a buscar seguridad en exceso. Asociado con la tensién muscular, puede haber temblores, espasmos y dolores musculares. Algunos nifios 0 adolescentes con ‘TAG también experimentan sintomas somiaticos (por ejemplo, sudoracién, néuseas, diarrea) y una respuesta de sobresalto exagerada. Otras condiciones que pueden estar asociadas con el estrés, por ejemplo, sindrome del intestino irritable, dolores de cabeza, con frecuencia acompafian al trastorno de ansiedad generalizada. Las preocupaciones excesivas pueden ser en varias areas: finanzas, familiares, amistades, tareas escolares, rendimiento deportivo, salud propia y de la familia, asi como cuestiones cotidianas y de menor importancia. En nifios yadolescentes con TAG, las ansiedades y preocupa~ ciones amenudo se refieren ala calidad desu desempetioo competenciaen laescuela oen eventos deportivos, incluso cuando su desempefiono esté siendo evaluado por otros. Puede haber preocupaciones excesivas sobre la puntua- lidad o eventos catastrficos, como terremotos 0 guerra nuclear. Es frecuente observar el cambio del contenido de las preocupaciones segiin la edad. Se distingue el TAG de las preocupaciones normales en que las primeras son excesivas e interfieren significativa- mente con el funcionamiento psicosocial, mientras que las preocupaciones de la vida cotidiana no son excesivas yse petciben como mas manejables y pueden posponerse cuando surgen asuntos mas apremiantes. Ademés, las preocupacionesasociadas conel TAGson més penetrantes, pronunciadas y angustiantes, tienen una duraciénmas larga y ocurren con frecuencia sin precipitantes. Por tiltimo, es menos probable que las preocupaciones cotidianas vayan acompatiadas de sintomas fisicos (por ejemplo, inquietud osensacién de nerviosismo o nerviosismo). La edad promedio de inicio del TAG es de 8,5 afios. La prevalencia promedio varia del1,7% (edades 6 a12)1,9% (edades 12 18). En la edad adulta, el TAG es dos veces més comtin en mujeres que en hombres; en la infancia, el TAG tiene una prevalencia similar en nifios y nifas. La comorbilidad més frecuente es con trastornos depresi- vos y ottos trastomnos de ansiedad, La comorbilidad con, trastorno por uso de sustancias, trastorno de conducta, trastornos psicéticos, del neurodesarrollo y neurocogni- tivos es menos comtin. Enel estudio de prevalencia de trastoxnos psiquidtricos en poblacién de nifios y adolescentes chilenos, la pre- valencia para el TAG fue de 3,2%, siendo més frecuente en mujeres (5,3%) que en hombres (2,2%), yen el rango etario de 4 a 11 afios (3,8%) que de 12 a 18 afios (2,6%). Su comorbilidad con el TAS fue de 57.1%, con trastornos disruptivos 39.1% y con trastorno depresivo 38,4%. Los sintomas del TAG tiendena ser crénicos, aumentando ydisminuyendo a lo largo dela vida, fluctuando entre las, formas del trastorno sindrémicas y subsindrémicas. Las tasas de remision completa son bajas. ‘Mutismo selectivo. Elcuadro linico del mutismo selec~ tivo se caracteriza por fracaso para hablar en situaciones sociales especificas en las que se espera que lo haga (por ejemplo, escuela), a pesar de hablar en otras situaciones. Noinician didlogo ni responden, hablan sin dificultades en su hogar, pero frecuentemente no hablan con familiares, de segundo grado, Habitualmente, su inicio es antes de los 5 afios y su curso longitudinal es poco conocido. En relacién con el DSM-5, se habia propuesto que el mutismo selectivo fuera un especificador de compor- tamiento para FS, en lugar de un trastomo en si mismo Aunque finalmente no se realiz6 e] cambio, este hubiera sido consistente con la evidencia de la alta comorbilidad entre el mutismo selectivo y FS, lo que sugiere que el mutismo selectivo puede ser considerado como un patrén de evitacién, que es particularmente relevante para la expresién de ansiedad social en nifios pequefios. La Tabla 49-10 muestra los criterios diagnésticos del mutismo selectivo segin DSM-5, Tabla 49-10. Criterios diagnésticos DSM-5 para mutismo selectivo A. Fracaso constante de hablar en situaciones sociales especificas en las que existe expectativa por hablar (en Ia escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones. | 8. La alteracién interfiere en los logros educativos 0 laborales 0 en la comunicacién social. C. La duracién de la alteracién es como minimo de un mes (no limitada al primer mes de escuela). en [a situacién social, D. El fracaso de hablar no se puede atribuir a Ia falta de conocimiento o a la comadidad con el lenguaje hablado necesario trastorno psicdtico. E, La alteracin no se explica mejor por un trastomo de la comunicaci6n (trastorno de fluidez [tartamudeo] de inicio en la infancia) y no se produce exclusivamente durante el curso de un trastorno del espectro autista, la esquizofrenia u otro Los nifios con mutismo selectivo a menudo se niegan ahablar en la escuela, lo que lleva a un deterioro acadé- mico 0 educativo. La falta de habla puede interferir con la comunicacién social, aunque los nifios con este tras~ tomo veces usan medios no verbales ono verbalizados (por ejemplo, grufiidos, sefialamientos, escritura) para comunicarse, y pueden estar dispuestos 0 ansiosos por patticipar en encuentros sociales cuando no se requiere hablar (por ejemplo, partes no verbales en juegos de la escuela). El mutismo selectivo es un trastorno relativamente poco frecuente y no se ha incluido como una categoria diagnéstica en estudios epidemiolégicos de prevalencia de trastornos infantiles. La prevalencia puntual utilizando diversas muestrasclinicas 0 escolares varia entre 0,03% y 2% seginn el entomno (clinica versus escuela versus poblacién general) y las edades, La prevalencia del trastornono pa- rece variar segiin el sexo ola raza/etnia. Es més probable que el trastorno se manifieste en niflos pequefios que en adolescentes y adultos. Las afecciones comérbidas mas comunes son otros trastornos de ansiedad, con mayor frecuenciael trastorno de ansiedad social, seguido del trastomo deansiedad por separacién y la fobia especifica. Se ha observado que los, comportamientos oposicionistas ocurcen en nifios con mutismo selectivo, aunque este comportamiento puede limitarse a situaciones que requieren habla. También pueden aparecer retrasos o trastomos de comunicacién en algunos nifios con mutismo selectivo. Lapersistencia del mutismo selectivo es variable, aun- que los informes clinicos sugieren que muchos individuos al crecer no presentan el trastorno. En algunos casos, el, mutismo selectivo puede desaparecer, pero los sintomas del trastorno de ansiedad social persistir. DIAGNOSTICO El diagnéstico se realiza a través dela entrevista clinica y no existen estudios de laboratorio, electroencefalograma odeimagen que lo apoyen, masbien son una herramienta para descartar otros padecimientos que pueden aparentar un trastomo de ansiedad, Para hacer el diagndstico de trastorno ansioso, la an- siedad que experimenta el nifio o adolescente debe ser excesiva o persistente, més alla de la edad normativa La presentacién de los sintomas va a depender del tipo de trastorno ansioso que se esté manifestando y de la edad del nifo. Se debe obtener informacién tanto del nifio, como de sus padres y profesores. Para ayudar a especificar los sin- tomas del trastorno de ansiedad infantil y adolescente, se han desarrollado cuestionarios multidimensionales con factores directamente relacionados con los sintomas del, Capitulo 29, Trastornos deansledad | 549 Tabla 49-11. Diagnésticos diferenciales de los trastornos ansiosos Trastornos psiquidtricos Enfermedades fisicas Trastomnos depresivos Trastornos del sistema nervioso central Hipertiroidismo Consumo de bebidas energéticas Uso de drogas TDAH Trastornos psicdticos Trastorno del espectro autista Trastornos especificos de Epilepsia aprendizaje Trastomo bipolar Feocromocitoma Trastomo de estrés Arritmias cardlacas postraumatico | Trastorno de estrés agudo ‘Trastornos de adaptacién Hipoglicemia Antihistaminicos, descongestionantes trastomo de ansiedad. Después de una revisién exhaus- tiva dela literatura, Myers y Winters (2002) concluyeron que el Screen for Child Anxiety Retated Emotional Disorders (SCARED), Autoreporte de ansiedad en niiios y adolescentes en Chile (AANA), yel Autoreport and the Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC) son dos de los mejores cuestionarios de sindromes deansiedad multidimensional para nifios y adolescentes, los factores de ansiedad de ambas escalas estan altamente correlacionados. Se debe realizar diagnéstico diferencial con otros trastomos psiguiatricos, que se pueden acompanar de sintomatologia ansiosa y con otras enfermedades fisicas (Tabla 49-11). TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento de los TA en nifios y ado~ lescentes es aliviarel sufrimiento inmediatoyy facilitar el desarrollo normal hacia la adultez. E] tratar las primeras manifestaciones en la infancia, {que son riesgo para enfermedades crénicas del adulto, puede cambiar trayectorias psicopatolégicas ylos efectos son mas duraderos en periodos dealta plasticidad neuro- nal. Para eso es necesario modular la didtesis ansidgena temprana y el aprendizaje del miedo. Hay tratamientos eficaces, pero alcenzan a una minoria de pacientes que los necesitan. La planificacién del tratamiento debe ser con un en- foquemultimodal considerando estresores psicosociales, factores de riesgo, gravedad e impedimento del trastorno, edad y funcionamiento evolutivo del nifio, funcionamiento '550 | PSICOPATOLOGIA INFANTILY DEL ADOLESCENTE | PARTE III. TRASTORNO familiar, aceptacisn del tratamiento, acceso, expertise del tratante y evidencia cientifica En general, los TA leves pueden comenzar solo con psicoterapia, Pero en caso de necesidad de reduccién Tépida de sintomas, trastornos comérbidos, respuesta parcial a psicoterapia, la combinacién de psicoterapia con fatmacoterapia es lo indicado. Los predictores de respuesta pobre a psicoterapia sola © farmacoterapia sola es gravedad delos sintomas y edad mayor. Lapsicoterapia con mayor evidencia de eficacia a cor- to y largo plazo en los TA en nifios y adolescentes es 1a terapia cognitiva-conductual, principalmente para TAS, ‘TAG y FS, Los estudios muestran que la terapia cognitive conductual interviene exitosamente en Jos cuatro factores de mantencién del trastorno més importantes: la evita- cién, el procesamiento de la informacién, las destrezas deabordaje de problemas e interaccidn con padres. Otras alternativas psicoterapéuticas son la psicoterapia basada en mindfulness, psicoterapia psicodinamica, psicoterapia sistémica familia. Laprimera linea de tratamiento farmacologica para los TAen nifios y adolescentes son los inhibidores selectivos de la recaptacién de serotonina (ISRS), por sueficacia y bajo perfil de efectos colaterales. Su principal efecto es sobre la hipervigilancia ante los estimuulos. Hay variedos estudios en la literaturaen relacién conlaeficacia de ISRS corto largoplazoy en combinacién con terapia cognitivo conductual. El tratamiento debe ser mantenidoal menos por 1afio con el fin de evitar recaidas y recidivas del TA. Los antidepresivos triciclicas son inefectivos en nifios y presentan importantes efectos colaterales. CONCLUSIONES Los trastoros de ansiedad son una de las formas mas frecuente de psicopatologia infantil. Ademas, estos tras- tornos a menudo persisten y conllevan el riesgo de otros trastornos en la adolescencia y la edad adulta, en parti~ cular la depresi6n. Por lo tanto, existe lanecesidad de una mejor comprensién de tales trastornos y los factores que contribuyen a su desarrollo, persistencia y mejoria para fomentar su deteccién temprana, tratamiento y prevencion. BIBLIOGRAFIA American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual ‘of mental éisorders. 5) ed. Arlington, VA: American Psychiacric Publishing, 2072 bar- Haim Y, Lamy D, Pergamin Let al. Threat-celated attentional bias in anxious and nan- anxious individuals: A meta-analytic stay. Psychological Bulletin 2007; 133:1°24. BosmansG, Braet, Beyers Wet al Parents! powerassertive discipline ‘and incernalizing:problems in adolescents: The raleof attache Parenting 2011; 1136-55, CColonnesiC, Draijer E-,StamsGJ er af ‘The elation between insecure attachment and child anxiety: A meta-analytic review.) 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