634 | ‘Se define suicidalidad como las expresiones de malestar ‘consigo mismo yen las éreasde interpersonalidad, que para ‘Sheehan comprendela ideacién suicida, lasautolesiones, elintento suicida yelsuicidio consumado (Sheehan, 2016). Debe distinguirse del deseo de morit expresado por nifios, adolescentes y adultos hipersensibles a la frus~ tracién, irritables, queal fracasar en sus deseos expresan verbalmente “prefiero moriz”; es unaexpresién intensade rabia, pero sin la intencidn de dafiarse o quitarse la vida La ideacién suicida puede ser persistente, intensa y frecuente, como ocurre en nitios hipersensibles que pre- sentan trastomo por estrés postraumatico (TEPT), maltrato psicolégico, fisico y sexual, en el hogar, el colegio otros lugares pablicos (ver Capitulo 28: Violencia intrafamiliar _y maltrato infantil; Capitulo 31: Violencia escolar, Capitulo, '54: Trastornos relacionados can traumas y factores de estrés, en este libro). Figura 58-1. Fallecimientos por suicidio en Chil 500 La suicidalidad se ha descrito a partir de los 5 afios, siendo muy poco frecuente a esa edad, pero a través del ‘curso del desarrollo las expresiones se hacen més per~ sistentes e intensas, Segin datos de la OMS (Organizacién Mundlal de la Salud), en Chile, entre los afios 2000 y 2014, se tienen los siguientes resultados que se muestran en la Figura 58-1 + Latasa desuicidiosen Chile, en 2013, alcanzé 213,3 por ‘cada 100.000 habitantes, siendo una de las tasas més altas de América Latina, junto con México + Lacantidad de suicidios entre el aito 2000 2014 esde 5.456 jévenes entre 5 y24 afiosde edad. Enel rangode 5.214 aiios, en ese perfodo se suicidaron 360 nifias, y entre los 15 y 24 afios la cifta ega a 5.096 jévenes. + Para el rango etario entre los 5 y los 14 afios, el 63% de los suicidios son cometidos por nifios y el 37% son cometidos pornifias. Paral rango entre los 35 y los 24 Poblacién de 5a 24 afios 400 304 8 204 8 8 5 2 104 8 2000" 2001 AUILUILENLLNU 2002" 2603" 2004 2005 ' 2006 ' 2007' 2008 2009" 2010" 2011 2012" 2013" 2014, MHombres mi Mujeres Totalafios, la proporcién cambia aleanzando los hombres el 80% de los suicidios. + Laprinefpal técnica de suicidio aplicada es el ahorca~ nto, llegandoa ser utilizada en el 84% de los casos, el 7,4% utiliza armas de fuego y el 4,2% muere por inmersisn, La cantidad de muertes por suicidios aumenta de 40 (alto 2005) entre los nifos de § a 14 afios a casi 450 suicidios (2iio 2008) entre jévenes de 15 a 24 aos. En el periodo considerado, desde el afio 2000 al 2014, lacantidad de muertes por suicidios en nifios y adoles~ centes ha oscilado entre los 278 (afto 2000) y los 470 (aiio 2008), manteniéndose relativamente estable, sin grandes varlaciones. Se han elaborado diversos cuestionarios que facilitan Ja evaluaci6n y tratamiento de los diversos trastornos incluidos en Ia suicidalidad, entre los cuales se des- tacan: escala de Sheehan, M.I.N.I. (Mini International Neuropsychiatric Interview o entrevista neuropsiquidrrica internacional) para facilitar distintos diagnésticos psi- quidtricos como depresién, trastorno por estrés pos- traumatico y trastorno por estrés agudo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de panico, entre los cuales se incluye la suicidalidad. Otros autores han ela~ borado cuestionarios autoadministrados, para evaluar el riesgo suiciday constan de un cuestionariode preguntas con tespuestas de si o no; estas preguntas se refieren a manifestaciones depresivas, angustiosas, autoestima, trastorno de personalidad y resolucién de problemas que corresponden ala comorbilidad psiquigtrica asociada con la suicidalidad (Ministerio de Salud, 2013). La escala de Sheehan y la MINI tienen Ia ventaja de poder precisar las distintas expresiones de la suicidalidad. Ambos cuestionarios son administrados pot personal capacitado. En la seccién III del DSM~5, que se refiere a medidas ymodelos emergentes, en el subtitulo de afecciones que necesitan mas estudio, se mencionan los criterios pro- uestos para el trastorno de comportamiento suicida y pata las autolesiones no suicidas, las que se describitén acontinuacién: CRITERIOS PROPUESTOS DSM-5 PARA EL TRASTORNO DE COMPORTAMIENTO SUICIDA A Elindividuo ha realizado un intento de suicidio en los ltimos 24 meses. Nota: un intento de suicidio es una secuencia de com- portamientos iniciada por el propio individuo, quien en el momento de iniciarlos espera que el conjunto de pitulo 58. Espoctra suicide! en ios, adolescentes yjovenes | 635 acciones llevard a su propia muerte. El “momento de inicio” es el momento en el que tuvo luger un com: portamiento en el que se aplicé el métado de suicidio. B, Elactonocumplecriterios para laautolesién nosuicida, es decir, noconlleva una autolesién dirigida a la super- ficie corporal que se realiza para aliviar un sentimiento/ estado cognitivo negativo o para conseguir un estado de animo positivo. C. El diagnéstico no se aplica a la ideacién suicida oa los actos preparatorios. D.El acto no se inicié durante un delirium o un estado de confusién. E, Elactono se llevéacabo tnicamente con un fin politico oreligiosos. Especificar si + Actual: no han transcurrido més de 12 meses desde el diltimo intent. En remisién inicial: han transcurrido 12 a 24 meses desde el titimo intento, ESPECIFICADORES El comportamiento suicida a menudo se categoriza por la violencia del método utilizado. Habitualmente, las sobredosis con sustancias legales oilegales se consideran métodos no violentos, mientras que precipitarse, las heridas por arma de fuego y otras métodos se conside~ ran violentos. Otra dimensién para clasificarlo son las consecuencias médicas del comportamiento, definién- dose los intentos de alta letalidad como aquellos que requieren una hospitalizacién médica que supere una visita al servicio de urgencias. Una dimensién adicional a considerar seria el grado de planificaci6n frente ala impulsividad del intento, una catacteristica que podria tener consecuencias de cara al pronéstico médico de un intento de suicidio. Siel comportamiento suicida tuvo lugar de 12.a24 meses antes dela evaluacién, se considera quela afeccién esté en remisi6n inicial. Los individuos siguen presentando un mayor riesgo de posteriores intentos de suicidio y de muerte en los 24 meses posteriores a un intento de suicidio, y el perfodo de122 24 meses, posteriores a que tuviese lugar el comportamiento, se especifica como “remisién inicial". CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS Lamanifestacién fundamental de trastorno de compor~ tamiento suicida es un intento de suicidio. Un intento de suicidio es un comportamiento que el individuo ha llevado cabo con, al menos, cierta intencién de morir. Elcompor- tamiento puede dar lugar onoa lesiones oconsecuencias636 | PSICOPATOLOGIA INFANTILY DEL ADOLESCENTE | PARTEIII. TRASTORNOS médicas graves. Hay varios factores que pueden influiren las consecuencias médicas del intento de suicidio, como una planificacién pobre, la falta de conocimiento acerca Ge la letalidad del método elegido, la escasa intenciona- lidad o la ambivalencia, o la intervencién casual de otras personas después de haberse iniciado el comportamiento ‘suicida. Estos factores no deberianconsiderarse ala hora Ge asignar el diagnéstico. Determinar el grado de atencién puede suponer un eto, Los individuos pueden no reconocer su intencién, en especial en las situaciones en las que hacerlos puede suponer una hospitalizacién o provocer sufrimientoa sus seres queridos. Algunos marcadores de riesgo incluyen el grado de planificacién, que implica la eleccién de un tiempo y un lugar que minimicen Ja probabilidad de rescate ode interrupcién, el estado mental del individuo enel momento del comportamiento, siendo la agitacion aguda especialmente preocupante, un alta recientede una unidad de hospitalizacién ola suspensién reciente de un estabilizador del dnimo, como el litio, o de un antip: cético, como la dozapina, en el caso de la esquizofrenia. Algunos ejemplos de desencadenantes ambientales son enterarse recientemente de un diagnéstico médico potencialmente letal, como el céncer, experimentar la pérdida brusca e inesperada de un pariente cercano 0 una pareja, la pérdida del empleo o ser desalojado del Gomicilio. Porel contrario, caracteristicascomohablara los demas acerca de los eventos futuras o estar dispuesto a firmar un 'pacto deno suicidio” serian los indicadores menos fiables. Para que se cumplan los criterios, el individuo debe haber realizado, al menos un intento de suicidio. Los intentos de suicidio pueden implicar comportamientos en los que, tras iniciarse el intento de suicidio, el sujeto cambié de opinién o intervino otra persona, Por ejemplo, un individuo puede pretender ingerir una determinada cantidad demedicamentoso de veneno, pero se detieneo ledetienen antes de ingerir la cantidad completa. Si otra, persona disuade al individuo o este cambia de idea antes de iniciar el comportamiento, no se deberia realizar el diagnéstico. El acto no debe cumplir los criterios para la autolesién no suicida, es decir, no debe conllevar los episodios autolesivos repetidos (al menos cinco veces en los dltimos 12 meses) que se realizan para aliviar un sentimiento/estado cognitivo negativo o para conseguir un estado de énimo positivo. El actono debe haberse ini- ciado durante un delirium oun estado de confusién. Siel individuo se intoxicé deliberadamente antes de iniciar el comportamiento para disminuir la ansiedad anticipatoria yminimizarlainterferencia con el comportamiento que tenia planeado, se deberia realizar el diagnéstico. DESARROLLO Y CURSO El comportamiento suicida puede aparecer en cualquier momento a lo largo de la vida, pero raramente se ve en nifios menores de 5 afios. En los nifios prepuberales, el comportamientoamenudoconsistiréen un comportamiento (sentarse en una comisa) que un progenitor les haprohibido, por el riesgo desufrir un accidente. Aproximadamente, el 25% a 30% de las persones que intentan suicidarse haré més intentos en el futuro, Hay una variabilidad significativa en cuanto a la frecuencia, el método y la letalidad de los intentos. Sin embargo, esto no difiere de lo observado en otras enfermedades, comoel trastornode depresién mayor, en el que la frecuencia de los episodios, el subtipo de los episodios y la disfuncién asociada con un determinado episodio pueden variar de manera significativa. ASPECTOS DIAGNOSTICOS RELACIONADOS CON LA CULTURA El comportamiento suicida varia en frecuenciay forma en las diferentes culturas. Las diferencias culturales pueden deberse a la disponibilidad de los métodos (el envenena- miento con pesticidas en los paises en vias de desarrollo, las heridas por arma de fuego en el suroeste de Estados Unidos) o a la presencia de sindromes culturalmente especificos (ataques de nervios, que en algunos grupos latinos pueden llevar a realizar comportamientos que se asemnejan a losintentos de suicidio, o que pueden facilitar los intentos de suicidio). MARCADORES DIAGNOSTICOS Amenudo aparecen anomalias en las pruebas de labora- tori como consecuencia del intento de suicidio. El com- Portamiento suicida que produce una pérdida de sangre puede acompafiarse de anemia, hipotensién o shock. Las sobredosis pueden condueir al coma o la obnubilacién y a alteraciones asociadas en las pruebas de laboratorio, como los desequilibrios electroliticos, CONSECUENCIAS FUNCIONALES DEL TRASTORNO DE COMPORTAMIENTO SUICIDA Pueden aparecer afecciones médicas (laceracioneso trau- matismos esqueléticos, inestabilidad cardiopulmonar, inhalaci6n de vomito y asfixia, falla hepatica consecuente al uso de paracetamol) como consecuencia del compor- tamiento suicidaCOMORBILIDAD El comportamiento suicida puede aparecer en el contexto de varios trastornos mentales, mas cominmente en el trastomno bipolar, el trastorno de depresién mayor, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo, los tras~ tornos de ansiedad (en especial los trastornos de panico de contenido catastréfico y los flashbacks del TEPT), los trastornos por consumo de sustencias (en especial los trastornos por consumo de alcohol), el trastorno de la personalidad limite, el trastorno de la personalidad antisocial, los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos de adaptacién. Raramente, aparece en. individuos de patologia perceptible, salvo que se realice debido a una afeccién médica dolorosa con la intencién de llamar la atencién sobre su martirio por motivos politicos o religiosos o en las parejas que realizan un pacto de suicidio, estando ambos casos excluidos de este diagndstico, o cuando terceros informantes quieren, ocultar la naturaleza del comportamiento. CRITERIOS PROPUESTOS DSM-5 PARA AUTOLESION NO SUICIDA A.Enal menos 5 dias del tltimo aifo, el individuo se ha infligido intencionalmente lesiones en la superficie corporal del tipo quesuelen producir sangrado, hema toma o dolor (cortar, quemar, pinchar, golpear, frotar en exceso), con la expectativa de que la lesién solo conllevaré un daiio fisico leve o moderado (es decir, no hay intencién suicida). Nota: la ausencia de intencién suicida o bien ha sido expresada por el individuo, o bien puede inferirse de la realizacton repetida, por parte del individuo, de comportamientos que sabe, oha aprendido, queno es probable que tengan como resultado la muerte. B. El individuo realiza los comportamientos autolesivos con una o més de las siguientes expectativas: 1, Paraaliviar un sentimiento oestadocognitivonegativo. 2, Para resolver una dificultad interpersonal. 3, Para inducir un estado de sentimientos positivos. Nota: el alivio 0 respuesta deseados se experimentan durante o poco después de la autolesién y el individuo puede presentar patrones de comportamiento que su- gieren una dependencia ce realizarlos repetidamente. C. Lasautolesiones intencionadas se asocian con al menos una de las siguientes: 1. Dificultades interpersonales o sentimientos 0 pensamientos negativos, tales como la depresion, la ansiedad, la tensién, el enfado, el sufrimiento generalizado o la autocritica, que tienen lugar en el perfodo inmediatamente anterior al acto autolesivo. Capitol 8. Especio suicidal on nifos,adolescentesyjivenes. | 637 2. Un perfodo de preocupacién con el comportamiento que se pretende realizar que es dificil de controlar y que aparece antes de realizar el acto. 3, Pensamientos acerca de autolesionarse que aparecen frecuentemente, incluso cuando no se actiian. D. El comportamiento no est aceptado socialmente (piercings, tatuajes, parte de un ritual religioso 0 cultural) y no se limita a atrancarse una costra 0 morderse las ufias. E. El comportamiento o sus consecuencias provocan malestar clinicamente significativo o interfieren con las ateas interpersonales, académicas u otras areas, importantes del funcionamiento. F, Elcomportamiento noaparece exclusivamente durante los episodios psicéticos, el delirium, la intoxicacién por sustancias ola abstinencia de sustancias. En individuos conuntrastorno del neurodesarrollo, el comportamiento no es parte de un patrdn de estereotipias repetitives. El comportamiento no se explica mejor por otro tras- toro mental o afeccién médica (trastorno psicético, trastomo del espectro autista, discapacidad intelectual, sindrome de Lesch- Nyhan, trastorno de movimientos estereotipados con comportamiento autolesivo, tricoti- lomania {trastomo de arrancarseel cabello}, trastorno de excoriacién [dafiarse la piel]) CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS. La caracteristica esencial de la autolesidn no suicida es que el individuo se inflige lesiones superficiales aunque dolorosas en la superficie de su propio cuerpo de una manera repetida. El objetivo, habitualmente, es reducir las emociones negativas como la tensisn, la ansiedad y el autorreproche o resolver una dificultad interpersonal. En algunos casos, la lesién se concibe como un autocastigo, merecido. E1 individuo a menudo refiere una sensacién de alivio inmediato que tiene lugar durante el proceso. Cuando el comportamiento aparece con frecuencia, puede asociarsecon una sensacién de urgencia y de ansias, oca- sionando un patrén de comportamiento que se asemejaa una adiccién. Las heridas infligidas pueden hacerse mas profundas y mas numerosas. Lo mas frecuente es que la lesidn se realice con un cuchillo, aguja, cuchilla u otro objeto afilado. Entre las zonas de lesién frecuentes estan la regién frontal de los muslos y la cara dorsal del antebrazo. Una sola sesién de lesiones puede conllevar una serie de cortes superticia~ les paralelos -separados por 1 0 2 centimetros- en una localizacién visible o accesible, Los cortes resultantes a menudo sangraran y finalmente dejarén un patrén de cicatrices caracteristico.638 | PSICOPATOLOGIA INFANTILY DEL ADOLESCENTE | PARTE Ul, TRASTORNO Otros métodos utilizedos incluyen clavar una aguja 0 Ja punta de un cuchillo afilado en una determinada zona, mas habitualmente en la parte alta del brazo, realizar une quemadura superficial con una colilla encendida 0 quemar la piel froténdola de manera repetida con una goma de borrar. Las autolesiones no suicidas realizadas mediante diversos métodos se asocian con psicopatologia més grave, incluso con llevar a cabo intentos de suicidio. La gran mayoria de los individuos que se producen autolesiones no suicidas no busca asistencia clinica. No se sabe si esto es asi porque se considera estigmatizante referic los sintomas con precisién 0 porque el individuo que realiza estos comportamientos los vive de una manera positiva y carece de motivacién para sertratado. Los nifios pequefios pueden experimentarcon estos comportamtentos, petono sienten alivio. En esos casos, los jévenes amenudo refieren que el procedimiento es doloroso o angustiante y pueden interrumpir su préctica. DESARROLLO Y CURSO Lomas habitual es que la autolesién no suicida comience en la adolescencia temprana y puede continuar durante muchos afios. Los ingresos hospitalarios por autolesion, no suicida alcanzan un pico a los 20 a 29 afios de edad y Iuego se reducen. Sin embargo, la investigacién que ha estudiado la edad de ingreso no aporta informacién acerca de la edad de inicio del comportamiento y se requieren estudios prospectives para delimitar el curso evolutivo de la autolesion no suicida y los factores que promueven oinhiben su curso. Los individuos a menudo aprenden el, ‘comportamiento a causa de la recomendacién w obser vacién de otra persona. La investigacién ha demostrado que cuando se ingresa a un individuo con una autolesion no suicida en una unidad de hospitalizacisn, los demas individuos dela unidad podrian comenzar a realizar este comportamiento. FACTORES DE RIESGO Y PRONOSTICO Las tasas de prevalencia de la autolesién no suicida en Jos varones y las mujeres estan més préximas que en el, trastorno de comportamiento suicida, en el que el ratio mujeres-hombres es de alrededor de 3:1 0 4:1. Se han propuesto dos teorias psicopatolégicas, basadas enanélisis funcionales del comportamiento. En laprimera, asada en la teoria del aprendizaje, el comportamiento se mantiene por un refuerzo positive o negativo. Elrefuerzo positivo se obtendria al castigarse asi mismo deunama- nera que el individuo siente que tenfamerecida, demanera que este comportamiento promueva un estado placentero y velajado o genere la atencién y la ayuda de la pareja 0 constituya una forma de expresar el enfado. El refuerzo negativo se obtiene como resultado de la regulacién del afecto y la reduccién de emociones desagradables o al evitar los pensamientos angustiantes, incluyendo los pensamientos acerca del suicidio. En la segunda teoria, Ja autolesién no suicida se considera una forma de au- tocastigo en la que se realizan actos autopunitivos para compensar los actos que provocaron sufrimiento o daito a otras personas. CONSECUENCIAS FUNCIONALES DE LA AUTOLESION NO SUICIDA El acto de cortarse se puede realizar con instrumentos compartidos, lo que incrementala posibilidad decontagio de enfermedades de transmision sanguinea DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ‘Trastorno de personalidad limite ‘Tal y como se ha indicado, la autolesién no suicida se ha considerado durante mucho tiempo un “sintoma” del trastomo de personalidad limite, aunque las evaluaciones clinicas detalladas han encontrado que la mayoria de los individuos con autolesionesno suicidastienesintomasque también cumplen los criterios de otros diagnésticos, en. especial de los trastornos de la conducta alimentaria y de los trastomos por consumo de sustancias, Histdricamente, laautolesionno suicida se consideraba patognoménica del trastorno de la personalidad limite, Ambas afecciones se asocian con varios otros diagnésticos. Aunque se asocian con frecuencia, los sujetos con autolesiones no suicidas no siempre presentan un trastomo de la personalidad limite. Las dos afecciones, difieren, en varios aspectos. Los indi- viduos con trastorno dela personalidad limite, amenudo, presentan comportamientosalterados, agresivos uhostiles,, mientras que la autolesién no suicida se relaciona, mas a menudo, con las fases de cercania, con los comportamien- tos colaboradores y con as relaciones positivas. A un nivel, mas esencial, existen diferencias en la implicacién de los diferentes sistemas de neurotransmisores, pero estas No vana ser evidentes en la exploracién clinica. ‘Trastorno del comportamiento suicida Ladistincién entre la autolesién no suiciday el trastorno de comportamiento suicida se basa en que el objetivo del comportamiento referido sea, o bien un deseo de morir (trastorno de comportamiento suicida), o bien expe~ rimentar alivio tal y como se describe en los criterios durante la autolesién no suicida. Los individuos pueden aportar la informacion segin les convenga en funcién de sus circunstancias y varios estudios muestran unas tasas elevadas de intenciones falsas en la declaracién. Losindividuos con antecedentes de episodios frecuentes e autolesién no suicida han aprendido que una sesién de cortes, aunque dolorosa, es esencialmente benigna acorto plazo, puesto que los individuos con autolesién no suicida pueden intentar suicidarse y llegar a hacerlo, es importante revisar los antecedentes de comportamientos, suicidas y obtener informacién de terceras personas en cuanto a cambios recientes en la exposicidn a factores, de estrés oen el Animo, La probabilidad de un intento de suicidio se ha asociado con el uso previo de varios métodos para autolesionarse. En un estudio de seguimiento de casos de “autolesién” envarones tratados en uno de los varios servicios de ur- gentcia del Reino Unido, los individuos con autolesiones no suicida tenian una probabilidad significativamente mayor de suicidarse que otros sujetos adolescentes procedentes de la misma cohorte. Los estudios que han explorado la relacién entre la autolesién no suicida y el, trastomo de comportamiento suicida estén limitados por su naturaleza retrospectiva y porque no logran obtener informacién contrastada acerca del método utilizado en los “intentos” previos. Una proporcién significativa de las personas que se infligen autolesiones no suicidas ha respondido afirmativamente al preguntarlessi alguna vez, se han realizado cortes (0 su método preferido de auto- lesién) con la intencién de morir. Es razonable concluir que, aunque no presente un riesgo de suicidio elevado cuando se manifiesta por primera vez, la autolesion no suiciéa es una forma de comportamiento dafiino para el, propio individuo, especialmente peligroso. Esta conclusion también la apoya el estudio mul- ticéntrico de adolescentes deprimidos, que no habian respondido previamente a la medicacién antidepresiva, el cual determiné que aquellos con autolesién no sulcida no respondian a la terapia cognitivo-conductual y otro estudio que determiné que la autolesion no suicida era un factor predictivo deconsumo/uso inadecuado de sustancias. Autolesién estereotipada Laautolesién estereotipada, que puede implicar golpearse lacabeza, morderse o golpearse, habitualmente se asocia con una concentracién intensa o se produce en situaciones de escasa estimulacién externa, y puede vincularse con, el retraso en el desarrollo. ‘Trastorno de excoriacién (daiiarse la piel) El trastorno de excoriacién aparece fundamentalmente en las mujeres y habitualmente se dirige a escoriar una zona de la piel que el individuo considera antiestetica 0 unamancha, habitualmenteen lacaraoelcuerocabelludo. Como en laautolesién no suicida, la escoriacién amenudo va precedida deuna sensacién deansia y se experimenta como placentera, aunque el individuo es consciente de que se est haciendo dafio a si mismo. No se asocia con eluso de ningin instrumento. Capitulo 58. Espectra sukldalen niles, adolescentes y jévenes | 639 Comentarios Laclasificacién del DSM-s incorpora la conductasuicida ‘comoapartadodela seccién II, enque se describen medidas, ymodelos emergentes, en el apartadode "Afecciones que necesitan més estudio”, lo que significa un gran aporte al quehacer dela salud piblica, al precisar, en forma més especificalas conductas que pueden terminarcon lamuerte del que lo intenta con ese propésito. Sobre todo porque la tasa de mortalidad por suicidio ha tenido ascensos progresivos en las diltimas décadas, constituyéndose en algunos pafses la primera causa demuerteen la edad juvenil (desde los 15 hasta los 24 afios inclusive). Entonces, este aporte ha significado realizar numerosas investigaciones en este grupo etario y realizar programas de prevencion, con el objeto de reducir la mortalidad. Desde el punto de vista del quehacer clinico, el no ineluir la ideacion svicida persistente o reiterada, ha impedido hacer investigaciones al respecto, siendo muy escasos los trabajos internacionales que se dedican al tema, y plantear estrategias eficaces de tratamiento. La ideacién suicida puede estar asociada con depresion mayor, trastornos de estrés postraumatico, abusos sexuales, maltrato fisico y psicolégico persistente, siendo en estos casos una idea- cién suicida persistente que afecta el estado del énimo, la calidad de vida y la salud mental, que requieren un, tratamiento especifico. SUICIDIO Las definiciones de suicidio se diferencian entre si en el énfasis que see daa la intencionalidad ya la consciencia del acto. Actualmente, seha agregado el pretender aliviar el dolor psicolégico. Edwin Shneidman, en 1985, definié suicidio como “el acto consciente de autoaniquilacién, que se entiende como un malestar pluridimensional en un individuo que percibe este acto como la mejor solucién”. En 1976 la Organizacién Mundial de la Salud establecié la siguiente definicidn de suicidio: “todo acto por el que un individuo se causa a si mismo una lesi6n, 0 un dai, con un grado variable en la intencién de morir, cualquiera seael grado de intencién letal o de conocimiento del verdadero mévil” (Ministerio de Salud, 2013) IDEACION SUICIDA Seha definido como los pensamientos acerca de la volun- tad de quitarse la vida, con o sin planificacién (MINSAL, 2013). Puede ser una idea transitoria frentea una frustra~ cidn sentimental o fracaso en los estudios, separacion y abandono de los padres, o puede ser persistente cuando estd ligada a: Untrastorno por estrés postraumitico secundatioa vio~ laciones repetidas y prolangadas; relaciones incestuosas,640 | PSICOPATOLOGIA INFANTILY DEL ADOLESCENTE | PARTE LIL. TRASTORNOS con el progenitor o conviviente de la madre de larga data, en que la madre asume un actitud de rechazo y abandono respecto a la develacién de la hija o hijo; acoso 0 violencia verbal, fisica o ambas, persistente en el colegio, por los compafieros/as, con indiferencia de los padres y/o docentes, no sintiéndose acogido 0 protegido por el sistema escolar (bullying). + Unduelo persistente (ver vifieta). Un clima familiar persistente de gran tensién, de vio~ lencia, de desprestigio, con uso de atributos negativos, en que los actores se justifican inculpandoala victima, La ideacién suicida persistente perturba la calidad de vida y puede estar a la base de intentos de suicidios re- petidos, que pueden levara la consumacién del suicidio. Habitualmente, la ideacién suicida no es motivo de consulta y suele ser comunicada por el paciente en el curso de una psicoterapia prolongada, Por lo tanto, no es extrafio que haya escasa investigacién en cuanto ala ideacién suicida que estudie la eficacia del tratamiento y el seguimiento a largo plazo (Scott, 2016). Suprevalencia es muy dificil de determinar, sin embargo, estudios extranjeros la estiman entre el 12% y el 25% en la poblacién adolescente y un estudio chileno efectuado en unamuestra de 1.200 estudiantes de educacién secun- daria (poblacién noconsultante) mostré una prevalencia de vida para la ideacién suicida del 57% y el 50,2% como prevalencia de tiltimo aio (Valdivia, 2006). Unestudio realizado con una muestra representativade laRegién Metropolitana de Chile, de adolescentes entre14 19 afios de edad, publicadoenel afio 2010, estiméquela prevalencia de vida de ideacién suicida fue de 62%, valor que triplica la prevalencia de intento de suicidio (19%). Esta relacién se mantiene al observar lo que ocurre en el aiio 2009, en que la ideacién y el intento de suicidio, alcanzan 45% y 11% respectivamente. Seguin este estudio decada tres adolescentes de ensefianza media que piensan que la vida no vale la pena, dos piensan en terminar con ellay uno lo intenta (Guajardo, 2015). Laideacién se puede expresar en ideas tales como “no vale la pena seguir viviendo”, dormir para siempre”, etc. Es muy importante evaluar, en forma prolija, laideacién y tomar medidas pertinentes, ya que hasta ocho de cada diez. personas que cometen suicidio han expresado en algin momento esta ideacién (Valdivia, 2006). Viiieta de ideacién e intentos de suicidio repetidos Marcela, adolescente de 16 afios, hija adoptiva. Tiene ante- cedentes de desajustes conductuales autoy heteroagresivos, impulsivos, fugas del hogar, inasistencia al colegio, miilti- ples tratamientos y cuatro hospitalizaciones por intentos suicidas, incluida la iltima, En la evaluacién psiquidtrica se observa adolescente irritable y en actitud defensiva, se justifica inculpando alos otrosde su descontrol; inestable del énimo, del humor, en sus intereses y en sus relaciones interpersonales (familiares, escolares y sentimentales). La telacién parental es disfuncional, se caracteriza por desacuerdos, desautorizaciones, escasa capacidad de conteneryy escasa empatia. Los resultados delos exémenes psiguidtricos y test psicolégicos son concordantes con el diagnéstico de trastorno depresivo ansioso y trastorno de personalidad limitrofe. Marcela fue derivada a la unidad de terapia familiar para el diagnéstico del funcionamiento familiar y eventual tratamiento sistémico. El enfoque sistémico permitié reconocer disfunciones cen los subsistemas parentales y parentofilial. La terapia se focaliz6 inicialmente en la disfuncidn parental, sin la asistencia de a hija, orientandolatterapiaen el desarrollo de una autonomia solidaria, Se continus con la relacién perentofilial induciendo cambios en los patrones de inte raccién, fomentandola cortesia, la amabilidad, el escucha empatico ya resolucién de problemas. Al detectarse que Ja situacién de hija adoptada no era un tema plenamente asumido se focalizé, en algunas sesiones, el tema de Ja adopcién, logrando la hija aceptar su condicién de adoptada. La familia logra y mantiene un clima familia mas relajado con mejor comunicacién, que reducen las conductas desadaptativas de Marcela, la madre reduce el estilo de critica permanente, detallista y perfeccionista, y se reconocen los esfuerzos de cooperacién de Marcela. ‘Meses después, estando de alta, inicia relacién de pa reja con hombre casado, situacién que es rechazada por la familia yse restablece un estilo auto y heteroagresivo, hipercorrector einconsistente. Serehospitaliza, se refuerza Jaterapia familiar focalizando en el clima familiar las rela ciones parentofiliales, la escucha empatica y la resolucién deconflictos, lograndose nuevamente la tranquilidad y el respeto, dindose el alta médica. Se contintia con controles alejadosen el tiempo sin que se registren manifestaciones de suicidalidad, se ha mantenido un ambiente de respeto y acogimiento, en que los problemas se resuelven, Marcela regulariza su asistencia al colegi ‘Comentarios. La gravedad de los intentos de suicidio repetidos se entiende por el trastorno de la personalidad limitrofe con la vulnerabilidad en los distintos aspectos psicosociales que ello implica y la carencia de una red de =poyo efectiva familiar, escolar y social. £1 modelo que se aplica es la terapia sistémica familiar focalizada en elvinculo, a fin de restablecer un vinculo seguro (Scott, Diamond y Levy, 2016). Una visi6n integradora de los distintos aspectos involucrados en las manifestaciones sintométicas y su agravacién, permiten desartollar es- trategias complementariase integradoras que fortalecenla estabilidad, la resiliencia, la autoestima y alejan las desregulaciones, mejorando notoriamente la calidad de vida, En sintesis, en esta vifieta se percibe la relevancia que tiene la funcionalidad familiar en la persistencia de las Ideas e intentos suicidas, que se observa cuando la familia esdisfuncional, critica einculpadora, yen el rol protector que ejerce la familia acogedora, que valida los esfuerzos querealizael paciente para lograr controlar estos impulsos, AUTOLESIONES NO SUICIDAS Son lesiones superficiales, que pueden ser dolorosas, que un individuo se inflige en la superficie de su propio cuerpo de una manera repetida. El objetivo habitualmente es reducir las emociones negativas como la tensién, la ansiedad y el autorreproche o resolver una dificultad in- terpersonal (Asociacién Americana de Psiquiatria, DSM-5, 2014). Su riesgo principal es que puede volverse crénico y evolucionar hacia otras formas de daio autoinfligido, tales como intentos de suicidio (Grandclerc ycols,, 2036) Epidemiologia En Estados Unidos la prevalencia media de autolesiones no suicidas (ANS) en la poblacién clinica de adolescentes hospitalizados es de alrededor del 35%, mientras en la poblacién general de adolescentes es de alrededor del 10%. Comienza frecuentemente en Ja pubertad entre los 1315 afios y su prevalencia disminuye durante la adul- tez. Existe dimorfismo sexual respecto a la iniciacién de la conducta, siendo la iniciacién més precoz en la mujer y tiende a igualarse con la edad. El riesgo de suicidio es mayor en los adolescentes que han presentadoautolesionesnosuicidas yes maselevado durante los primeros seis meses después de un episodio de ANS y tiende a disminuir con el tiempo. Laepidemiologia desde el punto de vistadel consultante, solo el 20% consulta a médicos, 30% a personal no espe- cializado y el 50% no consulta (Grandclere y cols., 2036). Laincorporacién en la tercera seccidn del DSM-5 per- mite ir perfilando en forma més especifica el trastornoy distinguirlo de otras acciones realizadas contra el cuerpo (onicofagia y tricotilomania entre otras). El diagnéstico de ANS puede estar asociado con diversas patologias tales como: depresién, trastorno limite de la personalidad, abuso de sustancias, trastorno por estrés postraumatico, impulsividad, conductas externalizantes, daficit atencional con o sin hipetactividad y trastomnos dela conducta. Entre los factores contextuales, relacionalesy trauma- Ucos se encuentran las historias de maltrato o violencia fisica y la disfuncién familiar crénica, con episodios de Capitulo 58. Espectro suicidal en niios, adolescentesy jévenes | 641 desregulacién, en que pueden haber comportamientos suicidas y egar al suicidio consumado. La diferencia central entre ANS e intentos de suicidio €s que los intentos de suicidio involucran una intencién consciente de morir, a través dela abolicién dela concien- cia, Mientras el acto suicida busca la muerte, el objetivo de las ANS parece ser aliviar emociones insoportables, buscando modificar mas que abolir el estadodeconciencia (Grandclere y cols., 2036). INTENTO SUICIDA El intento de suicidio se define como la conducta 0 acto que se ejecuta intencionadamente para causarse dafio y Ja muerte, no logrando su consumacién. Elintento de suicidio es un fenémeno mas frecuenteen poblacién femenina (3 mujeres por 1hombre) y se estima que hasta el 10% de los adolescentes intentan suicidarse y cometerian suicidio en los diez aios siguientes al intento. Se postula que los intentadores, en que se asociaria una mayor posibilidad de llegar a consumar suicidio, son los que utilizan métodos de alta letalidad (armas de fuego, ahorcamiento), los que intentan en forma repetiday los que tienen alto nivel de planificacién, sin embargo, este no es motivo para no tomat seriamente los otros inten~ tos, ya gue de repetirse, este nuevo episodio si puede resultar letal. El intento de suicidio como el suicidio, es mas elevado en aquellos que han participado en ANS. El 70% de las personas que presentan ANS ha intentado suicidarse una vez y el 55% lo ha intentado varias veces. "El riesgo de muerte por suicidio es mas elevado los primeros seis meses después de un episodio de ANS tiendea disminuir con el tiempo. La adolescencia y la adultez temprana es un periodo de riesgo para ambos tipos de conductas” (Grandclerc y cols., 2016). En los resultados de estudios metaanaliticos de ANS y conductas suicidas, se aprecia que los jévenes que pre- sentan ambos tipos de conductas tienen ms patologias psiquidtricas del tipo TEPT y trastorno depresivo mayor. En tanto que los que solo presentan ANS tienen menos trastornos psiquidtricos y psicosociales (Grandclerc y cals., 2016). SUICIDIO CONSUMADO ‘Término que una persona hace de su vida en forma vo- luntaria eintencional. La caracteristica preponderante es la fatalidad y la premeditaci6n (Figura 58-2) Suicidio consumado entre los 5 y 9 afios de edad Desde los 5 afios los niftos pueden cometer suicidio, Jo que indica que hablar de suicidio como solucién no es un problerna menos serio, hay que escucharlo. Es642 | PSICOPATOLOGIA INFANTILY DEL ADOLESCENTE | PARTEIIL. TRASTORNOS. Figura 58-2. Fallecimientos por suicidio en Chile. Poblacién de 5 a 9 afios jentos 454 10 4 Namero de falleci 05 2000" 2001 Hombres Figura 58-3. Fallecimientos por s 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 mm Mujeres 20 2012 2013. 2014 Total jcidio, Poblacién de 10 a 19 afios 250 200 4 150 4 100 Numero de fallecimientos 50 2000 2001 2002 2003 2004 2005 m Hombres Fuente: Elaboracién propia en base a estadisticas entregadas por la OMS. expresi6n de frustraciones erénicas y descontrol, la hipercorreceién del comportamiento junto a una hi- persensibilidad del hijo pueden favorecer el descontrol de impulsos autoagresivos. + Entre los nifios y las nifias, los métodos elegidos para suicidarse dependen de la disponibilidad de estos, delas propias experiencias yas circunstancias del momento. Entre los mds frecuentes se encuentran la ingestion de tabletas, venenosagricolas, kerosene, lociones parala bALLLLLLLLL Ld 2006 2007 2008 2009 2010 2011 | 2012" 2013 | 2014 mi Mujeres. Total piel, precipitacién, ahorcamniento, fuego ycortede vasos sanguineos. Por lo general, lasnifiasintentan contra su vida a menor edad que los nifios, y en los lugares que hebitualmente habitan o ftecuentan (hoger, escuela, casa de amigos, etc. + Hay predominiode suicidios consumadosen los varones, lo que se da también en todas las edades. En el perfodo considerado de 15 afios se produjeron 9 suicidios (Figura 58-3).Capitulo ss, Espectro suicidal en nitos, adolescentes y jovenes | 643 Figura 58-4. Fallecimientos por suicidio en Chile, Poblacién de 5 a 19 afios 250 200 150 10 N&mero de fallecimientos 8 8 2000' 2001 Hombres Fuente: Elaboracién propia en base 3 estadisticas entregadas por Ia OW. Suicidio consumado entre los 10 y 19 afios: + Entre los 10 y 19 aflos de edad son més frecuentes los cuadros depresivos, en la familia existen, con frecuen- cia, relaciones conflictivas parentales y conyugales, inculpandose a veces a los hijos de los conflictas pa~ rentoconyugales, quedando de este modo triangulados. + En los prepiiberes y adolescentes se agregan los con- flictos escolares por rendimiento, por falta de habitos de estudio, fracaso y rechazo escolar, y el riesgo que significa el acaso escolar por los compaiieros e indi- ferencia de los padres y profesores. + ‘También hay que agregar el uso de alcohol, marihuana y otras sustancias. + Enlaadolescencia mediay tardfa, lossuicidios pueden ser precipitados por fracaso en el ingreso a estudios superiotes y frustracién tanto del estudiante como de sus padres. + Enrelacién con los aspectos afectivos sociales, las rela~ ciones de pareja, que son deseables a esta edad, pueden compensar catencias afectivas, peto cuando se hacen conflictivas, por deslealtad, por inculpacionesreciprocas, por dificultadesno resueltasy la ruptura sentimental es unilateral, el miembro ques rechazado, sieshipersen- sible, puede presentar comportamiento suicida. + Eldivorcio destructivo de los padres, en que estos pue- en inculparse en forma reciproca sin asumir ninguna responsabilidad o inculpar a los hijos que sus conductas, han provocado el fracaso matrimonial. ~ En Chile, el principal método utilizado a esta edad es el ahorcamiento (Figura 58~4). ALLL LLL 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 | 2013 | 2014 Mujeres © Total SUICIDIO Y FAMILIA La ideaci6n suicida persistente puede estar asociada con disfunciones familiares que afectan al subsistema conyugal, parental y parentofilial, que actian como mantenedores e intensificadores de las manifestaciones depresivas ansiosas. De modo que el enfoque terapéutico debe considerar la terapia familiar focalizada en el vin- culo (Scott y cols., 2016), destriangulando a los hijos de los conflictos parentales y conyugales y desarrollando el. escuchar empatico, la mentalizacién, el reconocimiento de los esfuerzos del paciente y el abandonar los patrones inculpadores familiares, en que los adultos pueden jus- tificar sus conductas inculpando a los hijos, por ejemplo: los hijos perturban el clima familiar, siel hijonoexistiese no habria problemas, el hijo inculpado puede considerar el suicidio como tinica solucién a su problema Caracteristicas comunes a todo suicidio en nifios y adolescentes (adaptado del ‘Ministerio de Salud, 2013) + Resultado de una frustracién mayor en nifios yadoles- centes hipersensibles que presentan un descontrol de impulsos que puede llevarlos a la muerte, + Nifios o adolescentes con respuestas interiorizantes de dolor psiquico o abandono, depresién y angustia, que lo inducen a buscar en la muerte la solucién de sus sentimientos insoportables. Los sentimientos ambivalentes que oscilan entre querer vivir y querer morir pueden permanecer hastael Gltimo instante,644 | PSICOPATOLOGIA INEANTILY DEL ADOLESCENTE | PARTE II. TRA Una cosmovisién muy constreftida y centrada en la muerte. + El suicidio puede ser el resultado de una decisién en busca de una solucién de una vida sin sentido. FACTORES DE RIESGO SUICIDA Es importante distinguir entre factores de riesgo y pre- diccién del riesgo. Los factores de riesgo se estudian en Jas grandes poblaciones como factores aislados, mien- tras que la prediccién del riesgo se refiere a personas especificas yno puede determinarsecon a simple suma de los factores de riesgo encontrados en los estudios poblacionales. Factores segiin grupo de edad (Ministerio de Salud, 2013) Infancia. En general, se tiene la percepcién de que la infanciaes la etapa de la vida en que se es feliz y, por lo tanto, la conducta suicida no podria presentarse. Sin embargo, en la nifiez.si ocurren actos suicidas, en forma excepeional. Tratandose de nifio/as, los factores de riesgo para suicidio deben ser detectados en el medio familiar donde el menor vive. Hay que considerar factores tales como si el hijo fue deseado 0 no; la edad de los progenitores; si el embarazo fue controlado o no; la personalidad de los progenitores. Los principales factores de riesgo en los nifios/as son: + Clima emocional caético en la familia + Lapresenciade alguna enfermedad mental en los padres (principalmente aleoholismo paterno y la depresin materna). + La presencia de conducta suicida en alguno de los progenitores. El maltrato infantil y el abuso sexual de los padres y otros adultos hacia los hijos. + ‘Trastornos del control de impulsos en el nifio/a (que se expresa en altos niveles de disforia, agresividad y hostilidad). + Nifios/as con baja tolerancia lla frustracién (sin capa~ cidad para aplazar Ja satisfaccién de sus deseos, muy demandantes de atencién y afecto). Nifios/as muy manipuladores, celosos de los hermanos 0 del progenitor del mismo sexo, que asumen el papel de victima o son susceptibles 0 rencorosos, Nifios/as excesivamente rigidos, meticulosos, ordenados yperfeccionistas. Nifios/as muy timidos, con pobre autoestima, pasivos. ~ La existencia de amigos o compafieros de escuela que han hecho intentos de suicidio. ‘ORNS Adolescencia, En a tiltima década, se ha visto, a nivel mundial, un incremento importante en las tasas de sui- cidio entre los adolescentes, razén por la cual se estén desarrollando una serie de estrategias que apuntan a fomentar en los adolescentes estilos de vida saludables como practicar deportesen forma sistematica, no adquirir habitos téxicos como fumar obeber alcohol y desatrollar intereses que les permitan tener un uso adecuado de su tiempo libre. En la adolescencia, el suicidio esta relacionado con catacteristicas propias de esta etapa del ciclo vital, como por ejemplo, dificultadesen el manejo de impulsos, baja tolerancia a la frustracién y la tendencia a reaccionar polarizadamente, en términos de “todo o nada”. Sin embargo, habitualmente el fin ultimo no es el consumar Ja muerte, sino més bien parece ser un grito desesperado para obtener ayuda, dado que percibesu situacién ya si mismo como sin posibilidades de salida y/o esperanza. Si el adolescente tuvo durante su infancia los factores de riesgo suicida desctitos, estos se mantienen y se potencian con algunas de las problematicas propias de laadolescencia En general, la historia de vida de los adolescentes en riesgo de suicidio se puede dividir en tres etapas: 1. Infancia problematica. 2. Recrudecimiento de problemas previos, al incorporarse los propios de la edad (cambios sométicos, preocupa~ clones sexuales, nuevos retos en las relaciones sociales yenel rendimiento escolar, etcétera). 3. Etapa previa al intento suicida, caracterizada por la ‘ruptura inesperada de relaciones interpersonales. Entre los factores de riesgo a considerar en esta etapa se cuentan: Intentos de suicidios previos Identificacién con familiares o figuras piblicas que cometen suicidio. + Alteraciones en el comportamiento sexual como preco- Cidad, promiscuidad, embarazosno deseados u ocultos, abortos, haber sido victima de abuso sexualoviolacién. Problemas de rendimiento, de asistencia, deconductas y de relaciones interpersonales en el colegio, como rechazo escolar, acoso, maltrato (bullying), rupturas sentimentales, aislamiento y suicidio de compafieros. Falta de redes de apoyo social. + Acceso. drogas y/o armas de fuego. + Trastornos psiquidtricos. Eltratamiento oportuno que permite al sujeto descubrir los aspectos positivos de la vida, por ejemplo: sentirseTabla 58-1. Factores de riesgo para intento de suicidio y suicidi Capitulo 58, Especcra sulcidal en nifios, adolescentes y javenes | 645 Riesgo de intento de suicidio ~_| Riesgo de suicidio Tener bajo nivel sociceconémico Ser joven y del sexo femenino ‘Comenzar el consumo de alcohol y los problemas derivados a edades tempranas Consumir grandes cantidades de alcohol cad vez que se ingiere Tener trastorno de personalidad antisocial o limitrofe, de~ presién, trastorno de ansiedad Tener familiares con antecedentes de intentos de suicidio y que abusan del alcohol Tener pensamientos suicidas Pertenecer al sexo masculino Carecer de redes de apoyo social Ingerir frecuentemente bebidas alcohélicas Padecer un episodio depresivo mayor Padecer enfermedades médicas Vivir solo Ministerio de Salud de Chile, Programa Nacional de Prevencién del Suicidio, 2015. querido, sentirse escuchado, ser valorado por sus con ductas adecuadas, tener amistades, tener un rendimiento escolar satisfactorio, todas estas condiciones caracterizan una buena calidad de vida y previenen la reaparicién agravacién de las ideaciones e intentos suicides. Adultez. Los factores de riesgo suicida en los adultos, son todos aquellos que se arrastran desde la nifiez y la adolescencia a los que se suma aquellos propios de esta etapa de la vida (Tabla 58-1). Factores sociodemograficos: + Edad: el riesgo de suicidio aumenta con la edad, situan- dose habitualmenteen edades superioresa los 40 aftos. 125% de los suicidios se dan en personas mayores de 65 aiios, con un maximo para varones mayores de 75 afos. + Sexo: los hombres presentan tasas de suicidio de dos a tres veces mayores que las mujeres. Sin embargo, las mujeres realizan tres veces mas intentos de suicidio que los hombres. + Los métodos utilizados en el acto suicida también varian segiin el sexo, Los hombres tienden a emplear meétodos mas violentos (armas de fuego, ahorcamiento, precipitacion desde lugares altos o envenenamiento por gas), mientras que las mujeres suelen realizar so~ breingestas de psicotrépicos o de venenos, o incisiones con elementos cortantes. + Lugar de residencia: los suicidios son més frecuentes entre personas que viven en sectores urbanos, sin embargo, la letalidad en las zonas rurales es més alta, presumiblemente por la lejania de los servicios de urgencia. + Origen étnico: estudios realizadas en Estados Unidos mostraron que el suicidio en ese pais es més frecuente enlapoblacién blanca, Por suparte, la emigracién, unida al desarraigo y al aislamiento, comportan un aumento del riesgo de suicidio, el cual se reduce al emigrar con toda la familia. Factores biopsicosociales: + Trastornos mentales: las personas con trastornos mentales presentan un riesgo de suicidio diez veces, mayor, especialmente aquellas que padecen trastornos del énimo, esquizofrenia, ansiedad, ciertos trastornos de personalidad, trastornos asociados con el consumode alcohol y otras drogas. Estudios posteriores ala muerte han demostrado que cerca del 90% de las personas que cometieron suicidio padecian una enfermedad mental + Intentos de suicidio previos: las personas que han he- cho tentativas de suicidio presentan riesgos elevados de tentativa de suicidio o de muerte por suicidio, mas especialmente dentro de los primeros seis a doce meses siguientes a una tentativa. Cualquier manifestacién de suicidalidad conlleva un mayor peligro de muerte por suicidio. La presencia de ideacién suicida puede elevar treinta veces la probabilidad de autoeliminacién. Los sujetos quehan realizado un intento de suicidio, tienen un riesgo de consumacién que escien veces mayoral de lapoblacidn general, duranteel aio siguienteel evento. Antes de 24 meses, repetiré la tentativa alrededor del 30% y eventualmente se auto eliminara entre el 10% ¥ 20% de las veces. + Antecedentes familiares de suicidio: los anteceden- tes familiares de suicidio constituyen igualmente un riesgo ocho veces mayor de comportamiento suicida, en comparacién con la poblacién general. + Rasgos de personalidad: rasgos como la impulsividad, hostilidad (hacia simismosy hacialos demés), tendencia alaactuacién, irritabilidad, inmadurez, dependenciae inestabilidad emocional, se asocian con un mayor riesgo de suicidio. Algunas dimensiones de la personalidad646 | PSICOPATOLOGIA INFANTILYDELADOLESCENTE | PARTE II TRASTORNOS parecen afectar de diferente modo a la suicidalidad, por ejemplo, la extraversién atenuaria las inclinaciones suicidas y el psicoticismo ejerceria un efecto inverso. Historia de trauma o abuso: las adversidades de la nifiez, incluyendo abuso fisico, emocional y sexual, conducen a un riesgo substancialmentemisalto parael suicidio. Del mismomodo, la violencia hacia la mujeres uno de los precipitantes mas significativos del suicidio femenino. Algunas enfermedades fisicas importantes: enferme- dades sométicas, tales como cancer (especialmente respiratorioy gastrointestinal), insuficiencia respiratoria crénica, epilepsia y Sida, entre otras, presentan tasas mas elevadas de suicidio que la poblacién general. Desesperanza: esta es la principal caracteristica cog- nitiva de las personas suicidas, es el estado que mas intimamente se asocia con las ideas y deseos suicidas, Secorrelacionacon la severidad de las tentativas suici- das, es mas intensa cuando predominan motivaciones ms claramente autodestructivas y es un predictor de repeticion. Factores ambientales: Disponibilidad y fécil acceso a medio letales: la dis ponibilidad de medios letales para atentar contra la propia vida, constituyen un riesgo importante decom= portamiento suicida, del mismo modo que determina la letalidad de una tentativa de suicidio. Falta de apoyo social y sensacién de aislamiento: la Gesintegracidn de una unién 0 de una telacién sig- nificativa, los conflictos interpersonales, la falta de relaciones significativas y la carencia del apoyo de grupos de ayuda, conducen a menudo a un sentido de aislamiento verdadero o imaginado quese ha asociado perceptiblemente con un riesgo mas alto de suicidio. + Enjambres suicidales y efecto imitacién: el efecto imitacién es el proceso por el cual unsuicidio ejerce un efecto de modelo imitable para personas que intentano cometen suicidios posteriores, mientras que el enjam- bre es un ntimero de suicidios que ocurren en estrecha proximidad temporal y/o geografica, con osin vinculo directo entre ellos. El concepto de contagioes el proceso por el cual un suicidio dado, facilita la ocurrencia de otro suicidio, independientemente del conocimiento directo 0 inditecto del suicidio anterior. Una de las primeras asociaciones conocidas entre el suicidio y los medios de comunicacién surgié de la no- vvela de Goethe Leiden des jungen Werther (Las penas del joven Werther), publicada en 1774 En esta obra, el héroe se dispara luego de un amor infortunado y poco después de su publicacién, se informé acerca de muchos varones jovenes que usaron el mismométodo para cometer suicidio. CRISIS SUICIDA Lactisis suicida es la pérdida de equilibrio entre el deseo de vivir y el deseo de morir. Puede ocurrit por factores externos (muerte de los padres, separacién, fracaso sentimental, suicidio de un familiar préximo y otros) 0 factores intemos (depresién mayor, bipolaridad, sentirse abandonado, trastorno deansiedad generalizada y otros). El desencadenamiento de la crisis suicida Generalmente, las personas en crisis suicida se sienten muy solas, sin nadie interesado en entenderlas. Suelen sumergirse en un profundo aislamiento, lo que acrecienta los sentimientos de soledad. Con frecuencia consideran que la vida no tiene sentido alguno y piensan que las demas personas estarian mejor si dejara de existir. Se sienten pesimistas,creen quenada esha salido, les sale olessaldra bien en sus vidas y que sus dificultades no tienen solucién. Durante lacrisis suicida, los pensamientose ideas sobre el suicidio se hacen més fuertes y convincentes, pero al mismo tiempo, coexisten los deseos de seguir viviendo si “las cosas mejoraran', sise les brindara un poco de ayuda. Frente esta situacién problematica, los mecanismos adaptativos, creativos o compensatorios se agotan, apa~ recen en la persona las intenciones suicidas como forma de resolver dicha situacién. Laduracién de lacrisissuicida es variable, desde minutos adias, incluso, aunque raramente, semanas, En el desencadenamiento de la conducta suicida est la ocurrencia de acontecimientos vitales negatives que se petciben como disruptivos, incontrolables y pertur- badores, y preceden al episodio suicida en dias, semanas © meses, Pueden abarcar diversas areas (legal, laboral, farniliar, pareja), pero habitualmente implican conflicto opétdidasy se superponen alos factores de riesgo suicida preexistentes. Es importante tener presente que la gran mayoria de las personas da indicios directos e indirectos de su i mn suicida. suicida en la infancia Entrelos motivosmés frecuentes que pueden desencadenar una crisis suicida infantil se encuentrai + Presenciar acontecimientos dolorosos (divarcio de los, padies, muerte de seres queridos o de figuras signiti- cativas, abandono, etcétera). + Tenerproblemas en las relaciones con las padres (mal- trato sico, negligencia, abuso emocional y abuso sexual, convivir con un enfermo mental como tnico pariente).Presentar problemas escolares (dificultades de apren- dizaje 0 disciplinarios), Recibir llamadas deatencién de carécter humillante por parte de padres, madres, tutores, maestros ocualquier otra figura significativa, sea en piiblico o en privado. Buscar lamar la atencién al no ser escuchadas las, peticiones de ayuda en otras formas expresivas. + Desear agredir a otros con los que se mantienen rela~ ciones disfuncionales, genetalmente las madtes y los padres, + Desear reunirse con un ser querido recientemente fa~ lecido y que constituia el principal soporte emocional del nifioo lanifia La presencia de situaciones desencadenantes de una crisis suicida no genera de inmediato un acto suicida. El nifio no reacciona impulsivamente sino que comienza a dar una serie de sefiales en su conducta: + Cambios en el comportamiento en la casa y/o en la escuela (agresivos o pasivos). + Varlacién delos habitos alimenticios (pérdida oaumento del apetito). + Cambios en los habitos de suefio (insomnio, pesadillas, enuresis, exceso de sueiio). + Cambios en el caracter y el énimo. + Dificultades escolares (fugas dela escuela, desinterés por lasactividades escolates, rebeldia sin motivo aparente). Cambios en el juego (desinterés, no participar con los amigos habituales). + Repartir posesiones valiosas. + Preocupacién por la muerte y temas afines. + Hacer notas de despedida. Lacrisis en Ja adolescencia Algunas de las situaciones que pueden desencadenar crisis suicida en los adolescentes son: + Decepciones amorosas 0 amores tormentosos, + Malas relaciones con figuras significativas (padre, madre o profesores). + Problemas familiares. Excesivas expectativas de los padres que sobrepasan las capacidades del adolescente. + Embarazo no deseado u oculto. + Acosoo abuso sextal por parte de figuras significativas. + Separacién de amigos, companeros de clases, novio/a. + Muerte de un ser querido. + Pérdidade figures significativas por separacién, muerte oabandono. + Periodo de examenes. Periodos de adaptacién a regimenes militares e inter- nados educacionales. Capitulo 58. Espectio suicidal en niios,adolescentes yjovenes. | 647 Problemas disciplinarios en la escuela o situaciones legales por las que debe responder el adolescente. Conciencia de enfermedad mental grave. Aceptacién del suicidio como forma de resolucién de problemas entre los amigos o grupo de pertenencia Presién del grupo aacometer suicidio bajo determinadas circunstancias y ante determinadas situaciones. + Fracaso en el desemperio escolar. + Infeccién con VIH 0 padecer una infeccién de transmi- sién sexual. + Padecer una enfermedad fisica grave. + Ser victima de desastres naturales. + Violacién o abuso sexual, con mayor peligrosidad sise trata de familiares. Estar sometido a amenazas de muerte o golpizas. + Estarinvoluerado en una situacién de burlas continuadas. + Incumplir con las expectativas depositadas por los pa- dres, maestros u otras figuras significativas y asumidas por el adolescente como metas alcanzables. (Ministerio de Salud de Chile, Programa Nacional de Prevencién del Suicidio, 2013). METODOS PARA CONSUMAR SUICIDIO Nifios Entre los nifios los métodos elegidos para suicidarse de- penden dela disponibilidad de estos, de las propias expe- riencias y las circunstancias del momento. Entre los mas frecuentes se encuentran la ingestién de tabletas, venenos agricolas, kerosene, lociones para la piel, precipitacidn al, vacio, ahorcamiento, fuego y corte de vasos sanguineos Por lo general, las nifias atentan contra su vida a menor edad que los nifios y en los lugares que habitualmente habitan o frecuentan (hogar, escuela, casa deamigos, etc.) Adolescentes y adultos En general, el método utilizado para cometer suicidio depende de su disponibilidad, del acceso que la persona tenga a un método particular, de la influencia saciacul- tural y delas caracteristicas geogeaficas (mar, via fértea, puentes, edificios, Metro, ete.) Entre los métodos més utilizados estan la precipita- én al vacio, el ahorcamient, la asfixia con bolsa de plastico en la cabeza, la intoxicacién medicamentasa, la intoxicacién por gases, el envenenamientocon plantas, hongos, metales, productos de limpieza y plaguicidas, la inanicién 0 ayuno prolongado, el suspender la me- dicacién prescrita, el accidente de transito provocado, el precipitarse en auto al vacio, el arrojarse al paso de vehiculos, el disparo con arma de fuego, el prenderse fuego a lo bonzo, tragar objetos punzantes o cortantes yel apufialamiento o eventracién.648 | PSICOPATOLOGIA INFANTILYDELADOLESCENTE | PARTE III, TRASTORNOS Tabla 58-2. Guia de deteccién de riesgo suicida en la nifiez y adolescencia Gulia préctica para la deteccién del riesgo suicida en la nifiez. {tem Puntos Padres demasiado jévenes 0 demasiado maduros Dificuttades en la captacién y control prenatal Enfermedad psiquiatrica de los padres Nifiofa poco colaborador en Ia consulta Nifiofa que manifiesta cambios en su comportamiento Violencia en el hogar y sobre el nifio/a Antecedentes familiares de conducta suicida (padres, hermanos, abuelos) o amigos con dicha conducta Antecedentes personales de autodestruccién Manifestaciones desagradables de los progenitores en relacién con el nifio/a Situacién conflictiva actual (hogar, roto recientemente, pérdidas, fracasos escolares, etcétera) 2 puntos debe recurrir a un servicio de urgencia o de psiquiatria Con un puntaje menor a 10 puntos, el nifio/a debe ser evaluado por un equipo de salud mental. Si el puntaje es mayor a 12 Gufa préctica para la deteccién del riesgo suicida en la adolescencia [tem Provenir de un hogar roto Progenitores afectados por trastornos mentales Antecedentes familiares de comportamiento svicida Historia de trastornos del aprendizaje, fugas de la escuela, inadaptacién a becas o régimen militar Antecedentes personales de conducta de autadestruccién Cambios evidentes en el comportamiento habitual ‘Amigos con conductas suicidas Presencia de ideacién suicida y sus variantes (gestos, amenazas, plan suicida) Antecedentes personales de enfermedad mental Conflicto actual (familiar, pareja, escuela, etcétera) ‘Autor: Profesor Dr. Sergio A. Pére2~Borrero. Los métodos para cometer suicidio se clasifican en violentos y no violentos (segiin la impulsividad del acto suiicida) y activos (ahorcamiento, precipitacién, armas de fuego, armas blancas) o pasivos (gases, drogas, verienos). Los varones suelen elegir métodos activos, mientras que las mujeres optan por métodos pasivos. Acontinuacién, se presenta una guia practica para de- tectar riesgo suicida en nifios yen adolescentes (Ministerio de Salud, 2013) (Tabla 58-2). PREVENCION Y TRATAMIENTO Psicoeducacién ‘Todas las expresiones del espectro suicidal constituyen signos deadvertencia y deben ser considerados seriamente. La psicoeducacion debe estar presente en tados los intentos de suicidio. Con un puntaje mayor a 12, el adolescente debe ser trasladado a un servicio de urgencia 0 de psiquistria Los objetivos dela psicoeducacién son dar informacién seria y correcta respecto alas manifestaciones dela suici~ dalidad y el modo de proceder frente a estas situaciones En el individuo que ha realizado un intento suicida, los objetivos de la psicoeducacién estén dirigidosa prevenir la repeticidn del acto, que es mas frecuente en los primeros tres meses posterior al intento, a través de mejorar la calidad de vida, desarrollar la autonomia y la resiliencia, tener una autoestima objetiva, potenciada por los padres, profesores y familiares que reconacen las esfuerzos en el autocontrol y los avances en el logro de los objetivos. ‘Ademas, hay que favorecer una interpersonalidad sana en las areas familiar, escolar y social, desarrollando el escucha empatico, la solucién de problemas crénicos, la expresién emocional adecuada, las redes de apoyo familiares o extrafamiliares,Mitos y creencias populares sobre el suicidio La psicoeducacién se preocupa también de corregir las cteencias populates, dando informacién cientifica comptobada. 1. El sujeto que se repone de una crisis suicida no corre peligro alguno de recaer. Correccién: casi la mitad de los que atravesaron por unacrisis suicida yconsumaron el suicidio, lolevaron a cabo durante los tres primeros meses tras la crisis emocional. 2, El suicidio no puede ser prevenido pues ocurre por impulso. Correccién: toda persona, antes de cometer un suicidio evidencia una serie de sintomas definidos como sin- drome presuicidal, que pueden ser detectados y evitar asi que se lleve a cabo el suicidio. 3. Losjévenes que intentan suicidarse no tienen realmente la intencién de hacerlo y solo persiguen manipular a otros. Correccién: los estudios han demostrado que sobre el 75% de las personas que han consumado un suicidio, en las semanas meses previos, han comunicado en alguna forma su malestar. Cualquier expresién de ideas suicidas debe ser considerada seriamente. 4. Alhablar con un adolescente de sus ideas suicidas, se le puede inducir a la ejecucién de ellas. Correccién: al conversar de estas ideas, en un ambiente acogedor, empatico ycontenedor, el joven puede sentit alivio, disminuyendo la tensién psiquica que lo lleva a la autoagresién. 5, Sialguien quiere suicidarse, nadie podra impeditlo, Cotreccién: el paciente suicida es ambivalentecon res~ pecto a su idea de morir y de vivir. Es posible ayudarlo y contenerlo, buscando una alianza con Ja parte que prefiere vivir. Existen evidencias de que los tratamientos bien llevados disminuyen considerablemente el riesgo de intento suicida y de muerte. 6. Los nitios no se suicidan. Correccién: después que un nifio adquiere el concepto de muerte puede cometer suicidio y de hecho ocurre este acto después de los 5 afios. 7. Los problemas ée los j6venes no son suficientemente graves como para intentar suicidarse. Correccién: los problemas pueden actuar como preci- pitantes, desencadenantes o ser sumados a miltiples estresantes. Los jévenes tienen una especial sensibi- lidad y vulnerabilidad afectiva que puede Ilevarlos a la conducta suicida por desesperacién, asociada con sentitse no queridos, culpables o abandonados y por una imposibilidad de ver otra salida a sus problemas. Capitulo 58. Especttosuieldal enanes, adolescentesyJovenes 1 649 ‘Tratamiento del intento de suicidio no logrado Algunos jévenes después de haber intentado suicidarse, la parte que ama la vida, los hacen detener el acto y si esté realmente intoxicado debe ser llevado al servicio de urgencia para hacer aspitacidn y lavado del contenido .géstrico, En algunos casos esnecesatio instalar respiracién asistida, En esta etapa el tratamiento est focalizado en la sobrevivencia y uso de medidas médicas, dejando el tema psiquidtrico para cuando esté en proceso de recuperacién. Seguin su evolucién se decide un traslado a un servicio psiquiatrico o el alta con un cuidador a su domicilio. Indicaciones de hospitalizacién psiquidtrica en nifios yadolescentes con intentos de suicidio: + Método utilizado es de gran letalidad. + Intentos repetidos de suicidio. + Asociacién con otras psicopatologias, en especial de~ presién severa, trastornos graves de la personalidad, psicosis y abuso de sustancias, + Disfuncin familiar severa, violencia familiar. + Falta de apoyo o proteccién familiar. + Imposibilidad de manejar estresores ambientales desencadenantes + Psicopatologia de los padres. + Antecedentes de suicidio de personas cercanes, espe- cialmente familiares + Intento de suicidio programado. + Fracaso en el tratamiento ambulatorio. Fuente: Almonte, 2012, Diagnéstico psiquiatrico, Se requiere un diagnéstico psiquiatrico para detectar patologias esociadas que de- ben ser tratadas y un diagnéstico de las redes sociales de apoyo, siendo la mds relevante la familia. ‘Terapia familiar. La terapia familiar debe estar orlentada a los subsistemas mas comprometidos, habitualmente subsistema parental, subsistema conyugal y subsistema parentofilial o al trabajo con la familia completa. Los objetivos de la terapia familiar son crear un clima familiar acogedor y respetuoso, que facilite intervenciones focalizadasen cualquiera de los subsistemas participan- tes, Ademés, debe propiciar vinculos seguros, asegurar patrones de interaccién definidos y flexibles, trabajar con la interpersonalidad en sus distintas areas, resolver problemas en las relaciones parentales, conyugales y parentofiliales, adiestrar en la escucha empatica y en el reconocimiento de esfuerzos. Entre los tipos de terapias familiares tenemos: tera~ pia focalizada en el apego o vinculo (Scott y cols., 2016),650 | PSICOPATOLOGIA INFANTILY DEL ADOLESCENTE | PARTE IIL. TRASTORNOS terapia familiar cognitiva-conductual para la prevencién del suicidio (Rosenbaum y cols., 2017) y otras. La terapia conductual-dialéctica para adolescentes consiste en un tratamiento de 16 semanas con sesiones individuales, familiares y multifamiliares. Intervenciones de psicoterapia individual. La psicote- tapiaindividual estd orientade al desarrollo intrepersonaly puede ser de diversos tipos: terapia cognitive-conductual, terapia conductual-dialéctica (Guajardo y cols., 2015) y otras. Los objetivos de la terapia individual son el desarrollo de una identidad clara y definida, la posibilidad de auto- direccién y continuidad en el tiempo de las decisiones, la autonomia, la autoestima y la resiliencia. Uso de psicofarmacos. Las conductas suicidas pueden ser externalizantes, por descontrol de impulsos o interna~ lizantes por excesivo autocontrol dea expresién emocional de rabia, tristeza y angustia. Los psicofarmacosse utilizan para el logro del control de impulsos autoagresivos, se utilizan antipsicdticos atipicos y estabilizadores del dni- ‘mo. Para la patologiapsiquidtrica asociada: trastorno del 4nimo, de conducta, abuso de sustancias trauma agudoo erénico, trastorno de personalidad, psicosis, trastornos dealimentacién, se usan antidepresivos, estabilizadores del animo y antipsicéticos, segtin sea el caso. Dada la toxicidad de los psicofarmacos es recomenda- ble que el manejo de estos esté en manos de cuidadores que entregan la dosis en la cantidad apropiada, dejando los envases fuera del alcance del paciente, porque puede usarlo con propésitos suicidas, sobre todo el litio y los antidepresivos triciclicos. Apesar de la abundancia de psicoférmacos, los estudios son principalmente retrospectivos y ofrecen resultados contradictorios, de modo que es necesario estar alerta y que no seden efectos laterales graves, como el sindrome Stevens-Johnson, para reducir este riesgo es necesario que Ja lamotrigina sea administrada en dosis bajas en ajustes paulatinos semanales, hasta llegar a la dosis necesaria. El entregar la dosis maxima en forma inicial aumenta el. riesgo de presentar el sindrome antes mencionado. CONCLUSIONES El suicidio en Chile es un problema de salud publica por la alta tasa de mortalidad entre los 15 y 24 afios de edad. Los factores de riesgo y las manifestaciones hacen que el diagnéstico precoz y la prevencién formen parte deun programa nacional La suicidalidad (ideacién suicida, las autolesiones no suicidas, el intento de suicidio y el suicidio consumado) requiere un tratamiento integral que considere estos aspectos a fin de reducir el riesgo suicida. Los antecedentes de intentos suicidas en el sujetooen sus familiares, los suicidios consumados dela familia yla psicoterapia oportuna individual y psicoeducacién a los padres, dirigida a reducir la ideacién e intentos suicidas, pueden disminuir o suprimir nuevos intentos. BIBLIOGRAFIA Almonte C. Espectro suicida en la infanciay adolescencia, En: Almonte C, Monit ME. Psicopatologia infantily delaadolescencia. Santiago, Chile: Mediterraneo, 2012, sociacion Americana de Psiquiatria. Manual diagndstico y estadistico| dels trastornos mentales (DSM-5).5°ed. Arlington VA: AsocieciGn, americana de Psiquiatria, 2014, Calvete E, Orve i, Aizpuru L, Brotherton H. Prevalence and functions. ‘of nan-suicidal self-injury in Spanish adolescents. Psicotnema 20153 29(3):223) Campos, Holden R, SantosS. Exposure tosuicidein the family: suicide riskand psychache in individuals who have lost a family member by suicide. Clin Psychol 20175 1-1. De Rigi M, Moumme 8, Heath N er al, Non-Suicidal self-injury in courschools: 4 review and research -informed guidelines for school ‘meatal health professionals, Canadian Joumnalof School Psychology 2OY7, 32(2):122-143. Durand S, MeGuinness 7, Adolescents who self-Injure. J Psychosoc Nurs 2016; 54(2): 26-29. Dylahoorn J, Hatcher S, Roy-Gagnon MH etal. Early life predictors of adolescent suicidal thoughts and adverse outcomies in two population-based cohart studies. Plos one 2017; https://éol 1/10.1371/Joural pone.o18 53182 Echavarri O, Maino M, Fishman R et al, Aumento sostenido del sui io en Chile: un tema pendiente. Centra ce Politicas Piblicas UC 2015} 10(79):1-15, Fu M, Xue ¥, Zhou W et al. Parental absence predicts suicide ideation through emiotionalcisorders. Plos One 2017; hitps://dotorg/t0.1371/ Journal pone.orss823 Grendclere, De Labrovle D, Spodenksiewicz Metel. Relations between ‘nonsulcidal self-injury and suicidal behavior in adolescence: A systematic review. Plos One 20165 1-15 Gretchen C, Flood A, Dreyfus J eral. Emergency department visits for selt-inflicted injuries in. adolescents. Am Acad Ped 2017;3136(1):28-3. GuajardoN, Ojeda F, Achur Let al. Intervencianes terapéuticas para la ‘onducta suicida en adolescentes, Rev Chil Psiquiatr Neurol infanc Adolese 2015; 26(2):145-155. Han B, Compton W, Blanco Cet al. National trends in the prevalence of suicidal ideation and behavior among young adults and receipt of ‘mental health care among suicidal young adults, | Am Acad Child Adoles Psychiatry 2018; 57(1):20-27. Kaysinska K, Lestea D, Graham M, Suicidal behavior after traumatic ‘event. Jounal of trauma nursing. 2009; 16(2). Larraguibel M, Gonzélez P, Martinez V eral, Factores de riesgo de la conducta suicida en niftos y adolescences. Rev Chil Pediatr 2000; AGYAB3-101. ‘Martinez-Aguayo IC, Arancibia M, Silva H,Psicofarmacologia del sucidio: Un analisiseritico, Rev Chil Neuro-Psiquias 20:5; 53(2):127-133. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Prevencién del Suicidio. Norma General Administrativa N* 027, 2013. 'ganizacién Mundial dela Salud (OMS).En apps.who int/healthinfof ‘Statictics/mortality/causeofdeath_quety/start php. or