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  • Capitulo 51 Almonte

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    CAPITULO | so. Trastornos depresivos en la infancia y adolescencia PT Ricavo Garcia Deacuerdocon el sistema clasificatorio DSM-5 (2013), los. trastornos del dnimo han tenido un cambio importante, tomando en cuentalosavances del conocimiento, en cuanto aetiopatogenia, estudios epidemiolégicos longitudinales ylaincorporacién conceptual del criterio dimensional y de desarrollo, Los critetios sehan mantenido tanto paranitios yadolescentes como paraadultos con algunas aclaraciones en cuanto a la presentacién sintomitica en estos grupos etarios y en algunos la delimitacién de los periodos de tiempo de duracién del trastorno o la edad de aparicién, y termino. Asi, se han dividido en: trastornos bipolares y trastornos relacionados, y trestornos depresivos. Este {timo incorpora un cuadro nuevo que se ha diferenciado delos anteriores, denominado trastorno de desregulacién, disruptiva del estado del dnimo DEPRESION EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA Laexistencia de la depresién en los nifios hasido un tema que se ha ido construyendo en forma sélida sobre la base de los antecedentes psicopatolégicos, epidemiologicos, genéticos, neurofisiologicos y de imagenes cerebrales. Pormucho tiempo se consideré que el logrodelas tareas Gel desarrollo psicolégico en el nifio no dejaba lugar para la aparicién de un trastorno depresivo en la mente infantil; posteriormente, se desarroll6 el concepto deque losnifios podrian presentar " depresiones enmascaradas”,, en la me- dida que sus funciones cognitivas no estaban totalmente desarrolladas y, por lo tanto, las manifestaciones clinicas estaban conformadas poros “equivalentes depresivos”, que serian expresiones emorionales, conductualesy somatizadas Ge la depresién, tales como la hiperactividad, las quejas somiticas, los problemas de conducta, la agresién, la baja del rendimiento escolar, las fobias, etc. Se planteaban asi serias dificultades parael diagndstico diferencial, dado que englobaban un gran espectro de manifestaciones clinicas. Desde la década de Jos ochenta se considera que la de- presién es un trastomo del énimo que se puede manifestar en cualquier edad, siendo, en los nifios y adolescentes, modulado por el periodo evolutivo que se encuentra, pudiendo expresarse en diferentes conductas disfun- cionales, afectando el normal desarrollo del individuo. El desarrollo de la psicopatologia del desarrollo y la epidemiologia ha confirmado la presencia fenotfpica de los sintomas centrales en todos los grupos etarios, con variaciones de presentaciones por la edad y el sexo. La depresién es raraen los primeros afios, pero se incrementa notoriamente desde la pubertad, posiblemente asociada con los cambios hormonales relacionados con los cam- biosen lamorfologia cerebral y en el procesamiento dela informacién social; también es posible un incrementoen lacorrelacién gen-ambiente. Al inicio de laadolescencia, las mujeres presentan mayor frecuencia de depresién que se mantiene posteriormente. Muchas de las depresiones de inicio en la adolescencia son precedidas por cuadros ansiosos en la infancia, luego la depresién formaun com- plejo psicopatolégico precedido o seguido por ansiedad y complicado por diversas grados de discapacidad y co morbilidad frecuente con otros cuadros psicopatolégicos, como abuso de sustancias y trastornos conductuales. Se ha planteado que, a pesar de la misma expresién fenotipica en nifios, adolescentes y adultos, podrian presentar una distinta base neurobioldgica. Asi se ha observado que la depresién de inicio temprano, antes de los 15 afios, se asocia mas con psicopatologia parental, problemas familiares, dificultades neurocognitivos y mayor comorbilidad emecional y conductual; sin embargo, os casos de inicio en la adultez no presentarian toda esta constelacién de situaciones. Las relaciones entre adolescencia y adultez son mas claras, los adolescentes con episodios depresivos tienen una doble probabilidad de continuidad que adolescentes controles no depresivos. Los estudios de seguimiento de depresién en nifios y preadolescentes no mostrarian esta continuidad y mostrarian menos recurrencia, que los de inicio en la adolescencia; estos antecedentes reafirman Jas hipétesis que la depresién infantil difiere en forma importante de las de inicio més tardio en la vida, Enrelacién con la influencia genética por grupoetario, Jos estudios apuntan a que la influencia genéticaen edades 562 | PSICOPATOLOGIA INFANTILY DEL ADOLESCENTE | PARTELIL. TRASTORNOS tempranas seria menor, aumentando en laadolescencia, asemejandose ala edad adulta La interaccién genética~ambiental es objeto de es- tudios, que por ahora estén limitados por la escasez de suficientes estudios longitudinales, pero apuntan a que los factores genéticos se expresan de manera diferente en distintos periodos del desarrollo y en interaccién con determinados factores ambientales, dando diferentes, tipos de vulnerabilidad o sensibilidad. Latendencia actual es considerar la depresién comoun continuo, desde las respuestas adeptativas depresivas que sonautolimitadas en el tiempo, moderadasen intensidad yenrelacidn con un estresor. En este continuo también se encuentran las depresiones no especificadas (NE) que son consideradas subsindromaticas por no cumplir todos los criterios para depresién mayor, pero tienen dnimo bajo, anhedonia ¢ irritabilidad y, ademds, tres sintomas defi- nidos por la nosologia; la distimia la caracteriza el criterio de cronicidad e intensidad moderada deal menos un ao. Ladepresién mayor es el cuadro completo con énimo in- tensemente triste o irritable, agregandose al menos cinco sintomas en la linea de aislemiento social, desesperanza, culpa, pensamientos o conductas suicidas, disminucién dela motivacién o de la atencién/concentracién y desre~ gulacién de los equivalentes biolégicos como el suefio y el apetito. En el extrema de esta dimension depresiva esta la psicosis depresiva, la que es de escasa prevalenciay se caracteriza por sintomas psicéticos como alucinaciones, especialmente auditivas, delirio con contenidos depresivos, de minusvalia personal, o paranoideos. Aste continuo se ha agregado en la nueva nosologia del DSM-5, el trastorno de desregulacién del animo dis- ruptivo (Disruptive Mood Dysregulation Disorder) (296.99, F34.8) (APA, 2013) caracterizado por una irritabilidad persistente y episodios de cdlera severa y delimitando la edad de comienzo antes de los 10 afios. En general, se han usado diferentes términos para las diferentes expresiones de la depresién que estan resumi- das en el Manual de salud mental infantil y adolescente de la IACAPAP (Asociacién Internacional de Psiquiatria del Nifo y el Adolescente y Profesiones Afines) por Rey, Bella-Awusah, Jing Liu (2015), loscualesson ampliamente utilizados, independientemente de su validez cientifica, se resumen como siguen: Subtipos de depresién relevantes parala préctica clinica: Depresion unipolar. Depresién sin antecedentes de episodio maniaco, hipomaniacoo mixto. Depresién bipolar. Cuando hay antecedentes de al menos un episodio maniaco, hipomaniaco.o mixto, no inducido por farmacos. + Depresién psicética. demas de los sintomas de depre~ sién mayor, el joven presenta alucinaciones o delirios, en ausencia de otro trastorno psieético. Depresién melancélica, depresién mayor con carac- teristicas melancélicas, 0 melancolfa. Los episodios se catacterizan por cambios neurovegetativos impor tantes, tales como la pérdida de peso, enlentecimiento psicomotor, alteracién marcada del sueito, el énimo varia durante el dia, despertar temprano en la mafiana yausencia de reactividad. La depresién melancolica es précticamente equivalente ala depresién “endégena” + Trastorno distimico o distimia. Un estado de dnimo depresivocrénico poral menos un aio, peronosuficien- temente grave como para calificar para un diagnéstico de depresién; los intervalos de tiempo sin sintomas tienen una duracién de menos de dos meses. Depresién doble. Los episodios depresivos ocurren en un paciente ya afectado por una distimia. Depresién cataténica. Cuando el trastorno del énimo se presenta con sintomas de estupor. + Depresién postpsicética. Cuando ocurre durante el curso de una esquizofrenia, frecuentemente después de la resolucién de los floridos sintomas psicéticos. + Trastorno disférico premenstrual. Cambios pre~ menstruales del estado de animo -distoria, tensién, irritabilidad, hostilidad, y 4nimo labil- que imitan una depresién. Todavia se debate su naturaleza y validez. Depresién estacional, depresién mayor con un patron estacional, trastorno del animo estacional. El inicio y la remision de la depresiém mayor sigue un patrén (por al menos dos afios) que se relaciona con periodos especificos del afio, a menudo con inicio en el otoio y remisi6n en primavera ‘Trastomo del estado del énimo no especificado. Sintomas del estado de énimo significativos e impacto negativo, que no cumplen criterios para un trastomo del estado de énimo, a menudo debido a su presentacién mixta (como sintomas depresivos y maniacos). ‘Trastorno adaptativo con dnimo depresivo. Sintomas depresivos clinicamente significativos o impacto ne- gativo que ocurren dentro de los tres primeros meses después de un estresor identificable, y quenocumplen ctiterios para depresién mayor o duelo. Se espera que los sintomas desaparezcan dentro de los seis meses siguientes al cese del estresor. Depresién menor, depresién subclinica. Los sinto- mas depresivos no alcanzan cumplir los criterios de depresién (un sintoma central, y uno a tres sintomas asociados, y una discapacidad muy leve). ANTECEDENTES Ladepresién en el nifioha sido abordada desde diferentes enfoques tedricos (Ajuriaguerra, Marcelli, 1982). Melanie Klein, en 1934, desatrolla el concepto de “posicién depre- siva”, que surge luego de un periodo en que el lactante hha tenido separadas sus pulsiones libidinales -fase es- quizoparanoidea-; la maduracién haria al nifio percibir laglobalidad del objeto: la madre buena yla madre mala, como un solo y nico objeto, surgiria entoncessufrimiento e inquietud frente a esta nueva realidad y finalmente “la depresién del nifio pequefio”, a causa de las tendencias ambivalentes hacia los objetos y el miedo a perderlos. Margaret Mahler sitiia la etapa de la “‘posicién de- presiva”, entre el decimosexto y el vigesimocuarto mes, periodo en que el nitio es consciente de su separacién, de su individuacion y de la pérdida de su omnipotencia. La madre deja de ser todopoderosa, por lo tanto, pierde su capacidad de proteccién, surge entonces el momento depresivo frente a este doble movimiento dela decepcién relativa del objeto materno y una mejor percepcién desu individualidad y ala vez de su debilidad. R Spitzy, posteriormente, Bowlby desarrollan sucons- tructo tedrico sobre la base de la observacién clinica de losnifios. Spitz describi6 una serie de manifestaciones en nifios pequefios que carecian de cuidados e intercambio emocional de sus cuidadores; observé en ellos tristeza, Ianto, evitacién progresiva de los contacts personales, movimientos lentos y retardados, poca respuesta a es- Umulos ambientales, falta de apetito, pérdida de peso e Insomnio, pudiendo legar hasta estados de desnutricién severa y la muerte. Llamé a este conjunto de manifesta- clones *depresién anaclitica”, como una reaccién a un acontecimiento externo -la “pérdida materna”- funda- mental apoyo para su desarrollo. Bowlby también observé que después que el nifio es tablece una relacién con la madre, la separacién de ella produce una reaccién de duelo, describiendo tres etapas: + Protesta: en que el nifio llora, se agita, intenta seguira sus padres, los llama, se muestra inconsolable; despues dedosa tres dias estas manifestaciones disminuyen en su intensidad. + Desesperacién: el nifio rehiisa comer, no se deja ves: tir, se queda callado, inactivo, sin solicitar nada de su entorno, parece estar sumido en un gran dolor. Desvinculacién: deja de rechazar la presencia de las personas, acepta los cuidados, la comida y los juguetes al volver a ver a su madre, se muestra indiferente, no la reconoce o se aparta de ella o, por otto lado, puede gritar o lorer. Estas etapas son posibles de observar en los nifios hospitalizados separados de sus madres 0 figuras significativas, denominndose con el término de “hospitalismo”. stornes depresivos ena infanciayadolescencla | 563 Bowlby desatrolla a partir de sus observaciones a “teoria del vinculo”, fundamental en el estudio de la psicologia y psiquiatria del nifio. Estudios mas recientes han podido corroborar la in~ fluencia de personas deprimidas significativas en la vida del nifio. Existe en el nifio un mecanismo de resonancia afectiva que le hace incorporar en su sentir las comuni- caciones emocionales de las personas en su entorno. Los padres con enfermedades del énimomantienen en general una forma de relacionarse disfuncional en la familia, lo que afectaria a los nifios. Los avances de la psiquiatria biolégica han permitido conocer acerca de las influencias genéticas y patrones de agregacién familiar, asi como posibles sustratos biolégi- cos dela depresién, postuldndose que el sistema limbico esta relacionado con el control del énimo, integrando y modulando respuestas motoras y endocrinolégicas a las emociones, mediante sistemas de neurotransmiso- res especialmente el serotoninérgico y noradrenérgico. Es también en estos sistemas en que algunos factores, somaticos orgénicos interactuarian con las emociones, observandose una relacién entre las enfermedades cré~ nicas con los estados depresivos. En la actualidad, se piensa entonces que existirfa un sustrato orgénico que responde de forma "depresiva”, frente auna serie de factores desencadenantes que tienen una significacién dependiente del periodo del desarrollo en que el nifio se encuentre. Las separaciones, la pérdida de estados u objetos deseados, las frustraciones, desen- cadenarén este estado, que el nifio sufriré como propioy distinto de las emociones de las personas que lo rodean (Monroe, Harkness, 2005). EPIDEMIOLOGIA Ha sido dificil larealizacién deestetipo de estudios debido a problemas de seleccién de muestras, de acuerdo con los criterios diagnésticos, existencia de instrumentos diversos, eteétera. Sin embargo, de acuerdo con lossistemas de clasificacién DSM-IV y CIE-10, y posteriormente DSM-5, se ha desa~ rrollado una serie de instrumentos que han permitico la determinacién dela incidencia y prevalencia dedepresién en poblacién de nifios y adolescentes, siendo los nifios los que identifican mejor el episodio depresivo que sus padres. Laprevalencia de trastorno depresivo mayor en estudios internacionales es de aproximadamente 2% en nifios y de 49% en adolescentes. La diferencia por sexos no es signi- ficativa antes dela pubertad y en la adolescencia existirfa una relzcién de1:2 entre hombresy mujeres. Laincidencia acumulada a la edad de 18 afios es aproximadamente de 20% en muestras poblacionales. 564 | PSICOPATOLOGIA INFANTILY DELADOLESCENTE |. La distimia ha sido menos estudiada, informandose una prevalencia de 0,6% a 1,7% en niflosy 2,6 a8,0%en adolescentes. En el estudio FONDECYT 1070519 de Vicente, Rioseco, Valdivia, de la Barra (2012) se encontré una prevalencia dela distimia de 0,2%, que corregida por discapacidad es de 0,2%. Estas cifras de distimia son distintas a algunos estudios internacionales que muestran cifras més altas que la depresién mayor, especialmente en adolescentes. Los trastornos afectivos constituyen en este estudio, la tercera prevalencia después de los trastomnosconduc- tuales y ansiosos, en una prevalencia total de trastornos psiquidtricos de 38,1% corregido a 22,3% por discapacidad. Se encontré diferencia por género segiin las patologias, asi en los trastornos ansiosos y trastornos afectivos, en que las mujeres los presentaron més que los hombres. Entre los factores de riesgo, se observé que una alta percepcién de mal funcionamiento familiar era un factor deriesgo para los trastornos ansiosos, afectivos y disrup- tivos. También la psicopatologia parental era un factor de riesgo para estos tres grupos de trastornos. Este riesgoera mayor para trastornos afectivos Ge los hijos sila madre tenfa psicopatologia, o si tenfa familia uniparental solo con la madre. Encuantoaluso de servicios delos nifios y adolescentes que tienen trastornos afectivos, se constatd que era el trastorno que tenia menos asistencia de servicios generales (educacionales, sociales, salud) llegando a 46,4%. Si se refiere a asistencia por servicio asistencial, la brecha, es decir, nifios y adolescentes con trastornos psiquiatricos, fue de 62,2% siendo los mas frecuentes los trastornos ansiosos y afectivos ‘Muchos estudios muestran que existe unacorrelacién, entre la depresién y el mal funcionamiento de Ia familia. Se ha demostrado que existe una relacién entre la depre~ sién de los padres y la desus hijos. Al parecer no existiria diferencia por niveles socioeconémicos. Se ha observado, desde la década de los cuarenta, que cada generacién tiene més riesgo de desarrollar trastornos depresivos leves a moderados, apareciendo en edades més tempranas; sin embargo, se mantiene la misma pre- valencia para los trastornos mas severos, postuléndose que estos tendrian més influencia genética, y los leves a moderados mayor influencia de factores estresores sobre una vulnerabilidad constitucional (Caspi y cols., 2014). Lacomorbilidad es alta, alrededor de 40% a 90% tienen otros trastornos, y 20% a 50% tienen dos oméds condiciones morbidas. La distimia y los trastornos ansiosos son las comorbilidades mas comunes, luego los trastornos con- ductuales y el abuso de sustancias. Ademés, el trastorno depresivo puede manifestarse después del inicio de otro trastorno psiquiatrico. ‘TRASTORNOS El riesgo de desarrollar trastorno bipolar en pacientes que han tenido depresién de inicio precoz esta entre el 20% al 30%, especialmente los que han tenido respuesta adversa al tratamiento antidepresivo con elementos hi- pomianiacos. Los rasgos que alertan hacia esta evolucién ¢s la alteracién del sueho, especialmente hipersomnia, sintomas psicéticos de brusca aparicién, cierto compro- miso de la psicomotilidad como episodios de anergia y antecedentes de trastornos bipolar en la familia. En relacién con el suicidio, el trastorno depresivo es un fuerte predictor parael intento de suicidio ylaconsu- macion de este. Las alertas precoces para esta situacién son cuadro depresivo crénico y severo, ideacién suicida periédicacon intentos previos o plan de realizarlo, rasgos de impulsividad o trastorno conductual, abuso de sustan- cias, historias similares en parientes cercanos e historia dedisfuncién familiar severa con funcionamientocaético, antecedentes denegligencia, abuso, violencia y maltrato. Los riesgos para el abuso de alcohol y sustancias estan incrementados en los nifios y adolescentes deprimidos, siendo los més importantes los trastornos conductuales, neuroticismo, antecedentes familiares de abuso de alcohol ydrogas, delincuencia, baja escolaridad, disfuncién fami- iar einfluencia negativa de pares. La depresin puede ser un factor para el abuso deestas sustancias, pero también este abuso puede ser un factor para el desencadenamiento dela depresién Los estudios prospectives denifios y adolescentescon depresién, especialmente los que no han completado tratamiento o sus tratamientos han sido parciales 0 no han logrado la remisién total, seasocian con mayor riesgo de trastormos de personalidad, trastornos conductuales, abuso de alcohol y drogas, conducta suicida y otras conductas de riesgo como obesidad, conductas sexua~ les de riesgo, problemas de relaciones interpersonales, eleccién de parejas con problemas psicopatolégicos, ¢ historias educacionales y laborales insatisfactorias Gatfee y cols., 2002). Laliteratura enfatiza la importancia de las secuelas de Jos trastornos residuales o incompleta resolucién de los sintomas depresivos, por lo que se enfatiza la optimizacién de los recursos terapéuticos con evaluaciones estrictas para prevenir estos riesgos. ETIOPATOGENIA. En Ia actualidad, no se sabe con precisién la causa de la enfermedad éepresiva, sin embargo, el estado del concci miento en neurociencias ylos eportes dela epidemiologia del desarrollo, han podido establecer factores de riesgo que dan cuenta de una vulnerabilidad biolégica, sobre la cual interactiian estresores medioambientales que desen- cadenarian los estados depresivos. Se estima una heredabilidad entre el 40% al 6596; por otro lado, se estima que el 35% a 60% de la varianza se explicita por factores no genéticos como factotes fami. liares adversos. Existen evidencias crecientes que la vulnerabilidad Gepresiva es cotransmitida con la vulnerabilidad ansiosa en una estimacién de 61% 2 65%, por lo tanto, existe una relacién genética entre ansiedad y depresién, esta asociacién implica que nifios con vulnerabilidad genética ansiosa serén més sensibles a situaciones estresantes y a lavez los genes que incrementan el riesgo de ansiedad incrementan la vulnerabilidad a eventos posiblemente depresiogénicos. Un esquema que aporta enestalineaesla diseniada por Nemeroff (Figura 51-1): Factores genéticos Se han realizado estudios familiares en tres categorias: 1. Gemelos: concordancia de desérdenes afectivos en el 76% de monocigotos (criados juntos), del 67% (criados aparte) y 19% de dicigotos. 2, En nifios de padres depresivos, hay un incremento en laocurtencia de trastornos afectivos, comparados con otros desrdenes psiquiaitricos. 3. Los hijos de padres depresivos tienden a tener mas trastornos afectivos, con mayor riesgo de morbilidad ajustada a la edad que otros parientes que viven en el entorno del adulto enfermo. Capitulo s1. Tastomos depcesivosen la nfancla yadolescencia | 565 Sehan realizado estudios de genética molecular, aunque hay pocos estudios en trastorno deptesivo mayor en nifios yadolescentes, se ha encontrado una superposicién con trastornos bipolates. Los genes candidatos para depresién deinicio temprano son elgen transportador de serotonina (5-HT) y el gen catecolamina-0 transferasa (COMT) (Eaves, Silberg, Erkanli, 2003) El riesgo de depresién ante la presencia de eventos estresantes es mayor en aquellos sujetos que tienen la variante corta del alelo del transportador de serotonina (SLC6A4), lo que conlleva una transcripcién menos po- tente de este gen. ‘También seha postulado un polimorfismo del gen co- ificador del factor neurotréfico derivado cerebral (BDNF) asociado con la depresién de comienzo temprano, solo 0 enasociacién con situaciones de adversidad tempranaen el desarrollo del nifio (Kaufman y cols., 2006). Factores parentales Sehaestudiado el impacto de los padres depresivos en sus hijos, encontrandose como importante factor de riesgo para la depresién la deficlente interaccién padre-hijo, que también se extiende a la relacién con los hermanos y pares. Los estudios de Hammen ycols. (1990) han demos- trado que los hijos de madres depresivas estén expuestos amayorestrés, Estudios en hijos de padres depresivos muestran mayores {indices de rettasos psicomotores, problemas cognitivos, Figura 51-1. Factores involucrados en la etiopatogenia de la depresién y la ansiedad. Adaptado de Hein, Nemeroff (2009). Predisposicién genética Sucesos adversos precoces ae Fenotipo vulnerable Hiperactividad CRF/HPA Hiperactividad NA Alteracién de neuragénesis en hipocsmpo Neurotoxicidad en hipocampo § Vulnerabilidad al estrés Trauma y estrés en Ia vids + | Depresién y ansiedad 566 | PSICOPATOLOGIA INFANTILY DEL ADOLESCENTE | PARTEAILL 7RASTORNOS emecionales y mayor angustia de separacién en la etapa infantil temprana, posteriormente en la edad escolar, mayor riesgo de depresién, hiperactividad, ansiedad y excesiva rivalidad con lrermanos y pares por atencisn; en la adolescencia, hay mayores conductas de riesgo, conflictos con los padres y trastornos psiquidtricos Factores neurofisiolégicos Los principales circuitos involucrados son los limbicos, subcorticales-frontales y los neurotransmisores, los ma~ yormente involucrados son la serotonina ylanoradrenalina,, los cuales estarfan disminuidos en el espacio intersinaptico yesto tendria un efectoa nivel de receptores y dentro de lacélula, generando cambios en la regulactén del sistema anivel de las enzimas, de BDNF, etcétera (Figura 51-2). Lasevidencias neutofisiolégicas de estas disfunciones se manifiestan en alteraciones en el funcionamiento cognitiva, alteraciones lesionales a nivel de hipocampo, elementos de neuropatologia postmortem en las areas y circuitos descritos, patronesdeconexién neuroanatémi- os; también se han demostrado en modelos animales de depresién y de respuesta al estrés. A través de neuroimagenes cerebrales se han pes~ quisado cambios estructurales, con incremento de ventriculos laterales y tercer ventriculo, reduccién de volumen del caudado, reduccién o posible cambio de lateralizacién de Iébulo prefrontal, cambios en circuitos Figura 51-2. Acciones tréficas y remodelacién sindptica. Serotonina Antidepresivos ———+ Noradrenalina Receptor + | J cree Niicleo | J sone télamo-pélido-estriatal-prefrontal medial ventral, cam= bios en la amigdala y en el hipocampo. Como se mencioné al comienzo del capitulo, existe una relacién estrecha entre la depresién y la génests del estrés, Como parte del desarrollo, el cetebro se organiza, en respuesta los patrones, intensidad y naturaleza de las experiencias sensoriales, precepttiales yafectives durante la infancia. La exposici6n aestrésimpredecible o intenso puede provocar miiltiples déficits; es de especial impor- tancia los déficits quese pueden ocasionaren el hemisferio cerebral derecho, el cual es central en el procesamiento dela informacién socioemocional, los estados afectivos yen la capacidad de adecuarse a distintas situaciones. ‘Seha postulado quelasalteraciones vinculares anormales generan disfunciones aestenivel, dado por nivel de estrés ue se generaen el bebé Se producirfa una vulnerabilidad mayor para generat estados ansiosos y depresivos. Por otro lado, una adecuada relacién madre-hijo favorece una maduracién del neurodesarrollo que posibilita procesos de resiliencia y capacidad de superar situaciones nuevas (Schore, 2001). Aniveles psicosociol6gicos se ha postulado el “efecto de cohorte”, el cual se refiere a que las generaciones en las dltimas décadas se han estado enfrentando mas a situaciones de estrés, generando un desbalance de las interacciones genético-ambientales, loque seharelacio- nado con un aumento en la incidencia y en la severidad de los trastornos del énimo en generaciones sucesivas (Duman R, 2014; Hein y Nemetoff, 1999) CUADRO CLINICO En general, se distinguen cuatro dimensiones estructurales basicas dela depresién: 1. Humor disférico. 2. Vaciamiento de energia y de impulsos. 3, Aislamiento e incomunicacién. 4, Ritmopatia (alteracién de suerio, apetito, secreciones hormonales, eteétera.) La Asociacién Americana de Psiquiattia fij6, como criterios de depresién, tanto en adultos como en niios, laexistencia de 1. Humor disférico (énimo depresivo o irritable) més, al, menos, cuatro de los siguientes sintomas: 2. Mal apetito o pérdida de peso 0 aumento de apetito 0 ganancia de peso. 3. Dificultad para dormir o exceso de suefio. 4, Falta de energia, 5, Agitacidn psicomotora o retard. 6. Pérdida de interés 0 agrado en actividades usuales. 7. Tendencia constante al autorreproche 0 exceso de culpas. 8 Disminucién subjetiva u objetiva de la capacidad de concentracién. 9. Pensamientos recurrentes de muerte o ideas suicidas En cuanto a los nifios menores de 6 aiios, el criterio es que basta que estén presentes al menos tres de los primeros sintomas del listado para hacer el diagndstico. Estos criterios genereles, muchas veces, resultan in- suficientes para diagnosticar depresi6n en las diferentes etapas del desarrollo infantil, siendo diffcil obtener mas informacién respecto a cémo el nifio conceptualiza, vi- vencia y manifiesta sus estados de énimo en los diversos periodos evolutivos. Al tomar en cuenta estas Ultimas consideraciones, los autores Herzog y Rathbun han propuesto un sistema evolutivo del diagnéstico de a depresin en nifiesbasado en cinco etapas del desarrollo. La presencia del humor Adisférico es requisito parael diagndstico en cualquier edad. Ademés, por lo menos cuatro conductas disfuncionales deben estar presentes y estas también varian de acuerdo con el desarrollo (Tabla 51-1). CLASIFICACION DIAGNOSTICA Los trastornos del dnimo se clasifican dela misma manera, paranifiosy adultos, segiin el DSM~5y el CIE10, teniendo algunas variaciones en cuanto al tiempo de evolucién. A diferencia del DSM-1V, la actual clasificacién incorpora en los trastornos depresivos la categoria de trastornos desregulatorios disruptivos del estado del énimo yagregan al diagnéstico los especificadores que apuntan a carac- teristicas especiales del trastorno depresivo en cuestién ‘Se han agregado algunas consideraciones evolutivas en la forma el tiempo de presentacién (Brent, Maalouf, 2015), ‘TRASTORNO DE DEPRESION MAYOR Criterios DSM-5 A Cinco (0 més) de los sintomas siguientes han estado presentes durante el mismo perfodo de dos semanas, y teptesentan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los sintomas es (i) estado de 4nimo deprimido 0 (2) pérdida de interés 0 de placer. Nota: no incluit sintomas que se pueden atribuir cla- ramentea otra afeccién médica. 1. Estado de dnimo deprimidola mayor parte del dia, casi todos los dias, segiin se desprende dela informacién subjetiva (sesiente triste, vacio, sin esperanza) ode Ja observacién por parte de otras personas (se le ve loroso). Nota: en nifios y adolescentes, el estado de énimo puede serirritable. 2, Disminucién importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del Caputo 51. Trastornos depresivos en la nfancia yadolescencls 1 567 Gia, casi todos los dias (como se desprende de la informacién subjetiva o de la observacién). 3, Pérdida importante de peso sin hacerdieta oaumento

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