य य के िलए खाता खोलने हे तु फाम

आवेदन ितिथ आवेदन सं या

आई- कट नॉन आई- कट

ఖ క సూచనల
शाखा कोड शाखा नाम

संचालन का तर का अकेले या तो / कोई भी या उ रजीवी संयु प से (डे बट / एट एम काड लागू नह ं) अिभभावक के तहत नाबािलग

कृ पया िन न खाता खोल

बचत मानक िनयिमत वै यू लस वं स वेतन खाता (कॉप कोड ) अ य

चालू खाता यापार यापार धान अि म े ड इन अ य

एफड /आरड िनयिमत वर नाग रक थोक एफड (1 करोड़ और अिधक) अ य

य गत ववरण: पहला आवेदक

य द मौजद
ू ा ाहक, ाहक आईड य द इ वटास बक कमचार , कमचार आईड

नाम ( ी / ीमती / सु ी) थम म य नाम अिंतम नाम

पासपोट/ड एल/मतदाता आईड /अ य सं या समाि क तार ख(य द लागू हो तो)

PAN फाम 60 आधार सं या ज म दनांक

मां का ववाह पव
ू नाम पता का नाम पित का नाम
संर क का नाम (नाबािलग के िलए) िलंग पु ष म हला ांसजडर
वव
ै ा हक थित एकल शाद शद
ु ा अ य

डाक का पता थाई पता मेिलंग ए े स के समान होने पर कृ पया टक कर

शहर रा य शहर रा य
दे श पन कोड दे श पन कोड
(आर/ओ) (एसट ड ) इमेल आईड
(एसट ड ) (इस मोबाइल नंबर पर अलट भेजा जाएगा) (बयान केवल इस ईमेल आईड पर भेजा जाएगा)

यवसाय वेतनभोगी व िनयो जत सेवािनवृ गह

ृ प ी छा पेशेवर

सकल वा षक आय ( पय म)ै 50k तक 50k से 1 लाख तक 1-3 लाख तक 3-5 लाख तक 5-10 लाख तक 10-25 लाख तक 25-50 लाख तक 50-1 करोढ तक 1 करोढ से कम

राजनीितक प से उजागर य (PEP) हाँ पीईपी से संबंिधत है नह ं रा ीयता भारतीय अ य

अित र जानकार िनर र, ने ह न, बढ़
ू ा और बीमार, चन
ु ावी उ मीदवार, कोई नह ं

य गत ववरण: पहला आवेदक

य द मौजद
ू ा ाहक, ाहक आईड य द इ वटास बक कमचार , कमचार आईड

नाम ( ी / ीमती / सु ी) थम म य नाम अिंतम नाम

पासपोट/ड एल/मतदाता आईड /अ य सं या समाि क तार ख(य द लागू हो तो)

PAN फाम 60 आधार सं या ज म दनांक

मां का ववाह पव
ू नाम पता का नाम पित का नाम
संर क का नाम (नाबािलग के िलए) िलंग पु ष म हला ांसजडर
वव
ै ा हक थित एकल शाद शद
ु ा अ य

डाक का पता थाई पता मेिलंग ए े स के समान होने पर कृ पया टक कर

शहर रा य शहर रा य
दे श पन कोड दे श पन कोड
(आर/ओ) (एसट ड ) इमेल आईड
(एसट ड ) (इस मोबाइल नंबर पर अलट भेजा जाएगा) (बयान केवल इस ईमेल आईड पर भेजा जाएगा)

यवसाय वेतनभोगी व िनयो जत सेवािनवृ गह

ृ प ी छा पेशेवर

सकल वा षक आय ( पय म)ै 50k तक 50k से 1 लाख तक 1-3 लाख तक 3-5 लाख तक 5-10 लाख तक 10-25 लाख तक 25-50 लाख तक 50-1 करोढ तक 1 करोढ से कम

राजनीितक प से उजागर य (PEP) हाँ पीईपी से संबंिधत है नह ं रा ीयता भारतीय अ य

अित र जानकार िनर र, ने ह न, बढ़
ू ा और बीमार, चन
ु ावी उ मीदवार, कोई नह ं

खाते का ोफ़ाइल

खाता खोलने का उ े य बचत ऋण क अदायगी यापार सं ह अ य

धन के ोत वेतन यापार कृ ष िनवेश कराया अ य

 అ ి ష సంఖ
भुगतान का ववरण (बक अिधका रय को नकद नह ं स प)
नकद ( ाहक को केवल शाखा खोलने वाले य म नकद जमा करना होगा)
चेक (चेक ॉस अकाउं ट पेयी होना चा हए और इ वटास छोटा व बक खाते म दे य होना चा हए) <आवेदक का नाम>

कुल रािश INR चेक / ांजे शन नंबर चेक / ांजे शन क तार ख बक का नाम शाखा

य ब कंग
डे बट काड (सभी वीज़ा काड अतं रा ीय काड ह)
(ऑपरे शन के संयु मोड के िलए उपल ध नह ं) इं टरनेट मोबाइल चेक इं टा
(गो ड और िस नेचर केवल वीज़ा के साथ उपल ध)
पये अत
ं ररा ीय वीजा इ वनो स (इ वनो स काड केवल वीसा ले टनम और ह ता र के साथ उपल ध है ) ब कंग ब कंग बुक अलट
1 आवेदक लािसक गो ड लै टनम िस नेचर
केवल पहले धारक के
दसरा
ू आवेदक लािसक गो ड लै टनम िस नेचर िलए लागू

एफड के िलए िनदश

म / हम अपने मौजद
ू ा इ वटास खाते
से डे बट करके फ ड डपॉ जट खोलना चाहते ह रािश
कायकाल
सरल एफड मािसक याज का भुगतान ैमािसक याज भुगतान पुनिनवेश एफड

प रप वता िनदश एवज ंिसपल प रप वता िनदश एवज ंिसपल

ंिसपल को नवीनीकृ त और एवज याज ंिसपल को नवीनीकृ त और एवज याज
एवज मल
ू धन और याज
कृ पया िन निल खत खाते म े डट याज / प रप वता भुगतान कर:
मेरे / हमारे इ वटास खाता सं या को े डट कर
मेरे अ य बक खाते सं या को
के साथ े डट कर बक शाखा म
IFSC कोड (कृ पया अ य बक खाते क र चेक़ संल न कर)
नोट: ट ड एस से छूट के िलए कृ पया फॉम 15H / G / आयकर छूट प जमा कर

RD के िलए िनदश
म / हम अपने मौजद
ू ा इ वटास खाते से डे बट करके फ ड डपॉ जट खोलना चाहते ह रािश

कायकाल

कृ पया लोजर ोसीड को मेरे मौजद

ू ा इ वट खाते म जमा कर

नोट: ट ड एस से छूट के िलए कृ पया फॉम 15H / G / आयकर छूट प जमा कर

नामांकन
हाँ, म / हम नामांकन करना चाहते ह (नीचे दए गए ववरण के अनस
ु ार) नह ं, म / हम अपने / अपने वयं के खाते म नामांकन नह ं करना चाहते ह और म/
ै हम घो षत करते ह
क हम "नो नॉिमनेशन" से जड़ु े जो खम क क ठनाइय को परू तरह से समझते ह।

ब कंग विनयमन अिधिनयम १९४९ क धारा 45ZA और ब कंग कंपिनय के िनयम 2 (1) के तहत नामांकन, बक जमा के संबंध म 1985 (िनयम) िनयम, I / हम
िन निल खत य को नामां कत करते ह, जसे मेरे / हमारे नाबािलग क मृ यु क थित म उपरो खोले गए खाते / साविध जमा / आवत जमा क रािश, इ वटास
मॉल फाइनस बक ारा वापस क जा सकती है ।

नामां कत य का नाम
या नामां कत का पता संभावना के वतमान पते के समान है ? हाँ नह ं (य द नह ं, तो कृ पया नीचे भर)
नामां कत य का पता

ज म क तार ख जमाकता के साथ संबंध, य द कोई हो

** जस
ै ा क इस ितिथ पर नामां कत य नाबािलग है म/ हम नामां कत य के अ पसं यक के दौरान मेरे / नाबािलग क मृ यु क थित म नामां कत य क
ओर से व खाते म जमा क रािश को ा करने के िलए ____________________________________________ िनयु करता हंू ।
अिभभावक का नाबािलग से संबंध या अिभभावक का पता संभावना वतमान पते के समान है ?
अिभभावक का पता

टे लीफोन नंबर (आवासीय) मोबाइल ईमेल आईड

नामां कत य का नाम दिशत कर पासबक
ु म हाँ नह ं

जमाकता के ह ता र/अग
ं ूठे का िनशान
गवाह
नाम नाम
पता पता

ह ता र ह ता र
अनपढ़ और हन य के िलए सा ी अिनवाय है ।
 అ ి ష సంఖ
सामा य िनणय
इस खाते के िलए बनाए रखने के िलए आव यक औसत मािसक / ैमािसक / अधवा षक शेष रािश . ________________ मे/ हमने समझा है क गैर
उपरो औसत शेष का रखरखाव शु क को आक षत करे गा। ये शु क मझ ु े संबंिधत उ पाद के िलए समझाया गया है । म / हम व तत
ृ समझते ह। गैर रखरखाव के िलए चा जग संरचना और समान इ वटास मॉल फाइनस
बक क वेबसाइट और सेवा शु क और शु क ववर णका पर उपल ध है ।
मने / हमने इ वटास मॉल फाइनस बक और विभ न सेवाओं से संबंिधत लोग के साथ एक खाता खोलने के िनयम और शत को पढ़ा और समझा है , ले कन इस तक सीिमत नह ं ) एट एम ) फोन ब कंग ) डे बट
का स ) मोबाइल ब कंग ) नेट ब कंग ) बलपे सु वधा ) इं टा अलट क सु वधा ) ईमेल टे टमट ) चेक बक ु और अ य सभी िनयम और शत दे ख . . म उ लेख कया गया है । म / हम वीकार
करते ह और बक के दािय व को छोड़कर / सीिमत करने वाल स हत उ िनयम और शत से बंधे हए ु ह। म / हम समझते ह क बक अपने ववेकािधकार पर, कसी भी सेवा म संशोधन कर सकता है । परू तरह से या
आिंशक प से कम से कम ३० दन के नो टस और / या मझ ु े अ य सेवाओं पर वच करने का वक प दान कर। म / हम सहमत ह क बक समय-समय पर लागू सेवा शु क के िलए मेरे खाते से डे बट कर सकता है ।
म / हम पु करते ह क म / हम भारत के िनवासी ह।म / हम बक को यह बताने के िलए अिधकृ त करते ह क समय-समय पर, मेरे / हमारे बचत खाते से संबंिधत जानकार कसी भी पेरट / सहायक, संब और समतु य
लघु व बक के सहयोगी, और बक ारा लगे तीसरे प को द जाए,िनयम और शत पु तका म व तत ृ योजन के िलए। म / हम पु करते ह क म / हम / के क जे म ह और उन िनयम और शत क पु तका को
पढ़ा है , जो खाता संचालन, सेवा शु क और शु क ववर णका के िनयम का ववरण दे ते ह, जो विभ न सेवाओं के िलए समय-समय पर लागू शु क को िन द करता है । य द कोई ाहक नेट ब कंग और एसएमएस ब कंग का
वरोध करता है , तो समय-समय पर लागू िनयम और शत के आधार पर और कसी भी औपचा रकता को परूा कए बना बक के साथ खाता खोलने पर सेवाएं उपल ध ह गी।द तावेज और खाता खोलने के फाम के बावजद ू , बक
आपके आवेदन को वीकार / अ वीकार करने का अिधकार रखता है । इस संबंध म बक का िनणय अिंतम होगा। थानांतरण या कसी अ य कारण से पते के प रवतन के मामले म, मझ ु े / हम वध
ै पते के माण के साथ इस
तरह के बदलाव के दो स ाह के भीतर बक को नया पता दे ना चा हए।
म / हम इस बात से अवगत ह क मेरे खाते से संबंिधत आविधक बयान केवल मेर मेल आईड पर भेजे जाएंगे और म इस बात से अवगत हंू क कोई भी भौितक ववरण तत
ु नह ं कया जाएगा।
म से माणीकरण के िलए अपना आधार नंबर, नाम और फंगर ंट / आइ रस ा करने के िलए इ वटास मॉल फाइनस बक को अपनी सहमित दे ता हंू । इ वटास मॉल फाइनस बक ने सिूचत कया है क मेर
पहचान जानकार केवल के िलए उपयोग क जाएगी और यह भी सिूचत कया जाएगा क मेरे बायोमे स को सं ह त / साझा नह ं कया जाएगा और केवल माणीकरण के उ े य से को ततु कया जाएगा।
हां, म अपने बचत खाते को इ वटास मॉल फाइनस बक िलिमटे ड के साथ अपने आधार नंबर के साथ जोड़ना चाहता हंू और इ वटास बक बचत खाते म स सड ा करना चाहता हंू ।
य द हां, तो म शाखा म अपने मौजद
ू ा बक ________________ से, ________________ खाता सं या. ________________ को इ वटास मॉल फाइनस बक ________________ शाखा म बदलना चाहंू गा।
बक इस प म उ ल खत मु य मोबाइल नंबर और ईमेल पते पर सभी अलट भेजेगा।बक इन ववरण का उपयोग लेनदे न क जानकार और उ पाद और सेवाओं के बारे म अपडे ट भेजने के िलए भी करे गा।
य द आप जानकार / अपडे ट ा नह ं करना चाहते ह, तो आप बक क वेबसाइट . . पर "र ज को कॉल न कर" के तहत खद ु को पंजीकृ त कर सकते ह।
ारा अिनवाय कए गए अलट और बक ारा उिचत समझे जाने वाले ऐसे अलट भेजे जाएंगे, भले ह आपने सु वधा के िलए सद यता नह ं ली हो।
लेनदे न और मू य विधत चेताविनयाँ र ज टड मोबाइल नंबर और मेल आईड पर कारवाई के मोड के बावजद
ू , भाय / िन: शु क के अनस
ु ार भेजी जाएंगी
विनयामक और जो खम अलट बक ारा शु क के बना भेजे जाएंगे।

कृ पया दसरे
ू आवेदक का
कृ पया थम आवेदक का नवीनतम पासपोट आकार
नवीनतम पासपोट का फोटो िचपकाएं।
आकार का फोटो
िचपकाएं। फोटो पर ह ता र कए
जाने ह।
फोटो पर ह ता र कए
जाने ह। दसरे
ू आवेदक नीचे
ह ता र

१ आवेदक नीचे ह ता र

ఈ ారం ఖ ా ఉన ట ే సంతకం ేయవదు, దయ ే ి అ సంబం త ాల మ య వర సల క

సంతృ ి క ం లే ప ం నట ా ంచు ం మ య అప డ మ త ారంల సంతకం ేయం

नाम दनांक नाम दनांक

य द यह र है तो इस फॉम पर ह ता र न कर, कृ पया यह सिुन त कर क सभी ासंिगक अनभ ु ाग और कॉलम पण

ू ह, आपक संतु के िलए भरे हए
ु ह और उसके बाद ह फॉम पर ह ता र कर।
म/
ै हम इस बात क पु करते ह क मन ै े / हमने उपरो घोषणा को पढ़ा और समझा है , और यह क फॉम पर दए गए ववरण सह ह। म / हम यह भी पु करते ह क खाता बक अिधकार
ी / सु ी ____________________________________________________________ ारा खोला गया था और मने / हमने उनक उप थित म ह ता र कए ह।
संयु धारक के िलए: यह खाता अकेले संचािलत कया जाएगा और संयु खाते के मामले म "संयु प से" संचािलत उस थित म जब ाहक खाता खोलने के समय ाहक प रचालन के तर के को बताने म वफल रहता है
साविध जमा के िलए: जमाकताओं क मृ यु क थित म साविध जमा क समयपव ू समाि क अनम ु ित होगी। जन शत के अधीन इस तरह क समय से पहले िनकासी क अनम ु ित होगी, उ ह समय-समय पर इ वटास के
छोटे व बक ारा िन द कया जाएगा, इस तरह क समयपव ू िनकासी कसी भी दं डा मक शु क को आक षत नह ं करे गी।
इसके अलावा, पेशेवर के िलए खाते (य द लागू हो): म / हम सहमत ह और इस बात क पु करते ह क उ खाते का उपयोग केवल मेरे / हमारे वयं के लेनदे न के िलए कया जाएगा और मेरा / हमारे ाहक क ओर से
य या अ य प से उपयोग नह ं कया जाएगा।
आगे, साविध जमा के िलए (य द लागू हो):
a) म/ै हम समझते ह क डफॉ ट प से इ वटास मॉल फाइनस बक ारा एक सलाह जार क जाएगी। य द मै / हमने ऑटो नवीनीकरण वक प का वक प चन ु ा है , नवीकरण पर एक सलाह जार क जाएगी।
b) म/
ै हम सहमत ह क मेरे ारा िनधा रत साविध जमा रािश / जमा क मल ू अविध के िलए ऑटो नवीकरण मोड के तहत होगी, जब तक क प रप वता क तार ख से पहले और खाते के संचालन के तर के के अनस
ु ार मझ
ु े
/ हमारे ारा कभी भी वपर त िनदश नह ं दए जाते। हालां क, टै स सेवर फ ड डपॉ जट, आवत जमा और ऐसी जमा जहां फ ड डपॉ जट रसीद जार क जाती है , ऑटो नवीकरण का वक प उपल ध नह ं होगा।
c) ऑटो नवीकरण के मामले म ऑटो नवीकरण / नवीकरण क ितिथ पर चिलत याज दर लागू हो सकती है । ऑटो नवीकरण के मामले म परू प रप वता क आय उसी अविध के िलए नवीनीकृ त क जाएगी जब तक क
विश िनदश मेरे / हमारे ारा दान नह ं कए जाते ह।
d) प रचालन के मौजद
ू ा मोड म कसी भी बदलाव के बना ऑटो नवीनीकरण के मामले म, संबंिधत खाता खोलने का फॉम वध
ै और िनरं तर के प म माना जाता है ।
e) मै / हम इस बात से सहमत ह क जमा क आय का भग
ु तान मौजद
ू ा बक के भग
ु तान के तर के के अनस
ु ार िनयत तार ख पर या अनरुोध पर दे य ितिथ से पहले कया जाएगा, जब तक क जमा रािश का नवीनीकरण न हो।
मै / हम समझते ह क जमा क समयपव ू िनकासी बक क नीितय के अनस
ु ार दं ड दर के अधीन होगी।
f) मै / हम समझते ह क जमा के ितकूल बक ऋण क दशा उन जमाकताओं को द जा सकती है जनके नाम पर जमा खोला गया है और जो मल
ू जनादे श के अनस
ु ार जमा को वापस लेने के िलए अिधकृ त ह।
म घोषणा करता हंू , पु करता हंू और सहमत हंू :
a) क आवेदन प म द गई सभी जानकार सह और अ ितत ह और मने कसी भी जानकार को नह ं रखा है ।
b) क मेरे खलाफ कोई इ सॉ वसी नह ं है और न ह मझ
ु े कभी दवािलया घो षत कया गया है ।
c)मने आवेदन प और ववर णका को पढ़ा है और सभी िनयम और शत से अवगत हंू ।
d)इस खाते से लेनदे न लेनदे न FEMA / PMLA िनयम , विनयम और सच ू नाओं का पालन करे गा।
हन के िलए खात के िलए आगे (य द लागू हो):
वकलांग य य (समान अवसर, अिधकार का संर ण और पण ू भागीदार ) अिधिनयम, 1995 के तहत घो षत "अध ं ेपन" से पी ड़त ाहक ारा ॉ कया गया एक चेक और ाहक के अग
ं ूठे क छाप को बक ारा स मािन नह ं
कया जाएगा जब तक क बक अिधकार क उप थित म उपभोगता ारा अग ं ूठे का िनशान नह ं लगाया गया हो और ऐसा करने के िलए उसके ारा स या पत कया गया हो।
आरं भ और अिधकृ त कर:
मै / हम इसके ारा इ वटास मॉल फाइनस बक को अिधकृ त करते ह, यहाँ पर उपल ध कराई गई सभी सचू नाओं का आदान- दान, ह सा या ह सा लेते ह, जसम व ीय सं थान के साथ य गत और यावसाियक
ै ू टर बॉड ज / अ य ऐसे य
जानकार े डट यरूो / एजिसयां / सट शािमल ह, विभ न लागू काननू के िनयम और मानक के तहत अपने दािय व का पालन करने के िलए बक को सु वधा दान करने के िलए। म /
हम उ उ े य के िलए उपल ध कराई गई जानकार का उपयोग / साझा करने के िलए उ रदायी इ वटास छोटे व बक या उसके एजट / ितिनिधय को नह ं रखगे।

आवेदक के ह ता र संयु आवेदक के ह ता र

खाता खोलने के िनयम

l खाते खोलने के िलए िनयामक / बक अिधका रय ारा अिनवाय सभी द तावेज उपल ध कराए जाने चा हए।
l कसी भी लगातार तीन मह ने के िलए कोई वेतन े डट क थित म, वेतन खाते को िनयिमत बचत खात म प रवितत कया जाएगा (वेतन खात के िलए)।
l बक कसी भी खाते म कसी भी तरह क सेवाओं / सु वधाओं को परू तरह से या आिंशक प से कसी भी समय ाहक को 30 दन का नो टस दे कर संशोिधत करने का अिधकार सरु त रखता है ।
l सभी खात को उ पाद काय म के आधार पर िनधा रत औसत ितमाह संतुलन बनाए रखना चा हए और उसी के रखरखाव न करने क थित म, उ पाद सं करण पर लागू शु क लागू ह गे।
l बक लेनदे न और सेवाओं के संबंध म शु क और फ स लगाएगा और खाते म डे बट ारा वसलू ा जाएगा। धन क अपया ता के मामले म शु क/ भार को कवर करने के िलए, भार एकमु त म े डट से खाते म लगाए
जाएंगे, भार रािश से खाते म एकमु त या समय क अविध म, बक के ववेक पर, जब तक परू रािश बरामद नह ं हो जाती है ।
l य य ारा खोले गए बचत खाते का उपयोग केवल गैर- यावसाियक उ े य के िलए कया जा सकता है और इसे बक के िनयम और शत और RBI के मौजद ू ा दशािनदश का अनपु ालन करना चा हए।
l एक नाबािलग क ओर से उसके ाकृ ितक संर क या स म यायालय क अदालत ारा िनयु अिभभावक ारा एक खाता खोला जा सकता है । अिभभावक सभी लेन-दे न म नाबािलग का ितिनिध व करगे, जब तक क
नाबािलग बािलग न हो जाए, जस पर खाता चलाने के िलए अिभभावक का अिधकार समा हो जाता है । अिभभावक नाबािलग के बािलग होने क समय पर जानकार दे गा और यह सिुन त कर क बािलग होने के बाद भी
खाता उसके ारा संचािलत नह ं कया जाता है । इस तरह क घटना म, बक ज मेदार नह ं है । अगर खाताधारक को फर से जमा नह ं करता है तो खाता ज कर दया जाएगा।
l य द कसी खाते म बचत और चालू खात के िलए 2 साल क िनरं तर अविध के िलए ाहक ारा कोई लेनदे न शु नह ं कया जाता है , तो खाते को िन य माना जाएगा। एक िन य खाते क स यता के िलए सभी
खाताधारक ारा ह ता रत िल खत िनदश और केवाईसी द तावेज जमा करने और स य करने क आव यकता होती है जो केवल होम शाखा म शु क जाएगी।
l य द खाता खोलने के बाद वागत कट को "ऐसे कोई पता नह ं, ऐसा कोई य नह ं, पाट थानांत रत या अधरूा पता" जसै े कारण के िलए वत रत नह ं कया जाता है , तो ाहक तक पहंु चने के िलए आव यक यास
करने के बाद बक को खाता ज करने के िलए बा य कया जाएगा।
l चालू खाता खोलने के िलए कसी भी बक और उसक शाखा के साथ मौजद ू ा े डट सु वधाओं क घोषणा आव यक है ।
l िशकायत, य द बक के कसी भी उ पाद क सु वधाओं से संबंिधत है , तो हमारे टोल नंबर: 1800 103 1222 पर सिूचत कया जा सकता है या आप पन ु ः समाधान के िलए बक के ाहक सेवा वभाग@[Link]
को िलख सकते ह। य द िशकायत को 30 दन के भीतर संतोषजनक ढं ग से हल नह ं कया जाता है , तो आप े के ब कंग लोकपाल, भारतीय रजव बक से संपक कर सकते ह।
 आवेदन सं या
FACTA घोषणा लागू कर क िनवासी घोषणा को टक कर (कोई भी) पहला आवेदक
म भारत का कर िनवासी हंू और कसी अ य दे श का िनवासी नह ं हंू म दे श का कर िनवासी हंू / जो नीचे द गई तािलका म उ ल खत है :

कृ पया दे श को इं िगत कर / वह है जसम इकाई कर उ े य के िलए िनवासी है और संबंिधत कर आईड नंबर नीचे दया गया है :
ज म का शहर ज म का दे श कर उ े य के िलए पता कार िनवासी यापार पंजीकृ त कायालय

कर उ े य के िलए पता
कर पहचान पहचान कार ( टन या अ य,
दे श
सं या% कृ पया िन द कर)% संचार का पता थायी पता कृ पया नीचे दए गए पते पर यान द

सीमा िच ह

पन रा य दे श

# संयु रा य अमे रका को भी शािमल करने के िलए, जहां य यएू सए% का नाग रक / ीन काड धारक है य द कर पहचान सं या उपल ध नह ं है , तो कृ पया काया मक समतु य दान कर।
FATCA-CRS माणन: मने इस फॉम क सच ू ना आव यकताओं को समझा है (FATCA / CRS िनदश और िनयम और शत के साथ पढ़) और इस बात क पु करते ह क इस फॉम म मेरे /
हमारे ारा द गई जानकार स य, सह , और पणू है और इसके अलावा उसी को वीकार करते ह।
ह ता र
FACTA घोषणा लागू कर क िनवासी घोषणा को टक कर (कोई भी) दसरा
ू आवेदक
म भारत का कर िनवासी हंू और कसी अ य दे श का िनवासी नह ं हंू म दे श का कर िनवासी हंू / जो नीचे द गई तािलका म उ ल खत है :

कृ पया दे श को इं िगत कर / वह है जसम इकाई कर उ े य के िलए िनवासी है और संबंिधत कर आईड नंबर नीचे दया गया है :
ज म का शहर ज म का दे श कर उ े य के िलए पता कार िनवासी यापार पंजीकृ त कायालय

कर उ े य के िलए पता
कर पहचान पहचान कार ( टन या अ य,
दे श
सं या% कृ पया िन द कर)% संचार का पता थायी पता कृ पया नीचे दए गए पते पर यान द

सीमा िच ह

पन रा य दे श

# संयु रा य अमे रका को भी शािमल करने के िलए, जहां य यएू सए% का नाग रक / ीन काड धारक है य द कर पहचान सं या उपल ध नह ं है , तो कृ पया काया मक समतु य दान कर।
FATCA-CRS माणन: मने इस फॉम क सच ू ना आव यकताओं को समझा है (FATCA / CRS िनदश और िनयम और शत के साथ पढ़) और इस बात क पु करते ह क इस फॉम म मेरे /
हमारे ारा द गई जानकार स य, सह , और पणू है और इसके अलावा उसी को वीकार करते ह।
ह ता र
FATCA-CRS िनयम और शत: "स ल बोड ऑफ़ डायरे ट टै स" ने आयकर िनयम, 1962 के भाग के प म िनयम ११४ को ११४ को अिधसिूचत कया है , जसके िलए अित र व ीय, कर और लाभकार वामी क
जानकार और कुछ माणप और लेखन के िलए बक जस ै े भारतीय व ीय सं थान क आव यकता होती है , हमारे सभी खाताधारक से। ासंिगक मामल म, कर अिधका रय / िनयु एजिसय को सच ू ना दे नी होगी।
अनपु ालन क ओर, हम कसी भी सं था को जानकार दान करने क आव यकता हो सकती है जस ै े क खाते से उिचत रोक सिुन त करने के िलए या रलेशनिशप म कसी भी कायवाह के िलए एजट को रोकना। या
आपके ारा दान क गई कसी भी जानकार म कोई बदलाव होना चा हए, कृपया सिुन त कर क आप हम तरुंत सलाह द, अथात ् ३० दन के भीतर।
FATCA-CRS िनदश: य द आपके पास अपने कर िनवास के बारे म कोई ह, तो कृ पया अपने कर सलाहकार से संपक कर।य द आप एक अमे रक नाग रक या िनवासी या ीनकाड धारक ह, तो कृ पया अपने अमे रक कर
पहचान सं या के साथ वदे शी दे श के सच
ू ना े म संयु रा य अमे रका को शािमल कर। य द आप जस दे श म कर िनवासी ह, ऐसे पहचानकता ह तो TIN या काया मक समतु य क आपिूत करना अिनवाय है । य द कोई
टन अभी तक उपल ध नह ं है या अभी तक जार नह ं कया गया है , तो कृ पया एक प ीकरण दान कर और इसे फॉम म संल न कर।

केवल बक उपयोग के िलए

ोत का नेत ृ व c शाखा c ब c BC c अ य लोग लीड जनरे टर कमचार कोड

KYC माणीकरण (लीड क वटर)

ाहक ने मेर उप थित म ह ता र कए ह और मने केवाईसी स यापन कया है और दए गए डाक पते पर ाहक का दौरा कया है । म इसके ारा घो षत करता हंू
क मने उ पाद के बारे म सभी ववरण को समझाया है और ोचर क एक ित स पी है और शु क क अनस ु च
ू ी और ाहक को सभी िनयम और 330 शत के बारे म
व तार से बताया।

ह ता र कमचार का नाम कमचार कोड ितिथ

ारा कया गया पव

ू वागत है
ह ता र शाखा बंधक / बीओएम का ह ता र शाखा गोल मोहर के साथ

कमचार कोड
कमचार कोड
कमचार का नाम
कमचार का नाम

पावती - ाहक ित

मने आवेदन कया है बचत वतमान साविध जमा आवत जमा आवेदन सं या: ______________________

उ पाद का नाम: ______________________ ी / ीमती / सु ी / एम / एस के नाम पर:___________________________________

ारं िभक भग
ु तान चेक नंबर के साथ: __________________ पये का। _________________________, श द म: । ______________________________________________

बक से: : ____________________________. म यह भी पु करता हंू क खाते से संबंिधत िनयम और शत को पढ़ा और समझा है , और

अिधकार : ी। _________________________________ खाते से संबंिधत सभी ववरण के बारे म व तार से बताया है ।

बक अिधकार का नाम: ________________________ दरभाष

ू मांकः ________________________ ाहक का नाम : ______________________________

अिधकार के ह ता र: ________________________ ाहक के ह ता र: _________________________________

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