आय माण प

आवेदक क बुिनयादी जानकारी

आवेदक का नाम* : ..............................................................................

िहत ाही का नाम* :..............................................................................

आवेदन दनांक : ..............................................................................

आवेदक का पता* : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

मोबाइल नंबर* : ..............................................................................

ई मेल* : .............................................................................

आधार काड नंबर : .............................................................................

िजला* : .............................................................................

कायालय कार* : .............................................................................

उप िजला राज व तालुक / तहसील : ....................................................................

राज व गांव* : .............................................................................

िहत ाही के अिभभावक का कार * : ................................................................

िहत ाही के अिभभावक का नाम * : .................................................................

लग * :............................. िहत ाही क उ * : ................................

िहत ाही के साथ संबंध * : ..............................................................................

िहत ाही के पु या पु ी या प ी नाम : ......................................................

जाित * : .......................................................

पता का िववरण

पता * :.........................................................................................................

..........................................................................................................

िपन कोड* : .........................................................

िजला * :..........................................................

आय का िववरण * : ........................................................

वसाय या सेवा का िववरण * :..........................................................

आवेदन का कारण * : ........................................................

वा षक आय :..........................................................

िवगत 3 वष क औसत वा षक आय :..........................................................

थान : ................................. आवेदक का ह ता र

दनांक : ................................