‫ﻧﻤﻮدج ﺷﺮاء وﺗﻨﻔﻴﺪ ﺣﻮاﻟﺔ وﻳﺴﺘﺮن ﻳﻮﻧﻴﻮ‬

‫‪Date : 20‬‬ ‫اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‬ ‫‪Branch‬‬

‫ﺗﻌﺪﻳﻞ وﻳﺴﺘﺮون ﻳﻮﻧﻴﻮن‬ ‫ﺗﻨﻔﻴﺪ ﺣﻮاﻟﺔ وﻳﺴﺘﺮون ﻳﻮﻧﻴﻮ‬ ‫ﻧﻤﻮدج ﺷﺮاء ﻋﻤﻠﺔ أﺟﻨﺒﻴﺔ‬

‫‪Client Namae‬‬ ‫اﻹﺳﻢ‬

‫‪Social Number‬‬ ‫اﻟﺮﻗﻢ اﻟﻮﻃﻨﻲ‬

‫‪Expired Date‬‬ ‫رﻗﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬

‫‪Day Of Birth‬‬ ‫ﻣﻜﺎن إﺻﺪار اﻟﺠﻮاز‬

‫‪Phone Number‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬

‫‪Account Number LYD‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺤﺴﺎب ﺑﺎﻟﺪﻳﻨﺎر‬

‫‪Account Number USD‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺤﺴﺎب ﺑﺎﻟﺪوﻻر‬

‫( وﺧﺼﻢ ﻣﻦ ﺣﺴﺎﺑﻲ اﻟﺠﺎري‪,‬‬ ‫أرﻏﺐ ﻓﻲ ﺷﺮاء ﻣﺒﻠﻎ ﻣﻦ اﻟﻨﻘﺪ اﻷﺟﻨﺒﻲ وﻗﺪره )‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﻤﺮﺳﻞ‬

‫‪City‬‬ ‫اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ‬ ‫‪Country‬‬ ‫اﻟﺪوﻟﺔ‬

‫‪Amount in USD‬‬ ‫اﻟﻘﻴﻤﺔ اﻟﻤﺮاد ﺗﺤﻮﻳﻠﻬﺎ ﺑﺎﻟﺪوﻻر‬

‫‪Number in Words‬‬ ‫اﻟﻘﻴﻤﺔ ﺑﺎﻟﺤﺮوف‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﻤﺴﺘﻠﻢ‬

‫‪Client Namae‬‬ ‫اﻹﺳﻢ ﺑﺎﻹﻧﺠﻠﻴﺰي‬

‫‪City‬‬ ‫اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ‬ ‫‪Country‬‬ ‫اﻟﺪوﻟﺔ‬

‫‪IBAN NO‬‬ ‫رﻗﻢ ﺣﺴﺎب دوﻟﻲ‬

‫اﻟﻤﻮﻇﻒ اﻟﻤﺨﺘﺺ‬ ‫اﻟﻤﺮاﺟﻊ‬ ‫ﻣﻮﻇﻒ اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻴﺔ‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﺰﺑﻮن‬
‫أﻗﺮ أﻧﺎ اﻟﻤﻮﻗﻊ أدﻧﺎه ﺑﺎﻟﻤﺴﺆﻟﻴﺔ اﻟﺘﺎﻣﺔ ﻋﻦ ﺻﺤﺔ اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻟﻤﺬﻛﻮرة ﻓﻲ ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج‬
‫‪Client Signnature‬‬

‫اﻟﻤﺮﻓﻘﺎت ‪:‬‬
‫‪ -‬ﺻﻮرة ﻣﻦ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬
‫‪ -‬رﻗﻢ وﻃﻨﻲ‬
‫‪ -‬ﺻﻮرة ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ‬
‫‪wv.v 1.00‬‬