Anvisningar För Behandling Av Patienter Med Gallstenssjukd

Anv|sn|ngor |r behond||ng ov pot|enter
med go||stenssjukdomen och dess

komp||kot|oner

Arbefsgruppen fr behond||ng ov go||sfenssjukdomen

K|rurgk||n|ken, Akodem|sko sjukhuset
K|rurgk||n|ken, Losorettet | Enkp|ng
Kortvrdsk|rurg|sko enheten, Somor|terhemmets Sjukhus
Anvisningar fr behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala ln
2

Ansvor|go |r utg|vn|ngen:
K||u|gk||n|ken. Akccen|:kc Suknu:et.

F|kc|c Hen||c::cn. cvce|n|ng:|kc|e
8||tt-/c||e Kc||:cn. nec c|. ve||kc|e
|c Cn||:t|cn Fc:nu::en. nec c|. cccent. ve||kc|e
Gcc||e| Scncc|cn. nec c|. cvce|n|ng:|kc|e

K||u|g|:kc k||n|ken. Lc:c|ettet | Fnkp|ng.
8cnncn Dc|kcn|. ve||kc|e
Hckcn L||enc|n. ve||kc|e

Kc|tvc|c:k||u|g|:kc enneten. Scnc||te|nennet: Suknu:.
/|kce| Lungccn|. nec c|. ve||kc|e
Stc||cn Wc||e|t. nec c|. ve||kc|e

Av p|ckt|:kc c|:cke| nc| c|cetet |nce|ct: :c ctt ||cnce nc| vc||t nuvuccn:vc||g || c||kc ce|c|
cv p|cg|cnnet.
8ckg|unc. Hckcn L||enc|n. 8cnncn Dc|kcn|. |c Cn||:t|cn Fc:nu::en
8encnc||ng cv gc||c|c:e:ten. Stc||cn Wc||e|t
Akut kc|ecy:t|t. |c Cn||:t|cn Fc:nu::en
Kc|eccku::ten. /|kce| Lungccn|
Akut gc||:ten:pcnk|ect|t. |c Cn||:t|cn Fc:nu::en
Gc||:ten:||eu:.. |c Cn||:t|cn Fc:nu::en
|ct|cgenc gc||gcng::kccc|. |c Cn||:t|cn Fc:nu::en
3

Frord
Patienter som sker med symtomgivande gallsten r vanligt frekommande p en kirurgisk
mottagning. Kirurgisk behandling kolecystektomi - r den behandling som vid
symptomgivande gallstenssjukdom kan ge bot. Utfallet av den kirurgiska behandlingen r
dock beroende av flera faktorer. Indikationen fr behandlingen skall vara korrekt. Ett stort
antal patienter har gallsten men hos flertalet r stenarna asymtomatiska, samtidigt som andra
sjukdomar kan debutera med symtom som liknar gallstensbesvr.

Kirurgiskt r laparoskopisk kolecystektomi i dag den rekommenderade behandlingen men
konventionell ppen kolecystektomi r vrdefull om patienten har andra komplicerade
sjukdomar eller svra komplikationer till gallstensjukdomen. Utver kirurgisk behandling
finns ven endoskopisk behandling av fram fr allt sten i gallvgarna. Denna behandling r
srskild lmpad vid behandling av ldre och fr patienter med andra medicinska sjukdomar.

Fr att kvalitetsskra behandlingen av patienter med gallstenssjukdom bildades en grupp med
representanter frn de tre centra i lnet (Akademiska sjukhuset, lasarettet i Enkping,
Kortvrdskirurgiska enheten Samariterhemmets sjukhus) som bedmer och behandlar dessa
patienter. Arbetsgruppen har haft regelbundna mten fr gemensamma diskussioner. Januari
2003 upprttades ett gemensamt register fr hela lnet dr samtliga galloperationer blev
registrerade. En rsrapport fr 2004 r nyligen utkommen. Samtidigt beslutades att
behandlingen av gallstenssjukdomen skulle samordnas och flja evidensbaserade utrednings-
och behandlingskrav. Fr att uppn detta har gruppen under det senaste ret gemensamt
sammanstllt det nu utgivna vrdprogrammet som skall glla inom C-ln.

Under samma period har man pbrjat ett nationellt samarbete fr att skapa ett
kvalitetsregister fr hela landet som skall starta under maj mnad. Vi har representanter i
styrgruppen fr detta nationella register som har ftt namnet Gallriks.

Detta vrdprogram skall revideras regelbundet och gller till 2007-05-01.

4
Innehllsfrteckning
ANSVAkIGA Fk bIGIVNINGEN: ................................................................................................................... 2
FRORD............................................................................................................................................................... 3
BAKGRUND ......................................................................................................................................................... 6
DEFINITION AV GALLSTENSSJUKDOM................................................................................................................... 6
FREKOMST......................................................................................................................................................... 6
ETIOLOGI ............................................................................................................................................................. 6
NATURALFRLOPP............................................................................................................................................... 6
CHOLECYSTOLITHIASIS GALLBLSESTEN ......................................................................................... 6
DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP..................................................................................................................... 6
DIAGNOSTISKA METODER.................................................................................................................................... 7
VRDPLANERING AV PATIENTER SOM SKER AKUT PGA. MISSTNKT OKOMPLICERAT GALLSTENSANFALL......... 7
VRDPLANERING AV PATIENTER MED VERIFIERAD SYMTOMGIVANDE GALLSTENSSJUKDOM............................... 7
Behandlingsindikation .................................................................................................................................... 7
Gravida patienter med gallblsesten .............................................................................................................. 8
PATIENTER SOM REMITTERAS FRN PRIMRVRDEN P GRUND AV GALLSTENSBESVR..................................... 8
KIRURGISKA KLINIKER I UPPSALA LN................................................................................................................ 8
Kirurgkliniken, Akademiska Sjukhuset............................................................................................................ 8
Lasarettet i Enkping...................................................................................................................................... 8
Kortvrdskirurgiska enheten, Samariterhemmets Sjukhus.............................................................................. 8
BEHANDLINGSMETOD ELEKTIV KOLECYSTEKTOMI ........................................................................................... 9
Laparoskopisk operation................................................................................................................................. 9
ppen operation ............................................................................................................................................. 9
Peroperativ kolangiografi ..............................................................................................................................10
Fynd av koledokussten vid peroperativ kolangiografi ...................................................................................10
PREOPERATIV FRBEREDELSE VID ELEKTIV KOLECYSTEKTOMI ..........................................................................10
KOMPLIKATIONER OCH RISKER...........................................................................................................................10
UPPFLJNING......................................................................................................................................................10
AKUT KOLECYSTIT.........................................................................................................................................11
DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP....................................................................................................................11
DIAGNOSTISKA METODER...................................................................................................................................11
BEHANDLINGSINDIKATION .................................................................................................................................11
BEHANDLINGSMETODER.....................................................................................................................................12
PRIMRT OMHNDERTAGANDE ..........................................................................................................................12
OPERATIV BEHANDLINGSMETOD.........................................................................................................................12
KONSERVATIV BEHANDLINGSMETOD..................................................................................................................13
Perkutan kolecystostomi.................................................................................................................................13
UPPFLJNING......................................................................................................................................................14
CHOLEDOCHOLITIASIS GALLGNGSSTEN.........................................................................................14
FREKOMST........................................................................................................................................................14
SYMTOM.............................................................................................................................................................14
DIFFERENTIALDIAGNOS ......................................................................................................................................15
DIAGNOSTIKA METODER.....................................................................................................................................15
Choledocholitiasis..........................................................................................................................................15
Kolangit..........................................................................................................................................................15
BEHANDLINGSMETOD.........................................................................................................................................16
Galloperation planeras eller pgr ...............................................................................................................16
Gallgngsten hos patient med kvarvarande gallblsa dr kolecystektomi ej r planerad.............................16
Gallgngsten hos tidigare kolecystektomerad patient ...................................................................................16
Kolangit..........................................................................................................................................................17
UPPFLJNING......................................................................................................................................................17
5
AKUT GALLSTENSPANKREATIT.................................................................................................................17
FREKOMST........................................................................................................................................................17
Ltt akut pankreatit ........................................................................................................................................17
Svr akut pankreatit .......................................................................................................................................18
SYMTOM.............................................................................................................................................................18
DIFFERENTIALDIAGNOS ......................................................................................................................................18
Ultraljudsunderskning (UL).........................................................................................................................19
Datortomografi (CT)......................................................................................................................................19
Endoskopisk ultraljudsunderskning, magnetisk resonansunderskning (MR, MRCP) ................................20
Endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP)..........................................................................20
INITIALT OMHNDERTAGANDE...........................................................................................................................20
Behandling av ltt akut gallstenspankreatit ...................................................................................................21
UPPFLJNING......................................................................................................................................................21
Behandling av svr akut gallstenspankreatit .................................................................................................22
UPPFLJNING......................................................................................................................................................22
GALLSTENSILEUS............................................................................................................................................23
IATROGENA GALLGNGSSKADOR............................................................................................................23
FREKOMST........................................................................................................................................................23
ORSAKER............................................................................................................................................................23
SYMTOM.............................................................................................................................................................23
DIAGNOSTIKA METODER OCH BEHANDLINGSMETODER.......................................................................................23
6
Bakgrund
Definition av gallstenssjukdom
Frekomst av sten i gallblsa och/eller gallvgar.
Frekomst
Frekomsten av gallsten i befolkningen r endast delvis knd och varierar frn vrldsdel till
vrldsdel p samma stt som sjukdomen varierar inom samma land. Gallsten frekommer i
alla ldrar men incidensen och prevalensen av symtomgivande gallsten kar med ldern. I
Sverige har prevalensen uppskattats till omkring 30 % hos mn och 50 % hos kvinnor ver 40
r. Trots att incidensen av sten i gallblsan r betydligt vanligare hos kvinnor n hos mn
minskar skillnaden mellan knen med stigande lder. Omkring 80 % av patienter som har ftt
diagnosticerat gallsten r symtomfria. rligen utfrs uppemot 10 000 kolecystektomier i
Sverige. I vrt ln grs omkring 450 kolecystektomier per r.
Etiologi
Mnga faktorer r av betydelse fr utveckling av gallsten men de exakta mekanismerna r inte
knda. Hereditet r av avgrande betydelse fr frekomst av gallsten. Att fler kvinnor n mn
har gallsten beror bl.a. p att graviditet kar risken fr utveckling av gallsten. Orsaken till
detta r att tmningen av gallblsan r frsmrad vilket kan leda till kristallutfllningar och
senare stenbildning. Andra disponerande faktorer r vervikt, hgt fettinnehll i blodet,
strogentillskott (P-piller) och vissa kroniska sjukdomar (bl. a. inflammatoriska
tarmsjukdomar).

Gallstenar kan delas in i tv grupper med tanke p sammansttningen. I vstvrlden bestr de
flesta stenarna av kolesterol. Pigmentstenar r sm, rdbruna och innehller mindre n 25 %
kolesterol. I princip bildas flertalet av stenarna i gallblsan.
Naturalfrlopp
Frn obduktionsstudier, kliniska prevalens- och incidensstudier kan man konkludera att
flertalet av personer med gallsten aldrig blir opererade fr sin gallsten. Flertalet har inga och
fr frmodligen aldrig symtom frn sina gallstenar. I dag r den rdande instllningen att
gallsten utan symtom inte skall behandlas. Ser man p hela populationen med gallsten,
inkluderande svl symtomatiska som asymtomatiska, blir omkring 10 30 % frr eller
senare opererade antingen p grund av terkommande besvr eller p grund av
komplikationer till gallstensjukdomen. Risken fr allvarliga komplikationer hos den enskilde
patienten r dock lg.

Cholecystolithiasis gallblsesten
Definition av sjukdomsbegrepp
Enstaka eller recidiverande smrtanfall lokaliserade till bukens hgre vre kvadrant med
samtidigt utstrlande smrtor till ryggen och mellan skulderbladen. Smrtorna uppstr p
grund av ett kat tryck i gallblsan och kontraktioner i gallblsans muskulatur p grund av en
eller flera stenar stnger till gallblsehalsen och drmed hindrar gallans utflde. Ofta
framkallas smrtorna efter intag av vissa fdomnen. I anslutning till smrtanfallet r
patienten m ver gallblsan.
7
Diagnostiska metoder
Fr diagnostik av symtomgivande sten i gallblsan rekommenderas ultraljudsunderskning
(UL) (sensitivitet: 0,97; specificitet: 0,95). Datortomografi (CT) (sensitivitet: 0,79;
specificitet: 0,99) kan anvndas fr att stlla diagnosen men r osker, d ett negativt fynd
inte utesluter frekomsten av gallsten.

Det finns inte tillrcklig evidens fr att rutinmssigt anvnda magnetisk resonans tomografi
(MR) eller endoskopiskt ultraljudsunderskning (EUL) i diagnostiken av gallblsesten. Oral
kolecystografi kan inte rekommenderas beroende p att gallblsan endast kan visualiseras i 60
% av underskningarna. Dessutom r underskningen strlbelastande och medfr risk fr
lkemedelstoxicitet och allergiska reaktioner.

Identifikation av sten mindre n 4 5 mm r frenad med stor oskerhet.
Vrdplanering av patienter som sker akut pga. misstnkt okomplicerat
gallstensanfall

Patienter som sker akutmottagningen pga. ett okomplicerat misstnkt gallstensanfall, som
viker p behandling med ett NSAID preparat (diklofenak, indometacin) handlggs enligt
ngot av fljande alternativ dr alternativ 1 r frstahandsval.

1: Remiss och kopia av mottagningsanteckning skickas till huslkare med begran om
uppfljning och stllningstagande till utredning med ultraljudsunderskning av gallblsan.

2: Patient som har tidigare diagnostiserad gallstenssjukdom och som har haft upprepade
gallstensanfall kan inplaneras fr terbesk p mottagningen antingen p KVK, Akademiska
sjukhuset eller Enkping fr stllningstagande till operation.

3: Endast undantagsvis skrivs remiss fr elektiv ultraljudsunderskning frn
akutmottagningen. I dessa fall fr remisskrivaren sjlv flja upp ultraljudsunderskningens
resultat och ge patienten besked om resultatet exempelvis per brev eller telefon. Om
underskningen visar gallsten och patienten har haft upprepade anfall grs vrdplanering fr
terbesk p KVK/AK fr bedmning och sllningstagande till operation. Om
underskningen r negativ hnvisas patienten till huslkare fr fortsatt handlggning.
Vrdplanering av patienter med verifierad symtomgivande gallstenssjukdom
Behandlingsindikation
Patienter med recidiverande besvr eller komplikationer till sin gallstenssjukdom kan komma
i frga fr kolecystektomi. Undantag frn denna regel r patienter med frkalkad
gallblsevgg (porslinsgallblsa), eller dr man vid ultraljudsunderskning har pvisat en
eller flera polyper i gallblsan.

Varje enskild patient mste vrderas individuellt. En noggrann evaluering av symtomen br
genomfras vid stllningstagande till elektiv kirurgi. Anledningen till detta r att en stor del
av befolkningen har gallsten men endast en minoritet av dessa har associerade symtom.
Trskeln fr kolecystektomi r, av naturliga skl, lgre hos yngre patienter (<40 r) men ven
ldre patienter (>70 r) tolererar en planerad kolecystektomi vl svida det inte freligger en
signifikant kad operationsrisk pga. en dligt reglerad systemsjukdom.
8
Gravida patienter med gallblsesten
Hos gravida patienter kan man vlja en avvaktande hllning d symtomen kan frsvinna efter
graviditeten beroende p att besvren kan ha orsakats av grus i gallblsan (sludge). Vid
invalidiserande symtom rekommenderas laparoskopisk kolecystektomi, om mjligt i andra
trimestern. Det finns ingen skillnad i fetomaternal mortalitet mellan laparoskopisk och ppen
kolecystektomi. Kolecystektomi br ske endast p sjukhus med obstetrisk rdgivning.
Patienter som remitteras frn primrvrden p grund av gallstensbesvr
Om patienten remitteras till specialist fr bedmning br remissen innehlla anamnes, status,
frekomst av ikterus och uppgifter om aktuella leverprover. Vidare skall en
ultraljudsunderskning ha utfrts.

Kirurgiska kliniker i Uppsala ln
Kirurgkliniken, Akademiska Sjukhuset
Vid avd 70A1 och 70A2 opereras fretrdesvis patienter med akut komplikation till
gallstenssjukdomen i form av akut kolecystit, ikterus, knd koledokussten eller gallstensutlst
pankreatit. ven patienter med dligt allmntillstnd pga. komplicerande sjukdomar br i
frsta hand planeras fr kirurgi p Akademiska Sjukhuset eller Enkping.
Lasarettet i Enkping
Vid kliniken finns 7 dagars vrd och UVA r ppet 24 tim/dygn och man gr svl elektiva
som akuta operationer.
Kortvrdskirurgiska enheten, Samariterhemmets Sjukhus
Kortvrdskirurgiska enheten har 5 dagars vrd med mjlighet till vernattning mndag till
fredag.

Enheten saknar under jourtid lkare i huset och UVA stnger kl. 20.00 (fredagar 15.00).
Mjligheten att ta hand om akuta komplikationer under jourtid r sledes begrnsad. Det r
drfr av strsta vikt att en noggrann bedmning av patientens status och operationsrisk grs
vid det preoperativa besket p mottagningen.

I samband med mottagningsbesket bedms patienten av anestesiolog.

Patienter som t.ex. har obehandlad eller dligt reglerad hypertoni eller en otillfredsstllande
instlld diabetes terremitteras till inremitterande lkare fr optimering.

Patienter som behandlas med antikoagulantia (Waran, Trombyl) skall ha noggranna
instruktioner om hur de skall medicinera infr operationen.

Vissa patienter lmpar sig inte fr kortvrdskirurgi (se nedan) och br operationsplaneras vid
annan enhet (AS eller Enkping).

9
Exklusionskriterier fr operation vid SHS:

Kraftig vervikt, vid BMI >32 alltid narkoskonsult.
lder >70 r.
Komplicerad smnapn.
Pgende tyngre drog- eller alkoholmissbruk.
Grav bldningsbengenhet.
Obehandlad hypertoni/diabetes.
ASA >2. Patient med ASA 3 kan accepteras frutsatt att normal anstrngning inte orsakar
trtthet, hjrtklappning, dyspn eller angina. Vid tveksamhet begr narkoskonsult.

Fr att patienten ska kunna opereras i dagkirurgi krvs dessutom

Tillfredsstllande passning hemma efter operation. Patienten skall ej vara ensamboende
samt ha anhrig eller god vn som kan flja med frn sjukhuset.
Patienten skall tillhra ASA-klass 1-2.
Operationen skall utfras p frmiddagen.
Peroperativ kolangiografi skall ha varit lyckad och inte pvisa gallgngssten.
Konvertering till ppen operation skall inte ha skett.
Ingen andningspverkan eller upprepade krkningar fr frekomma postoperativt och
behovet av smrtstillande medel efter operationen skall vara begrnsat.
Operationen skall ha varit problemfri och patienten skall i frvg ha varit informerad och
frberedd p att g hem operationsdagen.
Rimligt kort resvg till sjukhuset (mindre n 2 mil).
Behandlingsmetod elektiv kolecystektomi
Laparoskopisk operation
Laparoskopisk kolecystektomi r frstahandsmetod vid i princip alla galloperationer.
Trskeln skall hllas lg fr att konvertera till en ppen operation om det pga. bldning eller
uttalade inflammatoriska frndringar r svrt att skert kartlgga gallvgsanatomin. En
konvertering skall inte ses som ett misslyckande utan r en ndvndig tgrd fr att man skall
kunna genomfra sker kirurgi. Konverteringsfrekvensen vid elektiv kolecystektomi ligger
runt 5 %.

Elektiv laparoskopisk kolecystektomi kan f.n. hos 25 % utfras polikliniskt, d.v.s. patienten
opereras p morgonen och skrivs ut p eftermiddagen efter ca. 6 timmars postoperativ
vervakning.
ppen operation
ppen elektiv kolecystektomi fredras om det finns sjukdomar som kan pverkas negativt vid
laparoskopisk operation. Dessa inkluderar svr hjrt- och lungsjukdom, dr
pneumoperitoneum kan bli en alltfr stor kardiopulmonell belastning, eller hos patienter med
en knd koagulationsstrning som kan frvntas komplicera operationen. Vidare skall ppen
kolecystektomi vljas vid frekommen misstanke om gallblsemalignitet eller om den
preoperativa utredningen visat porslinsgallblsa.
10
Peroperativ kolangiografi
Peroperativ kolangiografi skall alltid utfras vid svl ppen som laparoskopisk operation fr
att kartlgga gallvgsanatomin och minimera risken fr peroperativ gallgngsskada samt fr
att diagnosticera eventuella gallgngsstenar (frekommer i 10-15 %).
En normal preoperativ ERCP underskning r inget skl till att avst frn peroperativ
kolangiografi.
Om peroperativ kolangiografi av tekniska skl inte gr att utfra skall en erfaren kollega
tillkallas fr gemensam bedmning av anatomin innan ngra strukturer delas. Om anatomin r
oklar skall konvertering till ppen kirurgi ske.
Fynd av koledokussten vid peroperativ kolangiografi
Se sidan 14.
Preoperativ frberedelse vid elektiv kolecystektomi
Profylaktisk antibiotikabehandling ges inte rutinmssigt. Patienter med mekanisk hjrtklaff
eller som tidigare haft endokardit skall ges antibiotika i form av enkeldos Tazocin 4 g i.v.
samt en aminoglykosid, ex. Netilyn (100mg/ml) 2 ml i.v. 0,5-1 timme fre planerad kirurgi.
Trombosprofylax ges till alla patienter antingen i form av Klexane subkutant
preoperativt eller av dextran 500 ml i samband med operationen.
Giltig blodgruppering och bastest skall alltid finnas.
Hb analyseras hos alla kvinnor samt hos mn ldre n 60 r.
Kalium tas endast hos patienter som medicinerar med diuretika eller senaste tiden
besvrats av frekventa krkningar. Natrium tas ej rutinmssigt
INR (PK) tas om patienten str p peroral antikoagulantiabehandling eller har knd
leversjukdom. APTT tas endast p patienter med pgende heparinbehandling.
Kreatinin tas endast p patienter med knd njursjukdom eller diabetes mellitus.
Bilirubin, ALP, ASAT och ALAT tas p samtliga patienter och analyserna br ej vara
ldre n 3 mnader.
Morgonblodsocker tas p patienter med diabetes mellitus.
Svl insulin som perorala antidiabetika samt ACE hmmare stts ut operationsdagen
Patienter som medicinerar p.g.a. epilepsi, astma eller str p beta- respektive
kalciumblockare, skall ta dessa mediciner operationsdagens morgon.
Komplikationer och risker
Frekvensen av gallgngsskador vid laparoskopisk kolecystektomi r omkring 0,7 1,2 %,
hgst i inlrningsfasen. Frekvensen av ductus cysticus-lckage r 0,5 2 %. Frekomsten av
vriga postoperativa komplikationer r lgre n vid ppen kolecystektomi och omfattar
hematom 0,6 2,0 %, srinfektion 0,5 1,2 %, skador p intraperitoneala organ och
retroperitoneum 0,1 0,3 %.
Uppfljning
Patienter som har genomgtt elektiv kolecystektomi behver inte kontrolleras postoperativt.
Inga dietfreskrifter skall ges. Om patienten har behandlas fr sten i gallgngarna
11
rekommenderas ett terbesk 4 6 veckor efter operationen fr klinisk kontroll och kontroll
av leverprover.

Akut kolecystit
Akut kolecystit r den vanligaste akuta komplikationen till gallstenssjukdom.
1. Akut kalkuls kolecystit r en inflammation i gallblsan och r en komplikation till
stenar i gallblsan. Orsaken r att en eller flera stenar stnger till gallblsehalsen och
hindrar gallans utflde. Tillstndet karakteriseras av ihllande akuta molande smrtor
lokaliserade till bukens vre hgra kvadrant, lokaliserad mhet och temperaturstegning.
Leukocytos r inte ett ndvndigt kriterium.
2. Akut akalkuls kolecystit r en inflammation i gallblsan dr orsaken inte r
gallsten i gallvgarna. Den utgr mindre n 5 10 % av samtliga fall av akut kolecystit.
Symtomen r samma som vid akut kalkuls kolecystit. Sjukdomen har hgre morbiditet
och mortalitet jmfrt med gallstensutlst akut kolecystit beroende p senare diagnos och
p att patientgruppen ofta r mer belastade av andra medicinska sjukdomar. Risken fr
gangrn av gallblsevggen vid diagnostidpunkten r hg. Predisponerande faktorer r
hjrt- och krlsjukdomar, nyligen genomgngen hjrt-, krl eller bukkirurgi, multitrauma
och brnnskador.
3. Akut emfysemats kolecystit r ovanligt frekommande och ledsagas av samma
symtom som vid annan akut kolecystit, men vid emfysemats kolecystit har
gasproducerande bakterier (Clostridium welchii, gasproducerande E. Coli)
sekundrinfekterat gallblsevggen resulterande i gasbildning i och omkring gallblsan.
4. Kronisk kolecystit r en patoanatomisk diagnos utan tillhrande klinisk
sjukdomsbild.
Akut kolecystit med sten i gallblsan kan i de flesta fall verifieras vid hjlp av UL
(sensitivitet: 0,66; 0,94; specificitet: 0,78; 0,96). Frekomst av sten i gallblsan har betydelse
fr val av behandling och drfr rekommenderas ultraljud som den primra
rutinunderskningen.

Ett alternativ till ultraljudsunderskning r kolescintigrafi som har bttre sensitivitet (0,97)
och specificitet (0,90) n UL. Underskningen kan inte direkt pvisa sten i gallblsan. Fr
nrvarande r tillgngen till denna underskning begrnsad i vrt landsting.

CT med intravens kontrast har nstan samma sensitivitet (0,73) och specificitet (1,0) som
ultraljud. Studier med MR-underskning r lovande och uppvisar hgre sensitivitet och nstan
samma specificitet som ultraljud.

Infusionskolecystografi kan inte rekommenderas.
I mottsttning till behandling av gallblsesten utan komplikationer, dr
behandlingsindikationen r relativ, finns alltid indikation fr behandling vid akut kolecystit.

12
Tidig operation efter insjuknandet har visat sig frdelaktigt ur svl komplikationsrisk som ur
sjukvrdsekonomiska aspekter. Konservativ behandling med planerad kolecystektomi i ett
senare skede r ett smre alternativ beroende p att ett antal patienter terinsjuknar innan den
planerade operation har utfrts och att ett antal konservativt behandlade patienter nd mste
opereras akut eftersom den konservativa behandlingen inte visar sig framgngsrik.

Operationstidpunkten vid akut kolecystit r helt avgrande fr ett framgngsrikt postoperativt
resultat. Om operationen genomfrs inom 2 4 dygn efter sjukdomsdebut (feber, smrtor)
reduceras den perioperativa morbiditet, konverteringsfrekvensen och konvalescensperioden.
Ifall tillstndet har pgtt mellan 4 6 dygn r det inte klarlagt om kolecystektomi skall
utfras, dremot om sjukdomen har pgtt i mer n sex dygn br behandlingen fortsatt vara
konservativ, om inte det finns tecken till perforation.
Behandlingsmetoder
Det primra behandlingssyftet r att f den akuta inflammationen att upphra. Det sekundra
behandlingssyftet r att frhindra recidiv av akut kolecystit.
Primrt omhndertagande
Patienten skall vara fastade och ordineras parenteral vtsketillfrsel. Som smrtstillande ges
NSAID (diklofenak, indometacin). Vid kontraindikation mot dessa lkemedel kan som
alternativ opiater ges intravenst, intramuskulrt eller subkutant.

Vid akut kolecystit br s-amylas och CRP kontrolleras. I vrigt gller samma riktlinjer fr
provtagning, blodgruppering, EKG, etc. som vid elektiv galloperation.

Fr att faststlla diagnosen rekommenderas en ultraljudsunderskning genomfrs inom 12
timmar efter inkomsten. Underskningen br gras dagtid fr att uppn bsta diagnostiska
skerhet.

Operation br gras inom 1 2 dygn efter inkomsten.

Antibiotikaprofylax ges preoperativt eftersom omkring 60 % av patienterna har
bakteriefrekomst i gallvgarna, incidensen kar ytterligare om det finns sten eller striktur i
gallgngarna.

Trombosprofylax med lgmolekylrt heparin eller dextran rekommenderas enligt gllande
PM.
Operativ behandlingsmetod
Laparoskopisk kolecystektomi br vara frstahandsmetod. P grund av hg
konverteringsfrekvens vid frdrjd operation kan man vervga att operera patienter - om
behov finns - som har mer n 4 6 dygns anamnes med ppen kolecystektomi. Laparoskopisk
kolecystektomi br gras av erfaren kirurg.

Det r enbart ett ftal patienter som behver opereras nattetid.

Det r inte klarlagt om det r kad risk fr sten i gallgngarna vid akut kolecystit jmfrt med
elektiv kolecystektomi, enstaka studier antyder detta. Peroperativ kolangiografi r
obligatorisk fr att bedma eventuell frekomst av stenar i gallgngarna och fr en samtidig
kartlggning av gallgngsanatomin.
13

Sten i gallgngarna behandlas enligt samma riktlinjer som stenar upptckta vid elektiv
kolecystektomi (se sidan 14).

Hg lder i sig r ingen kontraindikation till laparoskopisk kolecystektomi fr akut kolecystit.
Jmfrt med yngre patienter med akut kolecystit (<65 r) har ldre strre risk fr konvertering
till ppen operation, lngre vrdtid och lngre rehabiliteringsperiod.
Jmfrt med elektiv laparoskopisk kolecystektomi fr gallstenssmrtor r laparoskopisk
kolecystektomi fr akut kolecystit frenad med en hgre konverteringsfrekvens, kad
morbiditet och frlngd rehabiliteringsperiod.
Konservativ behandlingsmetod
Konservativ behandling skall i princip endast anvndas hos patienter som bedms som
inoperabla (ASA-klass 4 5), eller hos patienter som p grund av demenssjukdom eller
psykisk sjukdom inte frstr eller kan frms att ta stllning till den freslagna kirurgiska
behandlingen, och drmed inte kan frvntas medverka till sin egen rehabilitering.

Fasta och adekvat parenteral vtsketillfrsel. Patientens kliniska status avgr nr man kan
verg till peroral frsrjning.

Kontroll av CRP dagligen, eftersom detta i regel vl avspeglar den inflammatoriska
aktiviteten.

Som smrtstillande medel ges NSAID (diklofenak, indometacin). Opiater kan anvndas, om
kontraindikationer mot NSAID finns, och ges intravenst, intramuskulrt eller subkutant.

Svl NSAID som opiater kan eventuellt frsvra upptckten av en frsmring av tillstndet
(gallblseperforation med eller utan gallperitonit). Regelbunden kontroll av bukstatus r
drfr viktigt.

Det finns inga hllpunkter fr att antibiotika skall ges till patienter som behandlas
konservativt fr akut kolecystit. Dremot kan man vervga att ge antibiotika till patienter
som inkommer med hg feber (>39C) och allmnpverkan samt till patienter som samtidigt
har andra allvarliga sjukdomar.

Trombosprofylax med lgmolekylrt heparin kan vervgas.
Perkutan kolecystostomi
Vid kraftigt utspnd gallblsa, kan en ultraljudsledd perkutan kolecystostomi anlggas. Man
kan placera katetern antingen transhepatiskt eller intraabdominalt. Indikationer fr perkutan
kolecystostomi r: 1. Patienten som r allvarligt sjuka i sin grundsjukdom och inte frvntas
att bli bttre (ASA-klass 4 5), dvs. definitiv behandling vid allvarliga komplicerande
sjukdomar. 2. Patienter med uttalat pverkat allmntillstnd eller manifest organinsufficiens
som kan frvntas bli frbttrade med avlastande drnage och drmed eventuellt senare kan
genomg kolecystektomi.

Katetern kan vanligen avlgsnas inom 5 7 dagar. Aspiration och spolning med 20 ml
natriumklorid 9 mg/ml 3 ggr per dygn rekommenderas. Innan kolecystostomin tas bort
14
rekommenderas att det grs en rntgenunderskning med kontrast via katetern fr att utesluta
sten eller frtrngningar i gallgngarna och helst skall det komma klar galla i katetern.
Uppfljning
Patienter som har genomgtt akut kolecystektomi behver inte kontrolleras postoperativt.
Inga dietfreskrifter skall ges. Om patienten har behandlats fr sten i gallvgarna
rekommenderas ett terbesk 4 6 veckor efter operationen fr klinisk kontroll och kontroll
av leverprover.

Patienter som har behandlats konservativt och dr elektiv operation planeras stts upp fr
operation 6 8 veckor efter utskrivningen.

Patienter i ASA-klass >3 som har behandlats konservativt eller med perkutan kolecystostomi
kan f terbesk p mottagningen efter ytterligare behandling av sin grundsjukdom fr
bedmning av operabilitet.

Choledocholitiasis gallgngssten
Frekomst
Majoriteten av patienter med sten i gallgngarna har samtidigt sten i gallblsan. Omvnt
uppskattas 10 15 % av patienter med gallblsesten samtidigt ha sten i gallgngarna.
Omkring hlften av patienterna med gallstensorsakad ikterus har inte ngon tidigare anamnes
p gallbesvr. Akut kolangit p grund av sten i gallgngarna anges upptrda hos 6 7 % av
alla patienter med knda gallstenar.
Sten i ductus choledochus eller ductus hepaticus har oftast passerat frn gallblsan via ductus
cysticus. Vid stas och infektion kan stenar primrt bildas i ductus choledochus. Mindre stenar
(< 3 4 mm) anses normalt kunna passera vidare frn gallgngen till tarmen, medan de av
strre diameter riskerar att fastna distalt i koledokus och drmed orsaka gallstas och ikterus.
Obstruktionen kan vara ofullstndig eller intermittent vilket frklarar att graden av ikterus
ofta fluktuerar hos en och samma patient. vriga kliniska tecken p ikterus r mrkfrgad
urin, avfrgad faeces och klda.

Kolangit r ett akut inflammatoriskt tillstnd i gallgngarna som oftast r orsakat av
obstruerande sten. Detta r ett ytterst allvarligt tillstnd som kan leda till leversvikt, sepsis,
eventuellt med utveckling av multipel organsvikt.
Symtom
Stenar i gallvgarna kan vara asymtomatiska, men orsakar oftast besvr. Buksmrta r vid
sidan av ikterus den vanligaste orsaken till att patienten sker hjlp vid koledokussten.
Smrtan beskrivs ofta som kolikartad och intermittent. Inte sllan frekommer samtidigt
illamende och krkning.

Omkring en tredjedel av patienter med gallgngssten har feber. Denna behver inte per se
innebra indikation fr antibiotikabehandling, men kan indicera en begynnande kolangit.
15
Kardinalsymptomen vid akut kolangit r hg och svngande feber, buksmrtor och ikterus
(Charcot's triad).
Differentialdiagnos
tskilliga andra tillstnd kan orsaka ikterus. De vanligaste differentialdiagnoserna till
obstruerande gallgngssten r:

Tumrer i lever, gallgngar, pankreas
Kronisk pankreatit
Benign gallgngsstriktur
Hepatit
Levercirrhos
Toxisk lkemedelsskada
Diagnostika metoder
Vid ikterus gller att i frsta hand differentiera mellan posthepatisk ikterus
(gallvgsobstruktion) och andra orsaker till ikterus. Hos patienter med knd gallstenssjukdom
och med laboratoriemssiga indikationer p gallstas r diagnostiken initialt riktad mot att
bekrfta/utesluta koledokussten. Basen fr diagnostiken baseras p noggrann anamnes,
kliniskt status samt laboratorieprover. Fljande prover - liksom dess inbrdes relationer - r
av strst vrde:
Bilirubin - konjugerat/okonjugerat
Alkalisk fosfatas (ALP)
Transaminaser (ASAT, ALAT)
INR (PK)

Vid kolangit krvs ett snabbt omhndertagande med blododlingar, allmn blodprovstagning
och intravens antibiotikabehandling. Drnering av gallvgarna, frmst endoskopiskt, br i
dessa fall vervgas.
Choledocholitiasis
Fr diagnostik av sten i ductus choledochus och i ductus hepaticus rekommenderas MR
cholangiopancreaticografi (MRCP) (sensitivitet: 0,90; specificitet: 0,96). Endoskopisk
retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP) r jmfrbar med MRCP men br p grund av
risken fr komplikationer reserveras fr patienter dr terapi r indicerad. CT med eller utan
kontrast har lgre sensitivitet (0,78) n vriga underskningar. UL r inte lmplig fr att
pvisa sten i ductus choledochus beroende p risk fr stort antal negativa fynd men kan dock
utfras i differentialdiagnostiskt syfte. Ultraljud kan diagnosticera sten i gallblsan med stor
skerhet och vid samtidigt frekomst av dilaterade gallgngar r sannolikheten stor fr att det
ven kan finnas sten i de extrahepatiska gallgngarna. Man kan drefter g vidare med ngon
av de andra underskningsmetoderna.
Kolangit
Sten i ductus choledochus diagnosticeras enligt ovan. Ofta, och speciellt i fall med kolangit,
r ERCP den primra underskningen vid misstanke om obstruerande sten i gallvgarna,
drfr att terapeutiska tgrder d kan genomfras samtidigt.
Pvisade koledokussten skall i princip avlgsnas.
16
Behandlingsmetod
Behandlingen av koledokussten beror till stor del p de faktiska frhllandena:
Galloperation planeras eller pgr
Preoperativt kan frekomst av koledokussten misstnkas men i vissa fall vara svrt att
bekrfta. Vid rimlig misstanke om koledokussten br beredskap fr stenextraktion finnas i
samband med den planerade kolecystektomin. Vid pvisad gallgngssten finns flera
behandlingsalternativ.
Grundprincipen r att rensa gallvgarna under pgende operation. Sm stenar (2-3 mm) kan i
vissa fall lmnas fr spontan avgng. Stenar av strre diameter br avlgsnas. Postoperativ
ERCP r inte ngot vi rekommenderar men kan i enstaka fall vervgas. Det r i s fall viktigt
att skra tillgngen till gallvgarna med ett transcystiskt inlagt drnage med fronthl.
Vid laparoskopisk kolangiotomi krvs kunskap och erfarenhet. Laparoskopisk liksom ppen
kolangiotomi krver att ductus choledochus r vidgad (>1 cm). Transcystisk stenextraktion r
1:a handstgrd om det finns enstaka stenar < 6 mm lokaliserad distalt om ductus cysticus
inmynning i ductus choledochus. Sten > 6 mm eller multipla stenar kan avlgsnas genom
laparoskopisk koledokotomi. Vid valet mellan dessa tv tekniker anser vi att den egna
erfarenheten r av avgrande vikt. Konvertering till ppen kolangiotomi skall alltid
vervgas. nnu starkare indikation fr ppen kirurgi freligger vid multipla och/eller
intrahepatiskt belgna stenar.
Svl vid laparoskopisk som vid ppen kolangiotomi skall T-rr anlggas och postoperativ
kolangiografi genomfras 5 10 dagar postoperativt. Dremot kan ductus cysticus frslutas
utan drnage efter lyckad transcystisk stenextraktion. Det finns inga hllpunkter fr att detta
tillvgagngsstt kar risken fr postoperativa komplikationer ssom exempelvis gallckage.
Hos patienter som tidigare r ventrikelresecerade ad modum Billroth II eller Roux-en-Y,
rekommenderas att koledokussten alltid avlgsnas peroperativt. Det kan nmligen vara svrt
hos dessa patienter endoskopiskt kanylera gallgngen och genomfra papillotomi och
stenextraktion, ven om rendez-vous teknik anvndas.
Den optimala tidpunkten fr postoperativ ERCP med stenextraktion r inte faststlld.
Peroperativ ERCP och papillotomi med stenextraktion kan gras om expertis finns p plats.
Gallgngsten hos patient med kvarvarande gallblsa dr kolecystektomi
ej r planerad
Hos ldre och/eller i vrigt sjukdomsbelastade patienter utfrs i regel endoskopisk
stenextraktion (ERCP). Efter ett lyckat ingrepp och om patienten inte har besvr av sina
gallblsestenar bedms patienten hrefter vara frdigbehandlad, dvs. man planerar inte ngon
kolecystektomi. Underskningar har visat att endast 10-15 % av dessa patienter i framtiden
kommer vara i behov av en galloperation.
Om man bestmmer sig fr att genomfra kolecystektomi efter genomfrd ERCP r den
optimala operationstidpunkten inte skert faststllt. Vljer man att vnta omkring 2 3
mnader medfr det att en eventuell inflammation efter ERCP har gtt tillbaka.
Gallgngsten hos tidigare kolecystektomerad patient
I denna grupp r ERCP med papillotomi och stenextraktion frstahandsterapi. Vid
gallgngssten strre n 15 mm i diameter, eller d stenens diameter vsentligt verstiger
17
diametern p distala ductus choledochus, kan mekanisk lithotripsi ibland vara ndvndig fr
att uppn stenfrihet.
Hos ldre och sjukliga patienter med stora stenar i ductus choledochus kan behandlingen
best i inlggning av endoprotes. Endoprotesen behver inte bytas rutinmssigt utan endast
om patienten p nytt blir ikterisk eller fr kolangit. Detta intrffar i mindre n 25 % av fallen.
Kolangit
Vid konstaterad gallgngssten eller annat hinder i gallgngarna utfrs endoskopiskt
gallgngsdrnage, primrt med endoskopisk papillotomi och stenextraktion. I visse fall kan
endoprotes eller nasobilirt drnage vara en mjlighet.
Uppfljning
Uppfljningen efter en framgngsrik kirurgisk eller endoskopisk behandling av gallgngssten
varierar. Vanligen fljs dessa patienter upp med ett terbesk p mottagningen fr en klinisk
evaluering samt kontroll av leverprover.
Hos ldre och/eller i vrigt sjukdomsbelastade patienter som enbart behandlats med
endoskopisk stenextraktion via ERCP vervger man inte sllan att avst frn kolecystektomi
(se ovan). Det br dock alltid gras en riskbedmning dr ven patientens egna preferenser
efterfrgas. Det r viktigt att informera patienten om att ska p nytt vid fortsatta eller nya
liknande besvr.

Akut gallstenspankreatit
Frekomst
Incidensen av akut pankreatit i Sverige r ca 15 20 nya fall/100 000 invnare/r. De tv
vanligaste orsakerna till akut pankreatit r alkohol och gallsten. Tillsammans svarar de fr 75
80 % av fallen. Den precisa mortaliteten vid akut pankreatit r svr att faststlla. I vrt land
har man berknat mortaliteten till omkring 1,3/100 000 invnare/r. lder ver 70 r och
vervikt (BMI > 30) r tv oberoende riskfaktorer. Mortaliteten hos patienter ver 70 r r
upp till 19 %.
Akut pankreatit definieras som en akut (icke bakteriell) inflammatorisk process i pankreas
som i varierande grad kan leda till strningar i svl nraliggande som mera avlgsna organ.
Orsaken r troligen en fastsittande gallsten i ampulla Vateri eller dem efter en sten som
avgtt. Hos 70 - 80 % av patienterna med gallstenspankreatit har stenen avgtt inom 72
timmar. Akut pankreatit kan praktiskt delas in i ltt (interstitiell, demats) eller svr
(nekrotiserande) pankreatit.
Ltt akut pankreatit
Lindrig akut pankreatit r associerad med minimal organpverkan. Sjukdomen r
sjlvbegrnsande och den inflammatoriska processen avtar spontant inom loppet av ngra
dagar. Det dominerande patologiska knnetecknet r dem av pankreas. Omkring 80 % av
alla patienter med akut pankreatit uppvisar denna sjukdomsbild.
18
Svr akut pankreatit
Svr akut pankreatit r associerad med svikt i ett eller flera organsystem och/eller lokala
komplikationer ssom nekros ( infektion), abscess eller pseudocysta. Omkring 20 % av alla
patienter med akut pankreatit uppvisar denna sjukdomsbild.
Symtom
Pltsligt insttande smrtor i epigastriet, eventuellt med utstrlning mot ryggen
Illamende och krkningar
Eventuellt subfebrilitet
Differentialdiagnos
Perforerat ulkus
Gallstensanfall
Kronisk pankreatit
Tarmobstruktion/-perforation
Mesenterialkrlsocklusion
Aortaaneurysm
Njurstensanfall
Hjrtinfarkt
Pneumoni/pleurit
Diagnosen baseras p anamnes och kliniska fynd tillsammans med frhjt S-amylas (3 4
gnger det vre normalvrdet). Frhjt S-amylas frekommer fram fr allt under de frsta 48
timmarna och har vanligen normaliserats inom 2 4 dygn. Sensitiviteten fr pankreasamylas
sjunker ptagligt efter 2 4 dagar efter insjuknandet. S-lipas frblir frhjt lngre n S-
amylas och kan drfr vara ett supplement till S-amylas speciellt om patienten sker sent.

S-amylas kan vara frhjt vid andra sjukdomar n akut pankreatit. Det gller bda intra- och
extraabdominala sjukdomar. Normalt S-amylas har rapporterats frekomma hos 19 32 % av
patienter med akut pankreatit. Niverna av S-amylas r inte korrelerade till sjukdomens
svrhetsgrad och det finns drfr ingen anledning att flja S-amylas under vrdtiden.

Ett normalt alaninaminotransferas (ALAT) utesluter med stor skerhet gallstenspankreatit.

Fr vrdering av svrhetsgraden av pankreatit kan CRP, eventuellt U-trypsinogen
aktiveringspeptid (TAP) eller kliniska scoringssystem (Ranson kriterierna, Glasgow
kriterierna, APACHE-II) anvndas. CRP-stegringen uppnr sitt maximum frst 2 4 dagar
efter sjukdomsdebut. Vid CRP > 150 mg/l eller Ranson-/Glasgow-score 3 freligger svr
akut pankreatit.

Variablerna skall mtas vid inkomsten till sjukhus och upprepas inom 48 timmar.
19

Glasgow kriterierna
lder > 55 r
B-Lpk > 15 x 10 e9/l
B-glukos > 10 mmol/l (gller ej vid diabetes)
P-Urea > 16 mmol/l
pO
2
< 8 kPa
P-calcium < 2 mmol/l
P-albumin
P-LD
P-ASAT/ALAT
< 32 g/l
> 600 units/l (>10 kat/l)
> 100 units/l (>1,67 kat/l)
Ultraljudsunderskning (UL)
Ultraljudunderskning r framfr allt anvndbar fr att pvisa sten i gallblsan och drmed f
en sannolik orsak till pankreatiten. Detta r viktigt speciellt hos patienter med svr pankreatit
som r i behov av akut ERCP. Ultraljudsunderskningen kan dock vara falsk negativ i den
akuta fasen. UL r mindre anvndbar fr pvisande av sten i gallgngarna men eventuell
gallgngsdilatation kan faststllas. En svullen pankreas kan eventuellt ses men i 25-30 % av
fallen visualiseras pankreas dligt. Drfr r ultraljudsunderskning inte anvndbar fr
definitiv diagnos av akut pankreatit. Andra patologiska tillstnd i buken kan pvisas, varfr
ultraljud r vrdefullt vid oklar diagnos. Ultraljudunderskning kan fr nrvarande inte
anvndas fr bedmningen av sjukdomens svrhetsgrad.
Datortomografi (CT)
Datortomografi anvnds fr diagnostik, bedmning av svrhetsgrad och frekomst av
nekroser och vtskeansamlingar hos patienter med svrare former av akut pankreatit. CT br
gras inom 4 10 dygn. Det finns ingen anledning att gra CT-underskning vid lindrig
pankreatit. Underskningen kan vara indicerat vid differentialdiagnostiska vervganden.

Fr att f den bsta underskning krvs intravens kontrasttillfrsel. Detta kan vara
problematiskt hos patienter med kontrastallergi och hos patienter med pverkad njurfunktion
som ett led i sin akuta pankreatit.

Kontrastfrstrkt CT graderingssystem
Grad CT morfologi
A Normal
B Fokal eller diffus pankreasfrstoring; sm
intrapankreatiska vtskeansamlingar
C Som ovan plus peripankreatiska
inflammatoriska frndringar och < 30 %
krtelnekros
D Som ovan plus enkel extrapankreatisk
vtskeansamling, pankreasabscess och 30-50
% krtelnekros
E Som ovan plus extensiv extrapankreatisk
vtskeansamling, pankreasabscess och > 50 %
krtelnekros
20
Endoskopisk ultraljudsunderskning, magnetisk resonansunderskning
(MR, MRCP)
Dessa underskningar r anvndbara men nnu inte tillrckligt dokumenterade. Ytterligare r
kapaciteten fr dessa underskningar begrnsad speciellt nr det gller mjligheten fr akuta
underskningar.
Endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP)
Vid samtidig frekomst av sten i gallblsan och patologiska leverprover, akut kolangit eller
dilaterade gallgngar br ERCP genomfras s snart som mjligt, och helst inom 24 timmar
efter ankomsten till sjukhuset. Papillotomi med stenextraktion har i flera underskningar visat
en gynnsam effekt p sjukdomsfrloppet. ERCP skall endast anvndas i terapeutiskt syfte inte
diagnostiskt.
Initialt omhndertagande
Den kliniska bedmningen r viktig. Diagnosen mste verifieras med hjlp av UL fr att
pvisa gallsten. Underskningen kan i de flesta fall med frdel gras p dagtid fr att uppn
den bsta bedmningen. Svrhetsgraden av sjukdomen mste estimeras (CRP, Glasgow-
kriterier).
P grund av risken fr hypovolemi under de frsta dygnen r tillfrsel av parenteral vska
(Ringers-acetat) i adekvat volym mycket viktigt. Tillfrseln styrs efter klinik, provsvar och
urinproduktion. Syrgastillfrsel r viktig. Smrtlindring br ges som injektion av opioider
(i.v., i.m., s.k.). Ventrikelsond skall endast sttas vid behov. Parenteral/enteral nutrition
pbrjas inom frsta dygnen vid tecken p svr pankreatit.

Provtagning:

Temperatur, puls, blodtryck, urinmtning (eventuellt timdiures)
CRP
Hb, EVF, LPK
Trombocyter, PK-INR
Na, K, Ca, Kreatinin, Urea
B-glukos
P-albumin
Bilirubin, ALP, ASAT, ALAT, LD
P-amylas
Arteriell blodgas
Eftersom risken fr recidiv av sjukdomen r i storleksorden 25-50 % finns, som verordnad
princip, alltid behandlingsindikation fr en patient som har ftt diagnosen gallstenspankreatit,.
Behandlingsmetod
Det primra behandlingssyftet r att skra att patientens pankreatit inte utvecklar sig till ett
allvarligt tillstnd. Det sekundra behandlingssyftet r att avlgsna orsaken till patientens
pankreatit fr att drmed undvika recidiv.

21
De metoder som anvnds r:
Kolecystektomi i form av traditionell ppen laparotomi, minilaparotomi eller
laparoskopi eventuellt kombinerat med ppen eller endoskopisk behandling av sten i
gallgngarna. OBS, peroperativ kolangiografi r ett mste.

Endoskopiska ingrepp (ERCP med papillotomi) eventuellt efterfljd av
kolecystektomi i lugn skede.
Behandling av ltt akut gallstenspankreatit
Patienten kan behandlas p kirurgisk vrdavdelning och initialt br patienten vara fastande
och f parenteral vtsketillfrsel. Nr buksmrtorna avtar kan patienten brja dricka och f
allmn kost. Kontroll av temperatur, puls, blodtryck, O
2
saturation och dygnsurin grs
dagligen. Under de frsta dagarna tas CRP, Hb, EVF, LPK, Na, K och B-glukos dagligen.
Leverstatus kontrolleras vid ngra tillfllen under vrdtiden. Antibiotikabehandling br endast
ges endast vid tecken p infektion. Vid kolangit ges exempelvis piperacillin (inf. Tazocin 4 g
x 3 i.v).

Vid tecken p gallvgsobstruktion, med eller utan kolangit, rekommenderas tidig (inom 24
48 timmar) ERCP och papillotomi. Om sten inte ptrffas vid underskningstillfllet har
randomiserade underskningar visat divergerade resultat betrffande endoskopisk papillotomi
i den akuta fasen. Bland hgriskpatienter som inte r gnade fr senare kirurgi r papillotomi
dock indicerad. Om det inte finns tecken till gallgngsobstruktion r indikationen fr tidig
ERCP inte lika stark. Dremot br ERCP med papillotomi eller laparoskopisk kolecystektomi
utfras nr sjukdomsaktiviteten har avtagit och om mjligt innan patienten skrivs ut.

Vid operation gller samma rekommendationer som vid elektiv kolecystektomi. Det r
srskilt viktigt att utfra peroperativ kolangiografi fr att utesluta sten i gallgngarna. Vid
frekomst av sten i gallgngarna gller samma rekommendationer som vid kolangiotomi.
Ifall patienten skrivs ut utan att ha ftt sina gallstenar tgrdade br laparoskopisk
kolecystektomi gras inom 2-3 veckor efter utskrivningen.
En del patienter kan eventuellt ha flera etiologiska orsaker till sin pankreatit till exempel
gallsten och alkohol eller gallsten och mjligen en lkemedelinducerat pankreatit. Dessa
patienter skall ha sina gallvgar sanerade (kolecystektomi eller endoskopisk papillotomi)
samtidigt med behandling av vriga etiologiska orsaker.
Hos patienter som har genomgtt ERCP och papillotomi r risken fr recidiverande pankreatit
mindre n 1 % och indikationen fr laparoskopisk kolecystektomi beror p patientens symtom
p grund av gallstenssjukdomen.
Utan sanering av gallvgarna (kolecystektomi eller endoskopisk papillotomi) r risken fr
recidiv mellan 35 40 % inom 3-6 mnader.
Uppfljning
Patienter som har genomgtt akut eller elektiv kolecystektomi behver inte kontrolleras
postoperativt. Inga dietfreskrifter skall ges. Om patienten har behandlats fr sten i
gallvgarna rekommenderas ett terbesk 4 6 veckor efter operationen fr klinisk kontroll
och kontroll av leverprover. Patienter med klinisk misstanke p gallstensutlst pankreatit men
22
med negativ akut UL skall f terbesk i samband med UL omkring en mnad efter
utskrivningen.
Behandling av svr akut gallstenspankreatit
Patienten br ofta behandlas p intensivvrdsavdelning speciellt om det frekommer tecken
p hypovolemi, tackycardi (pulsfrekvens > 100/min), hypotension (systolisk blodtryck < 90
mm Hg eller medelblodtryck < 60 mm Hg), oliguri/anuri eller hypoxi (paO
2
< 8 kPa). Central
venkateter (CVK) fr vtskebehandling och parenteral nutrition samt mtning av centralt
ventryck (CVP) behvs.
CT med intravens kontrast br utfras mellan 4 10 dagar efter inkomsten. Den precisa
tidpunkten fr den frsta CT-underskningen r avhngig av kliniska och logistiska faktorer.
Den bsta tidpunkten anses vara efter den initiala behandlingsfasen. Genom anvndning av
kontrastfrstrkning kan graden av nedsatt pankreasgenombldning ett tecken ischemi och
begynnande nekros och graden av frekomst av nekroser i pankreas evalueras. Vidare kan
frekomsten av intra- och extrapankreatiska vtskeansamlingar bedmas. Beroende p den
kliniska situationen kan underskningen upprepas var eller varannan vecka.
Smrtlindring br ofta ges antingen som patientstyrd morfinanalgetika eller via
epiduralkateter. Syrgastillfrsel ges fr att optimera syrgastensionen i vvnaderna.
Respiratorbehandling r ofta ndvndig.
Njurinsufficiens r vanlig och tidig hemodialys kan behvas.
Hyperglykemi frekommer pga. kad glukosintolerans och regleras med minskad
glukostillfrsel och med administration av snabbverkande insulininjektioner. Hypokalcemi
kan frekomma och intravenst administration av kalcium kan behvas.
Antibiotikabehandling vid svr pankreatit r kontroversiell speciellt nr det avser profylax,
men br alltid sttas in vid tecken p infekterade nekroser. Nekroser med infektion ses hos
30-40 % av patienter med mer n 30 % nekros av pankreas. Det finns dock vissa hllpunkter
fr att antibiotikaprofylax har gynnsam effekt i form av minskad frekomst av infekterade
nekroser, reducerad frekomst av abscesser, minskat mortalitet samt reducerat behov av
kirurgisk intervention. Behandlingen br dock begrnsas till 7-10 dagar fr att undvika risken
fr svampinfektion och antibiotikaresistensutveckling. Man mste vlja preparat som har god
penetration till pankreasvvnad och nekroser (imipenem, ciprofloxacin, metronidazol,
piperacillin). Exempelvis ges infusion Tienam 0,5 g x 3 4 alternativt Ciproxin 400 mg x 2-3
i.v. det senare kombinerat med Flagyl eller Elyzol 500 mg x 3 i.v. fr att f anaerob tckning.
Ultraljudslett perkutant anlagt drnage kan vara indicerat vid infekterade vtskeansamlingar
eller abscesser men fungerar inte bra fr drnering av infekterade nekroser.
Vid frekomst av infekterade nekroser r kirurgisk intervention ndvndig (nekrosektomi,
drnage och spolning). Om mjligt vill man avvakta med kirurgisk intervention under de
frsta tv veckorna efter insjuknandet.
Indikationen fr ERCP och papillotomi r i princip desamma som vid lindrig
gallstenspankreatit.
Uppfljning
Regelbundna kontroller p mottagningen med poliklinisk CT vid behov fr att bedma
inflammationsgraden och eventuell frekomst av komplikationer (pseudocysta, fistlar etc.).
Kolecystektomi efter svr akut gallstenspankreatit br gras frst efter att de inflammatoriska
frndringarna har gtt i regress (3-6 mnader).
23

Gallstensileus
Mekanisk intestinal obstruktion orsakad av en stor intraluminalt belgen gallsten som har
passerat frn gallblsan via en kolecystoenterisk fistel till tarmen.
Gallstensileus kan diagnosticeras med hjlp av en rntgenunderskning (bukversikt).
Diagnosen baseras p pvisning av mekanisk ileus, gas i gallvgarna och ibland en onaturligt
lokaliserad gallsten. Samtliga dessa tecken finns dock endast hos omkring 1/3 av fallen.
Korrekt preoperativ diagnos anges vara 4 88 %. Diagnosen stlls ofta sent, 2 6 dagar efter
sjukdomsdebut. Gallstensileus frekommer primrt hos ldre och i 80 % av fallen
frekommer tillstndet tillsammans med andra alvarliga sjukdomar.
Behandlingsmetod
Gallstensileus kan orsakas av en eller fler stenar. Frekvensen av multipla stenar r 3 15 %.
Stenen har ofta fastnat i terminala ileum eller i colon sigmoideum. Behandlingen r manuell
manipulation av stenen i oral riktning, enterotomi och slutligen borttagning av stenen.

Kolecystektomi br inte gras i samband med den akuta operationen, beroende p att detta
kan resultera i hg frekomst av septiska komplikationer och mortalitet. Bukens hgra vre
kvadrant skall drfr lmnas orrd.

Iatrogena gallgngsskador
Frekomst
Frekomsten av iatrogena gallgngskador efter laparoskopisk kolecystektomi r 0,7 1,2 %.
Skador p gallgngarna som uppkommer i samband med ingrepp p dessa eller p lever,
ventrikel, duodenum eller pankreas.
Orsaker
De vanligaste orsaker till skador p gallgngarna i samband med kolecystektomi r bristfllig
visualisering av anatomin och variationer i de extrahepatiska gallgngarnas anatomi.
Symtom
Inte alla skador upptcks peroperativt. Vid frekomst av feber, smrtor eller ikterus
postoperativt skall gallgngskada misstnkas. Tidiga postoperativa symtom r smrtor,
ikterus, gallfistel eller sepsis.
Diagnostika metoder och behandlingsmetoder
Vid postoperativ misstanke om gallgngsskador grs UL eller CT fr att bedma eventuell
frekomst av vtskeansamling. Om vtskeansamling frekommer skall denna punkteras och
vid tecken p galla skall perkutant drn anlggas. Fr att kartlgga en eventuell skada grs
24
ERCP som dels kan diagnostisera skadans lokalisation och samtidigt i vissa fall behandla den
med hjlp av nasobilirt drn eller endoprotes. Om ERCP inte r mjlig utfrs perkutan
transhepatisk kolangiografi (PTC). Vid postoperativ ikterus br alltid ERCP eller MRCP
vervgas.

OBS! Vid misstanke om skador p gallvgarna (per- eller postoperativa) skall kontakt
tas med AK, Akademiska sjukhuset fr vidare diagnostik och behandling.

Anvisningar För Behandling Av Patienter Med Gallstenssjukd

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Anvisningar För Behandling Av Patienter Med Gallstenssjukd

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Anv|sn|ngor |r behond||ng ov pot|enter

med go||stenssjukdomen och dess

K||u|gk||n|ken. Akccen|:kc Suknu:et.

You might also like