Implementasi Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim

dengan Menggunakan Metode CBE dan IVA

di Kabupaten Lampung Selatan

Sudarmi1, Nurchairina2
1,2
Jurusan Kebidanan, Politeknik Kesehatan Tanjungkarang
Email: sudarmi_65@yahoo.com

Abstract: Implementation of Early Detection of Breast Cancer and Cervical Cancer by

Using CBE and IVA Methods in South Lampung District. Breast cancer and cervical cancer
are the highest female cancers in Indonesia. Both of these cancers become one of the main
problems in health. From 2007 Up to 2014, the program has been running at 1,986 Puskesmas in
304 districts/ cities located in 34 provinces in Indonesia, including southern Lampung regency.
The purpose of this study was to evaluate the implementation of prevention / early detection
program of breast cancer and cervical cancer. The research method used is descriptive qualitative,
research time July to December 2016. Technique of collecting data using documentation study,
interview, observation, and active participation, using protocol research, Data analysis is done by
testing the prevalence of data, classify data according to sub focus and Research question, merging
of data in matrix or table form and triangulation strategy to describe the result of analysis and
research findings. The results of the implementation of early detection of breast cancer and cancers
of the womb of Rahim 2016, CBE Implementation 75% according to SOP, Implementation of IVA
86.3% according to SOP and from target 28.138 (20%) WUS only reached 14.821 (52.67%), and
found lesions White (Accetowhite) 357 (2.49%) and CBE positive 198 (1.34%).
Recommendations addressed to the Health Department, head of Puskesmas and cancer detection
operators in the process of cancer detection are expected in accordance with Standard Operating
Procedures (SOP) so that the expected program objectives can be achieved.

Keywords: Early detection of cancer, IVA and CBE methods

Abstrak: Implementasi Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim dengan
Menggunakan Metode CBE dan IVA di Kabupaten Lampung Selatan. Kanker payudara dan
kanker leher rahim merupakan kanker perempuan tertinggi di Indonesia. Kedua kanker ini menjadi
salah satu masalah utama pada kesehatan. Dari Tahun 2007 Sampai dengan tahun 2014, program
telah berjalan pada 1.986 Puskesmas di 304 kabupaten/kota yang berada di 34 provinsi di
Indonesia, tak terkecuali kabupaten lampung selatan. Tujuan penelitian untuk mengevaluasi
implementasi program pencegahan/ deteksi dini kanker payudara dan kanker leher rahim. Metode
penelitian yang digunakan adalah deskriptif kualitatif, waktu penelitian Juli sampai Desember
2016. Teknik mengumpulkan data studi dokumentasi, wawancara, observasi,dan partisipasi aktif,
dengan menggunakan protocol research, Analisis data dilakukan dengan cara pengujian kevalidan
data, mengklasifikasikan data sesuai sub fokus dan pertanyaan penelitian, penggabungan data
dalam bentuk matrik atau tabel serta strategi triangulasi untuk dideskripsikan hasil analisis dan
temuan penelitiannya. Hasil implementasi deteksi dini kanker payudara dan kanker lehar Rahim
Tahun 2016, Pelaksanaan CBE 75% sesuai SOP, Pelaksanaan IVA 86,3 % sesuai SOP dan dari
target 28.138 (20%) WUS hanya tercapai 14.821 (52,67%), dan ditemukan lesi putih
(Accetowhite) 357 (2,49%) serta CBE positif 198 (1,34%). Rekomendasi ditujukan kepada Dinas
Kesehatan, kepala Puskesmas danpelaksana deteksi kanker dalam proses deteksi kanker
diharapkan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) sehingga tujuan program yang
diharapkan dapat tercapai.

Kata kunci: Deteksi dini kanker, Metode IVA dan CBE

Kanker payudara dan kanker leher rahim sebagai penyebab kematian nomor 2 di dunia
merupakan kanker perempuan tertinggi di sebesar 13% setelah penyakit kardiovaskular.
Indonesia. Kedua kanker di atas menjadi salah Setiap tahun, 12 juta orang di dunia menderita
satu masalah utama pada kesehatan. Berdasarkan kanker dan 7,6 juta diantaranya meninggal dunia.
data WHO penyakit kanker merupakan penyebab Diperkirakan pada 2030 kejadian tersebut dapat
kematian terbanyak didunia, dimana kanker mencapai hingga 26 juta orang dan 17 juta di

225
 Sudarmi, Implementasi Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim ... 226

antaranya meninggal akibat kanker, terlebih untuk rahim secara visual menggunakan asam cuka
negara miskin dan berkembang kejadiannya akan berarti melihat leher rahim dengan mata telanjang
lebih cepat. untuk mendeteksi abnormalitas setelah
Pada tahun 2014, ditemukan 528.000 kasus pengolesan asam asetat atau cuka (3-5%). Daerah
baru kanker leher rahim didiagnosis di seluruh yang tidak normal akan berubah warna dengan
dunia sekitar 85% terjadi di daerah yang kurang batas tegas menjadi putih (acetowhite), yang
berkembang. Pada tahun yang sama 266.000 mengindikasikan bahwa leher rahim mungkin
wanita di dunia meninggal akibat kanker leher memiliki lesi prakanker (KEMENKES RI, 2014).
rahim, diantaranya 9 dari 10 kasus mengalami Sesuai dengan rekomendasi WHO, bahwa
kematian atau 231.000 jumlah wanita yang keberhasilan kegiatan penapisan untuk mencegah
meninggal berasal dari negara dengan pendapatan kanker akan tejadi bila penapisan dapat mencapai
yang rendah, disamping itu 35.000 atau 1 dari 10 minimal 80% dari populasi yang berisiko, yang
wanita berasal dari negara dengan berpendapatan berarti 80% dari populasi perempuan berusia 30-
yang tinggi. Di Indonesia sendiri diperkirakan 50 tahun (KEMENKES, 2013).
setiap hari muncul 40-45 kasus baru, 20-25 orang Berdasarkan latar belakang tersebut peneliti
meninggal, berarti setiap jam diperkirakan 1 tertarik untuk melakukan PenelitianImplementasi
orang meninggal dunia karena kanker serviks. pencegahan dan deteksi dini kanker payudara dan
Artinya, Indonesia akankehilangan 600-750 kanker leher rahim dengan menggunakan metode
orang yang masih produktif setiap bulannya. IVA dan CBE di Kabupaten Lampung selatan,
Menurut YKI (Yayasan Kanker Indonesia), dengan fokus penelitian sebagai berikut. (1) Proses
kanker serviks atau kanker leher rahim penyelenggaraan deteksi dini kanker payudara dan
menduduki urutan kedua terbanyak setelah kanker leher Rahim dengan menggunakan metode
kanker payudara, seperti kejadian kanker serviks CBE dan IVA (2) Hasil pencapaian cakupan deteksi
di Bali, dilaporkan telah menyerang sebesar dini kanker payudara dan servik, Pencapaian
553.000 wanita usia subur pada tahun 2010 penemuan lesi putih (accetowhite) dan pencapaian
(Arum, 2015). penemuan kasus dini kaker payudara.
Di Indonesia, berdasarkan data Riset
Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013,prevalensi
tumor/ kanker di Indonesia adalah 1,4 per 1000 METODE
penduduk. Prevalensi kanker tertinggi terdapat di DI
Yogyakarta (4,1‰), diikuti Jawa Tengah (2,1‰), Penelitian ini dilakukan dengan
Bali (2‰), Bengkulu, dan DKI Jakarta masing- menggunakan metode penelitian deskriprif
masing 1,9 per mil. Kanker tertinggi di Indonesia kualitatif. Metode kualitatif ditujukan untuk
pada perempuan adalah kanker payudara dan kanker mendeskripsikan, dan menganalisis fenomena,
leher rahim. Berdasarkan estimasi Globocan, peristiwa, aktivitas sosial, sikap kepercayaan,
International Agency for Research on Cancer persepsi, dan pemikiran orang secara individu
(IARC) tahun 2012, insidens kanker di Indonesia maupun secara kelompok. Lokasi penelitian di
134 per 100.000 penduduk dengan insidens Kabupaten Lampung Selatan Tahun 2016.
tertinggi pada perempuan adalah kanker payudara Subyek dalam penelitian ini adalah semua orang
sebesar 40 per 100.000 diikuti dengan kanker yang terkait dengan pemeriksaan deteksi dini/
leher rahim 17 per 100.000 dan kanker kolorektal pencegahan kanker payudara dan kanker serviks.
10 per 100.000 perempuan. Berdasarkan data Pengambilan sampel dilakukan dengan purposif
Sistem Informasi Rumah Sakit 2010, kasus rawat sampling yaitu berdasarkan kriteria tertentu yang
inap kanker payudara 12.014 kasus (28,7%), ditentukan oleh peneliti sendiri. Teknik yang
kanker leher rahim 5.349 kasus (12,8%), sedang digunakan untuk mengumpulkan data penelitian
di provinsi Lampung, jumlah penderita kanker ini menggunakan studi dokumentasi, wawancara,
serviks yang berkunjung dan dirawat selama dan observasi partisipatif. Ketiga teknik tersebut,
tahun 2014 sebanyak 383 pasien (Profil Dinas menggunakan protocol research. Teknik analisis
Kesehatan, 2014). data yang digunakan terdiri dari menguji,
Para ahli memperkirakan bahwa 40% kanker memberikan kategori, membuat tabulasi,
dapat dicegah dengan mengurangi faktor risiko mengetes, atau menggabungkan data kuantitatif
terjadinya kanker tersebut. Untuk itu diperlukan dan kualitatif untuk menunjukkan kode dalam
upaya peningkatan kesadaran masyarakat untuk penelitian. Tahap analisis ini dilakukan dengan
mencegah faktor risiko tersebut dan peningkatan cara melakukan tes atau pengujian kevalidan
program pencegahan dan penanggulangan yang data, mengklasifikasikan data sesuai sub fokus
tepat. Pemeriksaan deteksi dini kanker leher dan pertanyaan penelitian, penggabungan data
rahim dengan IVA adalah pemeriksaan leher
227 Jurnal Kesehatan, Volume VIII, Nomor 2, Agustus 2017, hlm 225-234

dalam bentuk matrik atau tabel dan membuat melakukan pengamatan terhadap 16 petugas,
kesimpulan yang berbasis data. masing-masing petugas dilakukan pengamatan
rata-rata 3 kali melakukan pemeriksaan. Hasil
akhir rata-rata petugas melakukan teknik
HASIL SADANIS didapat hasil pelaksanaan kegiatan
yang dilakukan oleh petugas dapat dilihat pada
Untuk mendeteksi kanker payudara, bisa tabel berikut ini:
dilakukan pemeriksaan oleh pasien sendiri terdiri
(SADARI) dan pemerisaan payudara secara Tabel 1. Hasil Observasi Pelaksanaan
klinis (SADANIS)/ Clinical Breast Examination Pemeriksaan Payudara secara
(CBE) oleh tenaga kesehatan yang sudah terlatih. Klinis oleh Petugas Terlatih
Sedangkan pelaksanaan deteksi dini kanker Kegiatan Sesuai Tidak sesuai
servik dengan metode IVA, juga dilaksanakan Standar Standar
oleh dokter dan bidan yang terlatih. Pelaksanaan ∑ % ∑ %
deteksi dini kanker menurut hasil wawancara Persiapan
penulis terhadap informan KI.5 dan KI.6 Persiapan klien 12 75 4 25
pelaksanaan deteksi dini kanker dilakukan secara Persiapan petugas 10 62,5 6 37.5
aktif dan pasif. Bentuk pelayanan aktif Persiapan Alat 16 100 0 0
Teknik Pemerikaaan SADANIS CBE
pemeriksaan deteksi dini kanker dengan
Insfeksi 9 56,3 7 43,7
SADANIS dan pemeriksaan IVA dilaksanakan
Palpasi 14 87,5 2 12,5
dengan cara petugas puskesmas yang mendatangi Evaluasi/Kesimpulan 11 68,7 5 31,3
kelompok sasaran yang meminta pelayanan pemeriksaan
pemeriksaan yang difasilitasi oleh kelompok- Jumlah 75 25
kelompok sosial kemasyarakatan. Sedangkan
bentuk kegiatan program yang secara pasif Dari tabel di atas dapat di lihat bahwa
adalah dengan membuka klinik pelayanan secara keseluruhan 75% petugas melaksanakan
pemeriksaan IVA di Puskesmas dengan jadwal pemeriksaan SADANIS sesuai standar, dan
yag telah ditentukan. masih ada 25% petugas belum memeriksa
SADANIS sesuai standar yang telah ditetapkan.
1. Pemeriksaan Payudara secara Klinis Dari tabel diatas juga terlihat saat pemeriksaan
(SADANIS) SADANIS secara insfeksi 43,7% petugas tidak
Standar pemeriksaan payudara secara melakukan sesuai dengan standar pemeriksaan.
klinis (SADANIS) yaitu: (1) tahap persiapan
klien (2) Persiapan petugas (3) Persiaan alat dan 2. Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker dengan
tempat (2) Tahap pelaksanaan dan (3) penilaian. IVA
Untuk melihat Teknik pemeriksaan payudara Standar yang dilakukan untuk pemeriksaan
secara klinis (SADANIS) penulis ikut IVA terdiri dari 5 langkah yaitu: (1) Penilaian
berpartisipasi langsung dalam melakukan klien, (2) Persiapan pasien, (3) Persiapan tempat
SADANIS, menulis melakukan pengamatan di 4 dan Alat, (4) Pemeriksaan IVA, dan (5)
puskesmas tempat pemberian pelayanan dan 2 Konseling dan Evaluasi. Teknis pemeriksaan
tempat pelayanan masal pemeriksaan SADANIS deteksi dini kanker leher rahim dengan metode
dan IVA. Dari 6 tempat pelayanan tersebut IVA dilakukan oleh dokter dan bidan yang sudah
penulis melakukan observasi terhadap 16 tenaga terlatih. Hasil observasi penulis terhadap 16
pelaksana teknis pemeriksaan yaitu informan tenaga pelaksana teknis pemeriksaan IVA
KI.7 dan KI.8, dengan cara melakukan observasi informan KI.7 dan KI.8, dengan cara melakukan
partisifatif. Penulis melakukan pengamatan observasi partisipatif. Penulis melakukan
terhadap petugas pemeriksaan dengan pengamatan terhadap petugas pemeriksaan
menggunakan pedoman observasi yang telah dengan menggunakan pedoman observasi yang
dibuat sesuai dengan standar. Standar 1 persiapan telah dibuat sesuai dengan standar. Standar 1
klien trrdiri dari 12 langkah kegiatan yang penilaian klien trrdiri dari 3 kriteria yang
dilakukan, Standar 2 Persiapan petugas terdiri ditanyakan, Standar 2 persiapan klien terdiri dari
dari 4 langkah kegiatan, Standar 3 persiapan 14 langkah kegiatan, Standar 3 Persiapan
peralatan terdiri dari 4 langkah, standar 4. petugas terdiri dari 5 langkah kegiatan, Standar 4
Langkah pemeriksaan SADANIS terdiri dari persiapan peralatan terdiri dari 5 poin, standar 5
Inpeksi 6 langkah pemeriksaan, Palpasi 10 Langkah pemeriksaan IVA terdiri dari 22
langkah pemeriksaan dan standar 5 evaluasi langkah kegiatan pemeriksaan, dan standar 5
terdiri dari 6 langkah kegiatan. Penulis Konseling dan evaluasi terdiri dari 4 langkah
 Sudarmi, Implementasi Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim ... 228

kegiatan. Penulis melakukan pengamatan melakukan teknik pemeriksaan deteksi kanker

terhadap 16 petugas, masing-masing petugas servik dengan metode IVA didapat hasil
dilakukan pengamatan rata-rata 3 kali melakukan pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh
pemeriksaan. Hasil akhir rata-rata petugas petugas dapat dilihat pada tabel berikut ini:

Tabel 2. Hasil Observasi Teknis Pelaksanaan Pemeriksaan deteksi Dini Kanker Servik dengan
Metode IVA oleh Petugas Terlatih
Kegiatan Dilakukan Sesuai Standar Dilakukan Tdk Sesuai Standar
∑ % ∑ %
Penilaian klien 12 75 4 25
Persiapan klien 10 62,5 6 37,5
Persiapan petugas 12 75 4 25
Persiapan Alat 9 56,3 7 43,7
Teknik Pemeriksaan IVA 11 68,8 5 31,2
Evaluasi/Kesimpulan pemeriksaan 14 87,5 2 12,5
Jumlah 70,85 29,15

Dari tabel dapat dilihat bahwa secara 3. Pencapaian Cakupan Deteksi Dini Kanker
keseluruhan 70,85% petugas melakukan prosedur Payudara dan Servik
pemeriksaan IVA sesuai standar, dan masih ada Jumlah WUS yang sudah dilakukan
29,15% petugas belum melakukan prosedur pemeriksaan deteksi dini kanker payudara dengan
pemeriksa IVA sesuai standar yang telah metode CBE dan deteksi dini kanker serviks
ditetapkan. Dari tabel diatas juga terlihat dengan metode IVA sebanyak 3.129 WUS. Hasil
persiapan alat untuk pemeriksaan IVA 43,7% pencapaian cakupan deteksi dini kanker payudara
petugas tidak dipersiapkan sesuai dengan standar dan kanker servik pada tahun 2016 dapat dilihat
pemeriksaan. pada tabel berikut.

Tabel 3. Hasil Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Servik dengan IVA dan SADANIS Jan s/d Des 2016
Ʃ TARGET TOTAL
KECAMATAN PUSKESMAS SASARAN 20% CBE IVA
Th. 2016 Th. 2016 Positif Yg Diperiksa Positif Yg Diperiksa
RI.Penengahan RI.Penengahan 5.528 1.106 28 271 5 271
RI. Bakauheni RI. Bakauheni 3.276 655 0 175 2 175
RI.Ketapang RI.Ketapang 7.029 1.406 21 3202 13 3026
Palas Palas 5.118 1.024 13 753 5 753
RI. Bumi Daya 3.276 655 2 468 0 468
Sragi Sragi 5.016 1.003 2 198 0 198
Kalianda Kalianda 4.743 949 0 371 0 371
Way Urang 7.303 1.461 0 1214 35 1214
Rajabasa Rajabasa 3.310 662 6 521 0 521
RI. Sidomulyo RI. Sidomulyo 9.016 1.803 12 380 8 380
Way Panji Way Panji 2.422 484 2 402 3 402
Way Sulan Way Sulan 3.685 737 3 721 0 721
Candipuro Candipuro 8.190 1.638 5 253 5 253
RI. Katibung RI. Katibung 5.115 1.023 0 79 4 79
Tanjung Agung 4.817 963 4 200 3 200
Tanjung Sari Tanjung Sari 4.095 819 8 123 1 123
Merbau Mataram Merbau Mataram 5.379 1.076 0 80 4 80
RI. Talang Jawa 2.177 435 3 388 5 388
RI. Tanjung Bintang RI. Tanjung Bintang 10.819 2.164 5 1058 98 1006
Karang Anyar Karang Anyar 11.535 2.307 54 1519 47 1519
Banjar Agung 3.140 628 10 270 12 270
Natar Natar 8.044 1.609 3 391 27 391
Branti Raya 6.733 1.347 9 220 15 220
Hajimena 3.213 643 0 354 5 354
RI. Sukadamai 3.521 704 6 558 19 558
RI. Tanjung Sari 4.189 838 2 652 41 418
140.689 28.138 198 14.821 357 14.359
229 Jurnal Kesehatan, Volume VIII, Nomor 2, Agustus 2017, hlm 225-234

Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa strategis maupun operasional atau kebijaksanaan
jumlah target sasaran Wanita Usia Subur (WUS) menjadi kenyataan guna mencapai sasaran
adalah 140.689 WUS, target sasaran deteksi dini dariprogram yang ditetapkan semula (Nurdin
kanker serviks dan payudara WUS untuk tahun Usman. 2002: 70).
2016 di kabupaten lampung selatan, adalah 20% Dalam melakukan pemeriksaan SADANIS
dari WUS yaitu: 28.138, WUS yang dilakukan atau pun Pemeriksaan IVA, diperlukan Standar
deteksi dini kanker tahun 2016 sebanyak 14.821 Operasional Prosedur (SOP) hal ini sangat
WUS, bila dibandingkan dengan target 20% dari diperlukan sebagai pedoman pelaksanaan setiap
sasaran WUS maka capaian program deteksi ditahun proses kerja dan untuk meminimalis terjadinya
2016 hanya tercapai 52,67%. Capaian penemuan lesi kesalahan-kesalahan prosedur yang petugas
putih (accetowhite) dengan metode IVA yang lakukan. Hal ini sejalan dengan pendapat. Tjipto
dilakukan oleh petugas kesehatan dimasing-masing Atmoko (2008:78) yang menyatakan bahwa
wilayah kerjanya, ditahun 2016 ditemukan 357 ”Standar Operasional Prosedur merupakan suatu
(2,49%) WUS dari 14.359 WUS yang dilakukan pedoman atau acuan untuk melaksanakan tugas
pemeriksaan deteksi dini kanker serviks dengan pekerjaan sesuai denga fungsi dan alat penilaian
metode IVA. Sedangkan temuan CBE positif, secara kinerja instansi pemerintah berdasarkan indikator-
keseluruhan ditemukan 198 (1,34%) WUS dari indikator teknis, administratif dan prosedural sesuai
14.821 yang dilakukan pemeriksaan clinical breast tata kerja, prosedur kerja dan sistem kerja pada unit
examination. kerja yang bersangkutan.

A. Teknik Pemeriksaan SADANIS

PEMBAHASAN Secara keseluruhan 75% petugas
melaksanakan pemeriksaan SADANIS sesuai
Penyelenggaraan adalah suatu tindakan standar, dan masih ada 25% petugas belum
atau pelaksanaan dari sebuah rencana yang sudah memeriksa SADANIS sesuai standar yang telah
disusun secara matang dan terperinci, implementasi ditetapkan. Dari tabel diatas juga terlihat saat
biasanya dilakukan setelah perencanaan sudah pemeriksaan SADANIS secara insfeksi 43,7%
dianggap siap. Secara sederhana pelaksanaan bisa petugas tidak melakukan sesuai dengan standar
diartikan penerapan. Hal ini sejalan dengan pemeriksaan.
pendapat Mazmanian dan A. Sabatier dalam
Nugroho,(2014: 66) yang menyatakan bahwa: Standar 1. Penilaian Klien
Implementation is the carrying out of basic Penilaian klien sebelum dilakukan
policy decision, usually incorporated in a pemeriksaan SADANIS sangat penting dilakukan
state but which can also take the form of hal ini dilakukan dengan tujuan agar klien
important excecutive order or court decision. mengerti tindakan pemeriksaan apa yang akan
Ideally, that decision identifies the problem to dilakukan terhadap dirinya, dengan demikian klien
be adressed, stimulates the objective to be dapat kooperatif saat dilakukan pemeriksaan dan
pursued, and, in a variety of ways, “structure akan mempermudah petugas dalam melakukan
the implementation process. pemeriksaan SADANIS. Tapi hasil observasi
Pengertian implementasi menunjukkan penulis masih ada 4 petugas (25 %) petugas tidak
bahwa kata pelaksanaan bermuara pada aktivitas, melakukan penilaian terhadap klien sesuai
adanya aksi, tindakan, atau mekanisme suatu standar. Standar penilain klien yang dilakukan
sistem. Ungkapan mekanisme mengandung arti petugas ada 12 langkah. Standar yang tidak
bahwa pelaksanaan bukan sekedar aktivitas, dilakukan oleh petugas dalam penilaian klien
tetapi suatu kegiatan yang terencana dan adalah di standar 7 yaitu menjelaskan tujuan dan
dilakukan secara sungguh-sungguh berdasarkan prosedur pemeriksaan SADANIS. Langkah-
norma tertentu untuk mencapai tujuan kegiatan. langkah dalam penjelasan tujuan dan prosedur
Pelaksanaan merupakan aktifitas atau usaha- SADANIS dengan cara: (1) Menjelaskan prosedur
usaha yang dilaksanakan untuk melaksanakan dan tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan oleh
semua rencana dan kebijaksanaan yang telah petugas, (2) Gunakan dengan bahasa sederhana
dirumuskan dan ditetapkan dengan dilengkapi mudah dipahami, (3) Beri kesempatan pasien untuk
segala kebutuhan, alat-alat yang diperlukan, siapa bertanya atau menentukan keperluan yang
yang melaksanakan, dimana tempat pelaksanaannya diinginkan, (4) Monitor respon emosional pasien
mulai dan bagaimana cara yang harus dilaksanakan, selama pemeriksaan, (5) Kaji apakah adanya
suatu proses rangkaian kegiatan tindak lanjut setelah ketakutan atau kecemasan dan (6) Tidak memaksa
program atau kebijaksanaan ditetapkan yang terdiri klien untuk melaksanakan pemeriksaan. Pentingnya
atas pengambilan keputusan, langkah yang menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan
 Sudarmi, Implementasi Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim ... 230

SADANIS pada klien dengan maksud agar klien (100%) melakukan persiapan alat sesuai standar.
mengerti langkah-langkah pemeriksaan apa yang Standar persiapan alat yang disiapkan dalam
akan dilakukan terhadap dirinya. Dengan pemeriksaan SADANIS ada 4 standar yaitu: (1)
mengertinya klien terhadap tindakan yang akan Meja periksa, (2) Sumber cahaya/ lampu, (3)
dilakukan, secara psikologis klien akan lebih Sarung tangan steril dalam tempatnya dan (4)
siap terhadap perlakuan yang akan petugas Wadah tempat pembuangan handskoon.
lakukan terhadap dirinya.
Standar 4. Teknik Pemeriksaan SADANIS
Standar 2. Persiapan Petugas Pemeriksaan SADANIS dilakukan dengan
Untuk memperlancar dan untuk dua cara inspeksiyaitu melihat dan mengevaluasi
menghindarkan hal-hal yang tidak diinginkan pasien secara visual dan palpasi yaitu: menyentuh
dalam melaksanakan pemeriksaan IVA, petugas atau merasakan dengan tangan, adalah langkah
yang akan melakukan pemeriksaan diharuskan kedua pada pemeriksaan pasien dan digunakan
untuk melakukan standar persiapan petugas. untuk menambah data yang telah diperoleh
Hasil pengamatan penulis, masih ada 6 petugas melalui inspeksi.
(37,5%) tidak melakukan standar 4 yaitu 1. Sadanis dengan inspeksi
memakai handscoon. Penggunaan sarung tangan, Langkah pertama pada pemeriksaan pasien
merupakan komponen kunci dalam meminimalkan adalah inspeksi, yaitu melihat dan
penularan penyakit serta mempertahankan mengevaluasi pasien secara visual dan
lingkungan bebas infeksi. Hal-hal yang dilakukan merupakan metode yang digunakan untuk
dan jangan dilakukan dalam pemakaian sarung mengkaji/menilai pasien. Hasil observasi
tangan: (1) Pakailah sarung tangan dengan penulis masih ada petugas 7 (43,7%) yang
ukuran yang sesuai, khususnya sarung tangan tidak melakukan pemeriksaan SADANIS
bedah. Jika ukuran tidak sesuai dengan tangan secara inspeksi sesuai standar yaitu di standar
pada pelaksanaan prosedur, dapat terjadi 5. meminta ibu untuk menekan kedua tangan
gangguan atau mudah robek, (2) Gantilah sarung di pinggang dan standar 6 meminta klien
tangan secara berkala pada tindakan yang untuk membungkukkan badannya kedepan.
memerlukan waktu lama, (3) Potonglah kuku Pemeriksaan fisik secara insfeksi secara
cukup pendek untuk mengurangi risiko robek formal adalah pemeriksaan menggunakan
atau berlubang, (4) Tariklah sarung tangan indera penglihatan berkonsentrasi untuk
sampai meliputi tangan baju, (5) Pakailah cairan melihat pasien secara seksama, persisten dan
pelembab yang tidak mengandung lemak untuk tanpa terburu-buru, sejak detik pertama
mencegah kulit tangan dari kekeringan/ berkerut, bertemu, dengan cara memperoleh riwayat
(6) Jangan memakai cairan atau krim yang pasien dan, terutama, sepanjang pemeriksaan
berbasis minyak, karena akan merusak sarung fisik dilakukan. Pemeriksaan SADANIS
tangan bedah dan sarung tangan pemeriksaan dari secara insfeksi adalah mengamati secara
lateks, (7) Jangan pakai cairan pelembab yang seksama kedua payudara klien dan
terlalu wangi karena dapat merangsang kulit dan membandingkan ke dua payudara antara
menyebabkan iritasi dan (8) Jangan simpan payudara kanan dan kiri. Dengan Meminta ibu
sarung tangan di tempat dengan suhu yang terlalu untuk menekan kedua tangan di pinggang
panas atau terlalu dingin, karena dapat merusak (Standar 5) akan dapat dilihat ukuran, dan
bahan sarung tangan tersebut (Sarwono bentuk serta kesemetrisan kedua payudara,
prawirohardjo; Jakarta; 2008). Dengan demikian dan juga akan terlihat apakah ada kelainan
pentingnya menggunakan handskoon bagi pada lekukan dan kulit payudara. Dan dengan
petugas sebagai persyaratan dalam pemeriksaan meminta klien untuk membungkukkan
fisik klien, sangatlah efektif untuk mencegah badannya ke depan (Standar 6) akan dapat
kontaminasi pada tangan petugas kesehatan. terlihat apakah kedua payudara tergantung
Sarung tangan dipakai untuk melindungi petugas secara seimbang, hal ini dapat diindikasikan
kesehatan sewaktu melakukan pemeriksaan atau adanya kelainan diantara kedua payudara.
pekerjaan rutin, handskoon juga dapat mencegah 2. Sadanis dengan palpasi.
terjadinya kontaminasi tangan petugas kesehatan Palpasi, yaitu menyentuh atau merasakan
dengan mikroorganisme yang dapat berpindah dengan tangan, adalah langkah kedua pada
dari satu pasien ke pasien lainnya (kontaminasi pemeriksaan pasien dan digunakan untuk
silang). menambah data yang telah diperoleh melalui
inspeksi sebelumnya. Hasil observasi penulis
Standar 3. Persiapan Alat masih ada 2 petugas (12,5%) tidak
Hasil observasi penulis seluruh petugas melakukanteknik pemeriksaan payudara
231 Jurnal Kesehatan, Volume VIII, Nomor 2, Agustus 2017, hlm 225-234

secara palpasi sesuai dengan standar Standar 1. Penilaian Klien

pemeriksaan pada klien.Area tangan yang di Dari hasil observasi penulis terhadap
gunakan untuk palpasi untuk membedakan petugas pemeriksaan IVA, masih ada 4 petugas
temuan-temuan klinis, pemeriksa yang ahli (25%) tidak melakukan penilaian terhadap klien.
akan menggunakan bagian tangan yang paling Pada WUS yang akan menjalani pemeriksaan
sensitif untuk melakukan setiap jenis palpasi. IVA standar yang harus di tanyakan pada klien
Pada atau ujung jari pada bagian distal ruas yaitu: (1). Apakah klien sudah pernah melakukan
interphalangeal paling baik digunakan untuk hubungan seksual, (2) Apakah klien Tidak
palpasi, karena ujung saraf spesifik untuk sedang datang bulan/ haid (3) Apakah klien
indera sentuh terkelompok saling berdekatan, Tidak sedang dalam keadaan hamil, (4) Apakah
sehingga akan meningkatkan kemapuan 24 jam sebelumnya klien tidak melakukan
membedakan dan interpretasi apa yang hubungan seksual.
disentuh. Pengukuran kasar suhu tubuh paling
baik dilakukan memggunakan bagian Standar 2. Persiapan Pasien
punggung (dorsum) tangan. Posisi, ukuran Klien yang akan dilakukan pemeriksaan
dan konsistensi struktur dapat ditentukan IVA perlu dipersiapkan sebelumnya dengan
secara paling efektif menggunakan tangan tujuan agar klien benar-benar siap dan mengerti
yang berfungsi untuk meraih atau memegang. prosedur dan langkah-langkah yang akan
Tangan juga dapat digunakan untuk dilakukan pada dirinya. Hasil observasi penulis
mendeteksi massa atau mengevaluasi cairan untuk standar persiapan ibu mulai dari langkah 1
yang terkumpul secara abnormal (D Lyrawati, sampai langkah ke 14 ada 37,5% petugas yang
2009). tidak melaksanakan di langkah ke 9 dan 10.
Untuk langkah ke 9 yaitu meminta persetujuan
Standar 5. Evaluasi/ Kesimpulan Pemeriksaan ibu tentang tindakan yang akan dilaksanakan,
Klien yang telah selesai dilakukan untuk langkah ke 10 yaitu menganjurkan ibu
pemeriksaan SADARIperlu diberitahu hasil dari untuk mengosongkan kandung kemih juga tidak
pemeriksaan yang telah dilakukan dan konseling dilaksanakan. Menurut PerMenKes no
pasca tindakan oleh petugas dengan tujuan agar 290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004
klien merasa puas dan mengerti tentang hasil Pasal 45. Pentingnya pemberian informed
tindakan yang telah dlakukan. Hasil observasi consent dan Persetujuan Tindakan Kedokteran
penulis masih ada 5 petugas (31,3%) tidak terhadap klien yang akan dilakukan
melakukan evaluasi/ kesimpulan hasil tindakan/pemeriksaan. Informed Consent adalah
pemeriksaan pada klien. Yaitu di standar 3 persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan
mengajarkan kepada klien/ibu cara melakukan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah
SADARI.Pentingnya pemeriksaan payudara mendapatkan penjelasan secara lengkap
sendiri tiap bulan terbukti dari kenyataan bahwa mengenai tindakan kedokteran yang akan
kanker payudara ditemukan sendiri secara dilakukan terhadap pasien tersebut. Inform
kebetulan atau waktu memeriksa diri sendiri. consent sangatlah diperlukan untuk melindungi
Wanita-wanita yang sudah berpengalaman dalam para petugas pelaksana dari ancaman hukuman
memeriksa diri sendiri dapat meraba benjolan- bila terjadi kesalahan prosedur tindakan.Tujuan
benjolan kecil dengan garis tengah yang kurang Informed Consent: (1) Memberikan perlindungan
dari satu sentimeter. Dengan demikian bila kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
benjolan ini ternyata ganas dapat diobati dalam sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik
stadium dini. Dan kemungkinan sembuh juga tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan
lebih besar. tanpa sepengetahuan pasiennya. (2) Memberi
perlindungan hukum kepada dokter terhadap
B. Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Servik suatu kegagalan dan bersifat negatif, karena
dengan IVA prosedur medik modern bukan tanpa resiko, dan
Secara keseluruhan 70,85% petugas pada setiap tindakan medik ada melekat suatu
melakukan prosedur pemeriksaan IVA sesuai resiko (Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008
standar, dan masih ada 29,15% petugas belum Pasal 3)
melakukan prosedur pemeriksa IVA sesuai
standar yang telah ditetapkan. Dari tabel diatas Standar 3. Persiapan Petugas
juga terlihat persiapan alat untuk pemeriksaan Hasil pengamatan penulis, masih ada 4
IVA 43,7% petugas tidak dipersiapkan sesuai petugas (25%) tidak melakukan standar 1 dengan
dengan standar pemeriksaan. sempurna yaitu mencuci tangan 7 langkah
dibawah air mengalir. Hal ini disebabkan sarana
 Sudarmi, Implementasi Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim ... 232

tempat cuci tangan yaitu kran air yang mengalir Mikroba memiliki karakteristik serta ciri yang
tidak tersedia saat palaksanaan pemeriksaan IVA berbeda dalam persyaratan pertumbuhannya.
secara masal.Cuci tangan dianggap sebagai salah Karakteristik persyaratan pertumbuhan mikroba
satu langkah paling efektif untuk mengurangi inilah yang meyebabkan bermacam-macam
penularan mikroorganisme dan mencegah infeksi. media penunjang pertumbuhan mikroba.
Kegagalan untuk melakukan kebersihan dan
kesehatan tangan yang tepat dianggap sebagai Standar 5. Teknik Pemeriksaan IVA
sebab utama infeksi nosokomial yang menular di Pemeriksaan IVA dilakukan dengan cara
pelayanan kesehatan, penyebaran mikroorganisme melihat serviks yang telah diberi asam asetat 3-
multiresisten dan telah diakui sebagai kontributor 5% secara inspekulo, setelah serviks diulas
yang penting terhadap timbulnya wabah (Boyce dan dengan asam asetat, akan terjadi perubahan
Pitter, 2002). Perilaku yang lebih efektif di antara warna pada serviks yang dapat diamati secara
menggunakan cairan pembersih tangan atau langsung dan dapat dibaca sebagai normal atau
mencuci tangan dengan sabun, Wallace Kelly, abnormal. Dibutuhkan waktu satu sampai dua
Infection Control R.N. (Paramedik untuk menit untuk dapat melihat perubahan-perubahan
Pengendalian Infeksi) berpendapat bahwa keduanya pada jaringan epitel. Untuk melakukan
efektif dalam membersihkan bakteria-bakteria pemeriksaan IVA diperlukan Teknik pemeriksaan
tertentu. Namun cairan pembersih tangan berbahan yang tepat, dan untuk mendapatkan hasil yang akurat
dasar alkohol tidak efektif dalam membunuh diperlukan standar langkah-langkah pemeriksaan.
bakteria yang lain seperti e-coli dan salmonela. Standar langkah-langkah pemeriksaan IVA ada 22
Karena alkohol tidak menghancurkan spora-spora standar operasional Prosedur (SOP) yang dilakukan.
namun dengan mencuci tangan dengan sabun spora- Hasil observasi penulis standar operasional prosedur
spora tersebut terbasuh dari tangan. Menurutnya (SOP) pemeriksaan IVA mulai dari langkah 1
metode terbaik adalah menentukan saat keadaan sampai langkah ke 22, masih ada 5 petugas
tidak memungkinkan untuk mengakses air dan (31,2%) tidak melakukan langkah-langkah
sabun, maka cairan pencuci tangan jauh lebih pemeriksaan sesuai standar. SOP yang tidak
baik daripada tidak menggunakan apapun. melaksanakan di langkah ke 13 yaitu tunggu 30
detik hingga 1 menit lihat perubahan pada portio
Standar 4. Persiapan Alat dan dilangkah 20 cuci handscoon dan lepas
Petugas yang akan melakukan pemeriksaan secara terbalik dalam larutan klorin. Serviks yang
IVA perlu mempersiapkan alat-alat yang akan diberi larutan asam asetat 5% akan merespon
digunakan dalam pemeriksaan, dengan tujuan lebih cepat daripada larutan 3%. Efek akan
agar mempermudah petugas dalam pemeriksaan menghilang sekitar 50-60 detik sehingga dengan
sehingga saat pelaksanaan IVA petugas tidak pemberian asam asetat akan didapat hasil
mengalami kesulitan, selain itu juga perlunya gambaran serviks yang normal (merah homogen)
persiapan alat yang digunakan untuk mendapatkan dan bercak putih (displasia). Larutan asam asetat
hasil pemeriksaan yang akurat dan menghindari pada leher rahim. Larutan tersebut menunjukkan
infeksi nasokomial terhadap klien. Tetapi hasil perubahan pada sel-sel yang menutupi leher
observasi penulis masih ada 7 petugas (43,7%) rahim (sel-sel epithel) dengan menghasilkan
tidak melakukan persiapan alat sesuai standar reaksi “acetowhite” (Novel S Sinta, 2010).
dan. Untuk standar persiapan alat 1 s/d 4 sudah
dipersiapkan dengan baik, tetapi untuk standar 5 Standar 6. Evaluasi/ Kesimpulan Pemeriksaan
khususnya untuk persiapan kapas lidi swab yang Klien yang telah selesai dilakukan
akan digunakan untuk mengoleskan asam asetat pemeriksaan IVA perlu diberitahu hasil dari
ke dalam servik ibu tidak di persiapkan secara pemeriksaan yang telah dilakukan dan konseling
steril. Standar alat yang digunakan untuk pasca tindakan oleh petugas dengan tujuan agar
mengoleskan asam asetat kapas lidi swab klien merasa puas dan mengerti tentang hasil
kedalam servik ibu adalah steril, hal ini untuk tindakan yang telah dlakukan. Hasil observasi
mencegah terjadinya infeksi nasokomial pada penulis ada 2 petugas (12,5%) tidak melakukan
ibu. Oleh sebab itu kapas lidi swab yang di evaluasi/ kesimpulan hasil pemeriksaan pada
persiapkan dalam keadaan steril. Menurut klien.Tes IVA dapat dilakukan kapan saja dalam
Hadioetomo (1993) Tindakan untuk membebaskan siklus menstruasi, termasuk saat menstruasi, pada
alat atau media dari mikroba adalah dengan masa kehamilan dan saat asuhan nifas atau paska
sterilisasi. Secara umum sterilisasi dapat dilakukan keguguran. Tes tersebut dapat dilakukan pada
dengan cara mekanik, fisik, dan kimia. Teknik wanita yang dicurigai atau diketahui memiliki
aseptis dibutuhkan untuk mencegah ataupun untuk IMS atau HIV/AIDS. Bimbingan diberikan untuk
mengurangi kontaminan yang tidak diinginkan. tiap hasil tes, termasuk ketika konseling
233 Jurnal Kesehatan, Volume VIII, Nomor 2, Agustus 2017, hlm 225-234

dibutuhkan. Untuk masing-masing hasil akan SARAN

diberikan beberapa instruksi baik yang sederhana
untuk ibu tersebut (mis, kunjungan ulang untuk 1. Bagi Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung
tes IVA setiap 1 tahun secara berkala atau 3-5 Selatan
tahun paling lama) atau isu-isu khusus yang harus a. Dalam penetapan target sasaran program
dibahas seperti kapan dan dimana pengobatan sebaiknya Dinas kesehatan lampung
dapat diberikan, risiko potensial dan manfaat selatan melibatkan Fasilitas Kesehatan
pengobatan, dan kapan perlu merujuk untuk tes Tingkat Pertama (FKTP) sebagai
tambahan atau pengobatan yang lebih lanjut. pelaksana program, agar FKTP dapat
menyesuaikan tentang target sasaran
yang akan dicapai.
SIMPULAN b. Untuk mempercepat capaian program
diperlukan SDM pelaksana program
1. Pemeriksaan Payudara secara Klinis yang terlatih, hendaknya dinas kesehatan
(SADANIS)/ Clinical Breast Examination lampung selatan membuat perencanaan
(CBE) pelatihan bagi para pelaksanan program
Standar untuk pemeriksaan SADANIS deteksi dini kanker leher rahim dan
yang dilakukan oleh petugas, secara keseluruhan kanker payudara.
75% petugas melaksanakan pemeriksaan c. Dinas kesehatan Lampung Selatan
SADANIS sesuai standar, tetapimasih ada 25% hendaknya membuat kebijakan agar
petugas belum memeriksa SADANIS sesuai seluruh FKTP untuk dapat melaksanakan
standar yang telah ditetapkan. Pemeriksaan program deteksi dini kanker payudara
SADANIS yang dilakukan oleh petugas yang dan kanker leher rahim.
tidak sesuai standar terbanyak pada pemeriksaan d. d.Untuk menindaklanjuti penemuan
SADANIS secara insfeksi yaitu 43,7% petugas deteksi dini kanker serviks dengan IVA
tidak melakukan sesuai dengan standar positif hendaknya dinas kesehatan
pemeriksaan. Lampung Selatan menyiapkan peralatan
2. Pemeriksaan deteksi dini kanker dengan IVA untuk tindakan krioterapi di seluruh
Pemeriksaan deteksi dini kanker dengan puskesmas. Dan menyiapkan fasilitas
IVA secara keseluruhan 86,3% petugas tempat rujukan pertama di tingkat
melakukan prosedur pemeriksaan IVA sesuai kabupaten.
standar, tetapi masih ada 13,7% petugas belum e. Untuk memperlancar promosi deteksi
melakukan prosedur pemeriksa IVA sesuai dini kanker leher rahim dan kanker
standar yang telah ditetapkan. Pemeriksaan payudara, hendaknya Dinas Kesehatan
IVAyang dilakukan oleh petugas yang tidak Lampung Selatan meminta tokoh
sesuai standar terbanyak pada persiapan alat perempuan (ibu bupati, ibu camat) untuk
untuk pemeriksaan SADANIS yaitu 43,7% dapat diangkat menjadi “Duta Kanker” di
petugas tidak melakukan sesuai dengan standar wilayah kerjanya masing-masing.
pemeriksaan. f. Untuk mendapat dukungan yang
3. Hasil penyelenggaraan program pencegahan maksimal dari para stakeholder terkait,
kanker payudara dan kanker leher Rahim. hendaknya dinas kesehatan Lampung
Target sasaran deteksi dini kanker serviks Selatan memprakarsai terbentuknya
dan payudara WUS untuk tahun 2016 di “Gerakan Perempuan Peduli Kesehatan
kabupaten lampung selatan, adalah 20% dari Reproduksi (Peduli kanker serviks dan
WUS yaitu: 28.138, WUS yang dilakukan deteksi kanker payudara)” dengan mengajak para
dini kanker tahun 2016 sebanyak 14.821 WUS, organisasi wanita dan stakeholder terkait,
capaian program deteksi ditahun 2016 hanya untuk peduli dengan program deteksi dini
tercapai 52,67%. Capaian penemuan lesi putih kanker serviks dan kanker payudara.
(accetowhite) dengan metode ditahun 2016 2. Bagi Puskesmas/ Fasilitas Kesehatan
ditemukan 357 (2,49%) WUS dari 14.359 WUS Tingkat Pertama (FKTP).
yang dilakukan pemeriksaan deteksi dini kanker a. Setiap FKTP hendaknya menyiapkan dan
serviks dengan metode IVA. Sedangkan temuan membuka fasilitas pelayanan deteksi
CBE positif, secara keseluruhan ditemukan 198 dini kanker leher rahim dan kanker
(1,34%) WUS dari 14.821 yang dilakukan payudara.
pemeriksaan clinical breast examination (CBE). b. Kepala Puskesmas hendaknya berperan
aktif mengadakan advokasi pada
kelompok sosial kemasyarakatan di
 Sudarmi, Implementasi Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim ... 234

wilayah kerjanya masing-masing, untuk b. Selalu meningkatkan diri dengan

mengajak peduli tentang program deteksi mengikuti pelatihan-pelatihan tentang
dini kanker payudara dan serviks. keterampilanuntuk mendeteksi dini
c. Merencanakan dan mengusulkan SDM kanker serviks dan kanker payudara.
yang ada dipuskesms untuk mengikuti c. Para petugas pencatatan dan pelaporan
pelatihan deteksi dini kanker leher rahim hendaknya selalu rutin melakukan
dan payudara. pencatatan dan pelaporan baik digital
3. Untuk pelaksana deteksi kanker (Dokter/ maupun secara tertulis.
Bidan) d. Selalu berperan serta aktif untuk
a. Hendaknya dalam melaksanakan deteksi melakukan promosi dan sosialisasi pada
dini kanker serviks dengan metode IVA WUS yang ada diwilayah kerjanya untuk
dan melakukan deteksi dini kanker melakukan deteksi dini kanker leher
payudara dengan SADANIS, selalu rahim dan kanker payudara dan bekerja
melaksanakannya sesuai dengan Standar sama dan berkoordinasi dengan para
Operasional Prosedur (SOP) yang telah kader di wilayah kerjanya masing-
ditetapkan. masing.

DAFTAR PUSTAKA

BPFE Donelly, Gibson, Ivancevich. 1992. Manuaba. 2001. Ilmu Kebidanan dan Keluarga
Fundamental of Management Eight Berencana. Jakarta: EGC.
Edition (USA: Von Hoffmann Press, Inc, Nada. 2007. Kanker Servik (Kanker Mulut
1992), h.113-115. Rahim). http//:www.cegah kanker
Colquitt, LePine, Wesson. 2009. Organizational serviks.org (Diakses 26 Februari 2016).
Behavior Improving Performance and Novel S.Sinta dkk. 2010. Kanker Serviks dan
Commitment in the Workplace (New York: Infeksi Human Pappiloma virus (HPV).
McGraw-Hill, 2009), h. 187. Jakarta: Javamedia Network.
Daniel L Stufflebeamdan Anthony J. Shinkfield. Notoatmodjo, Soekidjo. 2010. Metodologi
2007. Evaluation Theory, Models, and Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka
Application (USA: Jossey Bass, 2007), h.9. Cipta.
Depkes RI. 2008. Skirinig Kanker Leher Rahim Nurdin, Usman. 2002. Konteks Implementasi
dengan Metode Inspeksi Visual dengan Berbasis Kurikulum. Jakarta: PT. Raja
Asam Asetat (IVA). Jakarta: Health Grafindo Persada.
Technology Assessment Indonesia RiantNugroho. 2014. Public Policy Teori,
Departemen Kesehatan RI. Manajemen, Dinamika, Analisis,
Hacker. 2001. Ilmu Kebidanan dan Penyakit Konvergensi, dan Kimia Kebijakan.
Kandungan. Jakarta: EGC. Jakarta: PT Elix Media Komputindo.
Hadioetomo, R. 1993. Teknik dan Prosedur Robert K. Yin. 2009. Case Study Research
Dasar Laboratorium Mikrobiologi. Design and Methods Fourth Edition. USA:
Jakarta: Gramedia. SAGE Publication.
Kemenkes RI. 2016. Panduan Pelayanan Klinis Hadioetomo, R. 1993. Teknik dan Prosedur
Kanker Serviks. Jakarta. Dasar Laboratorium Mikrobiologi.
Kemenkes RI. 2015. Buku Panduan Pelaksanaan Jakarta: Gramedia.
Deteksi Dini Kanker Payudara & Kanker WHO. 2013. WHO Guidelines for Screening and
Leher Rahim. Jakarta. Derektorat PP dan Treatment of Precanceous Lesions for
PTM. Cervical Cancer Prevention.
Kemenkes RI. 2015. Pedoman Teknis Widyastuti, Y., Rahmawati, A. &
Pengendalian Kanker Payudara & Kanker Purnamaningrum, Y.A. 2009. Kesehatan
Leher Rahim. Jakarta. Direktorat PP dan Reproduksi. Yogyakarta: Fitramaya.
PTM. Wirawan. 2012. Evaluasi Teori, Model, Standar,
Kemenkes RI. 2015. Buku Acuan Pencegahan Aplikasi, dan Profesi. Jakarta: PT Raja
Kanker Payudara & Kanker Leher Rahim. Grafindo.
Jakarta. Direktorat PP dan PTM.