PEMERIKSAAN HORMON DAN INTERPRETASINYA

PENDAHULUAN
HORMON : substansi yang diproduksi kelenjar endokrin , disekresi ke sirkulasi darah menuju organ target, dimana ia berikatan dengan reseptor dan meregulasi fungsi jaringan/organ target tersebut.

TYPES OF HORMONE ACTION

ENDOCRINE : hormone synthesized in one location and release into plasma, bind to specific receptor in cells at a distant site. contoh : TSH dari hipofisis anterior kelenjar tiroid

TYPES of HORMONE ACTION

NEUROENDOCRINE : hormone synthesized in nerve ending and released into extracellular space, interact with receptors cells at distant site. example : norepinephrine in splanchnic nerve ending cardiac muscle cells NEUROKRIN : hormone synthesized in nerve ending, released into extracellular space binds to receptors in nearby cell & affects its function example : actions on cardiac muscle cells of norepinephrine synthesized in nerve endings in heart.

Types of hormone action

PARACRINE : hormone synthesized in endocrine cells, released into extracellular space, bind to specific receptor of nearby cell example : somatostatin from islet Dcells - & -cell in the pancreatic islet. EXOCRINE : synthesized in endocrine cells released into lumen of gut example : gastrin by mucosal cells in the stomach.

3 KELOMPOK HORMON, BERDASARKAN KOMPOSISI BIOKIMIANYA :

Steroids (cortisol, estrogen, androgen, aldosteron) Polypeptide /protein ( ACTH, GH) Amine derivat asam amino (thyroxine, catecholamine)

HORMON STEROID

precursor : cholesterol 4 organ : kelenjar adrenal, ovarium, testes, plasenta water insoluble bound to a carrier protein half life panjang : 60 100 menit

HORMON PROTEIN

peptida : insulin, glukagon, PTH, GH, PRL. glikoprotein : FSH, LH, TSH, hCG water soluble tidak memerlukan carrier protein. half-life pendek : 5 60

Amine (berasal dari derivat asam amino)

Epinefrin, nor epinefrin : water soluble tidak memerlukan carrier protein, halflife pendek, mekanisme kerja serupa dengan hormon protein.
Tiroksin dan triiodotironin : terikat pada protein carrier, half-life panjang, mekanisme kerja seperti hormon steroid

Metoda Pemeriksaan
Immunologic Assays

High-Performance Liqiud Chromatography (HPLC)

Prinsip-Prinsip Test Immunologik

Presipitasi : Fluid : Passive, Double Diffusion, Capillary tube precipitation Gel : Double diffusion (Ouhterlony), single-diffusion radial immunodiffusion (RID) Electrophoresis

Prinsip presipitasi
Antibodi (Ab) + antigen (Ag) kompleks Ag-Ab (Ab) berlebihan semua Ag sites diikat oleh (Ab) membentuk komplek yang larut Ab excess
Ag Ab komp. Ag-Ab(larut)

Prozone effect

Equivalence zone (optimal proportion)

Ag

Ab

Kompl. Ag-Ab
Terjadi ikatan maksimum max presipitasi

Antigen excess
Ag Ab Komp. Ag-Ab (larut)

Post zone effect

Kurva presipitasi
Prozone Ab berlebihan postzone Ag berlebihan zone of equivalen

konsentrasi Ag meningkat

agglutination
Memerlukan 2 phase : (1) specific binding of antibody to antigen (2) lattice formation

Klasifikasi agglutinasi
Direct agglutination (antigen terletak di permukaan sel seperti RBC atau bakteria : pemeriksaan golongan darah

Aglutinasi indirek
Step 1 +
Ag (serum) Ab spesifik

komp.Ag-Ab (larut)

Step 2
+
Ab spesifik (-)
particulate Ag (reagen)

tidak terjadi aglutinasi

Aglutinasi indirek Serum tidak mengandung antigen

Aglutinasi indirek

Step 1 (-)
Ag (serum)

+
Ab spesifik

komp.Ag-Ab (-)

Step 2 +
particulate Ag Ab spesifik (+)

terjadi aglutinasi

Perbedaan reaksi aglutinasi dengan presipitasi

Agglutinasi
Insoluble or particulate Ag /Ab. Ag min ada 2 antigenic determinan Ag excess postzone reaction Ab excess prozone Reaction time : min jam. Hasil test : kualitatip, semikuantitatif

Perbedaan reaksi aglutinasi dengan presipitasi

Presipitasi
Soluble Ag atau Ab Miminal harus ada 2 antigenic determinan Antigen excess result in a postzone reaction Ag excess result in a prozone reaction Reaction time : hours to days Teat result : qualitative, semiquantitative, or quantitative.

Labeled Immunoassay
radioactive labels enzyme labels fluorescent labels Chemiluminescent labels

Assay design
Competitive immunoassays Non competitive immunoassays

Competitive immunoassays
Step 1 : antigen tidak dilabel diinkubasi dengan reagen antibodi. Ag +Ab AgAb Step 2 : tambahkan antigen berlabel AgAb + Ab + Ag* AgAb + Ag*Ab + Ag*

 Ag

Ab

kompl.Ag-Ab

Ab berlabel

Komp. Ag-Ab-Ab berlabel enzim warna

Solid phase Enzyme Immunosorbent assay

+
bead-Ab antigen

+
Komplek Ab-Ag

enzyme conjugated antibody

+
kompleks Ab-Ag-Ab

enzyme substrat colored endproduct

RADIOIMMUNOASSAY
PRINSIP PEMERIKSAAN Antigen /antibodi spesifik yang tidak dilabel yang difiksasi pada permukaan padat (dinding tabung/bead) dicampur dengan antibodi /antigen yang diukur, kemudian ditambahkan antigen/antibodi yang dilabel dengan isotop radioaktif. Memerlukan alat detektor radioaaktif Hanya dilakukan pada institusi tertentu.

ELISA
Ag atau Ab difiksasi pada permukaan padat,seperti dinding tabung atau plastic bead.

Tambahkan sampel Ab atau Ag ke dalam tabung, sehingga terjadi ikatan Ag-Ab. Banyaknya Ag/Ab yang diukur dapat ditetapkan dengan menambahkan Ag/Ab yang dilabel dengan enzim.
Test dapat dilakukan dengan cepat, mudah, sederhana menggunakan alat analyzer automatis. Dibutuhkan Ab monoklonal dan Ag recombinant untuk metoda pemeriksaan ELISA

Pemeriksaan Fungsi Tiroid

T4
T3 rT3 TSH

kadar tiroksin dalam darah

Triiodotironin dalam darah Reverse T3 dalam darah Tiroid stimulating hormon dalam darah

Rumus molekul hormon tiroid

I HO I I HO O I O I I NH2 CH2 CH COOH I NH2 CH2 CH COOH (T4)

(T3)

I
HO I O

NH2 CH2 CH COOH

(rT3)

Pemeriksaan Fungsi Tiroid

T3U TBG T3 uptake (binding protein) Thyroxine binding globulin (binding protein) Free T4 level Free T3 level

FT4
FT3

FT4I
FT3I

Free Thyroxine Index (T4 x T3U) Free T3 Index

immunoassay T4 dan T3
Radioimmunoassay : T4 dalam darah dipisahkan dari protein (binding protein) Ditambahkan T4 dilabel + anti T4 antibodi competitive binding kompleks antigenantibodi Yang terikat dan yang bebas dipisahkan radioaktivitas pada yang terikat diukur dengan radioactive counter (gamma counter).

rT3 (reverse T3)

metabolite T4. Menggambarkan penggunaan T4 oleh jaringan Perbedaan (T3) : 3,5,3-triiodotironin rT3 : 3,3,5 triiodotironin 35% T4 di mono-deiodinated T3 Sisa T4 diubah jadi rT3, kemudian diubah jadi T2 Kadar : 10 50 ng/dL

rT3 rT3 dapat meningkat pada : penderita penyakit non tiroid, dimana T3 menurun disebabkan degradasi rT3 T2 berkurang Pemakaian obat propanolol

TSH

Bila perlu diperiksa bersama FT4 (dan FT3) TSH tinggi hipothyroidism TSH rendah hiperthyroidism TSH normal euthyroid

Penetapan TSH + FT4 + FT3

TSH rendah, periksa FT4 FT4 tinggi : hiperthyroidism FT4 normal, periksa FT3 : FT3 tinggi : hyperthyroidism FT3 normal : subclinical hyperthyroidism TSH tinggi, periksa FT4 : FT4 rendah hypothyroidism FT4 normal subclinical hypothyroidism

Penetapan TSH, FT4

TSH rendah, FT4 rendah : hypothyroidism sekunder FT4 tinggi : hyperthyroidism FT4 normal, FT3 tinggi : hipertiroid TSH tinggi, FT4 tinggi : pituitary adenoma resistence to thyroid hormone FT4 rendah : hipotiroidism FT4 normal : hipotiroid subklinis

Mengukur free binding sites

Tiroid radioaktif ditambahkan pada plasma penderita yang akan diukur dalam jumlah berlebihan. Tiroid radioaktif masih ada yang bebas (karena berlebihan) Tambahkan resin, tiroid radioaktif berikatan dengan resin. Jumlah radioaktif yang terikat di TBG dan di resin diukur

T3U
Prinsip : penetapan T3 dan T4 total di serum dipengaruhi oleh binding protein (TBG). T3U mengukur kapasitas binding site yang bebas dengan resin. sampel serum diinkubasi 1 jam pada suhu kamar bersama T3* dan resin. Pisahkan resin dari serum. Radioactivity di resin diukur menunjukkan (%) radioaktivitas yang terikat di resin. Digunakan T3 karena afinitas thd TBG rendah, T3 lebih stabil.

T3U
Pada peningkatan kadar TBG primer jumlah binding sites meningkat, FT4 tetap normal tetapi T4 total meningkat karena > T4 terikat TBG. Beberapa obat : dilantin, dicumarol, salisilat berkompetensi dengan T4 berikatan dengan TBG, FT4 normal tetapi total T4 rendah. T3U tidak dipengaruhi oleh perubahan kadar TBG.

Hubungan hasil test fungsi tiroid

Kelainan klinik normal Hipertiroidism Hipotiroidism TBG meningkat TBG menurun Displacement of hormone by drugs T4 N T R T R R T3 N T R T R R FT4 T3U TBG N T R N N N N T R R T T N N/R N/T T R N

Free Thyroxine Index (FT4I) & FT3I

Total T4 tidak sepenuhnya dapat menunjukkan adanya k elainan fungsi tiroid FT4I : Penetapan tidak langsung hormon bebas (FT4) FT4I = total T4 (ug/dL) x T3U (%) Prinsip : kalkulasi FTI berdasarkan hubungan keseimbangan antara T4 terikat TBG dan FT4 FT3I = T3 x T3U

TBG (Thyroxine Binding Globulin)

Meningkat pada : Estrogen Genetik Penyakit hati Hipotiroidism Bayi baru lahir Kontrasepsi oral Kehamilan Menurun pada : akromegali androgen penyakit hati sindroma nefrotik phenytoin prednison sakit berat tirotoksikosis

Pemeriksaan Penyaring untuk deteksi hypothyroidism pada Neonatus

15% infant dengan kelainan tiroid primer menderita hipotiroid yang terkompensasi : T4 dalam batas normal dan peningkatan TSH. Strategi di Canada & US : mula-mula periksa T4, diikuti TSH jika T4 di bawah atau sama nilai normal rendah Di Eropa & Jepang : TSH diperiksa, kemudian T4

Penyakit non thyroid

Penyakit akut dan kronik mempengaruhi deiodination T4 : T3 menurun reverse T3 meningkat Umumnya : T3 rendah, FT3I rendah, TBG rendah Pada penyakit akut biasanya FT4 agak meningkat, dan menurun pada penyakit kronik

Hormon Paratiroid (PTH)

Berperan dalam keseimbangan Ca dan P PTH meningkatkan : absorpsi Ca dan P di usus penglepasan (resorpsi) Ca dari tulang. reabsorpsi Ca di ginjal (mengurangi ekskresi Ca di urin) ekskresi P di ginjal Menstimulasi produksi 1.25(OH)2D3 di ginjal

Hormon lain ikut berperan dalam keseimbangan Ca :

Calcitonin (diproduksi oleh sel C kelenjar tiroid) : mengabsorpsi Ca darah masuk ke tulang. Vit D3 (diproduksi di kulit), dihidroksilasi menjadi 1.25(OH)2D3 di liver, ginjal

Mekanisme kontrol oleh PTH, calcitonin, vit D3

hormon
PTH Calcitonin Vit D3

Efek di darah Dikontrol oleh (distimulasi) Ca >, P< Ca<

Ca< , P< Ca> , P> Ca > , gastrin P<, PTH >

Efek PTH, calcitonin & vit D3 thd organ PTH calcitonin Vit D3 Transport Ca > reabsorpsi Ca < Absorpsi Ca & P >

Tulang Mobilisasi Ca Mobilisasi &P> Ca & P < Ginjal Reabsorpsi reabsorpi Ca >, Ca & P < ekskresi P > Absorpsi Ca &P>

Usus halus

Hiperparatiroid primer
Produksi PTH meningkat, menstimulasi osteoklas tulang osteolisis fraktur patologis. (Ca dalam darah >) Laboratorium : Ca darah >, Ca di urin berkurang, kadar P di plasma <, P di urin meningkat, alkalifosfatase >, kadar PTH meningkat.

Hiperparatiroid sekunder : umumnya disebabkan gagal ginjal kronik

Gagal ginjal kronik : Ca di darah < stimulasi PTH, decalcifikasi tulang Hipoparatiroid : akibat tiroidectomi atau kongenital.

Hormon Kelenjar Adrenal

Kelenjar Kortex Adrenal : Cortisol : hipersekresi sindrom Cushing Hipofungsi primer defisiensi cortisol & aldosteron : 1) Addisons disease 2) Congenital adrenal hiperplasia Hipofungsi sekunder thd defisiensi ACTH : defisiensi cortisol saja. Aldosteron Androgen

Regulasi sekresi cortisol

CRH (corticothropin Releasing hormone) yg disintesis oleh hipothalamus. Sekresi ACTH (Adrenocorticotrophic hormone) yg disekresi hipofisis anterior. Cortisol disekresi oleh korteks adrenal, memberikan negative feed back ke hipothalamus dan hipofisis melalui hypothalamus pituitary-adrenal axis.

Mekanisme umpan balik

Hipothalamus
CRH Hipofisis ACTH adrenal cortisol

Pemeriksaan laboratorium fungsi adrenal

Penetapan kadar ACTH serum Penetapan kadar cortisol serum Penetapan kadar cortisol urin Dexametasone suppression test ACTH stimulation tests

Sekresi/ kadar ACTH & cortisol dipengaruhi :

Variasi diurnal dalam sekresi ACTH & cortisol (max: pk 06 08), dipengaruhi sleep-wake habit. Trauma dan stres (pyrogen, hipoglikemia, suntikan histamin, anxietas akut Penetapan kadar cortisol secara tunggal kurang bermakna

Defisiensi Glukokortikoid (Addisons disease)

Etiologi : kerusakan kel. Adrenal oleh : autoimun, infeksi (TBC,mycotic infection, amyloidosis), neoplasma (metastasis dari Ca bronchialis) Insufisiensi adrenal primer menunjukkan defisiensi glukocorticoid dan defisiensi mineralokortikoid Insufisiensi adrenal sekunder hanya menunjukkan insufisiensi glukokortikoid

Insufisiensi Adrenal Test stimulasi ACTH sintetis insufisiensi adrenal primer respons sekresi cortisol (-) insufisiensi adrenal sekunder respons terjadi setelah pemberian 2-3 hari. Diberikan 500 ug cosyntropin (ACTH sintetis) i.v. selama 6 jam, diukur kadar cortisol

Hypercortisolism

Hiperfungsi kel. kortek adrenal Ectopic ACTH syndrome (tumor menghasilkan ACTH) Tumor adrenal menghasilkan cortisol

 Diagnosis : Dexamethasone suppresion test. Vasopressin test : hiperplasia adrenal menunjukkan respons stimuli peningkatan kadar cortisol, pasien dengan tumor hipofisis, adrenal adenoma, respons stimuli (-)

Overnight dexamethasone test

Dexamethasone : cortisol analog, menekan produksi cortisol pada orang normal, tidak demikian pada Cushings syndrome. 1.0 mg dexa per oral jam 23.00, jam 07.00 darah diambil untuk ditetapkan kadar cortisol. Interpretasi : N < 5 ug/dL, > 5 ug/dL pada sindroma Cushing, stres.

Low-dose dexamethasone suppression test

Orang normal : kadar cortisol plasma & cortisol urin < pada test ini. Penderita hipercortisolism kadar cortisol plasma & urin tetap tinggi. kumpulkan urin 24 jam selama 4 hari, dexa 0.5 mg /6jam 8 dosis. Cortisol urin < 50% nilai normal

High-dose dexamethasone suppression test

Penderita penyakit Cushing akibat adenoma hipofisis yg memproduksi ACTH akan menunjukkan supresi cortisol dengan high dose dexamethasone. Penderita sindroma Cushing oleh sebab lain (adenoma adrenal, ectopic ACTH production) tidak menunjukkan supresi.

DD/ Cushings syndrome

Plasma ACTH
Pituitary Cushings Adrenal adenoma

Suppression Respons to high-dose cosyntropin

ya Variasi Variasi

N/ > sedikit Ya rendah Tidak Tidak

Ectopic Sangat ACTH prod. tinggi

Growth hormone
Growth hormone excess : 10% penderita acromegali GH normal tetapi menunjukkan respons thd pembebanan glukosa abnormal Somatomedin C meningkat (6.8 U/L) pada orang normal (1.5 U/L) Pada hypopituitary children < 0.10 U/L

Prosedur pemeriksaan supresi glukosa terhadap GH

Penderita puasa semalam, dan berbaring di tempat tidur (bed rest) Ambil darah untuk diperiksa kadar GH. Penderita diberi minum glukosa 100 g secara oral. 1 jam kemudian ambil darah sampel dan diperiksa kadar GH

Glucose suppression of growth hormone Orang normal menunjukkan supresi GH pasca pemberian glukosa oral. Penderita acromegali tidak menunjukkan supresi Interpretasi : GH orang normal turun < 1 ng/mL. Penderita acromegali tidak turun bahkan menunjukkan peningkatan.

Defisiensi GH
Exercise test for GH. Latihan fisik berat selama 20 menit (paling baik dilakukan pada pagi hari). Segera ambil darah sampel, periksa GH Interpretasi : bila GH > 6 ng/mL GH defisensi GH 3-6 ng/mL : suspek GH defisiensi

 Insulin Tolerance Test Stress insulin menginduksi hipoglikemia memicu sekresi GH & ACTH pd orang normal Interpretasi : Cortisol harus meningkat > 7 ug/dL, ke nilai tertinggi > 20 ug/dL GH harus meningkat ke 20 ng/mL GH defisiensi atau lesi hipothalamus gagal merespons

Hormon insulin
Hormon protein disintesis oleh sel Langerhans pankreas. Sekresi distimulasi oleh glukosa, asam amino, Hormon pankreas glukagon, gastrin, pankreozim, gastrin, sekretin Obat : sulfonil urea, adrenergic stimulator : isoproterenol

Hormon insulin

Dihambat oleh : Hipoglikemia Stomatostatin (sel pankreas), Obat : adrenergic stimulator, adrenergic blocking agents, diazoxide, phenothyazine, nicotinic acid.

Kerja insulin dan reseptor insulin

Sel target insulin : liver, otot, jaringan lemak, melalui reseptor insulin di membran plasma. Kerja insulin dipengaruhi oleh : Kadar insulin yang mencapai sel target Jumlah reseptor insulin di sel target Afinitas reseptor insulin postreceptor intracellular

Diabetes mellitus
Sindroma gangguan metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemia sebagai akibat defisiensi sekresi insulin, atau berkurangnya efektivitas biologik insulin atau kedua-duanya. International Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus (1995) disponsori ADA/WHO ADA/WHO menetapkan kriteria & klasifikasi D.M.

Katagori D.M.
Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes tipe-1 tipe-2 tipe spesifik lain Mellitus Gestasional (GDM)

Dibetes tipe-1
Destruksi sel Defisiensi insulin absolut Autoantibodi : islet cell autoantibodi, insulin antibodi, dsb.

Diabetes tipe-2
Resistensi insulin dengan defek sekresi insulin Defisiensi insulin relatif

Diabetes tipe lain

Berkaitan dengan kelainan sekunder Defek fungsi sel secara genetik Penyakit pankreas Penyakit endokrin Akibat induksi obat Abnormalitas reseptor insulin Sindroma genetik lainnya

Diabetes mellitus gestasional

Intoleransi glukosa selama kehamilan Akibat perubahan metabolisme dan hormonal

Kriteria diagnosis D.M.

Semua orang dewasa umur > 45 tahun harus melakukan test glukosa puasa tiap 3 tahun, kecuali telah didiagnosa D.M. Pemeriksaan dilakukan pada umur lebih muda dan lebih sering pada orang yang menunjukkan :

Kriteria D.M. (lanjutan)

Obesitas (BMI 27 kg/m2) Riwayat keluarga D.M. Riwayat GDM / melahirkan bayi > 4.1 kg Hipertensi (140/90) Kadar HDL rendah (< 35 mg/dL) Kadar trigliserida plasma > 250 mg/dL Riwayat toleransi glukosa terganggu

Kriteria diagnostik D.M.

Glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dL ditambah gejala D.M. Glukosa puasa > 126 mg/dL Glukosa 2 jam PP > 200 mg/dL

Katagori glukosa plasma puasa

Glukosa puasa normal Glukosa puasa terganggu Diabetes mellitus < 110 mg/dL > 110 - < 126 mg/dL > 126 mg/dL

Katagori toleransi glukosa oral

Toleransi glukosa normal Toleransi glukosa terganggu Diabetes mellitus 2 jam PP < 140 mg/dL > 140 mg/dL dan < 200 mg/dL 2 jam PP > 200mg/dL

Hormon Reproduksi Pria

hipothalamus pituitari testis axis hipothalamus androgen ICHRH FSHRH Pituitari anterior ICSH FSH Testis sel Leydig tubulus seminalis androgen sperma

Interpretasi untuk oligo-azoospermia

testosteron R N N R LH T N N N/R FSH T T N N/R Kemungkinan gangguan Kelainan primer di tetis, indikasi analisa kromosom defek tubulus seminalis Vas deferens (-), obstruksi. Spermatogenesis gagal kelainan hipothalamus / hipofise

Hormon reproduksi wanita

Follicle stimulating hormone (FSH)

FSH & LH hormon hipofise yang disimpan di hipofise anterior. Regulasinya diatur oleh axis hipothalamus-hipofisis-ovarium/testes Hipothalamus mensekresi GnRH menstimulasi hipofisis memproduksi FSH, LH stimulasi ovarium/testes.

FSH, LH
Pada pria FSH & LH diperlukan untuk spermatogenesis dan pematangan Pada wanita FSH & LH diperlukan untuk pertumbuhan follikel, ovulasi, pematangan follikel Pengukuran FSH dan LH dapat membantu menetapkan adanya defisiensi primer atau defisiensi sekunder hormon hipofisis. Pada kegagalan ovarium primer atau testis, kadar FSH meningkat

 Amenorrhoe primer : mens tidak terjadi menjelang umur 16,5 tahun : FSH & LH tinggi : pada disgenesis gonad, kelainan kromosom

Amenorrhoe sekunder : mens berhenti selama 3 bulan atau lebih pada seorang wanita (tidak hamil) yang sebelumnya telah mengalami mens secara periodik

Amenorrhoe sekunder
Gangguan fungsi ovarium (tumor ovarium), gangguan hipofisis (adenoma), gangguan axis hipotalamus-hipofisis-gonad (anoreksia nervosa, latihan fisik berat, tumor, androgen excess, dsb.