製程安全分析與風險評估

林 世 昌

學經歷 : 國立清華大學博士候選人
澳洲新南威爾斯大學 工業安全碩士
工業安全衛生技術發展中心 經理 , 研究員
工業局 工業安全衛生技術服務團 計畫主持人
工礦衛生技師高考及格 , 商務仲裁人
工業安全技師高考及格
中華大學工業管理系兼任助理教授

/
 墨菲定律 (Murphy’s Law)

Anything that can go wrong will go wrong.

任何可能出錯的事情，將會發生錯誤。
 HAZOP
• 危害與可操作性分析 (Hazard and
Operability, 簡稱 HAZOP)
• 由 ICI 公司於 1970 年代所發展。
• 為系統化的方法，可對設計中和操作中
的製程詳細的找出其潛在危害。
 危害與可操作性分析
(HAZOP)
• 由幾位不同背景的專家，以腦力激盪的方式鑑認工廠
之潛在危害。
• 利用引導字 (Guide words) 及製程參數組成偏離
(Deviation) ，再針對逐管線 (Line by Line) 、逐容器
(Vessel by Vessel) 或逐步驟 (Step by Step) 來進行研
討，找出製程偏離的所有可能原因、可能後果及既有
的防護措施，並提出改善建議。
 HAZOP 術語
• 製程區段 ( 或研討節點 )
– 具有明確界限的設備區段 ( 如兩容器間的管線 ) ，或者
P&ID 圖上的一個地方 ( 如反應器 ) 。
• 操作步驟
– 被 HAZOP 分析小組所分析之批式製程或操作程序，其
中的間斷動作。
• 設計目的
– 在沒有偏離的情況下，工廠被預期如何操作的定義。
 HAZOP 術語
• 引導字
– 用來描述或量化表示設計目的的簡單字詞，並用來
引導和刺激腦力激盪的程序以辨識製程危害。
• 製程參數
– 與製程相關之物理或化學性質。
• 偏離
– 遠離設計目的。即藉著有系統地將引導字應用至製
程參數，形成一群可能引發危害的原，以供小組來
評估每個製程區段。
引導字＋製程參數＝製程偏離
 引導字
引導字 意義
無 (No) 完全不具備設計目的
較少 (Less) 定量的減少
較多 (More) 定量的增加
只有部分 (Part of) 定性的減少
不僅 ... 又 (As well as) 定性的增加
相反 (Reverse) 與設計目的邏輯上相反
除 ... 之外 (Other than) 完全取代
 偏離
引導字 (Guideword) 參數 (Parameter) 偏離 (Deviation)

無 + 流量 = 無流量

較多 + 壓力 = 高壓

不僅…又 + 一相 = 兩相

除…之外 + 操作 = 維修
 引導字
偏離矩陣
較多 較少 無 相反 只有部份 不僅...又 除...之外
偏離
製程參數 MORE LESS NO REVERSE PART OF AS WELL AS OTHER THAN
流量 高流量 低流量 無流量 逆流

壓力 高壓 低壓 真空

溫度 高溫 低溫

液位 高液位 低液位 無液位

成分 錯誤組成 雜質 錯誤物質

反應 高反應 低反應 無反應 副反應 錯誤反應

時間 時間太長 時間太短 動作未執行

程序 動作太晚 動作太早 程序內容有 未依照順序 部份動作 執行額外的 執行錯誤的
缺失 執行步驟 未執行 動作 動作
其他參數：濃度、黏度、pH 值、混合、靜電......
 HAZOP 的術語
• 原因
– 偏離發生的理由。
• 後果
– 偏離的結果。通常小組假設有用的保護系統失效。
• 防護措施
– 工程系統或管理上的控制，設計來防止原因發生或減
輕偏離的後果。
• 改善建議
– 對於設計修改、程序改變或進一步研討範圍的提議。
 需求製程安全資訊
• 化學品危害資訊
– 物質安全資料表 (MSDS)
– 相關物質危害資訊
• 製程資訊
– 製程 / 操作說明與描述
• 設備資訊
– 管線與儀表圖
– 控制系統與連鎖系統圖或說明
 製程偏離 ( 管線 )
• 高流量 • 高溫
• 低 / 無流量 • 低溫
• 流向錯誤
• 洩漏 / 破裂
• 逆流
•
• 內漏
錯誤組成
• 雜質 • 空氣漏入
• 錯誤物質 • 其他
• 高壓
• 低壓
 危害與可操作性分析工作表
項目 製程偏離 可能原因 可能後果 防護措施 嚴重性 可能性 風險等級 改善建議
 HAZOP 分析方法流程
1. 選擇一節點 8. 決定後果嚴重性等級
2. 解釋此一節點的設計目的 9. 決定後果可能性等級
3. 選擇一製程參數 10. 對應出風險等級
4. 選擇一引導字用在製程參數
11. 評估風險的可接受性
上以發展出有意義的製程偏離
5. 列出偏離可能的原因 12. 提出改善建議
6. 檢驗與偏離相關的後果 13. 重複所有引導字 ( 步驟 4)
7. 辨識既存的防護措施 14. 重複所有製程參數 ( 步驟
3)
15. 重複所有節點 ( 步驟 1)
 辨識後果
系統內
之後果

起始
防護措施 單元內
原因 / 事件
失效 之後果
( 本節點 )

其他地方
之後果
 估計事故發生的可能性

聯鎖系統 備用系統
無法洩放 最終後果
原因 失效 失效 最終後果
3 的可能性
1 2

時間 / 序列

★ 可能性是起始事件發生的頻率及事故序列自防護措施
失效至最終後果的機率之組合
 後果可能性
1 經常的，相似工場操作中，一年 5 次以上
可能的，相似工場操作中，一年超過 1 次，但
2
未超過 5 次
也許的，相似工場操作中，約 1 至 5 年發生一
3
次，或 5 家相似工場一年至少發生一次
稀少的，相似工場操作中，約 5 至 10 年發生
4
一次，或 5 至 10 家相似工場一年發生一次
5 極不可能的，10 年內未發生一次
 後果嚴重性
環境衝擊
人員傷亡 財務損失 生產損失
(洩漏中毒)
及於廠外 一人死亡或 2000 萬以上 停工一週
A
(外牆) 三人受傷
B 及於 FAB 外 永久失能 1000 萬至 2000 萬 停工 3 日

C FAB 內 暫時失能 500 萬至 1000 萬 停工一日

局部設備
D 醫療傷害 500 萬以下 短時停工
(機台)附近
E 無明顯危害 無明顯危害 無明顯危害 無明顯危害
 風險等級

後果 後果可能性
嚴重性 1 2 3 4 5
A 1 1 2 3 無可能
B 1 2 3 4 無可能
C 3 3 4 4 無可能
D 4 4 4 4 無可能
E 無危害 無危害 無危害 無危害 無危害
 風險等級判定標準

風險等級 風險等級判定標準
不能接受，應儘速改善以使風險等級降
1
至 3 或 3 以上。
不宜接受，應於合理期限前改善，以使
2
風險等級降至 3 或 3 以上。
有條件的接受，存在適當之程序、控制
3
與安全保護。
4 現況接受，無須採取任何保護措施。
 評估原則
• 偏離—僅考慮本節點
• 原因—僅考慮本節點
• 後果—考慮任何地方
• 風險等級—考慮後果嚴重性與後果可能性
• 專注於—重大潛在危害或工廠特別關切者
• 著重—危害辨識而非設計
 評估小組成員
依據甲類危險性工作場所審查暨檢查辦法
第六條規定：
• 工作場所負責人
• 勞工安全衛生人員
• 工作場所作業主管
• 熟悉該場所作業之勞工
• 曾受製程安全評估訓練合格之人員
HAZOP 評估小組成員的選擇
• 製程安全評估人員
– HAZOP 小組長
– 技術秘書
• 工程技術人員
– 提供製程設計、操作、廠務實務和程序
– 最好具有 HAZOP 經驗，但並非絕對必
要
 HAZOP 分析程序
準備評估 執行評估 撰寫報告 追蹤考核

研究目標及範圍確認
人員編組 HAZOP
資料蒐集 撰寫報告 追蹤考核
分析
研討節點劃分及進度安排
會議安排

表格

偏離 原因 後果 防護措施 改善建議
 評估小組成員需準備之資料
• 管線儀錶圖 (P&IDs)
• 製程簡介
• 操作手冊 (OPERATION MANUAL)
• 維修手冊 (MAINTENANCE MANUAL)
• 操作指引 (OI)
• 物質安全資料表 (MSDS)
• 若評估小組成員對此機台不夠熟悉，可請 VENDOR
一起參與評估
 會議安排
• 人 • 物
– 評估小組成員 – 白板
• 事 – 投影機
– 會議室預定 – 電腦
– 通知小組成員 – Monitor
– 單槍投影機
• 時
– 軟體
– 會議時間安排
– 彩色筆
• 地
– …...
– 廠內
– 廠外
 執行程序
• HAZOP 方法說明 ( 小組長 )
• 製程說明 ( 製程工程師 )
• P&ID 說明 ( 設備工程師 )
• 至現場看機台 ( 視需要 )
• 執行 HAZOP( 使用小工安 2.0)
• 彙整報告
 報告內容
• 節點對照表
• 已劃分好節點之 P&ID
• 分析工作表
• 改善建議彙整表
• 改善建議審核表
• 會議記錄表
• 小組成員資歷表
 節點對照表
項次 節點 製程／操作程序名稱 研討節點描述 管線／設備編號
廠Thin Film WJ-1 10%SiH4 自鋼瓶經管線分別進入 高壓閥、SiH4 管線、 製程
INJECTOR 1,2,3 CHECK VALVE 、氣動 ，壓
1 10201 閥、三向閥、MFC、 700 s
FILTER、INJECTOR
3(1,2)
廠Thin Film WJ-1 10%PH3 自鋼瓶經管線 入 進 INJECTOR 高壓閥、PH3 管線、 製程
3(1,2) CHECK VALVE 、氣動 壓力
2 10202 閥、三向閥、MFC、 300
FI LTER、I NJ ECTOR
3( 1, 2)
廠Thin Film WJ-1 10%B2H6 自鋼瓶經管線 進 入 INJECTOR 高壓閥、B2H6 管線、 製程
3(1,2) CHECK VALVE 、氣動 ，壓
3 10203 閥、三向閥、MFC、 300
FI LTER、I NJ ECTOR
3( 1, 2)
廠Thin Film WJ-1 由Central Supply 至INJECTOR 之 SEP N2 高壓閥、CHECK VALVE Sepe
4 10204 CURTAIN 管線 、MFC、FI LTER、氣動 ，壓
閥。 20 s
廠Thin Film WJ-1 由Cent ral Suppl y 供應之P- N2 PURGE管 高壓閥、CHECK VALVE 提供
5 10205
線 、FI LTER、氣動閥 PURG
廠Thin Film WJ-1 由Cent ral Suppl y 供應之P- N2 Carri er CHECK VALVE、FI LTER、 Carr
6 10206
HAZOP 分析工作表
 改善建議彙整表
項目 製程偏離 可能原因 可能危害／後 防護措施／補充說明 嚴重性 可能性 風險等
1. Reci pe設定錯誤。 DCS供應量過大，過多之DCS 1. MFC6最大流量為
2. MFC6故障導致開度過大。 排至Exhaust 系統，有潛在造 200SCCM。
成火災爆炸之危害。 2. 機台有MFC6流量顯示及高
流量警報及連鎖停機台。
3. 影響產品厚度，有
10101.1 高流量 2 D 4
Moni t or Waf er。
4. 每月校正及校驗MFC。
5. Host Comput er監控。

1. V15閥件故障或內漏。 1. DCS直接流至Pumpi ng Li ne 1. 機台有壓力警報及連鎖作

2. V16閥件故障或內漏。 ，排至Exhaust 系統，有潛在 動停機台。
造成火災爆炸之危害。 2. 影響產品厚度，有
2. DCS流至Burn Box，排至 Moni t or Waf er。
流動方向 Exhaust 系統，有潛在造成火 3. 閥有軟硬體I nt erl ock。
10101.3 2 D 4
錯誤 災爆炸之危害。 4. 機台有EMO。
5. N2管線有Check Val ve
CV8及CV9。
6. Run貨前會測漏至V17。
7. Host Comput er監控。
CDA漏入。 產生Part i cl e，影響產品品 1. Run貨前會測漏至V17。
10101.6 雜質 質。 2. 有Moni t or Waf er 。 4 D 5
3. Host Comput er監控。
 改善建議審核表
項次 項目 風險等級 改善建議 接受 不接受 審核意見 預定完成日期
1. 評估Burn Box加裝溫度 / 流量監控
，以及早發現Burn Box出口流量過
高。
2. 評估加裝Local Scrubber 。
1 10101.1 4
3. 建議Burn Box出口 Exhaust 管改用
防火材質。
4. 評估於10吋以上之Exhaust 管內加
裝Spri
1. 評估Burn Box加裝溫度 / 流量監控
，以及早發現Burn Box出口流量過
高。
2. 評估加裝Local Scrubber 。
2 10101.3 4
3. 建議Burn Box出口 Exhaust 管改用
防火材質。
4. 評估於10吋以上之Exhaust 管內加
裝Spri r
3 10101.6 5 1. 建議氣動閥CDA改用 N2。
1. 建議Ut i l i t y Box及Gas Panel 之
Exhaust改用防火材質。
4 10101.13 4
2. 建議Ut i l i t y Box加裝 Si H2Cl 2
Decet or。
 追蹤考核
• 製程危害控制檢核表
 製程危害控制檢核表
項次 項目 風險等級 改善方法 完成預定日期 執行單位 負責人員
定期檢查E- 102( 如測壓) ，以避免管側破 已
1 1001.12 4 86. 6. 30 製造課 莊宏成
裂。
1. 於LI CA- 1增設低低液位連鎖關斷B- 101。 87. 6. 30 1.
2 1003.2 2 製造課 莊宏成
2. 於P- 101A/ B前加裝一過濾器。 86. 4. 30 2.
3 1003.8 4 考慮於P- 101A/ B加裝最小回流管線。 86. 4. 30 製造課 莊宏成 執
1. 於LI CA- 1增設低低液位連鎖關斷B- 101。 87. 6. 30 1.
4 1004.6 2 製造課 莊宏成
2. 於P- 101A/ B前加裝一過濾器。 86. 4. 30 2.
1. 確實執行控制系統/ 控制閥定期校正。 已
5 1005.2 3 2. 於管線上關鍵性手動閥掛牌標示"平常保 86. 2. 28 製造課 莊宏成
持開啟" 。
6 1006.6 3 定期檢查E- 104，以避免管側破裂。 86. 6. 30 製造課 莊宏成 已
7 1008.6 3 於廢熱鍋爐增設一獨立之低液位警報。 87. 6. 30 製造課 莊宏成 執
8 1008.9 2 於廢熱鍋爐增設一獨立之低液位警報。 87. 6. 30 製造課 莊宏成 執
9 1008.10 2 於廢熱鍋爐增設一獨立之低液位警報。 87. 6. 30 製造課 莊宏成 執
開車前進行反應器聯鎖系統之測試，並記 已
10 1012.2 無危害 86. 2. 28 製造課 莊宏成
錄於開車檢查表。
11 1017.5 3 於純水管線2"- PW-180加裝逆止閥。 86. 12. 31 製造課 莊宏成 執
廢氣出口加裝廢氣吸收裝置或氮氣吹驅裝 已
12 1019.2 3 86. 6. 30 公用課 邱榮添
置。廢氣管線加裝流量指示裝置。
13 1019.5 2 燃氣鍋爐BLOWER進口管線加裝排氣口。 86. 6. 30 公用課 邱榮添 已
14 1020.2 3 於廢熱鍋爐增設一獨立之低液位警報。 87. 6. 30 製造課 莊宏成 執
15 1021.2 3 於廢熱鍋爐增設一獨立之低液位警報。 87. 6. 30 製造課 莊宏成 執
於膠水場入庫泵浦P- 201A/ B出口處加裝逆 已
16 1026.4 4 86. 4. 30 製造課 莊宏成
止閥。
案例練習 : 空氣壓縮機