Get That Cow Milk Away

From Me, Please...!!

Oleh : Kelompok 12
Fasilitator : dr. Agus Sapoetra
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TARUMANAGARA

Member of Group 12
Ketua
:
Arianto Leonardi 405070072
Sekretaris
:
Viencensia 405070090
Scriber :
Iman Teguh 405070109
Anggota :
Melia Sugiarto
405070009
Hadiyanti405070125
Diah Permatasari
405070156
Nazrien 405070133
Apolonia Aurensya
405070130
Wahyu Wijasena Adhi407070106
Gladys Sudiyanto
405070123
Ferdy Halim
405070082
Grace
405070080

Scenario
You receive a call from Mrs. Melati, mother of Rosa, a
previously healthy 2 months old girl. For the past 3
days, Rosa developed an occult bleeding and mucous
in the stool accompanied by a moderate degree of
emesis. However, her temperature hasnt increased,
no abdominal cramping or colic, but today she seems
a bit pale and more irritable.
Unfortunately Mrs. Melati didnt breastfeed Rosa about
a week ago, and give her reguler cow milk formula.
While you are discussing her family history, Mrs. Melati
report that Rosas brother and sister are having food
allergy, her 6 years old brother is ashmatic as well as
his father. The mother assumed that he has the same
dairy product allergy like his 3 years old sister.

Scenario
You tell her to bring him for further diagnostic
investigation and call the lactation clinic for a
counseling appointment in order to return to
exclusive breastfeeding.

Learning Objectives
Explain about anatomy and physiology of gastro
intestinal system
Explain about the mechanism of emesis and
occult bleeding
Explain about the most likely diagnosis for emesis
and occult bleeding
Explain about food allergy
Explain about lactose intolerance
Explain the risk factor of the disease
Explain the complication of the disease
Explain the management, treatment, and health
education

Anatomy & Physiology

Sal cerna
Pintu masuk makanan (vitamin, mineral,
cairan di badan)
Protein, lemak, KH diurai mjd unit
terkecil dicerna limfe/darah
absorbsi
Enzim saliva & lingual KH, lemak
Lambung protein, lemak
Exocrine portion pankreas KH, lipid,
protein, DNA, RNA

KH pencernaan
Monosakarida/disakarida/polisakarida
Dicerna dari mulut as lambung, saliva,
pankreas @ amilase
Sukrosa + sucrase glukosa & fruktosa
Lactosa + lactase gukosa & galaktosa
Trehalose + trehalase 2 mol glukosa
Kekurangan diare, kembung, flatulence
Laktase < tidak bisa minum susu

penyerapan

Polisakarida heksosa & pentosa

Gula Mukosa cell darah vena porta
Na +/- : memfasilitasi / menghambat
Glukosa dan galaktosa tgtg Na SGLT-Naglucosa-cotranspoter
Kelainan : malabsobsi glukosa & galaktosa
Fruktosa tidak tergantung Na
Pentosa diserap difusi

Protein
As lambung pepsinogen pepsin aa
dipecah (fenilalanin-tirosin)
Ph optimum pepsin : 1,6-3,2. duodenum,
jejenum 6,5. duodenal cap: ph : 2-4
Tripsin, kimotripsin, elastase
endopeptidase
Carboxypeptidase dari pankreas
exopeptidase
Terakhir aa dicerna di dlm lumen usus halus,
brush border, sitoplasma

Asam nukleat dan lipid

Asam nukleat nukleotida nukleosida +
asam phosphoric gula, purin, pirimidin
Lipid Mulut (Ebner glands)
Lemak tdk larut air diemulsikan olh garam
empedu, lesitin , monogliseirda miceless
ke lap usus brush border di mukosa sel
Abs 10-12 atom C larut air diabsorbsi
>12 atom C berikatan dengan protein,
kolesterol, fosfolipid CHy limfatik/darah

Sifat umum dinding saluran

cerna
Lapisan dinding saluran cerna dari dalam keluar
1. Tunika mukosa
2. Tunika Submukosa
3. Tunika Muscularis Externa
4. Tunika Adventitia / Tunika Serosa

Gaster
Seluruh permukaan mukosa gastric area
mengandung gastric pits atau foveolae
gastrica.
Foveola gastrica pada cardia dan fundus
lebih sempit dan lebih dangkal dibanding
dg pylorus
Epitel mukosanya selapis torak

Kelenjar lambung
Pada kelenjar Fundus dapat
dibedakan 4 macam sel yaitu:
1. Chief cell (Pepsinogen cell /
Hauptzellen / zymogenic cell)
2. Parietal cells / Belegzellen / Oxyntic
cells / HCl cells.
3. Mucous neck cell / nebenzellen
4. Argentaffin cell / enterochromaffin
cell / enteroendocrine cell

Usus Halus

Dibagi dalam 3 bagian yaitu : duodenum,

jejunum dan ilium
Ciri khas duodenum ialah adanya kelenjar
Brunner (kompleks tubulosa bercabang,
mukus) pd submukosa
Kelenjar dapat menembus tunika muskularis
mukosa ke lamina propria
Tanda khas usus halus ialah adanya proyeksi
mukosa berbentuk seperti jari2 disebut Villi
Intestinalis.
Villi di duodenum bentuknya lebar seperti
daun, di jejunum berbentuk bundar seperti
lidah dan di ilium berbentuk jari

Colon
Ciri khas : terdapatnya limfonodulus
solitarius yg meluas dari lamina
propria ke submukosa
Tunika muskularis longitudinalis
membentuk tiga pita longitudinal,
taenia coli

Rectum

Vomiting & bleeding

OCCULT BLEEDING
Pendarahan samar saluran cerna
yg tidak tampak secara nyata
pada infeksi feces.
Pembuluh darah yang terbuka
hanya pada lapisan mukosa
Kebanyakan bersifat kronik dan bila
berat dapat menyebabkan anemia
defisiensi besi

What are the common causes of bleeding in the digestive tract?

Esophagus
inflammation (esophagitis)
enlarged veins (varices)
tear (Mallory-Weiss syndrome)
cancer
liver disease
Stomach
ulcers
inflammation (gastritis)
cancer
Small intestine
duodenal ulcer
inflammation (irritable bowel disease)
cancer
Large intestine and rectum
hemorrhoids
infections
inflammation (ulcerative colitis)
colorectal polyps
colorectal cancer
diverticular disease

OTHER CONDITIONS THAT CAN CAUSE BLOOD IN

THE STOOL INCLUDE:
Hemorrhoids
Anal fissures
Colon polyps
Peptic ulcers
Ulcerative colitis
Gastroesophageal reflux disease (GERD)
Crohn's disease
nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)

IDENTIFIKASI ASAL PERDARAHAN

GEJALA KLINIS LOKASI PERDARAHAN
GASTROINTESTINAL
Darah merah segar dari mulut

Lesi mulut atau nasofaring

Varises esofagus
Laserasi esofagus/mukosa gaster
(Mallory weiss syndrome)

Muntahan darah merah segar

atau seperti kopi

Lesi proksimal dari ligamen Treitz

Melena

Lesi proksimal dari ligamen Treitz,

usus kecil
Kehilangan darah berkisar 50-100
ml/hari

Darah segar bercampur tinja

Lesi pada ileum atau colon

Perdarahan masif upper
gastrointestinaltract

Darah diluar tinja

Lesi pada ampula rektum atau

CARA DIAGNOSIS OCCULT

BLEEDING
Dilakukan evaluasi pada :
a.Perlu dikonfirmasi apakah memang benar darah
yang keluar dan benar-benar keluar dari traktus
digestivus
b.Banyak darah yang keluar dan karakteristiknya
c.Kondisi anak tampak sakit akut atau kronis
Dicari adanya tanda-tanda hipertensi portal, obstruksi
intestinal, koagulopati, epistaksis, fisura ani dan
hemoroid.
Peningkatan nadi 20/menit atau penurunan tekanan
darah sistolik 10 mmHg saat dari duduk akan berdiri,
adalah tanda terjadi perdarahan yang cukup signifikan.

d. Perdarahan masih berlangsung atau tidak

DIAGNOSA BANDING PERDARAHAN

GASTROINTESTINAL
bayi

anak

Hematemesis

Tertelan darah ibu

Peptic esophagitis

Epistaksis
Peptic esophagitis
Mallory weiss syndrome
Varises esofagus
Ulkus gaster
Ulkus duodenum
Henoch schonlein purpura

Melena

Ulkus duodenum
Duplikasi ileum
Divertikulum Meckel

Ulkus duodenum
Duplikasi ileum
Divertikulum Meckel

Melena dengan nyeri, obstruksi,

peritonitis, perforasi

Necrotizing enterocolitis
Intususepsi
Volvulus

Ulkus duodenum
Hemobilia
Intususepsi
Volvulus

Hematochezia dengan diare,

crampy abdominal pain

Kolitis infeksiosa
Kolitis pseudomembran
Enterokolitis Hirschprung

Kolitis infeksiosa
Kolitis crohn
Sindroma hemolitik uremi
Henoch schonlein purpura

Hematochezia tanpa diare dan

nyeri perut

Fisura ani
Kolitis eosinofilik

Fisura ani
Ulkus rektum
Juvenile polyp

Definisi
Pengeluaran isi lambung / esofagus
melalui mulut dengan paksa.

Causes of naucea and vomiting /

emesis

1.In the newborn and infant : reflux, pyloric stenosis,

meconium ileus, and congenital malformations
2.In children : esophageal reflux, gastritis, peptic
ulcer, Crohns disease, food intolerance or allergy,
intussusception, Reyes syndrome, and anatomic
disorders
3.In adults : reflux esophagitis, gastritis, peptic ulcer,
achalsia, malignancy, Crohns disease, gall bladder
disease, liver disease, and pancreatic disease
4. GI infections occur in all age groups : bacterial
causes (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus,
Escherichia coli, and Campylobacter, Helicobacter,
Salmonella, Shigella, Vibrio organisms), viral causes
(Norwalk agent and rotovirus), and parasitic agents
such as Giardiaorganisms.

Vomiting dibedakan atas:

Posseting: pengeluaran sedikit isi
lambung sehabis makan, biasanya meleleh
keluar dari mulut.
Ruminasi: kebiasaan abnormal,
mengeluarkan isi lambung ,
mengunyahnya, kemudian menelannya
kembali.
Regurgitasi. Disebabkan inkompetensi
spinkter kardioesofageal dan/atau
memanjangnya waktu pengosongan
lambung.

Tahapan proses muntah:

Tahap nausea
Berkeringat dingin, salivasi, pucat, takikardi, bernapas
dalam, pilorus membuka, kontraksi duodenum /
jejunum.
Tahap retching
Lambung kontraksi, spinchter esofagus bawah
membuka, tapi yg atas masih menutup, inspirasi dlm
dgn kontraksi diafragma, diikuti dgn relaksasi otot
dinding perut dan lambung shg chyme yg tadinya sdh
msk ke esofagus kembali ke lambung.
Tahap ekspulsi
Inspirasi dlm dgn kontraksi diafragma, otot dinding
perut berkontraksi, kontraksi otot faring menutup glotis
dan nares posterior, anti peristaltik pd lambung, pilorus
menutup, spinkter esofagus atau dan bawah membuka.

Pengobatan muntah
1. Kausal
2. Suportif
3. Obat-obat : antihistamin,
antikolinergik, fenotiazin,
metoklopramid , domperidon dll

Food Allergic

DEFINITION
Food allergies are the body's
abnormal responses to harmless
foods ; the reactions are caused by
the immune system's reaction to
some food proteins.

EPIDEMIOLOGY
Cow's milk is one of the most
common food allergies in children,
perhaps because it is usually the first
foreign protein (substance)
encountered by infants. Cow's milk
allergy (CMA) affects about 2-7.5% of
infants.

Komponen alergen pada air

susu sapi
Komponen yg plg sering menyebabkan
alergi adalah glikoprotein.
Dikatakan bahwa sensitivitas thd:
- beta-laktoglobulin ( BLG) 82%
Paling stabil
- Casein 43%
- alfa-laktalbulmin (ALA) 41% kurang
stabil
- bovine serum albumin (BSA) 18%
labil

RISK FACTOR

Family history
A past food allergy
Other allergies
Age

Pathophysiology
Primer kontrol terhadap antigen yg di mukosa
usus terganggu
Secunder :
Gastroenteritis akut

Kerusakan mukosa usus halus ------------> defisiensi laktase

Absorpsi dari protein asing

Intoleransi laktosa

Sensitisasi terhadap prot susu sapi

Enteropatia sensitif protein susu sapi ( CMPSE)

SIGN & SYMPTOM

Tingling in the mouth
Hives, itching or eczema
Swelling of the lips, face, tongue and throat, or
other parts of the body
Wheezing, nasal congestion or trouble breathing
Abdominal pain, diarrhea, nausea or vomiting
Dizziness, lightheadedness or fainting
Obstipation
Failure to thrive
Hipoproteinemia
Intestinal obstruction

Diagnosis
Gejala menghilang stlh eliminasi
susu sapi
Gejala muncul kembali stlh 48 jam
sesudah pemberian susu sapi
Reaksi hrs trjd 3x berturut-turut dgn
gej klinis yg sama baik masa
timbulnya maupun lama sindromnya

Laboratory findings

Skin challenge tests

Double-blind food challenge
Cytotoxicity testing
Subcutaneous provocative challenge
Immune complex assay
IgG subclass assay

Treatments Non
Pharmacology

Milk substitution
Breastfeeding
Hidrolisat protein
Formula meat base
Air tajin
Hyposensititation

TREATMENS AND DRUGS

For a minor allergic reaction : antihistamines
For a severe allergic reaction : epinephrine
Disodium cromoglycate dosis 25-50 mg, 1 jam
sblm pemberian susu sapi, jangka panjang 4x,
mencegah pelepasan mediator granula mast cell
(histamin & bradikinin)
Pengobatan simptomatik dan pengobatan
terhadap infeksi yg menyertai

Complication
Anaphylaxis
Atopic dermatitis (eczema)
Migraines

Prevention
Notify key people that your child has a
food allergy
Explain food allergy symptoms
Write an action plan
Have your child wear a medical alert
bracelet or necklace

Lactose Intolerance

Intoleransi Laktosa
Definisi
Ketidakmampuan tubuh untuk
mencerna dan menyerap laktosa
( gula susu ) yang berujung pada
gejala gejala khas pencernaan
tertentu

Etiologi Intoleransi Laktosa

1. Kausa Kongenital
Tidak adanya laktase krn mutase pd gen yg
bertugas dlm produksi laktase
2. Kausa sekunder
Kerusakan dinding usus halus dan meliputi jg
kerusakan laktase.
3. Kausa Developmental
Penurunan jumlah laktase yg trjd pasca anak2
dan mengarah pd hipolaktasia dewasa.

Manifestasi klinis &

Diagnosis

Muntah
Diare yg sering, bulky, berbau asam
Meteorismus
Flatulensi
Kolik abdomen

Diagnosis intoleransi laktosa dapat

ditegakkan berdasarkan gejala klinis
dan pemeriksaan laboratorium.

Diagnosis banding
Malabsorbsi lemak
Steatore atau bertambahnya lemak
dalam tinja.
Prosedur yang paling sederhana ialah
pemeriksaan tinja makroskopis dan
mikroskopis. Tanda-tanda makroskopis
tinja yang karakteristik tinja berlemak
ialah lembek, tidak berbentuk, berwarna
coklat muda sampai kuning, kelihatan
berminyak.

Pemeriksaan laboratorium
1. Pengukuran pH tinja (pH < 6)
2. Penentuan kadar gula dlm tinja dgn
tablet Clinitest
3. Laktosa loading (tolerance) test
4. Barium meal lactose
5. Biopsi

Penatalaksanaan
Diberikan susu rendah laktosa atau free
lactose selama 2-3 bulan kemudian
diganti kembali ke susu formula biasa.
Pada intoleransi laktosa sementara,
sebaiknya diberikan susu rendah
laktosa selama 1 bulan
Penderita dengan intoleransi laktosa
yang diwariskan diberikan susu bebas
laktosa.

Prognosis
Pada kelainan intoleransi laktosa
yang diwariskan prognosisnya kurang
baik sedangkan pada kelainan yang
primer dan sekunder prognosisnya
baik.

Kesimpulan
Pada kasus ini, kemungkinan Rosa
menderita food allergy.
Diperlukan pemeriksaan penunjang
lebih lanjut untuk menegakkan
diagnosa.

Saran
Untuk sementara, sebaiknya
dihentikan pemberian susu sapi.
Pemberian susu sapi diganti dengan
ASI atau substitusi susu yang telah
disebutkan di atas.

References
Wyllie R. The digestive system. In : Kliegman RM,
Berhman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelsons
textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia : WB
Saunders Co, 2007 : 1521 1645.
Junqueira LC, Cerneiro J, Kelley RO. Basic histology.
8th ed. Connecticut : Appleton & Lange, 1995.
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,
Setiadi S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam.
Edisi ke-4. jilid I. Jakarta : Pusat penerbitan ilmu
penyakit dalam FKUI, 2006.
Sherwood L. Human physiology. 5th ed. Belmont :
Thomson Learning, 2004.