CASE STUDY

HT TERKONTROL +
DMND II + KARDIOMIOPATI
DILATATIF + DCFC III-IV

Pathogenesis of the complications

(JNC 7, 2004)

(JNC 7, 2004)

 Sebab kematian : Shock Sepsis

14 November 2011

19-11-2011
Px Meninggal
Tgl.MRS
Nama

Ny.M

Alamat

Nginden Kota

Umur

66 th 4 bulan

Ruang

Camelia

PATIENTS PROFILE

 Pernah batuk darah diberi obat

kombinasi 6 bulan
HT (+) 15 th
DM (+) 2 th
Sakit jantung sejak th. 2002
Pasien selalu kontrol di RS Haji

Px mengeluh sesak berat sejak 3 hr SMRS

memberat 1 hr SMRS kemudian dibawa ke RSUD
Dr.Soetomo. Px mengeluh sesak sering dirasakan
sejak beberapa tahun terakhir terutama saat
aktivitas dan mereda dengan istirahat. Tidur
dengan 3 bantal karena sesak dan sering
terbangun karena sesak. Batuk (+), dahak (-),
darah (-), nyeri dada(-), mual-muntah (-), selera
makan manurun, BAB dan BAK lancar

RPD
Keluhan
saat
MRS

17-11-2011

HT Stage II + DMND II+

Kardiomiopati Dilatatif + DCFC III-IV

18-11-2011

HT terkontrol + DMND II +
Kardiomiopati Dilatatif + DCFC III-IV

HHF + DMND II +Kardiomiopati

dilatatif + DCFC IV

15 -11-2011
DIAGNOSA

ISDN 2X 5mg
Spironolakton 200 mg-0-0
Bisoprolol 25 mg-0-0
Captopril 3 x 25 mg
Metformin 3 x 50 mg
Glibenclamide 5 mg 1-1-0
Neonapasin

Riwayat
Tx di
RS Haji

Data Klinik
Data
TD

IRD

14/11 15/11 16/11 17/11

160/10 140/10 150/10 130/9
0
0
0
0

Nadi

120

RR

28

Suhu
GCS
aicd

18/11
110/70

80

88

100

30

24

32

24

28

37

37

37

37

37

40

456

456

456

456

456

111

----

---+

JVP

Sesak

Akral

Hangat

hangat

--+

+
+

hangat hangat

hangat

rh
+

+
+

+
+

wh

ves

150/100,
150/90,120/80,
100/60

100

--++ - --+ - --takipne takipne

a
a

19/11

+/+

+
+/+

+/+

+/+

Lab.Darah
Data

Normal

Sat

14/11

15/11

18/11

WBC

4,8-10,8

103/L

14300

6260

13900

HGB

12-16

g/dL

11

12,1

13,1

RBC

4,2-5,4

106/L

3,62

4,22

4,5

HCT

37-47

33,7

37,9

41,6

MCV

81-99

fL

92,9

89,9

92,5

MCH

27-31

Pg

30,4

28,9

29,2

MCHC

33-37

g/dL

32,7

31,8

31,6

PLT

150-450

103/L

339

285

386

LED

<20

mm/jam

30

104

Data Laboratorium - Darah

Data

Normal

Sat

14/11

15/11

LY %

19-48

25,2

27,8

MO %

1,7-9,3

1,8

7,70

GR %

52,2-75,2

73

BAS %

0,4-1,0

0,882

0,694

EOS %

1-3

1,8

0,086

LY #

1,2-3,4

103/L

3,6

1,26

MO #

0,1-0,6

103/L

0,3

0,68

103/L

10,4

GR#

18/11

BAS #

0-0,2

103/L

0,051

0,096

EOS #

0,04-0,4

103/L

0,112

0,011

Data

Normal

Sat

14/11

15/11

16/11
14.00

16/11
16.15

16/11
19.00

16/11

18/11

GDA

40-121

mg/dL

224

280

367

370

341

251

209

GD 2JPP

< 120

mg/dL

371

GDP

70 - 110

mg/dL

69

Kolest Total

00 200

mg /dL

110

TG

30 150

mg/dL

76

LDL

00 99

mg/dL

72

HDL

40 60

mg/dL

24

BUN

5-23

mg/dL

32,5

Crea

0,6-1,2

mg/dL

2,65

OT/PT

0-38/0-41

U/L

17/19

ALB

3,4-5,0

g/dL

4,09

Tot. Bil

0,3-1,0

mg/dL

0,39

Dir. Bil

0,1-0,3

mg/dL

0,04

120

Data

BGA

Normal

14/11
00:50

Keton darah

<0,6 mmol/L

0,2

pH

7,35 7,45

7,37

7,36

7,455

7,33

7,420

pCO2

35-45

24

29

21,2

22

20,9

pO2

80-107

94

94

71,7

91

84,1

HCO3

21-25

13,9

16,4

15,1

11,6

13,7

14,6

17,3

15,7

12,3

14,3

- 11,4

-9,0

-9,0

-14,3

-11,0

97

99

95,4

96

96,8

TCO2
BE ecf

-3,5 - +2

SO2 %

14/11
15:48

16/11

18/11

19/11

0,2

Serum Elektrolit
Data Lab

Normal

Sat

14/11

15/11

16/11

18/11

Na

136-145

mmol/L

143

140

3,5-5,0

mmol/L

4,5

5,4

Cl

98-106

mmol/L

116

98

102

Ca

8,5-10,1

mg/dL

8,0

9,2

Mg

1,7 2,7

mg/dL

18/11
Post koreksi
hiperkalemi

139
4,3

2,0

6,2

4,6

Pemeriksaan
Echo
13-11-2011

Foto
Thorax
14-11-2011

Katup katup MR ringan

Dimensi Ruang jantung : LA, LV, RV
dilatasi, tidak tampak trombus/ vegetasi
intrakardium
Fungsi sistolik LV menurun EF 25 %
Fungsi Diastolik LV terganggu
Fungsi sistolik RV menurun
Analisa segmental global hipokinetik
LVH eksentrik

Cardiomegali Edema Paru

15-11-2011
DM S.ND II + Asidosis membaik
Saran : Inj.Novorapid 3 x4 u sc 15ac
Lain-lain ~ TS Cardio
Restriksi Cairan I =O

14-11-2011
Di bidang IPD didapatkan Px dengan DM+ s.ND II+
Asidosis metabolik
Saran : Inj,Novorapid 3x4 u sc

14-11-2011
Kes :Didapatkan edema paru

IPD
IPD
Paru
KONSUL

Terapi

Regimen

Tanggal
14/11
IRD

PZ

500 cc/24
jam

14/11

15/11

16/11

17/11

19/11

Nabic

100 mEq

Furosemid
e

18/11

50 mEq

2 amp

Pump
5mg/
jam

3x1
iv
bolus

2x1
iv bolus

Pump
5mg/
jam

Pump
2,5
mg/jam

Pump
2,5
mg/jam

3x1

3x1

2x1

2x1

2x1

2x 1

2x1

ISDN 5 mg

SL

Valsartan

0-0-80 mg

Captopril

3 x 25 mg

Bisoprolol

0-2,5 mg-0

ASA

1x100 mg

Simvastati
n

0-0-20 mg

Novorapid

iv (RCI)

4u

Novorapid

SC 15 ac

Maint.
3x4 u Sc

3x8 u

3x10 u

3x10 u

40 mg-00
3x
12,5

2x4ui
(14.00)
2x4ui
(16.15)
2x4 ui
(19.00)

3x4 u

3x8 u

18-11-2011
Koreksi Hiperkalemi

DISCUSSION

DRUG THERAPY ANALYSIS

18

Terapi Asidosis Metabolic

Data

Normal

14/11
00:50

Keton darah

<0,6 mmol/L

0,2

pH

7,35 7,45

7,37

7,36

7,455

7,33

7,420

pCO2

35-45

24

29

21,2

22

20,9

pO2

80-107

94

94

71,7

91

84,1

HCO3

21-25

13,9

16,4

15,1

11,6

13,7

14,6

17,3

15,7

12,3

14,3

- 11,4

-9,0

-9,0

-14,3

-11,0

97

99

95,4

96

96,8

TCO2
BE ecf

-3,5 - +2

SO2 %

14/11
15:48

16/11

18/11

19/11

0,2

Tgl

Obat

Dosis Px

Indikasi

Monitoring

14/11

Na bic

100 mEq

Mengatasi asidosis
metabolik

BGA

18/11

50 mEq/8 jam dalam 100

cc PZ
Kemudian 50 mEq/16 jm
dalam 100 cc PZ

Terapi Diuretik
Tgl

Obat

Dosis Px

Indikasi

Monitoring

14/11
15/11

Furosemid inj.
iv

3x 40 mg, 2x 40 mg
(15/11)

Mengatasi edema
paru

Foto thorax
(edema paru),
sesak
ESO :
hipokalemi

16/11
19/11

Pump 5 mg/jam
2,5 mg/jam(19/11)

Furosemi
de
Mechanis
m Of
Action

Lullman et al, 2005. Color

Atlas of Pharmacology.
New York : Thieme
Stutgard

Yusuf et al, 2010. Evidence Based cardiology Third Edition. UK : Blackwell

Publihing, Ltd.

Terapi Antihipertensi
Data
TD
Terapi

Regime
n

Valsarta
n

0-0-80
mg

Captopr
il

3 x 25
mg

14/11 15/11
16/11
17/11
160/10 140/1 150/100 130/90
0
00

18/11
110/70

19/11
150/100, 150/90,120/80,
100/60, asistole ()

Tanggal
14/11

15/11

40 mg-00

//
3x
12,5

16/11

17/11

18/11

19/11

0-0-80

0-0-80

Sebaiknya sejak awal MRS antihipertensi yang diberikan adalah

Captopril, karena ACEI dan ARB tidak mempunyai perbedaan efikasi
dalam menurunkan mortalitas serta hospitalisasi pada pasien dengan
CHF serta resiko tinggi MI. Jadi ARB diberikan bila pasien mengalami
intoleransi
ACEI
Lee, Victor et al,
2003. Meta Analysis : Angiotensin-Receptor Blockers in Chronic Heart Failure and
High-Risk Acute Myocardial Infarction in Ann Intern Med. 2004;141:693-704.

Kombinasi antara Captopril dengan Valsartan tidak perlu, karena tidak

ada perbedaan signifikan pada kardiovaskular dalam menurunkan
mortalitas maupun morbiditas antara kombinasi Valsartan + Captopril vs
Captopril tunggal.
Candesartan adalah satu-satunya ARB yang diperbolehkan diambahkan
pada
terapi
ACEI
pasien
dengan
CHF Update
and left
ventricular
NHS
Regional
Drug
andpada
Therapeutic
Centre,
2007.Drug
ACE
inhibitors andsystolic
Angiotensin
(LVSD).
IIdysfunction
Receptor Blocker
in Combination

Terapi

Regimen

ISDN
ISDN 5 mg

SL

Tanggal
14/11
IRD

14/11

15/11

16/11

17/11

18/11

19/11

3x1

3x1

2x1

2x1

2x1

2x 1

2x1

Tgl

Obat

Indikasi

Monitoring

14/11 s.d.
19/11

ISDN

Vasodilator

Orthostasis

These vasodilator effects produce

hemodynamic consequences that can be put
to therapeutic use. Owing to a decrease in
both venous return (preload) and arterial
afterload, cardiac work is decreased
As a result, the cardiac oxygen balance
improves.
Spasmodic constriction of larger coronary
vessels (coronary spasm) is prevented.
Continuous intake of higher
doses with maintenance of steady plasma
levels leads to loss of ef icacy, in as much as
the organism becomes refractory
(tachyphylactic). This nitrate tolerance can
be avoided if a daily nitrate-free interval is
maintained, e. g., overnight.
Lullman et al, 2005. Color Atlas of Pharmacology.
New York : Thieme Stutgard

SIMVASTATIN

DYSLIPIDEMIC
Data
Normal
Sat THERAPY
15/1
1
Kolest
Total

00 200

mg /dL

110

TG

30 150

mg/dL

76

LDL

00 99

mg/dL

72

HDL

40 60

mg/dL

24

Tgl

Obat

Dosis

14/11
s.d.
19/11

simvastatin

0-020mg

Indikasi

Menurunkan
morbiditas
kardiovask (infark
miokard) serta
mortalitas,
menurunkan resiko
stroke serta
serangan iskemik
transien
Hypertension accelerates atherosclerosis
and

Monitoring
Tot. Cholesterol, LDL,
HDL, TG, sign of
myopathyrhabdomyolisis

stimulates left

ventricular
and vascular hypertrophy. Controlling dyslipidemia is
important to the overall care of patients with hypertension

Gerti Tashko and Robert A Gabbay. Evidence-based approach for managing hypertension in type
26
2 diabetes. Integrated Blood Pressure Control 2010:3 3143

Yusuf et al, 2010. Evidence

Based cardiology Third
Edition. UK : Blackwell
Publihing, Ltd.

Antiplatelet

Chung & Lip, 2006. Platelets and heart failure in European Heart Journal (2006) 27, 26232631
Terapi

Regimen

Tanggal
14/11
IRD

ASA

1x100 mg

14/11

15/11

16/11

17/11

18/11

19/11

TERAPI PENGENDALIAN GLUKOSA DARAH

Data

Normal

Sat

14/11

15/11

16/11
14.00

16/11
16.15

16/11
19.00

16/11

18/11

GDA

40-121

mg/dL

224

280

367

370

341

251

209

GD 2JPP

< 120

mg/dL

371

GDP

70 - 110

mg/dL

69

Terapi

Regimen

120
Tanggal

14/11
IRD

14/11

Novorapid

iv (RCI)

4u

Novorapid

SC 15 ac

Maint.
3x4 u Sc

15/11

16/11

17/11

18/11

19/11

3x8 u

3x10 u

3x10
u

2x4ui (14.00)
2x4ui (16.15)
2x4 ui (19.00)

3x4 u

3x8 u

Terapi insulin pada tanggal 15/11 tidak adekuat, seharusnya dilakukan RCI 1x4 u
/jam iv lalu dilanjutkan dengan maintenance 3x 4 u sc karena diperlukan
pengendalian glukosa darah yang cepat mengingat pasien immunocompromised
RCI yang dilakukan pada tanggal 16/11 kurang tepat seharusnya dilakukan tiga kali
tiap jam disertai dengan pemeriksaan glukosa darah 1 jam setelah RCI sehingga
segera diketahui seberapa besar penurunan glukosa darah

Profilaksis Stress Ulcer

Tgl

Obat

Dosi Dosis
s
Litera
tur

14
s.d.
19N
ov

Ranit 2 x
idine 50
iv
mg

3x
50
mg iv

Indikasi

Monitorin
g

Profilaksi
s Stress
Ulcer

Gejala
klinis
mual
muntah

Antibiotik
Data
Nadi

14/11
120

15/11

16/11
100

17/11
80

18/11
88

19/11
100

RR
Suhu
WBC

28
37
14300

30
37
6260

24
37

32
37

24
37
13900

28
40

Tgl

Obat

Dosis

Indikasi

Monitoring

18-19Nov

Ceftriaxone
iv

2x1g

Mengatasi Infeksi

WBC,
Tanda2 SIRS (T, Nadi,
RR)

Sebaiknya sejak awal pasien MRS diberikan terapi empiris karena

menunjukkan adanya leukositosis, peningkatan nadi dan RR,
penurunan pCO2 disertai dengan kondisi pasien yang
immunocompromised.
Segera dilakukan kultur darah maupun urin saat pasien MRS
untuk menegtahui sensitivitas bakteri terhadap antibiotik,
kemudian terapi menyesuaikan dengan hasil kultur.
Urinalisis juga perlu dilakukan sejak awal untuk mengetahui
derajat proteinuria, hematuria, pyuria

THANK YOU
VERY MUCH

32

Lullman et al, 2005. Color

Atlas of Pharmacology.
New York : Thieme
Stutgard

The European Journal of Heart Failure 7 (2005) 710 721