DESAIN STUDI

EPIDEMIOLOGI ANALITIK
APRININGSIH, SKM, MKM

Types of epidemiological study

Discriptive :
* Case report
* Case series
* Cross-sectional
* Ecological

Analytic:
* Observational:
- Case-control
- Cohort
* Experimental: intervention

CASE CONTROL STUDIES

CASE
CONTROL
STUDIES
SOME KEY POINTS
SOME KEY POINTS

Most frequently used study design

Participants selected on the basis on
whether or not they are DISEASED
(remember in a cohort study participants are
selected based on exposure status)

Those who are diseased are called

CASES
Those who are not diseased are called
CONTROLS

Study Population

DISEASED
(Cases)

non-DISEASED
(Controls)

Source population

Exposed
Unexposed

Source population

Exposed
Unexposed

Cases

Source population

Exposed

Sample

Unexposed

Controls

Cases

Source population

Exposed

Sample

Cases

Unexposed
Controls =
Sample of the denominator
Representative with
regard to exposure

Controls

Case control study

Exposure
?
?

Disease
Controls
Retrospective nature

SELECTION OF CASES
FIRST decide on a specific case definition
based on a medically diagnosed condition
Must consider what criteria will confirm the
case definition
lung cancer confirmed by biopsy
osteoporosis confirmed by bone density
measurements
atherosclerosis confirmed by ultrasound
of carotid arteries

SELECTION OF CASES
SECOND will you use INCIDENT or
PREVALENT cases?
Incident
must wait for new cases to occur
study can specifically measure exposure
relating to development of disease
Prevalent...
dont have to wait while cases occur with
time - more practical!
study will specifically measure exposure
relating to survival with disease

SELECTION OF CASES
THIRD be aware of the unique qualities of
certain groups
hospital admissions
nursing homes
screening participants
day care facilities
some groups may have better supporting
medical records
some groups may be more homogenous
and present less confounding variables

SELECTION OF CONTROLS
THE BIG PICTURE
Controls should be representative of the
referent population from which cases are
selected (I.e. comparable)
They dont have to be representative of
the source (I.e. total) population
Controls should have the potential to
become cases (they have to be
susceptible for the disease of interest)

Total Population

Reference
Population

Cases

Control
s

Controls should be comparable to cases

SELECTION OF CONTROLS
Different Types of Controls
randomly selected individuals from
the population like RDD (random digit
dialing)
individuals that live in the same
neighborhoods as cases

SELECTION OF CONTROLS
Different Types of Controls( cont)
best friends of cases
spouses or siblings of cases
individuals at the same hospital with
cases

 What would be a good sources of controls

for ?
Investigating whether risk of cancer was
associated with a local chemical
manufacturing company . . .
Investigating whether heart disease was
associated with cultural or family dietary
patterns . . .

MEASURING ASSOCIATION
because study participants in Case
Control studies are selected based on
disease status...
case control studies are ideal for the
study of rare diseases
incidence cant be calculated

MEASURING ASSOCIATION
Because incidence cant be
calculated, a relative risk cant be
calculated (RR is a ratio of
INCIDENCE in exposed and nonexposed)
Instead of the RR, an ODDS RATIO
is calculated in case control
19
studies

MEASURING ASSOCIATION
Odds: NOT a proportion, but the ratio of the
# ways an event CAN occur relative to the #
of ways an event CAN NOT occur

Odds = P(event occurs) = p / ( 1 - p)

1 - P(event occurs)
Odds Ratio: Odds of case being exposed
Odds of control being exposed
20

Classic 2 x 2 Table
Disease

No Disease

Exposure

No Exposure
d

Odds Ratio = a/c = a d

b/d
bc
21

Is Use of Artificial Sweeteners

associated with Bladder Cancer?
Cases

Controls

Ever Used
Never Used

1,293
2,455
1,707
3,321

Total

3,000

5,776

ODDS RATIO = 1,293 * 3,321 = 1.026

2,455 * 1,707
Hoover and Strasser (1980) Lancet 1: 837-840

Interpretation of the Odds

Ratio
If
O.R. = 1 then exposure NOT related to disease
OR >1
disease

then exposure POSITIVELY related to

OR <1
disease

then exposure NEGATIVELY related to

Hoover and Strasser concluded what from their

A Special Case...

When the disease is RARE and

the duration of the given disease SHORT.

O.R. R.R.

CASE CONTROL STUDY SUMMARY

cases and controls are
representative of a referent
population
cases

Referent popn
Total population

controls have the potential

to become cases
selection based on disease
and exposure assessed
retrospectively

SELECTION OF CONTROLS
to avoid potential problems of
confounding some studies use
MATCHING
MATCHING: the process of selecting
controls so that they are similar to
cases on certain specific
characteristics

SELECTION OF CONTROLS
CHARACTERISTICS THAT ARE OFTEN
USED FOR MATCHING
age
gender
body mass index (weight / height2)
smoking status
marital status

SELECTION OF CONTROLS
There are two types of matching
GROUP MATCHING (frequency matching)
based on proportions
Idea is to select a control group with a
certain characteristic identical to
cases in the same proportion as it
appeared in cases
Example: if 25% of cases in your study
smoke you would select a control
population that included 25% smokers

SELECTION OF CONTROLS
There are two types of matching
INDIVIDUAL MATCHING (matched
pairs)
for every individual case a control is
selected who is identical to the
case on certain characteristics
Example: If your first case is a 25 yearold woman who smokes then you
would find a control who is 25, female
and a smoker

 MATCHED PAIRS EXAMPLE

control
case

case
control

Cohort study is
the gold
standard of
analytical
epidemiology

Case-control studies have their place

in epidemiology, but if cohort study is
possible do not settle for second best

Introduksi

Studi kohort merupakan suatu studi yang

mengamati sekelompok/beberapa
kelompok subjek selama periode waktu
tertentu.

Kata kohort (cohort) berasal dari bahasa

Romawi kuno sebagai istilah bagi
sekelompok prajurit yang berangkat ke
arena peperangan secara bersama-sama.

Pada studi epidemiologi, kohort diartikan

sebagai sekelompok subjek yang secara
bersama-sama diikuti/diamati selama

Tujuan dari studi kohort

Tujuan dari studi kohort secara garis besar dapat
dibagi dua :
Deskriptif :
Menggambarkan insiden dan riwayat alamiah dari
penyakit (kondisi-kondisi tertentu) dalam suatu
kurun waktu tertentu.
Analitik :
Menganalisa hubungan antara predictor
variable/ faktor resiko (exposure) dan
outcome/akibat (disease) yang ditimbulkannya
Exposure

Disease

Studi Kohort Prospektif

Prospective cohort study :
nama lain :
concurrent cohort study
longitudinal study
Struktur :
peneliti memilih sampel (kelompok kohort)
yang akan diteliti dari populasi
ukur status exposure pada anggota sampel
sehingga menjadi sampel menjadi 2 kelompok
kelompok dengan E +
kelompok dengan E follow-up kedua kelompok selama periode waktu
tertentu
ukur status disease pada anggota sampel dari
kedua kelompok kohort
bandingkan
34

 dari pengamatan yang dilakukan , diperoleh informasi :

insiden dari outcome (sakit, meninggal dll)
riwayat alamiah penyakit
analisa hubungan antara
predictor variable dan outcome variable
exposure
disease
disain :
The Present

The Future
Disease +

populasi
o
sampel

Risk factor
E +
Risk factor
E -

Disease Follow -up

Disease +
Disease 35

 contoh :
suatu studi ingin menentukan apakah olah raga
dapat mencegah penyakit jantung koroner (PJK)
kelompok kohort yang diteliti terdiri dari 16.936
(dokter)
variabel exposure: olah raga
olah raga teratur ( E+)
tidak olah raga ( E -)
Follow-up cohort
10 tahun
variabel outcome meninggal karena PJK
hasil :
Insiden pada kelompok E + = 24/10.000 person-year
insiden pada kelompok E - = 16/10.000 person-year
24/10.000
RR = -------------------- = 1.5
16/10.000
36

Kelebihan dan Kelemahan Studi Kohort prospektif

Kelebihan :
sangat cocok untuk studi yang ingin melihat :
gambaran insiden penyakit
kausa atau faktor risiko
(studi dimulai dari pengukuran faktor
risiko sebelum outcome muncul)
memberi kesempatan pada peneliti mengukur
variabel yang diteliti, lebih akurat dan komplit
no recall bias
Kelemahan :
mahal
tidak efisien
ada efek dari konfounder

37

Studi Kohort Retrospektif

Nama lain :
retrospective cohort study
non concurrent cohort study
hystorical cohort study
Stuktur :
strukturnya sama dengan studi kohort prospektif
bedanya, pada studi kohort retrospektif :
pengukuran variabel prediktor, data dasar
follow-up dilakukan pada masa lalu
pengukuran terhadap variabel outcome
dapat dilakukan :
saat studi dimulai
dari data masa lampau
pada prinsipnya pengukuran variabel outcome
dilakukan setelah pengukuran variabel predictor
38

 disain :
The Past

The Present

Disease +

sampel

Risk factor
E +
Risk factor
E -

Disease Disease +
Disease -

populasi

39

 Langkah-langkah studi :
tentukan kelompok kohort yang akan diteliti
(data dari masa lampau)
kumpulkan data mengenai variabel predictor
atau exposure (data dari masa lampau)
follow-up kelompok kohort
kumpulkan data variabel outcome (data dapat
diperoleh :
dari masa lampau
pada saat penelitian
Kalkulasi :
Insiden D pada kelompok E+
RR= ---------------------------------------------------Insiden D pada kelompok E 40

Contoh :
suatu studi ingin melihat prognosa dari prolaps katup
mitral dengan kelainan tambahan
ditentukan kelompok kohort yang akan diteliti
343 pasien dengan kelainan prolaps katup mitral
( data dari pemeriksaan EKG tahun 1975 dan 1979)
dikumpulkan data menegenai variabel predictor
data dari medical record
variabel predictor berupa kelainan tambahan
pada prolapsus katup mitral (data EKG)
dikumpulkan data mengenai variabel outcome
variabel outcome yang diukur berupa :
mati tiba-tiba
emboli
endokarditis

41

 hasil :
10% dari pasien -pasien prolaps mitral
dengan
kelainan tambahan pada katup mitral
meninggal
tiba-tiba 0.7 % dari pasien tanpa kelainan
tambahan
Pada katup mitral meninggal tiba-tiba
Insiden E+
10
RR = -------------------- = ---------- = 14
Insiden E 0.7

Kelebihan dan kelemahan studi kohort retrospektif

Kelebihan :
seperti studi kohort prospektif
variabel predictor diukur sebelum variabel
outcome
pengukuran variabel predictor tidak bias karena
diukur sebelum variabel outcome diukur
tidak ada pengaruh yang disebabkan telah
diketahuinya outcome (spt pada studi kasuskontrol)
lebih hemat waktu, dana

Kelemahan :
peneliti tidak dapat mengontrol kualitas data yang
dipakai
43

Nested Case-Control
Merupakan studi kasus kontrol di dalam studi kohort
Studi kasus kontrol yang disarangkan pada studi kohort
Stuktur :
pengukuran variabel predictorpada partisipan
telah dikumpulkan dimasa lampau (kemudian disimpan)
semua partisipan di follow-up
pada akhir penelitian, diukur variabel outcome
kelompok dengan outcome / disease +
kelompok dengan outcome / disease kemudian pada kelompok disease + (case) dan
disease -(control) masing-masing dilihat kembali
nilai dari pengukuran variabel predictor pada masa
lalu
bandingkan exposure pada kedua kelompok kasus
dan kontrol
44

Contoh :
Suatu studi ingin melihat apakah kadar mikronutrien
X dalam darah ada hubungannya dengan kejadian
penyakit kanker
pengambilan sampel darah telah dilakukan 10 tahun
yang lalu pada 1000 orang
pada saat penelitian terdapat 50 penderita kanker, 950
tetap sehat
kemudian dilakukan pemeriksaan terhadap sampel
darah yang telah diambil
dari 50 penderita kanker 25 diantaranya mempunyai
kadar mikronutrien X yang rendah
dari 950 yang sehat, 300 diantaranya mempunyai
kadar mikronutrien X yang rendah

45

Kasus

40 (Kadar mikronutrien X rendah)

100
60

Kadar mikronutrien X normal)

Kontrol
300 (Kadar mikronutrien X rendah)
900
600 (Kadar mikronutrien X normal)
40/60
OR = --------------- = 1.3
300/600

interpretasi
Kadar mikronutrien X yang rendah dalam
darah berisiko 1.3 x menimbulkan kanker
dari pada bila kadarnya normal
46

Studi Kohort Tunggal / Single-cohort study

Struktur :
kelompok kohort terdiri dari 2 sampel kelompok
kohort atau lebih dengan status keterpaparan
dengan exposure yang berbeda-beda
sampel kohort berasal dari 1 populasi yang sama
variabel predictor diukur sebelum variabel outcome
diukur
dapat bersifat kohort retrospektif atau prospektif

47

Disain :
The Present

The Future
Disease +

Sample

Sampel

Risk factor
E +

Risk factor
E -

Disease Disease +
Disease -

population

48

Studi Kohort Ganda / Double-cohort study

Struktur :
kelompok kohort terdiri dari 2 kelompok atau lebih
sampel kohort berasal dari 2 populasi atau lebih
yang berbeda-beda level keterpaparannya dengan
faktor risiko
variabel predictor diukur sebelum variabel outcome
diukur
dapat bersifat kohort retrospektif atau prospektif

49

Disain :
The Present

The Future
Disease +

Population
( risk factor +)

Risk factor
E +

sample

Disease Follow-up

sample
Population
( risk factor -)

Disease +

Risk factor
E Disease -

50

Contoh :
suatu studi ingin meneliti apakah para dokter yang
terpapar radiasi mempunyai mortality rate yang tinggi
dilakukan triple cohort study
diidentifikasikan 3 kelompok sampel kohort dengan
keterpaparan exposure yang berbeda-beda
sampel diambil dari 3 populasi dengan keterpaparan
exposure yang berbeda
populasi 1 adalah dokter-dokter dari bagian radiologi
populasi 2 adalah dokter umum
populasi 3 adalah dokter dari bagian opthalmologi
peneliti mencatat
semua status vital dari semua anggota sampel
tahun kematian
peneyebab kematian
hasil : radiologist mempunyai mortality rate yang paling
tinggi dari ketiga kelompok kohort tadi
51

Kelebihan dan kelemahan studi kohort ganda

Kelebihan :
merupakan disain kohort yang paling cocok untuk
penelitian terhadap faktor-faktor risisko yang berbahaya
kelebihan lainnya sama dengan penelitian kohort lainnya
Kelemahan :
oleh karena sampel berasal bukan dari 1 populasi
sampel tidak komparabel
pengaruh konfounder
kelemahan lainnya sama dengan penelitian kohort
lain

52