TATALAKSANA

TUBERKULOSIS PADA ANAK

POKJA TB
ANAK
DIVISI R
ESPIROLO
N A M DEPT. IL
MU KESEH
GI
S A FK UNDIP ATAN ANA
K
M /RSUP DR
KARIADI
SEMARANG
BURDEN OF DISEASE

WHO. GLOBAL REPORT 2015

 MASALAH TB ANAK
Sulit mendiagnosis TB aktif
Gejala klinis dan radiologis tidak
spesifik
Spesimen untuk kultur sebagai gold
standard sulit diperoleh
Terapi jangka panjang
membosankan dibutuhkan obat yang
child friendly
 M. tuberculosis inhalation

phagocytosis by PAM bacilli dead

TB exposure

Patogenesi live bacilli

multiplies
incubation period
(2-12 weeks)

s primary focus formation

hematogenic spread (5%) lymphogenic spread

acute or occult
Primary complex
TST (+) Cell mediated immunity (+) P
r
i
m
TB disease Low immunity TB infection a
r
primary complex complication Optimal immunity
hematogenic spread complication y
lymphogenic complication
T
B
Dead
3)

immunity
reactivation

Cured TB disease
 KLASIFIKASI
Berdasarkan :

0Patogenesis patofisiologi : TB Eksposure, TB

Infection, TB Dissease
0Hasil bakteriologis : Terkonfirmasi
bakteriologi, Terkonfirmasi klinis
0Lokasi anatomi : TB Paru & Ekstra paru
0Riwayat pengobatan : Pasien baru, Pernah diobati
(pasien kambuh, diobati kembali karena gagal, putus
berobat, lain-lain), Tidak diketahui
0Hasil uji sensitivitas obat : Monoresistan,
Poliresistan, MDR, Resistan Rifampisin, XDR, TDR
0Status HIV : HIV Positif, Negatif, Tidak diketahui
 DIAGNOSIS TB

2/ 21 /17
0
7
 DIAGNOSIS TB ANAK
3 dari
1 BUKTI INFEKSI
4
bukti
2 MANIFESTASI KLINIS

3 RADIOLOGIS

4 BAKTERIOLOGIS
1 BUKTI INFEKSI

1. Kontak (+)
dan/atau
2. Tuberkulin (+)
 KONTAK
KONTAK SERUMAH

orang yang tinggal serumah minimal satu

KONTAK ERAT
malam, atau sering tinggal serumah pada
siang hari tidak
orang yang dengan kasus
tinggal indeks
serumah, dalam
tetapi sering3
bertemu
bulan dengansebelum
terakhir kasus indeks dalam
kasus waktumulai
indeks yang
cukup lama, yang
mendapat intensitas
obat pajanan/berkontaknya
anti tuberkulosis (OAT)
hampir sama dengan kontak serumah. Dalam jangka
Kontak Kasus
waktu tertentu minimal 3 bulan.
Mengapa bisa terjadi
penularan ?? Semua pasien
Tuberculosis
yang infeksius
KASUS INDEKS

Kultur (-)
BTA (-)
KONTAK Durasi KONTAK
BTA (+)
Kultur (+)
Foto Toraks
(+)
Frekuensi KONTAK
65% 26% 17%
Kedekatan KONTAK
Infeks
Kelompok ius
Yang memudahkan
paling
berisiko
penularan
 TUBERCULIN TEST
NEGATIF
POSITIF
New Kits.. IGRA
Mantoux 0.1 ml PPD intermediate
strength
1. Infeksi TB infection
TB1.
lokasi
TB
Berat: infection
miliary TB, TB meningitis
: volar lower
infeksi
Gizi buruk tanpa sakit/ latent TB
arm (-)
Steroid PERFORMA
jangka SETARA
lama
www.cellestis.
infeksi
waktu pembacaan:
QuantiFERON-TB DAN sakit
48-72 h post
Anergy
com
2.
Infeksi
injection TUBERCULIN
virus: morbili, varicella
www.oxfordimmunotec.com
sakit,
QuantiFERON-TB Gold
InfeksiHARGA pasca
bakteriLEBIH terapi/sembuh
MAHAL
berat: typhus
pengukuran
3. Masa
QuantiFERON-TB Gold Inkubasi
:
2. Imunisasidiphteria,
abdominalis,
in ukur
tube
BCG palpasi,
T-SPOT.TB tandai,
pertussis
3. Mycobacterium
Vaksinasi
laporkan
virus: morbili,other than
polio
: millimeter,
meski 0 tuberculosis
Keganasan
mm
: Hodgkin,(MOTT) leukemia, ...

diameter indurasi :
0 - 5 mm: negatif
2 MANIFESTASI KLINIS

Chronic Unremitting Symptoms

batuk
demam
berat badan
turun atau gagal tumbuh
pembesaran kelenjar limfe

biasanya disertai dengan

nafsu makan turun/anorexia
lemah, aktivitas menurun
 BATUK
0 Bukan merupakan gejala utama pada anak
0 DD utama : ASMA
0 Batuk pada TB Anak :
Terus-menerus
tidak membaik atau menetap 3 minggu
persisten (tidak pernah reda atau
intensitas makin lama makin berat)
sebab batuk lain sudah disingkirkan

14
 KEADAAN GIZI
PB BB
cm -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3SD
0 Parameter BB / TB lebih baik, namun
Usia < 5 thn
pengukuran BB / : WHO
umur Z score
dapat membantu2007
45.0 1.9 2.1menilai
2.3 KMS 2.5 2.7 3.0 3.3
0 Seharusnya (tidak
BB/PB (< 2 thn) atau BB/TB (> 2 menilai
sesaat, tapi ada dimensi waktu)
45.5 0 thn)
2.0 2.1 2.3atau 2.5
Penyebab BB turun tidak 2.8 3.1
naik harus 3.4
dicari penyebab lain dulu atau
Kriteria 2.2 : gizi
46.0 ditatalaksana
2.0 2.4 2.6 2.9 3.2 3.5
0 Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan
2.1
46.5 gagal < tumbuh
-32.3
SD dan:
2.5 gizi
BB 2.7buruk
tidak naik
3.0dengan
3.3 3.6
adekuat.
0
< -2 SD : gizi kurang
47.0 Berat2.2 badan/keadaan
2.4 2.6 gizi 2.8 : Penurunan
3.1 berat 3.7
3.4
-2atau
badan SD berat
s.d +1 badan
SDtidak naik baik
: gizi dalam dua
47.5 bulan
2.3 berturut-turut
2.4 2.6 walau
2.9 gizi
3.2 adekuat
3.5 3.8

48.0 2.4 2.5 2.7 3.0 3.3 3.6 15

4.0
15 15
 KLINIS
MARASMUS

16
KWASHIOKOR
 DEMAM
0Merupakan gejala umum penyakit
infeksi
0Pada TB Anak :
Umumnya tidak tinggi (subfebris)
Berlangsung > 14 hari
Penyebab demam lain sudah disingkirkan:
ISK, demam tifoid, malaria
Dapat disertai keringat malam

18
 PEMBESARAN KGB
0 Sering terjadi di daerah leher, aksila atau
inguinal
0 DD/ :
Suspek TB : 1 cm ( 2 cm lebih sugestif ke arah
TB) multipel, tidak nyeri, tidak panas, konfluens,
perabaan kenyal, awalnya warna sama dengan sekitar
berubah menjadi livide (merah kebiruan).
Infeksi bakteri : umumnya soliter, nyeri dan warna
lebih merah dari sekitarnya.
Bisa juga karena alergi/atopi
Terburuk : keganasan
0 Pemeriksaan definitif : PA, eksisi, atau FNAB (
Fine Needle Aspiration Biopsy)

19
3 RADIOLOGIS

0 Limfadenopati hilus
atau paratrakeal
Sugestif 0
0
Atelektasis
Konsolidasi
TB 0
0
Gambaran Milier
Lesi Gohn periferal

0 Efusi pleura
STANDAR FOTO 0 Kalsifikasi
AP-PA / LATERAL 0 Kavitas
0 Emphisema obstruktif
Hilar adenopathy
Gambaran Milier

22
Kavitas / adult type disease

23
Complicated gohn focus
 Over diagnosis TB pada X-
FOTO

Over-
diagnosis

02/21/17 25
4 BAKTERIOLOGIS

GOLD STANDAR
Gene Xpert - Xpert MTB/Rif
Assay
The test could revolutionize TB care!
Perangkat Diagnostik
lainnya
Tidak
Direkomendasikan
0 Laju endap darah (LED)
0 Darah perifer lengkap :
limfositosis
0 Serologik (PAP Tb, ICT,
Mycodot, ELISA, A60, 38kD
SISTEM SKORING

2/ 21 /17
0
29
 BUKTI INFEKSI

BAKTERIOLOGIS
MANIFESTASI KLINIS
???

02/21/17
RADIOLOGIS 30
 ALUR DIAGNOSIS TB ANAK
Anak dengan satu atau lebih gejala TB:
Batuk 2 minggu
Demam 2 minggu
BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
Malaise 2 minggu
Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan terapi yang adekuat

Pemeriksaan mikroskopis/tes
cepat dahak

POSITIF NEGATIF TIDAK DIPERIKSA

TB anak terkonfirmasi AKSES FOTO RO & UJI
bakteriologis TUBERKULIN ??
TIDA
YA
K
SISTEM KONTAK TB PARU
SKORING DEWASA??
SKOR 6 SKOR < 6 TIDA
ADA
Terapi OAT K
RHZE TST/KONTAK

+ -
TB ANAK Observasi gejala selama 2 minggu, bila
KLINS persisten rujuk untuk evaluasi TB
 SISTEM KONTAK TB PARU
SKORING DEWASA??
SKOR 6 SKOR < 6 TIDA
ADA
K
TST/KONTAK

+ -
TB ANAK Observasi gejala selama 2 minggu
KLINS

Menetap Menghilang

Terapi OAT
RHZ BUKAN TB
TATALAKSANA
PRINSIP PENGOBATAN

MULTI DRUG

LONGTERM
 OBAT ANTI
TUBERCULOSIS
 Hipotesis pengobatan TB

Pop A: multiplikasi cepat (kavitas) INH

Pop B: multiplikasi lambat (asam) PZA

A Pop C: multiplikasi sporadis (kaseosa)RIF

Pop D: dormant, tidak bermultiplikasi ???

B
C
D

0 1 2 3 4 5 6
bulan

Aktivitas bakteri & efek sterilisasi

02/21/17 37
 S Durasi OAT
EMB

PZA

RIF

INH
2 4 6 8 10 12
Waktu (bulan)
PADUAN & DURASI
TERAPI
 PADUAN OAT PADA ANAK

Kortikosteroid : Meningitis TB, Endobronkhial TB dengan obstruksi, Perikarditis

TB, TB Milier, TB dengan efusi pleura, TB Abdomen dengan ascites)
 DOSIS OBAT ANTITUBERKULOSIS
(OAT)

Jika INH dan RIF digunakan bersamaan, maka dosis harian obat harus dikurangi, dosis INH
tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari
Guidance TB In children. WHO 2014
IDAI FDC (dosis) (75/50/150)
 OAT Second-line Drugs
(WHO treatment guidelines for drug-resitant tuberkulosis 2016)
EVALUASI PENGOBATAN
0 Kepatuhan dan ketaatan minum obat
0 Keputusan untuk menghentikan pemberian
OAT setelah 6 bulan terutama berdasarkan
perbaikan klinis
0 Foto thoraks TIDAK DIULANG, sebagai alat
bantu evaluasi terutama pada : TB
milier, efusi pleura, kavitas, dan
atelektasis (Gambaran pembesaran KGB
hilus dapat menetap sampai 3 tahun
walaupun gejala klinis TB telah membaik)
0 Uji tuberkulin tidak diulang!
TB Resistan Obat
TREATMENT FAILURE

POSSIBILITY OF MDR TB
 ALUR DIAGNOSIS TB RESISTEN OBAT
Gejala TB dengan salah satu atau lebih kriteria berikut:
a.Riwayat pengobatan TB 6-12 bulan sebelumnya
b.Kontak erat dengan pasien TB MDR (bisa kontak serumah, di sekolah, di tempat penitipan anak, dsb)
c.Kontak erat dg : pasien yang meninggal akibat TB, gagal pengobatan/tidak patuh dalam pengobatan
d.Tidak menunjukkan perbaikan (hasil pemeriksaan dahak dan atau kultur yang masih positif, gejala tidak
membaik atau tidak ada penambahan berat badan) setelah pengobatan OAT lini pertama selama 2-3 bulan
e.Anak dengan TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian OAT

Pemeriksaan Gene Xpert

TB resisten TB sensitif rifampisin MTB not detected

rifampisin

Kondisi klinis stabil Kondisi klinis tidak

pengobatan TBRR/MDR standar OAT lini tanpa ada stabil* atau ada gejala
Lakukan biakan dan uji kepekaan pertama kegawatan TB berat **
obat

Observasi ketat

Pertimbangkan
Sesuaikan paduan OAT pengobatan secara
berdasarkan hasil uji kepekaan Gejala menetap atau empiris***
obat memberat Lakukan biakan dan
uji kepekaan obat
 OAT LINI PERTAMA DAN KEDUA
GOLONGAN JENIS OBAT & DOSIS KETERANGAN
Golongan Obat Lini Isoniazid (H): 15 20 mg/kg
1 Pertama Rifampisin (R): 10 20 mg/kg
Ethambutol (E): 15 25 mg/kg
Pirazinamid (Z): 30 40 mg/kg
Golongan Obat Injeksi Streptomisin (S): 20 40 mg/kg Maks 1000 mg
2 Amikasin (Am): 15 30 mg/kg Maks 1000 mg
Kanamisin (Km): 15 30 mg/kg Maks 1000 mg
Maks 1000 mg
Kapreomisin (Cm): 15 30 mg/kg
Golongan Golongan Levofloksasin (Lfx): 7,5 10 mg/kg Anak < 5 tahun dua kali
3 Fluorokuinolon Moksifloksasin (Mfx): 7,5 10 sehari, anak > 5 tahun
mg/kg sehari sekali
Tidak direkomendasikan pada
Ofloksasin (Ofx): 15 20 mg/kg
anak dengan berat badan <
14 kg
Golongan Obat Etionamide (Eto): 15 20 mg/kg Sikloserin dapat dilarutkan
4 bakteriostatik Protionamid(Pto): 15 20 mg/kg dengan aqua 10 ml
lini kedua Sikloserin (Cs): 10 20 mg/kg
Terizidon (Trd): 10 20 mg/kg
Para amino salisilat (PAS): 200
300 mg/kg
Golongan Obat : belum Clofazimin(Cfz) :1 mg/kg maks 200 mg
5 terbukti Linezolid (Lzd) : 10 mg/kg/dose maks 600 mg
efikasinya dan 3x/hari ditambah Vit. B6
maks 4000 mg amoksisilin
belum Amoksilin/Asam
dan 500 mg klavulanat
direkomendasika Klavulanat(Amx/Clv) : 80 mg/kg maks 1000 mg
n WHO 2x/hari maks 6000 mg
Klaritromisin(Clr) : 7,5 mg/kg
2x/hari
 PADUAN OBAT TB MDR
TB MDR
terdiagnosis

Pyrazinamide (Z)
Gunakan OAT Etambutol (E)
Gol 1 yang sensitif

Kanamisin (Km)
Tambahkan 1 OAT Kapreomisin (Cm)
Gol 2 (OAT injeksi)

Tambahkan 1 OAT
Gol 3
Tambahkan OAT
Para Amino Salisilat (PAS)
Gol 4 sampai didapatkan 4 OAT lini
kedua yg tidak resistan
Tambahkan OAT
Gol 5 sampai didapatkan 4 OAT lini
kedua yg tidak resistan
Levofloksasin (Lfx)
Etionamide (Eto)
Sikloserin (Cs)
Sodium PAS (PAS Na)
INH dosis tinggi
Clofazimin (Cfz)
Linezolid (Lzd)
Amoksisilin/As Klavulanat (Amx/Clv)
Imipenem/Cilastatin (Ipm/Cln)
Thioacetazone (Thz)
Klaritromisin (Clr)
 CONTOH PEMILIHAN OAT
Seorang anak dengan TB RO resistan terhadap INH dan
Rifampisin terkonfirmasi dengan TCM dan uji kepekaan

Gunakan OAT Pyrazinamide (Z)

Gol 1 yang sensitif Etambuthol (E) Z dan E

Tambahkan 1 OAT Kanamisin (Km)

Km
Gol 2 (OAT injeksi) Kapreomisin (Cm)

Tambahkan 1 OAT Levofloksasin (Lfx)

Lfx
Gol 3

Etionamide (Eto)
Tambahkan OAT Sikloserin (Cs)
Gol 4 sampai didapatkan 4 OAT lini Eto & Cs
Para Amino Salisilat (PAS)
kedua yg tidak resistan Sodium PAS (PAS Na)

INH dosis tinggi

Clofazimin (Cfz)
Tambahkan OAT Linezolid (Lzd)
Km Lfx - Eto Cs Z - E / Eto Lfx Cs
Gol 5 sampai didapatkan 4 OAT lini
kedua yg tidak resistan
Amoksisilin/As Klavulanat (Amx/Clv)
Imipenem/Cilastatin (Ipm/Cln)
Z-E Thioacetazone (Thz)
Klaritromisin (Clr)
Pemantauan Pengobatan pada pasien TB RO
anak
Bulan pengobatan
Pemantauan
0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18
Evaluasi utama
Pemeriksaan apusan
Setiap bulan pada tahap awal, setiap
dahak dan biakan
2 bulan pada tahap lanjutan
dahak
Evaluasi penunjang
Evaluasi klinis Setiap bulan sampai pengobatan selesai
Konversi apusan dahak dan
(termasuk BB) atau lengkap
biakan merupakan indikator
Uji kepekaan obat Berdasarkan indikasi
utama kemajuan pengobatan.
Foto toraks
Ureum, kreatinin,
Definisi
konversi
adalah jika
serum elektrolit pemeriksaan biakan 3 (tiga)
EKG Setiap 3 menunjukkan
kali berurutan bulan sekali
Thyroid Stimulating hasil negatif.

Hormone (TSH)
Enzim hepar (SGOT,

SGPT)
Tes kehamilan Berdasarkan indikasi
TB Perinatal
STATUS TB IBU POINT OF VIEW
(INFEKSIUS?
PENGOBATAN)
1.TRANSMISSION
(TB congenital / TB perinatal)
2. CLINICAL MANIFESTATION
3. APPROACH

STATUS BAYI
SEHAT/SAKIT
 IBU HAMIL DENGAN
TUBERCULOSIS
partus
BAYI BARU
LAHIR
evaluasi gejala

Tidak
Bergejala Bergejala
Profilaksis INH

Sugestif TB Gejala lainnya Setela

h
evaluasi gejala 6
TERAPI OAT Pemeriksaan setiap bulan Tesbulan
tuberkulin
Pemeriksaan penunjang : Uji
penunjang untuk tuberkulin, X-foto + Gejala + -
konfirmasi diagnosis thoraks,
bakteriologis - Obs
TB BCG
Kongenita Mendukung TB Tidak Profilaksis INH
l Diteruskan sampai 6 bulan
 OTHER MANAGEMENT
ISSUES:
0 CORTICOSTEROIDS
0 Meningitis TB, Pericarditis TB

0 PYRIDOXINE SUPPLEMENTATION
0 HIV, severe malnutrition

0 NUTRITIONAL SUPPORT
0 Should be assesed REGULARLY during
treatment
 Perlukah
Profilaksis?
WHO 2014
 PROFILAKSIS
1. Balita SEHAT yang kontak dengan
pasien TB dewasa
2. Balita SEHAT yang terinfeksi TB (Tes
Tuberkulin positif)
3. Anak HIV (+) yang kontak dengan
pasien TB dewasa dan atau tuberkulin
(+)
4. Anak dengan imunodefisiensi yang
kontak dengan pasien TB dewasa dan
atau tuberkulin (+)
 Profilaksis
KONTAK TB PROFILAKSIS
DEWASA TERSIER
TERAPI

INFEKSI TB
PROFILAKSIS
PRIMER

INH 10 mg/kgBB SAKIT TB

Selama 6 bulan PROFILAKSIS SEKUNDER

INH 10 mg/kgBB
Selama 6 bulan
 INVESTIGASI KONTAK
0 Identifikasi kontak
0 Pemeriksaan kontak
0 Pemberian PP INH
0 Monitoring dan evaluasi
 Alur Investigasi
Kontak TB
Kontak Anak berkontak dengan pasienTB
TB BTA
(+) gejala TB

Tidak Ada

Umur > 5 thn dan Umur < 5 thn atau HIV (+)
HIV (-)

Tidak perlu PP INH PP INH

Follow up rutin

Timbul gejala atau tanda TB Lihat alur diagnosis TB

YA
pada Anak

TIDAK

Observasi Lengkapi pemberian

INH selama 6 bulan
 Anak yang berkontak dengan Kasus Indeks TB RO
Kontak
Gejala TB TB RO

Satu atau lebih gejala(b) Tidak ada gejala

Pemeriksaan tes cepat Xpert MTB/RIF

Mtb Resistan Mtb Sensitif Mtb Negatif

Rifampisin (RR) Rifampisin (SR)

Tatalaksana OAT RHZE, Foto toraks,

TB RO Anak konfirmasi uji Tuberkulin
ulang setelah
2 bulan
TB (+) TB (-)

OAT lini
> 5 tahun 5 tahun HIV
pertama

Observasi Profilaksis
 Untuk kontak pasien TB yang kasus indeksnya
sensitif atau tidak terbukti resistan OAT,
digunakan Pengobatan Pencegahan dengan
Isoniazid (PP INH)
Obat dan Dosis PP INH 10 mg/kg BB (maks 300 mg/hari).
Obat dikonsumsi satu kali sehari, sebaiknya
Dosis pada waktu yang sama dan saat perut kosong.

Pada pasien dengan gizi buruk dan

infeksi HIV, diberikan Vitamin B6 10
mg untuk dosis INH 200 mg/hari, dan
2x10 mg untuk dosis INH >200 mg/hari

Lama pemberian 6 bulan (1 bulan = 28 hari

pengobatan).
Obat tetap diberikan sampai 6 bulan,
walaupun kasus indeks meninggal atau BTA
kasus indeks sudah menjadi negatif.
Dosis obat disesuaikan dengan kenaikan
BB setiap bulan.
PREVENTION OF TB IN
CHILDREN
IMPLEMENTATION AND MANAGEMENT
BY NTP; INTEGRATED CARE
 THANK YOU

02/21/17 67