DEFINITII

Icterul- expresia clinica a

hiperbilirubinemiei
ICTERUL - vizibil
conjunctival/tegumente/mucoase la
bilirubina

nou-nascut > 5-7 mg%

copil mare >2mg%

1
METABOLISMUL HEPATIC AL BILIRUBINEI

1. Captarea bilirubinei (din capilarele

sinusoide n hepatocit)

2. Conjugarea bilirubinei (reticul

endoplasmatic)

3. Secreia bilirubinei conjugate.

2
 CAPTAREA BILIRUBINEI

Capilar sinusoid membrana citosol RE

plasmatic
GST
R(receptor) (glutation
S-transferaza)

Albumin-B
R- B
B
Liposolubila
GST-B B

3
CONJUGAREA HEPATIC

RE citosol membrana bila

canalicular

UGT1A1 GST cMOAT

(glutation S- (transportor
Glucuronil
transferaza) canalicular
transferaza
multispecific)

B BG BG
Bilirubin- glicuronid GST- BG cMOAT-BG
Hidrosolubila

4
 Bila

acizi biliari
Din colesterol
Din ciclul entero-hepatic
phosphatidyl-cholina
amino-phospho-lipide
Bilirubine MRP2
bilirubina

MICELIU

5
 ICTERE - ETIOLOGIE

Cu predominanta bilirubinei neconjugate/indirecte (>80% BI)

Cu predominanata bilirubinei conjugate/directe (50% BD)

6
ICTERE CU BILIBUBINA
INDIRECTA

7
 ETIOLOGIE
1.Productie in exces a bilirubinei
Anemii hemolitice
defect membrana eritrocitara: sferocitoza, acantocitoza, etc
defect calitativ al hemoglobinei: talasemie, siclemie
defecte enzimatice eritrocitare: G6 PD, piruvatkinaza
afectiuni autoimune, izoimunizarea Rh
sepsis
factori exogeni: naftalina, iradierea, subst. chimice

Resorbtia sangelui in hemoragii interne

sangerare digestiva
hematoame

8
 ETIOLOGIE

2. Reducerea captarii hepatice

interferenta cu medicamente la nivelul sistemelor
transportoare membranare: Rifampicina, substante
contrast
unele cazuri de sdr. Gilbert
icter fiziologic neonatal

9
 ETIOLOGIE

3. Deficit de conjugare a bilirubinei

icterul fiziologic neonatal (reducerea activit. glicuronil-
transferazei, reducerea excretiei)
icterul prin ihbibitori din laptele de mama
deficit genetic de glicuronil-transferaza
sdr. Crigler-Najjar tip I si II
sindrom Gilbert
afectiuni difuze hepatocelulare
inhibare medicamentoasa: cloramfenicol

10
 Boala hemolitic a nou-nscutului prin
incompatibilitate Rh
(Eritroblastoza fetal)
Patogenie
Sistemul Rh are 3 perechi de antigene: C, c, D, d, E, e.
Rasa alb are 85% Rh pozitiv i 15% Rh negativ.
Ag Rh - prezent pe suprafaa hematiilor fetale din sapt 8
nu exist aglutinine naturale (ca n sistemul ABO),
ele apar numai n caz de izoimunizare (sensibilizri repetate).
96% din cazuri, izoimunizarea este anti D (care constituie antigenul
cel mai imunogen).

Boala - la nou-nscuii Rh pozitiv nascui din mame Rh negativ.

11
 Etapele izoimunizrii
Trecerea hematiilor fetale Rh pozitiv n circulaia mamei Rh negativ.
n momentul naterii - primul copil nu este de obicei afectat
Avorturi, transuzii anterioare
Sinteza de anticorpi anti D de ctre sistemul imun al mamei
Transferul anticorpilor mam - ft la a 2- sarcina- hemoliza fetal.
Ac Ig G vor traversa placenta i vor ajunge la ft;
Ac Ig M au molecula mare i nu traverseaz placenta.
Intrauterin- bilirubina este epurat pe cale placentar,
icterul lipsete de la natere.
Hemoliza intrauterin
anemie hemolitic cu insuficien cardiac,
regenerare medular (eritroblati n sngele periferic),
regenare extramedular (hepatosplenomegalie),
hipoalbuminemie prin insuficiena hepatic funcional - edeme. 12
 Clinic
-Avorturi tardive
-Deces fetal n ultimele luni de sarcin

1. Anasarca feto-placentar/hidrops fetal

natere prematur (7-8 luni),
ftul nscut mort sau triete cteva ore.
Starea general - extrem de grav,
edeme generalizate,
tegumente palide infiltrate, peteii,
facies n luna plin,
abdomen mrit de volum prin hepatosplenomegalie.

13
14
2. Anemia hemolitic
La natere stare bun,
paloare important,
icter moderat,
edeme moderate.
Anemia nsoit de reticulocitoz - prognostic bun.

3. Icterul grav al nou-nscutului

Icterul - n primele ore dup natere, rar prezent la natere,
se intensific, la 3-4 zile se poate instala icter nuclear (BI >20 mg/dl
hepatosplenomegalia,
edeme ale membrelor inferioare,
purpur,
peteii,
echimoze.
15
 Icterul nuclear - semne neurologice:
somnolen,
nistagmus,
privire n apus de soare,
convulsii,
hipotonie,
hiporeactivitate sau spasticitate,
opistotonus.

16
 Paraclinic
Prenatal La natere
incompatibilitate Rh: mama Rh BI in cordon ombilical 3-5 mg /dl
negativ, tatl Rh pozitiv valori >5 mg/dl -semn de gravitate
dozare Ac anti Rh la mam
la primipare la 3, 6, 8 luni
la multipare lunar anemie: Hb< 14 g / dl
pozitiv titru 1/16 reticulocitoza (pn la 50%)
titrul >1/64 - afectare fetal eritroblastoza (pn la 200 000/mm3)
Amioscopia S30 cu aprecierea test Coombs direct pozitiv
afectarii fetale corelat cu
aspectul LA
Trasparent- fat indemn trombocitopenie prin mecanism
Galbui-verde- suferinta
imunologic i prin CID
Roz- muribund

17
Tratament
Profilactic
Declanarea prematur natere: medicamentos/cezarian
se mpiedic parial trecerea anticorpilor anti Rh de la
mam la ft

Prevenirea izoimunizarii la mamele Rh negativ care au

nscut copii Rh pozitiv:
la prima natere, n expulzie
la naterile urmtoare, n primele 72 ore de la natere li
se administreaz Ig anti D 0,3 mg i. m.

18
Curativ

pentru incompatibilitate dar profilactic pentru

icterul nuclear

Fototerapia cu lumina alb -380-700 nm sau

albastr -450-460 nm
Sub influena luminii, BI se oxideaza in
tegument
Formeaza BD hidrosolubil excretat pe cale
renal

Indicat : BI >15 mg/dl la nou-nscutul la

termen.
Copilul dezbrcat cu ochii acoperii sub lampa
Supliment lichide de 10%.

19
 Fenobarbitalul
doza de 5-10 mg/kg p.o sau i.m.
induce creterea nivelului enzimelor lizozomale,
Creste conjugarea bilirubinei i excreia
poteneaza efectul fototerapiei

Albumina uman
Concentratie 25% - 1g/kg cu 1 or nainte de
exanguinotransfuzie (ET)
poteneaza efectele ET.
Blocheaz receptorii celulelor reticuloendoteliale - nu
mai lizeaz Er fetale cu Ac materni

20
 Exsanguinotransfuzia (ET)
este metoda de elecie n formele grave.
Indicaii: primele 24-48 ore - bilirubina indirect - 18mg/dl.
Principiu: nlocuirea hematiilor fetale sensibilizate cu snge
compatibil cu cel fetal i cu cel matern.
Se utilizeaz mas eritrocitar proaspt izogrup Rh negativ.
Efecte: scderea titrului Ac i BI
Tehnica: pe vena ombilical, se extrag i se introduc cte 10 ml
snge, n total 150 ml/kg n 1-2 sedine a cte 1-2 ore.
Complicaii: infecii, tulburri electrolitice i aritmii

21
ICTERE CU BILIRUBINA
CONJUGATA

22
 COLESTAZA
-reducerea fluxului biliar in ficat
acizi biliari- prurit
Bilirubina conjugata creste > 2 mg% (>15%) - icter
colesterol
malabsorbtie, malnutritie, deficit crestere, pubertate intarziata
steatoree,
deficit vitamine liposolubile, acizi grasi esentiali,
vitamina A: retinopatie, defect vedere nocturna
vitamina D: osteomalacie, rahitism
vitamina E: neuropatie periferica, ataxie
vitamina K: tulburari coagulare

23
24
CLASIFICARE COLESTAZA

Dezordini extrahepatice
anomalii ale ductelor biliare in principal
reducerea nr. ductelor biliare

Dezordini intrahepatice
dezordini hepatocelulare

25
 I.CAUZE EXTRAHEPATICE

atrezia cai biliare- idiopatica

sdr. de hipoplazie biliara
stenoze ducte biliare
perforatii spontane ducte biliare
jonctiune anormala coledoco-pancreatico-ductala
chiste coledoc
tumori neoplazice
calculi

26
 Atrezia biliara
Idiopatica
secundara infectii virale (?)
mediata imun (?)

sdr. malformative
polisplenia
situs ambigous
MCC
v. porta preduodenal
continuitate v. azygos - VCI
malrotatie intestin subtire
anomalii v.porta
27
Clinic scenariu tipic

Copil aparent sanatos

varsta- ~ saptamani
scaune acolice
Urini hipercrome- pateaza scutec
icter usor-mediu
hepato-splenomegalie progresiva, dura
fara alte anomalii

28
Atrezie biliara
Biochimic
-hiperbilirubinemie conjugata moderata- progresiva
-transaminaze +/-
- GPT crescut

Echografic nu se vizualizeaza CBP/VB

-exclude chist coledoc, calculi, malformatii, perforatie cai biliare

Biopsie hepatica -proliferare ducte biliare

Colangiografie retrograda endoscopica- rol controversat

Colangiografie intraoperatorie- definitorie 29

30
Ciroza biliara nodul cirotic, proliferare
canalicular, staz biliar
(col von Gieson, 20x0,18)

31
Complicatii atrezie biliara

Icter progresiv
prurit intractabil
colangita ascendenta recurenta
HTP
Splenomegalie- hipersplenism
hemoragie varice esofagiene
deficit vitamine liposolubile
deficit crestere
afectare cronica hepatica/transplant

32
 TRATAMENT
Nu exista terapie specifica etiologica
Nutritie
aport caloric adecvat
suplimentare cu MCT
suplimentare cu vitamine liposolubile A,D,E,K
Prurit si xantoame
Fenobarbital/colestiramina/rifampicina/Atarax
acid ursodezoxicholic
derivatie biliara
Ascita
dieta hiposodata 1-2 mEq/kg/zi
diuretice
33
 Terapie chirurgicala

Hepato-porto-enterostomie Kasai
precoce
Profilaxie colangite cu Biseptol

Transplant hepatic

34
 Terapie postoperatorie
vitamine liposolubile E,D, K
formule alimentare cu MCT
profilaxie antibiotica
coleretice: Ursofalk
fara alta medicatie (Fenobarbital)

culturi/aspirat la febra

echografie la febra: abcese

35
II. CAUZE INTRAHEPATICE

1. Idiopatice
2. Anatomice
3. Metabolice
4. Infectioase
5. Genetice si cromozomiale
6. Diverse

36
 1. IDIOPATICE

Hepatita neonatala idiopatica- celule gigante

Sindromul nr. redus al ductelor biliare Alagille
Colestaza progresiva intrahepatica (PFIC I, II, III)
Colestaza benigna recurenta familiala

37
38
39
SINDROM ALLAGILE
40
Diagnostic pozitiv
Biopsie hepatica pozitiva

&
Mut JAG1 + SAU 3/5 criterii majore:
Simptome hepatice
Anomalii
cardiace/murmur
Anomalii scheletale
Embriotoxon posterior
Facies caracteristic

41
 2. ANATOMICE

Fibroza hepatica congenitala

autosomal recesiva
asocieaza rinichi polichistic (ARPKD)

Dilatatia chistica a ductelor intrahepatice

boala Caroli
+/- ARPKD

42
Boala polichistica autosomal
recesiva

Boala polichistica autosomal recesiva aspect TC

43
Fibroza hepatica congenitala

Fibroza hepatica congenitala cavernom de porta

44
Fibroza hepatica congenitala

Fibroza hepatica Fibroza hepatica

congenitala cavernom congenitala aspect
de porta histologic
45
3. METABOLICE

Defecte metabolism aminoacizi - Tirozinemia

Defecte metabolism lipide - B. Wolman
- B. Niemann-Pick
- B. Gaucher
Defecte metabolism glucide - Galactozemia
- Fructozemia
- Glicogenoze
Defecte ale metabolismului acizilor biliari

46
C.B. 1 an 4 luni
Motivele internarii: cresterea in volum a
abdomenului
Istoricul bolii:
debut de 6 saptamani ,
sindrom citolitic - suspiciune de tumora abdominala
-IRM: infirma tumora abdominala

47
 Examen clinic
G = 9 500 g (percentila 10),
Talie=76 cm (percentila 10)
icter
Abdomen destins de volum (PA=
48 cm), circulatie colaterala
hepatomegalie marginea inf. la 5
cm sub rebordul costal, consistenta
crescuta, suprafata neteda
splenomegalie + 4 cm sub rebordul
costal, consistenta crescuta
SNC normal

48
 Paraclinic
ALT: 340 U/l
Sdr.citolitic
AST: 481 U/L
LDH: 471 U/l

Sdr.colestatic BR totala: 1,7 mg/dl

BR directa: 1,08 mg/dl

Dislipidemie Lipide totale: 1160 mg/dl

Trigliceride: 486 mg/dl,
Colesterol: 268 /mg/dl
Ecografie abdomen
hepatosplenomegalie
Dislipidemie
Maduva osoasa cu aspect de tezaurizare.
49
 Diagnostic de etapa
Deficit ponderal
Organomegalie (hepatosplenomegalie)
Fara afectare neurologica sau osoasa

Paraclinic: Boala metabolica

- sdr citolitic (tezaurismoza) cu
- sdr colestatic afectare exclusiv hepatica
- dislipidemie
Glicogenoza
- electroforeza proteinelor N Sfingolipidoza
(Gaucher/Niemann-Pick)

50
 Biopsie hepatica
MO: Fragment de tesut hepatic cu numeroase celule cu frecvente
incluzii citoplasmatice , unele PAS pozitive.
numeroase vacuole lipidice in hepatocite. Fibroza in spatiul port.

Concluzii:
aspectul histopatologic
pledeaza pentru
tezaurismoza

Niemann-Pick / Glicogenoza
51
 Niemann-Pick / Fabry ?
ME:
Incluziile citoplasmatice foarte abundente au
dimensiuni variabile si sunt de tip lizozomal, cu un
continut electronodens, lamelar. Aceste incluzii
citoplasmatice se gasesc in numar mare in celulele
epiteliale biliare, endoteliale, histiocite, fiobroblaste
interstitiale, celule Kupffer si mai putin numeroase in
hepatocite. Acest aspect lezional este uniform raspandit
in tot parenhimul hepatic examinat.

52
 Reevaluarea lamelor

Institutul Necker, Clinica de Hepatologie

Niemann-Pick
Tip B?
53
 Diagnostic de certitudine

Dozari enzimatice: dozarea sfingomielinazei

(deficit sfingomielinaza- efectuat spitalul Necker Paris)

Dg. genetic: gena SMPD1 benzile 11p15.1-p15.4

14 000 lei

54
 METABOLICE
Deficit 1 antitripsina
Fibroza chistica
B. neonatala cu stocare de fier
Limfohistiocitoza eritrofagocitara familiala

ENDOCRINE
Hipopituitarism
Hipocorticism
Hipotiroidism

55
 4. INFECTIOASE
VIRALE BACTERIENE
Citomegalvirus ?! toxoplasmoza
virus Coxsackie sifilis
ECHO TBC
virus hepatitic B, listerioza
virus hepatitic C (?)
parvovirus B19 INFECTII SISTEMICE
rubeolei ITU
reovirus tip 3 soc endotoxinic
herpes-virus sepsis
varicelos enterita ulcero-necrotica56
5. GENETICE

Trisomia E
Trisomia 21
sdr. Turner
Trisomia 17
Trisomia 18

57
 6. CAUZE DIVERSE
histiocitoza X
socul (septic, asfixic)
hipoperfuzia
ocluzia intestinala
lupus neonatal
medicamente/alim. parenterala
sdr. icterice non-colestatice - Dubin Johnson, Rotor
Nutritia parenterala totala

58
EPIDEMIOLOGIE
Etiologie frecv/100000nasteri
hepatita idiopatica neonatala 12,5
atrezia biliara extrahepatica 7
deficit 1AT 2,5
sdr. Alagille 1,4
sdr. colestaza intrahepatica <1
septicemie bacteriana <1
hepatite infectioase CMV <1
rubeola, herpes <1
endocrine <1
galactosemia <1
59
3 saptamani

Bilirubina indirecta- inhibitori lapte mama

Bilirubina directa + scaune acolice
Atrezie CB
Fibroza chistica
Sindrom Allagile
Infectii
60