Antimikrobna hemoterapija

Supstance koje ubijaju mikroorganizme i sprjeavaju njihovo

razmnoavanje u ivom organizmu i koji se mogu koristiti za lijeenje i
sprjeavanje zaraznih bolesti ljudi i ivotinja nazivaju se jednim
imenom hemioterapijska sredstva.

Hemioterapijska sredstva ne oteuju elije i tkiva i ne ometaju

funkcije ivog organizma ili ih oteuje znatno manje nego uzronici
zaraznih bolesti.
Hemioterapijska sredstva se obino dijele na hemioterapeutike i
antibiotike.
Hemioterapeutici se dobijaju sintetskim putem iz neivih materija a
antibiotici iz ivih bia najee iz bakterija i funga.

Hemijska sredstva su koriena za lijeenje infektivnih bolesti jo u

XVII vijeku ali nauni pristup hemoterapiji poinje radovima Paul-a
Ehrlich-a u prvoj deceniji XX vijeka koji je opisao principe selektivne
toksinosti, hemijski odnos izmeu parazita i lijekova, razvoj
rezistencije i ulogu kombinovane terapije u borbi protiv njenog
nastanka.
-1935-sulfonamidi; 1929-penicilin.
MEHANIZAM DJELOVANJA ANTIBAKTERIJSKIH
LIJEKOVA KOJI SU U KLINIKOJ UPOTREBI

Selektivna toksinost
Idealni antibakterijski agens iskazuje selektivnu toksinost.
Pod ovim se podrazumijeva da je lijek tetan za parazita, a da
pri tome nije tetan za domaina.
Selektivna toksinost je esto vie relativna nego apsolutna; to
znai da lijek u koncentraciji koju domain dobro podnosi moe
da oteti parazita.

Mehanizam djelovanja mnogih antibakterijskih lijekova nije

potpuno razjanjen.
Mehanizam djelovanja antibakterijskih lijekova koji su u
klinikoj upotrebi:

1.Antibakterijsko dejstvo zasnovano na inhibiciji sinteze

elijskog zida (bacitracin, cefalosporini, penicilini, vankomicin).

2.Antibakterijsko dejstvo izraeno kroz inhibiciju funkcije

elijske membrane (amfotericin B, kolistin, imidazoli, polieni,
polimiksini)

3.Antibakterijsko dejstvo izraeno preko inhibicije

sinteze proteina (hloramfenikol, eritromicin, linkomicin,
tetraciklini, aminoglikozidi).

4.Antibakterijsko dejstvo izraeno kroz inhibiciju sinteze

nukleinskih kiselina (kinoloni, pirimetamin, rifampin, sulfonamidi,
trimetoprim).
Mjesta antimikrobnog dejstva hemioterapijskih sredstava

Razni enzimi u bakterijskoj eliji su glavna mjesta antimikrobne aktivnosti

veine hemioterapijskih sredstava. Ta sredstva stupaju u interakcije s
bakterijskim enzimima i na razne naine ih inaktiviu.

U ovisnosti od funkcije enzima koji biva tako inaktivisan u elijama

mikroorganizama dolazi do tekih promjena. Jedne od njih su za eliju
smrtonosne. Druge sprjeavaju razmnoavanje mikroorganizama i tako ga
ubijaju.

Zbog interakcije hemioterapijsko sredstvo-enzim, biva inaktivisana

aktivnost enzima koji katalie neto od onoga to je za eliju
mikroorganizama neophodno za ivot. To mogu biti razne mikro- ili
makromolekule, to moe biti energija, to moe biti mogunost
razmnoavanja i drugo to kataliu enzimi. U svakom sluaju biva
inaktivisana aktivnost enzima od koje zavisi mikroorganizam.
Rezultat interakcije mikroorganizam-hemioterapijsko sredstvo
Interakcija mikroorganizma i hemioterapijskog sredstva ne izazove
uvijek smrt elije mikroorganizama. Ishod te interakcije moe biti jedan
od slijedeih:

1. Hemioterapijsko sredstvo ne moe prodrijeti u mikroorganizam.

Mikroorganizam ne moe destruisati hemioterapijsko sredstvo.
I mikroorganizam i hemioterapijsko sredstvo ostaju nepromjenjeni.

2. Hemioterapijsko sredstvo prodre u eliju mikroorganizma ali ne

moe dospjeti do mjesta svoje aktivnosti u eliji ili ovojnicama
mikroorganizma. Hemioterapijsko sredstvo biva izlueno iz
elije nepromenjeno ili destruisano.
Mikroorganizam ostaje neoteen.
3. Hemioterapijsko sredstvo prodre u eliju mikroorganizma, ali ga
neki enzim mikroorganizma destruie prije nego to stigne do
mjesta svoje aktivnosti. Hemioterapijsko sredstvo biva destruisano.
Mikroorganizam ostaje neoteen.

4. Hemioterapijsko sredstvo prodre u eliju mikroorganizma, stigne

do mjesta svoje antimikrobne aktivnosti i ubije mikroorganizam ili
onemogui njegovo razmnoavanje.
Hemioterapijsko sredstvo u veini sluajeva ostaje u eliji
mikroorganizma vezano za mesto svoje antimikrobne aktivnosti.
Mikroorganizam je mrtav ili se ne moe razmnoavati.
Antibakterijsko dejstvo zasnovano na inhibiciji sinteze
elijskog zida (bacitracin, cefalosporini, penicilini, vankomicin).

elijski zid sadri hemijski jasno odreen kompleksni polimer

mukopeptid murein i peptidoglikan-, koji se sastoji od
polisaharida i gustih polipeptidnih mostova. Polisaharidi po
pravilu sadre aminoeere N-acetilglukozamin i N-
acetilmuraminsku kiselinu koja je prisutna samo kod bakterija.
Za svaku molekulu N-acetilmuraminske kiseline vezan je po
jedan tetrapeptid. Kod veine bakterija sastav tog
tetrapeptida na poziciji 1, 2 i 4 je konstantan i sastoji se od L-
alanina, D-glutamata, D-alanina. Na poziciji 3 tetrapeptida moe
se kod nekih bakterija nai m-diaminopimelinska kiselina ili L-
lizin.
Ukupna vrstina elijskog zida sadrana je u unakrsnom vezivanju
peptidnih lanaca (pentaglicinskim vezama).
vrstina elijskog zida je rezultat reakcije transpeptidizacije koju
izvodi nekoliko enzima.

Svi -laktamski lijekovi selektivno inhibiraju sintezu elijskog zida te

djeluju na bakterije u fazi rasta.
Prvi korak djelovanja penicilina je vezivanje za receptore PVP-
penicilin vezujui proteini. Njih ima od 3-6, od kojih su neki enzimi
transpeptidizacije. Pomenuti proteini se ne nalaze samo u elijskom
zidu, neki su naeni ak i u citoplazmatskoj membrani.

Kada se -laktamski lijek vee za jedan ili vie receptora reakcija

transpeptidizacije je inhibirana a samim tim i sinteza peptidoglikana
blokirana.
Slijedei korak je uklanjanje ili inaktivacija inhibitora autolitiih
enzima elijskog zida. Na taj nain se aktiviraju litiki enzimi, to
ima za rezultat lizu u izotoninoj sredini.
Svi betalaktami djeluju baktericidno na bakterije u fazi njihovog
razmnoavanja. Na ostale djeluju obino bakteriostatski izazivajui u
njima morfoloke promjene (bubrenje elije, ekstruziju plazme i
formiranje protoplasta zbog gubitka vrstoe elijskog zida.

Zbog strukturalne analogije betalaktama i acil-D-alanyl-D-alanina

elijskog zida bakterije, D-alanin transpeptidaza ima vei afinitet
prema betalaktamu nego prema svom normalnom supstratu D-alanyl-D-
alaninu.
Zbog toga se D-alanin transpeptidaza vezuje vrsto za beta laktamski
antibiotik i tako onemoguuje da se izvri transpeptidizacija D-alanyl-
D-alanina u D-alanin sljedeeg peptidoglikanskog lanca.

Time je onemoguena izgradnja mreaste strukture peptidoglikana.

Posljedica toga je prestanak razmnoavanja bakterijske elije, liza i
njena smrt.
Rezistencija na peniciline moe biti posredovana produkcijom
penicilinlizirajuih enzima ( laktamaze). One otvaraju -laktamski prsten
penicilina i cefalosporina unitavajui njihovu antibakterijsku aktivnost.
One mogu biti kodirane plazmidom (penicilinaza Staphylococcus aureusa)
ili hromozomskim genima (mnoge vrste Gram negativnih bakterija).
Vie od 30 -laktamaza ija je sinteza posredovana plazmidskim
genima imaju sklonost da se prenosu iz jedne vrste bakterija u drugu
(-laktamaza pozitivne Neisseriae gonorrhoeae, Haemophilus
influenzae i od nedavno enterokoke).

Hromozomski posredovane -laktamaze mogu se sintetisati

konstitutivno (Bacteroides, Acinetobacter) ili mogu biti inducibilne
(Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas).
Klasifikacija -laktamaza u potpunosti je zasnovana na genetici,
biohemijskim osobinama i afinitetu za inhibitore -laktamaza
(klavulanska kiselina).

Klavulanska kiselina, sulbaktam i tazobaktam su inhibitori -laktamaza

koji imaju visok afinitet za neke -laktamaze i ireverzibilno se vezuju
za njih (na primjer, za penicilinazu Staphylococcus aureusa), ali ih, pri
tome -laktamaze ne hidrolizuju.

Ovi inhibitori tite od destrukcije -laktamaza osetljive peniciline

(ampicilin, amoksicilin i tikarcilin) koji su istovremeno izloeni dejstvu
-laktamaza. Neki penicilini (na primer, kloksacilin) takoe imaju veliki
afinitet prema -laktamazama.
Oznaka Opis Visok stepen K1 Hiperprodukcija K1 laktamaze

AmpC Hromozomalna laktamaza SHV-2 laktamaza proirenog spektra djelovanja

SHV-3 laktamaza proirenog spektra djelovanja-klasa A
Visok stepen Hiperprodukcija AmpC
AmpC SHV-4 laktamaza proirenog spektra djelovanja-klasa A
CAZ- 5
dOmpC Delecija ompC, gubitak OmpC porina
SHV-5 laktamaza proirenog spektra djelovanja-CAZ-4
dOmpF Delecija ompF, gubitak ompF porina
SHV-6 laktamaza proirenog spektra djelovanja-klasa A
SHV-1 laktamaza proirenog spektra djelovanja
TEM-3 laktamaza proirenog spektra djelovanja-CTX-1,
TEM-1 Klasina laktamaza TEM-14
TEM-5 laktamaza proirenog spektra djelovanja-
TEM-2 Klasina laktamaza
ceftazidimaze CAZ-1
OXA-1 Kloksacilin hidrolizirajua laktamaza TEM-6 laktamaza proirenog spektra djelovanja-
ceftazidimaze
OXA-2 Kloksacilin hidrolizirajua laktamaza
TEM-8 laktamaza proirenog spektra djelovanja-CAZ-2
OXA-3 Kloksacilin hidrolizirajua laktamaza
TEM-9 laktamaza proirenog spektra djelovanja-RHH-1
PSE-1 Karbenicilin hidrolizirajua laktamaza TEM-10 laktamaza proirenog spektra djelovanja MGH-1

PSE-2 Karbenicilin hidrolizirajua laktamaza TEM-11 laktamaza proirenog spektra djelovanja CAZ-10
TEM-12 laktamaza proirenog spektra djelovanja
CTX-1 TEM-3
TEM-24 laktamaza proirenog spektra djelovanja CAZ-6
TEM-25 laktamaza proirenog spektra djelovanja CTX-2
TEM-26 laktamaza proirenog spektra djelovanja YOU-1
IRT-2 Na inhibitor rezistentna laktamaza TEM--30
IRT-5 Na inhibitor rezistentna laktamaza TEM--33
IRT-7 Na inhibitor rezistentna laktamaza TEM--36
TLS laktamaza proirenog spektra djelovanja
Postoje jo dva mehanizma rezistencije.
Jedan poiva na odsustvu nekih penicilinskih receptora (PVP) i javlja se
kao rezultat hromozomskih mutacija;
drugi proizilazi iz nemogunosti -laktamskog lijeka da aktivira
autolitike enzime u elijskom zidu.
Kao rezullat toga, dolazi do inhibicije rasta bakterija, ali ne i njihove
smrti. Takva tolerancija uoena je kod stafilokoka i nekih streptokoka.
Antibakterijsko dejstvo izraeno kroz inhibiciju funkcije elijske
membrane (amfotericin B, kolistin, imidazoli, polieni, polimiksini)

Citoplazma svih ivih bia je ograniena citoplazmatskom membranom

koja se ponaa kao selektivno propustljiva barijera koja obavlja
funkcije aktivnog transporta i tako kontrolie unutranji sastav elije.
Sastavljena je od fosfolipida i proteina.

Membrane prokariota se razlikuju od membrana eukariotskih elija

odsustvom sterola. Izuzetak su Mycoplasmae koje inkorporiraju
sterole, kao to je holesterol, u svoje membrane kada rastu u sredini
koja sadri sterol.
Ako je funkcionalni integritet citoplazmatske membrane naruen,
makromolekuli i joni izlaze iz elije, to dovodi do njenog oteenja i
smrti.
Amphotericin B je polienski antibiotik dobiven iz Streptomyces
nodosus. On je fungiostatik. Djeluje tako to se vezuje na sterole
citoplazmatske membrane gljiva (ergosterol-gljive; holesterol
eukariota) i tako ometa njenu funkciju.
Antibakterijsko dejstvo izraeno preko inhibicije sinteze proteina
(hloramfenikol, eritromicin, linkomicin, tetraciklini, aminoglikozidi).

Bakterije imaju 70S ribozome za razliku od elija sisara koji imaju

80S ribozome. Subjedinice oba tipa ribozoma , njihov hemijski sastav i
njihove funkcionalne specifinosti dovoljno se razlikuju da bi se moglo
objasniti zato antibakterijski lijekovi mogu da inhibiraju sintezu
proteina bakterijskih ribozoma a da pri tome nemaju izraen uticaj na
ribozome sisara.

esti mehanizmi koji dovode do inhibicije sinteze proteina su:

-interferencija sa prenosom aminokiselina sa solubilnog RNK kompleksa
do ribozoma,
-prerano otputanje peptida sa ribozoma i
-sprjeavanje spajanja RNK sa ribozomom.
Aminoglikozid-

Prvi korak je vezivanje aminoglikozida za specifini receptorski

protein na 30S subjedinici bakterijskog ribozoma.

Drugi korak- aminoglikozid blokira normalnu funkciju inicijalnog

kompleksa u stvaranju peptidnog lanca.

Trei korak-informacija se pogreno oitava sa iRNK na poziciji za

prepoznavanje na ribozomu.

Kao posljedica toga u lanac se ugrauje pogrena aminokiselina to ima

za rezulat nastanak nefunkcionalnog proteina.

Kao etvrto vezivanje aminoglikozida dovodi do razbijanja polizoma i

njihovog razdvajanja na monozome koji ne mogu da obave proces sinteze
proteina.
Sveukupni efekat je ireverzibilan-smrt bakterijske elije.
Hromozomska rezistencija bakterija na aminoglikozide uglavnom poiva
na nepostojanju specifinog proteinskog receptora na 30S subjedinici
ribozoma.
Plazmidska rezistencija na aminoglikozide zavisi od mikrobne produkcije,
adenilacionih, fosforilacionih i acetilacionih enzima koji unitavaju ove
lijekove.
Trei mehanizam rezistencije sastoji se od defekta permeabilnosti,
promjene svojstva spoljanje membrane koja smanjuje aktivni transport
aminoglikozida u unutranjost elije tako da lijek ne moe da stigne do
ribozoma. Ova pojava je esto posredovana plazmidskim genima.
Antibakterijsko dejstvo izraeno kroz inhibiciju sinteze nukleinskih
kiselina (kinoloni, pirimetamin, rifampin, sulfonamidi, trimetoprim).

Inhibicija sinteze ili ometanje funkcije DNK ili RNK pod dejstvom
hemioterapijskih sredstava odigrava se na sljedee naine:

-Hemioterapijsko sredstvo se kombinuje sa polimerazama koje su

ukljuene u transkripciju ili replikaciju;

-Hemioterapijsko sredstvo stupa u interakciju sa DNK ili modelom RNK

to izaziva interferenciju sa transkripcijom ili replikacijom;

-Neka hemioterapijska sredstva su sline hemijske grae sa

komponentama nukleinskih kiselina pa se zbog toga ukljuuju u sintezu
DNK i time joj mjenjaju strukturu i funkciju;

-Hemioterapijsko sredstvo stupa u interakciju sa jednim lancem

dvolanane DNK zbog ega biva sprijeena slijedea replikacija.
Rifampin inhibira rast bakterija snanim vezivanjem za DNK-zavisnu
RNK polimerazu. Na taj nain on inhibira bakterijsku sintezu RNK.
Rezistencija na rifampin rezultira iz promjene RNK polimeraze nastale
zbog hromozomske mutacije koja se deava veoma esto.

Svi kvinoloni i fluorokvinoloni inhibiraju sintezu bakterijske DNK

blokiranjem DNK giraze.

Za mnoge mikroorganizme p-aminobenzoeva kiselina (PABA) je esencijalni

metabolit. Specifini oblik djelovanja PABA-e obuhvata adenozin
trifosfat (ATP)-zavisno spajanje pteridina sa PABA-om, ime nastaje
dihidropteroinska kiselina koja se potom konvertuje u folnu kiselinu.
PABA je ukljuena u sintezu folne kiseline, vanog prekursora u sintezi
nukleinskih kiselina.

Sulfonamidi su strukturni analozi PABA-e i inhibiraju dihidropteroat

sintetazu. Sulfonamidi mogu da uu u reakciju umjesto PABA-e i da se
takmie za aktivno mjesto enzima. Kao rezultat toga nastaju
nefunkcionalni analozi folne kiseline koji sprjeavaju dalji rast
bakterijske elije.
Rezistencija na antibakterijske lijekove

1.Mikroorganizmi produkuju enzime koji ponitavaju aktivnost lijeka.

2.Mikroorganizmi mjenjaju svoju propustljivost za lijekove.

3.Mikroorganizmi mijenjaju strukturu ciljnih mjesta za lijekove.

4.Mikroorganizmi razvijaju promjenjen mataboliki put koji zaobilazi

reakciju ihibiranu lijekom.

5.Mikroorganizmi sintetiu promjenjeni enzim koji jo uvijek moe da

obavlja svoju metaboliku funkciju, ali je znatno manje osjetljiv na
dejstvo lijeka nego enzim osjetljivih mikroorganizama.
Mikroorganizmi produkuju enzime koji ponitavaju aktivnost lijeka.
Stafilokoki rezistentni na penicilin G produkuje laktamazu koja
razgrauje lijek. Gram negativne bakterije sintetiu druge laktamaze
(ESBL). Gram negativne bakterije rezistentne na aminoglokozide
produkuju adenilacione, fosforilacione i acetilacione nezime koji
inaktiviu lijek.

Mikroorganizmi mjenjaju svoju propustljivost za lijekove.

elijske ovojnice mogu biti ili mogu postati nepropustljive za neko

hemioterapijsko sredstvo. Neke bakterije raspolau uroenom
rezistencijom na odreena hemioterapijska sredstva . Streptokoke
imaju prirodnu barijeru za prolaz aminoglikozida. Ovo se moe
djelimino prevazii istovremenim prisustvom lijeka koji djeluje na
elijski zid, kao to je penicilin.
Rezistencija na amikacin i neke druge aminoglikozide moe biti
posljedica nepropustljivosti spoljne membrane za ove lijekove nastale
promjenom koja zaustavlja aktivni transport u unutranjost elije.
Mikroorganizmi razvijaju promjenjen mataboliki put koji zaobilazi
reakciju ihibiranu lijekom

Enzim koji je inaktivisalo neko hemioterapijsko sredstvo, elija zamjeni

nekim drugim enzimom ili enzimskim sistemom koji katalie produkciju
istog onog to i inhibisani enzim, ali je na dato hemioterapijsko sredstvo
neosjetljiv. Taj alternativni enzim bakterijska elija dobiva od plazmida.

Mikroorganizmi mijenjaju strukturu ciljnih mjesta za lijekove

Razne molekule (enzimi) koje su mjesta antimikrobne aktivnosti

hemioterapijskih sredstava mogu se izmjeniti mutacijom. Tako
izmjenjeni enzimi zadre aktivnost prema svom supstratu, ali postanu
neosjetljivi na antimikrobno dejstvo hemioterapijskog sredstva.

Hromozomska rezistencija na aminoglikozide je povezana sa gubitkom ili

promjenom specifinog proteina na 30S subjedinici bakterijskog
ribozoma koje predstavlja vezno mjesto za neke lijekove.
Porijeklo rezistencije na lijekove
Porijeklo rezistencije na lijekove moe biti genetsko i negentsko.

Negenetsko porijeklo
Aktivna replikacija bakterija je obino neophodna za djelovanje veine
antibakterijskih lijekova. Kao posljedica toga mikroorganizmi koji su
metaboliki neaktivni mogu biti fenotipski rezistentni na lijekove.

-Mikobakterije-rezistentne na terapiju ako su u fazi perzistencije.

Mikroorganizmi mogu takoe izgubiti specifinu ciljnu stukturu za lijek
tokom nekoliko generacija i tako postati rezistentni.
Genetsko porijeklo
Hromozomska rezistencija
Nastaje kao rezultat spontanih mutacija na lokusu koji kontrolie
osjetljivost na odreeni antibakterijski lijek.
Prisustvo antibakterijskog lijeka predstavlja selektivni mehanizam koji
suprimira osjetljive mikroorganizme i favorizuje rast mutanata
rezistentnih na lijek.

Spontane mutacije odigravaju se sa vjerovatnoom od 10-12 do 10-7, to

znai da predstavljaju rijedak uzrok pojave klinike antibiotske
rezistencije kod odreenog pacijenta.

Hromozomski mutanti su najee rezistentni zbog promjene strukture

receptora za lijek. Tako P12 protein na 3OS subjedinici predstavlja
receptor za vezivanje streptomicina. Mutacija gena koji kontrolie ovaj
stukturni protein, rezultira rezistencijom na streptomicin.
Mali region hromozoma bakterija sadri strukturne gene koji kodiraju
brojne receptore, ukljuujui i receptore za, eritromicin, linkomicin i
aminoglikozide. Mutacije takoe mogu rezultirali gubitkom PVP, inei
takve mutante rezistentnim na -laktamske lijekove.
Ekstrahromozomska rezistencija

U konjugaciji, donorska elija obezbjeuje energiju i gradivni

materijal za sintezu novog lanca DNK, koji se fiziki prenosi u
recipijentnu eliju. Recipijent kompletira strukturu dvolanane DNK
sintezom lanca koji je komplementaran sa prenijetim donorskim
lancem DNK.
U transdukciji, donorska DNK se prenosi u proteinskom omotau
faga, a mehanizam prenosa je infekcija recipijentne elije fagom.
Transformacija, direktno prihvatanje donorske DNK od strane
recipijentne elije, moe biti prirodan ili prisilni proces. Relativno mali
broj bakterijskih vrsta je prirodno kompetentan za transformaciju.
Kompetentna bakterijska elija unosi DNK u linearnoj formi.
Mogunost prisile bakterija da putem transformacije inkorporiraju
ekstracelularne plazmide je od fundamentalnog znaaja za genetski
ininjering.
Transpozicija, transfer kratkih DNK sekvenci (transpozona), odvija
se izmeu dva plazmida ili izmeu plazmida i dijela bakterijskog
hromozoma u bakterijskoj eliji.