Hiperemesis Gravidarum

Jimmy Sakti
Bahasan
• Pendahuluan • Pemeriksaan Penunjang
• Definisi • Diagnosis Banding
• Epidemiologi • Tatalaksana
• Patofisiologi • Komplikasi
• Tanda dan Gejala • Kesimpulan
Pendahuluan
• 50–90% ibu hamil mengalami keluhan
mual dan muntah, biasanya disertai hipersalivasi,
sakit kepala, perut kembung, dan rasa lemah pada
badan  “morning sickness”
• Istilah ini kurang tepat karena 80% ibu hamil
mengalami mual dan muntah sepanjang hari

Jueckstock JK, Kaestner R, Mylonas I. Managing hyperemesis gravidarum: a

multimodal challenge. BMC Medicine. 2010; 8:46
Definisi
• Mild to moderate nausea and vomiting are especially
common in pregnant women until approximately 16 weeks.
Severe unrelenting nausea and vomiting—hyperemesis
gravidarum—is defined variably as being sufficiently severe
to produce weight loss, dehydration, ketosis, alkalosis from
loss of hydrochloric acid, and hypokalemia
• Mual dan muntah terjadi pada kehamilan hingga usia 16
minggu. Pada keadaan muntah-muntah yang berat, dapat
terjadi dehidrasi, gangguan asam basa dan elektrolit, dan
ketosis; keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum

• Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spon CY. Williams Obstetric. 24nd ed. USA: McGraw-Hill Companies. 2014
• Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan WHO
Diet Mikronutrien pada Kehamilan
• Pregnancy increases energy requirements by 300 kcal/day during the
second and the third trimesters. Lactation increases energy
requirements by 500 kcal/day
Adverse Effects of Severe Nausea and
Vomiting on The Mother and Her Fetus
• Significant morbidity to the mother might:
Wernicke encephalopathy, splenic avulsion,
esophageal rupture, pneumothorax, and acute
tubular necrosis
• Infants born of women who had been admitted for
hyperemesis gravidarum are more likely to be low
birth weight (LBW), small for gestational age (SGA),
born prematurely, and have a 5-minute APGAR < 7.
These effects are largely attributable to poor
maternal weight gain, defined as < 7 kg.
• Both maternal and fetal deaths are very rare.
Somkuti S. Obstetrics and Gynecology Board Review, Pearls of Wisdom. 3rd Edition.
2008
Epidemiologi
• Mual dan muntah terjadi dalam 50–90% kehamilan.
• Gejala dimulai 9–10w, memuncak 11–13w, dan
berakhir 12–14w.
• Pada 1–10% kehamilan, gejala dapat berlanjut
melewati 20–22w.
• Hiperemesis berat yang harus dirawat inap terjadi
dalam 0,3–2% kehamilan.
• Hampir 25% pasien hiperemesis gravidarum dirawat
inap lebih dari sekali.
• Terkadang, kondisi hiperemesis terus-menerus dan sulit
sembuh membuat pasien depresi. Kasus ekstrim  ibu
hamil ingin terminasi kehamilan
Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Berard A. Nausea and vomiting of pregnancy:
what about quality of life? BJOG. 2008; 115:1484–93
Faktor Predisposisi
• Peningkatan hormon-hormon pada kehamilan
berkontribusi terhadap terjadinya mual dan
muntah.
• Beberapa faktor yang terkait dengan mual dan
muntah pada kehamilan antara lain:
1. Riwayat hiperemesis gravidarum pada
kehamilan sebelumnya atau keluarga
2. Status nutrisi; wanita obesitas lebih jarang
dirawat inap karena hiperemesis
3. Faktor psikologis: emosi, stress

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan WHO
Patofisiologi
• Penyebab pasti belum diketahui, terdapat beberapa teori faktor-faktor biologis,
sosial dan psikologis
• Faktor biologis: perubahan kadar hormon selama kehamilan  peningkatan
human chorionic gonadotropin (hCG) menginduksi ovarium memproduksi
estrogen  merangsang proses sekresi saluran pencernaan atas  mual dan
muntah
• Progesteron  menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi otot-otot
polos lambung
• Peningkatan kadar hCG berasal dari sel-sel trofoblas memicu kondisi hipertiroid
– karena bereaksi silang dengan Thyroid Stimulating Hormone (TSH)
mempengaruhi distensi dari saluran cerna
• Kehamilan ganda atau mola hidatidosa (kadar hCG lebih tinggi) mengalami
keluhan mual dan muntah yang lebih berat

• Niebyl JR. Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med. 2010; 363:1544-50
• Siddik D. Kelainan gastrointestinal. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH, editors. Ilmu kebidanan. 4th Ed. Jakarta: PT Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010
• Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spon CY. Williams Obstetric. 24nd ed. USA: McGraw-Hill Companies; 2014
Tanda dan Gejala
• Mual dan muntah hebat
• Berat badan turun > 5% dari berat badan sebelum
hamil
• Dehidrasi

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan WHO
Pemeriksaan Penunjang
• Tes β-hCG (+)
• Elektrolit (hipokalemia, hiponatremia)
• Analisa gas darah (asidosis metabolik)
• Ketosis
Grade
• Tingkat I: muntah terus-menerus, nafsu makan dan minum ↓,
berat badan ↓ dan nyeri epigastrium. Pertama-tama isi
muntahan makanan, kemudian lendir beserta sedikit cairan
empedu, dan dapat keluar darah jika keluhan muntah terus
berlanjut. Nadi ↑ sampai 100x/menit, TD sistolik ↓. PF: mata
cekung, lidah kering, penurunan turgor kulit, dan jumlah urin ↓
• Tingkat II: pasien memuntahkan semua yang dimakan dan
diminum, berat badan cepat ↓, dan ada rasa haus yang hebat.
Frekuensi nadi berada pada rentang 100-140 kali/menit dan
tekanan darah sistolik < 80 mmHg. Pasien terlihat apatis, pucat,
lidah kotor, kadang ikterus, dan aseton serta bilirubin dalam urin
• Tingkat III sangat jarang terjadi: muntah berkurang atau bahkan
berhenti, kesadaran pasien menurun (delirium sampai koma),
ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung, dan bilirubin dan
protein dalam urin

Siddik D. Kelainan gastrointestinal. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH, editors. Ilmu
kebidanan. 4th Ed. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010
Modified Pregnancy-Unique Quantification of
Emesis/Nausea (PUQE) Index
• Total score is sum of replies to each of the three questions. Nausea
Score: Mild NVP = ≤6; Moderate NVP = 7–12; Severe NVP = ≥13
Diagnosis Banding
• Keluhan muntah yang berat dan persisten tidak
selalu menandakan hiperemesis gravidarum
• Indikator sederhana  awitan mual dan muntah
pada hiperemesis gravidarum biasanya dimulai
delapan minggu setelah hari pertama haid terakhir
 awitan trimester kedua atau ketiga menurunkan
kemungkinan
• Pemeriksaan ultrasonografi perlu dilakukan untuk
mendeteksi kehamilan ganda atau mola hidatidosa

Niebyl JR. Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med. 2010; 363:1544–50.
Differential Diagnosis of Nausea
and Vomiting in Pregnancy
• Gastrointestinal causes: gastroenteritis, gastroparesis,
achalasia, biliary tract disease, hepatitis, small bowel
obstruction, peptic ulcer disease, pancreatitis, and
appendicitis
• Genitourinary causes: pyelonephritis, uremia, ovarian
torsion, nephrolithiasis, degenerating fibroids
• Metabolic disease: DKA, porphyria, Addison disease/crisis,
hyperthyroidism
• Neurologic disorders: pseudotumor cerebri, vestibular
lesions, migraines, CNS tumor
• Pregnancy related conditions: fatty liver of pregnancy and
preeclampsia
• Miscellaneous: drug toxicity/intolerance and psychological

Somkuti S. Obstetrics and Gynecology Board Review, Pearls of Wisdom. 3rd Edition.
2008
Ulkus Peptikum
• Ulkus peptikum ibu hamil biasanya eksaserbasi
pada kronik  ditemukan riwayat sebelumnya
• Gejala: nyeri epigastrium yang berkurang dengan
makanan atau antasid dan memberat dengan
alkohol, kopi atau obat antiinflamasi nonsteroid
(OAINS)
• Nyeri tekan epigastrium, hematemesis, dan melena
dapat ditemukan pada ulkus peptikum
Helicobacter pylori
• Sebuah studi menemukan adanya hubungan antara
infeksi kronik Helicobacter pylori dengan terjadinya
hiperemesis gravidarum
• Pada studi tersebut, sebanyak 61,8% perempuan
hamil dengan hyperemesis gravidarum
menunjukkan hasil tes deteksi genom H. pylori yang
positif, namun studi tersebut masih kontroversial
• Sebuah studi lain di Amerika Serikat mendapatkan
tidak terdapat hubungan antara hiperemesis
gravidarum dengan infeksi H. pylori
Kolestasis
• Dapat ditemukan pruritus pada seluruh tubuh
tanpa adanya ruam
• Ikterus, warna urin gelap, dan tinja berwarna pucat
disertai peningkatan kadar enzim hati dan bilirubin
Gangguan Hepar
• Pada perlemakan hati akut ditemukan gejala
kegagalan fungsi hati seperti hipoglikemia,
gangguan pembekuan darah, dan perubahan
kesadaran sekunder akibat ensefalopati hepatik
• Keracunan parasetamol dan hepatitis virus akut
juga dapat menyebabkan gambaran klinis gagal hati
Apendisitis Akut
• Demam dan nyeri perut kanan bawah
• Nyeri dapat berupa nyeri tekan maupun nyeri lepas
dan lokasi nyeri dapat berpindah ke atas sesuai usia
kehamilan karena uterus yang semakin membesar
• Apendisitis akut pada kehamilan memiliki tanda-
tanda yang khas, yaitu tanda Bryan (timbul nyeri
bila uterus digeser ke kanan) dan tanda Alder
(apabila pasien berbaring miring ke kiri, letak nyeri
tidak berubah)
Graves
• Jarang
• Perlu dicari apakah terdapat peningkatan FT4 atau penurunan
TSH
• Kadar FT4 dan TSH pada pasien hiperemesis gravidarum dapat
sama dengan pasien penyakit Graves, tetapi pasien hiperemesis
tidak memiliki antibodi tiroid atau temuan klinis penyakit Graves,
seperti proptosis dan pembesaran kelenjar tiroid
• Jika kadar FT4 meningkat tanpa didapatkan bukti penyakit Graves,
pemeriksaan tersebut perlu diulang pada usia gestasi yang lebih
lanjut, yaitu sekitar 20 minggu usia gestasi, saat kadar FT4 dapat
menjadi normal pada pasien tanpa hipertiroidisme
• Pemberian propiltiourasil pada pasien hipertiroidisme dapat
meredakan gejala-gejala hipertiroidisme, tetapi tidak meredakan
mual dan muntah
Tatalaksana
Tatalaksana Umum
• Sedapat mungkin, pertahankan kecukupan nutrisi
ibu, termasuk suplementasi vitamin dan asam folat
di awal kehamilan
• Anjurkan istirahat yang cukup dan hindari kelelahan

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan WHO
Tatalaksana Khusus (Tidak Dehidrasi)
• Bila perlu, 10 mg doksilamin + 10 mg vitamin B6 hingga 4
tablet/hari (misalnya 2 tablet saat akan tidur, 1 tablet saat pagi,
dan 1 tablet saat siang).
• Bila belum teratasi, tambahkan dimenhidrinat 50–100 mg per
oral atau supositoria, 4–6 kali sehari (maksimal 200 mg/hari bila
meminum 4 tablet doksilamin/piridoksin), ATAU prometazin 5–10
mg 3–4 kali sehari per oral atau supositoria.
• Bila belum teratasi, berikan salah satu:
- Klorpromazin 10–25 mg per oral atau 50–100 mg IM tiap 4–6
jam
- Proklorperazin 5–10 mg per oral atau IM atau supositoria tiap 6–
8 jam
- Prometazin 12,5–25 mg per oral atau IM tiap 4–6 jam
- Metoklopramid 5–10 mg per oral atau IM tiap 8 jam
- Ondansetron 8 mg per oral tiap 12 jam

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan WHO
Tatalaksana Khusus (Dehidrasi)
• Pasang kanula intravena dan berikan cairan sesuai dengan
derajat hidrasi ibu dan kebutuhan cairannya, lalu berikan:
- Suplemen multivitamin IV
- Dimenhidrinat 50 mg dalam 50 ml NaCl 0,9% IV selama 20
menit, setiap 4–6 jam sekali
• Bila perlu, tambahkan salah satu obat ini:
- Klorpromazin 25–50 mg IV tiap 4–6 jam
- Proklorperazin 5–10 mg IV tiap 6–8 jam
- Prometazin 12,5–25 mg IV tiap 4–6 jam
- Metoklopramid 5–10 mg tiap 8 jam per oral
• Bila perlu, tambahkan metilprednisolon 15-20 mg IV tiap 8
jam ATAU ondansetron 8 mg selama 15 menit IV tiap 12 jam
atau 1 mg/jam terus-menerus selama 24 jam

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan WHO
Diet
• Makan ketika lapar, tanpa memperdulikan waktu
makan normal
• Makan sedikit tetapi sering
• Banyak makan makanan kering atau hambar
• Biskuit di pagi hari
• Hindari makan makanan berlemak dan pedas
• Jangan minum zat besi
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spon CY. Williams Obstetric. 24nd
ed. USA: McGraw-Hill Companies; 2014
Gunawan K, Manengkei PSK, Ocviyanti D. Diagnosis dan Tata Laksana Hiperemesis
Gravidarum. J Indon Med Assoc. 2011: 61
Komplikasi

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spon CY. Williams Obstetric. 24nd
ed. USA: McGraw-Hill Companies; 2014
Kesimpulan
• Diagnosis dan penatalaksanaan mual dan muntah dalam kehamilan
yang tepat dapat mencegah komplikasi hiperemesis gravidarum yang
membahayakan ibu dan janin
• Ketepatan diagnosis sangat penting, karena terdapat sejumlah kondisi
lain yang dapat menyebabkan mual dan muntah dalam kehamilan
• Tata laksana komprehensif dimulai dari istirahat, modifikasi diet, dan
menjaga asupan cairan
• Jika terjadi komplikasi hiperemesis gravidarum, penatalaksanaan utama
adalah pemberian rehidrasi dan perbaikan elektrolit
• Terapi farmakologi dapat diberikan jika dibutuhkan, seperti piridoksin,
doxylamine, prometazin, dan metoklopramid dengan memperhatikan
kontraindikasi dan efek sampingnya
• Beberapa terapi alternatif sudah mulai diteliti untuk penatalaksanaan
hiperemesis gravidarum, seperti ekstrak jahe dan akupuntur, dengan
hasil yang bervariasi
• Terima kasih