2/10/2018

BV Bệnh Nhiệt đới

ĐIỀU TRỊ SỐC KÉO DÀI

Bác sĩ Trương Ngọc Trung

DRNGOCTRUNG2984@GMAIL.COM
Phó Trưởng phòng Chỉ đạo tuyến
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới
MỤC TIÊU

2/10/2018
Sau khi hoàn thành tập huấn:
1. Nêu được định nghĩa sốc.

BV Bệnh Nhiệt đới

2. Nhận định được sốc, sốc kéo dài.
3. Nhận ra xuất huyết nặng, xử trí hợp lý.
4. Xử trí tái sốc, sốc kéo dài hợp lý.
NỘI DUNG

2/10/2018
Chẩn đoán:
Nguyên nhân và xử trí:

BV Bệnh Nhiệt đới

Biến chứng:
Chìa khóa:
 CHẨN ĐOÁN

2/10/2018
 Shock is defined as a state of cellular and tissue hypoxia due to
reduced oxygen delivery and/or increased oxygen

BV Bệnh Nhiệt đới

consumption or inadequate oxygen utilization. (uptodate 2017)
 Sốc là một hội chứng lâm sàng xảy ra do
tình trạng tưới máu mô không đầy đủ, đưa
đến giảm cung cấp oxy và các chất dinh
dưỡng cho mô và tế bào, gây rối loạn chức
năng tế bào và suy đa cơ quan.(Harrison)
 This most commonly occurs when there is circulatory failure
manifested as hypotension (ie, reduced tissue perfusion).
 Tưới máu
mô và tế
bào ↓

Thay đổi
cấu trúc ↓ cung
& chức cấp oxy
năng của và dd cho
vi tuần tế bào

Sốc
hoàn

TB tổn Rối loạn

thương→ chức
các chất năng tế
trung bào & suy
gian gây đa cơ
viêm quan
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

• Xuất huyết • Sốc nhiễm trùng

• Mất dịch • Sốc phản vệ
• Sốc thần kinh
• Sốc nội tiết

Sốc giảm Sốc phân bố

thể tích ( giãn mạch)

Sốc do tắc
Sốc tim nghẽn
ngoài tim
• TKMP áp lực
• Bệnh cơ tim • chèn ép TMC
• TD màng tim
• Bệnh van tim • khối u hoặc cục máu
• RL nhịp tim đông ở nhĩ,
• nhồi máu phổi…
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

SỐC
Tri giác: bứt rứt
Chi: lạnh, ẩm, CRT>2s
Mạch: nhanh nhẹ, khó bắt
HA: kẹp, tụt, =o
Nước tiểu: <1ml/kg/h
RA SỐC
Tri giác: tỉnh, nằm yên
Chi: ấm, CRT <2s
Mạch: rõ, chậm theo tuổi
HA: bình thường
Nước tiểu: >1ml/kg/h

Hậu quả
• BN thường tỉnh táo
• Huyết áp tâm thu • Sốc mất bù
bình thường
• Suy đa tạng
• Chưa loại trừ nguyên → khó xử trí
nhân khác

Nhận định sai

2/10/2018 BV Bệnh Nhiệt đới
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

 Huyết động thay đổi từng giờ  TTTM + xuất huyết

 Đánh giá trước và sau khi bù dịch :
 Tình trạng huyết động (tri giác, M, HA, nhịp thở, đầu chi,

CRT, nước tiểu)

 Trị số Hct

 Giai đoạn bệnh

 Tổng lượng dịch đã sử dụng

 Chú ý các yếu tố tiên lượng nặng : sốc sớm, bệnh nền,

dư cân, béo phì, thoát huyết tương nhiều, tổn thương

tạng nặng, nhập viện trễ, lactate cao, …
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Nhập viện
Sốc trễ
kéo dài

Truyền
TD không dịch
sát không
đúng

Độc lực
virus
Cơ địa
BN
DIỄN TIẾN SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Ngày vào sốc n = 93
N4 09/93 (9.7%)
N5 42/93 (45.2%)
N6 29/93 (31.2%)
N≥ 7 13/93 (13.9%)

Tái sốc 28/93 (30,1%)

Tái sốc lấn 1 18/28 (64.3%)

Tái sốc lấn 2 04/28 (14.3%)

Tái sốc lấn 3 06/28 (21.4%)

Thời gian tái sốc n = 28

≤ 6 giờ 13/28 (46.4%)
7 – 12 giờ 05/28 (17.9%)
13 – 12 giờ 06/28 (21.4%)
≥ 24 giờ 04/28 (14.3%)
 NGUYÊN NHÂN SỐC KÉO DÀI:
CHẨN ĐOÁN SỐC TRỄ

2/10/2018
BV Bệnh Nhiệt đới
 Nhập viện trễ.
 Nhận định sốc không đúng.

 Không theo dõi sát.

 Xuất huyết nặng bị bỏ sót.

 Sốc trên cơ địa đặc biệt: béo phì,

bệnh tim, THA, trẻ nhỏ,…
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
 SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
NẶNG XUẤT HUYẾT NẶNG

Bệnh diễn tiến

Bệnh nền kèm Lỗi điều trị
nặng
• Sốc kéo dài • Viêm loét DDTT • Sử dụng thuốc TB

• Tổn thương tạng • Sử dụng thuốc • Dùng CPT kéo dài

(gan, thận, tim) kháng đông
• Tai biến liên quan
• Sử dụng NSAIDs, điều trị (thủ thuật
corticoide xâm lấn)
VỊ TRÍ XUẤT HUYẾT

2/10/2018
Biểu hiện xuất huyết Tỷ lệ %
Xuất huyết da 83%

BV Bệnh Nhiệt đới

Xuất huyết âm đạo/phụ nữ 52%
Chảy máu răng 48%
Xuất huyết tiêu hóa 41%
Chảy máu mũi 16%
Xuất huyết kêt mạc 02%
Xuất huyết não 1.7%
Bệnh cảnh lâm sàng
SXH-D nặng người lớn tại BVBNĐ/2014 ( N=95)

 Một số vị trí đặc biệt: Trong cơ, ổ bụng, nơi tiêm.

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG: XUẤT HUYẾT NẶNG

2/10/2018
 Xuất huyết?
 Mức độ: lượng máu mất, diễn tiến?, vị trí?

BV Bệnh Nhiệt đới

Can thiệp cơ học?
 Nguyên nhân: Hematoma / loét tiêu hóa / thận
/ thủ thuật?
 Sốc?
 Các rối loạn : Tiểu cầu, chức năng đông cầm
máu.
 Nhóm máu ?
 XỬ TRÍ:

2/10/2018
 Cầm máu cơ học: nhét metch, gạc tẩm
adrenalin, rhinex, oxy già, nước đá, băng ép,

BV Bệnh Nhiệt đới

…
 Điều chỉnh rối loạn đông máu, truyền tiểu cầu
khi có chỉ định.
 Chống sốc: Như sốc mất máu: dịch truyền,
máu, chế phẩm máu, thận trọng sử dụng cao
phân tử.
 CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU VÀ CHẾ PHẨM MÁU

2/10/2018
MÁU,CHẾ CHỈ ĐỊNH MỤC TIÊU
PHẨM MÁU CẦN ĐẠT
Huyết tương -Đang XH nặng + RLĐM (PT hay aPTT>1.5) PT/PTc <1,5

BV Bệnh Nhiệt đới

tươi đông lạnh -RLĐM + chuẩn bị làm thủ thuật
-Truyền máu TP/HCL khối lượng lớn
Kết tủa lạnh -XH nặng + Fibrinogen <1 g/l Fibrinogen >1g/l

Tiểu cầu -XH nặng + TC <50000/mm3 TC >30000/mm3

-TC <5000/mm3, chưa XH (tùy ca)
-Chuẩn bị làm thủ thuật xâm lấn +
TC <30000/mm3 (trừ ca cấp cứu)
Hồng cầu lắng, -Đang XH nặng/ kéo dài Hct 35 - 40%
máu tươi -Sốc không cải thiện sau bù dịch 40-60ml/kg +
Hct <35% hay Hct ↓nhanh <20% so với trị số
đầu (nên truyền HC lắng khi nghi ngờ có quá tải)
 NGUYÊN NHÂN SỐC KÉO DÀI:
CHỐNG SỐC KHÔNG ĐÚNG

2/10/2018
BV Bệnh Nhiệt đới
 Sử dụng dịch sai: loại, lượng, tốc độ.
 Máu và chế phẩm máu.

 Sử dụng thuốc không đúng: Lợi tiểu,

Thuốc hạ áp.
 Kết quả: không ra sốc, sốc kéo dài,
tổn thương tạng, …
XỬ TRÍ

2/10/2018
 Chẩn đoán đúng.
 Điều trị hợp lý.

BV Bệnh Nhiệt đới

 Theo dõi sát  vai trò của điều dưỡng viên.

 Nền tảng : hướng dẫn Bộ y tế 2011.

 Khó chẩn đoán và điều trị: Hội chẩn.

VÀI ĐIỂM LƯU Ý

2/10/2018
 Đánh giá sốc: cần phối hợp nhiều yếu tố, lặp lại
đánh giá trong và sau xử trí, phối hợp lâm sàng

BV Bệnh Nhiệt đới

và cận lâm sàng.
 Thận trọng xử trí thuốc hạ áp, lợi tiểu trong giai
đoạn nguy hiểm.
 TÁI SỐC

TÁI SỐC
XHTH TỔN THƯƠNG
GAN –NÃO
DIC
SUY THẬN
SỐC KÉO DÀI

Quá tải Toan chuyển hóa TDMP, TDMB ARDS

SUY HÔ HẤP
XỬ TRÍ TÁI SỐC, SỐC KÉO DÀI

2/10/2018
 Hô hấp: hỗ trợ không xâm lấn  xâm lấn.
 Ổn định huyết động : đủ tưới máu mô:

BV Bệnh Nhiệt đới

 Dịch truyền: Cao phân tử/ tinh thể : test dịch truyền
5ml/kg/15 phút hoặc nhiều hơn.
 CVP : kỹ năng, giá trị tham khảo.
 Vận mạch: Noradrenalin /dopamin, Dobutamin nếu có giảm
EF.
 Chú ý truyền máu, chế phẩm máu khi có chỉ định.

 Điều chỉnh các rối loạn thứ phát:

 Thận: điều trị nội khoa, CRRT.
 Rối loạn điện giải, toan kiềm.
 DIC, rối loạn đông máu,…
2/10/2018 BV Bệnh Nhiệt đới
CHÌA KHÓA

2/10/2018
 Sốc SXHD diễn ra âm thầm và cần được phát hiện kịp
thời.

BV Bệnh Nhiệt đới

 Chẩn đoán sốc SXHD dựa vào nhiều yếu tố lâm sàng và
cận lâm sàng.
 Xử trí phù hợp theo hướng dẫn.

 Theo dõi sát.

 Phát hiện kịp thời xuất huyết nặng.

 Điều chỉnh các rối loạn thứ phát.

2/10/2018 BV Bệnh Nhiệt đới