JOURNAL READING

Transpulmonary Pressure and Gas

Exchange During Decremental PEEP
Titration in Pulmonary ARDS Patients
Pablo O Rodriguez MD, Ignacio Bonelli MD, Mariano
Setten PT, Shiry Attie MD, Matias Madorno Eng, Luis P
Maskin MD, and Ricardo Valentini MD

Oleh : dr. Wayan Evie Frida Yustin

Program Studi Ilmu Penyakit Paru
Pembimbing : DR. dr. I Made Muliarta, M.Kes.
ABSTRAK
LATAR BELAKANG:
• Pemilihan PEEP (Positive end-expiratory pressure) dihubungkan dengan compliance
terbaik dari sistem respirasi selama penurunan titrasi PEEP dapat digunakan untuk
pengobatan pasien yang menderita ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome).
• Dideskripsikan perubahan tekanan transpulmoner (Ptp) dan pertukaran gas selama
manuver penurunan titrasi PEEP pada subjek dengan ARDS.
METODE:
11 subjek dengan early ARDS dimasukkan. Setelah perekrutan dilakukan manuver pada
volume ventilasi yang dikontrol dan PEEP diturunkan dari 30 menjadi 0 cm H2O dengan
langkah 3 cm H2O. Tekanan nafas static (Paw), tekanan esophageal (Pes), Ptp(Paw-Pes),
rasio dari dead space terhadap volume tidal (VD/VT) dan Pao2 di catat pada masing-
masing langkah.
ABSTRAK (Cont...)
HASIL
• Korelasi linear ditemukan antara Paw dan Ptp.
• Expiratory Ptp menjadi negatif pada semua subjek ketika PEEP diturunkan di
bawah 8,9 ± 5,2 cm H2O.
• VD / VT 0,67 ± 0,06 dengan 30 cm H2O dari PEEP, dan diturunkan 15,4 ± 8,5%
selama manuver, ketika PEEP and expiratory Ptp 10,6 ± 4.1cm H2O and 1.2 ±
2.8 cm H2O.
• VD / VT secara signifikan lebih tinggi selama ventilasi yang tinggi (> 18 cm
H2O), dibandingkan dengan yang rendah, nilai inspiratory Ptp (P <0,001).
• PaO2 menurun ketika expiratory Ptp menjadi negatif (P <0,001).
ABSTRAK (Cont...)
KESIMPULAN:
• Selama titrasi PEEP secara berurutan diamati inspiratory Ptp tinggi yang
menekan jaringan paru dan meningkatkan VD / VT, dan negative Ptp,
mengindikasikan risiko tinggi dari kolaps alveolar, menjelaskan oksigenasi
yang buruk. Seleksi PEEP berdasarkan pada Ptp dan VD/VT pada ARDS
mungkin membantu menghindari situasi ini.
Key words:
• ARDS; respiratory dead space; mechanical ventilation; ventilator induced
lung injury; PEEP; acute lung injury.
Pendahuluan
• Ventilasi mekanik (MV) pada ARDS biasanya dilakukan dengan volume tidal kecil (VT)
dan PEEP level sedang sampai tinggi.
• Beberapa metode untuk pengaturan PEEP secara individual telah diusulkan untuk
mengoptimalkan mekanik paru dan untuk meningkatkan pertukaran gas serta
mengurangi cedera paru yang telah dikaitkan dengan stress dan strain tehadap paru
selama penggunaan ventilasi mekanik.

• Stress tergantung pada tekanan transpulmonary (Ptp), yang merupakan perbedaan

antara tekanan alveolar dan tekanan pleura, sementara strain mengacu pada
hubungan antara perubahan tidal dan end-expiratory lung volume. Siklus pembukaan
dan penutupan unit alveolar juga dihubungkan dengan ventilator-induced lung injury.
• Level PEEP dan hasil expiratory dan inspiratory Ptp selama ventilasi mekanik mungkin
mempengaruhi mekanisme injury.
• PEEP dikaitkan dengan kepatuhan yang baik dari sistem respiratori (CRS) yang
dapat dengan mudah ditemukan pada pasien selama manuver titrasi PEEP.
• Prosedur ini telah diusulkan sebagai cara untuk pengaturan PEEP secara
indiviudal.
• Hal ini mungkin untuk mengamati perubahan Ptp dan rasio dari dead space
(VD) terhadap VT ketika PEEP semakin menurun dari level tinggi ke rendah.
• Perlakuan ini belum dijelaskan dengan baik pada setting klinis.
• Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan perubahan Ptp dan
VD / VT selama penurunan titrasi PEEP yang dilakukan pada sekelompok subjek
dengan ARDS karena pneumonia berat.
METODE (SUBJEK DAN PROSEDUR)
• 11 pasien yang menderita ARDS karena pneumonia berat, dimasukkan dalam waktu 72 jam setelah
masuk ke ICU, antara Mei 2009 dan Mei 2010.
• Kondisi hemodinamik semua subjek dinyatakan stabil sebelum tindakan
• Subjek diberikan ventilasi dengan Puritan Bennett 840 atau ventilator Servo-i dalam volume-controlled
continous mandatory ventilation, dengan VT 6mL / kg berat badan, FIO2 1.0, dan frekuensi pernapasan
antara 25 sampai 30 kali / menit.
• Humidifier digunakan untuk mengkondisikan gas inspirasi dalam semua kasus.
• Subjek dalam posisi semi-berbaring, dengan kepala ditinggikan 30 °, dan dibius dengan midazolam dan
fentanil.
• Blokade neuromuskular dengan atracurium digunakan sesuai kebutuhan.
• Setelah manuver perekrutan menggunakan CPAP 40 cm H2O selama 40 detik, Volume-controlled
ventilation dilanjutkan dan PEEP diturunkan dari 30 ke 0 cm H2O dengan langkah 3 cm H2O setiap 3 menit
(Gambar 1).
• Tekanan udara inspirasi yang lebih tinggi dari 60 cm H2O, penurunan SpO2 di bawah 85%, mean arterial
pressure lebih rendah dari 60 mm Hg, atau perubahan mendadak pada ritme jantung merupakan kriteria
untuk menginterupsi manuver penurunan titrasi PEEP.
METODE (PENGUKURAN)
• Aliran udara diukur dengan pneumotachograph.
• Tekanan nafas statis (Paw) pada Y-piece, dan tekanan esofageal (Pes) yang diperoleh
dari balon lateks dengan panjang 7 cm yang dipompa dengan 1 mL udara direkam
menggunakan transduser.
• Posisi balon esofagus, antara pertengahan dan sepertiga distal esofagus untuk
meminimalkan artefak jantung, diverifikasi dengan foto dada sebelum pengukuran.
• VT inspirasi diintegrasikan dari sinyal aliran udara.
• Rekaman dilakukan selama menit terakhir pada setiap langkah, menggunakan jeda
inspirasi dan inspirasi 2 detik, disinkronkan dengan interval PR pada pelacakan
elektrokardiografi untuk menghindari artefak jantung pada Pes (Gambar 2).
• Ptp dihitung sebagai perbedaan antara Paw dan Pes. CRS, lung
compliance (Clung), dan chest wall compliance(CCW) dihitung
menggunakan rumus standar, dan VD / VT dengan persamaan Bohr-
Enghoff:
• CRS = VT/(inspiratory Paw – expiratory Paw)
• Clung = VT/(inspiratory Ptp – expiratory Ptp)
• CCW = VT/(inspiratory Pes – expiratory Pes)
• VD/VT = (PaCO2 –P E CO2)/PaCO2
ANALISIS STATISTIK
• Dilakukan analisis regresi linier antara Paw dan Ptp atau Pes.
• Nilai PEEP di mana Ptp ekspirasi menjadi negatif diinterpolasi dari data
masing-masing subjek, dengan asumsi bahwa kedua variabel memiliki
hubungan linier.
• Untuk melakukan interpolasi ini dihitung persamaan linier setiap subjek
yang menghubungkan Ptp ekspirasi sebagai variabel dependen dan PEEP
sebagai variabel independen.
• CRS PEEP terbaik didefinisikan sebagai nilai tertinggi PEEP yang
menghasilkan CRS yang lebih tinggi selama manuver titrasi.
• Analisis varians (ANOVA) untuk pengukuran berulang dilakukan untuk
mengevaluasi efek PEEP terhadap compliances, VD / VT, dan PaO2.
• Untuk mengevaluasi efek Ptp (dikelompokkan dalam interval 3 cm H2O)
pada 2 variabel, 2-way ANOVA test dilakukan dengan menggunakan
masing-masing subject sebagai blok untuk mengontrol variabilitas individu
dan Ptp sebagai faktor acak.
• Nilai P kurang atau sama dengan 0,05 dianggap signifikan secara statistik.
HASIL
• Semua subjek dengan ARDS karena pneumonia komunitas, 5 dari virus
influenza H1N1.

• Pada semua kasus foto dada menunjukkan infiltrat paru yang difus.

• Pengaturan ventilasi mekanik awal, pertukaran gas sebelum manuver, dan hasil
ditunjukkan pada Tabel 1.

• Manuver dapat diselesaikan pada semua kasus tanpa tanda-tanda gangguan

hemodinamik utama atau barotrauma.
SISTEM MEKANIK RESPIRASI
• Selama titrasi PEEP, PEEP diturunkan dari 30 cm H2O, berarti CRS awalnya
meningkat sampai puncak, dan kemudian diturunkan(ANOVA P< .001,
Gambar 3).
• CRS PEEP terbaik dicapai dengan PEEP rata-rata 10.4 ± 3.1 cm H2O (Tabel 1).
• Perlakuan ini juga diamati pada Clung (Gambar 3, ANOVA P<.001),
sementara CCW tidak signifikan dipengaruhi oleh PEEP (ANOVA P = .09).
• Gambar 4 menunjukkan efek pada Ptp dan Pes yang dihasilkan oleh
penurunan PEEP. Korelasi yang signifikan ditemukan baik pada inspiratory dan
expiratory Paw dan Ptp (masing-masing R2 = 0,76, P< .001, dan R2= 0,73, P<
.001). Pes dan Paw juga menunjukkan hubungan linier baik selama ekspirasi
(R2 = 0,46, P < .001) dan inspirasi (R2 = 0,56, P< .001).
Pada tabel 2 menunjukkan, PEEP
saat Ptp ekspirasi sama dengan 0
dapat diinterpolasi pada semua
subjek, dengan nilai rata-rata 8,9 ±
5,2 cm H2O (rentang 0,9-20,1).
PERTUKARAN GAS
• Selama manuver, ketika PEEP diturunkan dari 30 menjadi 0cm H2O, PaCO2 secara
progresif berkurang dari 57,4 ± 10.6 hingga 52.9 ± 7,6 mm Hg (ANOVA P < .001).
• VD / VT 0,67 ± 0,06 selama ventilasi dengan PEEP 30 cm H2O (Tabel 2).
• Dari nilai tersebut, VD / VT turun menjadi 15,4 ± 8,5% selama penurunan bertahap dari
PEEP (ANOVA P < .001, Gambar. 5A). Puncak penurunan VD / VT ini diamati dengan
PEEP 10,6 ± 4.1 cm H2O, yang dikaitkan dengan Ptp 1.2 ± 2,8 cm H2O dan 7,6 ± 2,8 cm
H2O selama ekspirasi dan inspirasi.
• VD / VT juga dipengaruhi oleh Ptp ekspirasi dan inspirasi (ANOVA P< .001, Gambar. 5B
dan 5C). Dibandingkan dengan interval Ptp inspirasi yang lebih rendah, ketika tekanan
ini lebih tinggi dari 18 cm H2O, VD / VT meningkat secara signifikan (tes Bonferroni).
• PaO2 225,7 ± 108,8 mm Hg dengan PEEP 30 cm H2O, dan berubah saat PEEP diturunkan
menjadi 0 cm H 2O (Tabel 2 dan Gambar. 6A, ANOVA P = .02). Perbandingan post hoc
antara level PEEP mengungkapkan tidak ada perbedaan yang signifikan.
• Gambar 6B dan 6C mengilustrasikan bagaimana Ptp ekspirasi dan inspirasi juga
mendesak perubahan pada PaO2 (ANOVA P < .001).
• Perbandingan post hoc antara interval menunjukkan bahwa yang termasuk Ptp
ekspirasi negatif dikaitkan dengan PaO2 yang lebih rendah.
• Pada Gambar 7, VD / VT diamati selama ventilasi dengan CRS PEEP terbaik
menunjukkan korelasi yang sangat baik dengan nilai yang dicatat dengan PEEP
minimal yang diperlukan untuk mendapatkan Ptp ekspirasi positif (R2 = 0,96, P <.001).
• Perbandingan PaO2 antara 2 nilai PEEP ini menunjukkan korelasi yang baik (R2 = 0,51, P
=.14).
DISKUSI
• Penelitian ini menjelaskan perlakuan terhadap Ptp, VD/VT, dan Pao2 selama manuver
penurunan titrasi PEEP dibentuk untuk mendeteksi level PEEP yang menghasilkan CRS
terbaik.
• Temuan utama adalah:
• Semua subjek menunjukkan negatif ekspirasi Ptp pada saat manuver titrasi PEEP.
• Batas atas inspirasi Paw sebesar 30 cm H2O bukan merupakan prediktor akurat dari Ptp
tinggi yang berpotensi merugikan setelah manuver perekrutan.
Pertukaran gas dipengaruhi oleh Ptp selama titrasi PEEP. VD / VT meningkat terutama
selama ventilasi dengan Ptp inspirasi tinggi, sedangkan PaO2 menurun ketika Ptp ekspirasi
menjadi negatif.
• Pengaturan PEEP untuk mendapatkan CRS terbaik telah digunakan sebagai cara untuk
mengoptimalkan fungsi kardiopulmoner sejak studi early ARDS.
• Dilakukan manuver penurunan PEEP menggunakan Paw ekspirasi dan inspirasi yang
tinggi untuk meningkatkan kemungkinan rekrutmen paru, seperti yang telah dilakukan
sebelumnya.
• Baik CRS dan Clung dipengaruhi oleh PEEP pada ARDS.
• Kemajuan terbesar diamati dengan tingkat moderat PEEP (rata-rata 10 cm H2O)
selama manuver.
• Di sisi lain, PEEP tidak mempengaruhi CCW secara signifikan. Hal ini telah dilaporkan
sebelumnya pada pasien dengan ARDS paru dan ekstraparu.
Pengaruh Titrasi PEEP terhadap Tekanan
Transpulmonary
• Selama manuver semua subjek menunjukkan Ptp negatif, yang dihitung sebagai perbedaan antara Paw
dan Pes.
• Secara tradisional, Pes telah digunakan sebagai pengganti tekanan pleura dalam fisiologi pernapasan,
meskipun perbedaan antara kedua pengukuran telah diketahui.
• Faktor-faktor seperti volume, kompresi oleh mediastinum, dan pleural recording site dapat menjelaskan
perbedaan ini.
• Untuk mengatasi masalah ini, penulis menyarankan melakukan koreksi dalam perhitungan Ptp,
menambahkan nilai cm H2O berdasarkan perubahan yang diamati dalam Pes setelah modifikasi posisi
tubuh pada subjek yang sehat.
• Dalam penelitian ini tidak dilakukan koreksi tersebut karena sepengetahuan peneliti, tidak ada cukup
data tentang titik ini pada pasien ARDS, dan dianggap bahwa perekaman esofagus dapat
memperkirakan tekanan pleura antara daerah paru tengah hingga daerah yang lebih bergantung,
seperti yang telah disarankan dalam model eksperimental ARDS.
• Seperti yang diharapkan, selama manuver penurunan titrasi PEEP, Paw inspirasi dan ekspirasi dan Ptp
menunjukkan korelasi yang baik. Ptp ekspirasi menjadi negatif ketika PEEP menurun di bawah 1 hingga 20
cm H2O (rata-rata 9 cm H2O).
• Ketika PEEP rendah diterapkan, alveoli dan saluran nafas kecil mungkin
menutup, setidaknya selama pengeluaran napas, menyebabkan gas
terperangkap pada alveoli dan / atau atelektasis.
• Dalam keadaan ini Paw statis mungkin tidak mencerminkan tekanan
alveolar yang sebenarnya.
• Data penelitian ini menunjukkan bahwa ventilasi dengan CRS PEEP terbaik
berdasarkan manuver titrasi PEEP mungkin tidak selalu menghindari risiko
kolaps paru dan pembukaan dan penutupan siklus tidal pada paru
karena beberapa pasien akan memiliki Ptp negatif, seperti yang diamati
dalam 4 kasus.
• Secara tradisional, Paw statis telah digunakan sebagai pengganti stres yang
diterapkan pada unit alveolar.
• Stres yang berlebihan pada jaringan paru selama ventilasi mekanik telah terlibat
dalam gangguan penghambatan kapiler dan alveolar serta dalam meningkatkan
peradangan sistemik.

• Dari sudut pandang mekanik, tekanan transmural alveolar (static airway dikurangi
tekanan pleura) adalah lebih akurat sebagai parameter stres daripada airway
opening pressure itu sendiri.
• Menjaga static plateau inspiratory Paw di bawah 30 cm H2O selama ventilasi
ARDS telah direkomendasikan untuk menghindari cedera paru yang diinduksi
ventilator, dan ambang batas ini telah dievaluasi sebagai tujuan untuk titrasi PEEP,
yang bertujuan untuk meningkatkan rekrutmen.
• Ptp mungkin merupakan prediktor yang lebih akurat dari tekanan transmural
alveolar karena tidak dipengaruhi oleh mekanika dinding dada.
VARIASI PERTUKARAN GAS SELAMA PENURUNAN TITRASI PEEP
• VD / VT meningkat pada pasien ARDS dan memiliki nilai prognostik karena
mencerminkan gangguan mikrovaskuler dan inhomogeneity ventilasi.
• Telah disarankan bahwa level PEEP yang berbeda tidak mempengaruhi
VD / VT pada subjek yang cedera paru.
• Menurut data penelitian ini, setelah manuver perekrutan, VD / VT menurun
selama titrasi PEEP, yang menunjukkan bahwa tingkat PEEP yang sangat
tinggi dapat melebihi tekanan alveolar dan membahayakan perfusi paru.
• Dalam penelitian ini, nilai VD / VT tertinggi diamati ketika Ptp inspirasi melebihi
18 cm H2O, menunjukkan bahwa Ptp tinggi dapat meningkatkan
ketidakcocokan ventilasi-perfusi.
• PaO2 juga dipengaruhi oleh variasi PEEP dan ekspirasi Ptp selama manuver
titrasi.
• Perbandingan antara kadar PEEP tidak berbeda secara signifikan dalam
analisis post hoc. Temuan ini dapat dijelaskan oleh waktu ekuilibrasi singkat (3
menit) antara langkah PEEP selama manuver.
• Namun, PaO2 secara signifikan menurun ketika Ptp ekspirasi menjadi negatif,
mungkin karena unit alveolar kolaps dan fraksi shunt meningkat.
• Ptp ekspirasi dapat digunakan untuk titrasi PEEP, seperti yang telah disarankan
oleh Talmor. Dkk.
• VD / VT yang direkam dengan CRS PEEP terbaik sangat berkorelasi dengan
nilai selama ventilasi, dengan PEEP minimal menghasilkan positive
expiratory Ptp.
• PaO2 juga menunjukkan korelasi yang baik antara 2 nilai PEEP ini.
• Observasi ini menunjukkan bahwa titrasi PEEP selama manuver dapat
memberikan pertukaran gas jangka pendek yang sebanding dengan
strategi yang bertujuan untuk mendapatkan Ptp ekspirasi positif.
Keterbatasan Penelitian :
1. Subyek dengan ARDS difus karena pneumonia berat, tidak bisa
digeneralisasikan dengan etiologi ARDS lainnya. 2
2. Dalam penelitian ini tidak dilakukan validasi terhadap manuver oklusi
yang direkomendasikan untuk mengevaluasi akurasi pencatatan Pes.
3. Langkah PEEP selama manuver berlangsung 3 menit. Waktu yang
singkat ini mungkin tidak cukup untuk mencapai steady state dalam
pertukaran gas.
4. VD / VT dihitung menggunakan campuran PECO2, diukur dari mixing
chamber, daripada menggunakan volumetric capnography. Dengan
demikian, baik nilai Ptp ekspirasi dan inspirasi yang diamati dalam
penelitian ini mungkin lebih rendah daripada yang diharapkan selama
manuver titrasi PEEP.
KESIMPULAN
• Penelitian ini menggambarkan mekanika dan pertukaran gas selama penurunan titrasi PEEP
pada ARDS, diamati penurunan PaO2 dengan Ptp ekspirasi negatif, mengindikasikan kolaps
paru.
• Di sisi lain, VD / VT yang lebih tinggi diamati dengan Ptp inspirasi tinggi, mungkin terkait
dengan overdistensi alveolar.
• Meskipun seleksi PEEP dengan kepatuhan terbaik mungkin berguna dalam beberapa kasus,
memprediksi batas atas dan bawah Ptp secara akurat sulit ketika hanya pengukuran saluran
napas yang dipertimbangkan.
• Menjaga ventilasi mekanik dalam batas-batas ini mungkin penting secara klinis untuk
mengurangi cedera paru yang diinduksi ventilator pada pasien ARDS.
• Penelitian lebih lanjut difokuskan pada hasil klinis yang diperlukan untuk menunjukkan
dampak dari pengaturan protokol ventilator yang lebih individual dipandu oleh multimodal
monitoring strategy termasuk tekanan esophageal dan pengukuran VD/VT.