MORNING REPORT NADA SHAUTI S

29 MARET 2019 G4A017060

IDENTITAS
Nama : Tn. BW
Usia : 47 tahun
No CM : 02092751
Ruangan : Edelweis
DPJP : dr. Kamal, SpBKBD
DPJP Anes : dr. Adi Wibowo, SpAn
Diagnosis : Cholelithiasis
Planning : Cholesistectomi
SUBJECTIVE

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien rujukan RS Permata Medika mengeluhkan nyeri ulu hati. Keluhan
mulai dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu, namun dirasa memberat
dan bertambah sering kambuh dalam 2 bulan terakhir. Nyeri terasa
seperti diremas2, hilang timbul, dan sering kambuh beberapa saat
setelah makan. Pasien juga mengaku mual dan BABnya berwarna pucat,
namun keluhan BAK coklat seperti teh, muntah dan demam disangkal.
Pasien sempat dirawat selama 6 hari di RS Permata Medika, 4 hari di
bangsal, 2 hari di ICU karena sesak dan tensi drop hingga 70/40 mmHg.
 SUBJECTIVE

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riw. Ht (-)
• Riw. DM (-)
• Riw. Penyakit ginjal (-)
• Riw. Penyakit jantung (-)
• Riw. Penyakit hati (-)
• Riw. Alergi (-)
• Riw. Asma (-)
• Riw. Operasi (-)
• Riw. Syok (+) syok sepsis
 SUBJECTIVE

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riw. Ht (-)
• Riw. DM (-)
• Riw. Alergi (-)
• Riw. Asma (-)
• Riw. Penyakit jantung (-)
• Riw. Penyakit paru (-)
• Riw. Penyakit ginjal (-)
 OBJECTIVE

TANDA VITAL
KU/kes : Sedang/E4M6V5 (GCS 15)
TD : 130/90 mmHg
RR : 18x/menit
Nadi : 80x/menit, isi cukup, reguler
SpO2 : 100%
S : 36,7°C
Antropometri
BB : 70 kg
TB : 170 cm
IMT : 24,22 kg/m2 (Overweight)
 OBJECTIVE

PEMERIKSAAN FISIK
Status Airway:
• MOANS
• Mask seal : hambatan area mulut (-)
• Obstruction/Obesity : massa jalan naas (-), Tonsil T1-T1, IMT 24.22 (overweight)
• Age : 47 thn
• No teeth : gigi tanggal (-)
• Stiff lung : riw penyakit paru (-)

• LEMON
• Look externally : massa pd leher (-)
• Examine : buka mulut 3 jari, TMD 6 cm
• Mallampati II
• Obstruction (-)
• Neck morbidity : gerak leher bebas
 OBJECTIVE

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
• Mata: CA -/-, SI +/+, pupil bulat isokor 3mm/3mm RC +/+ N
• Hidung: NCH -/-, discharge -/-
• Mulut : Sianosis (-)
• Telinga: Discharge -/-
• Leher : Simetris, massa (-)
• Thorax : simetris, retraksi (-)
• Pulmo : SD Ves +/+, suara tambahan -/-
• Cor : S1>S2 , murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : cembung, supel, BU (+), NT (+) regio epigastrik, murphy sign (+)
• Ekstremitas atas : edema -/-, akral hangat +/+
• Ekstremitas bawah : edema -/-, akral hangat +/+
 OBJECTIVE

HASIL LAB RSMS 28/03/2019

Hb 15,8 PT 16,8 H
Leuko 8680 Bas 0,6 APTT 39,2 H
Ht 50 Eos 1,3 L
Erit 6.7 H Bat 0,5 L Allbumin 2,31 L
Trombo 217.000 Seg 72,5 H GDS 135
Limfo 19,7 L L Na 133 L
MCV 74,3 L K 4,7 H
Mono 5,4
Cl 103
MCH 23,5 L
MCHC 31,6 L HbsAg NR
RDW 18,6 H
MPV 10,1
 OBJECTIVE

USG ABDOMEN RS PERMATA MEDIKA KEBUMEN

22/03/2019
Kesan:
• Kolesisititits akut
• Kolelitiasis multiple
• Hepar, lien, pankreas dan kedua ren tak tampak kelainan
• VU tak valid dinilai
ASSESSMENT

ASSESSMENT
• Cholelithiasis
• Usul ASA III
 P L A N N I NG

PLANNING
Cholesistectomi dengan GA
TERIMA KASIH