Integrating sepsis management

recommendations into clinical care

guidelines for district hospitals in
resource-limited settings: the
necessity to augment new guidelines
with future research

Shevin T Jacob1*, Matthew Lim2, Patrick Banura3, Satish Bhagwanjee4, Julian

Bion5, Allen C Cheng6, Hillary Cohen7, Jeremy Farrar8, Sandy Gove9, Philip
Hopewell10, Christopher C Moore11, Cathy Roth12 and T Eoin West1

By :
Khairil Umam As Shiddiqi
1607101030092

Supervisor :

dr. Meilya Silvalila, Sp.EM

Definitions

A continuum of severity describing the host systemic

inflammatory response
SIRS
 SIRS – systemic inflammatory response syndrome
 Must have at least 2 of the following:
 Temperature >38.5ºC or <36ºC
 Heart rate >90 beats/min
 Respiratory rate >20 breaths/min or PaCO2 <32
mmHg
 WBC >12,000 cells/mm3, <4000 cells/mm3, or >10 %
immature (band) forms
 SIRS is the body’s response to infection, inflammation,
stress.
Sepsis and Severe Sepsis
 Sepsis – SIRS + suspected or confirmed infection
(documented via cultures or visualized via physical
exam/imaging)
 Severe Sepsis – Sepsis + at least one sign of organ
hypo-perfusion or dysfunction
Areas of mottled skin Disseminated intravascular
coagulation
Capillary refill > 3 secs AKI
UOP < 0.5cc/kg /hr ARDS or acute lung injury (ALI)
Lactate > 2mmol /L Cardiac dysfunction on echo
Altered mental status Plt < 100
Abnormal EEG Troponin Leak
Septic Shock

 SepticShock - Severe sepsis plus one of the following

conditions:
 MAP <60 mm Hg (<80 mm Hg if previous hypertension)
after adequate fluid resuscitation
 Need for pressors to maintain BP after fluid resuscitation
 Adequate fluid resuscitation = 40 to 60 mL/kg saline
solution (NS 5L-10L)
 Lactate > 4mmol /L
 Early Goal Directed Therapy (EGDT) Algorithm/Driver Diagram
(Refer to Sepsis Glossary for definitions of abbreviation such as SIRS, HR, WBC, etc)

Early Identification and Diagnosis Treatment/Management Treatment Goals

Symptoms of Sepsis Include: If a Sepsis diagnosis is determined, EGDT is  Give antibiotics within 1 hr of
started when the patient’s lactate result is > 4 EGDT start time
The patient has 2 or more SIRS criteria: or 1 hr after SBP is < 90 if it remains < 90 after 1
 HR > 90 hr  Sepsis catheter is inserted within 2
 RR > 20 hours of EGDT start time
 Change in LOC EGDT treatment includes:
 Temperature > 100.4 F (38.0 C) or <  Antibiotics  CVP is 8-12 within 6 hr of EGDT
96.8 F (36.0 C)  Sepsis catheter start time (fluids used to reach
 WBC > 12, 000 or < 4,000  Intravenous (IV) Fluids target).
 IV medication - Once CVP target is met focus on
AND - Norepinephrine for low MAP meeting MAP goal
- Dobutamine to help with oxygen
 Known or suspected infection, for delivery (low ScvO2)  MAP > 65 within 6 hours of EGDT
example:  Blood if Hct < 30 start time (fluids and
 Cloudy, foul smelling urine  Repeat lactate test Norepinephrine can be used to
 Wound with drainage or pus reach target)
 Cough with green, yellow, brown - Once MAP target is met focus on
sputum meeting ScvO2 goal

If the patient arrives to the ED with these  ScvO2 > 70 within 6 hours of EGDT
symptoms, or develops these symptoms start time (blood and
while staying in the hospital, then blood Dobutamine can be used to
cultures and lactate levels are drawn and reach target)
close monitoring of the blood pressure is
done to help confirm the diagnosis.  Draw lactate every 6 hours for 24
hours, goal is that lactate is less
Lab results can confirm a Sepsis diagnosis: than original value within 12 hours
 Positive blood, urine, or sputum culture of 1st result
 Lactate > 4
 SBP < 90 for more than 1 hr
Studi yang dilakukan di negara-negara berpenghasilan tinggi telah menemukan manfaat
dari identifikasi sepsis awal ditambah dengan intervensi yang ditargetkan dalam
pengelolaan pasien dengan sepsis berat. Intervensi ini termasuk pemberian terapi
antimikroba yang cepat, kontrol sumber infeksi tambahan sesuai kebutuhan, dan
optimalisasi perfusi jaringan menggunakan cairan, vasopres-sors dan inotropik, dan
transfusi sel darah merah
Banyak oranisme lain termasuk Plasmodium falciparum, virus dengue, influenza,
Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans dan spesies Rickettsia dapat
menyebabkan penyakit klinis yang parah yang tidak dapat dengan mudah dibedakan dari
sepsis bakterial yang khas.

Uji klinis terapi sepsis yang dilakukan dalam

pengaturan sumber daya tinggi dan menargetkan
sebagian besar infeksi bakteri mungkin tidak dapat
digeneralisasikan ke rangkaian terbatas sumber
daya. Masalah ini semakin diperparah oleh
kelangkaan cap-acity diagnostik untuk
mengidentifikasi etiologi spesifik

Status nutrisi, komorbiditas, perilaku pencarian

kesehatan, akses ke perawatan kesehatan, dan
penggunaan antimikroba yang berlebihan dan sub-
standar atau tiruan dapat mempengaruhi mode
presentasi yang dapat mempengaruhi hasil klinis
• penekanan pada 2 jam pertama
• 2 sampai 6 jam
• 6 sampai 24 jam
• dan periode pasca-resusitasi .

Pedoman ini meminta pengenalan dini dari dua indikator yang paling
penting dari disfungsi organ pada sepsis: hipotensi dan gangguan
pernapasan akut.
Alur sepsis yang diusulkan didasarkan pada rasional fisiologis logis dan berasal dari
bukti terbaik yang saat ini tersedia yang sebagian besar dikembangkan dalam
pengaturan sumber daya tinggi
Mengingat tantangan unik infrastruktur dan keterbatasan kapasitas manusia dan
kesenjangan pengetahuan substansial khusus untuk pengaturan sumber daya
terbatas, masalah utama untuk penyelidikan lebih lanjut meliputi:

Menyesuaikan perawatan secara lebih efektif dengan meningkatkan diagnosis di

tempat, melalui peningkatan layanan mikrobiologi dasar, perluasan lokasi
pengamatan mikrobiologi surveilans sentinel atau penggunaan tes diagnostik cepat
baru yang terdiri dari tes yang dapat mengidentifikasi etiologi sepsis dan / atau
memberikan informasi prognostik pada titik perawatan
Bukti saat ini menunjukkan bahwa mortalitas dan morbiditas sepsis berat dapat
dikurangi dengan intervensi klinis yang efektif yang diterapkan secara tepat waktu
dan sistematis.

Di rangkaian terbatas sumber daya di mana beban penyakit tinggi tetapi masih ada
banyak hambatan untuk menerapkan suatu tatalaksana terpadu dari sumber daya
terbatas.

Unsur-unsur penting dari perawatan pasien sakit kritis di rangkaian terbatas sumber daya
adalah sistem triase yang mengidentifikasi penyakit kritis dengan cepat, protokol yang
tepat untuk mengelola keadaan darurat medis umum, ketersediaan intervensi yang
diperlukan, pelatihan yang ditargetkan untuk penyedia layanan dalam asas-asas
perawatan kritis, dan sistem pengumpulan data dan manajemen mutu untuk memantau
implementasi dan juga dampaknya.
Thank You