Professional Documents
Culture Documents
Tatalaksana Terapi Antiretroviral (ART) : Tim Fasilitator Perawatan, Dukungan Dan Pengobatan HIV/ART
Tatalaksana Terapi Antiretroviral (ART) : Tim Fasilitator Perawatan, Dukungan Dan Pengobatan HIV/ART
Tatalaksana
Terapi Antiretroviral (ART)
Klasifikasi ARV
• Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI)
• Non nucleoside reverse transcriptase inhibitor
(NNRTI)
• Protease inhibitor (PI)
• Entry inhibitor
CCR5 inhibitor
CXCR4 inhibitor
Fusion inhibitor (FI)
• Integrase inhibitor
• Maturation inhibitor
• CD4 binding inhibitor
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Attachment
Inhibitor,
Coreceptor
Antagonist
Fusion
Inhibitor NRTI,
Entry NNRTI
Inhibitor
Reverse PI
Transcriptase
Inhibitor
Integrase Protease
Inhibitor Inhibitor Maturation
Inhibitor
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Cara kerja PI
NRTI NNRTI PI
Zidovudine (AZT) Efavirenz (EFV) Indinavir (IDV)
Stavudine (d4T) Delavirdine (DLV) Nelfinavir (NFV)
Lamivudine (3TC) Nevirapine (NVP) Saquinavir (SQV)
Didanosine (ddl) Etravirine (ETV) Amprenavir (APV)
Abacavir (ABC) Rilpivirine (RPV) Ritonavir (RTV)
Zalcitabine (ddC) Lopinavir (LPV)
Emtricitabine (FTC) Atazanavir (ATV)
Integrase inh Fosamprenavir (FPV)
Raltegravir (RAL) Tipranavir (TPV)
Dolutegravir (DTG) Darunavir (DRV)
Elvitegravir (EVG)
NtRTI CCR5 antagonis FI
Tenofovir (TDF) Maraviroc (MRV) Enfuvirtide (ENF)
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
AZT + 3TC
Lamivudine (3TC)
Stavudine (d4T)
Zidovudine (AZT/ZDV)
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Nevirapine (NVP)
Efavirenz (EFV)
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Didanosine (ddI)
TDF + 3TC + EFV
(Aluvia)
Lopinavir/ritonavir
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
?
??
28 Antiretroviral (~1,540 Kemungkinan Kombinasi)
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Supresi virus yg lengkap menyebabkan
respons imunologis yg kuat
200
Perubahan jumlah CD4
(sel/mm3)
100
(log10 copies/mL)
Minggu
–1.5
–2.5
4S
Konsep Umum ART
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
4S
• Start
– Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum
pernah menerima sebelumnya
– Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara
• Substitute
– Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan
obat dari lini pertama
• Switch
– Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)
• Stop
– Menghentikan pengobatan ARV
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
S T A R T
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Sebelum mulai
terkonsentrasi seperti
CD4 < 200
Indonesia, penting untuk
memulai pengobatan dini
HIVART
Persentase kumulatif penularan HIV
Pasien IMS
0% CD4 < 350 CD4 < 200
– Wanita hamil
0 4 8 12 – Ko-infeksi TB-HIV
TahunYears
setelah terinfeksi
since HIV
HIV infection
– Penderita Hepatitis B
Figure 1. A framework for understand ing the epidemiolo gical impact of HIV treatment. The published results of models [38,53–55] that
have estimated the contribution of differentThe HIV
stages Modelling
of HIV Consortium
infection to onward TasP
transmission Editorial
are compiled in a Writing Groupdistribution of
median cumulative
infections generated by one infected person over the course of his/her infection in the absence of treatment (red line). The horizontal axis shows time
PLoStime
from the time of infection to 12 years, which is the mean survival Medicine 2012
for those with vol 9HIV
untreated e1001259
infection [56]. The vertical axis shows the
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Risiko dan Manfaat Inisiasi ART lebih dini
Manfaat Risiko
•
•
•
•
dll
Kepatuhan
Pendampingan
Kesinambungan
Kriteria Inklusi Non-Medis
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Progresi menjadi AIDS/mati
berdasarkan jenis terapi
30
25
Tanpa terapi
20 Mono-terapi
15 Dual-therapy
10
Triple therapy
5
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Bulan
“HAART”
Highly
Active
Anti
Retroviral
Therapy
a Jangan memulai TDF jika CCT < 50 ml/menit, atau pada kasus
diabetes lama, hipertensi tak terkontrol dan gagal ginjal
b Jangan memulai dengan AZT jika Hb < 7 g/dL sebelum terapi
c Kombinasi dosis tetap (KDT) yang tersedia: TDF + 3TC + EFV
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
• TDF
300mg 1 x sehari
• 3TC
1 x 300mg atau 2 x 150mg
FTC
1 x 200mg
• EFV
600mg 1 x sehari (malam)
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
• AZT
– 300mg 2 x sehari
• 3TC
– 150mg 2 x sehari
• NVP
– Lead in dose untuk 14 hari = 200mg 1 x sehari
– Setelah 14 hari dan tidak ada ruam kulit : 200 mg
2 x sehari
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Alasan: Satu Paduan Untuk Semua
Paduan utama lini ke-1:
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
o Sederhana: paduan ini sangat efektif, mudah ditoleransi dan tersedia dalam
dosis tunggal, KDT sekali sehari dan karena itu mudah diminum pasien –
meningkatkan adherence
o Paduan yg selaras meiintasi semua populasi (Dewasa, Ibu hamil (trimester
1), Anak >3 tahun, TB dan Hepatitis B,)
o Memudahkan pembelian obat dan rantai pasokan dengan mengurangi
jumlah paduan pilihan
o Aman untuk dipergunakan ibu hamil
o Efektif terhadap HBV
o EFV merupakan NNRTI untuk orang koinfeksi HIV-TB dan koinfeksi HIV-HBV
(kurang berisiko hepatotoksik)
o Terjangkau (harga turun bermakna sejak 2010)
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Terapi ARV utk Ko-infeksi TB-HIV
Jumlah CD4 Paduan yang Dianjurkan Keterangan
Berapapun Mulai terapi TB. Mulai terapi ARV
jumlah CD4 Gunakan paduan: AZT atau TDF+ segera setelah terapi
3TC + EFV (600 mg/hari). TB dapat ditoleransi
Setelah OAT selesai maka bila perlu (antara 2 minggu
EFV dapat diganti dengan NVP hingga 8 minggu)
Pada keadaan dimana paduan
berbasis NVP terpaksa digunakan
bersamaan dengan pengobatan TB
maka NVP diberikan tanpa lead-in
dose (NVP diberikan tiap 12 jam
sejak awal terapi)
CD4 tidak Mulai terapi TB. Mulai terapi ARV
mungkin segera setelah terapi
diperiksa TB dapat ditoleransi
(antara 2 minggu
hingga 8 minggu)
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Paduan ARV bagi ODHA yang
Kemudian Muncul TB Aktif
Paduan ARV
Paduan ARV pada Saat TB Pilihan Terapi ARV
Muncul
Lini pertama 2 NRTI + EFV Teruskan dengan 2 NRTI + EFV
2 NRTI + NVP Ganti dengan EFV atau
Teruskan dengan 2 NRTI + NVP. Triple NRTI
dapat dipertimbangkan digunakan selama 3
bulan jika NVP dan EFV tdk dpt digunakan.
Lini kedua 2 NRTI + PI/r Mengingat rifampisin tidak dapat digunakan
bersamaan dengan LPV/r,
dianjurkanmenggunakan paduan OAT tanpa
rifampisin. Jika rifampisin perlu diberikan
maka pilihan lain adalah menggunakan gi
LPV/r dengan dosis 800 mg/200 mg dua kali
sehari). Perlu evaluasi fungsi hati ketat jika
menggunakan Rifampisin dan dosis ganda
LPV/r
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Konsentrasi ARV
dalam darah Toksisitas ARV
Konsentrasi
efisien ARV
SUBSTITUTE
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Alasan Substitusi
• Toksisitas/Efek samping
• Hamil
• Risiko Hamil
• TB baru
• Ada obat baru
• Stok obat habis
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Toksisisitas Obat
EFV Toksisitas sistem susunan saraf pusat persisten f NVP atau TDF atau ABC (atau setiap PI h)
Hepatitis EFV atau TDF atau ABC (atau setiap PI h)
Reaksi Hipersensitifitas
NVP
Ruam kulit berat atau mengancam jiwa (Sindrom Stevens- TDF atau ABC (atau setiap PI h)
Johnson) g
a Singkirkan malaria pd daerah malaria yg stabil, anemi berat (grade 4) adalah Hb < 6.5 g/dl
b Netropeni adalah jika jumlah netrofil < 500 /mm3 (grade 4).
c Yaitu intoleransi gastrointestinal berat dan refrakter yg mencegah ingesti rejimen obat ARV (mis. Mual dan muntah persisten).
d Pd keadaan ini restart ART tidak termasuk d4T atau AZT. Lebih disukai TDF atau ABC.
e Substitusi d4T tidak memperbaiki lipoatrofi.
f mis. Halusinasi persisten atau psikosis.
g Ruam kulit berat adalah ruam kulit ekstensif dgn deskwamasi, angioedema, atau reaksi menyerupai serum sickness; atau ruam kulit dgn gejala konstitusi
seperti demam, lesi mulut, blistering, facial oedema, atau conjunctivitis; sindrom Stevens-Johnson dapat mengancam jiwa. Untuk ruam kulit yang
mengancam jiwa, substitusi dgn EFV tdk dianjurkan, meskipun hal ini telah dilaporkan pd sejumlah kecil pasien di Thailand tanpa kekambuhan ruam kulit.
h Klas PI harus dicadangkan untuk terapi lini ke-2 karena tdk ada rejimen yang poten yang diketahui setelah gagal awal pada PI.
49
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
S W I T C H
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Alasan Switch
System.
1. Low-Beer S et al. JAIDS. 2000;23:360-361. Letter.
2. Paterson DL et al. Ann Intern Med. 2000;133:21-30.
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Hubungan Antara Adherence dan
Jumlah Sel CD4
Homer Study*1
*Observational
and research study of 1522 ART-naive patients initiated on HAART;
adherence was measured as prescriptions refilled.
*Percentage
of patients reporting they have forgotten doses among 504 patients
who underwent standardized interviews; APPT-1 pan-European survey.
1. Moyle et al. 6th Intl Congress on Drug Ther in HIV Inf 2002. Poster 99.
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Paduan ART Lini Kedua Dewasa
S T O P
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Alasan Stop
• Toksisitas/Efek samping
• Hamil
• Gagal Pengobatan
• Adherence buruk
• Sakit / MRS
• Stok obat habis
• Kekurangan Biaya
• Keputusan pasien
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
Strategi menghentikan ARV
TERIMA KASIH