Katedra za internu medicinu

Seminar: Hemoragijska
dijateza i tromboza

Autor: Doc. dr. sc. Ana Boban

Slučaj 1.
Gospodin, 65. godina
Razlog dolaska u ambulantu: recidivne epistakse.
Zbog obilnih epistaksi je u nekoliko navrata primio transfuziju
koncentrirannih eritrocita, jednom je dobio „faktor koji dobivaju
hemofiličari”.
Anamneza: zna za povišene masnoće u krvi, hipertoničar, ima
hipertenzivno srce, KOPB.
Apetit, stolica i mokrenje uredni.
Od lijekova uzima: Tarka, Gopten, Physiotens, Tinidil, Controloc, Tricor,
Helex.
Alergije na lijekove: negira.
Slučaj 1.
Gospodin, 65. godina
Razlog dolaska u ambulantu: recidivne epistakse.
Zbog obilnih epistaksi je u nekoliko navrata primio transfuziju
koncentrirannih eritrocita, jednom je dobio „faktor koji dobivaju
hemofiličari”.
Anamneza: zna za povišene masnoće u krvi, hipertoničar, ima
hipertenzivno srce, KOPB.
Apetit, stolica i mokrenje uredni.
Od lijekova uzima: Tarka, Gopten, Physiotens, Tinidil, Controloc, Tricor,
Helex.
Alergije na lijekove: negira.

Nadopuna anamneze?
Gospodin, 65 godina
Razlog dolaska u ambulantu: recidivne epistakse.
Zbog obilnih epistaksi je u nekoliko navrata primio transfuziju
koncentrirannih eritrocita, jednom je dobio „faktor koji dobivaju
hemofiličari”.
Anamneza: zna za povišene masnoće u krvi, hipertoničar,, ima
hipertenzivno srce, KOPB.
Apetit, stolica i mokrenje uredni.
Od lijekova uzima Tarka, Gopten, Physiotens, Tinidil, Controloc, Tricor,
Helex.
Alergije na lijekove: negira.

Obiteljska anamneza: sestra ima sklonost krvarenju

Epistakse ima od mladosti.
Produženo krvari nakon vađenja trajnih zuba, primijetio da nakon
ozlijede krvarenje teško stane.
Kako razlikovati poremećaj primarne od sekundarne hemostaze?
primarna sekundarna

nastanak krvarenja trenutno odgođeno – sati, dani

mjesto krvarenja površinska krvarenja – duboka – zglobovi, mišići,

koža, sluznice, retroperitoneum
gastrointetsinalni,
genitourinarni sustav

fizikalni nalaz petehije, ekimoze hematomi, krvarenja u

zglobove

odgovor na terapiju trenutan, lokalna zahtjeva sistemsku terapiju

kompresija

patološki laboratorijski nalazi Trc, funkcija Trc, PV, APTV, fibrinogen, konc.
vrijeme krvarenja, vWF pojednih faktora
zgrušavanja, inhibitori
Laboratorijski nalazi
E 4.26 x1012/L, Hb 142 g/L, Hct 0,42 L/L, MCV 96,4 fL
Trc 189 x109/L
L 5,1 x109/L, neutro 51%, ly 36%, mono 10%

PV 1,08, APTV 26,4 s, fibrinogen 3,1 g/L

Laboratorijski nalazi
E 4.26 x1012/L, Hb 142 g/L, Hct 0,42 L/L, MCV 96,4 fL
Trc 189 x109/L
L 5,1 x109/L, neutro 51%, ly 36%, mono 10%

PV 1,08, APTV 26,4 s, fibrinogen 3,1 g/L

agregacija Trc uredna
VWF: Rco 38,4, VVWF:Ag 54,6
Laboratorijski nalazi
E 4.26 x1012/L, Hb 142 g/L, Hct 0,42 L/L, MCV 96,4 fL
Trc 189 x109/L
L 5,1 x109/L, neutro 51%, ly 36%, mono 10%

PV 1,08, APTV 26,4 s, fibrinogen 3,1 g/L

agregacija Trc uredna
VWF: Rco 38,4, VWF:Ag 54,6
FVIII 1,10

Dg: von Willebrandova bolest, tip I

Th: antifibrinolitik (Cyklokapron)
koncentrat VWF +/- FVIII – za invazivne zahvate
DDAVP (dezmopresin)
Slučaj 2.
Mladić, 22. godine
• konzilijarni pregled bolesnika koji se sprema za elektivnu
tonzilektomiju
• u lab nalazima blago produžen APTV:

PV 0,98, INR 102, APTV 38,8, fibrinogen 2,5

Najčešći uzroci produženog APTV:
• heparin – ijatrogeno, terapijski
• deficit FXII – nasljedno/stečeno, može uzrokovati skonost
trombozama
• deficit FVIII – hemofilija A, stečena hemofilija A - rijetka
• deficit FIX – hemofilija B, stečena hemofilija B – vrlo rijetko
• deficit FXI – hemofilija C – vrlo rijetka
• manjak vitamina K, terapija vvarfarinom
• hipofibrinogenemija
• DIK
• pozitivan LAC (lupus antikoagulant) – laboratorij najčšeće sam
korigira APTV
Osobna anamneza:
Ove godine operirao frakturu lakta nakon pada, zahvat je protekao
uredno, bez znakova pojačanog ili produženog krvarenja.
Bavi se nogomentom, rekreativno, 3. liga. Prije 5 tjedana na nogometu
dobio udarac u mišić s posljedičnom rupturom mišića i velikim
hematomom.
Nema znakova spontanog krvarenja, nije nikada krvario u zglobove, ne
sjeća se produženog krvarenja nakon ispadanja zubi.

Obiteljska anamneza: bo, nitko u obitelji nije sklon krvarenju. Ima dva
brata, i 2 bratića i 3 sestrične s majčine strane, svi su zdravi
• Laboratorij:
• PV 1,03,, APTV 37,8, fibrinogen 2,6
• FXII 1,02
• FVIII 0,25

• Vrijeme krvarenja (Ivy) 0,299

• VWF: aktivnost 81,8%, VWF:Ag 92,7
• KG A poz
• Laboratorij:
• PV 1,03,, APTV 37,8, fibrinogen 2,6
• FXII 1,02
• FVIII 0,25, pt FVIII nisu prisutna

• Vrijeme krvarenja (Ivy) 0,299

• VWF: aktivnost 81,8%, VWF:Ag 92,7
• KG A poz
Dijagnoza: Hemoflijia A, gr III

Terapija:
profilaksa prije invazivnih zahvata:
Ciklokapron (antifibrinolitik)
koncentrat faktora FVIII
Slučaj 3.
Gospođa, 24. godine.
Razlog dolaska u hitnu službu: modrice po koži ruku i nogu.
Unatrag nekoliko dana primjećuje nastanak modrica po koži ruku i nogu, a ne
sjeća se traume. Imala je jednu epistaksu prije 2 dana, spontano je stala. Nije
imala krvarenje iz desni, nema obilna menstrualna krvarenja. Negira nedavne
infekcije.
Anamneza: u srednjoj školi prebolila infekcioznu mononukleozu, u 8/2015.
imala laparoskopsku operaciju kralježnice.
Od lijekova uzima Logest.
Alergije na lijekove: negira.
Gospođa, 24. godine.
Razlog dolaska u hitnu službu: modrice po koži ruku i nogu.
Unatrag nekoliko dana primjećuje nastanak modrica po koži ruku i nogu, a ne
sjeća se traume. Imala je jednu epistaksu prije 2 dana, spontano je stala. Nije
imala krvarenje iz desni, nema obilna menstrualna krvarenja. Negira nedavne
infekcije.
Anamneza: u srednjoj školi prebolila infekcioznu mononukleozu, u 8/2015. imala
laparoskopsku operaciju kralježnice.
Od lijekova uzima Logest.
Alergije na lijekove: negira.

Iz statusa: RR 120/75 mmHg, cp 80/min

Pri svijesti, u kontaktu orijentirana. Sluznice uredno prokrvljene. Po koži trbuha,
leđa, nogu i ruku hematomi različite starosti do 3-4 cm u promjeru, na po koži
potkoljenica petehijalna krvarenja. Limfni čvorovi se ne palpiraju. Auskultatorno
uredan šum disanja. Akciija srca ritmična, tonovi jasni bez šuma. Abdomen je
mekan, bezbolan, bez organomegalije, čujne peristaltike, LS negativna.
Ekstremiteti su simetrični, bez edema, palpabilnih pulzacija.
Hemoraška dijateza

Radi li se o poremećaju primarne ili sekundarne hemostaze?

Jeli poremećaj nasljedan ili stečen?

Kakva je klinička slika?

Koje laboratorijske nalaze moramo učiniti?
Laboratorijski nalazi

E 4.95 x1012/L, Hb 137 g/L, Hct 0,41 L/L, MCV 82,4 fL

Trc 9 x109/L
L 7,7 x109/L, neutro 84%, ly 14%, mono 2%

PV 1,08, APTV 24 s, fibrinogen 2,3 g/L

Laboratorijski nalazi

E 4.95 x1012/L, Hb 137 g/L, Hct 0,41 L/L, MCV 82,4 fL

Trc 9 x109/L
L 7,7 x109/L, neutro 84%, ly 14%, mono 2%

PV 1,08, APTV 24 s, fibrinogen 2,3 g/L

Dg: trombocitopenija
Uzroci trombocitopenija

Trombocitopenije
amegakariocitne megakariocitne
bolest matične mijeloične stanice ITP
toksičnost autoimune bolesti (SLE, APL sy)
infiltracija koštane srži lijekovima inducirana trombocitopenija
Hipersplenizam, ciroza
DIK, TTP
HIT
Obrada trombocitopenije
Trc u citratu i heparinu
antitrombocitna protutijela

RF <10, ANA negativna, dsDNA negativna

LAC negativan, antikardiolipinska prootutijela negativna, beta2-GPI negativan

HBs Ag negativan, antiHBs negativan, antiHBc ukupno negativan

anti-HCV negativan
HIV negativan

Citološki nalaz koštane srži:

mijelogram uredan, trombocitopoeza je umožena, zastupljena zrelim i razvojnim
oblicima megakariocita koji otpuštaju trombocite.
Obrada trombocitopenije
Trc u citratu i heparinu
antitrombocitna protutijela

RF <10, ANA negativna, dsDNA negativna

LAC negativan, antikardiolipinska prootutijela negativna, beta2-GPI negativan

HBs Ag negativan, antiHBs negativan, antiHBc ukupno negativan

anti-HCV negativan
HIV negativan

Citološki nalaz koštane srži:

mijelogram uredan, trombocitopoeza je umožena, zastupljena zrelim i razvojnim
oblicima megakariocita koji otpuštaju trombocite.

Dg: imunotrombocitopenija (ITP)

Terapija ITP-a
Kortikosteroidi su prva linija liječenja.
metilprednisolon 1-1,5 mg/kg/dan, uz postupno smanjivanje doze
ili
deksametazon 40 mg kroz 4 dana
Slučaj 4.
Gospođa, 79 godina.
Razlog dolaska u hitnu službu: dovežena vozilom HMP zbog hematoma obje ruke
Spotaknula se u subotu na razini i udarila desnom rukom i desnom nogom.
Danas zamjetila da joj je više "poplavila“ desna podlaktica. Ima bolove u području
podlaktice i natkoljenice desno.
Anamneza: od ranije poznat gastritis, anemija, hipertenzija.
Od lijekova uzima Prilen plus 2,5/12. 1x1, Controloc 40 1x1, Ferrum 1x1, Colospa
1x1, Fursemid 1x1, Tinidil pp.
Alergije na lijekove: negira
 Slučaj 4.

Iz statusa: RR 135/50 mmHg, cp 78, resp 12, SaO2 98%

Pri svijesti, orijentirana, komunikativna, nepokretna, blijede, tople i suhe kože, veliki
hematom nadlaktice i podlatice desno, hematom u području desnog kuka. Glava i vrat:
bez limfadenopatije, vene prazne. Pluća: vezikularno disanje obostrano. Srce: akcija
ritmična, tonovi jasni, šuma ne čujem. Abdomen: u razini, mekan, elastičan, bezbolan,
bez organomegalije, peristalika čujna, LS negativna.
Udovi: palaptorna bolnost srednje trećine nadlaktice, bez nestabilnosti ili krepitacija. AP
palpabile. Bez ispada motorike ili senzorike. Bolnost kuka desno, uz urednu pokreltjivost
pasivno i aktivno. Digitorektalno: ampula prazna, trag smeđe stolice.
Nalazi hitnog laboratorija

E 1.78[x1012/L] PV <0.1
Hgb 40[g/L] INR >5.30
Hct 0.134[L/L] APTV 113.8
MCV 75.3[fL]
MCH 22.5[pg]
Trc 285[x109/L]
L 9.46[x109/L]
Rtg:
• nema znakova koštanih fraktura
• na sumacijskoj snimci torakalnih organa učinjenoj ležeći u asimetričnom
namještaju ne vidi se znakova upalno zastojnih promjena kao ni pl. izljeva.
Hemoraška dijateza
Radi li se o poremećaju primarne ili sekundarne hemostaze?
Kakva je klinička slika?
Kakvi su laboratorijski nalazi?

Anemija
O kakvoj se anemiji radi?
Hitno zbrinjavanje?
Laboratorijska obrada hemoragijske dijateze
Laboratorijska pretraga Čimbenici koji utječu Poremećaj
na pretragu
broj trombocita trombociti trombocitopenija
vrijeme krvarenja funkcija trombocita trombocitopatija
Von Willebrandov Von Willebrandova bolest
faktor
protrombinsko vrijeme FII, FV, FVII, FX terapija varfarinom
(PV) jetrena bolest
nasljedni manjak pojedinog
faktora
DIK
aktivirano parcijalno FII, FV, FVIII, FIX, FX, heparin (nefrakcionirani)
tromboplastinsko FXI, FXII DIK
vrijeme hemofilija, stečena hemofilija
(APTV) lupus antikoagulant
fibrinogen (aktivnost) fibrinogen, DIK
koncentracija i funkcija kongenitalna hipofibrinogenemija
teško jetreno oštečenje
 Diferencijalna dijagnoza koagulacijskih poremećaja
APTV PV Trc Fibrino FVIII FIX VWF Anti FXI FXII
gen FVIII
pt
Predoziranje ↑↑↑ N ili ↑ N N N ili ↓ N ili ↓ N N N
heparinom
Hemofilija A ↑↑(↑) N N N ↓↓↓ N N N N N

Hemofilija B ↑↑(↑) N N N N ↓↓↓ N N N N

Deficit FXI ↑↑(↑) N N N N N N N ↓↓↓ N

Deficit FXII ↑↑↑ N N N N N N N N ↓↓↓

VWD tip 3 ↑↑ N N N ↓↓ N ↓↓↓ N N N

Terapija varfarinom N ili ↑ ↑↑↑ N N N N N N N N

Stečena hemofilija A ↑↑(↑) N N N ↓↓↓ N N ↑↑(↑) N N

 Liječenje
dan laboratorijski nalazi terapija
1. PV < 0,1, INR>5,0, APTV 114 SSP 3 doze
Hb 40, Hct 0,134 KE 3 doze

2. PV 0,24, INR 2,42, APTV 36 nihil

Hb 72, Hct 0,21
3. PV 0,12, APTV 42,3 SSP 2 doze
Hb 84, Hct 0,25
4. PV 0,88, APTV 21 Nihil

5. PV 0,79, APTV 26,7, fibrinogen 4,1

FII 0,42, FV 1,04, FVII 0,33, FX 0,44
7.

9.
 Liječenje
dan laboratorijski nalazi terapija
1. PV < 0,1, INR>5,0, APTV 114 SSP 3 doze
Hb 40, Hct 0,134 KE 3 doze

2. PV 0,24, INR 2,42, APTV 36 nihil

Hb 72, Hct 0,21

3. PV 0,12, APTV 42,3 SSP 2 doze

Hb 84, Hct 0,25

4. PV 0,88, APTV 21 Nihil

5. PV 0,79, APTV 26,7, fibrinogen 4,1 Vitamin K

FII 0,42, FV 1,04, FVII 0,63, FX 0,44

7. PV 1,21, APTV 23,5, fibrinogen 3,5 Vitamin K

9. PV 1,16, APTV 23,7, fibrinogen 3,6 Vitamin K

Deficit vitamina K
terapija varfarinom
bilijarna opstrukcija, malapsorpcija, dijeta
trovanje mišomorom
Slučaj 5.
Gospodin, 65. godina
Razlog dolaska u hitnu službu: opsežan hematoma desne ruke i leđa
Tjedan dana pred prijem primijetio manji hematom na desnoj šaci i
donjem dijelu leđa koji se postupno širio. Prije 8 dana je fizički radio u
vrtu, ne sjeća se udarca, ali je nakon rada imao bolove u desnoj ruci i
donjem dijelu leđa.
Anamneza: u mladosti prebolio virusnu upalu pluća, prati se kod urologa
zbog benigne hipertrofije prostate. Unatrag 6 mjeseci ima oscilacije
krvnog tlaka, povremeno do 170/100 mmHg, antihipertenzivnu terapiju
ne uzima.
Od lijekova uzima Tamosin 0,4 mg 1 tbl.
Alergije na lijekove: cefalosporini (osip)
 Slučaj 5.
Iz statusa: RR 150/100 mmHg, cp 72
Veliki hematom i edem cijele desne ruke, hematom donje trećine leđa,
izraženije s desne strane.
Laboratorijski nalazi
 APTV PV Trc Fibrin FVIII FIX VWF Anti FXI FXII
ogen FVIII
pt
Predoziranje ↑↑↑ N ili ↑ N N N ili ↓ N ili ↓ N N N
heparinom
Hemofilija A ↑↑(↑) N N N ↓↓↓ N N N N N

Hemofilija B ↑↑(↑) N N N N ↓↓↓ N N N N

Deficit FXI ↑↑(↑) N N N N N N N ↓↓↓ N

Deficit FXII ↑↑↑ N N N N N N N N ↓↓↓

VWD tip 3 ↑↑ N N N ↓↓ N ↓↓↓ N N N

Terapija varfarinom N ili ↑ ↑↑↑ N N N N N N N N

Stečena hemofilija A ↑↑(↑) N N N ↓↓↓ N N ↑↑(↑) N N

Dg: stečena hemofilija A
TH:
• zbrinjavanje krvarenja: FEIBA (rFVIIIa)
• imunosupresivna terapija:
kortikosteridi
ciklofosfamid
Učinak imunosupresivne terapije
Slučaj 6.
Gospodin, 40. godina, vozač hitne, otac četvero djece
Primljen putem HS na odjel nefrologije zbog novonastale bubrežne lezije.
Sadašnja bolest: nakon težeg fizičkog rada osjeća bolove donjeg abdomena
i lumbalno obostrano. Bol po karakteru tupa, bez propagacije, gotovo
konstantna, intenzivira kod pokreta odnosno u stojećem stavu. U daljnjem
tijeku učestaliji pozivi na mokrenje i intenzivniji pritisak u donjem abdomenu.
Shvaćen kao prostatitis, liječen antibioticima.
Tegobe ne prestaju, javlja se simetrično oticanje potkoljenica u stojećem
stavu i izrazita napuhnutost trbuha.
Ranije nije bio bolestan.
Lijekove ne uzima.
Slučaj 6.
Iz statusa:
Pokretan, aferbilan, eupnoičan, uredno prokrvljene kože i sluznica, bez
periferne limfadenopatije. Vratne vene kolabirane. Auskultatorno uredan šum
disanja, akcija srca ritmična, tonovi jasni, šumova nema. Abdomen mekan,
bezbolan, jetra i slezena se ne palpiraju.
Obostrano simetrični edemi nogu do prepona, izraženije potkoljenica, bez
vidljivih varikoziteta, Periferne pulzacije uredne.
Iz laboratorisjkih nalaza:
Hb 127 g/L, Hct 0.38, MCV 94.7, Trc 289 x109/L, L 13.15x109/L,
CRP 223, kreatinin 183
Iz laboratorisjkih nalaza:
Hb 127 g/L, Hct 0.38, MCV 94.7, Trc 289 x109/L, L 13.15x109/L,
CRP 223, kreatinin 183
UZV abdomena: oba bubrega povećana, tromboza renalnih vena
Iz laboratorisjkih nalaza:
Hb 127 g/L, Hct 0.38, MCV 94.7, Trc 289 x109/L, L 13.15x109/L,
CRP 223, kreatinin 183
UZV abdomena: oba bubrega povećana, tromboza renalnih vena

D-dimeri 2960 ug/L

MSCT abdomena - opsežna trombozu VCI od razine ulaska u jetru
(visina grananja intrahepatalnih vena) pa periferno sve do u VFC
obostrano te obostrano u obje renalne vene (izraženije lijevo);
posljedično uvećanje bubrega sa stazom
Dg: tromboza donje šuplje vene, tromboza renalnih vena

Th:
niskomolekularni heparin
postupno uvođenje peroralnog antagonista vitamina K - varfarina
 Antikoagulantna terapija
Lijek Način primjene Doza T 1/2 Izlučivanje/
metaboliziranje
Varfarin po ovisi o PV 20 – 60 h jetra
Nefrakcionirani iv ovisi o APTV-u 1,5 h jetra
heparin kont. infuzija
Niskomolekulski sc ovisna o TT 4,5 h bubreg
heparin
Fondaparinux sc ovisno o TT 17 – 21 h bubreg
Rivaroxaban po fiksna 5-9h bubreg, jetra
Apixaban po fiksna 9 – 14 h bubreg, jetra
Dabigatran po fiksna 12 – 17 h bubreg
Uzrok tromboze?
Uzrok tromboze?
• ponovljenim pažljivim fizikalnim pregledom nađena je palpabilna
tumorska masa lijevog testisa
• UZV testisa: lijevi testis u cijelosti uvećan dvije vaskularne lezije 19 i
15 mm
• AFP, betaHCG

Dg: neseminomski tumor testisa s metastazama u limfne čvorove

Th: orhidektomija + kemoterapija

• kako pripremiti bolesnika za operaciju?

• koliko dugo nastaviti s antikoagulantnom terapijom?
• treba li učiniti testiranje na trombofiliju?
Slučaj 7.
Gospođa, 26. godina, učiteljica u školi
Javlja se u HS zbog osjećanja lupanja srca i otežanog disanja.
Iz anamneze: do sada je bila uglavnom zdrava, kroničnu terapiju ne
uzima.
Funkcije i navike uredne, menstruacije su redovite, krvarenja nisu obilna.
Lijekove ne uzima.

U statusu: pokretna, afebrilna, dispnoična, tahikardna, uredno

prokrvljene kože i sluznica, bez periferne limfadenopatije. Auskultatorno
nad plućima tahipneja, bez znakova zastoja. Akcija srca ritmična,
tahikardna, šumova nema. Abdomen mekan, bezbola, bez
organomegalije. Bez perifernih edema, periferne pulzacije ureden.
Rezultati obrade:
D-dimeri 6,32 (<0,5)
MSCT angiografija pluća: obostrana masivna plućna embolija
CD UZV vena nogu: bez znakova duboke venske tromboze.

Dg: Plućna embolija

Rezultati obrade:
D-dimeri 6,32 (<0,5)
MSCT angiografija pluća: obostrana masivna plućna embolija
CD UZV vena nogu: bez znakova duboke venske tromboze.

Dg: Plućna embolija

Th: prijem u jedinicu intenzivnog liječenja
niskomolekulski heparin
dabigatran eteksilat
Koliko dugo nastaviti antikoagulantnu terapiju?
Dodatne informacije?
Koliko dugo nastaviti antikoagulantnu terapiju?
Dodatne informacije:
• obiteljska anamneza? Pozitivna (djed i majka su imali venske tromboze)
• obrada na trombofiliju?
FV Leiden nije nađena mutacija
FII20210A homozigot
AT 98%, PC 93%, PS 80%
FVIII, FXII uredni
LAC negativan, antikardiolipinska protutijela negativna

• nesiprovocirana obostrana plućna embolija, dokazana teška nasljedna

trombofilija, pozitivna obiteljska anamneza
• dugotrajna antikoagulantna terapija
• bolesnica želi trudnoću, što savjetovati?
Slučaj 8. za one koji žele znati više...
Mladić, 22. godine.
Javlja se u HS zbog hematoma donjih ekstremiteta koje je primijetio prije mjesec
dana. Negira traumu. Nekoliko dana kasnije su se javili bolovi, koji su progredirali
do otežanog kretanja.
Pregledan od ortopeda, ordiniran Ibuprofen, bez učinka. Učinio CD UZV vena
zbog sumnje na rupturiranu Backerovu cistu koja je isključena. Hospitaliziran u
drugoj ustanovi zbog anemije, primio transfuziju KE.
Negira febrilitet, infekcije, traumu.
Funckije i navike: apetit dobar, stolica i mokrenje uredni. Ne pušii, alkohol ne
konzumira.
Lijekovi: Connttroloc 40 mg, Klindamicin 3x400 mg tbl.
Alergije na lijekove negira.
Iz statusa:
Iz statusa:

U kontaktu, uredno orijentiran, šiju ne koči.

Hematomi na potkoljenicama i stražnjim stranama natkoljenica. Vidljivi
hematomi i na stopalima. Na trupu i rukama bez hematoma.
Otežano se diže iz kreveta zbog bolova u nogama, hod teži, s djelomičnom
fleksijom u koljenima i kukovima.
Noge održava u AG položajima. U ležećem položaju primjerena ekstenzija i
fleksija stopala i prstiju. U koljenima ne izvodi potpunu ekstenziju.
Refleksi uredni. Nema ispada osjeta.
Diferencijalna diijagnoza?
• hemoragijska dijateza
• poremećaj primarne ili sekundarne hemostaze?
• dodatna pitanja?
• obrada?
Rezultati obrade:
SE 54
E 2,89, Hb 93, Hct 0,27, MCV 93, Trc 59, Trc 277, MPV 8,2, L 2,7
(neutro 58%, ly 27% mono 10%)

PV 1,05, APTV 30,5, fibrinogen 5,6

vrijeme krvarenja (Ivy) 0,319 (0,06-0,42)

agregacija ttrombocita uredna
PFA ADP/kolagen 98 (60-120), adrenalin/kolagen 120 (80-160)
VWF: aktivnost 116,4%
VWF:Ag 94,4%

FVIII 1,25
FXIII 0,57
Rezultati obrade:
UZV: intradermalni i subkutani hematomi. Nema znakova DVT obostrano.
EMNG: nema znakova neurogene niti miogene lezije, blaža ssenzorna
polineuropatija s mogućom početnom neuropatijom tankih C i A delta vlakana
perifernih živaca.
PHD kože: pravilan epidermis, krvne žile imaju uredne stijenke, bez upalnog
infiltrata i bez znakova vaskulitisa. Oko krvnih žila tipa kapilara u retikularnom
dermisu i gornjim slojevima subkutanog masnog tkiva nalaze se ekstravaazati
eritrocita, no ne nalazi se većih žarišta krvarenja.

Ortoped: bizarna klinička slika, otoci potkoljenica s podljevima, desno stražnja

potkoljenična loža tvrda i bolna. Kontrakture oba koljena, početne kontrakture
oba kuka, pedes equini.
Dermatolog: ne radi se o klasičnim hematomima, promjene su smještene dublje
u koži i organzirane s obzirom na induraciju. Eventualno u obzir dolazi fasciitis,
no hematomi se ne uklapajuu klasičnu kliničku sliku.
Nadopuna anamneze (12. dan boravka na odjelu):

.... bolesnik je laktovegetarijanac – konzumira jaja, mlijeko i mliječne

proizvode

doručak: 3 pečena jaja i malo kruha

ručak: 5 palačinki
večera: tjestenina

I?
Nadopuna anamneze (12. dan boravka na odjelu):

.... bolesnik je laktovegetarijanac – konzumira jaja, mlijeko i mliječne

proizvode

doručak: 3 pečena jaja i malo kruha

ručak: 5 palačinki
večera: tjestenina

Dg: Skorbut
Nadopuna anamneze (12. dan boravka na odjelu):

.... bolesnik je laktovegetarijanac – konzumira jaja, mlijeko i mliječne

proizvode

doručak: 3 pečena jaja i malo kruha

ručak: 5 palačinki
večera: tjestenina

Dg: Skorbut
Th: vitamin C
Nakon nekoliko dana terapije...
Vaskulopatije zbog oštećenog intergriteta stijenke žila
1. senilna purpura
2. kortikosteroidi (Cushing, ijatrogeno)
3. skorbut
4. sistemska amiloidoza
5. bolesti vezivnog tkiva (Ehlers-Danlos)
6. mitohondrijska encefalopatija s laktičkom acidozom i sindromom
poput moždanog udara (MELAS)